ABDOME: CONSIDERAÇÕES GERAIS | PAREDES, CAVIDADES, REGIÕES E PLANOS PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDOME

 O abdome é a parte do tronco situada entre o tórax e a pelve (Figura 2.1). É um receptáculo dinâmico e flexível que abriga a maioria  dos  órgãos  do  sistema  digestório  e  parte  dos  sistemas  genital  e  urinário.  A contenção anterolateral  dos  órgãos abdominais e de seu conteúdo é feita pelas paredes musculoaponeuróticas,  a contenção superior é feita pelo diafragma e a contenção inferior é feita pelos músculos da pelve. As paredes musculoaponeuróticas  anterolaterais estão suspensas entre, e sustentadas por, dois anéis ósseos (a margem inferior do esqueleto torácico superiormente  e o cíngulo do membro inferior inferiormente) unidos pela coluna vertebral lombar semirrígida na parede posterior do abdome. Essa interposição entre o tórax e a pelve, mais rígidos, permite que o abdome envolva e proteja seu conteúdo, ao mesmo tempo que propicia a flexibilidade necessária para respiração, postura e locomoção.

   

Por meio da contração voluntária ou reflexa, os músculos do teto, das paredes anterolaterais  e do assoalho conseguem aumentar a pressão interna (intra-abdominal) para facilitar a expulsão de ar da cavidade torácica (pulmões e brônquios) ou de líquido (p. ex., urina ou vômito), flatos, fezes ou fetos da cavidade abdominopélvica.

Figura 2.1 Visão geral das vísceras do tórax e abdome in situ.

CONSIDERAÇÕES GERAIS | PAREDES, CAVIDADES, REGIÕES E PLANOS

As paredes abdominais  musculoaponeuróticas,  dinâmicas e formadas por diversas camadas não apenas se contraem para aumentar a pressão intra-abdominal como também se distendem bastante, acomodando expansões causadas pela ingestão de alimentos, gravidez, deposição de gordura ou doenças.

A parede anterolateral do abdome e diversos órgãos situados adjacentes à parede posterior são recobertos em suas faces internas por uma membrana serosa ou peritônio (serosa), que se reflete (dobra-se bruscamente e continua) sobre as vísceras abdominais,  como estômago, intestino,  fígado e baço. Assim, forma-se uma bolsa ou espaço virtual revestido (a cavidade peritoneal)  entre as paredes  e as vísceras,  que normalmente  contém  apenas  líquido  extracelular  (parietal)  suficiente  para lubrificar a membrana que reveste a maior parte das superfícies das estruturas que formam ou ocupam a cavidade abdominal. O movimento visceral associado à digestão ocorre livremente, e as reflexões de peritônio duplas entre as paredes e as vísceras dão passagem  aos vasos  sanguíneos,  linfáticos  e nervos.  Também  pode  haver  quantidades  variáveis  de gordura  entre  as paredes e as vísceras e o peritônio que as reveste.

A cavidade abdominal:

•    Forma a parte superior e principal da cavidade abdominopélvica (Figura 2.2), a cavidade contínua que se estende entre o diafragma e o diafragma da pelve

•    Não tem assoalho próprio porque é contínua com a cavidade pélvica.  O plano da abertura superior da pelve  é uma separação arbitrária, mas não física, das cavidades abdominal e pélvica

•    Estende-se superiormente até o 4o espaço intercostal da caixa torácica osteocartilagínea (Figura 2.1). Consequentemente, os órgãos abdominais  mais altos (baço,  fígado,  parte dos rins e estômago)  são protegidos  pela caixa torácica.  A pelve maior  (parte  expandida  da pelve  acima  da abertura  superior)  sustenta  e protege  parcialmente  as vísceras  abdominais inferiores (parte do íleo, ceco, apêndice vermiforme e colo sigmoide)

•    É a localização  da maioria  dos órgãos  do sistema  digestório,  de partes  do sistema  urinário  (rins e a maior  parte  dos ureteres) e do baço.

Nove regiões da cavidade abdominal são usadas para descrever a localização dos órgãos, dores ou doenças (Quadro 2.1A e

B).  As regiões  são delimitadas  por quatro  planos: dois sagitais  (verticais)  e dois transversos  (horizontais).  Os dois planos sagitais geralmente são os planos medioclaviculares,  que seguem do ponto médio das clavículas (a cerca de 9 cm da linha mediana) até os pontos medioinguinais,  pontos médios das linhas que unem a espinha ilíaca anterossuperior (EIAS) aos tubérculos púbicos de cada lado.

Na maioria das vezes, os planos transversos são o plano subcostal,  que atravessa a margem inferior da 10a  cartilagem

costal de cada lado, e o plano intertubercular, que atravessa os tubérculos ilíacos (cerca de 5 cm posteriores à EIAS de cada lado) e o corpo da vértebra L V. Esses dois planos têm a vantagem de cruzar estruturas palpáveis.

Alguns profissionais  de saúde empregam  os planos transpilórico  e interespinal para delimitar  as nove regiões.  O plano transpilórico,  extrapolado  a  meio  caminho  entre  as  margens  superiores  do  manúbrio  do  esterno  e  da  sínfise  púbica (tipicamente no nível da vértebra L I), costuma cruzar o piloro (a parte distal, mais tubular do estômago) quando o paciente está em decúbito (dorsal ou ventral) (Figura 2.1). Como as vísceras pendem com a força da gravidade, o piloro geralmente situa-se em um nível mais baixo na posição ortostática. O plano transpilórico é um ponto de referência útil porque também cruza muitas outras estruturas importantes: o fundo da vesícula biliar, o colo do pâncreas, as origens da artéria mesentérica superior  (AMS)  e  da  veia  porta,  a  raiz  do  mesocolo  transverso,  a  junção  duodenojejunal  e  os  hilos  renais.  O  plano interespinal atravessa as EIAS, que são facilmente palpadas de cada lado (Quadro 2.1B).

Figura 2.2 Cavidade abdominopélvica. O corpo foi seccionado no plano mediano para mostrar as cavidades abdominal e pélvica como subdivisões da cavidade abdominopélvica contínua.

Nas descrições  clínicas  mais gerais,  quatro quadrantes  da cavidade  abdominal (quadrantes  superior  e inferior,  direito  e esquerdo) são delimitados por dois planos facilmente demarcados: (1) o plano transumbilical,  que atravessa o umbigo (e o disco intervertebral [IV] entre as vértebras L III e L IV), divide as metades superior e inferior, e (2) o plano mediano vertical, que atravessa o corpo longitudinalmente, define as metades direita e esquerda (Quadro 2.1C).

É importante  saber quais são os órgãos encontrados  em cada região abdominal ou quadrante,  para que se saiba onde devem ser feitas ausculta, percussão e palpação (Quadro 2.1) e para registrar a localização dos achados ao exame físico.

PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDOME

A parede do abdome, embora contínua, é subdividida em paredes anterior, laterais direita e esquerda e posterior para fins descritivos (Figura 2.3). A parede é musculoaponeurótica,  exceto a parede posterior,  que inclui a região lombar da coluna vertebral.  O limite  entre  a parede  anterior  e as paredes  laterais  é indefinido,  portanto,  costuma-se  usar  o termo  parede anterolateral do abdome. Algumas estruturas, como os músculos e os nervos cutâneos, situam-se tanto na parede anterior quanto nas paredes laterais. A parede anterolateral do abdome estende-se da caixa torácica até a pelve.

O limite superior da parede anterolateral do abdome é formado pelas cartilagens das VII a X costelas e o processo xifoide do esterno; o limite inferior é o ligamento inguinal e as margens superiores das faces anterolaterais  do cíngulo do membro inferior (cristas ilíacas, cristas púbicas e sínfise púbica) (Figura 2.4A).

A parede anterolateral do abdome é formada por pele e tela subcutânea, composta principalmente  por gordura, músculos, suas aponeuroses e fáscia muscular, gordura extraperitoneal e peritônio parietal (Figura 2.4B). A pele está frouxamente fixada à tela subcutânea, exceto no umbigo, onde está firmemente aderida. A maior parte da parede anterolateral tem três camadas musculotendíneas; as fibras de cada camada seguem em direções diferentes. Essa estrutura tripla é semelhante à estrutura dos espaços intercostais no tórax.

Quadro 2.1 Regiões (A), planos de referência (B) e quadrantes (C) do abdome.

Figura 2.3 Subdivisões da parede do abdome. O corte transversal do abdome mostra vários aspectos da parede e seus componentes. [*Os músculos latíssimo do dorso, relativamente superficial, e psoas maior, mais profundo, são axioapendiculares e se fixam distalmente nos membros superiores e inferiores, respectivamente.]

Fáscia da parede anterolateral do abdome

A tela subcutânea da maior parte da parede contém quantidade variável de gordura e é um depósito de gordura importante. Os homens são mais suscetíveis ao acúmulo subcutâneo de gordura na parede anteroinferior do abdome. Na obesidade mórbida, a  camada  de gordura tem muitos centímetros  de espessura  e, em geral,  forma uma ou mais dobras flácidas  (abdome em avental).

Superiormente ao umbigo, a tela subcutânea é igual à encontrada na maioria das regiões. Inferiormente ao umbigo, a parte mais profunda do tecido subcutâneo é reforçada por muitas fibras elásticas e colágenas, formando duas camadas: o panículo adiposo do abdome (fáscia de Camper) e o estrato membranáceo  (fáscia de Scarpa) da tela subcutânea do abdome.  O estrato membranáceo continua inferiormente na região perineal como o estrato membranáceo do períneo (fáscia de Colles), mas não prossegue até as coxas.

Figura 2.4 Conteúdo abdominal, inalterado, e camadas da parede anterolateral do abdome. A. A parede anterior do abdome e os tecidos moles da parede torácica anterior foram removidos. A maior parte do intestino é coberta pelo omento maior, semelhante  a um avental, uma prega peritoneal pendente  do estômago. VCI = veia cava inferior. B. Camadas  da parede anterolateral do abdome, inclusive os músculos planos trilaminares.

As camadas superficial, intermediária e profunda da fáscia de revestimento cobrem as faces externas das três camadas musculares da parede anterolateral do abdome e suas aponeuroses (tendões expandidos planos) e não podem ser facilmente separadas  delas.  As fáscias  de revestimento  são extremamente  finas nesse ponto e são representadas  principalmente  pelo epimísio  (camada  externa  de  tecido  conjuntivo  fibroso  que  circunda  todos  os  músculos  —  ver  Introdução),  situado superficialmente  aos músculos ou entre eles. A face interna da parede do abdome é revestida por lâminas membranáceas e areolares de espessura variável formando a fáscia parietal do abdome (endoabdominal). Embora essa fáscia seja contínua, suas diferentes partes são denominadas de acordo com o músculo ou aponeurose que revestem. A porção que reveste a face profunda do músculo transverso do abdome e sua aponeurose é a fáscia transversal. O revestimento brilhante da cavidade abdominal, o peritônio parietal, é formado por uma única camada de células epiteliais e tecido conjuntivo de sustentação. O peritônio parietal está situado internamente  à fáscia transversal e é separado dela por uma quantidade variável de gordura extraperitoneal.

Músculos da parede anterolateral do abdome

A parede  anterolateral  do abdome  tem cinco (pares bilaterais  de) músculos  (ver Figura  2.3): três músculos  planos  e dois músculos verticais. A Figura 2.5 mostra suas fixações, e o Quadro 2.2 apresenta sua inervação e principais ações.

Os três músculos planos são o oblíquo externo do abdome, o oblíquo interno do abdome e o transverso do abdome. As fibras  musculares  dessas  três  camadas  concêntricas  de músculos  têm  orientações  diferentes;  as fibras  das  duas  camadas externas são, em sua maior parte, diagonais e perpendiculares entre si, e as fibras da camada profunda são transversais. Todos os três músculos planos continuam anterior e medialmente  como aponeuroses fortes, semelhantes  a lâminas (Figura 2.6A). Entre  a linha  medioclavicular  (LMC)  e a linha  mediana,  as aponeuroses  formam  a bainha  do músculo  reto  do abdome,

tendínea,  aponeurótica  e  resistente,  que  envolve  o  músculo  reto  do  abdome  (Figura  2.6B).  As  aponeuroses  então  se entrelaçam  com as companheiras  do lado oposto, formando uma rafe mediana,  a linha alba, que se estende do processo xifoide até a sínfise púbica. A decussação e o entrelaçamento das fibras aponeuróticas não se dão apenas entre os lados direito e esquerdo, mas também entre as camadas superficial e intermediária e entre as camadas intermediária e profunda.

Figura 2.5 Músculos da parede anterolateral do abdome.

Quadro 2.2 Músculos da parede anterolateral do abdome 

Músculo Origem Inserção Inervação Principal açãoa Oblíquo externo do abdome(A ) Faces externas das costelas V a XII Linha alba, tubérculo púbico e metade anterior da crista ilíaca Nervos toracoabdominais (nervos espinais T7– T11) e nervo subcostal Comprime e sustenta as vísceras abdominais,b  flexiona e roda o tronco Oblíquo interno do abdome(B) Fáscia toracolombar, dois terços anteriores da crista ilíaca e tecido conjuntivo situado profundamente ao terço lateral do ligamento inguinal Margens inferiores das costelas X a XII, linha alba e linha pectínea do púbis através da foice inguinal Nn. toracoabdominais (ramos anteriores dos nervos espinais T6– T12) e primeiros nervos lombares T ransverso do Faces internas das 7a a 12a cartilagens costais, aponeurose toracolombar, crista ilíaca e tecido Linha alba com aponeurose do M. oblíquo interno do abdome, crista púbica Comprime e sustenta as vísceras

abdome (C)	conjuntivo situado profundamente ao terço lateral do ligamento inguinal	e linha pectínea do púbis através da foice inguinal		abdominaisb
Reto do abdome(D)	Sínfise púbica e crista púbica	Processo xifoide e 5a a 7acartilagens costais	Nn. toracoabdominais (ramos anteriores dos nervos espinais T6– T12)	Flexiona o tronco (vértebras lombares) e comprime as vísceras abdominais;b estabiliza e controla a inclinação da pelve (antilordose)

aAproximadamente 80% das pessoas têm um músculo insignificante, o piramidal, que está localizado na bainha do músculo reto do abdome anteriormente à parte inferior do músculo reto do abdome. Estende-se da crista púbica do osso do quadril até a linha alba. Esse pequeno músculo segue até a linha alba.

bDesse modo, esses músculos atuam como antagonistas do diafragma, auxiliando a respiração.

Os dois músculos verticais  da parede anterolateral do abdome,  contidos na bainha do músculo reto do abdome,  são o grande reto do abdome e o pequeno piramidal.

MÚSCULO OBLÍQUO EXTERNO DO ABDOME

O músculo  oblíquo  externo  do abdome é o maior e mais superficial dos três músculos planos anterolaterais  do abdome (Figura  2.7).  A Figura  2.5A mostra  as  fixações  do  músculo  oblíquo  externo  do  abdome  e  o  Quadro  2.2  apresenta  sua inervação e principais ações. Ao contrário das duas camadas profundas, o músculo oblíquo externo do abdome não se origina posteriormente  da aponeurose  toracolombar;  suas fibras mais posteriores  (a parte mais espessa do músculo)  têm margem livre, que vai de sua origem costal até a crista ilíaca (Figura 2.5D e E). A parte carnosa do músculo contribui principalmente para a parte lateral da parede do abdome; a aponeurose contribui para a parte anterior da parede.

Embora as fibras mais posteriores fixadas na costela XII sigam um trajeto quase vertical até a crista ilíaca, as fibras mais anteriores abrem-se em leque, seguindo em direção cada vez mais medial, de modo que a maioria das fibras carnosas segue na direção inferomedial — na mesma direção que os dedos quando se colocam as mãos nos bolsos laterais — e a maioria das fibras anteriores e superiores tem trajeto mais horizontal. As fibras musculares tornam-se aponeuróticas aproximadamente na LMC medialmente e na linha espinoumbilical (linha que vai do umbigo até a EIAS) inferiormente, formando uma lâmina de fibras tendíneas que se cruzam na linha alba, onde a maioria torna-se contínua com as fibras tendíneas do músculo oblíquo interno  do abdome  contralateral  (Figura  2.6A).  Assim,  os músculos  oblíquos  externo  e interno  do  abdome  contralaterais formam juntos um “músculo digástrico”, um músculo que tem dois ventres e um tendão central comum, que atua como uma unidade (ver capítulo Introdução). Por exemplo, o músculo oblíquo externo do abdome direito e o músculo oblíquo interno do abdome  esquerdo  fazem  juntos a flexão e a rotação  para aproximar  o ombro direito  do quadril esquerdo  (movimento  de torção do tronco).

Inferiormente,  a aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome fixa-se à crista púbica, medialmente  ao tubérculo púbico. A margem inferior da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome é espessa como uma faixa fibrosa que se curva  para baixo  com margem  posterior  livre que segue  entre a EIAS  e o tubérculo  púbico  como  o ligamento  inguinal (ligamento de Poupart) (Figuras 2.7B e 2.8).

Você  pode  palpar  seu  ligamento  inguinal  pressionando  profundamente  no  centro  da  prega  entre  a  coxa  e  o  tronco  e deslocando as pontas dos dedos para cima e para baixo. Inferiormente, o ligamento inguinal é contínuo com a fáscia muscular da coxa; portanto, não é uma estrutura independente, embora — por ser um ponto de referência útil — frequentemente seja representado dessa forma. Ele atua como um retináculo para as estruturas musculares e neurovasculares que passam profundamente a ele para entrar na coxa. As partes inferiores dos dois músculos mais profundos da parede anterolateral do abdome originam-se em relação à porção lateral do ligamento inguinal.

Figura 2.6 Estrutura da parede anterolateral do abdome. A. Trocas de fibras intramusculares e intermusculares nas aponeuroses bi laminares dos músculos oblíquos externo e interno do abdome. B. Cortes transversais da parede acima e abaixo do umbigo mostram a constituição da bainha do músculo reto do abdome.

MÚSCULO OBLÍQUO INTERNO DO ABDOME

O músculo intermediário dos três músculos planos do abdome, o oblíquo interno do abdome é uma lâmina fina que se abre em leque anteromedialmente  (Figuras 2.5B, 2.8 e 2.9A). Exceto por suas fibras inferiores, que se originam da metade lateral do ligamento  inguinal,  suas fibras carnosas  seguem perpendiculares  às fibras do músculo  oblíquo externo do abdome,  em direção  superomedial  (como  a  direção  dos  dedos  ao  colocar  a  mão  sobre  o  tórax).  Suas  fibras  também  se  tornam aponeuróticas na LMC e participam da formação da bainha do músculo reto do abdome. A Figura 2.5B mostra as fixações do músculo oblíquo interno do abdome e o Quadro 2.2 apresenta sua inervação e principais ações.

Figura 2.7 Parede anterolateral do abdome. A. Nesta dissecção superficial, a camada anterior da bainha do músculo reto do abdome é refletida sobre o lado esquerdo. Observe os nervos cutâneos anteriores (T7–T12) perfurando o músculo reto do abdome e a lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdome. B. Os três músculos planos do abdome e a formação do ligamento inguinal são mostrados.

Figura 2.11 Linfáticos e veias superficiais da parede 

anterolateral do abdome.

Os vasos sanguíneos primários (artérias e veias) da parede anterolateral do abdome são:

•   Vasos epigástricos superiores e ramos dos vasos musculofrênicos dos vasos torácicos internos

•   Vasos epigástricos inferiores e circunflexos ilíacos profundos dos vasos ilíacos externos

•           Vasos   circunflexos   ilíacos   superficiais   e   epigástricos   superficiais   da   artéria   femoral   e   veia   safena   magna, respectivamente

•   Vasos intercostais posteriores do 11o espaço intercostal e os ramos anteriores dos vasos subcostais.

A irrigação  arterial  da  parede  anterolateral  do  abdome  é  mostrada  na  Figura  2.12  e  resumida  no  Quadro  2.4.  A

distribuição dos vasos sanguíneos abdominais profundos reflete a disposição dos músculos: os vasos da parede anterolateral do abdome têm um padrão circunferencial,  oblíquo (semelhante aos vasos intercostais; Figura 2.11), enquanto os vasos da parede anterior central do abdome têm orientação mais vertical.

A artéria epigástrica superior é a continuação direta da artéria torácica interna. Ela penetra na bainha do músculo reto do abdome superiormente, através de sua camada posterior, supre a parte superior do músculo reto do abdome e anastomosa-

-se com a artéria epigástrica inferior aproximadamente na região umbilical (ver Figura 2.9, Quadro 2.4).

A artéria epigástrica inferior origina-se da artéria ilíaca externa imediatamente superior ao ligamento inguinal. Segue em sentido superior na fáscia transversal para entrar na bainha do músculo reto do abdome abaixo da linha arqueada. Penetra na parte inferior do músculo reto do abdome e anastomosa-se com a artéria epigástrica superior (Figura 2.9).

A drenagem linfática da parede anterolateral do abdome segue os seguintes padrões (Figura 2.11):

•    Vasos  linfáticos  superficiais  acompanham  as veias  subcutâneas;  os vasos  superiores  ao plano  transumbilical  drenam principalmente  para  os linfonodos  axilares;  entretanto,  alguns  drenam  para  os  linfonodos  paraesternais.  Os  vasos linfáticos superficiais inferiores ao plano transumbilical drenam para os linfonodos inguinais superficiais

•    Vasos linfáticos profundos acompanham as veias profundas da parede do abdome e drenam para os linfonodos ilíacos externos, ilíacos comuns e lombares direito e esquerdo (cavais e aórticos).

Artéria(s) Origem T rajeto Distribuição Musculofrênica A rtéria torácica interna Desce ao longo da margem costal Paredes superficial e profunda do abdome no hipocôndrio; diafragma anterolateral Epigástrica superior Desce na bainha do M. reto do abdome profundamente ao M. reto do abdome M. reto do abdome; paredes superficial e profunda do abdome no epigástrio e na região umbilical superior

Figura 2.12 Artérias da parede anterolateral do abdome. Quadro 2.4 Artérias da parede anterolateral do abdome.

10a e 11a artérias intercostais posteriores	A orta                            A rtérias continuam além das              Paredes superficial e costelas para descer na parede do      profunda do abdome na abdome entre os Mm. oblíquo            região lateral (lombar ou interno e transverso do abdome         flanco)
Subcostal
Epigástrica inferior	A rtéria ilíaca externa	Segue superiormente e entra na bainha do M. reto do abdome; segue profundamente ao M. reto do abdome	M. reto do abdome; parede profunda do abdome nas regiões púbica e umbilical inferior
Circunflexa ilíaca profunda		Segue na face profunda da parede anterior do abdome, paralela ao ligamento inguinal	M. ilíaco e parede profunda do abdome na região inguinal; fossa ilíaca
Circunflexa ilíaca superficial	A rtéria femoral	Segue na tela subcutânea ao longo do ligamento inguinal	Parede superficial do abdome na região inguinal e na face anterior adjacente da coxa
Epigástrica superficial		Segue na tela subcutânea em direção ao umbigo	Parede superficial do abdome nas regiões púbica e umbilical inferior

FÁSCIA E MÚSCULOS DA PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDOME

Importância clínica da fáscia e dos espaços fasciais da parede do abdome

A  lipoaspiração  é um  método  cirúrgico  para retirada de gordura subcutânea indesejada por meio  da inserção percutânea de um tubo de aspiração e uso de vácuo de alta pressão. Os tubos são introduzidos sob a derme através de pequenas incisões cutâneas.

A o fechar incisões cutâneas abdominais inferiores ao umbigo, os cirurgiões incluem o estrato membranáceo da tela subcutânea ao suturar por causa de sua resistência. Entre essa camada e a fáscia muscular que cobre os músculos reto e oblíquo externo do abdome há um espaço potencial onde pode haver acúmulo de líquido (p. ex., urina quando há ruptura da uretra). Embora não haja barreiras (além da gravidade) que impeçam a passagem superior do líquido a partir desse espaço, ele não pode seguir inferiormente para a coxa, porque o estrato membranáceo da tela subcutânea se funde à fáscia muscular da coxa (fáscia lata) ao longo de uma linha cerca de 2,5 cm inferior e paralela ao ligamento inguinal.

A fáscia parietal do abdome (endoabdominal) é muito importante na cirurgia. Proporciona um plano que pode ser aberto e permitir que o cirurgião aproxime-se de estruturas situadas sobre ou dentro da face anterior da parede posterior do abdome, como os rins ou corpos das vértebras lombares, sem entrar no saco peritoneal membranáceo que contém as vísceras abdominais. Desse modo, o risco de contaminação é minimizado. Uma parte anterolateral desse espaço potencial entre a fáscia transversal e o peritônio parietal (espaço de Bogros) é usada para a colocação de próteses (tela de Gore-Tex, por exemplo) ao reparar hérnias inguinais (Skandalakis et al., 1996) (ver Figura 2.15A e B).

NEUROVASCULATURA DA PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDOME

Palpação da parede anterolateral do abdome

O aquecimento das mãos é importante ao palpar a parede do abdome, porque as mãos frias provocam a tensão dos músculos anterolaterais do abdome e espasmos involuntários dos músculos, conhecidos como defesa. A  rigidez muscular intensa reflexa de defesa (abdome em tábua), que não pode ser suprimida voluntariamente, ocorre durante

a palpação quando um órgão (como o apêndice vermiforme) está inflamado e é, por si só, um sinal clinicamente significativo de abdome agudo. Os espasmos musculares involuntários tentam proteger as vísceras da compressão, que é dolorosa em caso de infecção abdominal. A inervação comum da pele e dos músculos da parede explica por que ocorrem esses espasmos.

A palpação das vísceras abdominais é realizada com o paciente em decúbito dorsal, com as coxas e os joelhos semifletidos para permitir o relaxamento adequado da parede anterolateral do abdome. Caso contrário, a fáscia muscular das coxas traciona o estrato membranáceo da tela subcutânea abdominal e tensiona a parede do abdome. A lgumas pessoas tendem a colocar suas mãos atrás das cabeças quando estão em decúbito dorsal, o que também tensiona os músculos e dificulta o exame. A colocação dos membros superiores ao lado do corpo e a colocação de um travesseiro sob os joelhos tendem a relaxar os músculos anterolaterais do abdome.

Reflexos abdominais superficiais

A parede do abdome é a única proteção da maioria dos órgãos abdominais. Consequentemente, ela reage em caso de doença ou lesão de um órgão. Com a pessoa em decúbito dorsal e os músculos relaxados, o reflexo abdominal superficial é induzido riscando-se rapidamente a pele no sentido horizontal, lateromedial em direção ao umbigo. Em

geral, nota-se a contração dos músculos abdominais; esse reflexo pode não ser observado em pessoas obesas. Do mesmo modo, a lesão da pele abdominal provoca a contração reflexa rápida dos músculos do abdome.

Lesão dos nervos da parede anterolateral do abdome

Os nervos espinais torácicos inferiores (T7 a T12) e os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal (L1) aproximam-se da musculatura abdominal separadamente para proporcionar a inervação multissegmentar dos músculos abdominais. A ssim, eles são distribuídos na parede anterolateral do abdome, onde seguem trajetos oblíquos, mas principalmente

horizontais. Eles são suscetíveis à lesão em incisões cirúrgicas ou por traumatismo em qualquer nível da parede do abdome. A lesão aos nervos da parede anterolateral do abdome pode causar enfraquecimento dos músculos. Na região inguinal, essa fraqueza pode predispor um indivíduo à hérnia inguinal (ver, no boxe azul, “Hérnias inguinais”, adiante).

Incisões cirúrgicas abdominais

Os cirurgiões usam várias incisões cirúrgicas abdominais para ter acesso à cavidade abdominal. Quando possível, as incisões seguem as linhas de clivagem (linhas de Langer) na pele (ver a análise dessas linhas na Introdução). É escolhida a incisão  que permita exposição  adequada  e,  secundariamente,  o  melhor  efeito  estético  possível.  A localização da incisão também depende do tipo de cirurgia, da localização do(s) órgão(s) que o cirurgião quer alcançar, dos limites ósseos ou cartilaginosos, do afastamento de nervos (principalmente motores), da manutenção da irrigação e da minimização da lesão dos músculos e da fáscia da parede enquanto se busca cicatrização favorável. A ssim, antes de fazer uma incisão, o cirurgião avalia a direção das fibras musculares e a localização das aponeuroses e nervos. Consequentemente,

várias incisões são usadas rotineiramente, e cada uma delas tem vantagens e limitações específicas.

Em vez da transecção dos músculos, que causa necrose irreversível das fibras musculares, o cirurgião afasta-os na direção de (e entre) suas fibras. O músculo reto do abdome é uma exceção; pode ser transeccionado porque suas fibras musculares  seguem por curtas distâncias entre intersecções tendíneas e os nervos segmentares que o suprem entram na parte lateral da bainha do músculo reto do abdome, onde podem ser localizados e preservados. Em geral, as incisões são feitas na parte da parede anterolateral que permita o acesso mais livre ao órgão desejado com o menor comprometimento da inervação para os  músculos. Os músculos e vísceras são movidos em direção a seu suprimento neurovascular, e não no sentido contrário.

INCISÕES LONGIT UDINAIS

Incisões longitudinais, como as incisões medianas e paramedianas (Figura B2.1), são preferidas em cirurgias exploradoras porque proporcionam boa exposição e acesso às vísceras e a ampliação, se necessário, acarreta complicação mínima.

A s incisões medianas podem ser feitas rapidamente sem secção de músculo, grandes vasos sanguíneos ou nervos. A s incisões medianas podem ser feitas ao longo de qualquer parte ou de toda a linha alba, desde o processo xifoide até a sínfise púbica. Como a linha alba dá passagem  apenas a pequenos vasos e nervos para a pele, uma incisão mediana causa sangramento relativamente pequeno e evita grandes nervos; entretanto, em algumas pessoas essas incisões podem revelar gordura abundante e bem vascularizada. Por outro lado, tendo em vista sua irrigação sanguínea relativamente pequena, a linha alba pode sofrer necrose e subsequente degeneração após a incisão se as margens não forem bem alinhadas durante o fechamento.

A s incisões paramedianas (laterais ao plano mediano) são feitas no plano sagital e podem estender-se da margem costal até a linha dos pelos pubianos. A pós a incisão atravessar a lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdome, o músculo é liberado e afastado lateralmente para evitar tensão e lesão dos vasos e nervos. A lâmina posterior da bainha do músculo reto do abdome e o peritônio são então incisados para entrar na cavidade peritoneal.

INCISÕES OBLÍQUAS E T RANSVERSAS

A direção das incisões oblíquas e transversas está relacionada com a orientação das fibras musculares, a existência de tecido rígido próximo (margem costal ou crista ilíaca ou púbica) ou a minimização de possível lesão do nervo. A s incisões estreladas (divulsão muscular) são usadas com frequência na apendicectomia. A incisão de McBurney oblíqua é feita no ponto de McBurney, aproximadamente 2,5 cm superomedial à EIA S na linha espinoumbilical.  É realizada incisão inferomedial  da aponeurose do músculo  oblíquo  externo  do abdome na direção  de suas fibras, e a aponeurose é afastada.  A s fibras musculoaponeuróticas dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome são então separadas na linha de suas fibras e afastadas. O nervo ílio-hipogástrico, que segue profundamente ao músculo oblíquo interno do abdome, é identificado e preservado. Quando realizada com cuidado, a exposição não secciona fibras musculoaponeuróticas;  portanto, quando a incisão é fechada, as fibras musculares aproximam-se e após a cirurgia a parede abdominal continua tão forte quanto antes.

Figura B2.1

A s incisões suprapúbicas (Pfannenstiel) (incisões de “biquíni”) são feitas na linha dos pelos pubianos. Essas incisões — horizontais com leve convexidade — são usadas na maioria das cirurgias ginecológicas e obstétricas (p. ex., na cesariana). A linha alba e as lâminas anteriores das bainhas do músculo reto do abdome são transeccionadas e rebatidas superiormente, e os músculos retos do abdome são afastados lateralmente ou divididos através de suas partes tendíneas, permitindo refixação sem lesão das fibras musculares. Os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal são identificados e preservados.

A s incisões transversas através da lâmina anterior da bainha do músculo reto e do próprio músculo reto do abdome propiciam bom acesso e causam a menor lesão possível do suprimento nervoso do músculo reto do abdome. Esse músculo pode ser  dividido  transversalmente  sem  lesão  grave,  porque há formação  de uma nova faixa transversal  quando  os segmentos musculares voltam a se unir. A s incisões transversas não são feitas através das intersecções tendíneas porque os nervos cutâneos e os ramos dos vasos epigástricos superiores perfuram essas regiões fibrosas do músculo. A s incisões transversas podem ser ampliadas lateralmente, quando necessário, para aumentar a exposição, mas não são empregadas nos procedimentos exploradores, porque a extensão superior e inferior é difícil.

A s incisões subcostais permitem acesso à vesícula biliar e aos ductos biliares no lado direito e ao baço no lado esquerdo. A incisão é paralela, mas no mínimo 2,5 cm inferior à margem costal para evitar o 7o  e o 8o  nervos espinais torácicos (Quadro 2.3).

INCISÕES DE ALT O RISCO

A s incisões de alto risco incluem as incisões pararretais e inguinais. A s incisões pararretais ao longo da margem lateral da bainha do músculo reto do abdome são indesejáveis, pois podem seccionar os nervos que suprem o músculo reto do abdome. A s incisões inguinais para reparo de hérnias podem lesar diretamente o nervo ilioinguinal.
HÉRNIA INCISIONAL
A hérnia incisional é uma protrusão do omento (uma prega de peritônio) ou de um órgão através de uma incisão cirúrgica.
Ocorre quando a cicatrização das lâminas muscular e aponeurótica do abdome é inadequada.
CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA (ENDOSCÓPICA)
Muitos procedimentos cirúrgicos abdominopélvicos (p. ex., retirada da vesícula biliar) são realizados atualmente com uso de
um endoscópio, nos quais instrumentos operados a distância são introduzidos através de pequenas perfurações da parede do
abdome, substituindo as incisões convencionais maiores. Essa técnica minimiza o risco de lesão do nervo, hérnia incisional ou
contaminação através da ferida aberta, bem como o tempo necessário para cicatrização.
Inversão do fluxo venoso e vias colaterais das veias superficiais do abdome
Quando há obstrução do fluxo na veia cava superior ou inferior, anastomoses entre as tributárias dessas veias
sistêmicas, como a veia toracoepigástrica, podem oferecer vias colaterais para passar ao largo da obstrução,
permitindo que o sangue retorne ao coração (Figura B2.2).
Figura B2.2
Pontos-chave
FÁSCIA, MÚSCULOS E NEUROVASCULATURA DA PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDOME
Fáscia: A fáscia da parede anterolateral do abdome é formada por partes subcutânea (tela subcutânea), de revestimento
(muscular) e endoabdominal (parietal). ♦ A tela subcutânea é modificada na parte inferior ao umbigo para incluir um panículo
adiposo superficial e um estrato membranáceo profundo. ♦ O panículo adiposo superficial é especializado, sobretudo em
homens, para armazenamento de lipídios, enquanto o estrato membranáceo profundo é suficientemente completo para
conter em compartimentos os líquidos extravasados (sangue ou urina) e permitir a realização de suturas durante a cirurgia. ♦
A camada de revestimento é típica de fáscias musculares que envolvem músculos voluntários, e aqui reflete a disposição
trilaminar dos músculos abdominais planos e suas aponeuroses. ♦ A fáscia parietal do abdome (endoabdominal) é
particularmente importante nas cirurgias, pois propicia a criação de um espaço extraperitoneal que permite o acesso anterior
às estruturas retroperitoneais (p. ex., rins, ureteres e corpos das vértebras lombares) sem penetrar na cavidade peritoneal.

Músculos: Os músculos anterolaterais do abdome são músculos planos e concêntricos em posição anterolateral e músculos verticais em posição anterior, adjacentes à linha mediana. ♦ Também há, aqui, uma disposição trilaminar dos
músculos planos, semelhante à observada no tórax; entretanto, além da sua inervação por múltiplos porém distintos nervos
segmentares, o metamerismo (segmentação) característico da musculatura intercostal torácica não é visível no abdome. ♦ As
porções carnosas dos músculos planos tornam-se aponeuróticas anteriormente. As fibras das aponeuroses se entrelaçam na
linha mediana, formando a linha alba, e continuam até as aponeuroses dos músculos contralaterais. ♦ As fibras aponeuróticas
dos músculos oblíquos externos do abdome também são contínuas através da linha mediana com as fibras dos músculos
oblíquos internos do abdome contralaterais. ♦ Três camadas de músculos digástricos planos e bilaterais circundam o tronco,
formando cinturões oblíquos e transversais que encerram a cavidade abdominal. ♦ Nos dois terços superiores da parede do
abdome, as lâminas de aponeurose separam-se de cada lado da linha alba para formar bainhas longitudinais que contêm os
músculos retos do abdome. Isso as coloca em uma relação funcional com os músculos planos, na qual os músculos verticais
reforçam o cinturão anteriormente. ♦ No terço inferior da parede anterior do abdome, as aponeuroses das três camadas de
músculos planos seguem anteriormente aos músculos retos do abdome. ♦ Como flexores do tronco, os músculos retos do
abdome são os parceiros antagonistas dos músculos profundos (extensores) do dorso. O equilíbrio no desenvolvimento e
tônus desses parceiros afeta a postura (e, assim, a fraqueza dos músculos abdominais pode resultar em lordose lombar
excessiva — curvatura convexa anormal da parte inferior da coluna vertebral). ♦ As disposições especiais dos músculos
anterolaterais do abdome permitem que proporcionem paredes de contenção flexíveis para o conteúdo abdominal, que
aumentem a pressão intra-abdominal ou diminuam o volume abdominal para expulsão, e que produzam flexão anterior e
lateral e movimentos de torção (rotação) do tronco.
Nervos: Os músculos anterolaterais do abdome recebem inervação multissegmentar através dos ramos anteriores dos
nervos espinais torácicos inferiores (T7 a T12) e L1. ♦ Os ramos seguem separadamente até os músculos como cinco nervos
toracoabdominais (T7 a T11), um nervo subcostal (T12) e nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal (L1), que seguem em um
plano entre a segunda e a terceira camada. ♦ Os ramos cutâneos laterais inervam a pele abdominal sobrejacente lateral à
LMC. ♦ Os ramos cutâneos anteriores suprem a pele medial à LMC. ♦ Exceto por L1, os mapas dos dermátomos abdominais e
dos nervos periféricos são idênticos. ♦ Os dermátomos que servem como referência são o dermátomo T10, que inclui o
umbigo, e o dermátomo L1, que inclui a prega inguinal.
Vasos: ♦ A drenagem da pele e da tela subcutânea da parede do abdome é feita em sentido superior (em última análise,
para o sistema da veia cava superior), pela veia torácica interna medialmente e pela veia torácica lateral lateralmente, e
inferior (terminando no sistema da veia cava inferior), pelas veias epigástricas superficial e inferior. ♦ As veias cutâneas que
circundam o umbigo anastomosam-se com pequenas tributárias da veia porta. ♦ A distribuição dos vasos sanguíneos
abdominais profundos reflete a disposição dos músculos: um padrão circunferencial oblíquo (semelhante aos vasos
intercostais acima) na parede anterolateral do abdome e um padrão vertical anteriormente. ♦ Os vasos circunferenciais da
parede anterolateral são continuações dos 7o a 11o vasos intercostais posteriores, vasos subcostais e vasos circunflexos ilíacos
profundos. ♦ Os vasos verticais incluem uma anastomose dos vasos epigástricos superiores e inferiores na bainha do músculo
reto do abdome. ♦ Um canal anastomótico superficial, a veia toracoepigástrica, e a via medial profunda entre as veias
epigástricas inferior e superior proporcionam circulação colateral durante obstrução da veia cava superior ou inferior. ♦ Os
vasos linfáticos abdominais superficiais superiores ao plano transumbilical drenam principalmente para os linfonodos axilares;
os vasos inferiores ao plano drenam para os linfonodos inguinais superficiais. ♦ Os vasos linfáticos profundos acompanham
as veias profundas da parede do abdome até os linfonodos ilíacos e lombares direito e esquerdo (cavais e aórticos).