NERVOS INTERCOSTAIS TÍPICOS

Fonte : Livro Anatomia Orientada Para A Clínica - 7ª Ed. 

Autores: Keith L. Moore / Arthur F. Dalley / Anne M. R. Agur

NERVOS INTERCOSTAIS TÍPICOS

Os 3o  – 6o  nervos intercostais entram nas partes mais mediais dos espaços intercostais posteriores, seguindo inicialmente  na fáscia  endotorácica  entre a pleura  parietal (revestimento  seroso  da cavidade  pulmonar)  e a membrana  intercostal interna, quase no meio dos espaços intercostais (Figuras 1.15A e B e 1.17). Próximo aos ângulos das costelas, os nervos seguem entre os músculos intercostais internos e íntimos. Nesse ponto, os nervos intercostais vão até os sulcos das costelas e continuam neles ou imediatamente inferiores a eles, seguindo inferiormente às artérias intercostais (que, por sua vez, situam-se abaixo das veias intercostais).  Assim,  os feixes neurovasculares  (principalmente  os vasos) são protegidos  pelas margens inferiores das costelas sobrejacentes.  Os ramos colaterais desses nervos originam-se perto dos ângulos das costelas e seguem ao longo da margem  superior da costela  abaixo.  Os nervos continuam  anteriormente  entre os músculos  intercostais  internos e íntimos, suprindo esses e outros músculos e dando origem aos ramos cutâneos laterais aproximadamente na linha axilar média (LAM). Anteriormente,  os nervos aparecem  na face interna do músculo intercostal interno.  Perto do esterno,  os nervos voltam-se anteriormente, passando entre as cartilagens costais para se tornarem ramos cutâneos anteriores.

Através de seu ramo posterior e dos ramos cutâneos laterais e anteriores dos nervos intercostais (ramo anterior), a maioria dos nervos espinais torácicos (T2–T12) supre um dermátomo do tronco em faixa, que se estende da linha mediana posterior até a linha mediana anterior (Figura 1.18). O grupo de músculos supridos pelo ramo posterior e pelo nervo intercostal (ramo anterior) de cada par dos nervos torácicos constitui um miótomo.  Os miótomos da maioria dos nervos torácicos (T2–T11) incluem os músculos intercostal, subcostal, transverso do tórax, levantador da costela e serrátil posterior associados ao espaço intercostal  que  inclui  o  nervo  intercostal  (ramo  anterior)  do  nervo  espinal  específico,  além  da  porção  sobrejacente  dos músculos profundos do dorso.

Os ramos de um nervo intercostal típico são (Figura 1.15A e B):

•    Ramos comunicantes, que unem cada nervo intercostal ao tronco simpático ipsilateral. As fibras pré-ganglionares deixam as partes iniciais do ramo anterior de cada nervo torácico (e lombar superior) por meio de um ramo comunicante branco e seguem até o tronco simpático. As fibras pós-ganglionares distribuídas para a parede do corpo e os membros seguem dos gânglios do tronco simpático através de ramos cinzentos para se unirem ao ramo anterior do nervo espinal mais próximo, inclusive todos os nervos intercostais. As fibras nervosas simpáticas são distribuídas por meio de todos os ramos de todos os nervos espinais (ramos anteriores e posteriores) para chegarem aos vasos sanguíneos, glândulas sudoríparas e músculo liso da parede do corpo e dos membros.

Figura 1.18 Inervação segmentar (dermátomos) da parede torácica (segundo Foerster). Os dermátomos C5–T1 estão localizados principalmente nos membros superiores e não têm representação significativa na parede do corpo. Como os ramos anteriores dos nervos espinais T2–T12 não participam do plexo, não há diferença entre os dermátomos e as zonas de distribuição nervosa periférica aqui. O dermátomo T4 inclui a papila mamária; o dermátomo T10 inclui o umbigo.

•    Ramos colaterais que se originam perto dos ângulos das costelas,  descem e seguem ao longo da margem superior da costela inferior, ajudando a suprir os músculos intercostais e a pleura parietal

•    Ramos  cutâneos  laterais  que  se  originam  perto  da  LAM  perfuram  os  músculos  intercostais  internos  e  externos  e dividem-se em ramos anteriores e posteriores. Esses ramos terminais inervam a pele da parede lateral do tórax e abdome.

•    Ramos cutâneos anteriores perfuram os músculos e as membranas do espaço intercostal na linha paraesternal e dividem- se em ramos mediais e laterais. Esses ramos terminais inervam a pele na face anterior do tórax e abdome.

•    Ramos  musculares  que  suprem  os  músculos  intercostal,  subcostal,  transverso  do  tórax,  levantadores  das  costelas  e serrátil posterior.

NERVOS INTERCOSTAIS ATÍPICOS

    Embora o ramo anterior da maioria dos nervos espinais torácicos seja simplesmente o nervo intercostal daquele nível, o ramo anterior do 1o  nervo torácico (T1) divide-se em uma grande parte superior e uma pequena parte inferior. A parte superior une-se ao plexo braquial, o plexo que inerva o membro superior, e a parte inferior torna-se o 1o  nervo intercostal.  Outras características atípicas de nervos intercostais específicos incluem:

•   O 1o  e o 2o  nervos intercostais seguem na face interna das costelas I e II, e não ao longo da margem inferior nos sulcos das costelas (Figura 1.14).

•    O 1o  nervo intercostal não tem ramo cutâneo anterior e muitas vezes não tem ramo cutâneo lateral. Quando presente, o ramo cutâneo lateral inerva a pele da axila e pode comunicar-se com o nervo intercostobraquial ou com o nervo cutâneo medial do braço.

•    O 2o  (e algumas vezes o 3o) nervo intercostal dá origem a um grande ramo cutâneo lateral, o nervo intercostobraquial; este emerge do 2o  espaço intercostal na LAM, penetra no músculo serrátil anterior e entra na axila e no braço. O nervo intercostobraquial geralmente supre o assoalho — pele e tela subcutânea — da axila e depois se comunica com o nervo cutâneo medial do braço para suprir as faces medial e posterior do braço. O ramo cutâneo lateral do 3o  nervo intercostal costuma dar origem a um segundo nervo intercostobraquial.

•   Os 7o  – 11o  nervos intercostais, após darem origem aos ramos cutâneos laterais, cruzam a margem costal posteriormente e continuam para suprir a pele e os músculos abdominais. Não estando mais entre as costelas (intercostais), agora são os nervos toracoabdominais  da parede anterior  do abdome (ver Capítulo 2). Seus ramos cutâneos anteriores  perfuram  a bainha do músculo reto, tornando-se cutâneos próximos ao plano mediano.

Vasculatura da parede torácica

     Em geral, o padrão de distribuição vascular na parede torácica reflete a estrutura da caixa torácica — isto é, segue nos espaços intercostais, paralelamente às costelas.

ARTÉRIAS DA PAREDE TORÁCICA

A irrigação arterial da parede torácica (Figura 1.19; Quadro 1.3) provém da:

 •   Parte torácica da aorta, através das artérias intercostais posteriores e subcostais.

   •   Artéria subclávia, através das artérias torácica interna e intercostal suprema.

 •   Artéria axilar, através da artéria torácica superior e artéria torácica lateral..

As  artérias  intercostais  atravessam  a  parede  torácica  entre  as  costelas. Com a exceção do 10o e do 11o espaços intercostais, cada um deles é irrigado por três artérias: uma grande artéria intercostal posterior (e seu ramo colateral) e um pequeno par de artérias intercostais anteriores.
 

As artérias intercostais posteriores:

•   Do  1o   e  do  2o   espaços  intercostais  originam-se  da  artéria  intercostal  suprema  (superior),  um  ramo  do  tronco costocervical da artéria subclávia

Figura 1.19 Artérias da parede torácica. A irrigação arterial da parede torácica provém da parte torácica da aorta, pelas artérias intercostais posteriores e subcostais (A, B e D), da artéria axilar (B), e da artéria subclávia pelas artérias torácica interna (C) e intercostal suprema (superior) (B). As conexões (anastomoses) entre as artérias permitem o desenvolvimento de vias de circulação colateral (D).

      •   Dos 3o  – 11o   espaços  intercostais  (e  as artérias  subcostais  do  espaço  subcostal)  originam-se  posteriormente  da  parte torácica da aorta (Figura 1.19). Como a aorta está situada ligeiramente à esquerda da coluna vertebral, as 3a – 11a  artérias intercostais direitas cruzam os corpos vertebrais e têm um trajeto mais longo que as do lado esquerdo (Figura 1.19B)

•   Emitem  um ramo posterior  que acompanha  o ramo posterior  do nervo espinal para suprir a medula espinal,  a coluna vertebral, os músculos do dorso e a pele

    •   Dão origem a um pequeno ramo colateral que cruza o espaço intercostal e segue ao longo da margem superior da costela

•   Acompanham os nervos intercostais através dos espaços intercostais. Próximo ao ângulo da costela, as artérias entram nos sulcos  das  costelas,  onde  se  situam  entre  a  veia  e  o  nervo  intercostais.  Inicialmente,  as  artérias  seguem  na  fáscia endotorácica entre a pleura parietal e a membrana intercostal interna (Figura 1.17); depois elas seguem entre os músculos intercostais íntimos e intercostais internos

  •   Têm  ramos  terminais  e  colaterais  que  se  anastomosam  anteriormente  com  as  artérias  intercostais  anteriores  (Figura

1.19A).

As artérias torácicas internas (antigamente chamadas de artérias mamárias internas):

     •   Originam-se na base do pescoço, na face inferior das primeiras partes das artérias subclávias.

     •   Descem até o tórax posteriormente à clavícula e à 1a cartilagem costal (Figuras 1.13, 1.14 e 1.19).

     •   São cruzadas perto de suas origens pelo nervo frênico ipsilateral.

•    Descem  na face interna  do tórax,  ligeiramente  laterais  ao esterno  e posteriores  às seis cartilagens  costais  superiores  e músculos  intercostais  internos  interpostos.  Após  ultrapassar  a  2a   cartilagem  costal,  a  artéria  torácica  interna  segue anteriormente ao músculo transverso do tórax (Figuras 1.15A e 1.19C). Entre as faixas do músculo transverso do tórax, a artéria toca a pleura parietal posteriormente.

     •   Terminam no 6o espaço intercostal dividindo-se nas artérias epigástrica superior e musculofrênica.

    •   Dão origem diretamente às artérias intercostais anteriores, que suprem os seis espaços intercostais superiores.

Pares ipsilaterais das artérias intercostais anteriores:

     •   Irrigam as partes anteriores dos nove espaços intercostais superiores.

•    Seguem lateralmente  no espaço intercostal,  uma próxima  da margem inferior da costela  superior e a outra próxima  da margem superior da costela inferior

•    Nos dois primeiros espaços intercostais situam-se inicialmente na fáscia endotorácica entre a pleura parietal e os músculos intercostais internos.

Responsáveis pela irrigação do 3o  – 6o  espaços intercostais são separados da pleura por tiras do músculo transverso do tórax.

   •   Nos 7o – 9o espaços intercostais derivam das artérias musculofrênicas, também ramos das artérias torácicas internas.

   •   Irrigam os músculos intercostais e enviam ramos através deles para suprir os músculos peitorais, as mamas e a pele.

•    Estão  ausentes  nos  dois  espaços  intercostais  inferiores;  esses  espaços  são  irrigados  apenas  pelas  artérias  intercostais posteriores e seus ramos colaterais.

VEIAS DA PAREDE TORÁCICA

As veias intercostais  acompanham  as artérias  e nervos  intercostais  e estão  em posição  superior  nos sulcos  das costelas (Figuras  1.15B  e 1.20).  Há 11 veias intercostais  posteriores  e uma veia subcostal  de cada  lado.  As veias  intercostais posteriores anastomosam-se com as veias intercostais anteriores (tributárias das veias torácicas internas). À medida que se aproximam  da coluna  vertebral,  as veias  intercostais  posteriores  recebem  um afluente  posterior,  que acompanha  o ramo posterior  do nervo espinal daquele  nível,  e uma veia intervertebral  que drena  os plexos  venosos  vertebrais  associados  à coluna vertebral. A maioria das veias intercostais posteriores (4–11) termina no sistema venoso ázigo/hemiázigo,  que conduz o sangue venoso até a veia cava superior (VCS). As veias intercostais posteriores do 1o  espaço intercostal costumam entrar diretamente nas veias braquiocefálicas  direita e esquerda. As veias intercostais posteriores do 2o  e 3o  (e às vezes 4o) espaços intercostais unem-se para formar um tronco, a veia intercostal superior (Figura 1.20).

Figura  1.20 Veias  da  parede  torácica. Embora  sejam representadas  aqui  como  canais  contínuos, as veias  intercostais anteriores e posteriores são vasos diferentes, que normalmente drenam em direções opostas, cujas tributárias se comunicam (anastomosam) aproximadamente na linha axilar anterior. Entretanto, como essas veias não têm válvulas, o fluxo pode ser invertido.

A veia  intercostal  superior  direita  é  tipicamente  a  última  tributária  da  veia  ázigo,  antes  de  sua  entrada  na  VCS. Entretanto, a veia intercostal superior esquerda geralmente drena para a veia braquiocefálica esquerda. Isso requer que a veia passe anteriormente ao longo do lado esquerdo do mediastino superior, especificamente  através do arco da aorta ou da raiz dos grandes vasos que se originam dela, e entre os nervos vago e frênico (ver Figura 1.70B). Em geral, ela recebe as veias bronquiais  esquerdas  e  pode  receber  também  a  veia  pericardicofrênica.  A comunicação  inferior  com  a  veia  hemiázigo acessória é comum. As veias torácicas internas são as veias acompanhantes das artérias torácicas internas.

MÚSCULOS E NEUROVASCULATURA DA PAREDE TORÁCICA Dispneia | Dificuldade respiratória

Quando as pessoas com problemas respiratórios (p. ex., asma) ou com insuficiência cardíaca têm dificuldade para respirar (dispneia), elas utilizam os músculos respiratórios acessórios para ajudar na expansão da cavidade torácica. Curvam-se sobre os joelhos ou sobre os braços de uma cadeira para fixar o cíngulo dos membros superiores, de

modo que esses músculos possam agir sobre suas fixações costais e expandir o tórax.

Acesso cirúrgico intratorácico extrapleural

É difícil observar a fixação no cadáver embalsamado, mas na cirurgia, a natureza relativamente frouxa da fáscia endotorácica fina propicia um plano de clivagem natural, permitindo ao cirurgião separar a pleura parietal costal que reveste a cavidade  pulmonar  da  parede  torácica.  Isso  permite  acesso  intratorácico  às  estruturas  extrapleurais  (p.  ex., linfonodos) e introdução de instrumento sem abertura e talvez contaminação do espaço potencial (cavidade pleural) que circunda os pulmões.

Herpes-zóster dos gânglios vertebrais

No herpes-zóster ocorre uma lesão cutânea clássica, com distribuição em dermátomos, que é muito dolorosa (Figura B1.3). O herpes-zóster é uma doença viral dos gânglios vertebrais, em geral uma reativação do vírus varicela-zóster (VZV), ou vírus da catapora. A pós invadir um gânglio, o vírus causa dor em queimação aguda no dermátomo suprido pelo nervo envolvido (Figura 1.18). A área de pele afetada torna-se vermelha e surgem erupções vesiculosas. A dor pode preceder ou acompanhar a erupção cutânea. Embora seja basicamente uma neuropatia sensitiva (alteração patológica no nervo), há fraqueza por acometimento motor em 0,5 a 5,0% das pessoas, em geral idosos com câncer (Rowland, 2010). A fraqueza muscular costuma ocorrer na mesma distribuição dos miótomos, assim como a dor e as erupções vesiculares no dermátomo.

                                                                                 Figura B1.3 Herpes-zóster.

Bloqueio do nervo intercostal

A anestesia local de um espaço intercostal é obtida injetando-se um anestésico local ao redor dos nervos intercostais entre a linha paravertebral e a área de anestesia necessária. Esse procedimento, bloqueio do nervo intercostal, consiste na infiltração do anestésico ao redor do tronco do nervo intercostal e de seus ramos colaterais (Figura B1.4).

A  palavra bloqueio indica a interrupção  das terminações nervosas na pele e da transmissão  de impulsos pelos nervos sensitivos que conduzem informações álgicas antes que os impulsos cheguem à medula espinal e ao encéfalo. Como qualquer área de pele geralmente é suprida por dois nervos adjacentes, há considerável superposição dos dermátomos contíguos. Portanto, geralmente não há perda completa da sensibilidade, exceto se forem anestesiados dois ou mais nervos intercostais.

Figura B1.4 Bloqueio do nervo intercostal.

                                                  

Pontos-chave

MÚSCULOS E NEUROVASCULAT URA DA PAREDE T ORÁCICA

Músculos da parede torácica: Os músculos toracoapendiculares do membro superior e também alguns músculos do pescoço, dorso e abdome estão superpostos no tórax. ♦ A maioria desses músculos afeta a respiração profunda quando o cíngulo dos membros superiores está fixado e é responsável por muitas características de superfície na região torácica. Entretanto, os músculos verdadeiramente torácicos têm poucas, ou nenhuma, características superficiais. ♦ Os músculos serráteis posteriores são finos e têm ventres pequenos, que podem ser órgãos proprioceptivos. ♦ Os músculos intercostais movem as costelas durante a respiração forçada. A função primária dos músculos intercostais é sustentar (proporcionar tônus).

a) os espaços intercostais, resistindo às pressões intratorácicas negativas e positivas. ♦ O diafragma é o principal músculo da respiração,  responsável  pela maior parte da inspiração  (normalmente a expiração  é um  processo  passivo).  ♦  A  fáscia muscular (profunda) recobre e reveste os músculos da parede torácica, assim como em outros lugares. ♦ Nos locais sem as partes carnosas dos músculos intercostais, sua fáscia continua na forma de membranas intercostais para completar a parede.

♦ A fáscia endotorácica é uma camada fibroareolar fina situada entre a face interna da caixa torácica e o revestimento das cavidades pulmonares, que pode ser aberta cirurgicamente para dar acesso às estruturas torácicas.

Neurovasculatura da parede torácica: O padrão de distribuição das estruturas neurovasculares para a parede torácica reflete a formação da caixa torácica. ♦ Essas estruturas seguem nos espaços intercostais, paralelamente às costelas, e suprem os músculos intercostais e também o tegumento e as faces superficial e profunda da pleura parietal. ♦ Como não há formação do plexo relacionada com a parede torácica, o padrão de inervação periférica e segmentar (em dermátomos) é idêntico nessa região. ♦ Os nervos intercostais seguem um trajeto posteroanterior ao longo do comprimento de cada espaço intercostal, e as artérias e veias intercostais anteriores e posteriores convergem e se anastomosam aproximadamente na linha axilar anterior. ♦ Os vasos posteriores originam-se da parte torácica da aorta e drenam para o sistema venoso ázigo. ♦ Os vasos anteriores originam-se da artéria torácica interna e seus ramos e drenam para a veia torácica interna e suas tributárias.