Anatomia do Coração

Fonte : Livro Anatomia Orientada Para A Clínica - 7ª Ed. 

Autores: Keith L. Moore / Arthur F. Dalley / Anne M. R. Agur

  O coração, que é um pouco maior do que uma mão fechada, é uma bomba dupla, autoajustável, de sucção e pressão, cujas partes trabalham em conjunto para impulsionar o sangue para todos os locais do corpo. O lado direito do coração (coração direito) recebe sangue pouco oxigenado (venoso) do corpo pelas VCS e VCI e o bombeia através do tronco e das artérias pulmonares para ser oxigenado nos pulmões (Figura 1.49A). O lado esquerdo do coração (coração esquerdo) recebe sangue bem oxigenado (arterial) dos pulmões através das veias pulmonares e o bombeia para a aorta, de onde é distribuído para o corpo. O coração tem quatro câmaras: átrios direito e esquerdo  e ventrículos direito  e esquerdo.  Os átrios são câmaras de recepção que bombeiam sangue para os ventrículos (as câmaras de ejeção). As ações sincrônicas das duas bombas atrioventriculares (AV) cardíacas (câmaras direita e esquerda) constituem o ciclo cardíaco (Figura 1.49B a F). O ciclo começa com  um  período  de  alongamento  e  enchimento  ventricular  (diástole)  e  termina  com  um período  de  encurtamento  e esvaziamento ventricular (sístole).

Figura 1.49 Ciclo cardíaco. O ciclo cardíaco descreve a movimentação completa do coração ou os batimentos cardíacos e inclui o período que vai do início de um batimento cardíaco até o início do próximo. O ciclo consiste em diástole (relaxamento e enchimento ventricular) e sístole (contração e esvaziamento ventricular). O coração direito (lado azul) é a bomba do circuito pulmonar; o coração esquerdo (lado vermelho) é a bomba do circuito sistêmico.

 Dois sons cardíacos  (bulhas  cardíacas)  são  auscultados  com  um  estetoscópio:  um  som  tum (1o)  quando  o sangue  é transferido dos átrios para os ventrículos e um som tá (2o) quando os ventrículos ejetam o sangue do coração. Os sons do coração são produzidos pelo estalido de fechamento das valvas unidirecionais que normalmente impedem o refluxo do sangue durante as contrações do coração. A parede de cada câmara cardíaca tem três camadas, da superficial para a profunda (Figura 1.43):

1.  Endocárdio,  uma  fina  camada  interna  (endotélio  e tecido  conectivo  subendotelial)  ou membrana  de revestimento  do coração que também cobre suas valvas.

2.  Miocárdio, uma camada intermediária helicoidal e espessa, formada por músculo cardíaco.

3.  Epicárdio, uma camada externa fina (mesotélio) formada pela lâmina visceral do pericárdio seroso.

As paredes do coração são formadas principalmente  por miocárdio espesso, sobretudo nos ventrículos.  A contração dos ventrículos produz um movimento de torção devido à orientação helicoidal dupla das fibras musculares cardíacas (Torrent- Guasp et al., 2001) (Figura 1.50). Inicialmente,  esse movimento ejeta o sangue dos ventrículos enquanto a camada espiral externa (basal) contrai, primeiro estreitando e depois encurtando o coração, reduzindo o volume das câmaras ventriculares. A contração  sequencial  contínua  da  camada  espiral interna  (apical)  alonga  o coração,  seguida  por  alargamento  enquanto  o miocárdio relaxa rapidamente, aumentando o volume das câmaras para receber sangue dos átrios. As  fibras  musculares  cardíacas  estão  fixadas ao  esqueleto  fibroso  do  coração  (Figura  1.51).  Essa  é  uma  estrutura complexa de colágeno denso que forma quatro anéis fibrosos que circundam os óstios das valvas, um trígono fibroso direito e outro esquerdo (formados por conexões entre os anéis), e as partes membranáceas dos septos interatrial e interventricular. O esqueleto fibroso do coração:

Mantém os óstios das valvas AV e arteriais permeáveis e impede que sejam excessivamente distendidos por um aumento do volume de sangue bombeado através deles.

•   Oferece fixação para as válvulas das valvas.

•    Oferece  fixação  para  o  miocárdio,  que,  quando  não  espiralado,  forma  uma  faixa  miocárdica  ventricular  contínua originada principalmente no anel fibroso da valva do tronco pulmonar e inserida principalmente no anel fibroso da valva da aorta (Figura 1.50)

•    Forma um “isolante” elétrico, separando os impulsos conduzidos mioentericamente  dos átrios e ventrículos, de forma que a contração dessas câmaras seja independente, e circundando e dando passagem à parte inicial do feixe AV do complexo estimulante do coração .

Na parte externa, os átrios são demarcados dos ventrículos pelo sulco coronário  e os ventrículos direito e esquerdo são separados pelos sulcos interventriculares  (IV) anterior e posterior (Figura 1.52B e D). O coração parece trapezoide  em uma vista anterior ou posterior (Figura 1.52A), mas seu formato tridimensional é semelhante  ao de uma pirâmide tombada com  o  ápice  (voltado  anteriormente  e  para  a  esquerda),  uma base  (oposta  ao  ápice,  na  maioria  das  vezes  voltada posteriormente) e quatro faces.

Figura 1.50 Estrutura do miocárdio e esqueleto fibroso do coração. A organização helicoidal (espiral dupla) do miocárdio (modificada de Torrent-Guasp et al., 2001). A incisão do miocárdio superficial ao longo do sulco interventricular anterior (linha vermelha tracejada) e retirada a partir de sua origem no anel fibroso do tronco pulmonar (TP) mostra as espirais duplas espessas da faixa  miocárdica  ventricular. A faixa  miocárdica  ventricular é desenrolada  progressivamente.  Uma  faixa  de fibras quase horizontais forma uma espiral basal externa (marrom-escura) que compreende a parede externa do ventrículo direito (segmento direito; sd) e a camada externa da parede externa do ventrículo esquerdo (segmento esquerdo; se). A espiral apical mais profunda (marrom-clara) compreende a camada interna da parede externa do ventrículo esquerdo. As fibras entrecruzadas formam o septo interventricular. Assim, o septo, como a parede externa do ventrículo esquerdo, também tem uma camada dupla. A contração sequencial da faixa miocárdica permite o funcionamento dos ventrículos como bombas de sucção e impulsão paralelas; quando se contraem, os ventrículos não apenas sofrem colapso, mas também torção. mpa = músculos papilares anteriores; mpp = músculos papilares posteriores.

 

Figura 1.51 Esqueleto fibroso do coração. O esqueleto fibroso isolado é formado por quatro anéis fibrosos (ou dois anéis e duas “pequenas coroas”), cada um deles circunda uma valva; dois trígonos; e as porções membranáceas dos septos interatrial, interventricular e atrioventricular.

O ápice do coração (Figura 1.52B):

•   É formado pela parte inferolateral do ventrículo esquerdo.

•    Situa-se posteriormente  ao 5o  espaço intercostal esquerdo em adultos, em geral a aproximadamente  9 cm (a largura de uma mão) do plano mediano.

•   Permanece imóvel durante todo o ciclo cardíaco

•    É o local de intensidade máxima dos sons de fechamento da valva atrioventricular esquerda (mitral) (batimento apical); o ápice está situado sob o local onde os batimentos cardíacos podem ser auscultados na parede torácica.

A base do coração (Figura 1.52C e D):

•   É a face posterior do coração (oposta ao ápice).

•   É formada principalmente pelo átrio esquerdo, com menor contribuição do átrio direito.

•    Está voltada posteriormente em direção aos corpos das vértebras T VI a T IX e está separada delas pelo pericárdio, seio oblíquo do pericárdico, esôfago e aorta.

•   Estende-se superiormente até a bifurcação do tronco pulmonar e inferiormente até o sulco coronário.

•    Recebe as veias pulmonares nos lados direito e esquerdo de sua porção atrial esquerda e as veias cavas superior e inferior nas extremidades superior e inferior de sua porção atrial direita.

Figura 1.52 Formato, orientação, faces e margens do coração. A e B. São mostradas a face esternocostal do coração e a relação dos grandes vasos. Os ventrículos dominam essa face (dois terços correspondem ao ventrículo direito e um terço, ao ventrículo esquerdo). C e D. São mostradas as faces pulmonar (esquerda) e diafragmática (inferior) e a base do coração, bem como as relações dos grandes vasos.

As quatro faces do coração (Figura 1.52A–D) são:

1.  Face esternocostal (anterior), formada principalmente pelo ventrículo direito.

2.  Face diafragmática (inferior), formada principalmente  pelo ventrículo esquerdo e em parte pelo ventrículo direito; está relacionada principalmente ao centro tendíneo do diafragma.

3.  Face pulmonar direita, formada principalmente pelo átrio direito.

4.  Face  pulmonar esquerda,  formada  principalmente  pelo  ventrículo  esquerdo;  forma  a impressão  cardíaca  do  pulmão esquerdo.

O coração parece trapezoide nas vistas anterior (Figura 1.52A e B) e posterior (Figura 1.52C e D). As quatro margens do coração são:

1.  Margem direita (ligeiramente convexa), formada pelo átrio direito e estendendo-se entre a VCS e a VCI.

2.  Margem  inferior  (quase  horizontal),  formada  principalmente  pelo  ventrículo  direito  e  pequena  parte  pelo  ventrículo esquerdo.

3.  Margem  esquerda  (oblíqua,  quase  vertical),  formada  principalmente  pelo  ventrículo  esquerdo  e  pequena  parte  pela aurícula esquerda.

4.  Margem superior, formada pelos átrios e aurículas direita e esquerda em vista anterior; a parte ascendente da aorta e o tronco pulmonar emergem dessa margem e a VCS entra no seu lado direito. Posteriormente à aorta e ao tronco pulmonar e anteriormente à VCS, essa margem forma o limite inferior do seio transverso do pericárdio.

O  tronco  pulmonar,  com  aproximadamente  5  cm  de  comprimento  e  3  cm  de  largura,  é  a  continuação  arterial  do ventrículo  direito e divide-se em artérias pulmonares  direita e esquerda.  O tronco e as artérias  pulmonares  conduzem  o sangue pouco oxigenado para oxigenação nos pulmões (Figuras 1.49A e 1.52B).

ÁTRIO DIREITO

O átrio direito forma a margem direita do coração e recebe sangue venoso da VCS, VCI e seio coronário (Figura 1.52B e D). A aurícula direita, semelhante a uma orelha, é uma bolsa muscular cônica que se projeta do átrio direito como uma câmara adicional, aumenta a capacidade do átrio e se superpõe à parte ascendente da aorta.

O interior do átrio direito (Figuras 1.53A e B) apresenta:

•    Uma parte posterior lisa, de paredes finas (o seio das veias cavas), onde se abrem as veias cavas (VCS e VCI) e o seio coronário, que trazem sangue pouco oxigenado para o coração.

•   Uma parede anterior muscular, rugosa, formada pelos músculos pectíneos.

•    Um óstio AV direito,  através do qual o átrio direito  transfere  para o ventrículo  direito  o sangue pouco oxigenado  que recebeu.  As partes lisa e áspera da parede atrial são separadas externamente  por um sulco vertical superficial,  o sulco terminal (Figura 1.52C), e internamente por uma crista vertical, a crista terminal (Figura 1.53A). A VCS se abre na parte superior do átrio direito no nível da 3a  cartilagem  costal direita.  A VCI se abre na parte inferior do átrio direito quase alinhada com a VCS, no nível aproximado da 5a cartilagem costal..

 Figura 1.53 Átrio direito. A. A parede externa do átrio direito foi incisada desde a aurícula direita até a face diafragmática. A parede foi afastada para mostrar a parte de parede lisa do átrio, o seio das veias cavas, formado pela absorção do seio venoso do coração embrionário. Todas as estruturas venosas que entram no átrio direito (veias cavas superior e inferior e seio coronário) se abrem no seio das veias cavas. A fossa oval superficial é o local de fusão da valva embrionária do forame oval com o septo interatrial. B. O sangue da veia cava superior (VCS) é direcionado para o óstio atrioventricular direito, enquanto o sangue da veia cava inferior (VCI) é direcionado para a fossa oval, como era antes do nascimento.

O óstio do seio coronário, um tronco venoso curto que recebe a maioria das veias cardíacas, situa-se entre o óstio AV direito e o óstio da VCI. O septo interatrial que separa os átrios tem uma depressão oval, do tamanho da impressão digital de um  polegar,  a  fossa  oval,  que  é  um  remanescente  do  forame  oval  e  sua  valva no  feto.  A compreensão  plena  das características  do átrio direito requer o conhecimento  do desenvolvimento  do coração.

VENTRÍCULO DIREITO

O ventrículo direito forma a maior parte da face esternocostal do coração, uma pequena parte da face diafragmática e quase toda a margem inferior do coração (Figura 1.52B). Superiormente, afila-se e forma um cone arterial (infundíbulo), que conduz ao tronco pulmonar (Figura 1.54). No ventrículo direito existem elevações musculares irregulares (trabéculas cárneas) em sua face  interna.  Uma  crista  muscular  espessa,  a crista  supraventricular,  separa  a parede  muscular  rugosa  na parte  de entrada da câmara da parede lisa do cone arterial, ou parte de saída. A parte de entrada do ventrículo recebe sangue do átrio direito através do óstio AV direito (tricúspide) (Figura 1.55A), localizado posteriormente ao corpo do esterno no nível do 4o e 5o  espaços intercostais. O óstio AV direito é circundado por um dos anéis fibrosos do esqueleto fibroso do coração (Figura 1.51). O anel fibroso mantém o calibre do óstio constante (suficientemente grande para permitir a passagem das pontas de três dedos), resistindo à dilatação que poderia resultar da passagem de sangue através dele com pressões variadas.

A valva atrioventricular direita (tricúspide) (Figuras 1.54 e 1.55) protege o óstio AV direito. As bases das válvulas estão fixadas ao anel fibroso ao redor do óstio. Como o anel fibroso mantém o calibre do óstio, as válvulas fixadas se tocam da mesma forma a cada batimento cardíaco. As cordas tendíneas fixam-se às margens livres e às superfícies ventriculares das válvulas anterior, posterior e septal, de forma semelhante à fixação das cordas em um paraquedas (Figura 1.54A). As cordas tendíneas originam-se dos ápices dos músculos papilares, que são projeções musculares cônicas com bases fixadas à parede ventricular.  Os músculos  papilares  começam  a se contrair antes da contração  do ventrículo  direito,  tensionando  as cordas tendíneas  e aproximando  as  válvulas.  Como  as  cordas  estão  fixadas  a faces  adjacentes  de  duas  válvulas,  elas  evitam  a separação  das válvulas  e sua inversão  quando  é aplicada  tensão às cordas tendíneas  e mantida  durante  toda a contração ventricular (sístole) — isto é, impede o prolapso (entrada no átrio direito) das válvulas da valva atrioventricular direita quando a  pressão ventricular  aumenta.  Assim, a regurgitação  (fluxo retrógrado) de sangue do ventrículo direito para o átrio direito durante a sístole ventricular é impedida pelas válvulas (Figura 1.55C).

Figura 1.54 Interior do ventrículo direito. A parede esternocostal do ventrículo direito foi excisada. A. A valva atrioventricular direita (tricúspide) na entrada do ventrículo (óstio atrioventricular [AV] direito) está aberta e a valva pulmonar na saída para o tronco pulmonar está fechada, como ocorre durante o enchimento ventricular (diástole). O cone arterial afunilado liso é a via de saída da câmara. B. O sangue proveniente das faces posterior e inferior entra na câmara, fluindo anteriormente e para a esquerda (em direção ao ápice); o sangue que flui para o tronco pulmonar segue superior e posteriormente. VCI = veia cava inferior; VCS = veia cava superior.

Três músculos papilares no ventrículo direito correspondem às válvulas da valva atrioventricular direita (Figura 1.54A):

1.  O músculo papilar anterior, o maior e mais proeminente dos três, origina-se da parede anterior do ventrículo direito; suas cordas tendíneas se fixam nas válvulas anterior e posterior da valva atrioventricular direita.

2.  O músculo papilar posterior, menor do que o músculo anterior, pode ter várias partes; origina-se da parede inferior do ventrículo direito, e suas cordas tendíneas se fixam nas válvulas posterior e septal da valva atrioventricular direita.

3.  O músculo  papilar septal origina-se  do septo interventricular,  e suas cordas tendíneas se fixam às válvulas  anterior  e septal da valva atrioventricular direita.

Figura 1.55 Valvas do coração e grandes vasos. A. As valvas coronárias são mostradas in situ. AV = atrioventricular. B. No início da diástole (relaxamento e enchimento ventriculares), as valvas da aorta e do tronco pulmonar são fechadas; logo depois, as valvas atrioventriculares direita (tricúspide) e esquerda (mitral) se abrem (também mostradas na Figura 1.49). C. Logo após o início da sístole (contração e esvaziamento ventriculares), as valvas atrioventriculares direita e esquerda se fecham e as valvas da aorta e do tronco pulmonar se abrem.

O septo interventricular (SIV), composto pelas partes muscular e membranácea,  é uma divisória oblíqua forte entre os ventrículos direito e esquerdo (Figuras 1.54A e 1.57), formando parte das paredes de cada um. Em vista da pressão arterial muito maior no ventrículo esquerdo, a parte muscular do SIV, que constitui a maior parte do septo, tem a espessura igual ao restante da parede do ventrículo esquerdo (duas a três vezes mais espessa que a parede do ventrículo direito) e salienta-se para a cavidade do ventrículo direito. Superior e posteriormente, uma membrana fina, parte do esqueleto fibroso do coração (Figura 1.51), forma a parte membranácea do SIV, muito menor. No lado direito, a válvula septal da valva atrioventricular direita (Figura 1.54) está fixada ao meio dessa parte membranácea  do esqueleto fibroso. Isso significa que, inferiormente  à válvula,  a membrana é um septo interventricular,  mas superiormente  à válvula,  é um septo atrioventricular, que separa o átrio direito do ventrículo esquerdo.

A trabécula septomarginal (banda moderadora) é um feixe muscular curvo que atravessa o ventrículo direito da parte inferior do SIV até a base do músculo papilar anterior. Essa trabécula é importante porque conduz parte do ramo direito do fascículo AV, uma parte do complexo estimulante do coração até o músculo papilar anterior (ver “Complexo Estimulante do Coração”,  mais  adiante).  Este  “atalho”  através  da câmara  parece  reduzir  o tempo  de condução,  permitindo  a contração coordenada do músculo papilar anterior.

O átrio direito se contrai quando o ventrículo direito está vazio e relaxado; assim, o sangue é forçado a passar através desse orifício para o ventrículo  direito,  afastando  as válvulas  da valva atrioventricular  direita como cortinas.  A entrada de sangue no ventrículo direito (via de entrada) ocorre posteriormente; e quando o ventrículo se contrai, a saída de sangue para o tronco pulmonar (via de saída) ocorre superiormente e para a esquerda (Figura 1.54B). Consequentemente,  o sangue faz um trajeto  em  formato  de U no ventrículo  direito,  mudando  de direção  em  cerca  de 140°.  Essa  mudança  de direção  é acomodada pela crista supraventricular, que direciona o fluxo de entrada para a cavidade principal do ventrículo e o fluxo de saída para o cone arterial em direção ao óstio do tronco pulmonar. O óstio de entrada (AV) e o óstio de saída (pulmonar) estão distantes cerca de 2 cm. A valva do tronco pulmonar (Figuras 1.54B e 1.55) no ápice do cone arterial situa-se no nível da 3a cartilagem costal esquerda.

ÁTRIO ESQUERDO

O átrio  esquerdo  forma  a maior  parte  da base  do coração  (Figura  1.52C  e D).  Os  pares  de veias pulmonares  direita  e esquerda, avalvulares, entram no átrio de paredes finas (Figura 1.56). No embrião, há apenas uma veia pulmonar comum, e também somente um tronco pulmonar. As paredes dessa veia e de quatro de suas tributárias foram incorporadas à parede do átrio  esquerdo,  do mesmo  modo que o seio venoso  foi incorporado  ao átrio  direito.  A parte da parede  derivada  da veia pulmonar  embrionária  tem paredes  lisas.  A aurícula  esquerda  muscular,  tubular,  sua  parede  trabeculada  com  músculos pectíneos, forma a parte superior da margem esquerda do coração e cavalga a raiz do tronco pulmonar (Figura 1.52A e B). Representa  os remanescentes  da parte esquerda do átrio primitivo.  Uma depressão semilunar  no septo interatrial indica o assoalho da fossa oval (Figura 1.56A); a crista adjacente é a valva do forame oval.

O interior do átrio esquerdo apresenta:

•   Uma parte maior com paredes lisas e uma aurícula muscular menor, contendo músculos pectíneos.

•   Quatro veias pulmonares (duas superiores e duas inferiores) que entram em sua parede posterior lisa (Figura 1.56A–C).

•   Uma parede ligeiramente mais espessa do que a do átrio direito

Figura 1.56 Interior do átrio e ventrículo esquerdos do coração. A. São mostrados os elementos das faces internas do átrio esquerdo e da via de entrada do ventrículo esquerdo. AV, atrioventricular. B. O padrão de fluxo sanguíneo através do lado esquerdo do  coração.  C.  Nas  partes  A  e  B,  o  coração  foi  incisado verticalmente  ao  longo  de  sua  margem  esquerda  e  depois transversalmente através da parte superior de sua base, passando entre as veias pulmonares superior e inferior esquerdas.

•   Um septo interatrial que se inclina posteriormente e para a direita.

•    Um óstio AV esquerdo através do qual o átrio esquerdo transfere o sangue oxigenado que recebe das veias pulmonares para o ventrículo esquerdo (Figura 1.56B).

VENTRÍCULO ESQUERDO

O ventrículo esquerdo forma o ápice do coração,  quase toda sua face esquerda (pulmonar) e margem esquerda e a maior parte da face diafragmática (Figuras 1.52 e 1.57). Como a pressão arterial é muito maior na circulação sistêmica do que na circulação pulmonar, o ventrículo esquerdo trabalha mais do que o ventrículo direito.

O interior do ventrículo esquerdo apresenta (Figura 1.57):

•   Paredes duas a três vezes mais espessas do que as paredes do ventrículo direito.

•    Paredes cobertas principalmente  por uma tela de trabéculas cárneas que são mais finas e mais numerosas do que as do ventrículo direito.

•   Uma cavidade cônica mais longa do que a do ventrículo direito.

•   Músculos papilares anteriores e posteriores maiores do que os do ventrículo direito.

•   Uma parte de saída, superoanterior,  não muscular, de parede lisa, o vestíbulo  da aorta, levando ao óstio da aorta e à valva da aorta.

•   Uma valva atrioventricular esquerda com duas válvulas que guarda o óstio AV esquerdo (Figuras 1.55 e 1.57A).

•    Um óstio da aorta situado em sua parte posterossuperior direita e circundado por um anel fibroso ao qual estão fixadas as válvulas direita, posterior e esquerda da valva da aorta; a parte ascendente da aorta começa no óstio da aorta.

A valva  atrioventricular  esquerda  (mitral)  tem  duas  válvulas,  anterior  e  posterior.  O  adjetivo  mitral  deriva  da semelhança  da valva com a mitra  usada pelos bispos.  A valva atrioventricular  esquerda  está localizada  posteriormente  ao esterno, no nível da 4a cartilagem costal. Cada uma de suas válvulas recebe cordas tendíneas de mais de um músculo papilar. Esses músculos  e suas cordas sustentam  a valva atrioventricular  esquerda,  permitindo  que as válvulas  resistam  à pressão gerada durante contrações (bombeamento) do ventrículo esquerdo (Figura 1.57A). As cordas tendíneas tornam-se tensas logo antes e durante a sístole, impedindo que as válvulas sejam empurradas para o átrio esquerdo. Enquanto atravessa o ventrículo esquerdo, a corrente sanguínea sofre duas mudanças de trajeto perpendiculares que, juntas, resultam em mudança de direção de 180°. Essa inversão de fluxo ocorre ao redor da válvula anterior da valva atrioventricular esquerda (Figura 1.57B).

Figura 1.57 Interior e via de saída do ventrículo esquerdo do coração. A e B. A face anterior do ventrículo esquerdo foi incisada paralelamente ao sulco interventricular e a margem direita da incisão foi afastada para a direita, revelando uma vista anterior  da  câmara.  B.  O  óstio  atrioventricular  esquerdo  e  a  valva  atrioventricular  esquerda  (mitral)  estão  localizados posteriormente, e o vestíbulo da aorta segue superiormente e à direita da valva da aorta.

A valva da aorta, situada entre o ventrículo esquerdo e a parte ascendente da aorta, é posicionada obliquamente (Figura 1.55). Está localizada posteriormente ao lado esquerdo, do esterno, no nível do 3o espaço intercostal..

Fonte : Livro Anatomia Orientada Para A Clínica - 7ª Ed. 

Autores: Keith L. Moore / Arthur F. Dalley / Anne M. R. Agur