Considerações gerais sobre o mediastino

Fonte : Livro Anatomia Orientada Para A Clínica - 7ª Ed. 

Autores: Keith L. Moore / Arthur F. Dalley / Anne M. R. Agur

O mediastino,  ocupado pela massa de tecido entre as duas cavidades pulmonares,  é o compartimento  central da cavidade torácica  (Figura  1.42).  É  coberto  de  cada  lado  pela  parte  mediastinal  da  pleura  parietal  e  contém  todas  as  vísceras  e estruturas torácicas, exceto os pulmões. O mediastino estende-se da abertura superior do tórax até o diafragma inferiormente e do esterno e cartilagens costais anteriormente até os corpos das vértebras torácicas posteriormente. Ao contrário da estrutura rígida observada no cadáver fixado, o mediastino em pessoas vivas é uma região com alta mobilidade, porque contém principalmente estruturas viscerais ocas (cheias de líquido ou ar) unidas apenas por tecido conectivo frouxo, não raro infiltrado com gordura. As principais estruturas no mediastino também são circundadas por vasos sanguíneos e linfáticos,  linfonodos, nervos e gordura.

 Figura 1.42 Subdivisões e níveis do mediastino. As subdivisões do mediastino são mostradas como se a pessoa estivesse em decúbito dorsal. O nível das vísceras em relação às subdivisões definidas pelos pontos de referência na caixa torácica depende da posição do indivíduo porque os tecidos moles do mediastino pendem com a força da gravidade.

A frouxidão do tecido conectivo e a elasticidade dos pulmões e da pleura parietal de cada lado do mediastino permitem a acomodação  do movimento,  bem como de alterações  de volume e pressão na cavidade  torácica,  como as decorrentes  de movimentos do diafragma, da parede torácica e da árvore traqueobronquial durante a respiração, contração (batimentos) do coração e pulsações das grandes artérias, e passagem de substâncias ingeridas através do esôfago. O tecido conectivo torna-se mais  fibroso  e rígido  com a idade;  assim,  as estruturas  do mediastino  tornam-se  menos  móveis.  Para  fins descritivos,  o mediastino é dividido em partes superior e inferior (Figura 1.42).

O mediastino superior estende-se inferiormente da abertura superior do tórax até o plano horizontal, que inclui o ângulo do esterno anteriormente e atravessa aproximadamente a junção (disco IV) das vértebras T IV e T V posteriormente, em geral denominado plano transverso do tórax. O mediastino inferior — situado entre o plano transverso do tórax e o diafragma — é subdividido,  ainda, pelo pericárdio em partes anterior, média e posterior. O pericárdio e seu conteúdo (o coração e as raízes de seus grandes vasos) constituem o mediastino médio. Algumas estruturas, como o esôfago, seguem verticalmente através do mediastino e, portanto, ocupam mais de um compartimento mediastinal..

Pericárdio

O mediastino  médio inclui o pericárdio,  o coração e as raízes de seus grandes vasos (Figura 1.34) — parte ascendente da aorta, tronco pulmonar e VCS — que entram e saem do coração. O pericárdio é uma membrana fibrosserosa que cobre o coração e o início de seus grandes vasos (Figuras 1.33B e 1.43). O pericárdio é um saco fechado formado por duas camadas. A camada externa resistente, o pericárdio  fibroso, é contínua com o centro tendíneo do diafragma (Figura 1.32). A face interna do pericárdio fibroso é revestida por uma membrana serosa brilhante, a lâmina parietal do pericárdio seroso. Essa lâmina é refletida sobre o coração nos grandes vasos (aorta, tronco e veias pulmonares e veias cavas superior e inferior) como a lâmina visceral do pericárdio  seroso. O pericárdio  seroso  é composto principalmente  por mesotélio, uma única camada de células achatadas que formam um epitélio de revestimento da face interna do pericárdio fibroso e da face externa do coração. O pericárdio fibroso é:

•    Contínuo superiormente com a túnica adventícia (tecido conectivo perivascular) dos grandes vasos que entram e saem do coração e com a lâmina pré-traqueal da fáscia cervical.

•    Fixado  anteriormente  à face  posterior  do esterno  pelos  ligamentos  esternopericárdicos,  cujo  desenvolvimento  varia muito.

•   Unido posteriormente por tecido conectivo frouxo às estruturas no mediastino posterior.

•   Contínuo inferiormente com o centro tendíneo do diafragma (Figura 1.43C e D).

A parede  inferior  (assoalho)  do  saco  pericárdico  fibroso  apresenta-se  bem  fixada  e  confluente  (parcialmente fundida) centralmente  com o centro tendíneo do diafragma. O local de continuidade foi denominado ligamento pericardicofrênico; entretanto,  o pericárdio fibroso e o centro tendíneo não são estruturas separadas que sofreram fusão secundária,  nem são separáveis por dissecção.  Graças às fixações descritas,  o coração está relativamente  bem preso no lugar dentro desse saco fibroso. O pericárdio é influenciado por movimentos do coração e dos grandes vasos, do esterno e do diafragma.

  
Figura 1.43 Pericárdio e coração. A. O coração ocupa o mediastino médio e é envolvido pelo pericárdio, formado por duas partes. O pericárdio fibroso externo e resistente estabiliza o coração e ajuda a evitar a dilatação excessiva. Entre o pericárdio fibroso e o coração há um saco “colapsado”, o pericárdio seroso. O coração embrionário invagina a parede do saco seroso (B) e logo praticamente oblitera a cavidade pericárdica (C), deixando apenas um espaço virtual entre as camadas de pericárdio seroso.

Aparência dos pulmões e inalação de partículas de carbono e irritantes

A cor dos pulmões é rosa-claro em crianças saudáveis e em pessoas que não fumam e vivem em um ambiente limpo. Os pulmões costumam ser escuros e manchados na maioria dos adultos que vivem em áreas urbanas ou agrícolas, principalmente naqueles que fumam, em razão do acúmulo de partículas de carbono e poeira presentes no ar e de irritantes do tabaco inalado. A  tosse do fumante resulta da inalação desses irritantes. Entretanto,  os pulmões conseguem acumular uma quantidade considerável de carbono sem prejuízo. A linfa dos pulmões tem “células de poeira” (fagócitos) especiais que removem o carbono das superfícies de troca gasosa e o depositam no tecido conectivo “inativo”, que sustenta o pulmão, ou nos linfonodos que recebem a linfa dos pulmões.

 

C e D. O ligamento pericardicofrênico é a continuidade do pericárdio fibroso com o centro tendíneo do diafragma.

O coração e as raízes dos grandes vasos no interior do saco pericárdico apresentam relação anterior com o esterno, as cartilagens  costais  e as extremidades  anteriores  das costelas  III a V no lado esquerdo  (Figura 1.44).  O coração  e o saco pericárdico estão situados obliquamente, cerca de dois terços à esquerda e um terço à direita do plano mediano. Se você girar o rosto para a esquerda cerca de 45° sem girar os ombros, a rotação da cabeça é semelhante à rotação do coração em relação ao tronco. O pericárdio fibroso protege o coração contra o superenchimento súbito, porque é inflexível e intimamente relacionado aos grandes vasos que o perfuram superiormente. A parte ascendente da aorta leva o pericárdio superiormente, além do coração, até o nível do ângulo do esterno. 

A cavidade  do  pericárdio  é um espaço virtual entre as camadas  opostas das lâminas  parietal e visceral do pericárdio seroso. Normalmente contém uma fina película de líquido que permite ao coração se movimentar e bater sem atrito. 

A lâmina visceral do pericárdio seroso forma o epicárdio, a mais externa das três camadas da parede cardíaca. Estende- se sobre o início dos grandes vasos e torna-se contínuo com a lâmina parietal do pericárdio seroso (1) no local onde a aorta e o tronco pulmonar deixam o coração e (2) no local onde a VCS, a veia cava inferior (VCI) e as veias pulmonares entram no coração. O seio transverso do pericárdio é uma passagem transversal dentro da cavidade pericárdica entre esses dois grupos de vasos e as reflexões do pericárdio seroso ao seu redor.  A reflexão do pericárdio seroso ao redor do segundo grupo de vasos forma  o  seio  oblíquo  do  pericárdio.  Os  seios  do  pericárdio  formam-se  durante  o  desenvolvimento   do  coração  em consequência do pregueamento do tubo cardíaco primitivo. À medida que o tubo cardíaco se dobra, sua extremidade venosa desloca-se  em sentido posterossuperior  (Figura  1.45),  de modo  que a extremidade  venosa  do tubo coloca-se  adjacente  à extremidade  arterial,  separadas  apenas  pelo  seio  transverso  do pericárdio  (Figura  1.46).  Assim,  o seio  transverso  situa-se posteriormente  às  partes  intrapericárdicas   do  tronco  pulmonar  e  parte  ascendente  da  aorta,  anteriormente   à  VCS  e superiormente aos átrios. À medida que as veias do coração se desenvolvem e se expandem, uma reflexão pericárdica ao seu redor forma o seio oblíquo do pericárdio, um recesso semelhante a uma bolsa larga na cavidade pericárdica posterior à base (face posterior) do coração, formada pelo átrio esquerdo (Figuras 1.45 e 1.46). O seio oblíquo é limitado lateralmente pelas reflexões pericárdicas que circundam as veias pulmonares e a VCI, e posteriormente pelo pericárdio que cobre a face anterior do esôfago. O seio oblíquo pode ser aberto inferiormente  e permite a passagem  de vários dedos; entretanto,  não é possível passar o dedo ao redor de nenhuma dessas estruturas porque o seio é um saco cego (fundo de saco). A irrigação  arterial do pericárdio (Figura 1.47) provém principalmente  de um ramo fino da artéria torácica interna, a artéria  pericardicofrênica,  que  não  raro  acompanha  o  nervo  frênico,  ou  pelo  menos  segue  paralelamente  a  ele,  até  o diafragma. Contribuições menores de sangue provêm da(s):

•   Artéria musculofrênica, um ramo terminal da artéria torácica interna

•   Artérias bronquial, esofágica e frênica superior, ramos da parte torácica da aorta

•   Artérias coronárias (apenas a lâmina visceral do pericárdio seroso), os primeiros ramos da aorta.

A drenagem venosa do pericárdio é feita por:

•   Veias pericardicofrênicas, tributárias das veias braquiocefálicas (ou torácicas internas)

•   Tributárias variáveis do sistema venoso ázigo (analisadas adiante, neste capítulo).

A inervação do pericárdio provém dos:

•    Nervos frênicos  (C3–C5),  origem  primária  das fibras sensitivas;  as sensações  álgicas  conduzidas  por esses nervos são comumente  referidas  na pele  (dermátomos  C3–C5)  da região  supraclavicular  ipsolateral  (parte  superior  do ombro  do mesmo lado).

Figura 1.44 Saco pericárdico em relação ao esterno e aos nervos frênicos. Esta dissecção expõe o saco pericárdico posteriormente ao corpo do esterno, desde logo acima do ângulo do esterno até o nível da sínfise xifosternal. Cerca de um terço do saco pericárdico (e, portanto, do coração) situa-se à direita da linha mediana e dois terços à esquerda (detalhe).

Figura 1.45 Desenvolvimento do coração e pericárdio. O tubo cardíaco embrionário longitudinal causa invaginação do saco pericárdico que tem duas camadas (semelhante à colocação da salsicha no pão de cachorro-quente). A seguir, o tubo cardíaco primitivo curva-se ventralmente, aproximando as extremidades arterial e venosa primitivas do coração e criando o seio transverso do pericárdio primitivo (T) entre elas. Com o crescimento do embrião, as veias se expandem e se afastam, inferior e lateralmente. O pericárdio refletido ao redor delas forma os limites do seio oblíquo do pericárdio. VCI = veia cava inferior; VCS = veia cava superior.

Figura 1.46 Interior do saco pericárdico. Para retirar o coração do saco, foram seccionados os oito vasos que perfuram o saco. O seio oblíquo do pericárdico é circunscrito por cinco veias. A veia cava superior (VCS), o tronco pulmonar e, principalmente, a aorta têm porções intrapericárdicas. O ponto mais alto do saco pericárdico é a junção entre a parte ascendente e o arco da aorta. O seio transverso do pericárdio é limitado anteriormente pelo pericárdio seroso que cobre a face posterior do tronco pulmonar e a parte ascendente da aorta, posteriormente por aquele que cobre a VCS e inferiormente pelo pericárdio visceral que cobre os átrios. VCI, veia cava inferior.

•   Nervos vagos, função incerta

•   Troncos simpáticos, vasomotores.

 A inervação do pericárdio pelos nervos frênicos e o trajeto desses nervos somáticos entre o coração e os    pulmões fazem pouco   sentido   quando   não  se  leva  em  conta   o  desenvolvimento   do  pericárdio   fibroso.   A  membrana   (membrana pleuropericárdica) que inclui o nervo frênico é dividida ou separada da parede do corpo em desenvolvimento pela formação das  cavidades  pleurais,  que  se  ampliam  para  acomodar  os  pulmões  que  crescem  rápido  (Figura  1.48).  Os  pulmões  se desenvolvem  nos  canais  pericardioperitoneais  que  seguem  de  ambos  os  lados  do  intestino  anterior,  unindo  as  cavidades torácica e abdominal de cada lado do septo transverso. Os canais (cavidades pleurais primordiais) são pequenos demais para acomodar o rápido crescimento dos pulmões, e começam a invadir o mesênquima da parede do corpo em sentido posterior, lateral e anterior,  dividindo-o  em duas camadas: uma camada  externa que se torna a parede torácica  definitiva  (costelas e músculos intercostais) e uma camada interna ou profunda (as membranas pleuropericárdicas) que contém os nervos frênicos e forma o pericárdio fibroso (Moore, Persaud e Torchia, 2012). Assim, o saco pericárdico pode ser uma sede de dor, do mesmo modo que a caixa torácica ou a pleura parietal, embora essa dor tenda a ser referida em dermátomos da parede do corpo — áreas sensitivas mais comuns.

Figura 1.47 Irrigação arterial e drenagem venosa do pericárdio. As artérias do pericárdio são derivadas principalmente das artérias torácicas internas, com pequenas contribuições de seu ramos musculofrênicos e da parte torácica da aorta. As veias são tributárias das veias braquiocefálicas.

Figura 1.48 Desenvolvimento do pericárdio fibroso e deslocamento do nervo frênico. O crescimento exuberante dos pulmões nas cavidades pleurais primitivas (canais pleuroperitoneais) separa as pregas pleuropericárdicas da parede do corpo, criando as membranas pleuropericárdicas. As membranas incluem o nervo frênico e dão origem ao pericárdio fibroso que envolve o coração e separa as cavidades pleural e pericárdica.

 

Fonte : Livro Anatomia Orientada Para A Clínica - 7ª Ed. 

Autores: Keith L. Moore / Arthur F. Dalley / Anne M. R. Agur