ESQUELETO DA PAREDE TORÁCICA

Fonte : Livro Anatomia Orientada Para A Clínica - 7ª Ed. 

Autores: Keith L. Moore / Arthur F. Dalley / Anne M. R. Agur

O esqueleto torácico forma a caixa torácica osteocartilagínea (Figura 1.1), que protege as vísceras torácicas e alguns órgãos abdominais.   Consiste  em  12  pares  de  costelas  e  cartilagens   costais  associadas,   12  vértebras  torácicas   e  os  discos intervertebrais (IV) interpostos entre elas, além do esterno. As costelas e as cartilagens costais formam a maior parte da caixa torácica; ambas são identificadas por números, da superior (1a costela ou cartilagem costal) para a inferior (12a).

Figura 1.1A e B

 COSTELAS, CARTILAGENS COSTAIS E ESPAÇOS INTERCOSTAIS

As costelas são ossos planos e curvos que formam a maior parte da caixa torácica (Figuras 1.1 e 1.2). São muito leves, porém têm alta resiliência.  Cada costela tem um interior esponjoso contendo medula óssea (tecido hematopoético),  que forma as células do sangue. Há três tipos de costelas, que podem ser classificadas em típicas ou atípicas:

1.  Costelas verdadeiras (vertebroesternais)  (costelas I a VII): Fixam-se diretamente ao esterno por meio de suas próprias cartilagens costais.

2.  Costelas  falsas  (vertebrocondrais)  (costelas  VIII,  IX  e,  geralmente,  X): Suas  cartilagens  unem-se  à  cartilagem  das costelas acima delas; portanto, a conexão com o esterno é indireta.

3.  Costelas flutuantes (vertebrais, livres) (costelas XI, XII e, às vezes, a X): As cartilagens rudimentares dessas costelas não têm conexão, nem mesmo indireta, com o esterno; elas terminam na musculatura abdominal posterior.

As costelas típicas (III a IX) têm os seguintes componentes:

•   Cabeça da costela: cuneiforme e com duas faces articulares, separadas pela crista da cabeça da costela (Figuras 1.2 e 1.3); uma face para articulação com a vértebra de mesmo número e outra face para a vértebra superior a ela.

•   Colo da costela: une a cabeça da costela ao corpo no nível do tubérculo

•   Tubérculo  da  costela:  situado  na  junção  do  colo  e  do  corpo;  uma  face  articular  lisa  articula-se  com  o  processo transverso   da  vértebra   correspondente,   e  uma   face   não  articular   rugosa   é  o  local  de   fixação   do   ligamento costotransversário (ver Figura 1.8B)

•   Corpo  da costela (diáfise): fino,  plano e curvo,  principalmente  no ângulo  da costela,  onde a costela  faz uma curva anterolateral. O ângulo da costela também marca o limite lateral de fixação dos músculos profundos do dorso às costelas (ver Quadro 4.6, no Capítulo 4). A face interna côncava do corpo exibe um sulco da costela, paralelo à margem inferior da costela, que oferece alguma proteção para o nervo e os vasos intercostais.

As costelas atípicas (I, II e X a XII) são diferentes (Figura 1.3):

•   A costela I é a mais larga (i. e., seu corpo é mais largo e quase horizontal),  mais curta e mais curva das sete costelas verdadeiras.  Tem  uma  única  face  articular  em  sua cabeça  para  articulação  apenas  com  a vértebra  T  I e dois  sulcos transversais  na face superior para os vasos subclávios;  os sulcos são separados pelo tubérculo  do  músculo  escaleno anterior ao qual está fixado o músculo escaleno anterior.

     

Figura 1.2 Costelas típicas. A. As costelas III a IX têm características comuns. Cada costela é dividida em cabeça, colo, tubérculo e corpo (diáfise). B. Corte transversal da parte média do corpo de uma costela.

Figura 1.3 Costelas atípicas. As costelas atípicas (I, II, XI, XII) são diferentes das costelas típicas (p. ex., a costela VIII, mostrada no centro).

•    A costela II tem um corpo mais fino, menos curvo e é bem mais longa do que a costela I. A cabeça tem duas faces para articulação com os corpos das vértebras T I e T II; sua principal característica atípica é uma área rugosa na face superior, a tuberosidade do músculo serrátil anterior, na qual tem origem parte desse músculo

•    As costelas X a XII, como a costela I, têm apenas uma face articular em suas cabeças e articulam-se  apenas com uma vértebra

•   A costelas XI a XII são curtas e não têm colo nem tubérculo.

As  cartilagens  costais  prolongam  as  costelas  anteriormente   e  contribuem  para  a  elasticidade  da  parede  torácica, garantindo uma fixação flexível para suas extremidades anteriores.  As cartilagens aumentam em comprimento da costela I a VII, e depois diminuem gradualmente.  As sete primeiras cartilagens apresentam fixação direta e independente ao esterno; as costelas VIII, IX e X articulam-se com as cartilagens costais imediatamente superiores a elas, formando uma margem costal cartilaginosa,  articulada  e contínua  (Figura  1.1A;  ver  também  Figura  1.13).  As  cartilagens  costais  das  costelas  XI  e  XII formam proteções sobre as extremidades  anteriores dessas costelas e não alcançam nem se fixam a nenhum outro osso ou cartilagem.  As  cartilagens  costais  das  costelas  I  a  X  fixam  a  extremidade  anterior  da  costela  ao  esterno,  limitando  seu movimento geral enquanto a extremidade posterior gira ao redor do eixo transversal da costela (Figura 1.5).

Os espaços intercostais separam as costelas e suas cartilagens costais umas das outras (Figura 1.1A). São denominados de acordo com a costela que forma a margem superior do espaço — por exemplo, o 4o  espaço intercostal situa-se entre as costelas IV e V. Existem 11 espaços intercostais e 11 nervos intercostais. Os espaços intercostais são ocupados por músculos e membranas intercostais e dois conjuntos (principal e colateral) de vasos sanguíneos e nervos intercostais,  identificados pelo mesmo número atribuído ao espaço. O espaço abaixo da costela XII não se situa entre as costelas e, assim, é denominado espaço  subcostal,  e o ramo anterior  do nervo espinal T12 é o nervo subcostal.  Os espaços  intercostais  são mais  largos anterolateralmente,  e alargam-se ainda mais durante a inspiração. Podem ser ainda mais alargados por extensão e/ou flexão lateral da coluna vertebral torácica para o lado oposto.

A maioria  das vértebras torácicas  é típica  visto que é independente,  tem corpos,  arcos vertebrais  e sete processos  para conexões musculares e articulares (Figuras 1.4 e 1.5). Os aspectos característicos das vértebras torácicas incluem:

•   Fóveas costais bilaterais (hemifóveas) nos corpos vertebrais, geralmente  em pares, uma inferior e outra superior, para articulação com as cabeças das costelas

•   Fóveas  costais  dos  processos  transversos  para  articulação  com  os  tubérculos  das  costelas,  exceto  nas  duas  ou  três vértebras torácicas inferiores

•   Processos espinhosos longos, com inclinação inferior.

As fóveas costais superiores e inferiores, a maioria, na verdade, pequenas hemifóveas, são superfícies pares bilaterais e planas nas margens posterolaterais superior e inferior dos corpos de vértebras torácicas típicas (T II a T IX). Sob o ponto de vista funcional, as fóveas são dispostas em pares nas vértebras adjacentes, ladeando um disco IV interposto: uma (hemi)fóvea inferior  na  vértebra  superior  e  uma  (hemi)fóvea  superior  na  vértebra  inferior.  Tipicamente,   duas  hemifóveas  assim emparelhadas e a margem posterolateral do disco IV existente entre elas formam uma única cavidade para receber a cabeça da costela de mesmo número da vértebra inferior (p. ex., a cabeça da costela VI com a fóvea costal superior da vértebra T VI). As vértebras torácicas atípicas têm fóveas costais inteiras em lugar das hemifóveas:

•   As fóveas costais superiores da vértebra T I não são hemifóveas porque não há hemifóveas na vértebra C VII acima, e a costela I articula-se apenas com a vértebra T I. T I tem uma (hemi)fóvea costal inferior típica.

•   T X tem apenas um par bilateral de fóveas costais (inteiras), localizadas em parte no corpo e em parte no pedículo.

•   T XI e T XII também têm apenas um par de fóveas costais (inteiras), localizadas em seus pedículos.

Os processos espinhosos que se projetam dos arcos de vértebras torácicas típicas (p. ex., vértebras T VI ou T VII) são longos e inclinados  inferiormente,  em geral superpondo-se  à vértebra situada abaixo (Figuras 1.4D e 1.5).  Eles cobrem os intervalos entre as lâminas de vértebras adjacentes, impedindo, assim, a penetração de objetos cortantes, como uma faca, no canal vertebral e a lesão da medula espinal. As faces articulares  superiores convexas dos processos articulares superiores estão voltadas principalmente em sentido posterior e ligeiramente lateral, enquanto as faces articulares inferiores côncavas dos processos articulares inferiores estão voltadas principalmente em sentido anterior e ligeiramente medial. Os planos articulares bilaterais entre as respectivas  faces articulares das vértebras torácicas adjacentes  formam um arco, cujo centro está em um eixo de rotação no corpo vertebral (Figura 1.4A–C). Assim, é possível fazer pequenos movimentos rotatórios entre vértebras adjacentes, limitados pela caixa torácica fixada às vértebras.

ESTERNO

O esterno  é o osso  plano  e alongado  que  forma  a região  intermediária  da parte  anterior  da caixa  torácica  (Figura  1.6). Sobrepõe-se diretamente às vísceras do mediastino em geral e as protege, em especial grande parte do coração. O esterno tem três partes: manúbrio, corpo e processo xifoide. Em adolescentes e adultos jovens, as três partes são unidas por articulações cartilagíneas (sincondroses) que se ossificam em torno da meia-idade.

O manúbrio do esterno é um osso de formato aproximadamente trapezoide. O manúbrio é a parte mais larga e espessa do esterno.   O  centro  côncavo  facilmente   palpado  da  margem  superior  do  manúbrio  é  a  incisura   jugular*   (incisura supraesternal). A incisura é aprofundada pelas extremidades esternais (mediais) das clavículas, que são muito maiores do que as incisuras  claviculares  relativamente  pequenas  no manúbrio  que  as recebem,  formando  as  articulações esternoclaviculares   (EC)  (Figura  1.1A).  Inferolateralmente   à  incisura  clavicular,   a  cartilagem  costal  da  costela  I  está firmemente fixada à margem lateral do manúbrio — a sincondrose da primeira costela (Figuras 1.1A e 1.6A). O manúbrio e o  corpo  do  esterno  situam-se   em  planos  um  pouco  diferentes   nas  partes  superior  e  inferior  à  junção,   a  sínfise manubriesternal (Figura 1.6A e B); assim, a junção forma um ângulo do esterno (de Louis) saliente.

Figura 1.4 Vértebras torácicas. A. T I tem forame vertebral e corpo de tamanho e formato semelhantes aos de uma vértebra cervical. B. As vértebras T V a T IX têm características típicas de vértebras torácicas. C. T XII tem processos ósseos e tamanho do corpo semelhante a uma vértebra lombar. Os planos das faces articulares das vértebras torácicas definem um arco (setas vermelhas) centralizado em um eixo que atravessa os corpos vertebrais verticalmente. D. Fóveas costais superior e inferior (hemifóveas) no corpo vertebral e fóveas costais nos processos transversos. Os processos espinhosos longos inclinados são característicos das vértebras torácicas.

Figura 1.5 Articulações costovertebrais de uma costela típica. As articulações costovertebrais incluem a articulação da cabeça da costela, na qual a cabeça articula-se com dois corpos vertebrais adjacentes e o disco intervertebral entre eles, e a articulação costotransversária, na qual o tubérculo da costela articula-se com o processo transverso de uma vértebra. A costela se movimenta (eleva e abaixa) ao redor de um eixo que atravessa a cabeça e o colo da costela (setas).

Figura 1.6 Esterno. A. As faixas membranáceas largas e finas dos ligamentos esternocostais radiais seguem das cartilagens costais até as faces anterior e posterior do esterno — mostrado na parte superior direita. B. Observe a espessura do terço superior do manúbrio do esterno entre as incisuras claviculares. C. É mostrada a relação entre o esterno e a coluna vertebral.

O corpo do esterno é mais longo, mais estreito e mais fino do que o manúbrio, e está localizado no nível das vértebras T V a T IX (Figura 1.6A–C). Sua largura varia por causa dos entalhes em suas margens laterais pelas incisuras costais. Em pessoas jovens, podem-se ver quatro segmentos primordiais do esterno. Esses segmentos articulam-se entre si por articulações cartilagíneas primárias (sincondroses esternais). Essas articulações começam a se fundir a partir da extremidade inferior entre a puberdade (maturidade sexual) e os 25 anos. A face anterior quase plana do corpo do esterno é marcada em adultos por três cristas  transversais  variáveis  (Figura  1.6A),  que  representam  as  linhas  de  fusão  (sinostose)   dos  quatro  segmentos originalmente separados.

O processo  xifoide, a menor e mais variável parte do esterno, é fino e alongado.  Sua extremidade  inferior situa-se no nível da vértebra T X. Embora muitas vezes seja pontiagudo,  pode ser rombo, bífido, curvo ou defletido para um lado ou anteriormente. É cartilagíneo em pessoas jovens, porém mais ou menos ossificado em adultos acima de 40 anos. Nas pessoas idosas, o processo xifoide pode fundir-se ao corpo do esterno.

O processo xifoide é um ponto de referência importante no plano mediano porque:

•    Sua junção com o corpo do esterno na sínfise xifosternal indica o limite inferior da parte central da cavidade torácica projetado sobre a parede anterior do corpo; essa articulação também é o local do ângulo infraesternal (ângulo subcostal) da abertura inferior do tórax (Figura 1.1A)

•   É uma referência mediana para o limite superior do fígado, centro tendíneo do diafragma e margem inferior do coração.

ABERTURAS DO TÓRAX

Embora  a parede  periférica  da caixa  torácica  seja  completa,  existem  aberturas  nas  partes  superior  e inferior.  A abertura superior, muito menor, permite a comunicação com o pescoço e os membros superiores. A abertura inferior, maior, forma o anel de origem do diafragma, que fecha toda a abertura. As excursões do diafragma controlam principalmente  o volume e a pressão interna da cavidade torácica, constituindo a base da respiração corrente (troca gasosa).

 ABERTURA SUPERIOR DO TÓRAX

A abertura superior do tórax tem como limites (Figura 1.7):

•   Posterior, a vértebra T I, cujo corpo salienta-se anteriormente na abertura

•   Lateral, o 1o par de costelas e suas cartilagens costais

•   Anterior, a margem superior do manúbrio do esterno.

As estruturas que passam entre a cavidade torácica e o pescoço através da abertura superior do tórax oblíqua e reniforme incluem traqueia, esôfago, nervos e vasos que suprem e drenam a cabeça, o pescoço e os membros superiores.

No adulto, o diâmetro anteroposterior aproximado da abertura superior do tórax é de 6,5 cm, e o diâmetro transversal, 11 cm. Para ter uma ideia do tamanho dessa abertura, note que é um pouco maior do que o necessário para permitir a passagem de uma ripa de madeira medindo 5 cm × 10 cm. Em virtude da obliquidade do 1o  par de costelas, a abertura tem inclinação anteroinferior.

 ABERTURA INFERIOR DO TÓRAX

A abertura inferior do tórax tem os seguintes limites:

•   Posterior, a vértebra torácica XII, cujo corpo salienta-se anteriormente na abertura

•   Posterolateral, o 11o e o 12o pares de costelas

•   Anterolaterais, as cartilagens costais unidas das costelas VII a X, formando as margens costais

•   Anterior, a articulação xifosternal.

A abertura inferior do tórax é muito maior do que a abertura superior e tem contorno irregular. Também é oblíqua porque a parede torácica posterior é muito mais longa do que a parede anterior.  Ao fechar a abertura inferior do tórax, o diafragma separa quase por completo as cavidades torácica e abdominal.  As estruturas que passam do tórax para o abdome ou vice- versa atravessam aberturas no diafragma (p. ex., esôfago e veia cava inferior) ou passam posteriormente a ele (p. ex., aorta).

Figura 1.7 Aberturas do tórax. A abertura superior do tórax é a “passagem” entre a cavidade torácica e o pescoço e o membro superior. A abertura inferior do tórax é o local de fixação do diafragma, que se projeta para cima, de modo que as vísceras abdominais superiores (p. ex., fígado) sejam protegidas pela caixa torácica. A faixa cartilagínea contínua criada pelas cartilagens articuladas das costelas VII a X (falsas) forma a margem costal.

Assim como o tamanho da cavidade torácica (ou de seu conteúdo) costuma ser superestimado,  é frequente a estimativa errada da extensão inferior (correspondente ao limite entre as cavidades torácica e abdominal) devido à discrepância entre a abertura inferior do tórax e a localização do diafragma (assoalho da cavidade torácica) em pessoas vivas. Embora o diafragma tenha origem nas estruturas que formam a abertura inferior do tórax, as cúpulas do diafragma sobem até o nível do 4o  espaço intercostal, e as vísceras abdominais, inclusive o fígado, o baço e o estômago, situam-se superiormente ao plano da abertura inferior do tórax, internamente à parede torácica (Figura 1.1A e B).

Fonte : Livro Anatomia Orientada Para A Clínica - 7ª Ed. 

Autores: Keith L. Moore / Arthur F. Dalley / Anne M. R. Agur