PLEURAS, PULMÕES E ÁRVORE TRAQUEOBRONQUIAL

 

Fonte : Livro Anatomia Orientada Para A Clínica - 7ª Ed. 

Autores: Keith L. Moore / Arthur F. Dalley / Anne M. R. Agur

As cúpulas da pleura e os ápices dos pulmões atravessam a abertura superior do tórax e entram profundamente nas fossas supraclaviculares, que são depressões localizadas posterior e superiormente às clavículas e lateralmente aos tendões dos músculos esternocleidomastóideos (Figura 1.41). As margens anteriores dos pulmões situam-se adjacentes à linha anterior de reflexão da pleura parietal, entre as 2a e 4a cartilagens costais. Aqui, a margem da reflexão pleural esquerda move-se lateralmente e depois inferiormente na incisura cardíaca para alcançar a 6a cartilagem costal. A incisura cardíaca deixa uma impressão mais profunda na margem anterior do pulmão esquerdo. No lado direito, a reflexão pleural continua inferiormente da 4a até a 6a cartilagem costal, acompanhada de perto pela margem anterior do pulmão direito. Tanto as reflexões pleurais quanto as margens anteriores do pulmão seguem lateralmente nas 6as cartilagens costais. As reflexões pleurais chegam à linha medioclavicular (LMC) no nível da 8a cartilagem costal, da costela X na linha axilar média (LAM), e da costela XII na linha escapular (LE); entretanto, as margens inferiores dos pulmões chegam à LMC no nível da costela VI, à LAM na costela VIII e à LE na costela X, seguindo em direção ao processo espinhoso da vértebra T X. Elas então prosseguem em direção ao processo espinhoso da vértebra T XII. Assim, a pleura parietal geralmente se estende cerca de duas costelas abaixo do pulmão.

                      Figura 1.41 Anatomia de superfície das pleuras e dos pulmões.

A fissura  oblíqua  dos  pulmões  estende-se  do  nível do  processo  espinhoso  da  vértebra  T  II  posteriormente  até  a  6a cartilagem costal anteriormente, que coincide aproximadamente com a margem medial da escápula quando o membro superior é elevado acima da cabeça (causando a rotação lateral do ângulo inferior). A fissura horizontal do pulmão direito estende-se a partir da fissura oblíqua ao longo da costela IV e cartilagem costal anteriormente.

PLEURAS, PULMÕES E ÁRVORE TRAQUEOBRONQUIAL

Lesões da cúpula da pleura e do ápice do pulmão

Em razão da inclinação para baixo do 1o  par de costelas e da abertura superior do tórax que elas formam, a cúpula da pleura e o ápice do pulmão projetam-se através dessa abertura para o pescoço, posteriormente às fixações inferiores dos músculos esternocleidomastóideos. Consequentemente, os pulmões e os sacos pleurais podem ser lesados nas feridas da base do pescoço que provocam pneumotórax, a presença de ar na cavidade pleural. A cúpula da pleura é um pouco mais alta em lactentes e crianças pequenas, porque seus pescoços são mais curtos; sendo assim, é muito vulnerável à lesão nos primeiros anos de vida.

Lesão de outras partes das pleuras

A s pleuras descem inferiormente à margem costal em três regiões, onde uma incisão abdominal poderia acidentalmente penetrar o saco pleural: a parte direita do ângulo infraesternal (Figura 1.25) e os ângulos costovertebrais direito e esquerdo (Figura 1.41B). A s pequenas áreas de pleura expostas nos ângulos costovertebrais inferomediais às costelas XII situam-se posteriormente aos polos superiores dos rins. Há risco para a pleura (isto é, pode ocorrer pneumotórax) em caso de uma incisão na parede posterior do abdome, para exposição do rim, por exemplo.

Colapso pulmonar

Os pulmões (mais especificamente, os alvéolos que juntos formam o pulmão) podem ser comparados a um balão cheio de ar quando estão distendidos. Se a distensão não for mantida, a elasticidade inerente causa o colapso do órgão (atelectasia: atelectasia secundária é o colapso de um pulmão previamente insuflado; atelectasia primária é a ausência de insuflação  do pulmão ao nascimento).  Um balão cheio só permanece distendido  enquanto a saída estiver fechada, porque suas paredes são livres para se contrair por completo. Pulmões normais in situ permanecem distendidos mesmo quando as vias respiratórias estão abertas, porque sua face externa (pleural visceral) adere à superfície interna das paredes torácicas (pleura parietal) em virtude da tensão superficial do líquido pleural. A retração elástica dos pulmões faz com que a pressão nas cavidades pleurais caia a níveis subatmosféricos. Em geral, a pressão é de aproximadamente – 2 mmHg; durante a inspiração, cai para cerca de – 8 mmHg. Se houver uma ferida penetrante na parede torácica ou na superfície pulmonar, o ar é sugado para a cavidade pleural em decorrência da pressão negativa (Figura B1.8). A tensão superficial que causa aderência da pleura visceral à pleura parietal (do pulmão à parede torácica) é rompida e há colapso do pulmão, com expulsão da maior parte do ar por causa da elasticidade inerente (retração elástica). Quando há colapso de um pulmão, a cavidade pleural (normalmente um espaço potencial) torna-se um espaço real. Normalmente, os sacos pleurais não se comunicam; assim, pode haver colapso de um pulmão após uma cirurgia, por exemplo, sem que haja colapso do outro. A laceração ou ruptura da superfície de um pulmão (e de sua pleura visceral) ou a penetração da parede torácica (e de sua pleura parietal) resulta em hemorragia e entrada de ar na cavidade pleural. A quantidade de sangue e de ar acumulada determina o grau de colapso pulmonar.

                                                      Figura B1.8 Colapso pulmonar.

Quando sofre colapso, o pulmão ocupa menor volume na cavidade pulmonar, que não aumenta de tamanho (na verdade, pode diminuir) durante a inspiração. Essa redução do tamanho pode ser vista na radiografia do lado afetado por elevação do diafragma acima dos níveis habituais, estreitamento do espaço intercostal (aproximação das costelas) e deslocamento do mediastino (desvio do mediastino; mais evidente pela observação da traqueia cheia de ar no seu interior) em direção ao lado afetado.  A lém  disso,  o pulmão colapsado  geralmente  parece  mais  denso  (mais  branco)  circundado  por  ar  mais radiotransparente (mais escuro). Na cirurgia torácica a céu aberto, a respiração e a insuflação pulmonar devem ser mantidas por intubação da traqueia com um tubo com balonete e uso de bomba com pressão positiva, variando a pressão para inflar e esvaziar alternadamente os pulmões.

     Pneumotórax, hidrotórax e hemotórax

 

A entrada de ar na cavidade pleural (pneumotórax), resultante de uma ferida penetrante da pleura parietal por um projétil de arma de fogo, por exemplo, ou por ruptura de uma lesão pulmonar para a cavidade pleural (fístula broncopleural), provoca o colapso do pulmão (Figura B1.8). Costelas fraturadas também podem romper a pleura visceral e o pulmão, causando pneumotórax. O acúmulo substancial de líquido na cavidade pleural (hidrotórax) pode ser consequência de derrame pleural (passagem de líquido para a cavidade pleural). Em uma ferida no tórax, também pode haver entrada de sangue na cavidade pleural (hemotórax) (Figura B1.9). A lesão de um grande vaso intercostal ou torácico interno é uma causa mais frequente de hemotórax do que a laceração  pulmonar. Se houver acúmulo  de ar e líquido (hemopneumotórax, se o líquido for sangue) na cavidade pleural, observa-se um nível hidroaéreo (linha nítida e horizontal, qualquer que seja a posição do paciente, indicando a superfície superior do líquido) na radiografia.

                                                     Figura B1.9 Hemotórax na cavidade pleural direita.

                Toracocentese

 

À s vezes é necessário introduzir uma agulha hipodérmica na cavidade pleural, através de um espaço intercostal (toracocentese), para colher uma amostra de líquido ou para retirar sangue ou pus (Figura B1.10). Para evitar lesão do nervo e dos vasos intercostais, a agulha é introduzida superiormente à costela, em posição suficientemente alta para evitar os ramos colaterais. A agulha atravessa os músculos intercostais e a parte costal da pleura parietal, entrando na cavidade pleural. Quando o paciente está em posição ortostática, há acúmulo de líquido intrapleural no recesso costodiafragmático.  A  introdução da agulha no 9o   espaço intercostal na linha axilar média durante a expiração evita a margem inferior do pulmão. A agulha deve ser angulada para cima, a fim de evitar a penetração no lado profundo do recesso (uma fina camada da parte diafragmática da pleura parietal e diafragma sobre o fígado).

Inserção de tubo torácico

Grandes volumes de ar, sangue, líquido seroso, pus ou qualquer associação dessas substâncias na cavidade pleural costumam ser removidas por inserção de tubo torácico. É feita uma incisão curta no 5o  ou 6o  espaço intercostal na linha  axilar  média  (situada  aproximadamente  no  nível  da  papila  mamária).  O  tubo  pode  ser  direcionado superiormente (em direção à cúpula da pleura [Figura 1.31A ]) para retirada de ar ou inferiormente (em direção ao recesso costodiafragmático) para drenagem de líquido. A extremidade extracorpórea do tubo (i. e., a extremidade situada fora do corpo) é conectada a um sistema de drenagem subaquático, em geral com sucção controlada, para evitar que o ar seja sugado de volta para a cavidade pleural. A retirada do ar permite a reinsuflação de um pulmão colapsado. A persistência do líquido pode levar ao surgimento de um revestimento fibroso resistente do pulmão, que prejudica a expansão se não for removido (decorticação pulmonar).

                              Figura B1.10 Técnica para toracocentese axilar média.

Pleurectomia e pleurodese

A obliteração da cavidade pleural por doença, como pleurite (inflamação da pleura) ou durante cirurgia (pleurectomia, ou excisão de uma parte da pleura, por exemplo) (Figura B1.11A ) não tem grandes consequências funcionais; entretanto, pode causar dor associada ao esforço. Em outros procedimentos, a adesão das pleuras parietal e visceral é induzida cobrindo-se as superfícies apostas de pleura com um pó irritante ou agente esclerosante (pleurodese). A pleurectomia e a pleurodese são realizadas para evitar atelectasia secundária espontânea recorrente (colapso pulmonar espontâneo) causada por pneumotórax crônico ou derrame maligno resultante de doença pulmonar (Shields et al., 2009).                                                  

Toracoscopia

A toracoscopia é um procedimento diagnóstico e, às vezes, terapêutico, no qual a cavidade pleural é examinada com um toracoscópio (Figura B1.11B). São feitas pequenas incisões na cavidade pleural através de um espaço intercostal. A lém da observação, podem ser feitas biópsias e alguns distúrbios torácicos podem ser tratados (p. ex., ruptura de aderências ou remoção de placas).

Pleurite (pleurisia)

Durante a inspiração e a expiração, o deslizamento das pleuras úmidas, normalmente lisas, não produz som detectável durante a ausculta pulmonar; entretanto, a inflamação da pleura, pleurite (pleurisia), torna as superfícies pulmonares irregulares. O atrito resultante (atrito pleural) pode ser detectado com um estetoscópio. O som é semelhante ao produzido quando se esfrega uma mecha de cabelos entre os dedos. A inflamação das superfícies da pleura também pode causar aderência das pleuras parietal e visceral (aderência pleural). A pleurite aguda é caracterizada por dor aguda, perfurante, sobretudo aos esforços, como subir escadas, quando a frequência e a profundidade da respiração aumentam,mesmo que pouco.