CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O MEDIASTINO E O PERICÁRDIO

Fonte : Livro Anatomia Orientada Para A Clínica - 7ª Ed. 

Autores: Keith L. Moore / Arthur F. Dalley / Anne M. R. Agur

Níveis das vísceras em relação às divisões do mediastino

A divisão entre o mediastino superior e o mediastino inferior (o plano transverso do tórax) é definida em termos de estruturas ósseas da parede do corpo e geralmente independe dos efeitos gravitacionais. O nível das vísceras em relação às subdivisões do mediastino depende da posição da pessoa (isto é, gravidade). Quando uma pessoa está em decúbito dorsal ou quando se disseca um cadáver, as vísceras estão em posição mais alta (superior) em relação às subdivisões do mediastino do que em posição ortostática (Figuras 1.42 e B1.16A ). Em outras palavras, a gravidade “puxa” as vísceras para baixo quando estamos na posição vertical. A s descrições anatômicas tradicionais mostram o nível das vísceras como se a pessoa estivesse em decúbito dorsal — isto é, deitada na cama ou na mesa de cirurgia ou de dissecção. Nessa posição, as vísceras abdominais afastam-se horizontalmente, empurrando as estruturas do mediastino superiormente. Entretanto, quando o indivíduo está de pé ou sentado com as costas retas, os níveis das vísceras são iguais aos mostrados na Figura B1.16B. Isso ocorre porque as estruturas moles no mediastino, sobretudo o pericárdio e seu conteúdo, o coração e os grandes vasos, e as vísceras abdominais que os sustentam, pendem inferiormente sob a influência da gravidade.

Em decúbito dorsal (Figura B1.16A ):

•   O arco da aorta situa-se superiormente ao plano transverso do tórax

•   A bifurcação da traqueia é cortada pelo plano transverso do tórax

•   O centro tendíneo do diafragma (ou a superfície diafragmática ou extensão inferior do coração) situa-se no nível da sínfise xifosternal e da vértebra T IX.

Na posição ortostática ou sentado com as costas retas (Figura B1.16B):

•   O arco da aorta é cortado pelo plano transverso do tórax

•   A bifurcação da traqueia situa-se inferiormente ao plano transverso do tórax

•   O centro tendíneo do diafragma pode descer até o nível do meio do processo xifoide e do disco entre T IX e T X.

  Esse movimento vertical das estruturas do mediastino tem de ser considerado durante os exames físicos e radiológicos nas posições ortostática e de decúbito dorsal. A lém disso, em decúbito lateral, o mediastino pende em direção ao lado mais baixo devido à força da gravidade.

Mediastinoscopia e biopsias do mediastino 

 Usando um endoscópio (mediastinoscópio), os cirurgiões podem ver grande parte do mediastino erealizar pequenos procedimentos cirúrgicos. Eles introduzem o endoscópio através de uma pequena incisão na raiz do pescoço, imediatamente superior à incisura jugular do manúbrio, no espaço virtual anterior à traqueia. Durante a mediastinoscopia, os cirurgiões podem ver ou biopsiar linfonodos mediastinais para investigar metástase de um carcinoma broncogênico, por exemplo. O mediastino também pode ser explorado e podem ser realizadas biopsias através de uma toracotomia anterior (com a retirada de parte de uma cartilagem costal; ver, no boxe azul, “Toracotomia, incisões no espaço intercostal e excisão de costela”, anteriormente).

                      Figura B1.16 Posição das vísceras torácicas em decúbito dorsal e em posição ortostática.

Alargamento do mediastino

 À s vezes os radiologistas e médicos de emergência observam alargamento do mediastino ao examinarem radiografias de tórax. Qualquer estrutura no mediastino pode contribuir para o alargamento patológico, que é frequente após traumatismo consequente à colisão frontal de veículos, por exemplo, que causa hemorragia no mediastino pela ruptura de grandes vasos como a aorta ou a VCS. Muitas vezes, o linfoma maligno (câncer do tecido linfático) causa grande aumento dos linfonodos mediastinais e alargamento do mediastino. A hipertrofia do coração (não raro decorrente de insuficiência cardíaca congestiva, na qual o retorno do sangue venoso ao coração é maior do que o débito cardíaco) é uma causa comum de alargamento do mediastino inferior.

Importância cirúrgica do seio transverso do pericárdio

 O seio transverso do pericárdio é muito importante para os cirurgiões cardíacos. A pós a abertura anterior do saco pericárdico, pode-se introduzir um dedo através do seio transverso do pericárdio posteriormente à parte ascendente da aorta e ao tronco pulmonar (Figura B1.17). O cirurgião usa um clampe cirúrgico ou posiciona uma ligadura ao redor desses grandes vasos, insere os tubos de um aparelho de circulação extracorpórea e, depois, fecha a ligadura, para interromper ou desviar a circulação de sangue nessas artérias durante cirurgia cardíaca, como a cirurgia de revascularização do miocárdio.

 

Figura B1.17 Seio transverso do pericárdio.

Exposição das veias cavas

A pós ascender e atravessar o diafragma, toda a parte torácica da VCI (cerca de 2 cm) é envolvida pelo pericárdio. A ssim, é preciso abrir o saco pericárdico para expor essa parte final da VCI. O mesmo ocorre na parte terminal da VCS, que tem uma parte dentro e uma parte fora do saco pericárdico.

Pericardite, atrito pericárdico e derrame pericárdico

 O pericárdio pode ser acometido em várias doenças. Em geral, a inflamação do pericárdio (pericardite) causa dor torácica. Também pode deixar o pericárdio seroso áspero. A s camadas lisas opostas do pericárdio seroso não costumam produzir som detectável à ausculta. No caso de pericardite, o atrito das superfícies ásperas pode soar como o farfalhar da seda durante a ausculta com o estetoscópio sobre a margem esquerda do esterno e as costelas superiores (atrito pericárdico). A inflamação crônica e o espessamento do pericárdio podem levar à calcificação, comprometendo muito a eficiência cardíaca. A lgumas doenças inflamatórias causam derrame pericárdico (passagem de líquido dos capilares pericárdicos para a cavidade do pericárdio, ou acúmulo de pus). Consequentemente, o coração é comprimido (é incapaz de se expandir e de se encher por completo) e deixa de ser efetivo. Os derrames pericárdicos não inflamatórios são frequentes na insuficiência cardíaca congestiva, na qual o retorno venoso é maior do que o débito cardíaco, o que provoca hipertensão cardíaca direita (elevação da pressão no lado direito do coração).

Tamponamento cardíaco

 O pericárdio fibroso é um saco resistente, inelástico e fechado que contém o coração, normalmente o único ocupante além de uma fina camada lubrificante de líquido pericárdico. Em caso de derrame pericárdico significativo, o volume reduzido do saco não permite a expansão total do coração e limita a quantidade de sangue que o órgão pode receber, o que, por sua vez, diminui o débito cardíaco. O tamponamento cardíaco (compressão cardíaca) pode ser fatal, porque o volume cardíaco é cada vez mais comprometido pelo líquido existente fora do coração, mas dentro da cavidade do pericárdio.
A presença de sangue na cavidade do pericárdio, hemopericárdio, também causa tamponamento cardíaco. O hemopericárdio pode ser causado por perfuração de uma área enfraquecida de músculo cardíaco em razão de um infarto do miocárdio prévio, hemorragia para a cavidade pericárdica após cirurgias cardíacas ou feridas perfuroincisas. Essa situação é particularmente letal em razão da alta pressão e da rapidez de acúmulo de líquido. O coração é cada vez mais comprimido e a circulação é prejudicada. Há ingurgitamento das veias da face e do pescoço devido ao refluxo de sangue, começando no local onde a VCS entra no pericárdio.
Nos pacientes com pneumotórax — presença de ar ou gás na cavidade pleural — o ar pode dissecar os planos de tecido conectivo e entrar no saco pericárdico, produzindo um pneumopericárdio.

Pericardiocentese

Em  geral,  é necessário  realizar  drenagem  de líquido  da cavidade pericárdica,  pericardiocentese,  para aliviar  o tamponamento cardíaco. Para remover o excesso de líquido, pode-se introduzir uma agulha de grande calibre através do 5o  ou 6o  espaço intercostal esquerdo, perto do esterno. Esse acesso ao saco pericárdico é possível porque a incisura cardíaca no pulmão esquerdo e a incisura mais superficial no saco pleural esquerdo deixam parte do saco pericárdico exposto — a “área nua” do pericárdio (Figuras 1.31A e 1.32). O saco pericárdico também pode ser alcançado através do ângulo infraesternal mediante introdução superoposterior da agulha (Figura B1.18). Nesse local, a agulha evita o pulmão e as pleuras e entra na cavidade pericárdica; entretanto, deve-se ter cuidado para não perfurar a artéria torácica interna nem seus ramos terminais. No tamponamento  cardíaco agudo causado por hemopericárdio,  pode-se realizar uma toracotomia de emergência  (o  tórax  é  rapidamente  aberto)  para  fazer  uma  incisão  no  saco  pericárdico,  aliviar  imediatamente  o tamponamento  e estabelecer a estase da hemorragia (interromper  a perda de sangue) do coração (ver, no boxe azul, “Toracotomia, incisões no espaço intercostal e excisão de costela”, já apresentado neste capítulo).

                                                                Figura B1.18 Pericardiocentese.

Anomalias de posição do coração

O dobramento anormal do coração embrionário pode causar inversão completa da posição do coração, de forma que o ápice fique voltado para a direita em vez da esquerda — dextrocardia. Essa anomalia congênita é a anormalidade mais comum de posição do coração, mas ainda é relativamente rara. A dextrocardia está associada a transposição dos grandes vasos e do arco da aorta. Essa anomalia pode ser parte de uma transposição geral das vísceras torácicas e abdominais (situs inversus) ou a transposição pode afetar apenas o coração (dextrocardia isolada). Na dextrocardia com situs inversus, a incidência de defeitos cardíacos associados é baixa, e a função cardíaca costuma ser normal. Na dextrocardia isolada, porém, a anomalia congênita é complicada por anomalias cardíacas graves, como a transposição  das grandes artérias.

Pontos-chave

CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O MEDIASTINO E O PERICÁRDIO

Considerações gerais sobre o mediastino: O mediastino é o compartimento central da cavidade torácica e contém todas as vísceras torácicas, com exceção dos pulmões. ♦ A s estruturas que o ocupam são ocas (cheias de líquido ou ar) e, embora estejam limitadas por formações ósseas anterior e posteriormente, situam-se entre “elementos pneumáticos”, insuflados com volumes sujeitos a variações constantes de cada lado. ♦ O mediastino é uma estrutura flexível e dinâmica, deslocada por estruturas contidas no seu interior (p. ex., o coração) e que o circundam (o diafragma e outros movimentos da respiração), bem como pelo efeito da gravidade e da posição do corpo. ♦ O mediastino superior (acima do plano transverso do tórax) é ocupado pela traqueia e pelas partes superiores dos grandes vasos. ♦ A parte intermediária (a maior parte) do mediastino inferior é ocupada pelo coração. ♦ A maior parte do mediastino posterior é ocupada por estruturas verticais que atravessam todo o tórax ou grande parte dele. 
Pericárdio: O pericárdio é um saco fibrosseroso, invaginado pelo coração e pelas raízes dos grandes vasos, que reveste a cavidade serosa que circunda o coração. ♦ O pericárdio fibroso é inelástico, está fixado anterior e inferiormente ao esterno e ao diafragma, e funde-se com a túnica externa dos grandes vasos quando estes entram ou saem desse saco. A ssim, mantém o coração em sua posição mediastinal média e limita sua expansão (enchimento). ♦ A ocupação da cavidade do pericárdio por líquido ou tumor compromete a capacidade do coração. ♦ O pericárdio seroso reveste o pericárdio fibroso e o exterior do coração. Essa superfície brilhante lubrificada permite que o coração (fixado apenas por seus vasos aferentes e eferentes e reflexões relacionadas de membrana serosa) tenha o movimento livre necessário para seus movimentos de contração com “torção”. ♦ A lâmina parietal do pericárdio seroso é sensível. Os impulsos álgicos originados nela e conduzidos pelos nervos frênicos somáticos resultam em sensações de dor referida.

Fonte : Livro Anatomia Orientada Para A Clínica - 7ª Ed. 

Autores: Keith L. Moore / Arthur F. Dalley / Anne M. R. Agur