Anatomia das Mamas

Fonte : Livro Anatomia Orientada Para A Clínica - 7ª Ed. 

Autores: Keith L. Moore / Arthur F. Dalley / Anne M. R. Agur

As mamas são as estruturas superficiais mais proeminentes na parede anterior do tórax, sobretudo nas mulheres. As mamas são  formadas  por  tecido  glandular  e  tecido  fibroso  de  sustentação  integrados  a  uma  matriz  adiposa,  junto  com  vasos sanguíneos,  vasos linfáticos  e nervos.  Homens  e mulheres  têm mamas;  normalmente,  elas só são bem desenvolvidas  em mulheres (Figuras 1.21 e 1.22). As glândulas mamárias estão localizadas  na tela subcutânea,  sobre os músculos peitorais maior e menor. Na parte mais proeminente da mama está a papila mamária, circundada por uma área cutânea pigmentada circular, a aréola.

As  glândulas  mamárias  presentes  nas  mamas  estão  relacionadas  com  a  reprodução  nas  mulheres.  Nos  homens,  são rudimentares  e  não  funcionais,  formadas  apenas  por  alguns  pequenos  ductos  ou  cordões  epiteliais.  Em  geral,  a  gordura presente em mamas masculinas não é diferente da tela subcutânea encontrada em outras partes do corpo, e normalmente não há desenvolvimento do sistema glandular.

MAMAS FEMININAS

A gordura ao redor do tecido glandular determina o tamanho das mamas não lactantes. O corpo aproximadamente circular da mama feminina fica apoiado sobre um leito que se estende transversalmente  da margem lateral do esterno até a linha axilar média e verticalmente  da costela II a VI. Dois terços do leito são formados pela fáscia peitoral  sobre o músculo peitoral maior; o outro terço, pela fáscia que cobre o músculo serrátil anterior. Entre a mama e a fáscia peitoral há um plano de tecido conectivo  frouxo ou espaço potencial — o espaço  retromamário.  Esse plano, que contém pouca gordura,  permite que a mama tenha algum grau de movimento sobre a fáscia peitoral. Uma pequena parte da glândula mamária pode estender-se ao longo da margem inferolateral do músculo peitoral maior em direção à fossa axilar, formando um processo axilar ou cauda de Spence.   Algumas  mulheres  descobrem   isso  (sobretudo  durante  o  ciclo  menstrual,   quando  pode  aumentar)  e  ficam preocupadas, suspeitando de um nódulo (tumor) ou aumento dos linfonodos.

Figura 1.21 Dissecção superficial da região peitoral feminina. A fáscia peitoral foi removida, exceto a parte profunda à mama. O leito da mama estende-se da costela II a VI. O processo axilar da mama estende-se em direção à fossa axilar.

Figura 1.22 Corte sagital da mama feminina e parede anterior do tórax. Os dois terços superiores da figura mostram os ligamentos suspensores e os alvéolos da mama com lóbulos da glândula mamária em repouso; a parte inferior mostra lóbulos da glândula mamária em lactação.

A glândula mamária está firmemente fixada à derme da pele sobrejacente, sobretudo por ligamentos cutâneos significativos (retináculos  da pele  segundo  a T.A.),  os ligamentos  suspensores  da mama  (de Cooper).  Essas  condensações  de tecido conectivo  fibroso,  mais  desenvolvidas  na parte superior  da glândula,  ajudam  a sustentar  os lobos  e lóbulos  da  glândula mamária.

Durante a puberdade (8 a 15 anos de idade), as mamas normalmente  aumentam,  em parte devido ao desenvolvimento glandular, mas principalmente por aumento da deposição de gordura. As aréolas e as papilas também aumentam. O tamanho e o formato  da mama  são determinados,  em parte,  por fatores  genéticos,  étnicos  e alimentares.  Os ductos  lactíferos  dão origem a brotos que formam 15 a 20 lóbulos da glândula mamária, que constituem o parênquima da glândula mamária. Assim, cada lóbulo é drenado por um ducto lactífero, esses ductos convergem e têm aberturas independentes. Cada ducto tem uma parte dilatada, situada profundamente à aréola, o seio lactífero,  na qual uma pequena gotícula de leite se acumula ou permanece na lactante. Quando o neonato começa a sugar, a compressão da aréola (e do seio lactífero abaixo dela) expele as gotículas acumuladas e estimula o neonato a continuar mamando enquanto ocorre o reflexo de ejeção do leite, mediado por hormônios. O leite materno é secretado na boca do bebê, e não sugado da glândula por ele.

As aréolas da mama contêm muitas glândulas sebáceas,  que aumentam durante a gravidez e secretam  uma substância oleosa, que atua como um lubrificante protetor para a aréola e a papila. A aréola e a papila estão particularmente  sujeitas a fissuras e irritação no início da amamentação.  As papilas mamárias são proeminências  cônicas ou cilíndricas  situadas nos centros das aréolas. As papilas mamárias não têm gordura, pelos nem glândulas sudoríparas. As extremidades das papilas são fissuradas e os ductos lactíferos abrem-se nelas. As papilas são formadas principalmente por fibras musculares lisas circulares que comprimem  os ductos lactíferos  durante  a lactação  e causam  a ereção das papilas  em resposta  à estimulação,  como quando um bebê começa a sugar.

As  glândulas  mamárias  são  glândulas  sudoríferas  modificadas;  portanto,  não  têm  cápsula  nem  bainha.  O  contorno arredondado  e a maior  parte  do volume  das mamas  são produzidos  por gordura  subcutânea,  exceto  durante  a gravidez, quando  as  glândulas  mamárias  aumentam  e  há  formação  de  novo  tecido  glandular.  Os  alvéolos  que  secretam  leite  são organizados de modo semelhante  a cachos de uvas. Na maioria das mulheres, as mamas aumentam ligeiramente  durante o período menstrual em razão do aumento da liberação dos hormônios gonadotrópicos — hormônio foliculestimulante  (FSH) e hormônio luteinizante (LH) — no tecido glandular.

VASCULATURA DA MAMA

A irrigação arterial da mama (Figura 1.23A e B) provém de:

•    Ramos  mamários  mediais  de  ramos  perfurantes  e  ramos  intercostais  anteriores  da  artéria  torácica  interna, originados da artéria subclávia.

•   Artérias torácica lateral e toracoacromial, ramos da artéria axilar

•   Artérias intercostais posteriores, ramos da parte torácica da aorta no 2o, 3o e 4o espaços intercostais.

   •

A drenagem venosa da mama se faz principalmente para a veia axilar, mas há alguma drenagem para

a veia torácica interna (Figura 1.23C). A drenagem linfática da mama é importante devido ao seu

papel na metástase de células cancerosas. A linfa passa da papila, da aréola e dos lóbulos da glândula

mamária para o plexo linfático subareolar (Figura 1.24A e B). Desse plexo:

•   A  maior  parte  da  linfa  (>75%),  sobretudo  dos  quadrantes  laterais  da  mama,  drena  para  os  linfonodos  axilares,

  Inicialmente  para  os  linfonodos  anteriores  ou  peitorais.  Entretanto,  parte  da  linfa  drena  diretamente  para  outros linfonodos axilares ou até mesmo para os linfonodos interpeitorais, deltopeitorais, supraclaviculares ou cervicais profundos inferiores.

•    A maior parte da linfa remanescente, sobretudo dos quadrantes mediais da mama, drena para os linfonodos paraesternais ou para a mama oposta,  enquanto a linfa dos quadrantes  inferiores  flui profundamente  para os linfonodos  abdominais (linfonodos frênicos inferiores subdiafragmáticos).

A linfa da pele da mama, com exceção da papila e da aréola, drena para os linfonodos axilares, cervicais profundos inferiores e infraclaviculares ipsilaterais e, também, para os linfonodos paraesternais de ambos os lados.

A linfa dos linfonodos axilares drena para os linfonodos claviculares (infraclaviculares e supraclaviculares) e daí para o tronco linfático subclávio,  que também  drena a linfa do membro  superior.  A linfa dos linfonodos  paraesternais  entra nos troncos linfáticos broncomediastinais,  que também  drena linfa das vísceras torácicas.  A interrupção dos troncos linfáticos varia;  tradicionalmente,  esses troncos  se fundem  um ao outro e com o tronco  linfático  jugular,  drenando  a cabeça  e o pescoço para formar um ducto linfático direito curto no lado direito ou entrando no ducto torácico do lado esquerdo.  No entanto, em muitos casos (talvez na maioria), os troncos se abrem independentemente  na junção das veias jugular interna e subclávia, no ângulo venoso direito ou esquerdo, que formam as veias braquiocefálicas  direita e esquerda (Figura 1.24C). Em alguns casos, eles se abrem em duas veias imediatamente antes do ângulo.

NERVOS DA MAMA

Os nervos da mama derivam dos ramos cutâneos anteriores  e laterais dos 4o  – 6o  nervos intercostais (Figura  1.15).  Os ramos dos nervos intercostais atravessam a fáscia peitoral que cobre o músculo peitoral maior para chegar à tela subcutânea superposta  e  à  pele  da  mama.  Os  ramos  dos  nervos  intercostais  conduzem  fibras  sensitivas  da  pele  da  mama  e  fibras simpáticas para os vasos sanguíneos nas mamas e músculo liso na pele e papila mamária sobrejacentes.
As clavículas  estão situadas  na tela subcutânea,  formando  cristas ósseas na junção do tórax e do pescoço  (Figura  1.25). Podem ser palpadas facilmente  em todo o comprimento,  sobretudo quando suas extremidades  mediais articulam-se  com o manúbrio do esterno. As clavículas demarcam a divisão superior entre zonas de drenagem linfática: acima das clavículas,  a linfa flui finalmente  para os linfonodos  jugulares  inferiores;  abaixo  deles,  a linfa parietal (da parede do corpo e membros superiores) flui para os linfonodos axilares.

O  esterno  tem  localização  subcutânea  na  linha  mediana  anterior  e  é  palpável  em  toda  a  sua  extensão.  Entre  as proeminências das extremidades mediais das clavículas nas articulações esternoclaviculares,  a incisura jugular no manúbrio do  esterno  pode  ser  palpada  entre  as  extremidades  mediais  proeminentes  das  clavículas.  A incisura  situa-se  no  nível da margem inferior do corpo da vértebra T II e no espaço entre o 1o e o 2o processos espinhosos torácicos.

O manúbrio do esterno, com comprimento aproximado de 4 cm, situa-se no nível dos corpos das vértebras T III e T IV  (Figura 1.26).                                                                           

O ângulo do esterno é palpável e muitas vezes visível em pessoas jovens em razão do leve movimento que ocorre na sínfise manubriesternal durante a respiração forçada. O ângulo do esterno situa-se no nível do disco entre T IV e T V e do espaço entre o 3o  e o 4o  processos espinhosos torácicos. O ângulo do esterno marca o nível do 2o  par de cartilagens costais.  O lado esquerdo  do manúbrio  do esterno  situa-se  anteriormente  ao arco da aorta,  e seu lado direito  superpõe-se diretamente à fusão das veias braquiocefálicas  para formar a veia cava superior (VCS) (Figura 1.24C). Como é comum na prática clínica introduzir cateteres na VCS para alimentação  intravenosa de pacientes em estado grave e para outros fins, é essencial conhecer a anatomia de superfície dessa grande veia. A VCS segue em direção inferior, profundamente ao manúbrio do esterno e à sínfise manubriesternal, mas projeta-se até um dedo à direita da margem do manúbrio do esterno. A VCS entra no átrio direito do coração oposta à 3a cartilagem costal.

Figura 1.23 Vascularização da mama. A. A glândula mamária é suprida desde sua face medial principalmente por ramos perfurantes da artéria torácica interna e por vários ramos da artéria axilar (principalmente a artéria torácica lateral) superior e lateralmente. B. A mama é suprida profundamente por ramos originados das artérias intercostais. C. A drenagem venosa se faz para a veia axilar (principalmente) e as veias torácicas internas.

O corpo  do  esterno,  que  tem  aproximadamente  10  cm  de  comprimento,  situa-se  anteriormente  à  margem  direita  do coração e das vértebras T V a T IX (Figura 1.26). O sulco intermamário  (depressão ou clivagem mediana entre as mamas femininas  maduras)  está  sobre  o corpo  do esterno  (Figuras  1.25 e 1.29).  O  processo  xifoide  situa-se  em  uma  pequena depressão,  a fossa epigástrica.  Essa  fossa  é usada  como  guia  na  reanimação  cardiopulmonar  (RCP)  para  determinar  a posição adequada da mão sobre a parte inferior do esterno. A sínfise xifosternal é palpável e frequentemente observada como uma crista, no nível da margem inferior da vértebra T IX.

As margens costais, formadas pela união das 7a – 10a cartilagens costais, são facilmente palpáveis porque se estendem em sentido  inferolateral  a partir  da sínfise  xifosternal.  As margens  costais  direita  e esquerda  convergentes  formam  o ângulo infraesternal.

Figura 1.24 Drenagem linfática da mama. A. Os linfonodos que recebem drenagem da mama. B. As setas vermelhas indicam o fluxo linfático proveniente da mama direita. A maior parte da linfa, sobretudo do quadrante lateral superior e do centro da mama, drena para os linfonodos axilares e daí para o tronco linfático subclávio. No lado direito, entra no sistema venoso através do ducto linfático direito. C. A maior parte da linfa da mama esquerda volta ao sistema venoso via ducto torácico.

Figura 1.25 Pontos de referência superficiais na parede anterior do tórax.

As costelas e os espaços intercostais  servem como base para localização  ou descrição da posição de estruturas  ou de locais de traumas ou doenças na parede torácica ou sob ela. Como a costela I não é palpável,  a contagem das costelas no exame físico começa na costela II adjacente ao ângulo do esterno subcutâneo facilmente palpado. Para contar as costelas e os espaços  intercostais  anteriores,  devem-se  posicionar  os dedos sobre o ângulo do esterno  e deslizar  lateralmente  para a 2a cartilagem costal, começando a contar as costelas e os espaços com os dedos a partir daí. O 1o  espaço intercostal é aquele superior à 2a cartilagem costal — isto é, os espaços intercostais são numerados de acordo com a costela que forma seu limite superior. Em geral, é mais seguro contar os espaços intercostais,  pois a ponta do dedo tende a entrar nos espaços entre as costelas.  Um dedo deve permanecer no lugar enquanto o outro é usado para localizar o próximo espaço. Usando todos os dedos, é possível localizar quatro espaços de uma vez. A parte anterolateral dos espaços é mais larga (aproximadamente  na linha medioclavicular).  Se os dedos forem retirados da parede torácica durante a contagem dos espaços, pode-se facilmente colocar o dedo de volta no mesmo espaço, confundindo-o com o espaço abaixo. Na parte posterior, a extremidade medial da espinha da escápula situa-se sobre a costela IV.

Figura 1.26 Níveis vertebrais do esterno e plano transverso do tórax.

Embora as costelas e/ou os espaços intercostais estabeleçam a “latitude” para navegação e localização na parede torácica, diversas  linhas  imaginárias  facilitam  as descrições  anatômicas  e clínicas  oferecendo  a “longitude”.  As linhas  a seguir  são extrapoladas sobre a parede torácica com base em características superficiais visíveis ou palpáveis:

•   A linha mediana (medioesternal) anterior (LMA) indica a interseção do plano mediano com a parede torácica anterior

(Figura 1.27A)

•   A linha medioclavicular (LMC) atravessa o ponto médio da clavícula, paralelamente à LMA

•    A linha  axilar  anterior  (LAA)  segue  verticalmente  ao  longo  da  prega  axilar  anterior  que  é  formada  pela  margem inferolateral do músculo peitoral maior quando passa da caixa torácica para o úmero no braço (Figura 1.27B)

•   A linha axilar média (LAM) inicia-se no ápice (parte mais profunda) da fossa axilar, paralelamente à LAA

•    A linha  axilar posterior (LAP),  também  paralela  à LAA,  é traçada  verticalmente  ao longo  da prega  axilar  posterior formada pelos músculos latíssimo do dorso e redondo maior quando atravessam do dorso para o úmero.

Figura 1.27 Linhas verticais da parede torácica.

•    A linha  mediana  (mediovertebral)  posterior  (LMP)  é  uma  linha  vertical  situada  ao  longo  das  extremidades  dos processos espinhosos das vértebras (Figura 1.27C)

•   As linhas escapulares (LE) são paralelas à linha mediana posterior e cruzam os ângulos inferiores da escápula.

Outras linhas (não ilustradas) são extrapoladas ao longo das margens de formações ósseas palpáveis como o esterno e a coluna vertebral, como as linhas paraesternal e paravertebral.

As mamas são as estruturas superficiais mais proeminentes da parede anterior do tórax, sobretudo nas mulheres. Exceto quando há excesso de tela subcutânea, as mamas nos homens são principalmente uma acentuação do contorno dos músculos peitorais maiores, realçados pela papila mamária no 4o espaço intercostal, lateral à LMC (Figura 1.28). Em indivíduos moderadamente  atléticos,  o  contorno  dos  músculos  peitorais  maiores  é  visível,  separados  na  linha  mediana  pelo  sulco intermamário  sobre o esterno,  e a margem  lateral forma a prega axilar anterior  (Figura  1.25).  Na parte inferolateral,  as digitações do músculo serrátil anterior têm uma aparência serrilhada na fixação às costelas e interdigitação com o músculo oblíquo externo (Figura 1.28). Muitas vezes as costelas inferiores e as margens costais são visíveis,  sobretudo quando os músculos  abdominais  são  contraídos  para  “encolher  a  barriga”.  A musculatura  intercostal  normalmente  não  é  visível; entretanto,  em casos (raros) de ausência ou atrofia da musculatura  intercostal,  os espaços intercostais  tornam-se aparentes com a respiração: durante a inspiração, quando são côncavos; durante a expiração, quando se projetam para fora.

                               Figura 1.28 Anatomia de superfície da musculatura da parede torácica.

As mamas femininas variam em tamanho, formato e simetria — até mesmo entre as duas mamas de uma pessoa. As faces superiores achatadas não mostram demarcação nítida da face anterior da parede torácica, mas as margens laterais e inferiores são bem definidas (Figura 1.29). Muitas vezes há proeminência das veias na superfície das mamas, principalmente  durante a gravidez.

A papila mamária é circundada pela aréola pigmentada, ligeiramente elevada e circular, cuja cor depende da cor da pele. A aréola geralmente  escurece durante a gravidez e preserva a pigmentação  escurecida.  A aréola normalmente  é pontilhada pelas aberturas papulares (pequenas elevações) das glândulas areolares (glândulas sebáceas na pele da aréola). Às vezes há inversão (retração) de uma ou ambas as papilas; essa pequena anomalia congênita pode dificultar a amamentação.

                                          Figura 1.29 Anatomia de superfície da mama feminina.

Em homens e mulheres nulíparas jovens — aquelas que nunca tiveram um filho viável — com mamas de tamanho médio, a papila situa-se anterior ao 4o  espaço intercostal, distante aproximadamente 10 cm da LMA. Em geral, porém, a posição das papilas varia muito com o tamanho da mama, sobretudo em mulheres multíparas – aquelas que deram à luz duas ou mais crianças.  Assim,  tendo em vista as variações  no tamanho  e formato,  as papilas  não servem  como referência  segura para localizar o 4o espaço intercostal em mulheres adultas.

MAMAS

Alterações nas mamas

Durante o período menstrual e a gravidez ocorrem alterações nos tecidos mamários, como a ramificação dos ductos lactíferos. Embora as glândulas mamárias estejam prontas para a secreção no meio da gravidez, a produção de leite só se inicia logo após o nascimento do bebê. O colostro, um líquido cremoso, branco a amarelado, que precede o leite,  pode  ser  secretado  pelas  papilas  mamárias  no  último  trimestre  de  gravidez  e  durante  episódios  iniciais  da amamentação. A credita-se que o colostro seja especialmente rico em proteínas, agentes imunes e um fator de crescimento que afeta o intestino do lactente. A s mamas das mulheres multíparas (que deram à luz duas vezes ou mais) costumam ser grandes e pendulares. A s mamas das mulheres idosas geralmente são pequenas em razão da diminuição da gordura e da atrofia do tecido glandular.

Quadrantes mamários

A superfície da mama é dividida em quatro quadrantes (Figura B1.5) para localização anatômica e descrição de tumores e cistos. Por exemplo, o médico pode escrever no prontuário: “Foi palpada massa irregular, de consistência dura, no quadrante superior medial da mama na posição de 2 horas, distante cerca 2,5 cm da margem da aréola.”

 

                                                                     Figura B1.5 Quadrantes mamários.

Carcinoma da mama

O conhecimento da drenagem linfática das mamas tem importância prática na previsão da metástase das células do carcinoma da mama. Os carcinomas da mama são tumores malignos, geralmente adenocarcinomas originados nas células epiteliais dos ductos lactíferos nos lóbulos das glândulas mamárias (Figura B1.6A ). A s células cancerosas metatásticas que entram num vaso linfático geralmente atravessam dois ou três grupos de linfonodos antes de entrarem no sistema venoso.

A interferência do câncer na drenagem linfática pode causar linfedema que, por sua vez, pode resultar em desvio da papila mamária e deixar a pele espessa e coriácea. A pele proeminente entre poros deprimidos tem uma aparência em casca de laranja (peau d’orange). Depressões maiores (do tamanho da ponta do dedo ou maiores) resultam da invasão cancerosa do tecido glandular e fibrose (degeneração fibrosa), que causa encurtamento ou tração dos ligamentos suspensores da mama. O câncer de mama subareolar pode causar retração da papila mamária por um mecanismo semelhante, acometendo os ductos lactíferos.

O câncer de mama costuma se disseminar pelos vasos linfáticos (metástase linfogênica), que levam células cancerosas da mama para os linfonodos, sobretudo aqueles situados na axila. A s células alojam-se nos linfonodos, produzindo focos de células tumorais (metástases). Comunicações abundantes entre as vias linfáticas e entre os linfonodos axilares, cervicais e paraesternais também podem causar metástases da mama para os linfonodos supraclaviculares, a mama oposta ou o abdome (Figura 1.24A e B). Como a maior parte da drenagem linfática da mama se faz para os linfonodos axilares, eles são o local mais comum de metástase de um câncer de mama. O aumento desses linfonodos palpáveis sugere a possibilidade de câncer de mama e pode ser fundamental para a detecção precoce. Entretanto, a ausência de linfonodos axilares aumentados não garante que não houve metástase de um câncer de mama; as células malignas podem ter passado para outros linfonodos, como os linfonodos infraclaviculares e supraclaviculares.

A s veias intercostais posteriores drenam para o sistema venoso ázigo/hemiázigo ao longo dos corpos vertebrais (ver Figura 1.38B) e se comunicam com o plexo venoso vertebral interno que circunda a medula espinal. A s células cancerosas também se disseminam da mama por essas vias venosas para as vértebras, e daí para o crânio e o encéfalo. O câncer também se dissemina por contiguidade (invasão do tecido adjacente). Quando as células do câncer de mama invadem o espaço retromamário (Figura 1.22), se fixam ou invadem a fáscia peitoral sobre o músculo peitoral maior, ou metastatizam para os linfonodos interpeitorais, a mama se eleva quando o músculo contrai. Esse movimento é um sinal clínico de câncer de mama avançado. Para observar esse movimento para cima, o médico instrui a paciente a colocar as mãos nos quadris e fazer força, puxando os cotovelos para a frente, a fim de contrair os músculos peitorais.

                                          Figura B1.6 Detecção de câncer de mama.

Mamografia

O exame radiográfico das mamas, mamografia, é uma das técnicas usadas para detectar massas na mama (Figura B1.6B). O carcinoma apresenta-se como uma área densa grande e irregular na imagem da mamografia. A pele sobre o tumor é espessa (duas setas superiores na Figura B1.6C) e há depressão da papila mamária. Os cirurgiões usam a mamografia como guia ao remover tumores, cistos e abscessos da mama.

Incisões cirúrgicas da mama

Sempre que possível, as incisões cirúrgicas são feitas nos quadrantes inferiores da mama, visto que são menos vascularizados do que os superiores. A transição entre a parede torácica e a mama é mais abrupta inferiormente, produzindo uma linha, dobra ou prega cutânea profunda — o sulco inframamário (Figura 1.29). A s incisões feitas ao longo dessa dobra são menos visíveis e podem ser ocultas pela mama superposta. A s incisões que precisam ser feitas perto da aréola ou na própria mama geralmente são radiais de cada lado da papila (as linhas de clivagem  de Langer  são transversais nessa área) ou circunferenciais (Figura I.7, na Introdução).

       A mastectomia (excisão da mama) não é tão comum quanto já foi como tratamento do câncer de mama. Na mastectomia simples, a mama é removida até o espaço retromamário. A mastectomia radical, um procedimento cirúrgico mais extenso, inclui a retirada da mama, dos músculos peitorais, da gordura, da fáscia e do maior número possível de linfonodos na axila e região peitoral. A tualmente, muitas vezes são removidos apenas o tumor e os tecidos adjacentes — uma nodulectomia ou quadrantectomia (conhecida como cirurgia conservadora da mama, excisão local ampla) — seguida por radioterapia (Goroll,2009).

Polimastia, politelia e amastia

 

A polimastia (mamas supranumerárias) ou politelia (papilas mamárias acessórias) pode ser encontrada superior ou inferiormente ao par normal, às vezes na fossa axilar ou na parede anterior do abdome (Figuras 1.29 e B1.7). A s mamas supranumerárias consistem apenas em papila e aréola rudimentares, que podem ser confundidas com um nevo até mudarem de pigmentação, junto com as papilas mamárias normais, durante a gravidez. Entretanto, também pode haver tecido glandular, que se desenvolve ainda mais com a lactação. Essas mamas supranumerárias podem surgir em qualquer ponto ao longo de uma linha que se estende da axila até a região inguinal — a localização da crista mamária embrionária (a linha láctea) que dá origem às mamas, e ao longo da qual surgem as mamas em animais com várias mamas. Pode não haver desenvolvimento mamário (amastia), ou pode haver uma papila mamária e/ou aréola, mas sem tecido glandular.

                                          Figura B1.7 Polimastia e politelia.

 

Câncer de mama em homens

A proximadamente 1,5% dos cânceres de mama ocorrem em homens. Como nas mulheres, o câncer geralmente metastatiza para os linfonodos axilares, mas também para os ossos, a pleura, os pulmões, o fígado e a pele. O câncer de mama afeta cerca de 1.000 homens por ano nos Estados Unidos (Swartz, 2009). Uma massa subareolarvisível e/ou palpável ou secreção mamilar pode indicar um tumor maligno. O câncer de mama em homens tende a infiltrar a fáscia peitoral, o músculo peitoral maior e os linfonodos apicais na axila. Embora o câncer de mama seja raro em homens, as consequências são graves porque frequentemente só são detectados quando há metástases extensas — por exemplo, nos ossos.

 

Ginecomastia

O discreto aumento temporário das mamas masculinas é normal (frequência = 70%) na puberdade (10 a 12 anos de idade). A hipertrofia da mama em homens após a puberdade (ginecomastia) é relativamente rara (<1%) e pode estar  relacionada  à idade  ou  ao  uso  de  medicamentos  (p.  ex.,  após  tratamento  do  câncer  de  próstata  com dietilestilbestrol).  A  ginecomastia  também  pode  ser  causada  por  um  desequilíbrio  entre  hormônios  estrogênicos  e androgênicos ou por alteração no metabolismo hepático dos hormônios sexuais. A ssim, a ginecomastia é considerada um sinal e deve-se iniciar uma avaliação para excluir possíveis causas importantes, como cânceres da glândula suprarrenal ou do testículo  (Goroll,  2009).  Cerca  de  40%  dos  homens  pós-púberes  com  síndrome  de  Klinefelter  (trissomia  XXY)  têm ginecomastia (Moore, Persaud e Torchia, 2012).

Pontos-chave

MAMAS E ANATOMIA DE SUPERFÍCIE DA PAREDE TORÁCICA

Mamas: A s glândulas mamárias estão situadas na tela subcutânea da mama, sobre os músculos peitoral maior e serrátil anterior e a fáscia muscular associada (o leito da mama). ♦ Os lóbulos de tecido glandular convergem para a papila mamária, e cada um tem seu próprio ducto lactífero, que se abre nesse local. ♦ O quadrante superior lateral da mama tem a maior parte do tecido glandular, principalmente devido a uma extensão que segue em direção à axila ou entra nela (processo axilar), e, portanto, é o local da maioria dos tumores. ♦ A mama é servida pelos vasos torácicos internos e torácicos laterais e pelos 2° – 6° vasos e nervos intercostais. A maior parte da linfa da mama drena para os linfonodos axilares; isso é importante no tratamento do câncer de mama. ♦ Como as glândulas mamárias e os linfonodos axilares são superficiais, a palpação de tumores primários e metastáticos durante o exame de rotina da mama permite detecção e tratamento precoces.

Anatomia de superfície da parede torácica: A parede torácica tem muitas características visíveis e/ou palpáveis úteis no exame da parede e das características das vísceras subjacentes. ♦ A s costelas e os espaços intercostais, contados a partir da costela II no nível do ângulo do esterno, estabelecem a latitude. ♦ A s clavículas, papilas mamárias, pregas axilares, escápulas e coluna vertebral determinam a longitude. ♦ A s mamas são características proeminentes e, nos homens, as papilas mamárias demarcam o 4o espaço intercostal.