TÉCNICAS DE IMAGEM

Fonte : Livro Anatomia Orientada Para A Clínica - 7ª Ed. 

Autores: Keith L. Moore / Arthur F. Dalley / Anne M. R. Agur

A anatomia  radiológica  é  o  estudo  da  estrutura  e  da  função  do  corpo  com  uso  de  técnicas  de  imagem.  É  uma  parte importante da anatomia  clínica e é a base anatômica  da radiologia,  o ramo da ciência médica que estuda o uso da energia radiante no diagnóstico  e tratamento  das doenças.  A capacidade  de identificar  estruturas normais em radiografias  facilita o reconhecimento  das alterações  causadas  por doenças e traumas.  A familiaridade  com as técnicas  de imagem  médica mais usadas em situações clínicas permite reconhecer anomalias congênitas, tumores e fraturas. As técnicas de imagem mais usadas são:

•   Radiografia simples

•   Tomografia computadorizada (TC)

•   Ultrassonografia (US)

•   Ressonância magnética (RM)

•   Medicina nuclear.

Embora as técnicas sejam diferentes, todas têm como base a recepção de feixes atenuados de energia que atravessaram os tecidos  do  corpo  ou  foram  por  eles  refletidos  ou gerados.  As  técnicas  de imagem  permitem  a observação  de estruturas anatômicas  em pessoas vivas e a avaliação  de seus movimentos  em atividades  normais e anormais (p. ex., o coração e o estômago).

 Radiografia simples    

 

A radiografia convencional, sem uso de técnicas especiais, como meios de contraste, é chamada clinicamente de radiografia simples (Figura I.49), embora hoje a maioria das imagens seja obtida e avaliada em monitores por técnica digital, e não em filme. No exame radiológico, um feixe de raios X altamente penetrante transilumina o paciente e mostra tecidos de diferentes densidades de massa no corpo como imagens de diferentes intensidades (áreas claras e escuras) em filme ou monitor (Figura I.50). Um tecido ou órgão com massa relativamente densa (p. ex., osso compacto) absorve ou reflete mais raios X do que um tecido  menos denso (p. ex., osso esponjoso).  Consequentemente,  um tecido  ou órgão denso produz uma área um pouco transparente no filme de raios X ou uma área brilhante no monitor, porque menos raios X chegam ao filme ou detector. Uma substância densa é radiopaca, enquanto uma substância de menor densidade é radiotransparente.

Muitos dos mesmos princípios aplicados  ao produzir uma sombra são aplicados  à radiografia  simples.  Ao projetar uma sombra  da mão na parede,  quanto  mais  perto a mão estiver  da parede,  mais  nítida  é a sombra  produzida.  Quanto  mais distante a mão estiver da parede (e, portanto, mais próxima da fonte luminosa), mais a sombra é ampliada. As radiografias são feitas com a parte do corpo do paciente avaliada próximo do filme ou detector para que a nitidez da imagem seja máxima e os artefatos  de ampliação,  mínimos.  Na nomenclatura  radiológica  básica,  a incidência  posteroanterior  (PA)  refere-se  a uma radiografia na qual os raios X atravessaram  o paciente  da face posterior (P) para a anterior (A); o tubo de raios X estava localizado  posteriormente  ao  paciente  e  o  filme  de  raios  X  ou  detector,  anteriormente  (Figura  I.51A).  A  incidência anteroposterior (AP) é o oposto. As duas incidências, PA e AP, são vistas como se você e o paciente estivessem de frente um para  o outro  (o lado  direito  do paciente  fica  à sua esquerda);  isso  é denominado  vista  anteroposterior  (AP).  (Assim,  a radiografia  de tórax tradicional,  feita para examinar  o coração e os pulmões,  é uma vista AP de uma incidência  PA.) Nas radiografias laterais, são usadas letras radiopacas (D ou E) para indicar o lado mais próximo do filme ou detector, e a imagem é vista na mesma direção em que foi projetado o feixe (Figura I.51B).

A introdução de meios de contraste (líquidos radiopacos como compostos de iodo ou bário) permite o estudo de vários órgãos com lúmen ou vasculares e de espaços virtuais ou reais — como trato digestório, vasos sanguíneos,  rins, cavidades sinoviais  e  espaço  subaracnóideo  —  que  não  são  visíveis  em  radiografias  simples  (Figura  I.52).  A maioria  dos  exames radiológicos  é  realizada  em  pelo  menos  duas  incidências  perpendiculares.   Como  cada  radiografia  exibe  uma  imagem bidimensional de uma estrutura tridimensional, há superposição das estruturas penetradas em sequência pelo feixe de raios X. Assim, geralmente é necessário mais de uma vista para detectar e localizar com precisão uma anormalidade.

  Tomografia computadorizada

A tomografia  computadorizada  (TC)  produz  imagens  radiográficas  do  corpo  que  se  assemelham  a  cortes  anatômicos transversais (Figura I.53). Nessa técnica, um feixe de raios X atravessa o corpo enquanto o tubo de raios X e o detector giram em  torno  do  eixo.  Múltiplas  absorções  de  energia  radial  superpostas  são  medidas,  registradas  e  comparadas  por  um computador para determinar a densidade radiológica de cada elemento de volume (voxel) do plano do corpo escolhido.

Figura I.49 Radiografia do tórax. Vista AP de uma radiografia em incidência PA mostra o arco da aorta, partes do coração e as cúpulas do diafragma. Observe que a cúpula do diafragma é mais alta do lado direito. (Cortesia do Dr. E. L. Lansdown, Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.)

Figura I.50 Princípios de formação da imagem por raios X. Partes do feixe de raios X que atravessam o corpo são atenuadas em vários graus de acordo com a espessura e a densidade do tecido. O feixe é diminuído por estruturas que o absorvem ou refletem, causando menor reação no filme ou no detector, em comparação com áreas que permitem sua passagem relativamente ininterrupta.

Figura I.51 Orientação do tórax do paciente durante radiografia. A. Na incidência PA, os raios X do tubo de raios X atravessam o tórax por trás para chegar ao filme de raios X ou ao detector localizado na frente da pessoa. B. Na incidência lateral, os raios X atravessam o tórax lateralmente para chegar ao filme de raios X encostado no outro lado da pessoa.

Figura I.52 Radiografia do estômago, intestino delgado e vesícula biliar. Observar as pregas gástricas (pregas longitudinais da mucosa). Observar também a onda peristáltica deslocando o conteúdo gástrico em direção ao duodeno, que mantém relação íntima com a vesícula biliar. (Cortesia do Dr. J. Heslin, Toronto, ON, Canada.)

Figura I.53 Técnica para produzir uma TC abdominal. O tubo de raios X gira ao redor da pessoa no tomógrafo e emite um feixe de raios X em forma de leque, em vários ângulos, através da parte superior do abdome. Detectores de raios X no lado oposto do corpo medem a quantidade de radiação que atravessa um corte horizontal. Um computador reconstrói as imagens de várias varreduras para produzir a imagem abdominal. A imagem é orientada como se o examinador estivesse aos pés do leito, olhando para a cabeça de uma pessoa em decúbito dorsal.

A densidade radiológica de cada voxel (quantidade de radiação absorvida pelo voxel) é determinada por fatores que incluem a quantidade de ar, água, gordura ou osso naquele elemento. O computador mapeia os voxels em uma imagem plana (corte) que é exibida em um monitor ou impressa. As imagens de TC têm boa correlação com as radiografias simples, porque as áreas onde há grande absorção (p. ex., osso) são relativamente transparentes (brancas) e aquelas nas quais a absorção é pequena são pretas (Figura I.53). As imagens de TC são sempre exibidas como se o observador  estivesse  aos pés do paciente  em decúbito dorsal, isto é, uma vista inferior.

 

Ultrassonografia

A ultrassonografia (US) é a técnica que permite ver estruturas superficiais ou profundas do corpo mediante registro de pulsos de ondas ultrassônicas refletidas pelos tecidos (Figura I.54). A vantagem da US é o custo menor do que a TC e a RM, e fato de o aparelho ser portátil. A técnica pode ser realizada praticamente  em qualquer lugar, inclusive na sala de exame clínico, à beira  do leito ou na mesa de cirurgia.  Um transdutor  em contato  com a pele  gera ondas sonoras  de alta frequência  que atravessam o corpo e são refletidas pelas interfaces de tecidos de diferentes características,  como os tecidos moles e o osso. Os ecos refletidos pelo corpo chegam ao transdutor e são convertidos em energia elétrica. Os sinais elétricos são registrados e exibidos em um monitor como uma imagem seccional, que pode ser vista em tempo real e registrada como uma única imagem ou em fita de vídeo.

Uma grande vantagem da US é a produção de imagens em tempo real, que mostram o movimento de estruturas e o fluxo nos vasos sanguíneos.  Na ultrassonografia  Doppler,  as diferenças  de frequência  entre ondas ultrassônicas  emitidas  e seus ecos são usadas para medir a velocidade dos objetos em movimento. Essa técnica baseia-se no princípio do efeito Doppler. O fluxo sanguíneo através dos vasos é exibido em cores, superposto à imagem seccional bidimensional.

O exame das vísceras pélvicas a partir da superfície do abdome requer distensão completa da bexiga urinária. A urina serve como  “janela  acústica”,  permitindo  a  passagem  de  ida  e  volta  de  ondas  sonoras  das  vísceras  pélvicas  posteriores  com atenuação mínima.  A bexiga urinária distendida também  afasta da pelve alças intestinais  cheias de gás. A ultrassonografia transvaginal permite que o transdutor seja posicionado mais próximo do órgão de interesse (p. ex., o ovário) e evita gordura e gás, que absorvem ou refletem as ondas sonoras. O osso reflete quase todas as ondas de ultrassom, enquanto a condução no ar é inadequada. Sendo assim, a US geralmente não é usada para exame do SNC e dos pulmões aerados dos adultos.

Figura I.54 Técnica de ultrassonografia  da parte superior do abdome. A imagem é formada pelo eco das ondas de ultrassom emitido pelas estruturas abdominais de diferentes densidades. A imagem do rim direito é exibida em um monitor.

O  apelo  da  ultrassonografia  em  obstetrícia  se  deve  ao  fato  de  ser  um  procedimento  não  invasivo  que  não  emprega radiação; pode fornecer informações úteis sobre a gravidez, como determinar se é intrauterina ou extrauterina (ectópica) e se o embrião ou feto está vivo. Também se tornou um método padrão de avaliação do crescimento e desenvolvimento do embrião e do feto.

 Ressonância magnética

As imagens do corpo obtidas por ressonância magnética (RM) são semelhantes às imagens obtidas por TC, porém permitem melhor diferenciação tecidual. As imagens de RM são muito semelhantes a cortes anatômicos, sobretudo no encéfalo (Figura I.55). A pessoa é colocada em um escâner com forte campo magnético, e o corpo é exposto a pulsos de ondas de rádio. A seguir, os sinais emitidos pelos tecidos do paciente são armazenados em um computador e reconstruídos em várias imagens do corpo. A aparência dos tecidos nas imagens geradas pode variar de acordo com o controle do envio e da recepção dos pulsos de radiofrequência.

Os prótons livres nos tecidos alinhados pelo campo magnético adjacente são excitados (oscilados) com um pulso de onda de rádio. Quando voltam à posição inicial, os prótons emitem sinais de energia pequenos, mas mensuráveis. Os tecidos com alta densidade protônica, como a gordura e a água, emitem mais sinais do que os tecidos com baixa densidade protônica. O sinal  tecidual  baseia-se  principalmente  em  três  propriedades  dos  prótons  em  uma  determinada  região  do  corpo.  Essas propriedades são denominadas relaxamento T1 e T2 (que produzem imagens ponderadas em T1 e T2) e densidade protônica. Embora os líquidos tenham alta densidade de prótons livres, os prótons livres excitados nos líquidos em movimento, como o sangue, tendem a sair do campo antes de serem excitados e emitirem seu sinal e são substituídos por prótons não excitados. Consequentemente, os líquidos em movimento apresentam-se pretos nas imagens ponderadas em T1. Os computadores associados aos escâneres de RM têm a capacidade de reconstruir tecidos em qualquer plano a partir dos dados adquiridos: transverso, mediano, sagital, frontal, e até mesmo em planos oblíquos arbitrários. Os dados também podem ser usados para gerar reconstruções tridimensionais. Os escâneres de RM produzem boas imagens de tecidos moles sem o uso de radiação ionizante. O movimento feito pelo paciente durante longas sessões de exame criava problemas para os escâneres das primeiras gerações, mas os escâneres rápidos utilizados atualmente podem ser sincronizados ou ajustados para visualizar estruturas em movimento, como o coração e o fluxo sanguíneo, em tempo real.

Figura I.55 RM mediana da cabeça. A imagem mostra muitos detalhes do SNC e das estruturas nas cavidades nasal e oral e na parte superior do pescoço. As áreas pretas de baixo sinal localizadas superiormente às superfícies anterior e posterior da cavidade nasal são os seios frontal e esfenoidal cheios de ar.

Medicina nuclear

A medicina  nuclear  fornece  informações  sobre  a  distribuição  ou  concentração  de  pequenas  quantidades  de  substâncias radioativas introduzidas no corpo. A medicina nuclear mostra imagens de órgãos específicos após injeção intravenosa (IV) de uma pequena dose de material radioativo. O radionuclídeo é marcado com uma substância que é seletivamente captada por um órgão, como o difosfonato de metileno marcado com tecnécio-99m (99mTc-MDP) para cintigrafia óssea (Figura I.56). 

A tomografia por emissão de pósitrons (PET) usa isótopos produzidos por cíclotron, com meia-vida extremamente  curta e que emitem pósitrons. A PET é empregada para avaliar a função fisiológica de órgãos, como o encéfalo, de forma dinâmica. Há captação  seletiva do isótopo injetado nas áreas de aumento da atividade encefálica.  As imagens podem mostrar todo o órgão ou cortes transversais.  A tomografia  computadorizada  por emissão  de fóton único (SPECT)  é semelhante,  mas usa marcadores com maior permanência. O custo é mais baixo, porém, é mais demorada e tem menor resolução.

Figura I.56 Cintigrafias ósseas da cabeça, do pescoço, do tórax e da pelve. Essas imagens de medicina nuclear podem ser vistas como um todo ou em corte transversal.

Pontos-chave

TÉCNICAS DE IMAGEM

A s técnicas de imagem permitem a visualização da anatomia em pessoas vivas. Essas técnicas permitem o exame das estruturas com seu tônus normal, volumes de líquido, pressões internas etc., que não existem no cadáver. Sem dúvida, o principal objetivo da imagem médica é detectar doenças. No entanto, é necessário um sólido conhecimento de anatomia radiológica para distinguir doenças e anormalidades da anatomia normal.

Fonte : Livro Anatomia Orientada Para A Clínica - 7ª Ed. 

Autores: Keith L. Moore / Arthur F. Dalley / Anne M. R. Agur