A PELE - TEGUMENTO COMUM

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A pele (L. integumentum,  revestimento) é facilmente  acessível e é um dos melhores indicadores da saúde geral; por isso, é importante observá-la com atenção durante o exame físico. É incluída no diagnóstico diferencial de quase todas as doenças. A pele propicia:

•    Proteção do corpo contra os efeitos ambientais,  como escoriações,  perda de líquido,  substâncias  prejudiciais,  radiação ultravioleta e microrganismos invasores

•    Contenção   das  estruturas   do  corpo  (p.   ex.,   tecidos   e  órgãos)   e  de  substâncias   vitais   (principalmente   líquidos extracelulares), evitando a desidratação, que pode ser grave em caso de lesões cutâneas extensas (p. ex., queimaduras)

•   Regulação do calor mediante a evaporação do suor e/ou a dilatação ou constrição dos vasos sanguíneos superficiais.

•   Sensibilidade (p. ex., dor) por meio de nervos superficiais e suas terminações sensitivas

•   Síntese e armazenamento de vitamina D.

A pele, o maior órgão do corpo, é formada pela epiderme,  uma camada celular superficial,  e pela derme, uma camada

profunda de tecido conjuntivo (Figura I.6).

A epiderme é um epitélio queratinizado  — isto é, tem uma camada superficial  córnea  e resistente,  que forma  uma superfície  externa  protetora  sobre  a  camada  basal  ou  profunda,  regenerativa  e  pigmentada.  A epiderme  não  tem  vasos sanguíneos  nem linfáticos.  A epiderme avascular  é nutrida pela derme vascularizada  subjacente.  A derme  é irrigada  por artérias  que  entram  em  sua  superfície  profunda  para  formar  um  plexo  cutâneo  de artérias  que  se anastomosam.  A pele também  tem  terminações  nervosas  aferentes  sensíveis  ao  tato,  irritação  (dor)  e  temperatura.  A maioria  das  terminações nervosas está situada na derme, mas algumas penetram a epiderme.

A derme é uma camada densa de fibras colágenas e elásticas entrelaçadas. Essas fibras proporcionam o tônus cutâneo e são responsáveis pela resistência e firmeza da pele. A derme dos animais é retirada e curtida para produzir o couro. Embora os feixes de fibras colágenas na derme sigam em todas as direções para formar um tecido firme, semelhante ao feltro, em um local específico a maioria das fibras segue na mesma direção. O padrão predominante de fibras colágenas determina a tensão característica e as rugas na pele.

As linhas  de clivagem  (também  chamadas  de linhas  de tensão  ou linhas  de Langer)  tendem  a ser longitudinalmente espirais  nos membros  e transversais  no pescoço  e no tronco  (Figura  I.7).  As linhas  de clivagem  nos cotovelos,  joelhos, tornozelos e punhos são paralelas às pregas transversais que surgem quando os membros são fletidos. As fibras elásticas da derme sofrem deterioração com a idade e não são substituídas; consequentemente, a pele das pessoas idosas apresenta rugas e flacidez à medida que perde a elasticidade.

Figura I.6 A pele e algumas de suas estruturas especializadas.

A pele  também  contém  muitas  estruturas  especializadas  (Figura  I.6).  A camada  profunda  da  derme  contém  folículos pilosos,  associados  a músculos  lisos eretores  e glândulas  sebáceas.  A contração  dos músculos  eretores  dos pelos  causa ereção dos pelos, deixando a pele arrepiada. Em geral, os folículos pilosos são inclinados para um lado, e há várias glândulas

sebáceas no lado para o qual o pelo “aponta” ao emergir da pele. Assim, a contração dos músculos eretores deixa os pelos mais  retos,  comprimindo  as glândulas  sebáceas  e facilitando  a liberação  de sua secreção  oleosa  na superfície  cutânea.  A evaporação da secreção aquosa (suor) das glândulas sudoríferas da pele é um mecanismo termorregulador  para perda de calor (resfriamento).  As pequenas artérias (arteríolas) da derme também participam da perda ou retenção do calor corporal. Elas  se dilatam  para  encher  os leitos  capilares  superficiais  e irradiar  calor  (a  pele  fica  vermelha)  ou  contraem-se  para minimizar a perda de calor na superfície (a pele fica azulada, principalmente  nos lábios e nas pontas dos dedos das mãos). Outras estruturas ou derivados da pele incluem os pelos, as unhas (dos pés e das mãos), as glândulas mamárias e o esmalte dos dentes.

Situado entre a pele sobrejacente (derme) e a fáscia muscular subjacente, a tela subcutânea (fáscia superficial) é formada principalmente   por  tecido  conjuntivo  frouxo  e  depósito  de  gordura,  contém  glândulas  sudoríferas,  vasos  sanguíneos superficiais,  vasos  linfáticos  e nervos  cutâneos  (Figura  I.6).  As  estruturas  neurovasculares  seguem  na  tela  subcutânea, distribuindo apenas seus ramos terminais para a pele.

A tela subcutânea é responsável pela maior parte do reservatório de gordura do corpo, assim sua espessura varia muito, dependendo  do estado nutricional da pessoa.  Além disso, a distribuição  da tela subcutânea  é muito variável em diferentes locais no mesmo indivíduo. Compare, por exemplo, a relativa abundância da tela subcutânea evidente pela espessura da prega cutânea que pode ser pinçada na cintura ou nas coxas com a parte anteromedial da perna (a margem anterior da tíbia) ou o dorso  da  mão;  essas  duas  regiões  quase  não  têm  tela  subcutânea.  Reflita  também  sobre  a diferente  distribuição  da  tela subcutânea e da gordura nos sexos masculino e feminino: em mulheres maduras, o acúmulo tende a ocorrer nas mamas e nas coxas, ao passo que nos homens, a gordura subcutânea acumula-se na parede abdominal inferior.

A tela  subcutânea  participa  da  termorregulação,  funcionando  como  isolamento  e  retendo  calor  no  centro  do  corpo. Também oferece acolchoamento que protege a pele da compressão pelas proeminências ósseas, como nas nádegas.

Os  retináculos  da  pele,  faixas  fibrosas  numerosas  e  pequenas,  estendem-se  através  da  tela  subcutânea  e  fixam  a superfície  profunda  da derme à fáscia  profunda  subjacente  (Figura I.6).  O comprimento  e a densidade  desses ligamentos determinam  a mobilidade  da pele sobre estruturas profundas.  A pele é mais móvel nas áreas onde os ligamentos  são mais longos e esparsos, como o dorso da mão. Nos locais onde os ligamentos são curtos e abundantes, a pele está firmemente fixada à fáscia profunda subjacente, como nas palmas das mãos e plantas dos pés. Na dissecção, a retirada  da pele nas áreas em que os retináculos  da pele são curtos e abundantes  requer o uso de um bisturi afiado.  Os retináculos da pele são longos mas particularmente bem desenvolvidos nas mamas, onde formam ligamentos suspensores para sustentação do peso.

Figura I.7 Linhas de clivagem na pele. As linhas tracejadas indicam a direção predominante das f ibras colágenas na derme.

                                                                    Alterações da cor da pele no diagnóstico clínico

O  fluxo  sanguíneo  nos  leitos  capilares  superficiais  da  derme  influencia  a cor  da  pele  e  oferece  informações importantes para o diagnóstico de alguns distúrbios clínicos. Quando o sangue não traz oxigênio suficiente dos pulmões, como no caso de parada respiratória ou de problema circulatório com envio de volume inadequado de

sangue aos pulmões, a pele pode tornar-se azulada (cianótica). Isso ocorre porque a hemoglobina, que transporta oxigênio no sangue, tem cor vermelho-viva ao transportar oxigênio (como nas artérias e geralmente nos capilares) e arroxeada quando não tem oxigênio, como nas veias. A cianose é mais evidente nos locais onde a pele é fina, como os lábios, as pálpebras e sob as unhas transparentes. Lesão cutânea, exposição a calor excessivo, infecção, inflamação ou reações alérgicas podem causar ingurgitação dos leitos capilares superficiais, o que deixa a pele com coloração vermelha anormal, um sinal chamado de eritema. Em alguns distúrbios do fígado, um pigmento amarelo, chamado de bilirrubina, acumula-se no sangue, deixando amareladas as escleras e a pele, o que é chamado de icterícia. A s alterações da cor da pele são observadas com mais facilidade em pessoas de pele clara e a identificação pode ser difícil em pessoas de pele escura.

 

Incisões e cicatrizes cutâneas

A pele está sempre sob tensão. Lacerações ou incisões paralelas às linhas de clivagem geralmente regeneram bem, com poucas cicatrizes, porque a ruptura das fibras é mínima. A s fibras contínuas tendem a manter as margens da ferida no lugar. No entanto, uma laceração ou incisão transversal às linhas de clivagem rompe mais fibras colágenas.

A ruptura das linhas de clivagem causa a abertura da ferida, e pode haver formação de cicatriz excessiva (queloide). Quando outros aspectos, como exposição e acesso adequados ou afastamento de nervos, não são muito importantes, os cirurgiões podem usar incisões paralelas às linhas de clivagem para tentar minimizar a formação de cicatriz por razões estéticas.

                           ESTRIAS CUTÂNEAS

 

A s fibras colágenas e elásticas na derme formam uma rede de tecido firme e flexível. Como a pele consegue sofrer distensão considerável, a incisão em uma cirurgia é relativamente pequena em comparação com a incisão muito maior necessária para realizar o mesmo procedimento em um cadáver embalsamado, cuja pele perdeu a elasticidade.

A pele pode se distender e crescer para ajustar-se a aumentos graduais de tamanho. Entretanto, aumentos de tamanho acentuados e relativamente rápidos, como o aumento abdominal e o ganho de peso associados à gravidez, podem causar distensão excessiva e lesar as fibras colágenas na derme (Figura BI.1). Linhas cutâneas finas e enrugadas, inicialmente vermelhas, mas que depois tornam-se roxas, e estrias brancas surgem no abdome, nádegas, coxas e mamas durante a gravidez. A s estrias também surgem em indivíduos obesos e em algumas doenças (p. ex., hipercortisolismo ou síndrome de Cushing); estão associadas à distensão e ao afrouxamento da fáscia muscular em razão da degradação das proteínas que leva à diminuição da coesão entre as fibras colágenas. A s estrias geralmente diminuem após a gravidez e o emagrecimento, mas nunca desaparecem por completo.

Figura BI.1

Lesões e feridas cutâneas

 

Lacerações.  Os  cortes  e  lacerações  cutâneas  acidentais  podem  ser  superficiais  ou  profundos.  A s  lacerações superficiais rompem a epiderme e, às vezes, a camada superficial da derme; há sangramento, mas não há perda da continuidade da derme. A s lacerações profundas penetram a camada profunda da derme, estendendo-se até o tecido subcutâneo ou ainda mais; a ferida se abre e requer aproximação das margens da derme (por sutura) para minimizar a formação de cicatriz.

 A s  queimaduras  são  causadas  por  trauma  térmico,  radiação  ultravioleta  ou  ionizante,  ou  agentes  químicos.  A s queimaduras são classificadas, em ordem crescente de gravidade, de acordo com a profundidade da lesão cutânea (Figura BI.2):

•   Queimadura de 1o  grau (superficial) (p. ex., queimadura solar): lesão limitada à epiderme; as manifestações são eritema (pele vermelha e quente), dor e edema; geralmente a camada superficial sofre descamação alguns dias depois, mas é rapidamente substituída pela camada basal da epiderme sem formação de cicatriz

Figura BI.2

•   Queimadura de 2o   grau (espessura parcial):  há danos à epiderme e à derme superficial,  com  formação  de bolhas (queimadura  de 2o   grau  superficial),  ou  perda  dessas  camadas  (queimadura  de 2o   grau  profunda);  há lesão  das terminações nervosas, o que torna esse tipo de queimadura mais doloroso; com exceção das partes mais superficiais, as glândulas sudoríferas e os folículos pilosos não são lesados e podem fornecer células de reposição para a camada basal da epiderme, juntamente com as células das margens da ferida; a regeneração é lenta (de 3 semanas a vários meses), deixando cicatriz e algum grau de contratura, mas geralmente é completa

•   Queimadura de 3o  grau (espessura total): há lesão de toda a espessura da pele e, às vezes, do músculo subjacente. O edema é acentuado e a área queimada fica anestesiada, pois as terminações nervosas sensitivas são destruídas. Pode haver discreta regeneração nas margens, mas as partes ulceradas abertas exigem enxerto cutâneo: o material morto (escara)  é  removido  e  substituído  (enxertado)  na  área  queimada  por  pele  retirada  de  um  local  não  queimado (autoenxerto), pele de cadáveres humanos ou de porcos ou pele cultivada ou artificial.

A extensão da queimadura (percentagem da superfície corporal total afetada) geralmente é mais importante do que o grau (gravidade em termos de profundidade) na avaliação do efeito sobre o bem-estar da vítima. De acordo com a classificação de queimaduras da A merican Burn A ssociation, uma queimadura grande é a queimadura de 3o grau em mais de 10% da área de superfície corporal; queimadura de 2o  grau em mais de 25% da área de superfície do corpo ou qualquer queimadura de 3o grau na face, nas mãos, nos pés ou no períneo (área que inclui as regiões anal e urogenital). Quando a área queimada ultrapassa 70% da área de superfície corporal, a taxa de mortalidade é superior a 50%. A área de superfície afetada por uma queimadura em um adulto pode ser estimada aplicando-se a “Regra dos Nove”, na qual o corpo é dividido em áreas de aproximadamente 9% ou múltiplos de 9% da superfície corporal total (Figura BI.3).

 

Figura BI.3

PONTOS-CHAVE

O tegumento  comum  (a pele) é formado por epiderme, derme e estruturas especializadas (folículos pilosos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríferas). A pele: ♦ tem papéis importantes na proteção, contenção, termorregulação e sensibilidade; ♦ sintetiza e armazena vitamina D; ♦ exibe linhas de clivagem, relacionadas com a direção predominante das fibras colágenas na pele, que têm consequências para a cirurgia e a cicatrização de feridas. A tela subcutânea, situada sob a derme, contém a maior parte das reservas de gordura corporal.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA:
  MOORE, K.L. - ANATOMIA ORIENTADA PARA A CLÍNICA, 6ªED, 
GUANABARA KOOGAN, 2011.