AXILA

A axila é o espaço piramidal inferior à articulação do ombro e superior à fáscia axilar na junção entre o braço e o tórax (Figura 6.37). A axila é a passagem ou “centro de distribuição”, geralmente protegida pelo membro superior aduzido, das estruturas neurovasculares que servem ao membro superior. A partir desse centro de distribuição, as estruturas neurovasculares seguem: Superiormente, através do canal cervicoaxilar, até a (ou partindo da) raiz do pescoço (Figura 6.37A) Anteriormente, através do trígono clavipeitoral, até a região peitoral (Figura 6.37D) Inferior e lateralmente, até o próprio membro Posteriormente, através do espaço quadrangular, até a região escapular Inferior e medialmente, ao longo da parede torácica, até os músculos toracoapendiculares em posição inferior (serrátil anterior e latíssimo do dorso). O formato e o tamanho da axila variam, dependendo da posição do braço; ela quase desaparece quando o braço está em abdução total — uma posição na qual seu conteúdo é vulnerável. O reflexo de “cócegas” faz com que a maioria das pessoas reassuma rapidamente a posição protegida quando há ameaça de invasão. A axila tem um ápice, uma base e quatro paredes (três das quais são musculares): O ápice da axila é o canal cervicoaxilar, a passagem entre o pescoço e a axila, limitada pela costela I, clavícula e margem superior da escápula. Artérias, veias, vasos linfáticos e nervos atravessam essa abertura superior da axila para entrar ou sair do braço (Figura 6.37A) A base da axila consiste em pele côncava, tela subcutânea e fáscia da axila (muscular) que se estende do braço até a parede torácica (aproximadamente no nível da costela IV) e forma a fossa axilar. A base da axila e a fossa axilar são limitadas pelas pregas axilares anterior e posterior, parede torácica e face média do braço (Figura 6.37C) A parede anterior da axila tem duas camadas, formadas pelos músculos peitorais maior e menor, e pelas fáscias peitoral e clavipeitoral associadas a eles (Figuras 6.13B e 6.37B e C). A prega axilar anterior é a parte inferior da parede anterior que pode ser apreendida entre os dedos; é formada pelo músculo peitoral maior, quando este segue da parede torácica até o úmero, e o tegumento sobrejacente (Figura 6.37C) A parede posterior da axila é formada principalmente pela escápula e pelo músculo subescapular em sua face anterior e inferiormente pelos músculos redondo maior e latíssimo do dorso (Figura 6.37B e C). A prega axilar posterior é a parte inferior da parede posterior que pode ser apreendida entre os dedos. Estende-se inferiormente à parede anterior e é formada pelos músculos latíssimo do dorso e redondo maior e tegumento sobrejacente A parede medial da axila é formada pela parede torácica (costelas I a IV e músculos intercostais) e o músculo serrátil anterior sobrejacente (Figura 6.37A e B) A parede lateral da axila é uma parede óssea estreita formada pelo sulco intertubercular no úmero. Figura 6.37 Localização, limites e conteúdo da axila. A. A axila é um espaço inferior à articulação do ombro e superior à pele da fossa axilar na junção do braço com o tórax. B. Observe as três paredes musculares da axila. A pequena parede óssea lateral da axila é o sulco intertubercular do úmero. C. Conteúdo da axila e os músculos escapulares e peitorais que formam suas paredes posterior e anterior, respectivamente. A margem inferior do músculo peitoral maior forma a prega axilar anterior, e os músculos latíssimo do dorso e redondo maior formam a prega axilar posterior. D. Dissecção superficial da região peitoral. Observe que o músculo platisma, subcutâneo, foi seccionado no lado direito. O músculo seccionado foi rebatido superiormente no lado esquerdo, juntamente com os nervos supraclaviculares, de modo a observar as fixações claviculares dos músculos peitoral maior e deltoide. A axila contém vasos sanguíneos axilares (artéria axilar e seus ramos, veia axilar e suas tributárias), vasos linfáticos e grupos de linfonodos axilares, todos envolvidos por matriz de gordura axilar (Figura 6.37C). A axila também contém grandes nervos que formam os fascículos e ramos do plexo braquial, uma rede de nervos unidos uns aos outros, que seguem do pescoço até o membro superior (Figura 6.38B). Na região proximal, essas estruturas neurovasculares são envolvidas por uma extensão da fáscia cervical, semelhante a uma bainha, a bainha axilar (Figura 6.38A). Artéria axilar 1. 2. 3. A artéria axilar começa na margem lateral da costela I como a continuação da artéria subclávia e termina na margem inferior do músculo redondo maior (Figura 6.39). Segue posteriormente ao músculo peitoral menor até o braço e torna-se a artéria braquial quando passa na margem inferior do músculo redondo maior, quando geralmente chegou ao úmero (Figura 6.39). Para fins descritivos, a artéria axilar é dividida em três partes pelo músculo peitoral menor (o número da parte também indica o número de seus ramos): A primeira parte da artéria axilar está situada entre a margem lateral da costela I e a margem medial do músculo peitoral menor; é envolvida pela bainha axilar e tem um ramo — a artéria torácica superior (Figuras 6.38B e 6.39A; Quadro 6.7) A segunda parte da artéria axilar situa-se posteriormente ao músculo peitoral menor e tem dois ramos — as artérias toracoacromial e torácica lateral — que seguem medial e lateralmente ao músculo, respectivamente A terceira parte da artéria axilar estende-se da margem lateral do músculo peitoral menor até a margem inferior do músculo redondo maior e tem três ramos. A artéria subescapular é o maior ramo da artéria axilar. Diante da origem dessa artéria, têm origem as artérias circunflexa anterior do úmero e circunflexa posterior do úmero, às vezes por meio de um tronco comum. A Figura 6.39 mostra os ramos da artéria axilar e o Quadro 6.7 descreve suas origens e trajetos. A artéria torácica superior é um vaso pequeno, muito variável, que se origina imediatamente inferior ao músculo subclávio (Figura 6.39A). Costuma seguir em sentido inferomedial posteriormente à veia axilar e irriga o músculo subclávio, músculos no 1 o e 2 o espaços intercostais, alças superiores do músculo serrátil anterior e músculos peitorais sobrejacentes. Anastomosa-se com as artérias intercostal e/ou torácica interna. A artéria toracoacromial, um tronco largo e curto, perfura a membrana costocoracoide e divide-se em quatro ramos (acromial, deltóideo, peitoral e clavicular), profundamente à parte clavicular do músculo peitoral maior (Figura 6.40). Figura 6.38 Conteúdo da axila. A. Observe a bainha axilar envolvendo a artéria e a veia axilar e os três fascículos do plexo braquial. Também é mostrada a inervação das paredes musculares da axila. O tendão do M. bíceps braquial desliza no sulco intertubercular. B. Dissecção, na qual foi removida a maior parte do músculo peitoral maior e foram removidas por completo a fáscia clavipeitoral, a gordura axilar e a bainha axilar. O plexo nervoso braquial circunda a artéria axilar em suas faces lateral e medial (aparecendo aqui como as faces superior e inferior porque o membro está abduzido) e em sua face posterior (que não está visível nesta vista). A Figura 6.22 é uma vista aumentada da parte B. Figura 6.39 Artérias da parte proximal do membro superior. Quadro 6.7 Artérias da parte proximal do membro superior (região do ombro e braço). Artéria(s) Origem Trajeto Torácica interna Desce, inclinando-se anteromedialmente, posterior à extremidade esternal da clavícula e primeira cartilagem costal; entra no tórax e desce no plano paraesternal; dá origem aos ramos perfurantes, Aa. intercostais anteriores, musculofrênica e epigástrica superior Tronco tireocervical Ascende como um tronco largo e curto, que dá origem a quatro ramos: Aa. supraescapular, cervical ascendente, tireóidea inferior e cervical transversa Supraescapular Tireocervical (ou como ramo direto da A. subclávia) Segue inferolateralmente cruzando o M. escaleno anterior, o N. frênico, a A. subclávia e o plexo braquial, seguindo lateralmente posterior e paralela à clavícula; em seguida, passa sobre o ligamento transverso da escápula até a fossa supraespinal; e depois lateral à espinha da escápula (profundamente ao acrômio) até a fossa infraespinal, na face posterior da escápula Torácica superior Segue anteromedialmente ao longo da margem superior do M. peitoral menor; depois segue entre ele e o M. peitoral maior até a parede torácica; ajuda a suprir o 1 o e o 2 o espaços intercostais e a parte superior do M. serrátil anterior Toracoacromial Espirala-se ao redor da margem superomedial do M. peitoral menor; perfura a membrana costocoracoide (fáscia clavipeitoral); divide-se em quatro ramos: peitoral, deltóideo, acromial e clavicular Torácica lateral Desce ao longo da margem axilar do M. peitoral menor; segue até a parede torácica, suprindo a face lateral da mama Circunflexas (anterior e posterior) do úmero Circundam o colo cirúrgico do úmero, anastomosando-se entre si lateralmente; o ramo posterior maior atravessa o espaço quadrangular Subescapular Desce do nível da margem inferior do M. subescapular, ao longo da margem lateral da escápula, dividindo-se depois de 2 a 3 cm em ramos terminais, as Aa. circunflexa da escápula e toracodorsal Circunflexa da escápula A. subescapular Curva-se ao redor da margem lateral da escápula para entrar na fossa infraespinal, anastomosando-se com a A. supraescapular Toracodorsal Continua o trajeto da A. subescapular, descendo com o N. toracodorsal para entrar no ápice do M. latíssimo do dorso Braquial profunda Acompanha o N. radial ao longo do sulco radial do úmero, suprindo o compartimento posterior do braço e participando da anastomose arterial periarticular ao redor do cotovelo Colateral ulnar superior Acompanha o N. ulnar até a face posterior do cotovelo; anastomosa-se com a A. recorrente ulnar posterior Colateral ulnar inferior Segue anteriormente ao epicôndilo medial do úmero para se anastomosar com a A. colateral ulnar anterior A artéria torácica lateral tem origem variável. Em geral, origina-se como o segundo ramo da segunda parte da artéria axilar e desce ao longo da margem lateral do músculo peitoral menor, seguindo-o até a parede torácica (Figura 6.38B e 6.39A); entretanto, pode originar-se em lugar das artérias toracoacromial, supraescapular ou subescapular. A artéria torácica lateral irriga os músculos peitoral, serrátil anterior e intercostal, os linfonodos axilares e a face lateral da mama. A artéria subescapular, o ramo da artéria axilar de maior diâmetro, porém de menor comprimento, desce ao longo da margem lateral do músculo subescapular na parede posterior da axila. Logo termina dividindo-se nas artérias circunflexa da escápula e toracodorsal. A artéria circunflexa da escápula, não raro o maior ramo terminal da artéria subescapular, curva-se posteriormente ao redor da margem lateral da escápula, seguindo posteriormente entre os músculos subescapular e redondo maior para irrigar músculos no dorso da escápula (Figura 6.39B). Participa das anastomoses ao redor da escápula. A artéria toracodorsal continua o trajeto geral da artéria subescapular até o ângulo inferior da escápula e irriga os músculos adjacentes, sobretudo o latíssimo do dorso (Figura 6.39A e C). Também participa das anastomoses arteriais ao redor da escápula. Figura 6.40 Parede anterior da axila. A cabeça clavicular do músculo peitoral maior é excisada, exceto suas extremidades de fixação clavicular e umeral e dois cubos, que permanecem para identificar seus nervos. As artérias circunflexas do úmero circundam o colo cirúrgico do úmero, anastomosando-se entre si. A artéria circunflexa anterior do úmero, menor, segue em sentido lateral, profundamente aos músculos coracobraquial e bíceps braquial. Dá origem a um ramo ascendente que supre o ombro. A artéria circunflexa posterior do úmero, maior, atravessa a parede posterior da axila medialmente, através do espaço quadrangular, com o nervo axilar para irrigar a articulação do ombro e os músculos adjacentes (p. ex., deltoide, redondos maior e menor, e cabeça longa do tríceps braquial) (Figura 6.39A e C; Quadro 6.7). Veia axilar A veia axilar situa-se inicialmente (distalmente) na face anteromedial da artéria axilar, e sua parte terminal está posicionada • • anteroinferiormente à artéria (Figura 6.41). Essa grande veia é formada pela união da veia braquial (as veias acompanhantes da artéria braquial) e veia basílica na margem inferior do músculo redondo maior. A veia axilar tem três partes que correspondem às três partes da artéria axilar. Assim, a extremidade inicial distal é a terceira parte, enquanto a extremidade proximal terminal é a primeira. A veia axilar (primeira parte) termina na margem lateral da costela I, onde se torna a veia subclávia. As veias da axila são mais abundantes do que as artérias, são muito variáveis e anastomosam-se com frequência. A veia axilar recebe tributárias que geralmente correspondem a ramos da artéria axilar, com algumas importantes exceções: As veias correspondentes aos ramos da artéria toracoacromial não se fundem para entrar por uma tributária comum; algumas entram independentemente na veia axilar, mas outras drenam para a veia cefálica, que então entra na veia axilar superiormente ao músculo peitoral menor, perto de sua transição para a veia subclávia A veia axilar recebe, direta ou indiretamente, a(s) veia(s) toracoepigástrica(s), que é(são) formada(s) pelas anastomoses das veias superficiais da região inguinal com tributárias da veia axilar (geralmente a veia torácica lateral). Essas veias constituem uma via colateral que permite o retorno venoso em caso de obstrução da veia cava inferior (ver, no boxe azul, “Vias colaterais para o sangue venoso abdominopélvico”, no Capítulo 2). Linfonodos axilares O tecido conjuntivo fibroadiposo da axila (gordura axilar) contém muitos linfonodos. Os linfonodos axilares são organizados em cinco grupos principais: peitoral, subescapular, umeral, central e apical. Os grupos são dispostos de um modo que reflete o formato piramidal da axila (Figura 6.37A). Três grupos de linfonodos axilares estão relacionados com a base triangular, um grupo em cada ângulo da pirâmide (Figura 6.42A e C). Figura 6.41 Veias da axila. A veia basílica acompanha a artéria braquial até a axila, onde se funde às veias acompanhantes da artéria axilar e forma a veia axilar. As muitas veias menores e altamente variáveis na axila também são tributárias da veia axilar. Os linfonodos peitorais (anteriores) consistem em três a cinco linfonodos situados ao longo da parede medial da axila, ao redor da veia torácica lateral e da margem inferior do músculo peitoral menor. Os linfonodos peitorais recebem linfa principalmente da parede torácica anterior, aí incluída a maior parte da mama (principalmente o quadrante superolateral [superior externo] e o plexo subareolar; ver Capítulo 1). Os linfonodos subescapulares (posteriores) consistem em seis ou sete linfonodos situados ao longo da prega axilar posterior e vasos sanguíneos subescapulares. Esses linfonodos recebem linfa da face posterior da parede torácica e região escapular. Os linfonodos umerais (laterais) consistem em quatro a seis linfonodos situados ao longo da parede lateral da axila, mediais e posteriores à veia axilar. Esses linfonodos recebem quase toda a linfa do membro superior, com exceção daquela conduzida por vasos linfáticos que acompanham a veia celíaca, que, na maioria das vezes, drenam diretamente para os linfonodos axilares apicais e infraclaviculares. Os vasos linfáticos eferentes desses três grupos seguem até os linfonodos centrais. Há três ou quatro desses grandes linfonodos situados profundamente ao músculo peitoral menor, perto da base da axila, associados à segunda parte da artéria axilar. Os vasos eferentes dos linfonodos centrais seguem até os linfonodos apicais, que estão localizados no ápice da axila, ao longo da face medial da veia axilar e primeira parte da artéria axilar. Os linfonodos apicais recebem linfa de todos os outros grupos de linfonodos axilares, bem como dos linfáticos que acompanham a veia cefálica proximal. Os vasos eferentes do grupo apical atravessam o canal cervicoaxilar. Por fim, esses vasos eferentes unem-se para formar o tronco linfático subclávio, embora alguns vasos possam drenar através dos linfonodos claviculares (infraclaviculares e supraclaviculares). Uma vez formado, o tronco subclávio pode receber os troncos jugular e broncomediastinal no lado direito para formar o ducto linfático direito, ou pode entrar no ângulo venoso direito em separado. No lado esquerdo, o tronco subclávio une-se com maior frequência ao ducto torácico (Figura 6.42A e B). Plexo braquial A maioria dos nervos no membro superior origina-se no plexo braquial, uma importante rede nervosa (Figuras 6.38B e 6.43) que supre o membro superior; começa no pescoço e estende-se até a axila. Quase todos os ramos do plexo originam-se na axila (após o plexo cruzar a costela I). O plexo braquial é formado pela união dos ramos anteriores dos quatro últimos nervos cervicais (C5–C8) e o primeiro nervo torácico (T1), que constituem as raízes do plexo braquial (Figuras 6.43 e 6.44; Quadro 6.8). Figura 6.42 Linfonodos axilares e drenagem linfática do membro superior e da mama no lado direito. A. Dos cinco grupos de linfonodos axilares, a maioria dos vasos linfáticos do membro superior termina nos linfonodos umerais (laterais) e centrais, mas aqueles que acompanham a parte superior da veia cefálica terminam nos linfonodos apicais. Os linfáticos da mama são analisados no Capítulo 1. B. A linfa que atravessa os linfonodos axilares entra nos vasos linfáticos eferentes que formam o tronco linfático subclávio, que geralmente drena para as junções das veias jugular interna e subclávia (os ângulos venosos). Às vezes, no lado direito, esse tronco funde-se aos troncos linfáticos jugulares e/ou broncomediastinais para formar um ducto linfático direito curto; geralmente, no lado esquerdo, entra no término do ducto torácico. C. As posições dos cinco grupos de linfonodos axilares, em relação um ao outro e à axila piramidal. É mostrado o padrão comum de drenagem. VCS = veia cava superior. 1. 2. 3. 1. 2. 3. Figura 6.43 Formação do plexo braquial. Essa grande rede nervosa estende-se do pescoço até o membro superior através do canal cervicoaxilar (limitado pela clavícula, 1 a costela e parte superior da escápula) para inervar o membro superior e a região do ombro. O plexo braquial é formado habitualmente pelos ramos anteriores dos nervos C5–C8 e pela parte maior do ramo anterior do nervo T1 (as raízes do plexo braquial). Observe a fusão e a continuação de algumas raízes do plexo nos três troncos, a separação de cada tronco em divisões anterior e posterior, a união das divisões para formar três fascículos, e a origem dos principais ramos terminais (nervosperiféricos) dos fascículos como os produtos de formação do plexo. As raízes do plexo geralmente atravessam a abertura entre os músculos escalenos anterior e médio com a artéria subclávia (Figura 6.45). As fibras simpáticas conduzidas por cada raiz do plexo são recebidas dos ramos cinzentos dos gânglios cervicais médios e inferiores quando as raízes seguem entre os músculos escalenos. Na parte inferior do pescoço, as raízes do plexo braquial unem-se para formar três troncos (Figuras 6.43 a 6.46A; Quadro 6.8): Um tronco superior, da união das raízes de C5 e C6 Um tronco médio, que é uma continuação da raiz de C7 Um tronco inferior, da união das raízes de C8 e T1. Cada tronco do plexo braquial ramifica-se em divisões anterior e posterior quando o plexo atravessa o canal cervicoaxilar posteriormente à clavícula (Figura 6.43). As divisões anteriores dos troncos suprem os compartimentos anteriores (flexores) do membro superior, e as divisões posteriores dos troncos suprem os compartimentos posteriores (extensores). As divisões dos troncos formam três fascículos do plexo braquial (Figuras 6.43, 6.44 e 6.46; Quadro 6.8): As divisões anteriores dos troncos superior e médio unem-se para formar o fascículo lateral A divisão anterior do tronco inferior continua como o fascículo medial As divisões posteriores dos três troncos unem-se para formar o fascículo posterior. Os fascículos têm relação com a segunda parte da artéria axilar, que é indicada por seus nomes. Por exemplo, o fascículo lateral situa-se lateralmente à artéria axilar, embora possa parecer que está situado superiormente à artéria, já que é visto mais facilmente durante a abdução do membro. Os produtos da formação do plexo são nervos periféricos multissegmentares (nominados). O plexo braquial é dividido em partes supraclavicular e infraclavicular pela clavícula (Figura 6.44B; Quadro 6.8). Quatro ramos da parte supraclavicular do plexo originam-se das raízes (ramos anteriores) e troncos do plexo braquial (nervo dorsal da escápula, nervo torácico longo, nervo para o músculo subclávio e nervo supraescapular) e pode-se ter acesso a eles através do pescoço. Além disso, ramos musculares sem nome oficial originam-se das cinco raízes do plexo (ramos anteriores de C5–T1) e suprem os músculos escaleno e longo do pescoço. A raiz C5 do nervo frênico (considerado um ramo do plexo cervical) origina-se da raiz C5 do plexo, unindo-se aos componentes C3–C4 do nervo na face anterior do músculo escaleno anterior (Figura 6.45). Os ramos da parte infraclavicular do plexo originam-se dos fascículos do plexo braquial e pode-se ter acesso a eles através da axila (Figura 6.44B e 6.46). Considerando-se os ramos colaterais e terminais, três ramos originam-se do fascículo lateral, ao passo que os fascículos medial e posterior dão origem a cinco ramos cada (contando as raízes do nervo mediano como ramos individuais). Os ramos das partes supraclavicular e infraclavicular do plexo braquial são ilustrados nas Figuras 6.44B e 6.46 e listados no Quadro 6.8, em conjunto com a origem, o trajeto e a distribuição de cada ramo. Figura 6.44 Nervos do membro superior. Quadro 6.8 Plexo braquial e nervos do membro superior. Nervo Origema Trajeto Estruturas inervadas Ramos supraclaviculares Dorsal da escápula Face posterior do ramo anterior de C5 com uma contribuição frequente de C4 Perfura o M. escaleno médio; desce profundamente aos Mm. levantador da escápula e romboides Mm. romboides; às vezes supre o M. levantador da escápula Torácico longo Face posterior dos ramos anteriores de C5, C6, C7 Atravessa o “canal cervicoaxilar” (Figura 6.14), descendo posteriormente às raízes C8 e T1 do plexo (ramos anteriores); segue inferiormente na face superficial do M. serrátil anterior M. serrátil anterior Supraescapular Tronco superior, recebendo fibras de C5, C6 e muitas vezes de C4 Segue lateralmente através da região cervical lateral (trígono cervical posterior), superiormente ao plexo braquial; depois através da incisura da escápula, inferiormente ao ligamento cervical transverso superior Mm. supraespinal e infraespinal; articulação do ombro Subclávio (nervo para o M. subclávio) Tronco superior, recebendo fibras de C5, C6 e muitas vezes de C4 (Figura 6.44B) Desce posteriormente à clavícula e anteriormente ao plexo braquial e à A. subclávia (Figura 6.29); frequentemente emite uma raiz acessória para o N. frênico M. subclávio e articulação esternoclavicular (a raiz frênica acessória inerva o diafragma) Ramos infraclaviculares Peitoral lateral Ramo lateral do fascículo lateral, recebendo fibras de C5, C6, C7 Perfura a membrana costocoracoide para chegar à face profunda dos Mm. peitorais; um ramo comunicante para o N. peitoral medial passa anteriormente à A. e à V. axilares Basicamente M. peitoral maior; mas algumas fibras do N. peitoral lateral seguem até o M. peitoral menor pelo ramo para o N. peitoral medial (Figura 6.46A) Musculocutâneo Ramo terminal do fascículo lateral, recebendo fibras de C5–C7 Sai da axila perfurando o M. coracobraquial (Figura 6.43); desce entre os Mm. bíceps braquial e braquial (Figuras 6.47B e 6.48), suprindo ambos; continua como o N. cutâneo lateral do antebraço Músculos do compartimento anterior do braço (coracobraquial, bíceps braquial e braquial) (Figura 6.46B); pele da face lateral do antebraço Mediano A raiz lateral do nervo mediano é um ramo terminal do fascículo lateral (C6, C7) A raiz medial do nervo mediano é um ramo terminal do fascículo medial (C8, T1) As raízes lateral e medial fundem-se para formar o N. mediano lateralmente à artéria axilar; desce no braço adjacente à A. braquial, com o nervo cruzando gradualmente anterior à artéria para situar-se medialmente à artéria na fossa cubital (ver Figura 6.53) Músculos do compartimento anterior do antebraço (exceto o M. flexor ulnar do carpo e a metade ulnar do M. flexor profundo dos dedos), cinco músculos intrínsecos na metade tenar da palma e a pele da palma (Figura 6.46B) Peitoral medial Segue entre a A. e a V. axilares; depois perfura o M. peitoral menor e entra na face profunda do M. peitoral maior; embora seja denominado medial em razão de sua origem no fascículo medial, situa-se lateralmente ao N. peitoral lateral M. peitoral menor e parte esternocostal do M. peitoral maior Ramos laterais do fascículo medial, recebendo fibras de C8, T1 Cutâneo medial do braço Menor nervo do plexo; segue ao longo da face medial das veias axilar e braquial; comunica-se com o N. intercostobraquial Pele da face medial do braço, até o epicôndilo medial do úmero e olécrano da ulna Cutâneo medial do antebraço Inicialmente segue com o N. ulnar (com o qual pode ser confundido), mas perfura a fáscia muscular com a V. basílica e entra na tela subcutânea, dividindo-se em ramos anterior e posterior Pele da face medial do antebraço, até o punho Ulnar Maior ramo terminal do fascículo medial, recebendo fibras de C8, T1 e muitas vezes de C7 Desce a região medial do braço; passa posteriormente ao epicôndilo medial do úmero; depois desce na face ulnar do antebraço até a mão (Figuras 6.46C e 6.47A) M. flexor ulnar do carpo e metade ulnar do M. flexor profundo dos dedos (antebraço); a maioria dos músculos intrínsecos da mão; pele da mão medial à linha axial do 4 o dedo Subescapular superior Ramo lateral do fascículo posterior, recebendo fibras de C5 Segue posteriormente, entrando diretamente no M. subescapular Parte superior do M. subescapular Subescapular inferior Ramo lateral do fascículo posterior, recebendo fibras de C6 Segue em sentido inferolateral, profundamente à A. e à V. subescapulares Parte inferior dos Mm. subescapular e redondo maior Toracodorsal Ramo lateral do fascículo posterior, recebendo fibras de C6, C7, C8 Origina-se entre os Nn. subescapulares superior e inferior e segue inferolateralmente ao longo da parede axilar posterior até a parte apical do M. latíssimo do dorso M. latíssimo do dorso Axilar Ramo terminal do fascículo posterior, recebendo fibras de C5, C6 Sai da fossa axilar posteriormente, atravessando o “espaço quadrangular” b com a A. circunflexa posterior do úmero (Figura 6.48); dá origem ao N. cutâneo lateral superior do braço; depois se espirala ao redor do colo cirúrgico do úmero profundamente ao M. deltoide (Figura 6.46D) Articulação do ombro; Mm. redondo menor e deltoide (Figura 6.46D); pele da parte superolateral do braço (sobre a parte inferior do M. deltoide) Maior ramo terminal do Sai da fossa axilar posteriormente à A. axilar; segue posteriormente ao úmero no sulco radial com a A. braquial profunda, entre as cabeças lateral e medial Todos os músculos dos compartimentos posteriores do braço e antebraço (Figura 6.46D); pele da Radial fascículo posterior (maior ramo do plexo), recebendo fibras de C5–T1 do M. tríceps braquial; perfura o septo intermuscular lateral; entra na fossa cubital, dividindose em Nn. radiais superficial (cutâneo) e profundo (motor) (Figura 6.46D) região posterior e inferolateral do braço, região posterior do antebraço e dorso da mão lateral à linha axial do 4 o dedo aO negrito (C5) indica o componente primário do nervo. bLimitado superiormente pelo M. subescapular, pela cabeça do úmero e pelo M. redondo menor; inferiormente pelo M. redondo maior; medialmente pela cabeça longa do M. tríceps braquial; e lateralmente pelo M. coracobraquial e colo cirúrgico do úmero (Figura 6.48). Figura 6.45 Dissecção da região cervical lateral direita (trígono posterior). O plexo braquial e os vasos subclávios foram dissecados. Os ramos anteriores dos nervos espinais C5–C8 (mais T1, oculto aqui pela terceira parte da artéria subclávia) constituem as raízes do plexo braquial. A fusão e a subsequente divisão das fibras nervosas conduzidas pelas raízes formam os troncos e divisões no nível mostrado. A artéria subclávia emerge entre os músculos escalenos médio e anterior com as raízes do plexo. Figura 6.46 Ramos motores derivados de fascículos do plexo braquial. A. Os nervos peitorais medial e lateral originam-se dos fascículos medial e lateral do plexo braquial, respectivamente (ou das divisões anteriores dos troncos que os formam, como é mostrado aqui para o nervo peitoral lateral). B. Trajetos dos nervos mediano e musculocutâneo e padrão comum de origem de seus ramos motores. C. Trajeto do nervo ulnar e padrão comum de origem de seus ramos motores. D. Trajetos dos nervos axilar e radial e padrão comum de origem de seus ramos motores. O nervo interósseo posterior é a continuação do ramo profundo do nervo radial, e aqui é mostrado bifurcando-se em dois ramos para suprir todos os músculos com ventres carnosos situados totalmente no compartimento posterior do antebraço. O dorso da mão não tem fibras musculares carnosas; portanto, não há distribuição de nervos motores. AXILA Anastomoses arteriais periescapulares Há muitas anastomoses arteriais periescapulares. Diversos vasos se unem para formar redes nas superfícies anterior e posterior da escápula: as artérias dorsal da escápula, supraescapular e (pela artéria circunflexa da escápula) subescapular (Figura B6.11). A importância da circulação colateral propiciada por essas anastomoses torna-se aparente quando é necessário ligar uma artéria subclávia ou axilar lacerada. Por exemplo, pode ser necessário ligar a artéria axilar entre a costela I e a artéria subescapular; em outros casos, a estenose vascular da artéria axilar pode resultar de uma lesão aterosclerótica que reduz o fluxo sanguíneo. Nas duas situações, o sentido do fluxo sanguíneo na artéria subescapular é invertido, permitindo que o sangue chegue à terceira parte da artéria axilar. Note que a artéria subescapular recebe sangue por várias anastomoses com a artéria supraescapular, artéria dorsal da escápula e artérias intercostais. A lenta oclusão da artéria axilar (p. ex., em consequência de doença ou traumatismo) costuma permitir o desenvolvimento de circulação colateral suficiente, evitando isquemia. A oclusão súbita geralmente não dá tempo suficiente para o desenvolvimento de circulação colateral adequada; sendo assim, a vascularização para o braço, antebraço e mão é inadequada. Embora haja possíveis vias colaterais (anastomoses periarticulares) em torno da articulação do ombro em nível proximal e da articulação do cotovelo na parte distal, a ligadura cirúrgica da artéria axilar entre as origens da artéria subescapular e a artéria braquial profunda interrompe a vascularização para o braço porque a circulação colateral é inadequada. Figura B6.11 Compressão da artéria axilar A artéria axilar pode ser palpada na parte inferior da parede lateral da axila. Pode ser necessário comprimir a terceira parte dessa artéria contra o úmero em caso de grande hemorragia (p. ex., resultante da ferida por arma branca ou projétil de arma de fogo). Caso seja necessário comprimir em um local mais proximal, pode-se comprimir a artéria axilar em sua origem (quando a artéria subclávia cruza a costela I) exercendo pressão para baixo no ângulo entre a clavícula e a fixação inferior do músculo esternocleidomastóideo. Aneurisma da artéria axilar A primeira parte da artéria axilar pode dilatar-se (aneurisma da artéria axilar) e comprimir os troncos do plexo braquial, causando dor e anestesia (perda da sensibilidade) nas áreas da pele supridas pelos nervos afetados. O aneurisma da artéria axilar pode ocorrer em lançadores de beisebol e jogadores de futebol americano em decorrência dos movimentos rápidos e forçados com o braço. Lesões da veia axilar As feridas na axila costumam acometer a veia axilar em razão de seu grande tamanho e posição vulnerável. Durante a abdução completa do braço, a veia axilar superpõe-se à artéria axilar anteriormente. A ferida na parte proximal da veia axilar é muito perigosa, não apenas em razão da grande hemorragia, mas também por causa do risco de entrada de ar e surgimento de êmbolos gasosos (bolhas de ar) no sangue. Papel da veia axilar na punção da veia subclávia A punção da veia subclávia, na qual se introduz um cateter, tornou-se um procedimento clínico comum (ver, no boxe azul, “Punção da veia subclávia”, no Capítulo 8). A veia axilar passa a ser chamada de veia subclávia quando cruza a primeira costela (Figura 6.45). Como a agulha é introduzida medialmente para penetrar a veia no ponto em que esta cruza a costela, a veia realmente puncionada (o ponto de entrada) em uma “punção da veia subclávia” é a parte terminal da veia axilar. A extremidade da agulha, porém, prossegue quase imediatamente até o lúmen da veia subclávia. Assim, do ponto de vista clínico, é importante que a veia axilar situe-se anterior e inferiormente (i. e., superficial) à artéria axilar e às partes do plexo braquial que começam a circundar a artéria nesse ponto. Linfadenopatia axilar A infecção do membro superior pode causar aumento dos linfonodos axilares, que se tornam dolorosos e inflamados, um distúrbio denominado linfangite (inflamação dos vasos linfáticos). Em geral, o grupo umeral de linfonodos é o primeiro a ser acometido. A linfangite é caracterizada pelo surgimento de estrias quentes, vermelhas e dolorosas na pele do membro. As infecções na região peitoral e na mama, inclusive a parte superior do abdome, também podem causar aumento dos linfonodos axilares. No câncer metastático do grupo apical, muitas vezes os linfonodos aderem à veia axilar, o que pode requerer excisão de parte desse vaso. O aumento dos linfonodos apicais pode obstruir a veia cefálica superiormente ao músculo peitoral menor. Dissecção dos linfonodos axilares Muitas vezes é necessário realizar excisão e análise patológica dos linfonodos axilares para estadiamento e determinação do tratamento apropriado de um câncer como o de mama (ver Capítulo 1). Como os linfonodos axilares estão organizados e recebem linfa (e, portanto, células metastáticas do câncer de mama) em uma ordem específica, é importante retirar e examinar os linfonodos na mesma ordem para determinar o grau de desenvolvimento do câncer e a probabilidade de metástase. A drenagem linfática do membro superior pode ser impedida após a retirada dos linfonodos axilares, o que resulta em linfedema, secundário ao acúmulo de linfa, sobretudo no tecido subcutâneo. Durante a dissecção de linfonodos axilares há risco de lesão de dois nervos. Durante a cirurgia, o nervo torácico longo para o músculo serrátil anterior é identificado e mantido junto à parede torácica (Figura B6.7). Como já foi discutido neste capítulo, a secção do nervo torácico longo resulta em escápula alada (Figura B6.5). A secção do nervo toracodorsal para o músculo latíssimo do dorso (Figura B6.6) causa enfraquecimento da rotação medial e adução do braço, mas não deformidade. Se os linfonodos ao redor desse nervo estiverem acometidos por tumor maligno, às vezes é necessário sacrificar o nervo ao ressecar os linfonodos para aumentar a probabilidade de retirada completa das células malignas. Variações do plexo braquial As variações na formação do plexo braquial são comuns (Bergman et al., 1988). Além dos cinco ramos anteriores (C5–C8 e T1) que formam as raízes do plexo braquial, os ramos anteriores de C4 ou T2 também podem dar pequenas contribuições. Quando a raiz superior (ramo anterior) do plexo é C4 e a raiz inferior é C8, há um plexo braquial prefixado. Por outro lado, quando a raiz superior é C6 e a raiz inferior é T2, há um plexo braquial pós-fixado. No último tipo, o tronco inferior do plexo pode ser comprimido pela costela I, provocando sintomas neurovasculares no membro superior. Também pode haver variações na formação de troncos, divisões e fascículos; na origem e/ou associação de ramos; e na relação com a artéria axilar e os músculos escalenos. Por exemplo, os fascículos laterais ou mediais podem receber fibras dos ramos anteriores inferiores ou superiores aos níveis habituais, respectivamente. Em alguns indivíduos não existem divisões do tronco ou formações de fascículos em uma ou outra parte do plexo; entretanto, a constituição dos ramos terminais permanece inalterada. Como cada nervo periférico é um conjunto de fibras nervosas unidas por tecido conjuntivo, é compreensível que o nervo mediano, por exemplo, possa ter duas raízes mediais em vez de uma (i. e., as fibras nervosas são apenas agrupadas de formas diferentes). Isso resulta da divisão das fibras do fascículo medial do plexo braquial em três ramos, dois formando o nervo mediano e o terceiro formando o nervo ulnar. Às vezes há mais confusão quando há separação completa das duas raízes mediais; entretanto, deve-se compreender que embora o nervo mediano possa ter duas raízes mediais, os componentes do nervo são iguais (isto é, os impulsos têm a mesma origem e chegam ao mesmo destino, seja através de uma ou duas raízes). Lesões do plexo braquial As lesões do plexo braquial afetam os movimentos e a sensibilidade cutânea no membro superior. Doença, estiramento e feridas na região lateral do pescoço (trígono posterior) (ver Capítulo 8) ou na axila podem causar lesões do plexo braquial. Os sinais e sintomas dependem da parte do plexo acometida. As lesões do plexo braquial ocasionam paralisia e anestesia. A avaliação da capacidade de realizar movimentos determina o grau de paralisia. Na paralisia completa, não há movimento detectável. Na paralisia incompleta, nem todos os músculos estão paralisados; portanto, a pessoa consegue se movimentar, mas os movimentos são fracos em comparação com o lado normal. A avaliação da sensibilidade à dor (p. ex., por meio de espetada na pele) determina o grau de anestesia. As lesões das partes superiores do plexo braquial (C5 e C6) geralmente resultam de um aumento excessivo no ângulo entre o pescoço e o ombro. Essas lesões podem ocorrer em uma pessoa que é arremessada de uma motocicleta ou de um cavalo e cai sobre o ombro, de modo a causar grande separação entre o pescoço e o ombro (Figura B6.12A). Quando a pessoa é arremessada, muitas vezes o ombro bate em algo (p. ex., em uma árvore ou no solo) e para, mas a cabeça e o tronco continuam a se mover. Isso causa distensão ou ruptura das partes superiores do plexo braquial ou avulsão das raízes do plexo da medula espinal. A lesão do tronco superior do plexo é notada pela posição característica do membro (“posição da mão de garçom pedindo gorjeta”), na qual o membro fica ao lado do corpo em rotação medial (Figura B6.12B; seta). As lesões superiores do plexo braquial também podem ocorrer em neonatos quando há estiramento excessivo do pescoço durante o parto (Figura B6.12C). Em virtude de lesões das partes superiores do plexo braquial (paralisia de Erb-Duchenne), há paralisia dos músculos do ombro e do braço supridos pelos nervos espinais C5 e C6: deltoide, bíceps braquial e braquial. A posição clínica habitual do membro superior é de adução do ombro, rotação medial do braço e extensão do cotovelo. Também há perda parcial da sensibilidade na face lateral do antebraço. Microtraumas crônicos do tronco superior do plexo braquial causados por carregar uma mochila pesada podem produzir déficits motores e sensitivos na distribuição dos nervos musculocutâneo e radial. A lesão superior do plexo braquial pode causar espasmos musculares e incapacidade grave em trilheiros (paralisia do mochileiro) que carregam mochilas pesadas por longos períodos. Figura B6.12 Lesões do plexo braquial. A. Observe o aumento excessivo do ângulo entre a cabeça e o ombro esquerdo. B. A “posição de mão de garçom pedindo gorjeta” (membro superior esquerdo). C. Note o aumento excessivo do ângulo entre a cabeça e o ombro esquerdo durante esse parto. D e E. Aumentos excessivos do ângulo entre o tronco e o membro superior direito. F. Mão em garra (a pessoa está tentando cerrar o punho, como mostra o desenho mais claro). A neurite aguda do plexo braquial (neuropatia do plexo braquial) é um distúrbio neurológico de causa desconhecida, caracterizado pelo início súbito de dor intensa, geralmente na região do ombro. Quase sempre a dor surge à noite e é acompanhada por fraqueza muscular e às vezes atrofia muscular (amiotrofia neurológica). A inflamação do plexo braquial (neurite braquial) costuma ser precedida por algum evento (p. ex., infecção respiratória alta, vacinação ou traumatismo inespecífico). As fibras nervosas acometidas geralmente provêm do tronco superior do plexo braquial. A compressão dos fascículos do plexo braquial pode ser causada pela hiperabdução prolongada do braço durante a realização de tarefas manuais acima da cabeça, como ao pintar um teto. Os fascículos são invadidos ou comprimidos entre o processo coracoide da escápula e o tendão do músculo peitoral menor. Os sintomas neurológicos comuns são dor que se irradia pelo braço, dormência, parestesia (formigamento), eritema (vermelhidão da pele causada por dilatação capilar) e fraqueza das mãos. A compressão da artéria e da veia axilares causa isquemia do membro superior e dilatação das veias superficiais. Esses sinais e sintomas de síndrome de hiperabdução são causados pela compressão dos vasos e nervos axilares. As lesões das partes inferiores do plexo braquial (paralisia de Klumpke) são muito menos comuns. As lesões inferiores do plexo braquial podem ocorrer quando o membro superior é subitamente puxado para cima — por exemplo, quando a pessoa segura algo para interromper uma queda (Figura B6.12D) ou quando o membro superior de um feto é tracionado excessivamente durante o parto (Figura B6.12E). Esses eventos lesam o tronco inferior do plexo braquial (C8 e T1) e podem arrancar as raízes dos nervos espinais da medula espinal. Os músculos curtos da mão são afetados, resultando em mão em garra (Figura B6.12F). Bloqueio do plexo braquial A injeção de uma solução anestésica na bainha axilar, ou ao seu redor, interrompe a condução de impulsos dos nervos periféricos e provoca anestesia das estruturas supridas pelos ramos dos fascículos do plexo (Figura 6.38A). A sensibilidade é bloqueada em todas as estruturas profundas do membro superior e na pele distal à porção média do braço. Associado a uma técnica oclusiva com torniquete para reter o agente anestésico, esse procedimento permite que os cirurgiões operem o membro superior sem anestesia geral. Existem várias técnicas de anestesia do plexo braquial, inclusive os bloqueios interescalênico, supraclavicular e axilar (Leonard et al., 1999). Pontos-chave AXILA Axila: A axila é um compartimento fascial piramidal, preenchido por gordura (centro de distribuição) que dá passagem ou abriga os principais “acessórios” do membro superior (suprimento, drenagem e comunicação). ♦ Embora normalmente sejam protegidas pelo braço, as estruturas axilares são vulneráveis quando o braço está abduzido. ♦ O reflexo de “cócegas” causa a rápida retomada da posição protegida quando se percebe uma ameaça. ♦ As estruturas são revestidas por um envoltório protetor (bainha axilar), estão mergulhadas em matriz de amortecimento (gordura axilar), que dá flexibilidade, e são circundadas por paredes musculoesqueléticas. ♦ A partir da axila, as estruturas neurovasculares entram e saem do membro superior, inclusive das regiões peitoral, escapular e subescapular e da parte livre do membro superior. ♦ A axila é um local de passagem de importantes estruturas vasculares entre o pescoço e o membro superior. Artéria e veia axilares: A veia axilar situa-se anterior e ligeiramente inferior à artéria axilar, ambas circundadas pela bainha axilar fascial. ♦ Para fins descritivos, a artéria e a veia axilares são divididas em três partes situadas medial, posterior e lateralmente ao músculo peitoral menor. Coincidentemente, a primeira parte da artéria tem um ramo; a segunda parte, dois ramos; e a terceira parte, três ramos. Linfonodos axilares: Os linfonodos axilares estão imersos na gordura axilar externa à bainha axilar. ♦ Os linfonodos axilares formam grupos que são organizados e recebem linfa em uma ordem específica, o que é importante para o estadiamento e a determinação do tratamento apropriado do câncer de mama. ♦ Além de transportar sangue e linfa que entram e saem do membro superior, as estruturas vasculares da axila também servem às regiões escapular e peitoral e à parede torácica lateral. ♦ Os linfonodos axilares recebem linfa do membro superior e também de todo o quadrante superior da parede superficial do corpo, desde o nível das clavículas até o umbigo, aí incluída a maior parte da mama. Plexo braquial: O plexo braquial é um entrelaçado organizado das fibras nervosas dos cinco ramos anteriores adjacentes (C5–T1, as raízes do plexo) que inervam o membro superior. ♦ Embora haja perda da identidade segmentar na formação do plexo, a distribuição segmentar original para a pele (dermátomos) e os músculos (miótomos) é preservada, exibindo uma distribuição craniocaudal na pele (ver “Inervação cutânea do membro superior”, anteriormente) e uma distribuição proximal-distal nos músculos. Por exemplo, as fibras de C5 e C6 inervam principalmente os músculos que atuam no ombro ou fletem o cotovelo; as fibras de C7 e C8 inervam músculos que estendem o cotovelo ou fazem parte do antebraço; e as fibras de T1 inervam os músculos intrínsecos da mão. ♦ A formação inicial do plexo braquial inclui fusão dos pares superior e inferior das raízes, o que resulta em três troncos que se bifurcam em divisões anteriores e posteriores. ♦ As fibras que atravessam as divisões anteriores inervam músculos flexores e pronadores dos compartimentos anteriores do membro, ao passo que as fibras que atravessam as divisões posteriores inervam músculos extensores e supinadores dos compartimentos posteriores do membro. ♦ As seis divisões fundem-se para formar três fascículos que circundam a artéria axilar. ♦ Dois desses fascículos dão origem a cinco nervos, e o terceiro (fascículo lateral) dá origem a três nervos. ♦ Além dos nervos que se originam dos fascículos, dez outros nervos provêm das várias partes do plexo. ♦ A maioria dos nervos procedentes do plexo contém fibras de dois ou mais ramos anteriores adjacentes.