ARTICULAÇÕES DO MEMBRO SUPERIOR

O movimento do cíngulo do membro superior inclui as articulações esternoclavicular, acromioclavicular e do ombro (Figura 6.90), que geralmente se movimentam ao mesmo tempo. Distúrbios funcionais em qualquer uma das articulações comprometem os movimentos do cíngulo do membro superior. A mobilidade da escápula é essencial para o movimento livre do membro superior. A clavícula forma um suporte que mantém a escápula e, portanto, a articulação do ombro, afastada do tórax, para que possa se movimentar com liberdade. A clavícula determina o raio de rotação do ombro (metade do cíngulo do membro superior e articulação do ombro) na articulação EC. O movimento de 15 a 20° da articulação AC permite o posicionamento da cavidade glenoidal necessário para os movimentos do braço. Figura 6.90 Cíngulo do membro superior e tendões e ligamentos associados. O cíngulo do membro superior é um anel ósseo parcial (incompleto na parte posterior) formado pelo manúbrio do esterno, clavícula e escápula. As articulações associadas a esses ossos são esternoclavicular, acromioclavicular e do ombro. O cíngulo é o local de fixação do esqueleto apendicular superior ao esqueleto axial e atua como a base móvel de operação do membro superior. Ao testar a amplitude de movimento do cíngulo do membro superior, devem-se considerar os movimentos escapulotorácicos (movimento da escápula sobre a parede torácica) e glenoumerais. Embora os 30° iniciais de abdução possam ocorrer sem movimento da escápula, no movimento geral de elevação completa do braço, o movimento ocorre em uma razão de 2:1. Para cada 3° de elevação, aproximadamente 2° ocorrem na articulação do ombro e 1° na articulação escapulotorácica fisiológica. Portanto, quando o membro superior for elevado de forma que o braço fique na vertical ao lado da cabeça (180° de abdução ou flexão do braço), 120° ocorrem na articulação do ombro e 60°, na articulação escapulotorácica. Isso é conhecido como ritmo escapuloumeral (Figura 6.92C). Os movimentos importantes do cíngulo do membro superior são os movimentos escapulares (Quadro 6.3): elevação e depressão, protração (movimento lateral ou anterior da escápula) e retração (movimento medial ou posterior da escápula), e rotação da escápula. Articulação esternoclavicular A articulação esternoclavicular (EC) é sinovial selar, mas funciona como esferóidea. A articulação EC é dividida em dois compartimentos por um disco articular. O disco está firmemente fixado aos ligamentos esternoclaviculares anterior e posterior, espessamentos da membrana fibrosa da cápsula articular, e também ao ligamento interclavicular (Figura 6.90). A grande força da articulação EC é consequente a essas fixações. Assim, embora o disco articular absorva o choque das forças provenientes do membro superior e transmitidas ao longo da clavícula, a luxação da clavícula é rara, enquanto a fratura da clavícula é comum. A articulação EC é a única entre o membro superior e o esqueleto axial, e pode ser facilmente palpada porque a extremidade esternal da clavícula situa-se superiormente ao manúbrio do esterno. FACES ARTICULARES DA ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR A extremidade esternal da clavícula articula-se com o manúbrio e a 1 a cartilagem costal. As faces articulares são cobertas por fibrocartilagem. CÁPSULA DA ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR A cápsula articular circunda a articulação EC, aí incluída a epífise na extremidade esternal da clavícula. Está fixada às margens das faces articulares, inclusive à periferia do disco articular. Uma membrana sinovial reveste a face interna da membrana fibrosa da cápsula articular, estendendo-se até as margens das faces articulares. LIGAMENTOS DA ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR A resistência da articulação EC depende de seus ligamentos e de seu disco articular. Ligamentos esternoclaviculares anteriores e posteriores reforçam a cápsula articular nas partes anterior e posterior. O ligamento interclavicular fortalece a cápsula superiormente. Estende-se da extremidade esternal de uma clavícula até a extremidade esternal da outra clavícula. No intervalo, também está fixado à margem superior do manúbrio. O ligamento costoclavicular fixa a face inferior da extremidade esternal da clavícula à 1 a costela e sua cartilagem costal, limitando a elevação do cíngulo do membro superior. MOVIMENTOS DA ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR Embora a articulação EC seja muito forte, é bastante móvel para permitir movimentos do cíngulo do membro superior e do membro superior (Figuras 6.91 e 6.92D). Durante a elevação completa do membro, a clavícula é levantada até um ângulo aproximado de 60°. Quando a elevação é obtida por flexão, é acompanhada por rotação da clavícula ao redor de seu eixo longitudinal. A articulação EC também pode ser movimentada anterior ou posteriormente em uma amplitude de até 25 a 30°. Embora não seja um movimento habitual, exceto talvez durante a prática de calistenia, é capaz de realizar esses movimentos sequencialmente, movimentando a extremidade acromial ao longo de um trajeto circular — uma forma de circundução. VASCULARIZAÇÃO DA ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR A articulação EC é suprida pelas artérias torácica interna e supraescapular (Figura 6.39). INERVAÇÃO DA ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR Ramos do nervo supraclavicular medial e do nervo para o músculo subclávio suprem a articulação EC (Figura 6.44 e Quadro 6.8). Articulação acromioclavicular A articulação acromioclavicular (articulação AC) é sinovial plana, localizada 2 a 3 cm distante da “ponta” do ombro formada pela parte lateral do acrômio (Figuras 6.90 e 6.92A). FACES ARTICULARES DA ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR A extremidade acromial da clavícula articula-se com o acrômio da escápula. As faces articulares, cobertas por fibrocartilagem, são separadas por um disco articular cuneiforme incompleto. CÁPSULA DA ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR A membrana fibrosa da cápsula articular, semelhante a uma bainha relativamente frouxa, está fixada às margens das faces articulares (Figura 6.92A). Uma membrana sinovial reveste a membrana fibrosa. Embora seja relativamente fraca, a parte superior da cápsula articular é fortalecida por fibras do músculo trapézio. Figura 6.91 Movimentos do membro superior nas articulações do cíngulo do membro superior. A. Amplitude de movimento da extremidade lateral da clavícula permitida por movimentos na articulação esternoclavicular. As letras indicam a disposição da clavícula durante as quatro posições do membro mostradas na partes B-D. Os movimentos indicados pelas setas de pontas duplas são A↔C, protração-retração; A↔D, elevação-depressão. B-E. A circundução do membro superior requer movimentos coordenados do cíngulo do membro superior e da articulação do ombro. Início com o membro estendido, cíngulo retraído (B); posição neutra (C); membro fletido, cíngulo protraído (D); e, por fim, membro e cíngulo elevados (E). LIGAMENTOS DA ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR O ligamento acromioclavicular é uma faixa fibrosa que se estende do acrômio até a clavícula e fortalece a articulação AC superiormente (Figuras 6.90 e 6.93A). No entanto, a integridade da articulação é mantida por ligamentos extrínsecos, distantes da articulação propriamente dita. O ligamento coracoclavicular consiste em um forte par de faixas que unem o processo coracoide da escápula à clavícula, fixando a clavícula ao processo coracoide. O ligamento coracoclavicular é constituído de dois ligamentos, conoide e trapezoide, que não raro são separados por uma bolsa. O ligamento conoide vertical é um triângulo invertido (cone), cujo ápice situa-se inferiormente, onde está fixado à raiz do processo coracoide. A fixação larga (base do triângulo) situa-se no tubérculo conoide na face inferior da clavícula. O ligamento trapezoide, quase horizontal, está fixado à face superior do processo coracoide e estende-se lateralmente até a linha trapezoide na face inferior da clavícula. Além de aumentar a articulação AC, o ligamento coracoclavicular é o meio pelo qual a escápula e o membro livre são (passivamente) suspensos pelo suporte clavicular. MOVIMENTOS DA ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR O acrômio da escápula gira sobre a extremidade acromial da clavícula. Esses movimentos estão associados ao movimento na articulação escapulotorácica fisiológica (Figuras 6.25, 6.91 e 6.92; Quadro 6.5). Os ossos que se articulam para mover a articulação AC não são unidos por músculos; os músculos axioapendiculares que se fixam à escápula e a movem causam o movimento do acrômio sobre a clavícula. VASCULARIZAÇÃO DA ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR A articulação AC é irrigada pelas artérias supraescapular e toracoacromial (Figura 6.39). INERVAÇÃO DA ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR Em consonância com a lei de Hilton (as articulações são supridas por ramos articulares dos nervos para os músculos que atuam na articulação), os nervos peitoral lateral e axilar suprem a articulação AC (Figura 6.44; Quadro 6.8). Mas, de acordo com a localização subcutânea da articulação e o fato de que nenhum músculo a cruza, a inervação da articulação AC também é propiciada pelo nervo supraclavicular lateral cutâneo, uma inervação mais típica na parte distal do membro. Articulação do ombro A articulação do ombro é sinovial do tipo esferóidea que permite grande amplitude de movimento; sua mobilidade, porém, torna-a relativamente instável. FACES ARTICULARES DA ARTICULAÇÃO DO OMBRO A cabeça do úmero, grande e redonda, articula-se com a cavidade glenoidal da escápula (Figuras 6.94 e 6.95), que é relativamente rasa, mas o lábio glenoidal, uma estrutura fibrocartilagínea e anular, aprofunda ligeiramente, mas de modo efetivo, mais essa cavidade. As duas faces articulares são cobertas por cartilagem hialina. Figura 6.92 Articulações acromioclavicular, escapulotorácica e esternoclavicular. A. Articulação acromioclavicular (AC) direita mostrando a cápsula articular e parte do disco (detalhe). B. Ação do ligamento coracoclavicular. Enquanto esse ligamento estiver intacto com a clavícula aprisionada ao processo coronoide, o acrômio não pode ser deslocado inferiormente à clavícula. O ligamento, porém, permite a protração e a retração do acrômio. C. A rotação da escápula na “articulação escapulotorácica” é um componente essencial da abdução do membro superior. D. Os movimentos claviculares nas articulações EC e AC permitem a protração e a retração da escápula sobre a parede torácica (linhas vermelha e verde) e a ocorrência de escápula alada (linha azul). Movimentos de escala semelhante ocorrem durante a elevação, depressão e rotação da escápula. Os últimos movimentos são mostrados no Quadro 6.5, que também indica os músculos específicos responsáveis por esses movimentos. Figura 6.93 Articulação do ombro. A. A extensão da membrana sinovial da articulação do ombro é demonstrada nesta peça na qual se injetou látex roxo na cavidade articular e se removeu a membrana fibrosa da cápsula articular. A cavidade articular tem duas extensões: uma que forma a bainha sinovial para o tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial no sulco intertubercular do úmero, e a outra, inferior ao processo coracoide, que é contínua com a bolsa subtendínea do músculo subescapular, entre o tendão do músculo subescapular e a margem da cavidade glenoidal. Também podem ser vistos a cápsula articular e os ligamentos intrínsecos da articulação acromioclavicular. B. Nesta radiografia, há superposição da cabeça do úmero e da cavidade glenoidal, encobrindo o plano articular porque a escápula não está no plano coronal (portanto, a cavidade glenoidal é oblíqua, em vez de estar no plano sagital). (Cortesia do Dr. E. L. Lansdown, Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.) A cavidade glenoidal acomoda pouco mais de um terço da cabeça do úmero, que é mantida na cavidade pelo tônus dos músculos do manguito rotador musculotendíneo, ou SIRS (supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular) (Figuras 6.29 e 6.94B; Quadro 6.6). CÁPSULA DA ARTICULAÇÃO DO OMBRO A membrana fibrosa frouxa da cápsula articular circunda a articulação do ombro e se fixa medialmente à margem da cavidade glenoidal e lateralmente ao colo anatômico do úmero (Figura 6.95A e B). Superiormente, essa parte da cápsula articular invade a raiz do processo coracoide, de tal modo que a membrana fibrosa da cápsula articular envolve a fixação proximal da cabeça longa do músculo bíceps braquial ao tubérculo supraglenoidal da escápula dentro da articulação. Figura 6.94 Manguito rotador e articulação do ombro. A. Dissecção da articulação do ombro na qual a cápsula articular foi seccionada e a articulação aberta na face posterior como se fosse um livro. Quatro músculos SIRS (supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular) curtos cruzam e circundam a articulação, fundindo-se com sua cápsula. A face interna, anterior, mostra os ligamentos do ombro, que foram incisados para abrir a articulação. B. Os músculos SIRS do manguito rotador esquerdo são mostrados em sua relação com a escápula e a cavidade glenoidal. A função básica desses músculos e do manguito rotador musculotendíneo é manter a cabeça relativamente grande do úmero na cavidade glenoidal da escápula, muito menor e rasa. A cápsula articular tem duas aberturas: (1) uma abertura entre os tubérculos do úmero para passagem do tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial (Figura 6.93A) e (2) uma abertura situada anteriormente, inferior ao processo coracoide, que permite a comunicação entre a bolsa subescapular e a cavidade sinovial da articulação. A parte inferior da cápsula articular, a única parte não reforçada pelos músculos do manguito rotador, é a área mais fraca. Aqui a cápsula é bastante frouxa e forma pregas quando o braço é aduzido; mas é tensionada quando o braço é abduzido. A membrana sinovial reveste a face interna da membrana fibrosa da cápsula articular e é refletida sobre o lábio glenoidal e o úmero, até a margem articular da cabeça (Figuras 6.93A, 6.94A e 6.95A). A membrana sinovial também forma uma bainha tubular para o tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial, que está situado no sulco intertubercular do úmero e segue até a cavidade articular (Figura 6.93A). LIGAMENTOS DA ARTICULAÇÃO DO OMBRO Os ligamentos glenoumerais, que fortalecem a face anterior da cápsula articular, e o ligamento coracoumeral, que fortalece a cápsula articular superiormente, são ligamentos intrínsecos — ou seja, parte da membrana fibrosa da cápsula articular (Figuras 6.94A e 6.95B). Os ligamentos glenoumerais são três faixas fibrosas, evidentes apenas na face interna da cápsula, que reforçam a parte anterior da cápsula articular. Esses ligamentos irradiam-se lateral e inferiormente a partir do lábio glenoidal no tubérculo supraglenoidal da escápula e fundem-se distalmente à membrana fibrosa da cápsula quando esta se fixa ao colo anatômico do úmero. Figura 6.95 Cápsulas e ligamentos das articulações do ombro e acromioclaviculares. A. Ossos, faces articulares, cápsula articular, cavidade das articulações e bolsa subacromial. B. Ligamentos acromioclavicular, coracoumeral e glenoumeral. Embora sejam mostrados na face externa da cápsula articular, os ligamentos glenoumerais são, na verdade, observados na face interna da articulação (como na Figura 6.94A). Esses ligamentos reforçam a face anterior da cápsula da articulação do ombro e o ligamento coracoumeral reforça a parte superior da cápsula. C. RM coronal mostra as articulações do ombro e AC direitas. A = acrômio; C = clavícula; G = cavidade glenoidal; Gr = tubérculo maior do úmero; H = cabeça do úmero; N = colo cirúrgico do úmero. (Cortesia do Dr. W. Kucharczyk, Chair of Medical Imaging and Clinical Director of Tri-Hospital Resonance Centre, Toronto, Ontario, Canada.) O ligamento coracoumeral é uma faixa larga e forte que vai da base do processo coracoide até a face anterior do tubérculo maior do úmero (Figura 6.95B). O ligamento transverso do úmero é uma faixa fibrosa larga que segue mais ou menos obliquamente do tubérculo maior até o tubérculo menor do úmero, transpondo o sulco intertubercular (Figuras 6.93A e 6.95B). O ligamento converte o sulco em um canal, que mantém a bainha sinovial e o tendão do músculo bíceps braquial no lugar durante movimentos da articulação do ombro. O arco coracoacromial é uma estrutura extrínseca, protetora, formada pela face inferior lisa do acrômio e do processo coracoide da escápula, com o ligamento coracoacromial entre eles (Figura 6.95B). Essa estrutura osteoligamentar forma um arco protetor situado sobre a cabeça do úmero, impedindo seu deslocamento superior da cavidade glenoidal. O arco coracoacromial é tão forte que um forte impulso superior do úmero não causa fratura; o corpo do úmero ou a clavícula sofrem fratura primeiro. Transmitindo a força superiormente ao longo do úmero (p. ex., ao ficar de pé à frente de uma mesa e sustentar parcialmente o peso do corpo com os braços estendidos), a cabeça do úmero é pressionada contra o arco coracoacromial. O músculo supraespinal passa sob esse arco e situa-se profundamente ao músculo deltoide quando seu tendão funde-se à cápsula da articulação do ombro como parte do manguito rotador (Figura 6.94). O movimento do tendão do músculo supraespinal, que segue até o tubérculo maior do úmero, é facilitado quando passa sob a bolsa subacromial (Figura 6.95A), situada entre o arco superiormente e o tendão e o tubérculo inferiormente. MOVIMENTOS DA ARTICULAÇÃO DO OMBRO A articulação do ombro tem mais liberdade de movimento do que qualquer outra articulação do corpo. Essa liberdade resulta da frouxidão de sua cápsula articular e do grande tamanho da cabeça do úmero em comparação com o pequeno tamanho da cavidade glenoidal. A articulação do ombro permite movimentos ao redor de três eixos, possibilitando flexão–extensão, abdução-adução, rotação (medial e lateral) do úmero e circundução (Figura 6.96). A rotação lateral do úmero aumenta a amplitude de abdução. Quando o braço é abduzido sem rotação, a face articular disponível se esgota e o tubérculo maior toca o arco coracoacromial, evitando a continuação da abdução. Se o braço então for girado 180° lateralmente, os tubérculos giram posteriormente e aumentam a face articular para continuar a elevação. A circundução na articulação do ombro é uma sequência ordenada de flexão, abdução, extensão e adução — ou o inverso (Figura 6.91). Exceto se forem realizados em pequena amplitude, esses movimentos não ocorrem só na articulação do ombro; são acompanhados por movimentos das outras duas articulações do cíngulo do membro superior (EC e AC). O enrijecimento ou a fixação das articulações do cíngulo do membro superior (anquilose) resulta em grande restrição da amplitude de movimento, ainda que a articulação do ombro seja normal. MÚSCULOS QUE MOVIMENTAM A ARTICULAÇÃO DO OMBRO Os movimentos da articulação do ombro e os músculos responsáveis por eles — os músculos toracoapendiculares, que podem ter ação indireta na articulação (isto é, atuam sobre o cíngulo do membro superior), e os músculos escapuloumerais, que têm ação direta sobre a articulação do ombro (Quadros 6.4 e 6.5) — são ilustrados na Figura 6.96 e relacionados no Quadro 6.17. No quadro também são listados outros músculos que servem à articulação do ombro como músculos direcionais, resistindo à luxação sem efetuar movimento na articulação (p. ex., ao carregar mala pesada), ou que mantêm a grande cabeça do úmero na cavidade glenoidal relativamente rasa. Figura 6.96 Movimentos da articulação do ombro. Quadro 6.17 Movimentos da articulação do ombro. Movimento (função) Agonista(s) primário(s) (a partir da posição pendente) Sinergistas Observações Flexão M. peitoral maior (parte clavicular); M. deltoide (partes clavicular e acromial anterior) M. coracobraquial (auxiliado pelo M. bíceps braquial) A partir da posição completamente estendida até seu próprio plano (coronal); a parte esternocostal do músculo peitoral maior é a principal força Extensão M. deltoide (parte espinal) M. redondo maior; M. latíssimo do dorso; cabeça longa do M. tríceps braquial Músculo latíssimo do dorso (parte esternocostal do músculo peitoral maior e cabeça longa do músculo tríceps braquial) atua a partir da posição de flexão completa até seus próprios planos (coronais) Abdução M. deltoide (como um todo, mas principalmente a parte acromial) M. supraespinal O músculo supraespinal é muito importante no início do movimento; além disso, a rotação superior da escápula ocorre durante todo o movimento e é uma contribuição significativa Adução M. peitoral maior; M. latíssimo do dorso M. redondo menor; cabeça longa do M. tríceps braquial Na posição ortostática e na ausência de resistência, a gravidade é o agonista primário Rotação medial M. subescapular M. peitoral maior; M. deltoide (parte clavicular); M. latíssimo do dorso; M. redondo maior Com o braço elevado, os “sinergistas” tornam-se mais importantes do que os agonistas primários Rotação lateral M. infraespinal M. redondo menor; M. deltoide (parte espinal) Tensores da cápsula articular (para manter a cabeça do úmero na cavidade glenoidal) M. subescapular; M. infraespinal (simultaneamente) M. supraespinal; M. redondo menor Músculos do manguito rotador (SIRS) agindo juntos; em “repouso”, seu tônus mantém adequadamente a integridade da articulação Resistência ao deslocamento inferior (músculos direcionais) M. deltoide (como um todo) Cabeça longa do M. tríceps braquial; M. coracobraquial; cabeça curta do M. bíceps braquial Usados principalmente para carregar objetos pesados (malas, baldes) VASCULARIZAÇÃO DA ARTICULAÇÃO DO OMBRO A articulação do ombro é suprida pelas artérias circunflexas umerais anterior e posterior e ramos da artéria supraescapular (Figura 6.39; Quadro 6.7). INERVAÇÃO DA ARTICULAÇÃO DO OMBRO Os nervos supraescapular, axilar e peitoral lateral suprem a articulação do ombro (Quadro 6.8). BOLSAS AO REDOR DA ARTICULAÇÃO DO OMBRO Há várias bolsas (cavidades saculares), que contêm películas capilares de líquido sinovial secretado pela membrana sinovial, perto da articulação do ombro. As bolsas estão situadas nos locais onde há atrito dos tendões contra o osso, os ligamentos ou outros tendões e onde a pele se move sobre uma proeminência óssea. As bolsas ao redor da articulação do ombro têm importância clínica especial porque algumas delas se comunicam com a cavidade articular (p. ex., a bolsa subtendínea do músculo subescapular). Consequentemente, a abertura de uma bolsa pode significar a entrada na cavidade da articulação do ombro. Bolsa subtendínea do músculo subescapular. A bolsa subtendínea do músculo subescapular está situada entre o tendão do músculo subescapular e o colo da escápula (Figura 6.93A). A bolsa protege o tendão quando este passa inferiormente à raiz do processo coracoide e sobre o colo da escápula. Em geral comunica-se com a cavidade da articulação do ombro através de uma abertura na membrana fibrosa da cápsula articular (Figura 6.94A); assim, é, na verdade, uma extensão da cavidade da articulação do ombro. Bolsa subacromial. * Às vezes denominada bolsa subdeltóidea, a bolsa subacromial está situada entre o acrômio, o ligamento coracoacromial e o músculo deltoide superiormente e o tendão do músculo supraespinal e a cápsula articular da articulação do ombro inferiormente (Figura 6.95A). Assim, facilita o movimento do tendão do músculo supraespinal sob o arco coracoacromial e do músculo deltoide sobre a cápsula da articulação do ombro e o tubérculo maior do úmero. Seu tamanho varia, mas normalmente não se comunica com a cavidade da articulação do ombro. Articulação do cotovelo A articulação do cotovelo, uma articulação sinovial do tipo gínglimo, está situada 2 a 3 cm inferior aos epicôndilos do úmero (Figura 6.97). FACES ARTICULARES DA ARTICULAÇÃO DO COTOVELO A tróclea, que tem forma de carretel, e o capítulo do úmero, esferoide, articulam-se com a incisura troclear da ulna e a face superior ligeiramente côncava da cabeça do rádio, respectivamente; portanto, existem articulações umeroulnar e umerorradial. As faces articulares, cobertas por cartilagem hialina, são mais congruentes quando o antebraço está a meio caminho entre a pronação e a supinação, fletido em ângulo reto. CÁPSULA DA ARTICULAÇÃO DO COTOVELO A membrana fibrosa da cápsula articular envolve a articulação do cotovelo (Figuras 6.97A e C). Está fixada ao úmero nas margens das extremidades lateral e medial das faces articulares do capítulo do úmero e da tróclea. Anterior e posteriormente é levada em sentido superior, proximal às fossas coronóidea e do olécrano. A membrana sinovial reveste a face interna da membrana fibrosa da cápsula e as partes não articulares intracapsulares do úmero. Também é contínua inferiormente com a membrana sinovial da articulação radiulnar proximal. A cápsula articular é fraca nas porções anterior e posterior, mas é fortalecida de cada lado por ligamentos colaterais. Figura 6.97 Articulações do cotovelo e radiulnar proximal. A. A face anterior fina da cápsula articular foi removida para mostrar as faces articulares internas dos ossos. Os fortes ligamentos colaterais foram preservados. B. Radiografia da articulação do cotovelo estendida. C. Membrana fibrosa e membrana sinovial da cápsula articular, bolsa subtendínea do M. tríceps braquial e bolsa subcutânea do olécrano, e articulação umeroulnar do cotovelo. D. Radiografia da articulação do cotovelo fletida. (Partes B e D, cortesia do Dr. E. Becker, Associate Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.) LIGAMENTOS DA ARTICULAÇÃO DO COTOVELO Os ligamentos colaterais da articulação do cotovelo são faixas triangulares fortes, que são espessamentos mediais e laterais da membrana fibrosa da cápsula articular (Figura 6.97A e 6.98). O ligamento colateral radial lateral, semelhante a um leque, estende-se a partir do epicôndilo lateral do úmero e funde-se distalmente ao ligamento anular do rádio, que circunda e mantém a cabeça do rádio na incisura radial da ulna, forma a articulação radiulnar proximal e permite a pronação e a supinação do antebraço. O ligamento colateral ulnar, medial e triangular, estende-se do epicôndilo medial do úmero até o processo coronoide e olécrano da ulna e consiste em três faixas: (1) a faixa anterior semelhante a um cordão é a mais forte, (2) a faixa posterior semelhante a um leque é a mais fraca, e (3) a faixa oblíqua delgada aprofunda a cavidade para a tróclea do úmero. Figura 6.98 Ligamentos colaterais da articulação do cotovelo. A. O ligamento colateral radial, em forma de leque, está fixado ao ligamento anular do rádio, mas suas fibras superficiais continuam até a ulna. B. O ligamento colateral ulnar tem uma faixa (parte) anterior forte, redonda, semelhante a um cordão, que é tensionada quando a articulação do cotovelo é estendida, e uma faixa posterior fraca, semelhante a um leque, que é tensionada quando a articulação é fletida. As fibras oblíquas apenas aprofundam a cavidade para a tróclea do úmero. Figura 6.99 Ângulo de transporte da articulação do cotovelo. Este ângulo é formado pelos eixos do braço e do antebraço quando o cotovelo está completamente estendido. Observe que o antebraço diverge lateralmente e forma um ângulo que é maior na mulher. Do ponto de vista teleológico, diz-se que isso dá espaço para a pelve feminina, mais larga, quando os braços balançam durante a marcha; entretanto, não há diferença significativa em relação à função do cotovelo. MOVIMENTOS DA ARTICULAÇÃO DO COTOVELO A articulação do cotovelo faz movimentos de flexão e extensão. O eixo longitudinal da ulna em extensão total forma um ângulo aproximado de 170° com o eixo longitudinal do úmero. Esse ângulo de transporte (Figura 6.99) é assim denominado em razão do ângulo formado entre o antebraço e o corpo quando se carrega algo, como um balde de água. A obliquidade da ulna e, portanto, do ângulo de transporte é mais acentuada em mulheres do que em homens (o ângulo é cerca de 10° mais agudo). Segundo a teleologia, isso evita que os braços esbarrem na pelve feminina quando balançam ao caminhar. Na posição anatômica, o cotovelo está situado contra a cintura. O ângulo de transporte desaparece quando o antebraço está em pronação. MÚSCULOS QUE MOVIMENTAM A ARTICULAÇÃO DO COTOVELO Dezessete músculos cruzam o cotovelo e estendem-se até o antebraço e a mão, a maioria deles podendo afetar o movimento do cotovelo. Por sua vez, a função e a eficiência nos outros movimentos que efetuam são afetadas pela posição do cotovelo. Os principais músculos flexores da articulação do cotovelo são o braquial e o bíceps braquial (Figura 6.100). O músculo 1. 2. 3. braquiorradial pode efetuar flexão rápida na ausência de resistência (mesmo quando há paralisia dos principais músculos flexores). Normalmente, quando há resistência, os músculos braquiorradial e pronador redondo ajudam os principais flexores a produzir flexão mais lenta. O principal extensor da articulação do cotovelo é o músculo tríceps braquial, sobretudo a cabeça medial, com uma pequena ajuda do músculo ancôneo. VASCULARIZAÇÃO DA ARTICULAÇÃO DO COTOVELO As artérias que irrigam a articulação do cotovelo são derivadas da anastomose ao redor da articulação do cotovelo (Figura 6.51). Figura 6.100 Movimentos da articulação do cotovelo e músculos responsáveis. INERVAÇÃO DA ARTICULAÇÃO DO COTOVELO A articulação do cotovelo é suprida pelos nervos musculocutâneo, radial e ulnar (Figura 6.69; Quadro 6.13). BOLSAS AO REDOR DA ARTICULAÇÃO DO COTOVELO Apenas algumas das bolsas ao redor da articulação do cotovelo têm importância clínica. As três bolsas do olécrano são (Figuras 6.97C e 6.101): Bolsa intratendínea do olécrano, que está presente algumas vezes no tendão do músculo tríceps braquial Bolsa subtendínea do músculo tríceps braquial, que está localizada entre o olécrano e o tendão do músculo tríceps braquial, imediatamente proximal à sua fixação no olécrano Figura 6.101 Bolsas ao redor da articulação do cotovelo. Das várias bolsas existentes ao redor do cotovelo, as bolsas do olécrano são as mais importantes do ponto de vista clínico. O traumatismo nessa área pode causar bursite. Bolsa subcutânea do olécrano, que está localizada no tecido conjuntivo subcutâneo sobre o olécrano. A bolsa bicipitorradial (bolsa do músculo bíceps braquial) separa o tendão deste músculo da parte anterior da tuberosidade do rádio e reduz o atrito contra ela. Articulação radiulnar proximal A articulação radiulnar proximal (superior) é sinovial, trocóidea e permite movimento da cabeça do rádio sobre a ulna (Figuras 6.97A, B e D e 6.102). FACES ARTICULARES DA ARTICULAÇÃO RADIULNAR PROXIMAL A cabeça do rádio articula-se com a incisura radial da ulna. A cabeça do rádio é mantida em posição pelo ligamento anular do rádio. CÁPSULA DA ARTICULAÇÃO RADIULNAR PROXIMAL A membrana fibrosa da cápsula articular envolve a articulação e é contínua com a da articulação do cotovelo. A membrana sinovial reveste a face profunda da membrana fibrosa e faces não articulares dos ossos. A membrana sinovial é um prolongamento inferior da membrana sinovial da articulação do cotovelo. LIGAMENTOS DA ARTICULAÇÃO RADIULNAR PROXIMAL O ligamento anular é forte e se fixa à ulna anterior e posteriormente à sua incisura radial, circunda as faces ósseas articulares e forma um colar que, em conjunto com a incisura radial, cria um anel que circunda toda a cabeça do rádio (Figuras 6.102, 6.103 e 6.104). A face profunda do ligamento anular é revestida por membrana sinovial, que continua distalmente como um recesso saciforme da articulação do cotovelo no colo do rádio. Essa organização permite que o rádio gire dentro do ligamento anular sem restringir, distender ou romper a membrana sinovial. Figura 6.102 Articulação radiulnar proximal. O ligamento anular fixa-se à incisura radial da ulna, formando um colar ao redor da cabeça do rádio (Figura 6.103A) e criando uma articulação sinovial do tipo trocóidea. A cavidade articular é contínua com a cavidade da articulação do cotovelo, como mostra o látex azul injetado naquele espaço e observado através das partes finas da membrana fibrosa da cápsula, entre elas uma pequena área distal ao ligamento anular. Figura 6.103 Supinação e pronação do antebraço. A. A cabeça do rádio gira na “cavidade” formada pelo ligamento anular e incisura radial da ulna. B. A supinação é o movimento do antebraço que gira o rádio lateralmente em torno de seu eixo longitudinal, de forma que o dorso da mão fique voltado posteriormente e a palma, anteriormente. A pronação é o movimento do antebraço, efetuado pelos músculos pronadores redondo e quadrado, que gira o rádio medialmente em torno de seu eixo longitudinal, de modo que a palma da mão fique voltada posteriormente e o dorso, anteriormente (Figura 6.105 e 6.106). C. Ações dos músculos bíceps braquial e supinador na realização de supinação a partir da posição de pronação nas articulações radiulnares. MOVIMENTOS DA ARTICULAÇÃO RADIULNAR PROXIMAL Durante a pronação e a supinação do antebraço, a cabeça do rádio gira dentro do colar formado pelo ligamento anular e a incisura radial da ulna. A supinação gira a palma anterior ou superiormente quando o antebraço é fletido (Figuras 6.103, 6.105 e 6.106). A pronação gira a palma posterior ou inferiormente quando o antebraço é fletido. O eixo desses movimentos segue em sentido proximal através do centro da cabeça do rádio e distal através do local de fixação do ápice do disco articular até a cabeça (processo estiloide) da ulna. Durante a pronação e a supinação, é o rádio que gira; sua cabeça roda dentro do colar caliciforme formado pelo ligamento anular e a incisura radial sobre a ulna. Na parte distal, a extremidade do rádio gira em torno da cabeça da ulna. Quase sempre, a supinação e a pronação são acompanhadas por movimentos sinérgicos das articulações do ombro e do cotovelo que produzem o movimento simultâneo da ulna, exceto quando o cotovelo é fletido. Figura 6.104 Ligamentos radiulnares e artérias interósseas. O ligamento da articulação radiulnar proximal é o ligamento anular. O ligamento da articulação radiulnar distal é o disco articular. A membrana interóssea une as margens interósseas do rádio e da ulna, formando a sindesmose radiulnar. A direção geral das fibras da membrana interóssea é tal que um impulso superior contra a mão é recebido pelo rádio e transmitido para a ulna. MÚSCULOS QUE MOVIMENTAM A ARTICULAÇÃO RADIULNAR PROXIMAL A supinação é produzida pelos músculos supinador (quando não há resistência) e bíceps braquial (quando há resistência e necessidade de força), com alguma ajuda dos músculos ELP e ERLC (Figura 6.103C). A pronação é efetuada pelos músculos pronador quadrado (primário) e pronador redondo (secundário) (Figura 6.103B), com algum auxílio dos músculos FRC, palmar longo e braquiorradial (quando o antebraço está na posição de pronação média). Figura 6.105 Movimentos da articulação radiulnar distal durante a supinação e a pronação do antebraço. A articulação radiulnar distal é sinovial do tipo trocóidea entre a cabeça da ulna e a incisura ulnar do rádio. A extremidade inferior do rádio movese ao redor da extremidade relativamente fixa da ulna durante a supinação e a pronação da mão. Os dois ossos são unidos firmemente na região distal pelo disco articular, denominado clinicamente como ligamento triangular da articulação radiulnar distal. Tem uma fixação larga ao rádio, mas uma fixação estreita ao processo estiloide da ulna, que serve como eixo para o movimento giratório. VASCULARIZAÇÃO DA ARTICULAÇÃO RADIULNAR PROXIMAL A articulação radiulnar proximal é suprida pela parte radial da anastomose arterial periarticular do cotovelo (artérias radial e colateral média que se anastomosam com as artérias radial e interóssea recorrente, respectivamente) (Figura 6.67; Quadro 6.12). INERVAÇÃO DA ARTICULAÇÃO RADIULNAR PROXIMAL A articulação radiulnar proximal é suprida principalmente pelos nervos musculocutâneo, mediano e radial. A pronação é basicamente uma função do nervo mediano, enquanto a supinação é uma função dos nervos musculocutâneo e radial. Figura 6.106 Radiografias das articulações radiulnares. A. Na posição de supinação, o rádio e a ulna são paralelos. B. Durante a pronação, a extremidade inferior do rádio move-se anterior e medialmente em torno da extremidade inferior da ulna, levando junto a mão; assim, na posição de pronação, o rádio cruza a ulna anteriormente. I a V = ossos metacarpais. (Cortesia do Dr. J. Heslin, Toronto, Ontario, Canada.) Articulação radiulnar distal A articulação radiulnar distal (inferior) é sinovial e trocóidea (Figura 6.104). O rádio move-se ao redor da extremidade distal relativamente fixa da ulna. FACES ARTICULARES DA ARTICULAÇÃO RADIULNAR DISTAL A cabeça arredondada da ulna articula-se com a incisura ulnar na face medial da extremidade distal do rádio. Um disco articular triangular e fibrocartilagíneo da articulação radiulnar distal (às vezes denominado fibrocartilagem triangular ou “ligamento triangular” pelos clínicos) une as extremidades da ulna e do rádio e é a principal estrutura de união da articulação (Figuras 6.104, 6.105 e 6.107B). A base do disco articular está fixada à margem medial da incisura ulnar do rádio, e seu ápice está fixado à face lateral da base do processo estiloide da ulna. A face proximal desse disco triangular articula-se com a face distal da cabeça da ulna. Portanto, a cavidade articular tem formato de L em corte coronal; o traço vertical do L está entre o rádio e a ulna, e o traço horizontal está entre a ulna e o disco articular (Figuras 6.107B e C e 6.108A). O disco articular separa a cavidade da articulação radiulnar distal da cavidade da articulação radiocarpal. CÁPSULA DA ARTICULAÇÃO RADIULNAR DISTAL A membrana fibrosa da cápsula articular reveste a articulação radiulnar distal, mas é deficiente na parte superior. A membrana sinovial estende-se superiormente entre o rádio e a ulna para formar o recesso saciforme da articulação radiulnar distal (Figura 6.108A). Essa redundância da cápsula sinovial acomoda a torção da cápsula que ocorre quando a extremidade distal do rádio passa ao redor da extremidade distal relativamente fixa da ulna durante a pronação do antebraço. LIGAMENTOS DA ARTICULAÇÃO RADIULNAR DISTAL Os ligamentos anterior e posterior reforçam a membrana fibrosa da cápsula da articulação radiulnar distal. Essas faixas transversais relativamente fracas estendem-se do rádio até a ulna através das faces anterior e posterior da articulação. MOVIMENTOS DA ARTICULAÇÃO RADIULNAR DISTAL Durante a pronação do antebraço e da mão, a extremidade distal do rádio move-se (gira) anterior e medialmente, cruzando sobre a ulna anteriormente (Figuras 6.103, 6.105 e 6.106). Durante a supinação, o rádio descruza em relação à ulna, sua extremidade distal move-se (gira) lateral e posteriormente, de modo que os ossos fiquem paralelos. Figura 6.107 Ossos e articulações do punho e da mão. A. Nas radiografias do punho e da mão, o “espaço articular” na extremidade distal da ulna parece largo por causa do disco articular radiotransparente. (Cortesia do Dr. E. L. Lansdown, Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.) B. Este corte coronal da mão direita mostra as articulações radiulnar distal, radiocarpal, intercarpal, carpometacarpal e intermetacarpal. Embora pareçam ser contínuas nas radiografias em A e C, as cavidades articulares das articulações radiulnar distal e radiocarpal são separadas pelo disco articular da articulação radiulnar distal. C. RM coronal do punho. As estruturas são identificadas na parte A. (Cortesia do Dr. W. Kucharczyk, Professor and Neuroradiologist Senior Scientist, Department of Medical Resonance Imaging, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.) Figura 6.108 Dissecção das articulações radiulnar distal, radiocarpal e intercarpal. A. Os ligamentos dessas articulações são mostrados. A mão está em posição de extensão forçada, mas a articulação está intacta. Observe os ligamentos radiocarpais palmares, que seguem do rádio até as duas fileiras de ossos carpais. Esses ligamentos fortes são direcionados de modo que a mão siga o rádio durante a supinação. B. A articulação é aberta anteriormente e os ligamentos radiocarpais dorsais atuam como dobradiça. Observe as faces articulares proximais quase iguais dos ossos escafoide e semilunar, e que o osso semilunar articulase tanto com o rádio quanto com o disco articular. Apenas durante a adução do punho o osso piramidal articula-se com o disco da articulação radiulnar distal. MÚSCULOS QUE MOVIMENTAM A ARTICULAÇÃO RADIULNAR DISTAL Os músculos que produzem movimentos da articulação radiulnar distal são discutidos com a articulação radiulnar proximal (ver anteriormente). VASCULARIZAÇÃO DA ARTICULAÇÃO RADIULNAR DISTAL As artérias interósseas anterior e posterior irrigam a articulação radiulnar distal (Figura 6.104). INERVAÇÃO DA ARTICULAÇÃO RADIULNAR DISTAL Os nervos interósseos anterior e posterior suprem a articulação radiulnar distal. • • • • Articulação radiocarpal A articulação radiocarpal (punho) é um tipo elipsóideo de articulação sinovial. A posição aproximada da articulação é indicada por uma linha que une os processos estiloides do rádio e da ulna, ou pela prega proximal do punho (Figuras 6.89, 6.106 a 6.108). O punho (carpo), o segmento proximal da mão, é um complexo de oito ossos carpais, que se articulam na região proximal com o antebraço através da articulação radiocarpal e na região distal com os cinco ossos metacarpais. FACES ARTICULARES DA ARTICULAÇÃO RADIOCARPAL A ulna não tem participação direta na articulação radiocarpal. A extremidade distal do rádio e o disco da articulação radiulnar distal articulam-se com a fileira proximal de ossos carpais, com exceção do osso pisiforme. Este osso atua basicamente como sesamoide, aumentando a alavanca do músculo flexor ulnar do carpo (FUC). Situa-se em um plano anterior aos outros ossos carpais, articulando-se apenas com o osso piramidal. CÁPSULA DA ARTICULAÇÃO RADIOCARPAL A membrana fibrosa da cápsula articular circunda a articulação radiocarpal e está fixada às extremidades distais do rádio e da ulna e à fileira proximal de ossos carpais (escafoide, semilunar e piramidal) (Figura 6.108A e B). A membrana sinovial reveste a face interna da membrana fibrosa da cápsula articular e está fixada às margens das faces articulares (Figura 6.108B). Existem muitas pregas sinoviais. LIGAMENTOS DA ARTICULAÇÃO RADIOCARPAL A membrana fibrosa da cápsula articular é reforçada por ligamentos radiocarpais dorsais e palmares. Os ligamentos radiocarpais palmares seguem do rádio até as duas fileiras de ossos carpais (Figura 6.108A). Eles são fortes e direcionados de modo que a mão acompanhe o rádio durante a supinação do antebraço. Os ligamentos radiocarpais dorsais assumem a mesma direção, de tal modo que a mão acompanha o rádio durante a pronação do antebraço. A cápsula articular também é reforçada medialmente pelo ligamento colateral ulnar, que está fixado ao processo estiloide da ulna e ao osso piramidal (Figuras 6.107B e 6.108A). A cápsula articular também é reforçada lateralmente pelo ligamento colateral radial, que está fixado ao processo estiloide do rádio e ao osso escafoide. MOVIMENTOS DA ARTICULAÇÃO RADIOCARPAL Os movimentos da articulação radiocarpal podem ser aumentados por movimentos menores suplementares nas articulações do carpo e mediocarpais (Figura 6.109). Os movimentos são flexão–extensão, abdução–adução (desvio radial–desvio ulnar) e circundução. O grau de flexão da mão sobre o antebraço é maior do que o grau de extensão; esses movimentos são acompanhados (na verdade, são iniciados) por movimentos semelhantes na articulação mediocarpal entre as fileiras proximal e distal dos ossos carpais. A adução da mão é maior do que a abdução (Figura 6.109B). A maior parte da adução ocorre na articulação radiocarpal. A abdução a partir da posição neutra ocorre na articulação mediocarpal. A circundução da mão é a sequência de flexão, adução, extensão e abdução. MÚSCULOS QUE MOVIMENTAM A ARTICULAÇÃO RADIOCARPAL O movimento no punho é produzido principalmente pelos músculos “carpais” do antebraço, cujos tendões estendem-se ao longo dos quatro ângulos do punho (comparando o corte transversal do punho a um retângulo; Figura 6.109C) para se fixar às bases dos ossos metacarpais. O músculo FUC o faz através do ligamento piso-hamato (Figura 6.110A), uma continuação do tendão do músculo FUC se o osso pisiforme for considerado um osso sesamoide dentro do tendão contínuo. A flexão da articulação radiocarpal é produzida pelos músculos FRC e FUC, com ajuda dos músculos flexores dos dedos e do polegar, palmar longo e ALP (Figura 6.109C) A extensão da articulação radiocarpal é produzida pelos músculos ERLC, ERCC e EUC, com ajuda dos músculos extensores dos dedos e do polegar A abdução da articulação radiocarpal é produzida pelos músculos ALP, FRC, ERLC e ERCC; é limitada a cerca de 15° devido à projeção do processo estiloide do rádio A adução da articulação radiocarpal é produzida por contração simultânea dos músculos EUC e FUC. A maioria das atividades requer um pequeno grau de flexão do punho; entretanto, a preensão firme (cerrar o punho) exige • • • • extensão no punho. A posição de leve extensão também é a mais estável, sendo a “posição de repouso”. VASCULARIZAÇÃO DA ARTICULAÇÃO RADIOCARPAL As artérias que irrigam a articulação radiocarpal são ramos dos arcos carpais dorsal e palmar (Figuras 6.61A e 6.67). Figura 6.109 Movimentos do punho. A. Neste corte sagital do punho e da mão durante a extensão e a flexão, observam-se as articulações radiocarpal, mediocarpal e carpometacarpal. A maior parte do movimento ocorre na articulação radiocarpal, com movimento suplementar na articulação mediocarpal durante a flexão e a extensão totais. B. O movimento das articulações radiocarpal e mediocarpal durante a adução e a abdução é mostrado como se vê na radiografia posteroanterior. C. As setas indicam a direção do movimento da mão durante a ação individual ou conjunta dos tendões dos músculos primários (“do carpo”) que movimentam os “quatro ângulos” da articulação. ERCC = músculo extensor radial curto do carpo; ERLC = músculo extensor radial longo do carpo; EUC = músculo extensor ulnar do carpo; FRC = músculo flexor radial do carpo; FUC = músculo flexor ulnar do carpo. INERVAÇÃO DA ARTICULAÇÃO RADIOCARPAL Os nervos para a articulação radiocarpal são derivados do ramo interósseo anterior do nervo mediano, o ramo interósseo posterior do nervo radial e os ramos dorsal e profundo do nervo ulnar (Figuras 6.69 e 6.85; Quadros 6.13 e 6.16). Articulações do carpo As articulações intercarpais, que unem os ossos carpais, são articulações sinoviais planas (Figura 6.107) resumidas como: Articulações entre os ossos carpais da fileira proximal Articulações entre os ossos carpais da fileira distal A articulação mediocarpal, uma articulação complexa entre as fileiras proximal e distal dos ossos carpais A articulação do pisiforme, entre o osso pisiforme e a face palmar do osso piramidal. CÁPSULA DAS ARTICULAÇÕES DO CARPO Uma cavidade articular comum e contínua é formada pelas articulações intercarpais e carpometacarpais, com exceção da articulação carpometacarpal do polegar, que é independente. A articulação radiocarpal também é independente. A continuidade das cavidades articulares, ou a ausência dela, é importante em relação à disseminação de infecção e à artroscopia, na qual um artroscópio de fibra óptica flexível é inserido na cavidade articular para ver suas superfícies e características internas. A membrana fibrosa da cápsula articular circunda as articulações intercarpais, o que ajuda a unir os ossos carpais. A membrana sinovial reveste a membrana fibrosa e está fixada às margens das faces articulares dos ossos carpais. LIGAMENTOS DAS ARTICULAÇÕES DO CARPO Os ossos carpais são unidos por ligamentos anteriores, posteriores e interósseos (Figuras 6.108 e 6.110A). MOVIMENTOS DAS ARTICULAÇÕES DO CARPO Os movimentos de deslizamento possíveis entre os ossos carpais ocorrem ao mesmo tempo que os movimentos na articulação radiocarpal, fortalecendo-os e aumentando a amplitude geral do movimento. Na verdade, a flexão e a extensão da mão são iniciadas na articulação mediocarpal, entre as fileiras proximal e distal dos ossos carpais (Figura 6.107B e 6.109A). A maioria dos movimentos de flexão e adução ocorre principalmente na articulação radiocarpal, enquanto a extensão e a abdução ocorrem principalmente na articulação mediocarpal. Os movimentos nas outras articulações do carpo são pequenos, sendo a fileira proximal mais móvel do que a fileira distal. VASCULARIZAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES DO CARPO As artérias que irrigam as articulações do carpo são derivadas dos arcos carpais dorsal e palmar (Figura 6.82; Quadro 6.15). INERVAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES DO CARPO As articulações intercarpais são supridas pelo ramo interósseo anterior do nervo mediano e pelos ramos dorsal e profundo do nervo ulnar (Figura 6.85; Quadro 6.16). Articulações carpometacarpais e intermetacarpais As articulações carpometacarpais (CMC) e intermetacarpais (IMC) são sinoviais planas, com exceção da articulação CMC do polegar, que é selar (Figura 6.107). Figura 6.110 Articulações da mão. A. Ligamentos palmares das articulações radiulnar, radiocarpal, intercarpal, carpometacarpal e interfalângica. B. Articulações metacarpofalângica e interfalângica. Os ligamentos palmares são modificações da face anterior das cápsulas das articulações MF e IF. C. O dedo indicador fletido mostra suas falanges e a posição das articulações MCF e IF. Os “nós dos dedos” na junção entre os dedos e a mão são formados pelas cabeças dos ossos, e o plano articular está situado distalmente. FACES ARTICULARES DAS ARTICULAÇÕES CARPOMETACARPAIS E INTERMETACARPAIS As faces distais dos ossos carpais da fileira distal articulam-se com as faces carpais das bases dos ossos metacarpais nas articulações CMC. A importante articulação CMC do polegar está situada entre o osso trapézio e a base do metacarpal I; tem uma cavidade articular separada. Como os ossos carpais, os ossos metacarpais adjacentes articulam-se entre si; há articulações IMC entre as faces radial e ulnar das bases dos ossos metacarpais. CÁPSULA DAS ARTICULAÇÕES CARPOMETACARPAIS E INTERMETACARPAIS As quatro articulações CMC mediais e as três articulações IMC são envolvidas por uma cápsula articular comum nas faces palmar e dorsal. Uma membrana sinovial comum reveste a face interna da membrana fibrosa da cápsula articular, circundando uma cavidade articular comum. A membrana fibrosa da articulação CMC do polegar circunda a articulação e está fixada às margens das faces articulares. A membrana sinovial reveste a face interna da membrana fibrosa. A frouxidão da cápsula facilita o livre movimento da articulação do polegar. LIGAMENTOS DAS ARTICULAÇÕES CARPOMETACARPAIS E INTERMETACARPAIS Os ossos são unidos na região das articulações pelos ligamentos CMC e metacarpais palmares e dorsais (Figura 6.110A) e pelos ligamentos metacarpais interósseos (Figura 6.107B). Além disso, os ligamentos metacarpais transversos superficiais e profundos (a primeira parte da aponeurose palmar), associados às extremidades distais dos ossos metacarpais, limitam o movimento nas articulações CMC e IMC quando limitam a separação das cabeças dos ossos metacarpais. MOVIMENTOS DAS ARTICULAÇÕES CARPOMETACARPAIS E INTERMETACARPAIS A articulação CMC do polegar permite movimentos angulares em qualquer plano (flexão–extensão, abdução–adução ou circundução) e um grau restrito de rotação axial. O mais importante é que o movimento essencial para oposição do polegar • • ocorre aqui. Embora o oponente do polegar seja o agonista primário, todos os músculos hipotenares contribuem para a oposição. As articulações CMC do 2 o e do 3 o dedos quase não se movem, a articulação do 4 o dedo é pouco móvel e a do 5 o dedo tem mobilidade moderada, com flexão e leve rotação durante a preensão firme (Figura 6.73G e H). Quando a palma da mão é posicionada em “forma de cálice” (como durante a oposição palmar do polegar e do dedo mínimo), dois terços do movimento ocorrem na articulação CMC do polegar e um terço ocorre nas articulações CMC e IMC do 4 o e do 5 o dedos. VASCULARIZAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES CARPOMETACARPAIS E INTERMETACARPAIS As articulações CMC e IMC são irrigadas por anastomoses arteriais periarticulares do punho e da mão (arcos carpais dorsal e palmar, arco palmar profundo e artérias metacarpais) (Figura 6.82 e 6.83). INERVAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES CARPOMETACARPAIS E INTERMETACARPAIS As articulações CMC e IMC são supridas pelo ramo interósseo anterior do nervo mediano, ramo interósseo posterior do nervo radial e ramos dorsal e profundo do nervo ulnar (Figura 6.85). Articulações metacarpofalângicas e interfalângicas As articulações metacarpofalângicas são sinoviais elipsóideas que permitem movimento em dois planos: flexão–extensão e adução–abdução. As articulações interfalângicas são sinoviais do tipo gínglimo e permitem apenas flexão-extensão (Figura 6.110B). FACES ARTICULARES DAS ARTICULAÇÕES METACARPOFALÂNGICAS E INTERFALÂNGICAS As cabeças dos ossos metacarpais articulam-se com as bases das falanges proximais nas articulações MCF e as cabeças das falanges articulam-se com as bases das falanges mais distais nas articulações IF. CÁPSULAS DAS ARTICULAÇÕES METACARPOFALÂNGICAS E INTERFALÂNGICAS Uma cápsula articular envolve cada articulação MCF e IF, com uma membrana sinovial revestindo uma membrana fibrosa que está fixada às margens de cada articulação. LIGAMENTOS DAS ARTICULAÇÕES METACARPOFALÂNGICAS E INTERFALÂNGICAS A membrana fibrosa de cada cápsula da articulação MCF e IF é fortalecida por dois ligamentos colaterais (medial e lateral). Esses ligamentos têm duas partes: Partes “semelhantes a cordões”, mais densas, que seguem das cabeças dos ossos metacarpais e falanges em direção distal até as bases das falanges (Figura 6.110A e B) Partes “semelhantes a leques”, mais finas, que seguem em sentido anterior para se fixarem a lâminas densamente fibrosas ou fibrocartilagíneas espessas, os ligamentos (lâminas) palmares, que formam a face palmar da cápsula articular. As partes semelhantes a leques dos ligamentos colaterais fazem com que os ligamentos palmares movam-se como um visor sobre as cabeças do osso metacarpal ou falange subjacentes. As partes fortes, semelhantes a cordões, dos ligamentos colaterais da articulação MCF, estando fixadas excentricamente às cabeças dos ossos metacarpais, apresentam-se frouxas durante a extensão e tensas durante a flexão. Assim, os dedos geralmente não podem ser afastados (abduzidos) durante a flexão completa das articulações MCF. As articulações interfalângicas têm ligamentos correspondentes, mas as extremidades distais das falanges proximais e médias, sendo achatadas anteroposteriormente e tendo dois pequenos côndilos, não permitem adução nem abdução. Os ligamentos palmares fundem-se às bainhas fibrosas dos dedos e oferecem um sulco longitudinal e uniforme que permite aos tendões flexores longos deslizar e permanecer posicionados centralmente enquanto cruzam as convexidades das articulações. Os ligamentos palmares das 2 a a 5 a articulações MCF são unidos por ligamentos metacarpais transversos profundos que mantêm unidas as cabeças dos ossos metacarpais. Além disso, o capuz dorsal de cada aparelho extensor fixase anteriormente às laterais dos ligamentos palmares das articulações MCF. MOVIMENTOS DAS ARTICULAÇÕES METACARPOFALÂNGICAS E INTERFALÂNGICAS A flexão–extensão, abdução–adução e circundução do 2 o ao 5 o dedo ocorrem nas 2 a a 5 a articulações MCF. O movimento na articulação MCF do polegar é limitado à flexão–extensão. As articulações IF só permitem flexão e extensão. VASCULARIZAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES METACARPOFALÂNGICAS E INTERFALÂNGICAS As artérias digitais profundas originadas dos arcos palmares superficiais irrigam as articulações MCF e IF (Figuras 6.82 e 6.83). INERVAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES METACARPOFALÂNGICAS E INTERFALÂNGICAS Os nervos digitais originados dos nervos ulnar e mediano suprem as articulações MCF e IF (Figuras 6.85A e B). ARTICULAÇÕES DO MEMBRO SUPERIOR Luxação da articulação esternoclavicular A raridade da luxação da articulação EC comprova sua robustez, que depende de seus ligamentos, seu disco e do modo como as forças geralmente são transmitidas ao longo da clavícula. No caso de um golpe no acrômio da escápula, ou transmissão de uma força para o cíngulo do membro superior durante uma queda sobre a mão estendida, a força do golpe geralmente é transmitida ao longo do comprimento da clavícula, isto é, ao longo de seu eixo longitudinal. A clavícula pode sofrer fratura perto da junção de seus terços médio e lateral, mas é rara a luxação da articulação EC. A maioria das luxações da articulação EC em pessoas < 25 anos de idade é causada por fraturas através da lâmina epifisial, pois a epífise na extremidade esternal da clavícula não se fecha até os 23 a 25 anos de idade. Anquilose da articulação esternoclavicular O movimento da articulação EC é fundamental para a movimentação do ombro. Em caso de anquilose (enrijecimento ou fixação) da articulação, ou de necessidade de uma artrodese, remove-se uma parte do centro da clavícula, criando uma pseudoarticulação ou articulação “instável,” para permitir o movimento da escápula. Luxação da articulação acromioclavicular Embora seu ligamento coracoclavicular extrínseco seja forte, a articulação AC propriamente dita é fraca e facilmente lesada por um golpe direto (Figura B6.31A–D). Em esportes de contato, como futebol americano, hóquei ou artes marciais, não é rara a luxação da articulação AC causada por queda sobre o ombro ou sobre o membro superior estendido. A luxação da articulação AC também pode ocorrer quando um jogador de hóquei no gelo é jogado contra o cercado ou quando uma pessoa recebe um golpe forte na parte superolateral do dorso. A luxação da articulação AC é grave quando há ruptura dos ligamentos AC e coracoclavicular. Quando o ligamento coracoclavicular se rompe, o ombro separa-se da clavícula e cai em função do peso do membro superior. A ruptura do ligamento coracoclavicular permite a ruptura da membrana fibrosa da cápsula articular de modo que o acrômio possa deslocar-se inferiormente à extremidade acromial da clavícula. A luxação da articulação AC torna o acrômio mais proeminente, e a clavícula pode ser deslocada para uma posição superior a esse processo. Tendinite calcificada do músculo supraespinal A inflamação e a calcificação da bolsa subacromial resultam em dor, dor à palpação e limitação de movimento da articulação do ombro. Esse distúrbio também é conhecido como bursite escapuloumeral calcificada. A deposição de cálcio no tendão do músculo supraespinal é comum. Isso causa aumento da pressão local, que costuma causar dor excruciante durante a abdução do braço; a dor pode irradiar-se até a mão. O depósito de cálcio pode irritar a bolsa subacromial sobrejacente e provocar uma reação inflamatória conhecida como bursite subacromial (Figura B6.32). Em geral, não há dor quando a articulação do ombro está em adução, pois nessa posição a lesão dolorosa está distante da face inferior do acrômio. Na maioria das pessoas a dor ocorre durante 50 a 130° de abdução (síndrome do arco doloroso) porque durante esse arco há íntimo contato entre o tendão do músculo supraespinal e a face inferior do acrômio. A dor geralmente ocorre em homens a partir de 50 anos de idade, após o uso incomum ou excessivo da articulação do ombro. Figura B6.31 Lesões do manguito rotador Muitas vezes o manguito rotador musculotendíneo é lesado durante o uso repetitivo do membro superior acima do plano horizontal (p. ex., durante esportes de arremesso e com raquete, natação e levantamento de peso). A inflamação recorrente do manguito rotador, sobretudo a área relativamente avascular do tendão do músculo supraespinal, é uma causa comum de dor no ombro e causa ruptura do manguito rotador musculotendíneo. O uso repetitivo dos músculos do manguito rotador (p. ex., arremessadores de beisebol) pode permitir que a cabeça do úmero e o manguito rotador invadam o arco coracoacromial (Figura 6.95B), o que causa irritação do arco e inflamação do manguito rotador. Assim, ocorre tendinite degenerativa do manguito rotador. Também há atrito do tendão do músculo supraespinal (Figura B6.32). Para testar a tendinite degenerativa do manguito rotador, a pessoa é instruída a abaixar o membro em abdução total de forma lenta e suave. Em caso de doença e/ou ruptura do manguito rotador (sobretudo da parte do músculo supraespinal), há queda súbita e descontrolada do membro a partir de cerca de 90° de abdução. As lesões do manguito rotador também podem ocorrer durante a súbita distensão dos músculos, por exemplo, quando uma pessoa idosa faz força para levantar um objeto, como uma janela emperrada. Essa sobrecarga pode causar a ruptura de um manguito rotador musculotendíneo já degenerado. A queda sobre o ombro também pode causar a ruptura de um manguito rotador previamente degenerado. Muitas vezes há desgaste (até mesmo degeneração) da parte intracapsular do tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial, o que causa aderência ao sulco intertubercular. Assim, há rigidez do ombro. Em vista de sua fusão, a integridade da membrana fibrosa da cápsula da articulação do ombro geralmente é comprometida quando há lesão do manguito rotador. Por conseguinte, a cavidade articular comunica-se com a bolsa subacromial. Como o músculo supraespinal torna-se inativo quando há ruptura completa do manguito rotador, a pessoa não consegue iniciar a abdução do membro superior. Se o braço for abduzido passivamente a 15° ou mais, em geral a pessoa consegue manter ou continuar a abdução usando o músculo deltoide. Figura B6.32 Atrito do tendão do músculo supraespinal. Luxação da articulação do ombro Em virtude de sua liberdade de movimento e instabilidade, a luxação da articulação do ombro é frequente, por lesão direta ou indireta. Como a presença do arco coracoacromial e o suporte do manguito rotador são eficazes na prevenção da luxação para cima, a maioria das luxações da cabeça do úmero ocorre em direção descendente (inferior). No entanto, são descritas na clínica como luxações anteriores ou (mais raramente) posteriores, indicando se a cabeça do úmero desceu anterior ou posteriormente ao tubérculo infraglenoidal e à cabeça longa do músculo tríceps braquial. A cabeça termina situada anterior ou posteriormente à cavidade glenoidal. A luxação anterior da articulação do ombro é mais frequente em adultos jovens, sobretudo em atletas. Geralmente é causada por excessiva extensão e rotação lateral do úmero (Figura B6.33). A cabeça do úmero é deslocada em direção inferoanterior, e a membrana fibrosa da cápsula articular e, nesse processo, o lábio glenoidal podem ser arrancados da face anterior da cavidade glenoidal. Um golpe forte no úmero quando a articulação do ombro está em abdução total inclina a cabeça do úmero inferiormente sobre a parte fraca inferior da cápsula articular. Isso pode romper a cápsula e causar luxação do ombro, de modo que a cabeça do úmero passa a localizar-se inferiormente à cavidade glenoidal e anteriormente ao tubérculo infraglenoidal. Em geral, os fortes músculos flexores e adutores da articulação do ombro tracionam a cabeça do úmero em direção anterossuperior até uma posição subcoracoide. Incapaz de usar o braço, a pessoa costuma sustentá-lo com a outra mão. Figura B6.33 Luxação da articulação do ombro. A luxação inferior da articulação do ombro costuma ocorrer após uma fratura com avulsão do tubérculo maior do úmero, em razão da ausência da tração superior e medial produzida pelos músculos que se fixam ao tubérculo (ver Figura B6.2A). Lesão do nervo axilar O nervo axilar pode ser lesado na luxação da articulação do ombro por causa de sua íntima relação com a parte inferior da cápsula dessa articulação (Figura B6.34). O deslocamento subglenoidal da cabeça do úmero para o espaço quadrangular lesa o nervo axilar. A lesão do nervo axilar é indicada por paralisia do músculo deltoide (que se manifesta como incapacidade de abduzir o braço até o nível horizontal ou acima dele) e perda da sensibilidade em uma pequena área de pele que reveste a parte central do músculo deltoide (ver, no boxe azul, “Lesão do nervo axilar”, anteriormente, e Figura B6.8). Rupturas do lábio glenoidal A ruptura do lábio glenoidal fibrocartilagíneo é comum em atletas que praticam beisebol ou futebol americano e naqueles com instabilidade e subluxação (luxação parcial) do ombro. Muitas vezes a ruptura é decorrente da contração súbita do músculo bíceps braquial ou da subluxação forçada da cabeça do úmero sobre o lábio glenoidal (Figura 6.95A). Em geral, a ruptura ocorre na parte anterossuperior do lábio. O sintoma típico é dor durante o arremesso, sobretudo na fase de aceleração. Pode haver sensação de estouro ou estalo na articulação do ombro durante a abdução e a rotação lateral do braço. Figura B6.34 Capsulite adesiva da articulação do ombro A fibrose adesiva e a fibrose entre a cápsula inflamada da articulação do ombro, manguito rotador, bolsa subacromial e músculo deltoide geralmente causam capsulite adesiva (“ombro congelado”), um distúrbio observado em indivíduos com 40 a 60 anos de idade. A pessoa tem dificuldade para abduzir o braço e pode realizar uma abdução aparente de até 45° por meio de elevação e rotação da escápula. Ante a ausência de movimento da articulação do ombro, há sobrecarga da articulação AC, o que pode causar dor durante outros movimentos (p. ex., elevação, ou retração, do ombro). As lesões que podem iniciar a capsulite aguda são luxações do ombro, tendinite calcificada do músculo supraespinal, ruptura parcial do manguito rotador e tendinite bicipital (Salter, 1999). Bursite do cotovelo A bolsa subcutânea do olécrano (Figuras 6.97C e 6.101) é exposta à lesão durante quedas sobre o cotovelo e à infecção por escoriações da pele que recobre o olécrano. A pressão e o atrito excessivos e repetidos, como nas artes marciais, por exemplo, podem causar inflamação dessa bolsa e bursite subcutânea do olécrano por atrito (p. ex., “cotovelo de estudante”) (Figura B6.35). Esse tipo de bursite também é conhecido como “cotovelo de atirador de dardos” e “cotovelo do mineiro”. Às vezes, há infecção da bolsa e inflamação da área sobrejacente. A bursite subtendínea do olécrano é muito menos comum. É causada pelo atrito excessivo entre o tendão do músculo tríceps braquial e o olécrano, por exemplo, resultante de movimentos repetidos de flexão–extensão do antebraço, como em alguns trabalhos de linha de montagem. A dor é mais intensa durante a flexão do antebraço em decorrência da pressão exercida pelo tendão do músculo tríceps braquial sobre a bolsa subtendínea do músculo tríceps braquial inflamada (Figura 6.101). A bursite bicipitorradial causa dor durante a pronação do antebraço porque essa ação comprime a bolsa bicipitorradial contra a metade anterior da tuberosidade do rádio (ver “Bolsas ao redor da articulação do cotovelo”, anteriormente). Avulsão do epicôndilo medial A avulsão do epicôndilo medial em crianças pode resultar de uma queda que causa abdução grave do cotovelo estendido, um movimento anormal dessa articulação. A consequente tração do ligamento colateral ulnar puxa o epicôndilo medial distalmente (Figura B6.36). A base anatômica da avulsão é que a epífise do epicôndilo medial pode não se fundir à extremidade distal do úmero até os 20 anos. Em geral, o exame radiológico mostra fusão completa aos 14 anos em meninas e 16 anos em meninos. Figura B6.35 Figura B6.36 A lesão por tração do nervo ulnar é uma complicação frequente da avulsão do epicôndilo medial do úmero por abdução. A base anatômica do estiramento do nervo ulnar é sua passagem posterior ao epicôndilo medial antes de entrar no antebraço (ver Figura 6.47A). Reconstrução do ligamento colateral ulnar A ruptura, a laceração ou o estiramento do ligamento colateral ulnar (LCU; Figura 6.107B) são lesões cada vez mais comuns associadas ao arremesso em atividades desportivas — mais comum no beisebol (Figura B6.37A), mas também no passe do futebol americano, no arremesso de dardo e no jogo de polo aquático. A reconstrução do LCU, conhecida como “procedimento de Tommy John” (que foi o primeiro arremessador a ser submetido à cirurgia), emprega um transplante autólogo de um tendão longo do antebraço contralateral ou da perna (p. ex., o tendão do músculo palmar longo ou plantar; Figura B6.37B). Um segmento de 10 a 15 cm de tendão é inserido através de orifícios feitos no epicôndilo medial do úmero e na face lateral do processo coronoide da ulna (Figura B6.37C–E). Luxação da articulação do cotovelo A luxação posterior da articulação do cotovelo pode ocorrer quando crianças caem sobre as mãos com os cotovelos fletidos. As luxações do cotovelo podem resultar também de hiperextensão ou de um golpe que desloca a ulna em sentido posterior ou posterolateral. A extremidade distal do úmero é impelida através da parte anterior fraca da membrana fibrosa da cápsula articular enquanto há deslocamento posterior do rádio e da ulna (Figura B6.38). É frequente a ruptura do ligamento colateral ulnar, e pode haver uma fratura associada da cabeça do rádio, processo coronoide ou processo do olécrano da ulna. Pode haver lesão do nervo ulnar, resultando em dormência do dedo mínimo e fraqueza de flexão e adução do punho. Figura B6.37 Subluxação e luxação da cabeça do rádio As crianças pré-escolares, sobretudo as meninas, são vulneráveis à subluxação transitória da cabeça do rádio (também chamada de “cotovelo da babá” e “distensão do cotovelo”). A história dessas luxações é típica. A criança é subitamente levantada (puxada) pelo membro superior com o antebraço em pronação (p. ex., ao levantar uma criança) (Figura B6.39A). A criança pode chorar, recusar-se a usar o braço e proteger o membro segurando-o com o cotovelo fletido e o antebraço em pronação. A súbita tração do membro superior lacera a fixação distal do ligamento anular, na parte frouxamente unida ao colo do rádio. A seguir, há deslocamento distal da cabeça do rádio, que sai parcialmente da “cavidade” formada pelo ligamento anular (Figura B6.39B). A parte proximal do ligamento roto pode ser aprisionada entre a cabeça do rádio e o capítulo do úmero. A causa da dor é o ligamento anular pinçado. O tratamento da subluxação consiste em supinação do antebraço da criança com o cotovelo fletido (Salter, 1999). A ruptura do ligamento anular cicatriza depois que o membro é colocado em uma tipoia durante 2 semanas. Figura B6.38 Luxação do cotovelo. Fraturas e luxações do punho A fratura da extremidade distal do rádio (fratura de Colles), a fratura mais comum em pessoas > 50 anos, é analisada no boxe azul, “Fraturas do rádio e da ulna”, anteriormente. A fratura do osso escafoide, relativamente comum em adultos jovens, é discutida no boxe azul, “Fratura do osso escafoide”, anteriormente. A luxação anterior do osso semilunar é uma lesão rara, mas grave, que geralmente resulta de queda sobre o punho dorsifletido (Figura B6.40A). O osso semilunar é empurrado para fora de seu lugar no assoalho do túnel do carpo em direção à superfície palmar do punho. O osso semilunar deslocado pode comprimir o nervo mediano e causar síndrome do túnel do carpo (já discutida neste capítulo). Em face da vascularização inadequada, pode haver necrose avascular do osso semilunar. Em alguns casos é necessária excisão do osso semilunar. Na doença articular degenerativa do punho, pode ser necessária a fusão cirúrgica dos ossos carpais (artrodese) para aliviar a dor intensa. A fratura–separação da epífise distal do rádio é comum em crianças por causa das quedas frequentes nas quais as forças são transmitidas da mão para o rádio (Figura B6.40B e C). Na incidência lateral do punho de uma criança, o deslocamento dorsal da epífise distal do rádio é evidente (Figura B6.40C). Quando a epífise é colocada em sua posição normal durante a redução, o prognóstico para o crescimento ósseo normal é bom. Fratura do polegar Pode ocorrer distensão do ligamento colateral radial e fratura por avulsão da parte lateral da falange proximal do polegar. Essa lesão é comum em indivíduos que montam touros mecânicos. Figura B6.39 Luxação (subluxação) da articulação radiulnar proximal. Polegar do esquiador O polegar do esquiador (em outros tempos, polegar do guarda-caça) é a ruptura ou frouxidão crônica do ligamento colateral da 1 a articulação MF (Figura B6.41). A lesão resulta da hiperabdução da articulação MF do polegar, que ocorre quando o polegar fica preso pelo bastão de esqui enquanto o restante da mão bate no chão ou entra na neve. Nas lesões graves, há fratura por avulsão da cabeça do osso metacarpal. Figura B6.40 Figura B6.41 Pontos-chave ARTICULAÇÕES DO MEMBRO SUPERIOR Articulações do cíngulo do membro superior: As articulações do cíngulo do membro superior ajudam a articulação do ombro a posicionar o membro superior. ♦ A articulação EC une o esqueleto apendicular ao esqueleto axial. ♦ As articulações EC e AC permitem o movimento na articulação escapulotorácica fisiológica, onde ocorre aproximadamente 1° de movimento para cada 3° de movimento do braço (ritmo escapuloumeral). Por sua vez, cerca de dois terços do movimento na articulação escapulotorácica resultam de movimento na articulação EC, e um terço resulta do movimento na articulação AC. ♦ A resistência e a integridade das articulações do complexo do ombro não dependem da congruência das faces articulares. ♦ A integridade das articulações EC e AC se deve aos ligamentos intrínsecos e extrínsecos e ao disco articular EC. Articulação do ombro: A cavidade glenoidal da escápula é muito rasa para a cabeça relativamente grande do úmero nessa articulação esferóidea; o lábio glenoidal torna a fossa apenas um pouco mais profunda (mas isso é importante em termos de estabilidade). ♦ Além disso, a cápsula fibrosa é frouxa para permitir a grande amplitude de movimento dessa articulação. ♦ A integridade da articulação do ombro é mantida principalmente pela contração tônica e ativa dos músculos que a atravessam, sobretudo os músculos SIRS (manguito rotador). ♦ A degeneração do manguito rotador é comum na idade avançada e causa dor, limita a amplitude de movimento e ocasiona inflamação das bolsas adjacentes, com surgimento de comunicação aberta com a cavidade articular. Articulação do cotovelo: Embora a articulação do cotovelo pareça simples em razão de sua função primária como gínglimo, o fato de envolver a articulação de um único osso na parte proximal com dois ossos na parte distal, um dos quais gira, confere extraordinária complexidade a essa articulação composta (que tem três partes). ♦ O movimento do tipo dobradiça, a capacidade de transmitir forças e o alto grau de estabilidade da articulação resultam basicamente da disposição das faces articulares da articulação umeroulnar (i. e., da incisura troclear da ulna com a tróclea do úmero). ♦ A integridade e as funções do complexo formado pela articulação umerorradial e a articulação radiulnar proximal dependem principalmente dos ligamentos colateral radial e anular associados. ♦ A articulação umerorradial é a parte da articulação do cotovelo situada entre o capítulo e a cabeça do rádio. Articulações radiulnares: As articulações sinoviais radiulnares proximal e distal combinadas, juntamente com a membrana interóssea, permitem a pronação e a supinação do antebraço. ♦ O ligamento anular da articulação proximal, o disco da articulação distal e a membrana interóssea não apenas mantêm os dois ossos unidos enquanto permitem o movimento necessário entre eles, mas também (principalmente a membrana) transmitem forças recebidas da mão pelo rádio para a ulna, para transmissão subsequente ao úmero e ao cíngulo do membro superior. Articulação radiocarpal: O movimento na articulação radiocarpal move toda a mão, fazendo uma contribuição dinâmica para uma habilidade ou movimento, ou permitindo sua estabilização em uma posição específica para maximizar a eficácia da mão e dos dedos ao manipular e segurar objetos. ♦ A complexidade e a flexibilidade da articulação radiocarpal resultam do número de ossos presentes. ♦ Há extensão–flexão, abdução–adução e circundução. ♦ Em geral, a maioria dos movimentos do punho ocorre na articulação radiocarpal, entre o rádio e o disco da articulação radiulnar distal e a fileira proximal de ossos carpais (sobretudo o escafoide e o semilunar). No entanto, o movimento concomitante nas articulações do carpo (sobretudo a articulação mediocarpal) aumenta esses movimentos. Articulações da mão: As articulações carpometacarpais (CMC) dos quatro dedos mediais, que têm uma cavidade articular comum, têm movimento limitado (sobretudo aquelas do 2 o e do 3 o dedos), contribuindo para a estabilidade da palma como uma base a partir da qual e contra a qual os dedos operam. ♦ O movimento ocorre nas articulações CMC para o 3 o e o 4 o dedos, principalmente associado à apreensão firme ou ao posicionamento da palma como um cálice, como durante a oposição. ♦ Entretanto, a grande mobilidade da articulação CMC do polegar, uma articulação selar, oferece ao dedo a maior parte de sua amplitude de movimento e especificamente permite a oposição. ♦ Portanto, a articulação CMC é imprescindível para a efetividade da mão humana. Ao contrário das articulações CMC, as articulações metacarpofalângicas (MCF) dos quatro dedos mediais propiciam considerável liberdade de movimento (flexão–extensão e abdução–adução), enquanto a do polegar é limitada à flexão–extensão, assim como todas as articulações interfalângicas.