Fonte : Livro Anatomia Orientada Para A Clínica - 7ª Ed.
Autores: Keith L. Moore / Arthur F. Dalley / Anne M. R. Agur
Variações nos lobos do pulmão
Devem ser previstas variações nas formas dos pulmões. A s fissuras oblíqua e horizontal podem ser incompletas ou ausentes em alguns pulmões, com consequente diminuição do número ou da separação dos lobos. À s vezes o pulmão é dividido por uma fissura adicional. Consequentemente, às vezes o pulmão esquerdo tem três lobos e o direito apenas dois. O lobo esquerdo superior pode não ter uma língula (Figura 1.33A e B). O lobo “acessório” mais comum é o lobo ázigo, que aparece no pulmão direito em cerca de 1% das pessoas. O lobo acessório, geralmente pequeno, situa-se superiormente ao hilo do pulmão direito, separado do restante do pulmão por um sulco profundo que aloja o arco da
veia ázigo. Um lobo ázigo grande, menos comum, pode
apresentar-se como uma bifurcação do ápice.
Aparência dos pulmões e inalação de partículas de carbono e irritantes
A cor dos pulmões é rosa-claro em crianças saudáveis e em pessoas que não fumam e vivem em um ambiente limpo. Os pulmões costumam ser escuros e manchados na maioria dos adultos que vivem em áreas urbanas ou agrícolas, principalmente naqueles que fumam, em razão do acúmulo de partículas de carbono e poeira presentes no ar e de irritantes do tabaco inalado. A
tosse do fumante resulta da inalação desses irritantes. Entretanto, os pulmões conseguem acumular uma quantidade considerável de
carbono sem prejuízo. A linfa dos pulmões tem “células de poeira” (fagócitos) especiais que removem o carbono das superfícies de
troca gasosa e o depositam no tecido conectivo “inativo”, que sustenta o pulmão, ou nos linfonodos que recebem a linfa
dos pulmões.
Figura B1.11 Pleurectomia.
Ausculta dos pulmões e percussão do tórax
A ausculta dos pulmões e a percussão do tórax (Figura B.12A ) são técnicas importantes do exame físico. A ausculta avalia o fluxo de ar através da árvore traqueobronquial para os lobos do pulmão. A percussão ajuda a estabelecer se os tecidos subjacentes estão cheios de ar (som ressonante), cheios de líquido (som surdo) ou se são sólidos (som maciço). O conhecimento da anatomia normal, sobretudo da projeção dos pulmões e das partes superpostas por osso (p. ex., a escápula) com músculos associados, permite ao examinador saber onde devem ser esperados ruídos maciços e
ressonantes (Figura B1.12B). A ausculta e a percussão do tórax sempre devem incluir a raiz do pescoço, onde estão localizados os ápices dos pulmões (Figura 1.41A ). Quando os profissionais de saúde referem-se à “ausculta da base do pulmão”, geralmente não estão se referindo à sua face diafragmática ou base anatômica, mas sim à parte inferoposterior do lobo inferior. Para auscultar essa
área, o profissional apoia o estetoscópio na parede posterior do tórax no nível da vértebra torácica X.
Aspiração de corpos estranhos
Como o brônquio principal direito é mais largo, mais curto e mais vertical do que o brônquio principal esquerdo, é mais provável que corpos estranhos aspirados ou alimentos entrem e se alojem nele ou em um de seus ramos. Um possível risco enfrentado por dentistas é um corpo estranho aspirado, como um pedaço de dente ou material de obturação, que tende a entrar no brônquio principal direito. Para criar um ambiente estéril e evitar aspiração de objetos estranhos, alguns dentistas inserem um campo de borracha fina na cavidade oral antes de alguns procedimentos.
Broncoscopia
À medida que o broncoscópio desce pela traqueia para entrar no brônquio principal,
é observada uma crista semelhante a uma quilha, a carina, entre os orifícios dos brônquios principais direito e esquerdo (Figura B1.13). Uma projeção cartilaginosa do último anel traqueal, a carina normalmente está situada no plano sagital e tem uma margem bem definida. Se os linfonodos traqueobronquiais situados no ângulo entre os brônquios principais estiverem aumentados devido às metástases de
um carcinoma broncogênico, por exemplo, a carina apresenta-se distorcida, alargada posteriormente e imóvel. Portanto, alterações
morfológicas
na
carina
são sinais
diagnósticos importantes para broncoscopistas, auxiliando no diagnóstico diferencial de doença respiratória. A mucosa que cobre a
carina é uma das áreas mais sensíveis da árvore traqueobronquial e está associada ao reflexo da tosse. Por exemplo, uma pessoa que aspira um amendoim, engasga e tosse. Quando o amendoim ultrapassa a carina, a tosse geralmente cessa. Se a vítima for invertida para expelir o corpo estranho usando a
gravidade (drenagem postural dos pulmões), as secreções pulmonares que passam pela
carina também causam tosse, ajudando a expulsão.
Ressecções pulmonares
O conhecimento da anatomia dos segmentos broncopulmonares (Figura 1.35) é essencial para
a interpretação precisa de radiografias ou de outras imagens médicas dos pulmões. O conhecimento desses segmentos também é essencial para a ressecção cirúrgica dos segmentos doentes. Distúrbios brônquicos e pulmonares, como tumores ou abscessos (acúmulos de
pus), frequentemente localizam-se em um segmento broncopulmonar, que pode ser ressecado cirurgicamente. Durante o tratamento do câncer pulmonar, o cirurgião pode remover todo o pulmão (pneumectomia), um lobo (lobectomia) ou um segmento broncopulmonar (segmentectomia).
Atelectasia segmentar
O bloqueio de um brônquio segmentar (Figura 1.35E, p. ex., por um objeto aspirado) impede a chegada de ar ao segmento broncopulmonar que supre. O ar no segmento bloqueado é
absorvido gradualmente pelo sangue e
há colapso do segmento. O colapso segmentar não requer compensação do espaço na cavidade pleural porque há expansão dos segmentos adjacentes para compensar a redução de volume do segmento colapsado.
Embolia pulmonar
A obstrução de
uma artéria pulmonar por um coágulo sanguíneo (êmbolo) é uma causa comum de morbidade (doença) e
mortalidade. A formação de um êmbolo em uma artéria pulmonar ocorre quando um coágulo sanguíneo, glóbulo de gordura ou bolha de ar proveniente de uma veia da perna, após uma fratura exposta, é levado pelo sangue até os pulmões. O êmbolo atravessa o lado direito do coração até o pulmão através de uma artéria pulmonar. Pode obstruir uma artéria pulmonar — embolia pulmonar (EP) — ou um de seus ramos. A s artérias pulmonares recebem todo o sangue que retornou ao coração direito pelo sistema venoso cava. Consequentemente,
o resultado imediato da EP é a obstrução parcial ou completa do fluxo sanguíneo para o pulmão. Na obstrução, há ventilação de um pulmão ou setor pulmonar, sem, entretanto, haver perfusão sanguínea. Quando um grande êmbolo oclui uma artéria pulmonar, o paciente sofre angústia respiratória aguda decorrente da grande diminuição da
oxigenação sanguínea ocasionada pelo bloqueio do fluxo sanguíneo através do pulmão. Inversamente, pode haver dilatação aguda do lado direito do coração porque o sangue que chega do circuito sistêmico não pode seguir pelo circuito pulmonar (cor pulmonale agudo). Nos dois casos, pode haver morte em alguns minutos. Um êmbolo médio pode obstruir uma
artéria que irriga
um segmento broncopulmonar, causando um infarto pulmonar, uma área de necrose do tecido pulmonar. Muitas vezes, as pessoas fisicamente ativas têm circulação colateral — aporte sanguíneo acessório indireto — que
se desenvolve ainda mais em caso de EP, de modo que
o infarto não é provável, ou pelo menos não é tão devastador. Há muitas anastomoses com ramos das artérias bronquiais na
região dos bronquíolos terminais. Nas pessoas com comprometimento da circulação pulmonar, como na congestão crônica, a EP costuma causar infarto pulmonar. Quando uma área de pleura visceral também é privada de sangue, sofre inflamação (pleurite) e irritação ou fusão à pleura parietal sensível, resultando em dor. A dor na pleura parietal é
referida na distribuição cutânea dos nervos intercostais na parede torácica, ou, no caso dos nervos inferiores, na parede anterior do abdome.
Drenagem linfática e aderências pleurais
Se houver aderência da pleura parietal à
pleura visceral (aderência pleural), os vasos linfáticos no pulmão e
na
pleura visceral podem anastomosar-se aos vasos linfáticos parietais que
drenam para os linfonodos axilares. A existência de partículas de carbono nesses linfonodos é um indício provável de aderência pleural.
Hemoptise
A expectoração de sangue ou escarro tingido de sangue proveniente dos pulmões ou da árvore traqueobronquial é causada por hemorragia brônquica ou pulmonar. Em cerca de 95% dos casos, a
hemorragia provém de ramos das artérias bronquiais. A s causas mais
comuns
são
bronquite (inflamação
dos
brônquios),
câncer de
pulmão, pneumonia, bronquiectasia, embolia pulmonar e tuberculose.
Carcinoma broncogênico
O termo carcinoma broncogênico já foi uma designação específica do câncer originado no brônquio — geralmente carcinoma espinocelular ou de pequenas células — mas agora o termo refere-se a qualquer câncer do pulmão. O câncer de pulmão (carcinoma — CA ) é causado principalmente pelo cigarro; a maioria dos cânceres tem origem na mucosa dos grandes brônquios e provoca tosse produtiva e persistente ou hemoptise (expectoração de sangue). A s células malignas (cancerosas) podem ser detectadas no escarro. O tumor primário, observado radiologicamente como uma massa pulmonar expansiva (Figura B1.14), envia metástases cedo para os linfonodos broncopulmonares e, em seguida, para outros linfonodos torácicos. Os locais comuns de metástases hematogênicas (que se disseminam pelo sangue) de um carcinoma broncogênico
são
encéfalo,
ossos,
pulmões
e glândulas suprarrenais.
Provavelmente, as
células tumorais
entram na circulação sistêmica invadindo a parede de um sinusoide ou vênula pulmonar. São então transportadas até essas estruturas através das veias pulmonares,
do coração
esquerdo e da aorta. Não raro, os linfonodos superiores
à clavícula — os linfonodos supraclaviculares — estão aumentados no carcinoma broncogênico em razão de metástases de células cancerosas do tumor. Por isso, os linfonodos supraclaviculares já
foram chamados de linfonodos sentinelas, pois seu aumento alerta o médico
para a possibilidade
de doença maligna nos órgãos
torácicos e/ou
abdominais. A tualmente,
a designação
de linfonodo sentinela é dada ao linfonodo (ou linfonodos) que recebe primeiro a drenagem linfática de uma área contendo câncer, qualquer que seja a localização, após a injeção de um corante azul contendo marcador radioativo (tecnécio-99)
Câncer de pulmão e nervos do mediastino
O acometimento de um nervo frênico por câncer de
pulmão pode resultar em paralisia de metade do diafragma (hemidiafragma). Em vista da íntima relação entre o nervo laríngeo recorrente e o ápice do pulmão (Figura 1.33C), esse nervo pode ser acometido nos cânceres do ápice pulmonar. Em geral, esse acometimento acarreta rouquidão, devido à paralisia de uma prega (corda) vocal, porque o nervo laríngeo recorrente supre todos os músculos da laringe, com exceção de um.
Dor pleural
A pleura visceral é insensível à dor porque não recebe nervos associados à sensibilidade geral. A pleura H parietal (sobretudo
a parte costal) é extremamente sensível
à dor. A pleura parietal
recebe muitos ramos dos nervos intercostais e frênicos. A irritação da pleura parietal pode causar dor local ou dor referida projetada nos dermátomos supridos pelos mesmos gânglios sensitivos de nervo espinal (raiz posterior) e segmentos da medula espinal. A irritação da parte costal e
da área periférica da parte diafragmática da pleura parietal resulta em dor local e dor referida nos dermátomos das paredes torácica e abdominal. A irritação da parte mediastinal e
da área central da parte diafragmática da pleura parietal resulta em dor referida na raiz do pescoço e no ombro (dermátomos C3–C5).
Radiografia de tórax
A radiografia de tórax mais solicitada é a incidência posteroanterior (PA ) (Figura B1.15A e B), usada principalmente para examinar as estruturas respiratórias e vasculares, bem como a parede torácica. O radiologista ou técnico coloca a face anterior do tórax do paciente encostada no detector de raios X ou chassi e roda os ombros anteriormente para afastar as escápulas das partes superiores dos pulmões (Figura B1.15A ). A pessoa inspira profundamente e prende a respiração. A inspiração profunda causa a descida das cúpulas diafragmáticas, enche os pulmões de ar (aumenta sua radiotransparência) e
conduz as margens inferiores dos pulmões para os recessos costodiafragmáticos. A s margens inferiores devem ser vistas como ângulos agudos, nítidos. O acúmulo de
derrame pleural nesse local não permite a
descida da
margem inferior para o recesso, e a densidade de ar radiotransparente habitual é substituída por radiopacidade. A doença lobar, como a pneumonia, apresenta-se na
forma
de áreas localizadas, relativamente radiodensas, que contrastam com a radiotransparência do restante do pulmão.
A radiografia PA , que é examinada como se você estivesse de frente para o paciente (uma vista anteroposterior [A P]), é uma combinação das imagens produzidas pelos tecidos moles e ossos da parede torácica. Os tecidos moles, inclusive as mamas, formam sombras de densidades variáveis, dependendo da sua composição e espessura. Paralelas às margens superiores das clavículas há sombras lançadas pela pele e pelos tecidos subcutâneos que cobrem esses ossos. A s clavículas, costelas e vértebras cervicais inferiores e torácicas superiores são visíveis. Nas radiografias PA , a maioria das costelas é claramente visível sobre o fundo dos pulmões relativamente transparentes (Figura B1.15B e C). A s costelas inferiores tendem a ser encobertas pelo diafragma e pelo conteúdo superior do abdome (p. ex., fígado), dependendo da fase da respiração em que é feita a radiografia. Em geral, apenas as margens laterais do manúbrio do esterno são visíveis nessas incidências. A s vértebras torácicas inferiores são mais ou menos encobertas pelo esterno e mediastino. Raramente, podem ser vistas costelas cervicais, costelas ausentes, costelas bifurcadas e costelas fundidas. À s vezes, as cartilagens costais estão calcificadas em pessoas idosas (principalmente as cartilagens inferiores).
Nas incidências PA , as cúpulas direita e esquerda do diafragma são separadas pelo centro tendíneo, que é encoberto pelo coração. A cúpula direita do diafragma, formada pelo fígado subjacente, geralmente é meio espaço intercostal mais alta do que a
cúpula esquerda. Os pulmões, em vista de sua baixa densidade, são relativamente transparentes em comparação às estruturas adjacentes. Os pulmões apresentam radiodensidade semelhante à do ar e, portanto, criam um par de áreas radiotransparentes. Nas incidências PA , são encobertas as partes do pulmão inferiores às cúpulas do diafragma e
anteriores e posteriores ao mediastino. A s artérias pulmonares são visíveis no hilo de cada pulmão. Os vasos intrapulmonares têm calibre ligeiramente maior nos lobos inferiores. Cortes transversais dos brônquios cheios de ar têm centros transparentes e paredes finas.
A s áreas encobertas em incidências PA geralmente são visíveis nas radiografias laterais. Nas incidências laterais, as vértebras torácicas médias e inferiores são visíveis, embora sejam parcialmente encobertas pelas costelas (Figura B1.15D e E). A s três partes do esterno também são visíveis. A s radiografias laterais permitem melhor visualização de uma lesão ou anomalia limitada a um lado do tórax. Na incidência lateral, as duas cúpulas do diafragma costumam ser visíveis quando se curvam superiormente a partir do esterno. A radiografia lateral é feita usando-se uma incidência lateral, com a lateral do tórax encostada no chassi ou detector de raios X e os membros superiores elevados acima da cabeça (Figura B1.15F).
Pontos-chave
PLEURAS, PULMÕES E ÁRVORE T RAQUEOBRONQUIAL
Pleuras: A cavidade torácica é
dividida em
três compartimentos: duas
cavidades
pulmonares bilaterais que são completamente separadas pelo mediastino central. ♦ A s cavidades pulmonares são completamente revestidas por pleura parietal membranosa que é
refletida sobre os pulmões em suas raízes e
se
torna a
pleura visceral que reveste a face externa dos pulmões. ♦ A cavidade pleural entre as duas camadas do saco pleural está
vazia, exceto por uma película lubrificante de líquido pleural. O líquido pleural impede o colapso pulmonar e propicia a expansão pulmonar quando o tórax se alarga na inspiração. ♦ A maior parte da pleura parietal é denominada de acordo com as estruturas que reveste: partes costal, mediastinal e diafragmática. ♦ A cúpula da pleura estende-se até a raiz do pescoço e forma uma cúpula acima da face anterior da costela I e clavícula. ♦ A pleura parietal é sensível e
inervada pelos nervos frênico e intercostal. ♦ Como os pulmões não ocupam totalmente as cavidades pulmonares, e em vista da protrusão do diafragma e das vísceras abdominais subjacentes na abertura inferior do tórax, forma-se um sulco periférico — o recesso costodiafragmático. Quando o tronco está ereto o líquido extrapulmonar (exsudato) acumula-se nesse espaço.
Pulmões: Os pulmões são os órgãos vitais da respiração, nos quais o sangue venoso troca oxigênio e dióxido de carbono com um fluxo de ar corrente. ♦ O ar e o sangue são levados a cada pulmão através de sua raiz, formada por uma artéria e uma veia pulmonares e por um brônquio principal e seus ramos/tributários que entram no hilo do pulmão. ♦ Os dois pulmões são piramidais, têm um ápice, uma base, três faces e três margens. ♦ O pulmão direito tem três lobos, separados pelas fissuras horizontal e oblíqua. ♦ O pulmão esquerdo tem dois lobos, separados por uma fissura oblíqua, e apresenta uma incisura cardíaca acentuada em sua margem anterior, decorrente da posição assimétrica do coração.
Árvore traqueobronquial: A árvore traqueobronquial
é distinguida macroscopicamente pela cartilagem
em suas paredes. ♦ A bifurcação da traqueia (no nível do ângulo do esterno) é assimétrica: o brônquio principal direito é
mais vertical
e tem maior calibre do que o esquerdo. ♦ Os brônquios e as artérias pulmonares seguem e se ramificam juntos: os brônquios principais/artérias servem cada um a um pulmão, os ramos lobares de
segunda ordem suprem dois lobos esquerdos e três lobos direitos, e os ramos segmentares de terceira ordem suprem os 8 a 10 segmentos broncopulmonares de cada pulmão. ♦ O segmento broncopulmonar
é
a
menor
divisão ressecável
do pulmão. ♦ A s veias pulmonares seguem trajetos intersegmentares independentes, drenando segmentos broncopulmonares adjacentes. ♦ A s estruturas da raiz do pulmão e os tecidos de sustentação (e parte do esôfago) são irrigados pelas artérias bronquiais. ♦ A drenagem linfática dos pulmões segue um trajeto previsível em sua maior parte, e
a drenagem da maior parte do pulmão direito e
do lobo superior do pulmão esquerdo segue por vias ipsilaterais até o tronco linfático direito e o ducto torácico. Entretanto, a maior parte
da drenagem do lobo inferior esquerdo
passa para
o
lado direito.
A s
fibras nervosas dos plexos
pulmonares são autônomas (fibras parassimpáticas vagais broncoconstritoras e secretomotoras; fibras simpáticas inibitórias e vasoconstritoras) e aferentes viscerais (reflexo e dor).
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