FACE E COURO CABELUDO

Face A face é a superfície anterior da cabeça, da fronte ao queixo e de uma orelha à outra. A face determina nossa identidade como ser humano; assim, suas malformações, cicatrizes ou outras alterações causadas por doença ou traumatismo têm consequências marcantes que ultrapassam os efeitos físicos. O formato básico da face é determinado pelos ossos subjacentes. A individualidade resulta principalmente da variação anatômica: diferenças do formato e proeminência relativa dos acidentes ósseos do crânio; deposição de tecido adiposo; da cor e dos efeitos do envelhecimento sobre a pele; e abundância, natureza e distribuição dos pelos na face e no couro cabeludo. O tamanho relativamente grande dos corpos adiposos da bochecha em lactentes impede seu colapso durante a sucção e produz a aparência bochechuda. Os ossos da face crescem por mais tempo do que os da calvária. O crescimento do etmoide, das cavidades orbitais e das partes superiores das cavidades nasais está quase completo aos 7 anos de idade. A expansão das órbitas e o crescimento do septo nasal deslocam as maxilas em sentido inferoanterior. O crescimento da face é considerável na infância, quando os seios paranasais se desenvolvem e os dentes permanentes irrompem. A face é importante na comunicação. Nossas interações com outras pessoas ocorrem principalmente por intermédio dela (inclusive das orelhas); daí o termo interface para designar uma área de interação. Embora seu formato e suas peculiaridades garantam nossa identidade, grande parte do efeito que exercemos sobre os outros e de suas ideias a nosso respeito resulta de como usamos os músculos faciais para produzir pequenas alterações nos elementos que constituem a expressão facial. Couro cabeludo O couro cabeludo é formado por pele (normalmente com pelos) e tecido subcutâneo, que cobrem o neurocrânio desde as linhas nucais superiores no occipital até as margens supraorbitais do frontal (Figuras 7.3 e 7.4A). Lateralmente, o couro cabeludo estende-se sobre a fáscia temporal até os arcos zigomáticos. O couro cabeludo tem cinco camadas, sendo que as três primeiras são muito próximas e se movem como uma só (p. ex., ao enrugar a fronte e movimentar o couro cabeludo). As cinco camadas são (Figura 7.15A): Pele: fina, exceto na região occipital; contém muitas glândulas sudoríferas e sebáceas, além de folículos pilosos. A irrigação arterial é abundante e há boa drenagem venosa e linfática Tecido conectivo: forma a tela subcutânea espessa, densa e ricamente vascularizada, bem suprida por nervos cutâneos Aponeurose (aponeurose epicrânica): a lâmina tendínea larga e forte que cobre a calvária e é o local de fixação dos ventres musculares que convergem da fronte e do occipúcio (o músculo occipitofrontal) (Figura 7.15B) e dos temporais de cada lado (os músculos temporoparietal e auricular superior). Juntas, essas estruturas constituem o epicrânio musculoaponeurótico. O ventre frontal do músculo occipitofrontal puxa o couro cabeludo anteriormente, enruga a fronte e eleva os supercílios; o ventre occipital do músculo occipitofrontal puxa o couro cabeludo posteriormente, alisando a pele da fronte. O músculo auricular superior (na verdade, uma parte posterior especializada do músculo temporoparietal) eleva a orelha. Todas as partes do epicrânio (músculo e aponeurose) são inervadas pelo nervo facial Tecido conectivo frouxo: uma camada esponjosa contendo espaços virtuais, que podem ser distendidos por líquido em caso de lesão ou infecção. Essa camada permite o livre movimento do couro cabeludo propriamente dito (as três primeiras camadas — pele, tecido conectivo e aponeurose epicrânica) sobre a calvária 5. Figura 7.15 Camadas do couro cabeludo, crânio e meninges. A. A pele está firmemente unida à aponeurose epicrânica, que se movimenta livremente sobre o pericrânio e o crânio por causa do tecido conectivo frouxo interposto. A aponeurose refere-se à aponeurose epicrânica, o tendão intermediário plano do músculo occipitofrontal. As meninges cranianas e o espaço subaracnóideo (leptomeníngeo) são mostrados. LCS = líquido cerebrospinal. B. O músculo occipitofrontal. A inervação dos dois ventres pelos ramos auricular posterior e temporal do nervo facial é mostrada. Pericrânio: uma camada densa de tecido conectivo que forma o periósteo externo do neurocrânio. Está firmemente fixado, mas pode ser arrancado com facilidade do crânio de pessoas vivas, exceto nos locais onde é contínuo com o tecido fibroso nas suturas do crânio. Músculos da face e do couro cabeludo Os músculos da face (músculos da expressão facial) estão na tela subcutânea da parte anterior e posterior do couro cabeludo, face e pescoço. Eles movimentam a pele e modificam as expressões faciais para exprimir humor. A maioria dos músculos se fixa ao osso ou fáscia e atua mediante tração da pele. A Figura 7.16 ilustra os músculos do couro cabeludo e da face e o Quadro 7.3 apresenta suas fixações e ações. Alguns músculos e/ou grupos musculares serão analisados com mais detalhes. Todos os músculos da expressão facial desenvolvem-se a partir do mesoderma nos segundos arcos faríngeos. Durante o desenvolvimento embrionário há formação de uma lâmina muscular subcutânea que se estende sobre o pescoço e a face, levando consigo ramos do nervo do arco (o nervo facial, NC VII) para suprir todos os músculos formados a partir do arco (Moore et al., 2012). A lâmina muscular diferencia-se em músculos que circundam os orifícios da face (boca, olhos e nariz), atuando como mecanismos esfincterianos e dilatadores que também criam diversas expressões faciais (Figura 7.17). Em vista de sua origem embriológica comum, muitas vezes há fusão do músculo platisma e dos músculos da face, com entrelaçamento de suas fibras. MÚSCULOS DO COURO CABELUDO, DA FRONTE E DOS SUPERCÍLIOS O músculo occipitofrontal é digástrico e plano, e seus ventres occipital e frontal têm um tendão comum, a aponeurose epicrânica (Figuras 7.15 e 7.16A e B; Quadro 7.3). Como a aponeurose é uma camada do couro cabeludo, a contração independente do ventre occipital retrai o couro cabeludo e a contração do ventre frontal o protrai. Agindo simultaneamente, o ventre occipital, com fixações ósseas, e o ventre frontal, que não tem fixações ósseas, são sinérgicos; eles elevam os supercílios e produzem rugas transversais na fronte, o que cria uma aparência de surpresa. Figura 7.16 Músculos do couro cabeludo e da face. Quadro 7.3 Músculos do couro cabeludo e da face. Músculo a Origem Inserção Principal(is) ação(ões) Occipitofrontal Ventre frontal 2 Aponeurose epicrânica Pele e tela subcutânea dos supercílios e da fronte Eleva os supercílios e enruga a pele da fronte; protrai o couro cabeludo (indicando surpresa ou curiosidade) Ventre occipital 1 Dois terços laterais da linha nucal superior Aponeurose epicrânica Retrai o couro cabeludo; aumenta a eficácia do ventre frontal Orbicular do olho (esfíncter orbital)2, 3 Margem orbital medial; ligamento palpebral medial; lacrimal Pele ao redor da margem da órbita; lâminas tarsais superior e inferior Fecha as pálpebras: a parte palpebral o faz com suavidade; a parte orbital, com firmeza (piscar) Corrugador do supercílio 2 Extremidade medial do arco superciliar Pele superior ao meio da margem supraorbital e arco superciliar Leva o supercílio medial e inferiormente, criando rugas verticais acima do nariz (que exprimem interesse ou preocupação) Prócero mais parte transversa do M. nasal 4 Fáscia aponeurótica que cobre o osso nasal e a cartilagem nasal lateral Pele da fronte inferior, entre os supercílios Abaixa a extremidade medial do supercílio; enruga a pele sobre o dorso do nariz (exprimindo desdém ou aversão) Parte da asa do nariz mais M. levantador do lábio superior e asa do nariz 4 Processo frontal da maxila (margem inferomedial da órbita) Cartilagem alar maior Abaixa a asa lateralmente, dilatando a abertura nasal anterior (i. e., “alargando as narinas”, como durante a raiva ou o esforço) Orbicular da boca (esfíncter oral) 4 Parte medial da maxila e mandíbula; face profunda da pele perioral; ângulo da boca (modíolo) Túnica mucosa dos lábios O tônus fecha a rima da boca; a contração fásica comprime e protrai os lábios (ao beijar) ou resiste à distensão (ao soprar) Levantador do lábio superior 4 Margem infraorbital (maxila) Pele do lábio superior Parte dos Mm. dilatadores da boca; retraem (elevam) e/ou evertem o lábio superior; aprofundam o sulco nasolabial (exprimindo tristeza) Zigomático menor 4 Face anterior, zigomático Bucinador (músculo da bochecha) 4 Mandíbula, processos alveolares da maxila e mandíbula, rafe pterigomandibular Ângulo da boca (modíolo); orbicular da boca Pressiona a bochecha contra os dentes molares; atua com a língua para manter o alimento entre as faces oclusais e fora do vestíbulo da boca; resiste à distensão (ao soprar) Zigomático maior 4 Face lateral do zigomático Ângulo da boca (modíolo) Parte dos Mm. dilatadores da boca; elevam a comissura labial — bilateralmente para sorrir (felicidade); unilateralmente para zombar (desdém) Levantador do ângulo da boca 4 Maxila infraorbital (fossa canina) Parte dos Mm. dilatadores da boca; alarga a rima da boca, como ao sorrir com os dentes à mostra ou fazer careta Risório 4 Fáscia parotídea e pele da boca (muito variável) Parte dos Mm. dilatadores da boca; abaixa a comissura labial bilateralmente para exprimir reprovação (tristeza) Abaixador do ângulo da Base anterolateral da • • • • boca 5 mandíbula Abaixador do lábio inferior 5 Platisma e parte anterolateral do corpo da mandíbula Pele do lábio inferior Parte dos Mm. dilatadores da boca; retrai (abaixa) e/ou everte o lábio inferior (“fazer beicinho”, tristeza) Mentual 5 Corpo da mandíbula (anterior às raízes dos incisivos inferiores) Pele do queixo (sulco mentolabial) Eleva e protrai o lábio inferior; eleva a pele do queixo (exprimindo dúvida) Platisma 6 Tela subcutânea das regiões infraclavicular e supraclavicular Base da mandíbula; pele da bochecha e do lábio inferior; ângulo da boca (modíolo); orbicular da boca Abaixa a mandíbula (contra resistência); tensiona a pele da região inferior da face e do pescoço (exprimindo tensão e estresse) aTodos os músculos faciais são inervados pelo nervo facial (NC VII) via ramo auricular posterior (1) ou ramos temporal (2), zigomático (3), bucal (4), marginal da mandíbula (5) ou cervical (6) do plexo parotídeo. MÚSCULOS DA BOCA, DOS LÁBIOS E DAS BOCHECHAS Os lábios e o formato e grau de abertura da boca são importantes para a clareza da voz. Além disso, a comunicação vocal é enfatizada pelas expressões faciais. Vários músculos alteram o formato da boca e dos lábios durante a fala e também durante atividades como cantar, assobiar e fazer mímica. O formato da boca e dos lábios é controlado por um grupo tridimensional complexo de alças musculares, que incluem (Figura 7.16B e C; Quadro 7.3): Músculos elevadores, afastadores e eversores do lábio superior Músculos depressores, afastadores e eversores do lábio inferior Músculo orbicular da boca, o esfíncter ao redor da boca Músculo bucinador, na bochecha. Em repouso, os lábios ficam em suave contato e os dentes estão próximos. O músculo orbicular da boca, o primeiro da série de esfíncteres associados ao sistema digestório, circunda a boca nos lábios, controlando a entrada e a saída através da rima da boca. O músculo orbicular da boca é importante durante a articulação (fala). O músculo bucinador é retangular, plano e fino, e se fixa lateralmente aos processos alveolares da maxila e mandíbula, em oposição aos dentes molares, e à rafe pterigomandibular, um espessamento tendíneo da fáscia bucofaríngea que separa e dá origem ao músculo constritor superior da faringe posteriormente. O músculo bucinador ocupa um plano mais profundo e medial do que os outros músculos da face; passa profundamente à mandíbula, de modo que está mais próximo da túnica mucosa da boca do que da pele da face. O músculo bucinador, ativo ao sorrir, também mantém as bochechas tensas, evitando seu pregueamento e lesão durante a mastigação. Figura 7.17 Músculos da expressão facial em ação. Esses músculos são esfíncteres e dilatadores superficiais dos orifícios da cabeça. Os músculos faciais, supridos pelo nervo facial (NC VII), estão fixados à pele da face, a qual movimentam, produzindo muitas expressões faciais. Na parte anterior, as fibras do músculo bucinador misturam-se medialmente àquelas do músculo orbicular da boca, e o tônus dos dois músculos comprime as bochechas e os lábios contra os dentes e gengivas. A contração tônica do músculo bucinador e principalmente do músculo orbicular da boca oferece resistência suave, porém contínua, à tendência de inclinação externa dos dentes. Na presença de um lábio superior curto, ou de afastadores que anulam essa força, os dentes tornam-se tortos ou protrusos. Os músculos orbicular da boca (na face labial) e bucinador (na face bucal) atuam juntamente com a língua (na face lingual) para manter o alimento entre as faces oclusais dos dentes durante a mastigação e evitar o acúmulo de alimento no vestíbulo da boca. O músculo bucinador também ajuda as bochechas a resistirem às forças geradas pelo assobio e sucção; o músculo recebeu esse nome porque comprime as bochechas ao soprar (p. ex., quando um músico toca um instrumento de sopro). A distensão dos músculos bucinadores e de outros músculos da bochecha em alguns trompetistas (como o memorável e falecido Dizzy Gillespie) é tamanha que suas bochechas estufam-se quando eles sopram os instrumentos com força. Vários músculos dilatadores irradiam-se dos lábios e ângulos da boca, como os raios de uma roda, retraindo as várias margens da rima da boca em conjunto, em grupos ou de modo individual. Lateralmente aos ângulos da boca ou comissuras labiais (as junções dos lábios superiores e inferiores), fibras de até nove músculos da face se entrelaçam ou se fundem em uma formação muito variável e multiplanar denominada modíolo, que é a principal responsável pelas covinhas observadas em muitos indivíduos. O músculo platisma é uma lâmina larga e fina de músculo na tela subcutânea do pescoço (Figura 7.16A e B; Quadro 7.3). As margens anteriores dos dois músculos cruzam-se sobre o queixo e se fundem aos músculos da face. Agindo a partir de sua fixação superior, o músculo platisma tensiona a pele, produz sulcos cutâneos verticais, conduz grande tensão e libera a pressão sobre as veias superficiais. Atuando a partir de sua fixação inferior, o músculo platisma ajuda a abaixar a mandíbula e abaixa os ângulos da boca, como ao fazer uma careta. 1. 2. 3. MÚSCULOS DA ABERTURA DA ÓRBITA A função das pálpebras é proteger os bulbos do olho contra lesões e luz excessiva. As pálpebras também distribuem as lágrimas e mantêm a córnea úmida. O músculo orbicular do olho fecha as pálpebras e enruga a fronte verticalmente (Figuras 7.16A e B e 7.18; Quadro 7.3). Suas fibras formam círculos concêntricos em torno da margem orbital e das pálpebras. A contração dessas fibras estreita a rima das pálpebras e auxilia o fluxo de líquido lacrimal por meio do início da união das pálpebras na parte lateral, fechando a rima das pálpebras na direção lateromedial. O músculo orbicular do olho tem três partes: Parte palpebral: originada no ligamento palpebral medial e localizada principalmente nas pálpebras, as quais fecha suavemente (como ao piscar ou dormir) para evitar o ressecamento da córnea Parte profunda: passa posteriormente ao saco lacrimal e movimenta as pálpebras medialmente, auxiliando a drenagem das lágrimas Parte orbital: sobrejacente à margem orbital e fixada ao frontal e à maxila medialmente, fecha as pálpebras com firmeza (como ao piscar com força ou semicerrar os olhos) para proteger os bulbos dos olhos contra a luz e a poeira. A contração das três partes do músculo orbicular do olho fecha os olhos com firmeza (Figuras 7.17 e 7.18C). MÚSCULOS DO NARIZ E DAS ORELHAS Como mostrado em “Dilatação das narinas”, no boxe azul mais adiante, os músculos do nariz sinalizam comportamentos respiratórios. De resto, embora sejam importantes do ponto de vista funcional em alguns mamíferos (elefantes, tapires, coelhos e alguns mamíferos aquáticos), esses músculos têm importância relativamente pequena nos seres humanos, exceto em termos de expressão facial e no campo especializado da cirurgia plástica estética. Os músculos das orelhas, importantes nos animais capazes de levantar ou apontar as orelhas em direção à origem dos sons, são ainda menos importantes nos seres humanos. Nervos da face e do couro cabeludo O nervo trigêmeo (NC V) é o principal responsável pela inervação cutânea (sensitiva) da face e da parte anterossuperior do couro cabeludo; e o nervo facial (NC VII) é o responsável pela inervação motora dos músculos faciais. NERVOS CUTÂNEOS DA FACE E DO COURO CABELUDO O nervo trigêmeo (NC V) origina-se na face lateral da ponte do mesencéfalo por meio de duas raízes: motora e sensitiva. Essas raízes são comparáveis às raízes motoras (anteriores) e sensitivas (posteriores) dos nervos espinais. A raiz sensitiva do NC V consiste em processos centrais de neurônios pseudounipolares localizados em um gânglio sensitivo (gânglio trigeminal) na extremidade distal da raiz, que é contornado pelos axônios neuronais multipolares que formam a raiz motora. O NC V é o nervo sensitivo da face e o nervo motor dos músculos da mastigação e de vários pequenos músculos (Figura 7.19). Os prolongamentos periféricos dos neurônios do gânglio trigeminal constituem as três divisões do nervo: o nervo oftálmico (NC V1 ), o nervo maxilar (NC V2 ) e o componente sensitivo do nervo mandibular (NC V3 ). Esses nervos são nomeados de acordo com as principais áreas onde terminam: olho, maxila e mandíbula, respectivamente. As duas primeiras divisões (nervos oftálmico e maxilar) são apenas sensitivas. O nervo mandibular é principalmente sensitivo, mas também recebe as fibras motoras (axônios) da raiz motora do NC V, que supre principalmente os músculos da mastigação. A Figura 7.20 ilustra os nervos cutâneos derivados de cada divisão do NC V, e o Quadro 7.4 lista e descreve a origem, o trajeto e a distribuição de cada nervo. Os nervos cutâneos do pescoço superpõem-se aos da face. Os ramos cutâneos de nervos cervicais oriundos do plexo cervical estendem-se sobre a face posterior do pescoço e do couro cabeludo. O nervo auricular magno em particular inerva a face inferior da orelha externa e grande parte da região parotideomassetérica da face (a área sobre o ângulo da mandíbula). Figura 7.18 Disposição e ações do músculo orbicular do olho. A. Partes orbital e palpebral do músculo orbicular do olho. B. A parte palpebral fecha suavemente as pálpebras. C. A parte orbital fecha as pálpebras com firmeza. Figura 7.19 Distribuição do nervo trigêmeo (NC V). A. As três divisões do NC V originam-se do gânglio trigeminal. Além do gânglio trigeminal, um gânglio sensitivo (semelhante aos gânglios sensitivos do nervo espinal) e quatro gânglios parassimpáticos (três deles mostrados aqui) estão associados a ramos do nervo trigêmeo. B. Ramos do nervo mandibular (NC V3 ) seguem até os músculos da mastigação. C. Esta vista em “livro aberto” da parede lateral e do septo da cavidade nasal direita mostra a distribuição superficial e profunda do NC V1 e do NC V2 (e, incidentalmente, NC I) para a cavidade nasal e parte superior da cavidade oral, na linha mediana da cabeça ou perto dela. Figura 7.20 Nervos cutâneos da face e do couro cabeludo. Quadro 7.4 Nervos cutâneos da face e do couro cabeludo. Nervo Origem Trajeto Distribuição Nervos cutâneos derivados do nervo oftálmico (NC V1) Supraorbital Maior ramo da bifurcação do N. frontal, aproximadamente no meio do teto da órbita Continua anteriormente ao longo do teto da órbita, emergindo através da incisura ou forame supraorbital; ascende na fronte, dividindo-se em ramos Túnica mucosa do seio frontal; pele e túnica conjuntiva do meio da pálpebra superior; pele e pericrânio da região anterolateral da fronte e couro cabeludo até o vértice (linha interauricular) Supratroclear Menor ramo da bifurcação do N. frontal, aproximadamente no meio do teto da órbita Continua em sentido anteromedial ao longo do teto da órbita, seguindo lateralmente à tróclea e ascendendo na fronte Pele e túnica conjuntiva da face medial da pálpebra superior; pele e pericrânio da região anteromedial da fronte Lacrimal Menor ramo da trifurcação do NC V1 , proximal à fissura orbital superior Segue em sentido superolateral através da órbita, recebendo fibras secretomotoras através de um ramo comunicante do nervo zigomaticotemporal Glândula lacrimal (fibras secretomotoras); pequena área de pele e túnica conjuntiva da parte lateral da pálpebra superior Infratroclear Ramo terminal (com o N. etmoidal anterior) do N. nasociliar Acompanha a parede medial da órbita, passando inferiormente à tróclea Pele lateral à raiz do nariz; pele e túnica conjuntiva das pálpebras adjacentes ao canto medial, saco lacrimal e carúncula lacrimal Nasal externo Ramo terminal do N. etmoidal anterior Emerge da cavidade nasal passando entre o osso nasal e a cartilagem nasal lateral Pele da asa do nariz, vestíbulo e dorso do nariz, inclusive o ápice Nervos cutâneos derivados do nervo maxilar (NC V2) Infraorbital Continuação do NC V2 distal à sua entrada na órbita através da fissura orbital inferior Atravessa o sulco infraorbital e o canal no assoalho da órbita, dando origem a ramos alveolares superiores; depois emerge através do forame infraorbital, dividindo-se imediatamente em ramos palpebral inferior, nasais interno e externo, e labial superior Túnica mucosa do seio maxilar; dentes pré- molares, caninos e incisivos maxilares; pele e túnica conjuntiva da pálpebra inferior; pele da bochecha, região lateral do nariz e região anteroinferior do septo nasal; pele e túnica mucosa oral do lábio superior Zigomaticofacial Ramo terminal menor (com o N. zigomaticotemporal) do N. zigomático Atravessa o canal zigomaticofacial no zigomático no ângulo inferolateral da órbita Pele na proeminência da bochecha Zigomaticotemporal Ramo terminal maior (com o N. zigomaticofacial) do N. zigomático Envia o ramo comunicante para o N. lacrimal na órbita; depois segue até a fossa temporal através do canal zigomaticotemporal no zigomático Pele sem pelos na parte anterior da fossa temporal Nervos cutâneos derivados do nervo mandibular (NC V3) Auriculotemporal Na fossa infratemporal através de duas raízes do tronco posterior do NC V3 que circundam a artéria meníngea média Segue em direção posterior, profundamente ao ramo da mandíbula e à parte profunda superior da glândula parótida, emergindo posteriormente à articulação temporomandibular Pele anterior à orelha e dois terços posteriores da região temporal; pele do trago e hélice adjacente da orelha; pele do teto do meato acústico externo; e pele da membrana timpânica superior Bucal Na fossa infratemporal como ramo sensitivo do tronco anterior do NC V3 Passa entre duas partes do M. pterigóideo lateral, emergindo anteriormente do revestimento do ramo da mandíbula e M. masseter, unindo-se aos ramos bucais do N. facial Pele e túnica mucosa oral da bochecha (sobrejacente e profundamente à parte anterior do M. bucinador); gengiva bucal adjacente ao segundo e ao terceiro molares Mentual Ramo terminal do N. alveolar inferior (NC V3) Emerge do canal mandibular através do forame mentual na face anterolateral do corpo da mandíbula Pele do queixo e pele; túnica mucosa oral do lábio inferior Nervos cutâneos derivados dos ramos anteriores dos nervos espinais cervicais Auricular magno Nn. espinais C2 e C3 através do plexo cervical Ascende verticalmente através do músculo esternocleidomastóideo, posterior à veia jugular externa Pele sobre o ângulo da mandíbula e lobo inferior da orelha; bainha parotídea Segue a margem posterior Occipital menor do músculo esternocleidomastóideo; depois ascende posteriormente à orelha Couro cabeludo posterior à orelha Nervos cutâneos derivados dos ramos posteriores dos nervos espinais cervicais Occipital maior Como ramo medial do ramo posterior do N. espinal C2 Emerge entre o áxis e o M. oblíquo inferior da cabeça; depois perfura o M. trapézio Couro cabeludo da região occipital Occipital terceiro Como ramo lateral do ramo posterior do N. espinal C3 Perfura o M. trapézio Couro cabeludo das regiões occipital inferior e suboccipital NERVO OFTÁLMICO O nervo oftálmico (NC V1 ), a divisão superior do nervo trigêmeo, é a menor das três divisões do NC V. Origina-se do gânglio trigeminal como um nervo completamente sensitivo e supre a área de pele derivada da proeminência frontonasal embrionária (Moore et al., 2012). Ao entrar na órbita através da fissura orbital superior, o NC V1 trifurca-se em nervos frontal, nasociliar e lacrimal (Figura 7.19). Com exceção do nervo nasal externo, os ramos cutâneos do NC V1 chegam à pele da face através da abertura da órbita (Figura 7.21). O nervo frontal, o maior ramo produzido pela trifurcação do NC V1 , segue ao longo do teto da órbita em direção à abertura da órbita, bifurcando-se aproximadamente no meio do caminho para formar os nervos cutâneos supraorbital e supratroclear, distribuídos para a fronte e o couro cabeludo (Figuras 7.21 e 7.22). O nervo nasociliar, o ramo intermediário da trifurcação do NC V1 , envia ramos para o bulbo do olho e divide-se na órbita em nervos etmoidal posterior, etmoidal anterior e infratroclear (Figura 7.19). Os nervos etmoidais posterior e anterior deixam a órbita, e este último segue um trajeto tortuoso através das cavidades do crânio e nasal. Seu ramo terminal, o nervo nasal externo, é um nervo cutâneo que supre a parte externa do nariz. O nervo infratroclear é um ramo terminal do nervo nasociliar e seu principal ramo cutâneo. O nervo lacrimal, o menor ramo da trifurcação do NC V1 , é basicamente um ramo cutâneo, mas também tem algumas fibras secretomotoras, enviadas através de um ramo comunicante, de um gânglio associado ao nervo maxilar para inervação da glândula lacrimal (Figuras 7.20 e 7.21). NERVO MAXILAR O nervo maxilar (NC V2 ), a divisão intermediária do nervo trigêmeo, também se origina como um nervo completamente sensitivo (Figura 7.19A). O NC V2 segue anteriormente a partir do gânglio trigeminal e deixa o crânio através do forame redondo na base da asa maior do esfenoide. O nervo maxilar entra na fossa pterigopalatina, onde emite ramos para o gânglio pterigopalatino e continua anteriormente, entrando na órbita através da fissura orbital inferior (Figura 7.19). Dá origem ao nervo zigomático e segue anteriormente até o sulco e o forame infraorbitais como o nervo infraorbital (Figura 7.21). Figura 7.21 Nervos cutâneos da região orbital/periorbital. Os nervos cutâneos são mostrados em relação às paredes e margem da órbita e do esqueleto fibroso das pálpebras. A pele da pálpebra superior é suprida por ramos do nervo oftálmico (NC V1 ), enquanto a pálpebra inferior é suprida principalmente por ramos do nervo maxilar (NC V2 ). O nervo zigomático segue até a parede lateral da órbita, dando origem a dois dos três ramos cutâneos do NC V2 , os nervos zigomaticofacial e zigomaticotemporal. Este último nervo emite um ramo comunicante que leva fibras secretomotoras para o nervo lacrimal. No trajeto até a face, o nervo infraorbital dá origem a ramos palatinos, ramos para a túnica mucosa do seio maxilar e ramos para os dentes posteriores. Chega à pele da face através do forame infraorbital na face infraorbital da maxila. Os três ramos cutâneos do nervo maxilar suprem a área de pele derivada das proeminências maxilares embrionárias (Moore et al., 2012). Figura 7.22 Nervos do couro cabeludo. Os nervos aparecem em sequência: NC V1 , NC V2 , NC V3 , ramos anteriores de C2 e C3, e ramos posteriores de C2 e C3. NERVO MANDIBULAR O nervo mandibular (NC V3 ) é a divisão maior e inferior do nervo trigêmeo (Figura 7.19A). É formado pela união de fibras sensitivas do gânglio sensitivo com a raiz motora do NC V no forame oval na asa maior do esfenoide, através do qual o NC V3 emerge do crânio. O NC V3 tem três ramos sensitivos que suprem a área da pele derivada da proeminência mandibular embrionária. Também envia fibras motoras para os músculos da mastigação (Figura 7.19B). O NC V3 é a única divisão do NC V que tem fibras motoras. Os principais ramos cutâneos do NC V3 são os nervos auriculotemporal, bucal e mentual. No trajeto até a pele, o nervo auriculotemporal segue profundamente à glândula parótida, levando até ela fibras secretomotoras oriundas de um gânglio associado a essa divisão do NC V. NERVOS DO COURO CABELUDO A inervação do couro cabeludo anterior às orelhas é feita por ramos de todas as três divisões do NC V, o nervo trigêmeo (Figuras 7.20B, 7.22 e Quadro 7.4). Na região posterior às orelhas, a inervação provém dos nervos cutâneos espinais (C2 e C3). NERVOS MOTORES DA FACE Os nervos motores da face são o nervo facial para os músculos da expressão facial e a raiz motora do nervo trigêmeo/nervo mandibular para os músculos da mastigação (masseter, temporal, e pterigóideos medial e lateral). Esses nervos também suprem alguns músculos mais profundos (descritos adiante neste capítulo em relação à boca, à orelha média e ao pescoço) (Figura 7.19A). NERVO FACIAL O NC VII, o nervo facial, tem uma raiz motora e uma raiz sensitiva/parassimpática (sendo esta última o nervo intermédio). A raiz motora do NC VII supre os músculos da expressão facial, inclusive o músculo superficial do pescoço (platisma), músculos auriculares, músculos do couro cabeludo e alguns outros músculos derivados do mesoderma no segundo arco faríngeo embrionário (Figura 7.23). Seguindo um trajeto tortuoso através do temporal, o NC VII emerge do crânio através do forame estilomastóideo localizado entre os processos mastoide e estiloide (Figuras 7.9B e 7.11). Imediatamente dá origem ao nervo auricular posterior, que segue posterossuperiormente à orelha para suprir o músculo auricular posterior e o ventre occipital do músculo occipitofrontal (Figura 7.23A e C). O tronco principal do NC VII segue anteriormente e é englobado pela glândula parótida, na qual forma o plexo intraparotídeo. Este plexo dá origem aos cinco ramos terminais do nervo facial: temporal, zigomático, bucal, marginal da mandíbula e cervical. Os nomes dos ramos referem-se às regiões que inervam. O Quadro 7.4 identifica os músculos específicos supridos por cada ramo. O ramo temporal do NC VII emerge da margem superior da glândula parótida e cruza o arco zigomático para suprir os músculos auricular superior e auricular anterior; o ventre frontal do músculo occipitofrontal; e, mais importante, a parte superior do músculo orbicular do olho. O ramo zigomático do NC VII segue através de dois ou três ramos superiormente e, em especial, inferiormente ao olho para suprir a parte inferior do músculo orbicular do olho e outros músculos faciais inferiores à órbita. O ramo bucal do NC VII segue externamente ao músculo bucinador para suprir este músculo e os músculos do lábio superior (partes superiores do músculo orbicular da boca e fibras inferiores do músculo levantador do lábio superior). O ramo marginal da mandíbula do NC VII supre os músculos risório e do lábio inferior e do queixo. Emerge da margem inferior da glândula parótida e cruza a margem inferior da mandíbula profundamente ao músculo platisma até chegar à face. Esse ramo segue inferiormente ao ângulo da mandíbula em cerca de 20% das pessoas. O ramo cervical do NC VII segue inferiormente a partir da margem inferior da glândula parótida e posteriormente à mandíbula para suprir o músculo platisma (Figura 7.23). Vasculatura superficial da face e do couro cabeludo A face é ricamente suprida por artérias superficiais e veias externas, como comprovam o rubor e a palidez (p. ex., ao empalidecer por causa do frio). Os ramos terminais de artérias e veias anastomosam-se livremente, o que inclui anastomoses através da linha mediana com seus pares contralaterais. ARTÉRIAS SUPERFICIAIS DA FACE A maioria das artérias superficiais da face é ramo ou derivada de ramos da artéria carótida externa, como mostra a Figura 7.24. O Quadro 7.5 apresenta a origem, o trajeto e a distribuição dessas artérias. A artéria facial é a principal responsável pelo suprimento arterial da face. Origina-se da artéria carótida externa e espirala-se até a margem inferior da mandíbula, imediatamente anterior ao músculo masseter (Figuras 7.23C e 7.24B). Nesse local a artéria está em posição superficial, imediatamente profunda ao músculo platisma. A artéria facial cruza a mandíbula, o músculo bucinador e a maxila enquanto segue sobre a face até o ângulo medial do olho, onde se encontram as pálpebras superior e inferior (Figura 7.24B). A artéria facial situa-se profundamente aos músculos zigomático maior e levantador do lábio superior. Perto do término de seu trajeto sinuoso através da face, a artéria facial segue cerca de um dedo lateral ao ângulo da boca. A artéria facial envia ramos para os lábios superior e inferior (as artérias labiais superior e inferior), ascende ao longo da lateral do nariz e se anastomosa com o ramo nasal dorsal da artéria oftálmica. Distalmente à artéria nasal lateral na região lateral do nariz, a parte terminal da artéria facial é denominada artéria angular. A artéria temporal superficial é o menor ramo terminal da artéria carótida externa; o outro ramo é a artéria maxilar. A artéria temporal superficial emerge na face entre a articulação temporomandibular (ATM) e a orelha, entra na fossa temporal e termina no couro cabeludo dividindo-se em ramos frontal e parietal. Esses ramos arteriais acompanham ou seguem muito próximos dos ramos correspondentes do nervo auriculotemporal. A artéria facial transversa origina-se da artéria temporal superficial na glândula parótida e cruza a face superficialmente ao músculo masseter (Figuras 7.23C e 7.24B), aproximadamente um dedo abaixo do arco zigomático. Divide-se em muitos ramos que suprem a glândula parótida e seu ducto, o músculo masseter e a pele da face. Anastomosa-se com ramos da artéria facial. Além das artérias temporais superficiais, várias outras artérias acompanham nervos cutâneos na face. As artérias supraorbitais e supratrocleares, ramos da artéria oftálmica, acompanham nervos do mesmo nome através dos supercílios e da fronte (Figura 7.24; Quadro 7.5). A artéria supraorbital continua e supre a parte anterior do couro cabeludo até o vértice. A artéria mentual, o único ramo superficial derivado da artéria maxilar, acompanha o nervo do mesmo nome no queixo. ARTÉRIAS DO COURO CABELUDO O couro cabeludo tem uma rica vascularização (Figura 7.24A; Quadro 7.5). As artérias seguem na segunda camada do couro cabeludo, a camada de tecido conectivo subcutâneo entre a pele e a aponeurose epicrânica. As artérias anastomosam-se livremente com artérias adjacentes e, através da linha média, com a artéria contralateral. As paredes arteriais estão firmemente fixadas ao tecido conectivo denso no qual as artérias estão inseridas, o que limita sua capacidade de contração quando seccionadas. Logo, as feridas do couro cabeludo estão associadas a hemorragia abundante. Figura 7.23 Ramos do nervo facial (NC VII). A. Os ramos terminais do NC VII originam-se do plexo intraparotídeo na glândula parótida. Eles emergem da glândula sob o revestimento de sua face lateral e geralmente irradiam-se em direção anterior através da face. Embora esteja intimamente relacionado com a glândula parótida (e muitas vezes entre em contato com a glândula submandibular através de um ou mais de seus ramos inferiores), o NC VII não envia fibras nervosas para as glândulas salivares. Também são mostrados dois músculos que representam os extremos da distribuição do NC VII, o occipitofrontal e o platisma. B. Um método simples para demonstrar e memorizar o trajeto geral dos cinco ramos terminais do NC VII até a face e o pescoço. C. Dissecção do lado direito da cabeça mostrando o nervo auricular magno (C2 e C3), que supre a bainha da glândula parótida e a pele sobre o ângulo da mandíbula, e ramos terminais do nervo facial, que suprem os músculos da expressão facial: B = bucal; C = cervical; M = marginal da mandíbula; T = temporal; Z = zigomático. Figura 7.24 Artérias superficiais da face e do couro cabeludo. Quadro 7.5 Artérias superficiais da face e do couro cabeludo. Artéria Origem Trajeto Distribuição Facial A. carótida externa Ascende profundamente à glândula submandibular; espirala-se ao redor da margem inferior da mandíbula e entra na face Músculos da expressão facial e face Labial inferior A. facial perto do ângulo da boca Segue medialmente no lábio inferior Lábio inferior Labial superior Segue medialmente no lábio superior Lábio superior e asa (lateral) e septo do nariz Nasal lateral A. facial quando ascende ao longo do nariz Segue até a asa do nariz Pele na asa e dorso do nariz Angular Ramo terminal da A. facial Segue até o ângulo medial do olho Parte superior da bochecha e pálpebra inferior Occipital A. carótida externa Segue medial ao ventre posterior do M. digástrico e processo mastoide; acompanha o N. occipital na região occipital Couro cabeludo do dorso da cabeça, até o vértice Auricular posterior A. carótida externa Segue posteriormente, profundamente à glândula parótida, ao longo do processo estiloide, entre o processo mastoide e a orelha Orelha e couro cabeludo posterior à orelha Ascende anteriormente à orelha até a Temporal superficial Ramo terminal menor da A. carótida externa região temporal e termina no couro cabeludo Músculos faciais e pele das regiões frontal e temporal Facial transversa A. temporal superficial na glândula parótida Atravessa a face superficialmente ao M. masseter e inferiormente ao arco zigomático Glândula parótida e ducto parotídeo, músculos e pele da face Mentual Ramo terminal da A. alveolar inferior Emerge do forame mentual e segue até o queixo Músculos faciais e pele do queixo Supraorbital a Ramo terminal da A. oftálmica Segue superiormente a partir do forame supraorbital Músculos e pele da fronte e couro cabeludo e túnica conjuntiva superior Supratroclear a Segue superiormente a partir da incisura supratroclear aAorigem é a A. carótida interna. A irrigação arterial provém das artérias carótidas externas por intermédio das artérias occipital, auricular posterior e temporal superficial e das artérias carótidas internas por intermédio das artérias supratroclear e supraorbital. As artérias do couro cabeludo levam pouco sangue para o neurocrânio, que é suprido basicamente pela artéria meníngea média. VEIAS EXTERNAS DA FACE A maioria das veias externas da face é drenada por veias que acompanham as artérias da face. Assim como na maioria das veias superficiais, há muitas variações; a Figura 7.25 mostra um padrão comum e o Quadro 7.6 apresenta detalhes. O retorno venoso da face normalmente é superficial, mas anastomoses com veias profundas, um seio dural e o plexo venoso podem permitir drenagem profunda para as veias avalvulares. Assim como as veias em outras partes do corpo, fazem muitas anastomoses, que permitem a drenagem por vias alternativas durante períodos de compressão temporária. As vias alternativas incluem vias superficiais (por meio das veias facial e retromandibular/jugular externa) e drenagem profunda (por meio das anastomoses com o seio cavernoso, o plexo venoso pterigóideo e a veia jugular interna). As veias faciais, que seguem com as artérias faciais ou paralelas a elas, são veias avalvulares responsáveis pela drenagem superficial primária da face. As tributárias da veia facial incluem a veia facial profunda, que drena o plexo venoso pterigóideo da fossa infratemporal. Inferiormente à margem da mandíbula, a veia facial se une ao ramo anterior (comunicante) da veia retromandibular. A veia facial drena direta ou indiretamente para a veia jugular interna (VJI). No ângulo medial do olho, a veia facial comunica-se com a veia oftálmica superior, que drena para o seio cavernoso. A veia retromandibular é um vaso profundo da face formado pela união da veia temporal superficial com a veia maxilar, sendo que esta drena o plexo venoso pterigóideo. A veia retromandibular segue posteriormente ao ramo da mandíbula dentro da substância da parótida, superficialmente à artéria carótida externa e profundamente ao nervo facial. Quando emerge do polo inferior da glândula parótida, a veia retromandibular divide-se em um ramo anterior, que se une à veia facial, e um ramo posterior, que se une à veia auricular posterior, inferiormente à glândula parótida, para formar a veia jugular externa. Essa veia segue em direção inferior e superficial no pescoço e deságua na veia subclávia. VEIAS DO COURO CABELUDO A drenagem venosa das partes superficiais do couro cabeludo é feita através das veias acompanhantes das artérias do couro cabeludo, as veias supraorbitais e supratrocleares. As veias temporais superficiais e veias auriculares posteriores drenam as áreas do couro cabeludo anteriores e posteriores às orelhas, respectivamente. Muitas vezes a veia auricular posterior recebe uma veia emissária mastóidea do seio sigmóideo, um seio venoso da dura-máter (ver Figura 7.33). As veias occipitais drenam a região occipital do couro cabeludo. A drenagem venosa de partes profundas do couro cabeludo na região temporal se faz por meio das veias temporais profundas, que são tributárias do plexo venoso pterigóideo. Figura 7.25 Veias da face e do couro cabeludo. Quadro 7.6 Veias da face e do couro cabeludo. Veia Origem Trajeto Término Área drenada Supratroclear Começa no plexo venoso na fronte e no couro cabeludo, através do qual se comunica com o ramo frontal da V. temporal superficial, a veia contralateral e V. supraorbital Desce perto da linha mediana da fronte até a raiz do nariz, onde se une à V. supraorbital V. angular na raiz do nariz Parte anterior do couro cabeludo e da fronte Supraorbital Começa na fronte anastomosando-se com a tributária frontal da V. temporal superficial Segue medialmente superior à órbita; une-se à V. supratroclear; um ramo atravessa a incisura supraorbital e se une à V. oftálmica superior Angular Começa na raiz do nariz pela união das Vv. supratroclear e supraorbital Desce obliquamente ao longo da raiz e face lateral do nariz até a margem orbital inferior Torna-se a V. facial na margem inferior da órbita Parte anterior do couro cabeludo e fronte; pálpebras superior e inferior e túnica conjuntiva; pode receber a drenagem do seio cavernoso Desce ao longo da margem lateral do nariz, recebendo as Vv. nasal externa Parte anterior do couro cabeludo e fronte; • • • Facial Continuação da V. angular além da margem inferior da órbita e palpebral inferior; depois segue obliquamente através da face para cruzar a margem inferior da mandíbula; recebe comunicação da V. retromandibular (depois do que, às vezes, é denominada V. facial comum) V. jugular interna oposta ou inferior ao nível do hioide pálpebras; parte externa do nariz; região anterior da bochecha; lábios; queixo; e glândula submandibular Facial profunda Plexo venoso pterigóideo Segue anteriormente sobre a maxila, superiormente ao M. bucinador e profundamente ao M. masseter, emergindo medialmente à margem anterior do M. masseter para a face Entra na face posterior da V. facial Fossa infratemporal (a maioria das áreas supridas pela A. maxilar) Temporal superficial Começa a partir do amplo plexo venoso na lateral do couro cabeludo e ao longo do arco zigomático As tributárias frontal e parietal se unem anteriormente à orelha; cruza a raiz temporal do arco zigomático para sair da região temporal e entrar na substância da glândula parótida Une-se à veia maxilar posteriormente ao colo da mandíbula para formar a V. retromandibular Região lateral do couro cabeludo; face superficial do M. temporal; e orelha externa Retromandibular Formada anteriormente à orelha pela união das Vv. temporal superficial e maxilar Segue posterior e profundamente ao ramo da mandíbula através da substância da glândula parótida; comunica-se na extremidade inferior com a veia facial Une-se à V. auricular posterior para formar a V. jugular externa Glândula parótida e M. masseter DRENAGEM LINFÁTICA DA FACE E DO COURO CABELUDO O couro cabeludo não tem linfonodos e, com exceção das regiões parotideomassetérica e da bochecha, a face não tem linfonodos. A linfa do couro cabeludo, da face e do pescoço drena para o anel superficial de linfonodos — submentual, submandibular, parotídeo, mastóideo e occipital — localizado na junção da cabeça e pescoço (Figura 7.26A). Os vasos linfáticos da face acompanham outros vasos faciais. Os vasos linfáticos superficiais acompanham as veias, e os linfáticos profundos acompanham as artérias. Todos os vasos linfáticos da cabeça e do pescoço drenam direta ou indiretamente para os linfonodos cervicais profundos (Figura 7.26B), uma cadeia de linfonodos localizada ao longo da VJI no pescoço. A linfa desses linfonodos profundos segue até o tronco linfático jugular, que se une ao ducto torácico no lado esquerdo e à VJI ou veia braquiocefálica no lado direito. A seguir é apresentado um resumo da drenagem linfática da face: A linfa da parte lateral da face e do couro cabeludo, inclusive das pálpebras, drena para os linfonodos parotídeos superficiais A linfa dos linfonodos parotídeos profundos drena para os linfonodos cervicais profundos A linfa proveniente do lábio superior e das partes laterais do lábio inferior drena para os linfonodos submandibulares • Figura 7.26 Drenagem linfática da face e do couro cabeludo. A. Drenagem superficial. Um colar pericervical de linfonodos superficiais é formado na junção da cabeça e pescoço pelos linfonodos submentuais, submandibulares, parotídeos, mastóideos e occipitais. Esses linfonodos inicialmente recebem a maior parte da drenagem linfática da face e do couro cabeludo. B. Drenagem profunda. Todos os vasos linfáticos da cabeça e do pescoço acabam por drenar para os linfonodos cervicais profundos, seja diretamente a partir dos tecidos ou indiretamente depois de atravessarem um grupo distante de linfonodos. A linfa proveniente do queixo e da parte central do lábio inferior drena para os linfonodos submentuais. Anatomia de superfície da face Apesar das variações aparentemente infinitas que permitem a identificação das pessoas como indivíduos, as características da face humana são constantes (Figura 7.27). Os supercílios são áreas lineares de pelos sobre a margem orbital superior. A região sem pelos entre os supercílios está sobre a glabela, e as cristas proeminentes que se estendem lateralmente de cada lado acima dos supercílios são os arcos superciliares. As pálpebras são pregas musculofibrosas móveis situadas sobre o bulbo do olho. Unem-se nos ângulos medial e lateral do olho em cada extremidade da rima das pálpebras situada entre as pálpebras. A prega epicântica * (epicanto) é uma dobra cutânea que cobre o ângulo medial do olho em algumas pessoas, principalmente em asiáticos. As depressões superior e inferior às pálpebras são os sulcos suprapalpebral e infrapalpebral. Figura 7.27 Anatomia de superfície da face. O formato do nariz varia consideravelmente. O nariz externo tem um ápice proeminente e é contínuo com a fronte na raiz (ponte) do nariz. A margem anterior arredondada entre a raiz e o ápice é o dorso do nariz. Inferiormente ao ápice, a cavidade nasal de cada lado abre-se anteriormente através de uma narina, limitada medialmente pelo septo nasal e lateralmente por uma asa do nariz. Os lábios circundam a abertura da boca, a rima da boca. A margem vermelha do lábio marca o início da zona de transição (comumente denominada lábio) entre a pele e a túnica mucosa do lábio. A pele da zona de transição não tem pelos e é fina, o que aumenta sua sensibilidade e confere uma cor diferente (por causa dos leitos capilares subjacentes) da cor da pele adjacente da face. A junção lateral dos lábios é a comissura dos lábios; o ângulo entre os lábios, medial à comissura, que aumenta quando a boca se abre e diminui quando a boca se fecha, é o ângulo da boca. A parte mediana do lábio superior apresenta um tubérculo, superiormente ao qual há um sulco superficial, o filtro (G. feitiço de amor), que se estende até o septo nasal. As pregas musculofibrosas dos lábios continuam lateralmente como bochechas, que também contêm o músculo bucinador e o corpo adiposo da bochecha. A bochecha é separada dos lábios pelo sulco nasolabial, que segue obliquamente entre as asas do nariz e o ângulo da boca. É mais fácil observar esses sulcos quando a pessoa está sorrindo. O lábio inferior é separado da protuberância mentual (mento ou queixo) pelo sulco mentolabial. Os lábios, as bochechas e o queixo do homem maduro têm pelos como parte das características sexuais secundárias, a barba. FACE E COURO CABELUDO Lacerações e incisões da face Como a face não tem fáscia muscular distinta e o tecido subcutâneo entre as fixações cutâneas dos músculos da face é frouxo, as lacerações na face tendem a se abrir (afastar-se muito). Assim, a pele deve ser suturada com cuidado para evitar cicatrizes. A frouxidão da tela subcutânea também permite o acúmulo de líquido e sangue no tecido conjuntivo frouxo após contusão. Do mesmo modo, a inflamação da face causa edema considerável (p. ex., uma picada de abelha na ponte do nariz pode causar o fechamento dos dois olhos). À medida que a pessoa envelhece, a pele perde sua resiliência (elasticidade). Consequentemente, surgem sulcos e rugas perpendiculares à direção das fibras musculares da face. As incisões da pele ao longo dessas linhas de clivagem ou rugas (linhas de Langer) deixam cicatrizes mínimas (ver, no boxe azul, “Incisões e cicatrizes cutâneas”, na Introdução). Lesões do couro cabeludo Como se originam nas laterais da cabeça, as artérias do couro cabeludo são bem protegidas por tecido conjuntivo denso e se anastomosam livremente, um couro cabeludo parcialmente descolado pode ser reposicionado com chance razoável de cicatrização desde que um dos vasos permaneça intacto. Durante uma craniotomia vinculada (remoção cirúrgica de um segmento da calvária com um retalho de tecidos moles do couro cabeludo para expor a cavidade do crânio), as incisões geralmente são convexas e voltadas para cima, e a artéria temporal superficial é incluída no retalho de tecido. Muitas vezes o couro cabeludo propriamente dito, as três primeiras camadas (ver Figura 7.15A), é considerado clinicamente como uma única camada porque estas permanecem juntas quando se faz um retalho do couro cabeludo durante a craniotomia e quando parte do couro cabeludo é arrancada (p. ex., em acidentes de trabalho). Os nervos e vasos do couro cabeludo entram na parte inferior e ascendem através da segunda camada até a pele. Logo, retalhos de couro cabeludo com pedículo cirúrgico são feitos de forma que permaneçam fixados inferiormente para preservar os nervos e vasos, promovendo uma boa cicatrização. As artérias do couro cabeludo levam pouco sangue para a calvária, que é irrigada basicamente pelas artérias meníngeas médias. Portanto, a perda do couro cabeludo não causa necrose dos ossos da calvária. Feridas do couro cabeludo A aponeurose epicrânica é clinicamente importante. Devido à resistência dessa aponeurose, feridas superficiais no couro cabeludo não se abrem, e as margens da ferida são mantidas juntas. Além disso, não são necessárias suturas profundas para feridas superficiais, porque a aponeurose epicrânica não permite grande afastamento da pele. As feridas profundas do couro cabeludo abrem-se muito quando a aponeurose epicrânica é lacerada no plano coronal por causa da tração dos ventres frontal e occipital do músculo occipitofrontal em direções opostas (anterior e posteriormente). Infecções do couro cabeludo A camada de tecido conjuntivo frouxo (quarta camada) é a área de perigo do couro cabeludo, porque há fácil disseminação de pus ou sangue nela. A infecção nessa camada também pode passar para a cavidade do crânio através de pequenas veias emissárias, que atravessam os forames parietais na calvária, e chegam a estruturas intracranianas como as meninges (Figura 7.8A e C). A infecção não passa para o pescoço, porque os ventres occipitais do músculo occipitofrontal fixam-se ao occipital e às partes mastóideas dos temporais (Figura 7.16A). Também não se dissemina lateralmente além dos arcos zigomáticos, porque a aponeurose epicrânica é contínua com a fáscia temporal que se fixa a esses arcos. Uma infecção ou líquido (p. ex., pus ou sangue) pode entrar nas pálpebras e na raiz do nariz porque o músculo occipitofrontal se insere na pele e na tela subcutânea, e não se fixa ao osso (Figura 7.16B). A pele da pálpebra é a mais fina do corpo e é delicada e sensível. Em face da natureza frouxa da tela subcutânea nas pálpebras, até mesmo uma lesão relativamente pequena ou inflamação pode resultar em acúmulo de líquido, que causa edema palpebral. Golpes na região periorbital geralmente causam lesão dos tecidos moles porque os tecidos são esmagados contra a margem forte e relativamente saliente. Assim, “olhos roxos” (equimose periorbital) podem ser causados por lesão do couro cabeludo e/ou fronte (Figura B7.12). A equimose decorre do extravasamento de sangue para a tela subcutânea e para a pele das pálpebras e regiões adjacentes. Figura B7.12 Equimose (extravasamento de sangue sob a pele). Cistos sebáceos Os ductos das glândulas sebáceas associadas aos folículos pilosos no couro cabeludo podem ser obstruídos, resultando na retenção de secreções e na formação de cistos sebáceos (cistos epidérmicos). Como estão localizados na pele, os cistos sebáceos movimentam-se com o couro cabeludo. Cefalematoma Às vezes, depois de um parto difícil, há sangramento entre o pericrânio (quinta camada do couro cabeludo; ver Figura 7.15A) e a calvária do bebê, geralmente sobre um parietal. O sangue fica aprisionado nessa área, causando um cefalematoma. Esse distúrbio benigno costuma resultar de traumatismo no parto, que rompe várias e pequenas artérias periosteais que nutrem os ossos da calvária. Dilatação das narinas As ações dos músculos nasais (Figura 7.17; linha de cima, imagem do meio) costumam ser consideradas insignificantes; entretanto médicos observadores estudam sua ação por causa de seu valor diagnóstico. Por exemplo, respiradores nasais verdadeiros conseguem alargar visivelmente as narinas. A respiração habitual pela boca, causada por obstrução nasal crônica, por exemplo, diminui e às vezes elimina a capacidade de alargar as narinas. Crianças respiradoras bucais crônicas desenvolvem, com frequência, má oclusão dentária porque o alinhamento dos dentes é mantido principalmente por períodos normais de oclusão e fechamento labial. Foram desenvolvidos dispositivos antirronco que são fixados ao nariz para alargar as narinas e tornar as vias respiratórias mais pérvias. Paralisia dos músculos faciais A lesão do nervo facial (NC VII) ou de seus ramos causa paralisia de alguns ou de todos os músculos faciais no lado afetado (paralisia de Bell). Há flacidez da área afetada e distorção da expressão facial, que parece passiva ou triste (Figura B7.13). A perda do tônus do músculo orbicular do olho causa eversão da pálpebra inferior (afastamento da superfície do bulbo do olho). Assim, o líquido lacrimal não se espalha sobre a córnea, impedindo a lubrificação adequada, hidratação e lavagem da superfície da córnea. Isso torna a córnea vulnerável à ulceração. A consequente cicatriz na córnea pode comprometer a visão. Se a lesão causar enfraquecimento ou paralisia dos músculos bucinador e orbicular da boca, haverá acúmulo de alimento no vestíbulo da boca durante a mastigação, em geral exigindo a remoção contínua com um dedo. Quando os músculos esfíncteres ou dilatadores da boca são afetados, o deslocamento da boca (queda do ângulo) é causado pela contração sem oposição de músculos faciais contralaterais e pela gravidade, resultando em gotejamento de alimento e saliva pelo canto da boca. O enfraquecimento dos músculos labiais afeta a fala em virtude de redução da capacidade de produzir sons labiais (B, M, ou P). As pessoas afetadas não conseguem assobiar nem tocar um instrumento de sopro. Secam os olhos e a boca com frequência com um lenço para limpar o líquido (lágrimas e saliva), que escorre da pálpebra e da boca; o líquido e o ato de secar constantemente podem resultar em irritação cutânea localizada. Figura B7.13 Bloqueio do nervo infraorbital O tratamento das feridas do lábio superior e da bochecha ou, com maior frequência, o reparo dos dentes incisivos maxilares emprega anestesia local da parte inferior da face por infiltração de um agente anestésico no nervo infraorbital. A injeção é administrada na região do forame infraorbital, elevando-se o lábio superior e introduzindo a agulha através da junção da mucosa oral e gengiva na face superior do vestíbulo da boca. Para determinar o local onde emerge o nervo infraorbital, aplica-se pressão sobre a maxila na região do forame infraorbital. A compressão excessiva do nervo causa dor intensa. Como os vasos infraorbitais acompanhantes deixam o forame infraorbital com o nervo, a aspiração da seringa antes da injeção evita a injeção acidental de anestésico em um vaso • • • sanguíneo. Como a órbita está localizada imediatamente acima do local de injeção, uma injeção sem cuidado poderia resultar na entrada de líquido anestésico na órbita, causando paralisia temporária dos músculos extrínsecos do bulbo do olho. Bloqueios dos nervos mentual e incisivo Às vezes é desejável anestesiar um lado da pele e mucosa do lábio inferior e a pele do queixo (p. ex., para suturar uma laceração grave do lábio). A injeção de um anestésico no forame mentual bloqueia o nervo mentual que supre a pele e a mucosa do lábio inferior desde o forame mentual até a linha mediana, inclusive a pele do queixo. Bloqueio do nervo bucal Para anestesiar a pele e a mucosa da bochecha (p. ex., para suturar uma ferida produzida por uma faca), pode-se injetar um anestésico na mucosa que cobre a fossa retromolar, uma depressão triangular posteriormente ao 3 o molar mandibular, entre a margem anterior do ramo e a crista temporal. Neuralgia do trigêmeo A neuralgia do trigêmeo ou tic doulourex é um distúrbio sensitivo da raiz sensitiva do NC V, mais frequente em pessoas de meia-idade e idosas. É caracterizada por crises súbitas de golpes excruciantes, semelhantes a faíscas. Um paroxismo (dor súbita e aguda) pode durar 15 minutos ou mais. A dor pode ser tão intensa que a pessoa treme; daí o termo comum tique (espasmo). Em alguns casos, a dor é tão intensa que ocorrem alterações psicológicas, causando depressão e até mesmo tentativas de suicídio. O NC V2 é acometido com maior frequência, depois o NC V3 e, com menor frequência, o NC V1 . Os paroxismos de dor súbita em caráter de punhalada costumam ser desencadeados ao tocar a face, escovar os dentes, fazer a barba, beber ou mastigar. Muitas vezes a dor é iniciada tocando-se uma zona de gatilho mais sensível, que frequentemente está localizada em torno da ponta do nariz ou na bochecha (Haines, 2006). Na neuralgia do trigêmeo há desmielinização de axônios na raiz sensitiva. Na maioria dos casos isso é causado por pressão de uma pequena artéria aberrante (Kiernan, 2008). Amiúde, quando a artéria aberrante é afastada da raiz sensitiva do nervo V, os sintomas desaparecem. Outros pesquisadores acreditam que o distúrbio seja causado por uma doença que afeta os neurônios no gânglio trigeminal. A dor é aliviada com tratamento clínico ou cirúrgico, ou ambos. Quando há acometimento do NC V2 , foram feitas tentativas para bloquear o nervo infraorbital no forame infraorbital com o uso de álcool. Em geral, esse tratamento causa alívio temporário da dor. O procedimento cirúrgico mais simples é a avulsão ou secção dos ramos do nervo no forame infraorbital. Outros tratamentos empregaram ablação seletiva por radio-frequência de partes do gânglio trigeminal por um eletrodo de agulha que atravessa a bochecha e o forame oval. Em alguns casos, é necessário seccionar a raiz sensitiva para obter alívio da dor. Para evitar a regeneração de fibras nervosas, a raiz sensitiva do nervo trigêmeo pode ser parcialmente seccionada entre o gânglio e o tronco encefálico (rizotomia). Embora os axônios possam se regenerar, isso não ocorre no tronco encefálico. Os cirurgiões tentam distinguir e seccionar apenas as fibras sensitivas para a divisão do NC V envolvido. O mesmo resultado pode ser obtido por secção do trato espinal do NC V (tratotomia). Depois dessa cirurgia, há perda da sensibilidade à dor, temperatura e tato simples (leve) na área de pele e mucosa suprida pelo componente afetado do NC V. Essa perda de sensibilidade perturba o paciente, que não reconhece a presença de alimento no lábio e na bochecha ou pode não senti-lo na boca no lado da secção do nervo, mas essas incapacidades geralmente são preferíveis à dor excruciante. Lesões do nervo trigêmeo As lesões de todo o nervo trigêmeo causam anestesia difusa com acometimento da: Metade anterior correspondente do couro cabeludo Face, exceto uma área ao redor do ângulo da mandíbula, a córnea e a conjuntiva Mucosa do nariz, boca e parte anterior da língua. Também há paralisia dos músculos da mastigação. Herpes-zóster do gânglio trigeminal A infecção pelo vírus herpes-zóster pode lesar os gânglios cranianos. O acometimento do gânglio trigeminal ocorre em cerca de 20% dos casos (Bernardini, 2010). A infecção é caracterizada pela erupção de grupos de vesículas que seguem o trajeto do nervo afetado (p. ex., herpes-zóster oftálmico). Qualquer divisão do NC V pode ser acometida, mas a divisão oftálmica é afetada com maior frequência. Em geral há acometimento da córnea, o que frequentemente resulta em ulceração corneana dolorosa e subsequente fibrose da córnea. Avaliação da função sensitiva do NC V A função sensitiva do nervo trigêmeo é avaliada instruindo-se a pessoa a fechar os olhos e responder quando sentir os tipos de toque. Por exemplo, um pedaço de gaze seca é passado suavemente sobre a pele de um lado da face e depois na posição correspondente no outro lado. O teste então é repetido até que seja examinada a pele da fronte (NC V1), da bochecha (NC V2) e da mandíbula (NC V3). Pergunta-se à pessoa se a sensação de um lado é igual ou diferente à • • • do outro lado. O teste pode então ser repetido usando instrumentos aquecidos ou frios e o toque suave de um alfinete, mais uma vez alternando os lados (Figura B7.14). Figura B7.14 Lesões do nervo facial A lesão dos ramos do nervo facial causa paralisia dos músculos faciais (paralisia de Bell), com ou sem perda do paladar nos dois terços anteriores da língua ou alteração da secreção das glândulas lacrimais e salivares (ver, neste boxe azul, “Paralisia dos músculos faciais”, anteriormente). As lesões perto da origem do NC VII na ponte do encéfalo ou proximais à origem do nervo petroso maior (na região do gânglio geniculado) resultam em perda das funções motora, gustatória e autônoma. As lesões distais ao gânglio geniculado, mas proximais à origem do nervo corda do tímpano, produzem a mesma disfunção, exceto pelo fato de não haver comprometimento da secreção lacrimal. As lesões perto do forame estilomastóideo causam apenas perda da função motora (isto é, paralisia facial). A paralisia do nervo facial tem muitas causas. A causa atraumática mais comum é a inflamação do nervo facial perto do forame estilomastóideo (ver Figura 7.9A), não raro em virtude de uma infecção viral. Isso causa edema e compressão do nervo no canal facial. A lesão do nervo facial pode ser ocasionada pela fratura do temporal; a paralisia facial é evidente logo após a lesão. No caso de secção total do nervo, as chances de recuperação plena, ou mesmo parcial, são remotas. De modo geral, há melhora do movimento muscular quando a lesão do nervo é causada por traumatismo craniano contundente; mas a recuperação pode não ser completa (Rowland, 2010). A paralisia do nervo facial pode ser idiopática (sem causa conhecida), mas não raro sucede a exposição ao frio, como ocorre ao andar de carro ou dormir com a janela aberta. A paralisia facial pode ser uma complicação cirúrgica; logo, é imprescindível identificar o nervo facial e seus ramos durante a cirurgia (p. ex., na parotidectomia, retirada de uma glândula parótida). O nervo facial é mais evidente quando emerge do forame estilomastóideo; se necessário, pode ser usada estimulação elétrica para confirmação. A paralisia do nervo facial também pode estar associada a manipulação dentária, vacinação, gravidez, infecção por HIV, doença de Lyme (distúrbio inflamatório que causa cefaleia e rigidez de nuca) e infecções da orelha média (otite média). Como os ramos do nervo facial são superficiais, estão sujeitos a lesão por instrumentos perfurocontundentes e por projéteis de arma de fogo, cortes e tocotraumatismo (Figura 7.23): Uma lesão do ramo zigomático do NC VII causa paralisia, inclusive perda do tônus do músculo orbicular do olho na pálpebra inferior A paralisia do ramo bucal do NC VII causa paralisia do músculo bucinador e da porção superior dos músculos orbicular da boca e do lábio superior Pode haver paralisia do ramo marginal da mandíbula do NC VII quando é feita uma incisão ao longo da margem inferior da mandíbula. A lesão desse ramo (p. ex., durante uma cirurgia da glândula submandibular) causa paralisia da parte inferior dos músculos orbicular da boca e do lábio inferior. As consequências dessas paralisias são discutidas neste boxe azul, “Paralisia dos músculos faciais”, anteriormente. Compressão da artéria facial A artéria facial pode ser ocluída por pressão contra a mandíbula no local de cruzamento. Em face das numerosas anastomoses entre os ramos da artéria facial e outras artérias da face, a compressão da artéria facial de um lado não interrompe todo o sangramento no caso de laceração da artéria facial ou de um de seus ramos. Nas lacerações do lábio, deve-se aplicar pressão nos dois lados do corte para interromper o sangramento. Em geral, as feridas da face sangram livremente e cicatrizam rápido. Pulsos das artérias da face e do couro cabeludo As artérias temporal superficial e facial podem ser usadas para verificar o pulso arterial. Por exemplo, anestesiologistas na cabeceira da mesa de cirurgia costumam verificar o pulso temporal, no local onde a artéria temporal superficial cruza o processo zigomático imediatamente anterior à orelha. Cerre os dentes e palpe o pulso facial, pois a artéria facial cruza a margem inferior da mandíbula imediatamente anterior ao músculo masseter (Figura 7.24B). Estenose da artéria carótida interna No ângulo medial do olho, há uma anastomose entre a artéria facial, um ramo da artéria carótida externa, e os ramos cutâneos da artéria carótida interna. Com o avanço da idade, a artéria carótida interna pode tornar-se estreita (estenótica) por causa do espessamento aterosclerótico da túnica íntima das artérias. Por causa da anastomose arterial, estruturas intracranianas como o encéfalo conseguem receber sangue da conexão da artéria facial com o ramo dorsal do nariz da artéria oftálmica. Lacerações do couro cabeludo As lacerações do couro cabeludo são o tipo mais comum de traumatismo craniano que exige cuidados cirúrgicos. Essas feridas sangram abundantemente porque as artérias que entram na periferia do couro cabeludo sangram pelas duas extremidades em razão das anastomoses abundantes. As artérias não se retraem quando laceradas porque são mantidas abertas pelo tecido conjuntivo denso presente na segunda camada do couro cabeludo. Espasmos do músculo occipitofrontal podem aumentar o afastamento das margens das feridas no couro cabeludo. O sangramento das lacerações do couro cabeludo pode ser fatal se não for controlado (p. ex., por suturas). Carcinoma espinocelular do lábio O carcinoma (câncer) espinocelular do lábio geralmente ocorre no lábio inferior (Figura B7.15). A exposição excessiva à luz solar durante muitos anos é um fator comum nesses casos. A irritação crônica causada pelo hábito de fumar cachimbo também contribui. As células cancerosas da parte central do lábio inferior, do assoalho da boca e do ápice da língua disseminam-se para os linfonodos submentuais, enquanto as células cancerosas de partes laterais do lábio inferior drenam para os linfonodos submandibulares. Figura B7.15 Pontos-chave FACE E COURO CABELUDO A face é responsável por nossa identidade como seres humanos. Assim, os defeitos congênitos ou adquiridos têm consequências que ultrapassam seus efeitos físicos. ♦ A individualidade da face é garantida principalmente pela variação anatômica. ♦ O modo como os músculos faciais modificam as características básicas é fundamental para a comunicação. ♦ Os lábios e o formato e o grau de abertura da boca são componentes importantes da fala, mas a ênfase e as sutilezas do significado provêm das expressões faciais. Estrutura do couro cabeludo: O couro cabeludo é o tecido mole, parcialmente móvel, que cobre a calvária. ♦ O componente subcutâneo primário do couro cabeludo é o epicrânio musculoaponeurótico, ao qual a pele sobrejacente está firmemente fixada, mas é separado do periósteo externo (pericrânio) do crânio por tecido conectivo frouxo. ♦ A camada conjuntiva possibilita a mobilidade do couro cabeludo sobre a calvária e permite a separação traumática do couro cabeludo do crânio. ♦ A fixação da pele à aponeurose epicrânica mantém unidas as margens de feridas superficiais, mas uma ferida que também penetre na aponeurose epicrânica abre-se muito. ♦ Depois de um traumatismo craniano, o sangue pode acumular-se no espaço conjuntivo abaixo da aponeurose. Músculos da face e do couro cabeludo: Os músculos faciais têm papéis importantes como dilatadores e esfíncteres das aberturas dos sistemas digestório, respiratório e visual (rima da boca e das pálpebras, e narinas), controlando o que entra e parte do que sai de nossos corpos. ♦ Outros músculos da face ajudam os músculos da mastigação mantendo o alimento entre os dentes. ♦ As partes carnosas da face (pálpebras e bochechas) formam paredes dinâmicas de contenção das órbitas e da cavidade oral. ♦ Todos os músculos faciais são derivados do segundo arco faríngeo e, portanto, são supridos pelo nervo desse arco, o nervo facial (NC VII). ♦ Os músculos faciais são subcutâneos e a maioria tem uma origem óssea e uma inserção cutânea. ♦ A face não tem a fáscia muscular encontrada em outras partes do corpo. Inervação da face e do couro cabeludo: A face é extremamente sensível. Recebe inervação sensitiva das três divisões do nervo trigêmeo (NC V). ♦ Os principais ramos terminais de cada divisão chegam à tela subcutânea de cada lado da face através de três forames alinhados verticalmente. ♦ Cada divisão supre uma zona sensitiva distinta, semelhante a um dermátomo, mas sem a superposição de nervos adjacentes; portanto, as lesões resultam em áreas distintas e definidas de parestesia. ♦ As divisões do NC V são responsáveis não só pela sensibilidade da pele da face, mas também das túnicas mucosas profundas dos sacos conjuntivais, córnea, cavidade nasal e seios paranasais, e da cavidade oral e vestíbulo da boca. ♦ A pele que cobre o ângulo da mandíbula é suprida pelo nervo auricular magno, um ramo do plexo cervical. ♦ Oito nervos são responsáveis pela sensibilidade do couro cabeludo através de ramos originados das três divisões do NC V anteriores à orelha e ramos dos nervos espinais cervicais posteriores à orelha. ♦ O nervo facial (NC VII) é o nervo motor da face que supre todos os músculos da expressão facial, inclusive o músculo platisma, o ventre occipital do músculo occipitofrontal e os músculos auriculares que não fazem parte da face propriamente dita. ♦ Os músculos recebem inervação do NC VII basicamente por cinco ramos do plexo (nervoso) intraparotídeo. Vasculatura da face e do couro cabeludo: A face e o couro cabeludo são muito vascularizados. Os ramos terminais de artérias e veias anastomosam-se livremente (inclusive com anastomoses através da linha mediana com seus equivalentes contralaterais). Assim, a hemorragia pode ser difusa nas lacerações faciais, com sangramento nas duas extremidades do vaso lacerado. ♦ A maioria das artérias da face consiste em ramos ou derivados de ramos da artéria carótida externa; as artérias que se originam da artéria carótida interna que suprem a fronte são exceções. ♦ A principal artéria da face é a artéria facial. ♦ As artérias do couro cabeludo estão firmemente inseridas no tecido conectivo denso sobre a aponeurose epicrânica. Assim, quando se rompem, as artérias sangram pelas duas extremidades, como as artérias da face, mas têm menor capacidade de contração ou retração do que outros vasos superficiais; portanto, há sangramento abundante. As veias da face e do couro cabeludo geralmente acompanham as artérias, formando uma drenagem venosa basicamente superficial. ♦ Entretanto, também se anastomosam com o plexo venoso pterigóideo e com os seios venosos da dura-máter através de veias emissárias, o que produz uma via potencialmente perigosa para a disseminação de infecção. ♦ A maioria dos nervos e vasos do couro cabeludo segue verticalmente em direção ao vértice; assim, uma laceração horizontal pode causar maior lesão neurovascular do que uma lesão vertical. A drenagem linfática da maior parte da face segue a drenagem venosa para os linfonodos ao redor da base da parte anterior da cabeça (linfonodos submandibulares, parotídeos e cervicais superficiais). ♦ Uma exceção a esse padrão é a drenagem linfática da parte central do lábio e do queixo, que inicialmente vai para os linfonodos submentuais. Todos esses linfonodos, por sua vez, drenam para os linfonodos cervicais profundos.