ARTICULAÇÕES DA PAREDE TORÁCICA

Fonte : Livro Anatomia Orientada Para A Clínica - 7ª Ed. 

Autores: Keith L. Moore / Arthur F. Dalley / Anne M. R. Agur

Embora os movimentos das articulações da parede torácica sejam frequentes — por exemplo, associados à respiração normal — a amplitude de movimento de cada articulação isoladamente é relativamente pequena. Todavia, todo distúrbio que diminui a mobilidade dessas articulações interfere na respiração. Durante a respiração profunda, há ampla excursão da caixa torácica (anterior, superior ou lateral). A extensão adicional da coluna vertebral aumenta o diâmetro anteroposterior (AP) do tórax. As articulações da parede torácica são mostradas na Figura 1.8. As articulações intervertebrais entre os corpos de vértebras adjacentes são unidas por ligamentos longitudinais e discos intervertebrais

ARTICULAÇÕES COSTOVERTEBRAIS

A costela típica forma duas articulações posteriores com a coluna vertebral, as articulações das cabeças das costelas e as articulações costotransversárias (Figura 1.5). Articulações das cabeças das costelas. A cabeça da costela articula-se com a fóvea costal superior da vértebra correspondente (de mesmo número), a fóvea costal inferior da vértebra superior a ela e o disco IV adjacente que une as duas vértebras (Figuras 1.4 e 1.8A). Por exemplo, a cabeça da costela VI articula-se com a fóvea costal superior do corpo da vértebra T VI, a fóvea costal inferior de T V e o disco IV entre essas vértebras. A crista da cabeça da costela fixa-se ao disco IV por um ligamento intra-articular da cabeça da costela na articulação, dividindo o espaço intra-articular em duas cavidades sinoviais.
A membrana fibrosa da cápsula articular é mais forte na parte anterior, onde forma um ligamento radiado da cabeça da costela que se abre em leque da margem anterior da cabeça da costela até as laterais dos corpos de duas vértebras e o disco IV entre elas (Figura 1.8A e B). A união das cabeças das costelas aos corpos vertebrais é tão firme que permite apenas leves movimentos de deslizamento nas (hemi)fóveas (girando ao redor do ligamento intra-articular) das articulações das cabeças das costelas; entretanto, até mesmo um pequeno movimento promove excursão relativamente grande da extremidade distal (esternal ou anterior) de uma costela.

Figura 1.8 Articulações da parede torácica.  

Articulações costotransversárias. 

Os abundantes ligamentos laterais às partes posteriores (arcos vertebrais) das vértebras reforçam e limitam os movimentos dessas articulações, que têm apenas cápsulas articulares finas. Um ligamento costotransversário, que segue do colo da costela até o processo transverso, e um ligamento costotransversário lateral, que segue do tubérculo da costela até a extremidade do processo transverso, fortalecem as faces anterior e posterior da articulação, respectivamente. Um ligamento costotransversário superior é uma faixa larga que une a crista do colo da costela ao processo transverso superior a ela. A abertura entre esse ligamento e a vértebra permite a passagem do nervo espinal e do ramo posterior da artéria intercostal. O ligamento costotransversário superior pode ser dividido em uma parte costotransversária anterior forte e uma parte costotransversária posterior fraca.

As partes costotransversárias fortes que unem essas articulações limitam seus movimentos a um pequeno deslizamento. Entretanto, as faces articulares nos tubérculos das 6 costelas superiores são convexas e se encaixam nas concavidades dos processos transversos (Figura 1.9). Consequentemente, a rotação se dá ao redor de um eixo basicamente transversal que atravessa o ligamento intra-articular e a cabeça e o colo da costela (Figura 1.8A e B). Isso resulta em movimentos de elevação e depressão das extremidades esternais das costelas e do esterno no plano sagital (movimento em alavanca de bomba) (Figura 1.10A e C). As faces articulares planas dos tubérculos e processos transversos das costelas VII a X permitem deslizamento (Figura 1.9), resultando em elevação e depressão das partes mais laterais dessas costelas no plano transverso (movimento em alça de balde) (Figura 1.10B e C).

ARTICULAÇÕES ESTERNOCOSTAIS

O 1o par de cartilagens costais articula-se com o manúbrio do esterno por meio de uma camada fina e densa de fibrocartilagem muito aderente, interposta entre a cartilagem e o manúbrio, a sincondrose da primeira costela. O O 2o–7o pares de cartilagens costais articulam-se com o esterno nas articulações sinoviais, com faces articulares fibrocartilagíneas nas faces condral e esternal, que permitem o movimento durante a respiração. As cápsulas articulares fracas dessas articulações apresentam espessamento nas partes anterior e posterior para formar ligamentos esternocostais radiados, que continuam como faixas membranáceas largas e finas desde as cartilagens costais até as faces anterior e posterior do esterno, formando um revestimento semelhante a feltro para esse osso.

Movimentos da parede torácica

Os movimentos da parede torácica e do diafragma durante a inspiração aumentam o volume intratorácico e os diâmetros do tórax (Figura 1.10D e F). As consequentes alterações de pressão resultam na alternância entre a entrada de ar nos pulmões (inspiração) através do nariz, boca, laringe e traqueia e a eliminação de ar dos pulmões (expiração) através das mesmas vias. Durante a expiração passiva, o diafragma, os músculos intercostais e outros músculos relaxam, reduzindo o volume intratorácico e aumentando a pressão intratorácica (Figura 1.10E e C). Simultaneamente, há diminuição da pressão intra- abdominal e descompressão das vísceras abdominais. Isso permite a retração do tecido elástico pulmonar distendido, expelindo a maior parte do ar.

Figura 1.9 Articulações costotransversárias. A conformação das faces articulares, exibida em cortes sagitais das articulações costotransversárias, mostra como as costelas I a VII giram em torno de um eixo longitudinal através do colo da costela (A), enquanto as costelas VIII a X deslizam (B).

Figura 1.10 Movimentos da parede torácica. A. Quando as costelas superiores são elevadas, a dimensão AP do tórax aumenta (movimento em alavanca de bomba) e há maior excursão (aumento) na parte inferior, a extremidade da alavanca. B. As partes médias das costelas inferiores movem-se lateralmente quando são elevadas, aumentando a dimensão transversal (movimento em alça de balde). C. A associação dos movimentos das costelas (setas) que ocorrem durante a inspiração forçada aumenta as dimensões AP e transversal da caixa torácica. D. O tórax alarga-se durante a inspiração forçada quando as costelas são elevadas (setas). E. O tórax estreita-se durante a expiração enquanto as costelas são abaixadas (setas). F. O movimento básico de inspiração (em repouso ou forçada) é a contração do diafragma, que aumenta a dimensão vertical da cavidade torácica (setas). Quando o diafragma relaxa, a descompressão  das vísceras abdominais empurra o diafragma para cima e reduz a dimensão vertical para a expiração.

A dimensão vertical (altura) da parte central da cavidade torácica aumenta durante a inspiração, quando a contração do diafragma causa sua descida, comprimindo as vísceras abdominais (Figura 1.10F). Durante a expiração, a dimensão vertical retorna à posição neutra enquanto a retração elástica dos pulmões produz pressão subatmosférica nas cavidades pleurais, entre os pulmões e a parede torácica. Em vista disso e da ausência de resistência às vísceras previamente comprimidas, as cúpulas do diafragma ascendem, diminuindo a dimensão vertical.

A contração dos músculos intercostais aumenta muito a dimensão AP do tórax. O movimento das costelas (principalmente da II a VI) nas articulações costovertebrais ao redor de um eixo que atravessa os colos das costelas causa elevação das suas extremidades anteriores — o movimento em alavanca de bomba (Figura 1.10A e C). Como as costelas têm inclinação inferior, sua elevação também resulta em movimento anteroposterior do esterno, sobretudo de sua extremidade inferior, com pequeno movimento da sínfise manubriesternal em jovens, nos quais ainda não houve sinostose da articulação.

A contração dos músculos intercostais também aumenta um pouco a dimensão transversal do tórax, elevando a parte média (partes mais laterais) das costelas (principalmente as inferiores) — o movimento em alça de balde (Figura 1.10B e C). A associação de todos esses movimentos causa deslocamento anterior, superior e lateral da caixa torácica (Figura 1.10C e F). 

PAREDE TORÁCICA

Dor torácica

Embora a dor torácica possa ser causada por doença pulmonar, provavelmente é o sintoma mais importante de doença cardíaca (Swartz, 2009). Entretanto, a dor torácica também pode ocorrer em distúrbios intestinais, da vesícula biliar e musculoesqueléticos. A o avaliar um paciente com dor torácica, o exame é voltado principalmente para discriminar entre distúrbios graves e as muitas causas menos importantes de dor. A s pessoas que sofreram um infarto agudo do miocárdio costumam descrever dor subesternal “opressora” (profundamente ao esterno) que não desaparece com o repouso.

Fraturas das costelas

A fratura da costela I, curta e larga, posteroinferior à clavícula, é rara graças à sua posição protegida (não pode ser palpada). Em caso de fratura, porém, pode haver lesão das estruturas que cruzam sua superfície superior, inclusive o plexo braquial de nervos e os vasos subclávios que servem ao membro superior. A s costelas intermediárias são fraturadas com maior frequência. As fraturas das costelas geralmente resultam de golpes ou lesões por esmagamento. A parte mais fraca de uma costela é a região imediatamente anterior ao seu ângulo; entretanto, um golpe direto pode causar fratura em qualquer ponto, e a extremidade fraturada pode lesar órgãos internos como o pulmão e/ou baço. A s fraturas das costelas inferiores podem lacerar o diafragma e acarretar hérnia diafragmática (ver Capítulo 2). A s fraturas das costelas são dolorosas porque as partes fraturadas se movem quando a pessoa respira, tosse, ri e espirra.

Tórax instável

Fraturas múltiplas das costelas podem permitir o livre movimento de um segmento considerável da parede torácica anterior e/ou lateral. O segmento livre da parede movimenta-se paradoxalmente (para dentro à inspiração e para fora à expiração). O tórax instável é uma lesão extremamente dolorosa, que compromete a ventilação e, portanto, afeta a oxigenação do sangue. Durante o tratamento, o segmento livre pode ser fixado por ganchos e/ou fios para que não se mova.

Toracotomia, incisões no espaço intercostal e excisão de costela

A abertura cirúrgica da parede torácica para penetrar na cavidade pleural é uma toracotomia (Figura B1.1). A toracotomia anterior pode empregar incisões em formato de H através do pericôndrio de uma ou mais cartilagens costais e, depois, soltar segmentos de cartilagem costal para ter acesso à cavidade torácica (Figura 1.13).

As faces posterolaterais dos 5o – 7o espaços intercostais são locais importantes para incisões de toracotomia posterior. Em geral, o acesso lateral é mais satisfatório para penetração na caixa torácica (Figura B1.1). Com o paciente deitado sobre o outro lado, o membro superior é completamente abduzido, colocando o antebraço ao lado da cabeça do paciente. Isso ocasiona a elevação e rotação lateral do ângulo inferior da escápula, dando acesso até o 4o espaço intercostal.

Os cirurgiões usam uma incisão em formato de H para abrir a face superficial do periósteo que reveste a costela, retirar o periósteo da costela e, depois, cortar um amplo segmento da costela para obter melhor acesso, como pode ser necessário para entrar na cavidade torácica e retirar um pulmão (pneumectomia), por exemplo. Sem a costela, a entrada na cavidade torácica pode ser feita através da face profunda da bainha periosteal, poupando os músculos intercostais adjacentes. A pós a cirurgia, os fragmentos retirados das costelas regeneram-se a partir do periósteo intacto, embora de forma imperfeita.

Costelas supranumerárias

A s pessoas geralmente têm 12 costelas de cada lado, mas o número aumenta quando existem costelas cervicais e/ou lombares, ou diminui pela ausência de formação do 12o par. A s costelas cervicais são relativamente comuns (0,5 a 2%) e podem interferir com as estruturas neurovasculares que saem pela abertura superior do tórax. A s costelas lombares são menos comuns. A s costelas supranumerárias (adicionais) também têm importância clínica porque podem confundir a identificação dos níveis vertebrais em radiografias e outras técnicas de imagem.

                             Figura B1.1 Toracotomia.







Função protetora e envelhecimento das cartilagens costais

As cartilagens costais dotam a caixa torácica de elasticidade, muitas vezes impedindo a fratura do esterno e/ou das costelas em contusões. Graças à grande elasticidade das costelas e cartilagens costais em crianças, a compressão torácica pode causar lesão no interior do tórax mesmo na ausência de uma fratura costal. Nas pessoas idosas, as cartilagens costais perdem parte de sua elasticidade e tornam-se frágeis; podem sofrer calcificação, tornando-se radiopacas(isto é, são imagens brancas nas radiografias).

Ossificação do processo xifoide

Um pouco depois dos 40 anos, muitas pessoas subitamente percebem o processo xifoide parcialmente ossificado e consultam o médico por causa do nódulo duro na “boca do estômago” (fossa epigástrica). Nunca tendo percebido o processo xifoide antes, elas temem que seja um tumor.

Fraturas do esterno

A pesar da localização subcutânea do esterno, as fraturas não são comuns. A s lesões por esmagamento podem ocorrer após compressão traumática da parede torácica em acidentes de automóvel quando o tórax do motorista é forçado contra o volante, por exemplo. A instalação e o uso de air bags nos veículos reduziram o número de fraturas do esterno. A fratura do corpo do esterno geralmente é uma fratura cominutiva (muitos fragmentos ósseos). O deslocamento dos fragmentos ósseos é raro, porque o esterno é revestido por uma fáscia profunda (continuidades fibrosas de ligamentos esternocostais radiados; Figura 1.6A ) e pela inserção esternal dos músculos peitorais maiores. O local mais comum de fratura do esterno em idosos é no ângulo do esterno, onde houve fusão da sínfise manubriesternal. A fratura resulta em luxação da sínfise manubriesternal.

A principal preocupação nas lesões do esterno não é a fratura propriamente dita, mas o risco de lesão cardíaca (contusão miocárdica, ruptura cardíaca, tamponamento) ou pulmonar. A taxa de mortalidade associada a fraturas do esterno é de 25 a 45%, decorrente principalmente dessas lesões subjacentes. Nos casos de contusão do esterno, deve-se avaliar a existência de lesão visceral subjacente (Marx et al., 2009).

Esternotomia mediana

O acesso à cavidade torácica nas cirurgias do mediastino — como a cirurgia de revascularização do miocárdio, por exemplo — exige a divisão do esterno no plano mediano e seu afastamento. A flexibilidade das costelas e cartilagens costais permite o afastamento das metades do esterno durante procedimentos que exigem esternotomia mediana.
Essa “divisão do esterno” também propicia boa exposição para retirada de tumores nos lobos superiores dos pulmões. A pós a cirurgia, as metades do esterno são unidas por sutura com fio metálico ou clipes metálicos.

Biopsia do esterno

O corpo do esterno é usado com frequência para biopsia por agulha da medula óssea em razão da sua largura e posição subcutânea. A agulha perfura o osso cortical fino e penetra o osso esponjoso vascularizado. Muitas vezes a biopsia do esterno é usada para coletar amostras de medula óssea para transplante e detecção de câncer metastático e discrasias (anormalidades) sanguíneas.

Anomalias do esterno

O esterno desenvolve-se por fusão de condensações verticais bilaterais de tecido pré-cartilaginoso, bandas ou barras esternais. A s metades do esterno do feto podem não se fundir. A fenda esternal completa é uma anomalia rara através da qual pode haver protrusão do coração (ectopia cordis). A s fendas parciais no manúbrio do esterno e na metade superior do corpo têm formato de V ou U e podem ser reparadas no primeiro ano de vida por aposição direta e fixação das metades esternais. À s vezes, resta uma perfuração (forame esternal) no corpo do esterno em razão da fusão incompleta. Essa perfuração não tem importância clínica; entretanto, deve-se estar ciente dessa possibilidade para que não seja mal interpretada em uma radiografia do tórax como um ferimento por projétil de arma de fogo não cicatrizado, por exemplo. O recuo do esterno (pectus excavatum, ou tórax em funil) ou a projeção (pectus carinatum, ou tórax em quilha ou carenado) são variações anômalas que podem tornar-se mais evidentes ou mais acentuadas na infância.

O processo xifoide costuma ser perfurado em pessoas idosas por causa de alterações associadas à idade; essa perfuração também não tem importância clínica. Da mesma forma, a protrusão anterior do processo xifoide em neonatos não é rara e geralmente não exige correção.

Síndrome do desfiladeiro torácico

Existem vários tipos de síndrome do desfiladeiro torácico (SDT) nos quais as estruturas que saem do tórax (artérias e nervos) são afetadas por obstruções da abertura superior do tórax (Rowland e Pedley, 2010). Embora a SDT indique uma localização torácica, na verdade a obstrução ocorre fora da abertura na base do pescoço.

Luxação das costelas

A luxação da costela (síndrome da “costela deslizante”) é o deslocamento de uma cartilagem costal em relação ao esterno — luxação de uma articulação esternocostal ou deslocamento das articulações intercondrais. A s luxações das costelas são comuns em esportes de contato; as complicações resultam da compressão ou da lesão de nervos, vasos e músculos adjacentes. O deslocamento das articulações intercondrais geralmente é unilateral e acomete as costelas VIII, IX e X. Muitas vezes o traumatismo suficiente para deslocar essas articulações lesa estruturas subjacentes como o diafragma e/ou o fígado, causando dor intensa, sobretudo durante movimentos de inspiração profunda. A lesão causa deformidade (nódulo) no local do deslocamento.

Separação das costelas

A “separação da costela” refere-se à luxação da junção costocondral entre a costela e sua cartilagem costal. Nas separações das costelas III a X, é comum haver ruptura do pericôndrio e do periósteo. Consequentemente, a costela pode deslocar-se para cima, cavalgando a costela acima e causando dor.

Paralisia do diafragma

A paralisia da metade do diafragma (uma cúpula ou hemidiafragma) decorrente de lesão do nervo frênico (parte motora) não afeta a outra metade porque as inervações de cada cúpula são separadas. A paralisia do diafragma pode ser detectada radiologicamente por observação de seu movimento paradoxal. Em vez de descer, como faria normalmente durante a inspiração por causa da contração do diafragma (Figura B1.2A ), a cúpula paralisada ascende porque é empurrada para cima pelas vísceras abdominais que estão sendo comprimidas pela cúpula contralateral ativa (Figura B1.2B). Em vez de ascender durante a expiração, a cúpula paralisada desce em resposta à pressão positiva nos pulmões.

Figura B1.2 Movimentos normal e paradoxal do diafragma.

Pontos-chave 

ESQUELETO, ABERTURAS, ARTICULAÇÕES E MOVIMENTOS DA PAREDE TORÁCICA

Esqueleto da parede torácica: A parede torácica (1) protege o conteúdo da cavidade torácica; (2) garante a mecânica da respiração; e (3) proporciona fixação para a musculatura do pescoço, dorso, membro superior e abdome. ♦ O formato abaulado da caixa torácica confere resistência e os elementos osteocartilagíneos e articulações propiciam flexibilidade. ♦ Posteriormente, a caixa torácica é formada por uma coluna de 12 vértebras torácicas e discos IV interpostos. ♦ A s partes
laterais e anterior da caixa consistem em 12 costelas contínuas com as cartilagens costais anteriormente. Na parte anterior, o esterno, formado por três partes, protege as vísceras torácicas centrais.

Aberturas da parede torácica: Embora a parte periférica da caixa torácica seja completa, há aberturas nas partes superior e inferior. ♦ A abertura superior do tórax é uma pequena passagem para as estruturas que entram e saem do pescoço e dos membros superiores. ♦ A margem da abertura inferior do tórax é o local de fixação do diafragma. A s estruturas que passam entre o tórax e o abdome atravessam aberturas no diafragma (p. ex., esôfago) ou passam posteriormente a ele (p. ex., aorta).

Articulações da parede torácica: A s articulações permitem e determinam os movimentos da parede torácica. ♦ Posteriormente, as costelas articulam-se com a coluna vertebral torácica semiflexível através das articulações costovertebrais, que incluem articulações das cabeças das costelas e articulações costotransversárias, ambas fortemente reforçadas por múltiplos ligamentos. ♦ A nteriormente, as costelas articulam-se com as cartilagens costais através das articulações costocondrais. ♦ A s cartilagens costais de números 1 a 7 articulam-se diretamente e as cartilagens costais de números 8 a 10 articulam-se indiretamente com o esterno por meio da sincondrose da primeira costela, articulações esternocostais sinoviais e articulações intercondrais.

Movimentos da parede torácica: Os movimentos da maioria das costelas ocorrem ao redor de um eixo geralmente transverso que passa por sua cabeça, colo e tubérculo. ♦ Esse eixo, associado à inclinação e à curvatura das costelas, resulta em movimentos em alavanca de bomba das costelas superiores, que modificam o diâmetro A P do tórax, e movimentos em alça de balde das costelas inferiores, que alteram seu diâmetro transversal. ♦ A contração e o relaxamento do diafragma, convexo superiormente, alteram suas dimensões verticais. ♦ O aumento das dimensões resulta em inspiração, e a diminuição das dimensões causa expiração.

Fonte : Livro Anatomia Orientada Para A Clínica - 7ª Ed. 

Autores: Keith L. Moore / Arthur F. Dalley / Anne M. R. Agur