VÍSCERAS DA CAVIDADE TORÁCICA

Fonte : Livro Anatomia Orientada Para A Clínica - 7ª Ed. 

Autores: Keith L. Moore / Arthur F. Dalley / Anne M. R. Agur

Quando seccionada transversalmente,  a cavidade torácica é reniforme: um espaço com diâmetro transversal ovoide, entalhe profundo na região posterior causado pela coluna vertebral torácica e pelas cabeças e colos das costelas que se articulam com ela (Figura 1.30A). A cavidade torácica é dividida em três compartimentos (Figura 1.30A e C):

•    Cavidades pulmonares direita e esquerda, compartimentos bilaterais, que contêm os pulmões e as pleuras e ocupam a maior parte da cavidade torácica.

 Figura  1.30 Divisões  da  cavidade  torácica  e  revestimento  das  cavidades  pulmonares.  A. A TC  e  o  diagrama  de interpretação acima são imagens em corte transversal da cavidade torácica, mostram o formato reniforme e a divisão em três compartimentos. Os diagramas dimensional (B) e transversal coronal (C) mostram os revestimentos das cavidades pleurais e pulmões (pleuras). Cada pulmão é revestido pela lâmina interna de um saco fechado que foi invaginado pelo pulmão. Detalhe: Um punho invaginando um balão pouco cheio mostra a relação entre o pulmão (representado pelo punho) e as paredes do saco pleural (lâminas parietal e visceral da pleura).

•    Um   mediastino   central,   um   compartimento   interposto   entre   as   duas   cavidades   pulmonares   e   separando-as completamente,  que contém praticamente  todas as outras estruturas torácicas  — coração,  partes torácicas  dos grandes vasos,  parte  torácica  da  traqueia,  esôfago,  timo  e  outras  estruturas  (p.  ex.,  linfonodos).  Estende-se  verticalmente  da abertura superior do tórax até o diafragma e anteroposteriormente do esterno até os corpos vertebrais torácicos.

Pleuras, pulmões e árvore traqueobronquial

Cada cavidade pulmonar (direita e esquerda) é revestida por uma membrana pleural (pleura) que também se reflete e cobre a face externa dos pulmões que ocupam as cavidades (Figura 1.30B e C). Para visualizar a relação entre pleuras e pulmões, empurre seu punho dentro de um balão de ar quase vazio (Figura 1.30C). A parte interna da parede do balão (adjacente ao seu punho, que representa o pulmão) é semelhante à pleura visceral; a parede externa do balão representa a pleura parietal. A cavidade entre as paredes do balão, cheia de ar, é análoga à cavidade pleural, embora a cavidade pleural contenha apenas uma  fina  película  de  líquido.  No  punho  (que  representa  a  raiz  do  pulmão),  as  paredes  interna  e  externa  do  balão  são contínuas, assim como as pleuras visceral e parietal, que, juntas, formam o saco pleural. Observe que o pulmão está situado fora do saco pleural, mas é circundado por ele, assim como o punho é envolvido pelo balão, mas está fora dele.

O detalhe na Figura 1.30C também  é útil para compreender  o desenvolvimento  dos pulmões e das pleuras.  Durante o período embrionário, os pulmões em desenvolvimento invaginam os (crescem para dentro dos) canais pericardioperitoneais, os precursores das cavidades pleurais. O epitélio celômico invaginado cobre os primórdios dos pulmões e transforma-se na pleura visceral da mesma forma que o balão cobre o punho. O epitélio que reveste as paredes dos canais pericardioperitoneais forma a pleura parietal. Durante a embriogênese, as cavidades pleurais separam-se das cavidades pericárdica e peritoneal.

PLEURAS

Cada pulmão é revestido e envolvido por um saco pleural seroso formado por duas membranas contínuas: a pleura visceral, que reveste toda a superfície pulmonar, formando sua face externa brilhante, e a pleura parietal,  que reveste as cavidades pulmonares (Figura 1.30B e C).

A cavidade pleural — o espaço virtual entre as camadas de pleura — contém uma camada capilar de líquido  pleural seroso,  que lubrifica as superfícies  pleurais e permite que as camadas de pleura deslizem  suavemente  uma sobre a outra, durante a respiração. A tensão superficial do líquido pleural também propicia a coesão que mantém a superfície pulmonar em contato com a parede torácica; assim, o pulmão se expande e se enche de ar quando o tórax expande, ainda permitindo o deslizamento, de forma muito semelhante a uma película de água entre duas placas de vidro.

A pleura visceral  (pleura pulmonar)  está aposta ao pulmão e aderida a todas as suas superfícies,  inclusive  as fissuras horizontal e oblíqua (Figuras  1.30B e C e 1.31A).  Na dissecção  de cadáveres,  em geral não é possível dissecar  a pleura visceral da superfície do pulmão. Ela torna a superfície do pulmão lisa e escorregadia, permitindo o livre movimento sobre a pleura parietal. A pleura visceral é contínua com a pleura parietal no hilo do pulmão, onde estruturas que formam a raiz do pulmão (p. ex., o brônquio e os vasos pulmonares) entram e saem (Figura 1.30C).

A pleura parietal reveste as cavidades pulmonares, aderindo, assim, à parede torácica, ao mediastino e ao diafragma. É mais espessa do que a pleura visceral,  e durante cirurgias e dissecções  de cadáver,  pode ser separada das superfícies  que reveste. A pleura parietal tem três partes — costal, mediastinal e diafragmática — e a cúpula da pleura (pleura cervical).

A parte costal da pleura parietal (pleura costovertebral ou costal) cobre as faces internas da parede torácica (Figuras1.30B  e C e 1.32).  Está  separada  da face  interna  da parede  torácica  (esterno,  costelas  e cartilagens  costais,  músculos  e membranas intercostais e faces laterais das vértebras torácicas) pela fáscia endotorácica.  Essa camada extrapleural fina de tecido conectivo frouxo forma um plano de clivagem natural para a separação cirúrgica da pleura costal da parede torácica (ver no boxe azul “Acesso cirúrgico intratorácico extrapleural”, anteriormente).

A parte mediastinal da pleura parietal (pleura mediastinal) cobre as faces laterais do mediastino, a divisória de tecidos e órgãos que separam as cavidades pulmonares e seus sacos pleurais. Continua superiormente até a raiz do pescoço na forma de cúpula da pleura. É contínua com a pleura costal anterior e posteriormente  e com a pleura diafragmática  na parte inferior. Superiormente  à raiz do pulmão, a parte mediastinal é uma lâmina contínua em sentido anteroposterior  entre o esterno e a coluna vertebral.  No hilo do pulmão,  é a parte mediastinal que se reflete lateralmente  sobre a raiz do pulmão e torna-se contínua com a pleura visceral.

A parte diafragmática da pleura parietal (pleura diafragmática)  cobre a face superior (torácica) do diafragma de cada lado do mediastino, exceto ao longo de suas fixações (origens) costais e no local onde o diafragma está fundido ao pericárdio, a membrana  fibrosserosa  que envolve  o coração  (Figuras  1.30B  e C e 1.32).  Uma  camada  fina,  mais  elástica  de fáscia endotorácica, a fáscia frenicopleural, une a parte diafragmática da pleura às fibras musculares do diafragma (Figura 1.30C).

A cúpula  da pleura  cobre  o ápice  do pulmão  (a parte  do pulmão  que se estende  superiormente  através  da abertura superior do tórax até a raiz do pescoço — Figuras 1.30B e C e 1.31A).  É uma continuação  superior  das partes costal e mediastinal da pleura parietal. A cúpula da pleura forma uma abóboda sobre o ápice, cuja parte mais alta situa-se 2 a 3 cm superiormente ao terço medial da clavícula, no nível do colo da costela I. A cúpula da pleura é reforçada por uma extensão fibrosa  da fáscia  endotorácica,  a membrana  suprapleural  (fáscia  de Sibson).  A membrana  fixa-se  à margem  interna  da costela I e ao processo transverso da vértebra C VII (Figura 1.30C).

Figura 1.31 Relação entre o conteúdo torácico e o revestimento da caixa torácica. A. Os ápices dos pulmões e da cúpula da pleura estendem-se até o pescoço. A reflexão esternal esquerda da pleura parietal e margem anterior do pulmão esquerdo desviam-se do plano mediano, contornando a área em que está o coração, adjacente à parede anterior do tórax. Nessa “área nua”, o saco pericárdico é acessível para punção com agulha, havendo menor risco de perfuração da cavidade pleural ou do pulmão. B– D. São mostrados os formatos dos pulmões e dos sacos pleurais maiores que os circundam durante a respiração tranquila. Os recessos costodiafragmáticos, não ocupados pelos pulmões, são os locais de acúmulo de exsudato pleural quando o corpo está em posição ortostática. O contorno da fissura horizontal no pulmão direito é paralelo à costela IV. As costelas são identificadas por números.

As linhas relativamente abruptas ao longo das quais a pleura parietal muda de direção quando passa (é refletida) de uma parede da cavidade pleural para a outra são as linhas de reflexão pleural (Figuras 1.31 e 1.32). Três linhas de reflexão pleural delimitam a extensão das cavidades pulmonares de cada lado: esternal, costal e diafragmática.  Os contornos das cavidades pulmonares direita e esquerda são assimétricos (i. e., não são imagens especulares) porque o coração está voltado para o lado esquerdo, pressionando mais a cavidade esquerda do que a direita.

O desvio do coração para a esquerda afeta principalmente  as linhas esternais direita e esquerda de reflexão  pleural, que são assimétricas.  As linhas esternais são agudas ou abruptas e ocorrem no local onde a pleura costal torna-se contínua com a pleura mediastinal anteriormente.  As linhas de reflexão esternal direita e esquerda começam superiormente às cúpulas (Figura 1.31A) e seguem em sentido inferomedial, posteriormente às articulações esternoclaviculares  para encontrarem-se na linha mediana anterior (LMA), posteriormente ao esterno, no nível do ângulo do esterno. Entre os níveis da 2a–4a  cartilagens costais, as linhas direita e esquerda descem em contato. Pode haver até mesmo leve superposição dos sacos pleurais.

Figura 1.32 Diafragma, base das cavidades pulmonares e mediastino, e recessos costodiafragmáticos. Quase toda a parte diafragmática da pleura parietal foi removida. Nesse nível, o mediastino consiste em saco pericárdico (mediastino médio) e mediastino posterior, contendo principalmente o esôfago e a aorta. O sulco profundo que circunda a convexidade do diafragma é o recesso costodiafragmático, revestido por pleura parietal. Anteriormente nesse nível, o pericárdio e os recessos costomediastinais e, entre as reflexões esternais da pleura, uma área de pericárdio apenas (a área nua) situam-se entre o coração e a parede torácica.

A linha esternal de reflexão pleural no lado direito segue inferiormente na LMA até a face posterior do processo xifoide (nível da 6a  cartilagem  costal),  onde se volta  lateralmente  (Figura  1.31).  A linha  esternal  de reflexão  no lado esquerdo, porém, desce na LMA apenas até o nível da 4a cartilagem costal. Aí, ela passa para a margem esquerda do esterno e continua descendo até a 6a  cartilagem costal, deixando uma impressão superficial enquanto segue lateralmente  a uma área de contato direto entre o pericárdio e a parede torácica anterior.  Essa impressão superficial no saco pleural e a “área nua” de contato pericárdico  com a parede anterior  são importantes  para a pericardiocentese .

As linhas costais de reflexão pleural também são continuações agudas das linhas esternais, que ocorrem no local onde a pleura costal torna-se contínua com a pleura diafragmática inferiormente. A linha costal direita prossegue lateralmente, a partir da LMA.  No entanto,  por causa da área nua do pericárdio  no lado esquerdo,  a linha costal esquerda  tem início na linha medioclavicular; fora isso, as linhas costais direita e esquerda são simétricas e avançam em sentido lateral, posterior e, depois, medial, atravessando obliquamente a costela VIII na linha medioclavicular (LMC) e a costela X na linha axilar média (LAM), tornando-se contínuas posteriormente com as linhas vertebrais nos colos das costelas XII ou inferiormente a elas.

As linhas vertebrais de reflexão pleural são reflexões muito mais arredondadas e graduais, que ocorrem no local onde a pleura costal torna-se contínua com a pleura mediastinal posteriormente. As linhas vertebrais de reflexão pleural são paralelas à coluna vertebral, seguindo nos planos paravertebrais desde o nível de T I até T XII, onde se tornam contínuas com as linhas costais.

Os  pulmões  não  ocupam  por  completo  as  cavidades  pulmonares  durante  a  expiração;  assim,  a  pleura  diafragmática periférica está em contato com as partes mais inferiores da parte costal.  Os espaços pleurais virtuais aqui são os recessos costodiafragmáticos,  “fossas” revestidas por pleura, que circundam a convexidade superior do diafragma dentro da parede torácica (Figuras 1.30B, 1.32 e 1.33C). Recessos pleurais semelhantes,  porém menores, estão localizados posteriormente ao esterno, onde a parte costal está em contato com a parte mediastinal. Os espaços pleurais virtuais são os recessos costomediastinais.  O recesso esquerdo é maior (menos ocupado) porque a incisura cardíaca do pulmão esquerdo é mais acentuada  do  que  a  impressão  correspondente  no  saco  pleural.  As  margens  inferiores  dos  pulmões  aproximam-se  dos recessos pleurais durante a inspiração profunda e afastam-se deles durante a expiração (Figura 1.33B e C).

PULMÕES

Os pulmões  são os órgãos  vitais  da respiração.  Sua principal função  é oxigenar  o sangue  colocando  o ar inspirado  bem próximo do sangue venoso nos capilares pulmonares.  Embora os pulmões de cadáver sejam retraídos,  firmes ou duros ao toque,  e com  alteração  da cor,  os pulmões  saudáveis  em  pessoas  vivas  são normalmente  leves,  macios  e esponjosos,  e ocupam totalmente  as cavidades pulmonares. Também são elásticos e retraem-se a aproximadamente  um terço do tamanho original quando a cavidade torácica é aberta (Figura 1.30C). Os pulmões são separados um do outro pelo mediastino.  Cada pulmão tem (Figuras 1.33 e 1.34):

•   Um ápice, a extremidade superior arredondada do pulmão que ascende acima do nível da costela I até a raiz do pescoço;

o ápice recoberto pela cúpula da pleura

•    Uma base, a face inferior côncava do pulmão, oposta ao ápice, que acomoda a cúpula ipsilateral do diafragma e se apoia nela.

Figura 1.33 Faces costais dos pulmões. Os pulmões são mostrados separados em vistas anterior (A) e lateral (B), sendo possível ver os lobos e as fissuras. C. O coração e os pulmões são mostrados in situ. O pulmão esquerdo está afastado do coração (coberto pelo pericárdio fibroso) revelando o nervo frênico em sua passagem anterior à raiz do pulmão, enquanto o nervo vago (NC X) segue posteriormente à raiz. O lobo superior do pulmão esquerdo em C é uma variação sem incisura cardíaca acentuada nem língulas.

Figura 1.34 Faces mediastinais e hilos dos pulmões. As impressões surgem em pulmões fixados pelo contato com estruturas adjacentes. Superiormente à raiz do pulmão direito (A), forma-se um sulco enquanto o arco da veia ázigo segue anteriormente para entrar na veia cava superior (VCS); no pulmão esquerdo (C), um sulco semelhante, porém maior, se forma superiormente à raiz, enquanto o arco da aorta se curva posteriormente e desce como a parte torácica da aorta. O hilo de cada pulmão está centralizado  na face mediastinal. No hilo (B, D), a raiz de  cada  pulmão  é  circundada  por uma  bainha  pleural que  desce inferiormente à raiz como o ligamento pulmonar. As veias pulmonares são as mais anteriores e inferiores na raiz, com os brônquios em posição central e posterior.

•   Dois ou três lobos, criados por uma ou duas fissuras

•   Três faces (costal, mediastinal e diafragmática)

•   Três margens (anterior, inferior e posterior).

O pulmão  direito  apresenta  fissuras oblíqua direita e horizontal,  que o dividem  em três lobos  direitos: superior,

médio e inferior. O pulmão direito é maior e mais pesado do que o esquerdo, porém é mais curto e mais largo, porque a cúpula direita do diafragma é mais alta e o coração e o pericárdio estão mais voltados para a esquerda. A margem anterior do pulmão direito é relativamente  reta. O pulmão esquerdo  tem uma única fissura oblíqua esquerda,  que o divide em dois lobos esquerdos, superior e inferior. A margem anterior do pulmão esquerdo tem uma incisura cardíaca profunda,  uma impressão  deixada  pelo desvio do ápice do coração para o lado esquerdo.  Essa impressão  situa-se principalmente  na face anteroinferior do lobo superior e costuma moldar a parte mais inferior e anterior do lobo superior, transformando-a  em um processo estreito e linguiforme,  a língula, que se estende abaixo da incisura cardíaca  e desliza para dentro e para fora do recesso costomediastinal durante a inspiração e a expiração (Figuras 1.30B, 1.31A e 1.34C).

Os  pulmões  de  um  cadáver  fixado,  geralmente  firmes  ao  toque,  têm  impressões  que  são  deixadas  pelas  estruturas adjacentes a eles, como as costelas, o coração e os grandes vasos (Figuras 1.33A e 1.34A e C). Essas impressões fornecem indicações sobre as relações dos pulmões; entretanto, apenas as impressões cardíacas são visíveis durante a cirurgia ou em peças frescas de cadáver ou post mortem.

A face costal do pulmão é grande, lisa e convexa. Está relacionada à parte costal da pleura, que a separa das costelas,cartilagens costais e dos músculos intercostais íntimos (Figura 1.33C). A parte posterior da face costal está relacionada  aos corpos das vértebras torácicas e às vezes é denominada parte vertebral da face costal.

A face mediastinal do pulmão é côncava porque está relacionada com o mediastino médio, que contém o pericárdio e o coração (Figura 1.34). A face mediastinal compreende o hilo, que recebe a raiz do pulmão. No cadáver fixado, há um sulco do esôfago e uma impressão cardíaca na face mediastinal do pulmão direito. Como dois terços do coração estão à esquerda da linha mediana, a impressão cardíaca na face mediastinal do pulmão esquerdo é muito maior. Essa face do pulmão esquerdo também tem um sulco contínuo e proeminente para o arco da aorta e a parte descendente da aorta, além de uma área menor para o esôfago (Figura 1.34C).

A face  diafragmática  do  pulmão,  que  também  é  côncava,  forma  a  base  do  pulmão,  apoiada  sobre  a  cúpula  do diafragma. A concavidade é mais profunda no pulmão direito em vista da posição mais alta da cúpula direita do diafragma, que fica sobre o fígado. Nas partes lateral e posterior, a face diafragmática é limitada por uma margem fina e aguda (margem inferior) que se projeta para o recesso costodiafragmático da pleura (Figuras 1.33C e 1.34).

A margem  anterior do  pulmão  é o ponto  de encontro  anterior  entre  as faces  costal e mediastinal,  que recobrem  o coração.  A incisura  cardíaca  deixa  uma  impressão  nessa  margem  do pulmão  esquerdo.  A margem  inferior do  pulmão circunscreve a face diafragmática do pulmão, separando-a das faces costal e mediastinal. A margem posterior do pulmão é o ponto de encontro posterior das faces costal e mediastinal;  é larga e arredondada e situa-se na cavidade ao lado da parte torácica da coluna vertebral.

Os  pulmões  estão  fixados  ao  mediastino  pelas  raízes  dos  pulmões  —  isto  é,  os  brônquios  (e  vasos  brônquicos associados),  artérias  pulmonares,  veias  pulmonares  superior  e  inferior,  plexos  pulmonares  de  nervos  (fibras  aferentes simpáticas,  parassimpáticas  e  viscerais)  e  vasos  linfáticos  (Figura  1.34).  Se  a  raiz  for  seccionada  antes  da  (medial  à) ramificação do brônquio principal (primário) e da artéria pulmonar, sua configuração geral é:

•    Artéria pulmonar: no extremo superior à esquerda (o brônquio lobar superior ou “epiarterial”  pode estar localizado  no extremo superior à direita).

•   Veias pulmonares superior e inferior: nas extremidades anterior e inferior, respectivamente

•   Brônquio principal: aproximadamente  no meio do limite posterior, e os vasos brônquicos seguem em sua face externa (geralmente na face posterior nesse ponto).

O hilo do pulmão é uma área cuneiforme na face mediastinal de cada pulmão através da qual entram ou saem do pulmão as estruturas que formam sua raiz (Figura 1.34B e D). O hilo pode ser comparado à área da terra na qual as raízes de uma planta penetram o solo. Medialmente ao hilo, a raiz está encerrada na área de continuidade entre as lâminas parietal e visceral de pleura — a bainha pleural (mesopneumônio).Inferiormente à raiz do pulmão, essa continuidade entre pleura parietal e visceral forma o ligamento  pulmonar,  que se estende  entre  o  pulmão  e  o  mediastino,  imediatamente  anterior  ao  esôfago  (Figura  1.34A-D).  O  ligamento  pulmonar  é formado  por uma camada  dupla de pleura separada  por uma pequena  quantidade  de tecido  conectivo.  Quando  a raiz do pulmão é seccionada e o pulmão é removido, o ligamento pulmonar parece pender da raiz. Para ter uma ideia de como são a raiz do pulmão, a bainha pleural que o circunda e o ligamento pulmonar pendente, vista um jaleco extragrande e abduza o membro superior. O antebraço corresponde à raiz do pulmão e a manga do jaleco representa a bainha pleural que circunda a raiz. O ligamento pulmonar corresponde à folga da manga pendente do antebraço; e o punho, a mão e os dedos abduzidos representam as estruturas ramificadas da raiz — os brônquios e os vasos pulmonares.

ÁRVORE TRAQUEOBRONQUIAL

A partir da laringe, as paredes das vias respiratórias são sustentadas por anéis de cartilagem hialina em formato de ferradura ou  em  C.  As  vias  respiratórias  sublaríngeas  formam  a  árvore  traqueobronquial.   A traqueia  (descrita  junto  com  o mediastino superior, adiante neste capítulo), situada no mediastino superior, é o tronco da árvore. Ela se bifurca no nível do plano transverso do tórax (ou ângulo do esterno) em brônquios principais, um para cada pulmão, que seguem em sentido inferolateral e entram nos hilos dos pulmões (Figura 1.35E).

•    O brônquio principal direito é mais largo, mais curto e mais vertical do que o brônquio principal esquerdo porque entra diretamente no hilo do pulmão.

•   O brônquio principal esquerdo segue inferolateralmente,  inferiormente ao arco da aorta e anteriormente ao esôfago e à parte torácica da aorta, para chegar ao hilo do pulmão.

Nos pulmões,  os brônquios  ramificam-se  de modo constante  e dão origem  à árvore traqueobronquial.  Observe  que os ramos da árvore traqueobronquial  são componentes  da raiz de cada pulmão (formada  pelos ramos da artéria  e das veias pulmonares, além dos brônquios).

Figura 1.35 Árvore traqueobronquial e segmentos broncopulmonares. A–D. Os segmentos broncopulmonares são mostrados após a injeção de látex de diferentes cores em cada brônquio segmentar terciário, como mostrado em E. O brônquio principal direito dá origem ao brônquio lobar superior direito antes de entrar no hilo do pulmão.

Cada brônquio principal (primário) divide-se em brônquios lobares secundários,  dois à esquerda e três à direita, e cada um deles supre um lobo do pulmão. Cada brônquio lobar divide-se em vários brônquios segmentares terciários, que suprem os segmentos broncopulmonares (Figuras 1.35 e 1.36).

Os segmentos broncopulmonares são:

•   As maiores subdivisões de um lobo

•   Segmentos piramidais do pulmão, com seus ápices voltados para a raiz do pulmão e suas bases na superfície pleural

•   Separados dos segmentos adjacentes por septos de tecido conectivo

•   Supridos independentemente por um brônquio segmentar e um ramo arterial pulmonar terciário

•   Nominados de acordo com o brônquio segmentar que os supre

•    Drenados por partes intersegmentares  das veias pulmonares que estão situadas no tecido conectivo interposto e drenam segmentos adjacentes

•   Geralmente, 18 a 20 (10 no pulmão direito; 8 a 10 no pulmão esquerdo, dependendo da associação de segmentos)

•   Cirurgicamente ressecáveis.

Além dos brônquios segmentares terciários  (Figura 1.35E), há 20 a 25 gerações de bronquíolos condutores  ramificados que terminam como bronquíolos terminais,  os menores bronquíolos condutores (Figura 1.36). A parede dos bronquíolos não tem cartilagem.  Os bronquíolos  condutores  transportam  ar,  mas não têm glândulas  nem alvéolos.  Cada bronquíolo terminal dá origem a diversas gerações de bronquíolos respiratórios, caracterizados por bolsas (alvéolos) de paredes finas e dispersos,  que se originam de suas luzes. O alvéolo  pulmonar é a unidade estrutural básica de troca gasosa no pulmão. Graças à presença dos alvéolos,  os bronquíolos  respiratórios  participam  tanto do transporte de ar quanto da troca gasosa. Cada bronquíolo respiratório dá origem a 2 a 11 ductos alveolares, e cada um deles dá origem a 5 a 6 sacos alveolares.  Os ductos alveolares  são vias respiratórias  alongadas,  densamente  revestidas  por alvéolos,  que levam a espaços  comuns,  os sacos alveolares, nos quais se abrem grupos de alvéolos. Novos alvéolos continuam a se desenvolver até cerca de 8 anos de idade, período em que há aproximadamente 300 milhões de alvéolos.

Figura 1.36 Estrutura interna e organização dos pulmões. Nos pulmões, os brônquios e as artérias pulmonares são pares e ramificam-se juntos. Os ramos segmentares terciários suprem os segmentos broncopulmonares. Cada artéria pulmonar intrassegmentar, que conduz sangue pouco oxigenado, termina em um plexo capilar nas paredes dos sacos alveolares e alvéolos, onde ocorre a troca de oxigênio e dióxido de carbono. As veias pulmonares intersegmentares originam-se dos capilares pulmonares, conduzindo sangue bem oxigenado para o coração. As artérias bronquiais são distribuídas ao longo da árvore bronquial e são responsáveis por sua irrigação. Seus ramos mais distais suprem os leitos capilares drenados pelas veias pulmonares, como os da pleura visceral. Assim, pouco sangue pobre em oxigênio drena para o sangue rico em oxigênio conduzido pelas veias pulmonares.

VASCULATURA DOS PULMÕES E DAS PLEURAS

Cada pulmão tem uma grande artéria pulmonar para irrigação e duas veias pulmonares que drenam seu sangue (Figura 1.37). As artérias pulmonares  direita e esquerda originam-se  do tronco pulmonar no nível do ângulo do esterno e conduzem sangue pouco oxigenado (“venoso”) aos pulmões para oxigenação. (Nas ilustrações anatômicas,  geralmente são coloridas de azul, como as veias.) Cada artéria pulmonar torna-se parte da raiz do pulmão correspondente e divide-se em artérias lobares secundárias. As artérias lobares superiores direita e esquerda,  que irrigam os lobos superiores,  surgem primeiro,  antes da entrada no hilo. Entrando no pulmão, a artéria desce posterolateralmente  ao brônquio principal, como a artéria lobar inferior do pulmão esquerdo e como uma artéria intermediária, que se divide em artérias lobares média e inferior do pulmão direito. As artérias lobares dividem-se em artérias segmentares terciárias. As artérias e os brônquios formam pares no pulmão, com ramificações simultâneas e trajetos paralelos. Consequentemente, cada lobo é servido por um par formado pela artéria lobar e brônquio  secundários,   e  cada  segmento  broncopulmonar   é  suprido  por  uma  artéria  segmentar  e  brônquio  terciários. Geralmente as artérias estão posicionadas na face anterior do brônquio correspondente.

Duas veias pulmonares de cada lado, uma veia pulmonar superior e uma veia pulmonar inferior,  conduzem sangue rico em oxigênio (“arterial”)  dos lobos correspondentes  de cada pulmão para o átrio esquerdo do coração. A veia do lobo médio é uma tributária da veia pulmonar direita superior. (Nas ilustrações anatômicas,  as veias pulmonares geralmente  são coloridas de vermelho, como as artérias, ou de roxo.) O trajeto das veias pulmonares é independente do trajeto das artérias e brônquios no pulmão, elas seguem entre segmentos broncopulmonares adjacentes e recebem sangue no trajeto em direção ao hilo. Exceto na região central, peri-hilar do pulmão, as veias da pleura visceral e da circulação venosa bronquial drenam para as veias pulmonares e o volume relativamente  pequeno de sangue pobre em oxigênio se junta ao grande volume de sangue rico em oxigênio que retorna ao coração.  As veias da pleura parietal unem-se às veias sistêmicas  em partes adjacentes  da parede torácica.

Figura 1.37 Circulação pulmonar. Embora as relações intrapulmonares sejam bem demonstradas, a separação dos vasos da raiz do pulmão foi exagerada na região hilar para mostrar sua entrada e sua saída do pulmão. Observe que a artéria pulmonar direita passa sob o arco da aorta para chegar ao pulmão direito e que a artéria pulmonar esquerda situa-se completamente à esquerda do arco.

As artérias  bronquiais  levam  sangue  para  a  nutrição  das  estruturas  que  formam  a  raiz  dos  pulmões,  os  tecidos  de sustentação dos pulmões e a pleura visceral (Figura 1.38A). As duas artérias bronquiais esquerdas geralmente originam-se diretamente  da parte torácica da aorta. A artéria bronquial direita, única, pode originar-se diretamente  da aorta; contudo, geralmente  a  origem  é  indireta,  seja  através  da  parte  proximal  de  uma  das  artérias  intercostais  posteriores  superiores (geralmente a 3a artéria intercostal posterior direita) ou de um tronco comum com a artéria bronquial superior esquerda.

Figura 1.38 Artérias e veias bronquiais. A. As artérias bronquiais irrigam os tecidos de sustentação dos pulmões e a pleura visceral. B. As veias bronquiais drenam os leitos capilares mais proximais supridos pelas artérias bronquiais; o restante é drenado pelas veias pulmonares.

As pequenas artérias bronquiais emitem ramos para a parte superior do esôfago. Depois, costumam seguir ao longo das faces  posteriores  dos  brônquios  principais,  suprindo  estes  e  seus  ramos  distalmente  até  os  bronquíolos  respiratórios. (Entretanto, veja a variação mostrada nas Figuras 1.63 e 1.69, desenhada com base em uma dissecção de cadáver.) Os ramos mais distais das artérias bronquiais  anastomosam-se  com ramos das artérias pulmonares  nas paredes dos bronquíolos  e na pleura visceral. A pleura parietal é irrigada por artérias que suprem a parede torácica.

As veias bronquiais (Figura 1.38B) drenam apenas parte do sangue levado aos pulmões pelas artérias bronquiais, principalmente  o sangue distribuído para a parte mais proximal das raízes dos pulmões ou para a região próxima. O restante do  sangue  é  drenado  pelas  veias  pulmonares,  especificamente  aquele  que  retorna  da  pleura  visceral,  das  regiões  mais periféricas do pulmão e dos componentes distais da raiz do pulmão. A veia bronquial direita drena para a veia ázigo, e a veia bronquial esquerda drena para a veia hemiázigo acessória ou a veia intercostal superior esquerda. As veias bronquiais também recebem sangue das veias esofágicas.

Os plexos  linfáticos  pulmonares  comunicam-se  livremente  (Figura  1.39).  O  plexo  linfático  superficial/subpleural situa-se profundamente à pleura visceral e drena o parênquima (tecido) pulmonar e a pleura visceral. Os vasos linfáticos desse plexo superficial drenam para os linfonodos broncopulmonares no hilo do pulmão.

O plexo  linfático  profundo  está  localizado  na  submucosa  dos  brônquios  e  no  tecido  conectivo  peribrônquico.  Sua principal função é a drenagem das estruturas que formam a raiz do pulmão. Os vasos linfáticos desse plexo profundo drenam inicialmente para os linfonodos pulmonares intrínsecos, localizados ao longo dos brônquios lobares. Os vasos linfáticos que saem desses linfonodos continuam a seguir os brônquios e vasos pulmonares até o hilo do pulmão, onde também drenam para os linfonodos broncopulmonares.  A partir daí, a linfa dos plexos linfáticos superficial e profundo drena para os linfonodos traqueobronquiais superiores e inferiores, superiores e inferiores à bifurcação da traqueia e brônquios principais, respectivamente.  O pulmão direito drena principalmente  através dos grupos consecutivos de linfonodos no lado direito, e o lobo superior  do pulmão  esquerdo  drena principalmente  através  dos respectivos  linfonodos  do lado esquerdo.  Entretanto, muitos, mas não todos os vasos linfáticos do lobo inferior do pulmão esquerdo drenam para os linfonodos traqueobronquiais superiores direitos; a linfa, então, continua a seguir a via do lado direito.

A linfa dos linfonodos tranqueobronquiais  segue para os troncos linfáticos broncomediastinais  direito e esquerdo,  os principais  condutos  linfáticos  de  drenagem  das  vísceras  torácicas.  Esses  troncos  geralmente  terminam  de  cada  lado  nos ângulos venosos (junções das veias subclávia e jugular interna); entretanto, o tronco broncomediastinal direito pode primeiro unir-se  a outros  troncos  linfáticos,  convergindo  para  formar  o ducto  linfático  direito  curto.  O tronco  broncomediastinal esquerdo pode terminar no ducto torácico. A linfa proveniente da pleura parietal drena para os linfonodos da parede torácica (intercostais,  paraesternais,  mediastinais  e frênicos).  Alguns  vasos  linfáticos  da cúpula  da pleura  parietal drenam  para  os linfonodos axilares.

Figura 1.39 Drenagem linfática dos pulmões. Os vasos linfáticos têm origem nos plexos linfáticos subpleurais superficiais e profundos. Toda a linfa pulmonar sai pela raiz do pulmão e drena para os linfonodos traqueobronquiais inferiores ou superiores. O lobo inferior de ambos os pulmões drena para os linfonodos traqueobronquiais (carinais) inferiores centrais, que drenam principalmente para o lado direito. Os outros lobos de cada pulmão drenam principalmente para os linfonodos traqueobronquiais superiores ipsilaterais. Daí, a linfa atravessa um número variável de linfonodos paratraqueais e entra nos troncos broncomediastinais.

NERVOS DOS PULMÕES E DAS PLEURAS

Os nervos dos pulmões e da pleura visceral são derivados dos plexos pulmonares anteriores e (principalmente) posteriores às raízes dos pulmões (Figura 1.40). Essas redes de nervos contêm fibras aferentes parassimpáticas, simpáticas e vicerais.

As fibras  parassimpáticas  conduzidas  até o plexo  pulmonar  são fibras  pré-ganglionares  do nervo  vago  (NC X).  Elas fazem  sinapse  com as células  ganglionares  parassimpáticas  (corpos  celulares  de neurônios  pós-ganglionares)  nos plexos pulmonares e ao longo dos ramos da árvore bronquial. As fibras parassimpáticas  são motoras para o músculo liso da árvore bronquial (broncoconstritoras),  inibidoras  para  os  vasos  pulmonares  (vasodilatadoras)  e secretoras  para  as  glândulas  da árvore bronquial (secretomotoras).

As fibras  simpáticas  dos  plexos  pulmonares  são  fibras  pós-ganglionares.  Seus  corpos  celulares  (células  ganglionares simpáticas)  estão  situados  nos  gânglios  simpáticos  paravertebrais  dos  troncos  simpáticos.  As  fibras  simpáticas  são inibitórias para o músculo brônquico (broncodilatadoras),  motoras para os vasos pulmonares (vasoconstritoras)  e inibitórias para as glândulas alveolares da árvore bronquial — células epiteliais secretoras do tipo II dos alvéolos (Figura 1.36).

As fibras  aferentes  viscerais  dos plexos  pulmonares  são reflexas  (conduzem  sensações  subconscientes  associadas  aos reflexos que controlam a função) ou nociceptivas (conduzem impulsos álgicos gerados em resposta a estímulos dolorosos ou prejudiciais,  como irritantes  químicos,  isquemia ou estiramento  excessivo).  Fibras aferentes viscerais reflexas  com corpos celulares no gânglio sensitivo do nervo vago (NC X) acompanham as fibras parassimpáticas, conduzindo em direção central os impulsos de terminações nervosas relacionadas com:

•   A mucosa dos brônquios, provavelmente em associação à sensibilidade tátil para reflexos da tosse

•   Os músculos dos brônquios, possivelmente associados à percepção do estiramento