Órgãos genitais internos masculinos

Os órgãos genitais internos masculinos incluem testículos, epidídimos, ductos deferentes, glândulas seminais, ductos ejaculatórios, próstata e glândulas bulbouretrais (Figura 3.34). Os testículos e epidídimos (descritos no Capítulo 2) são considerados órgãos genitais internos de acordo com sua posição no desenvolvimento e homologia com os ovários femininos, que são internos. No entanto, em razão de sua posição externa pós-natal e por serem encontrados durante a dissecção da região inguinal da parede abdominal anterior, são apresentados junto com o abdome no Capítulo 2. DUCTO DEFERENTE O ducto deferente é a continuação do ducto do epidídimo. O ducto deferente: Tem paredes musculares relativamente espessas e um lúmen muito pequeno, o que confere a ele firmeza semelhante à de um cordão Começa na cauda do epidídimo, no polo inferior do testículo (Figura 2.21, no Capítulo 2) Ascende posterior ao testículo, medial ao epidídimo É o principal componente do funículo espermático Penetra a parede abdominal anterior através do canal inguinal Cruza sobre os vasos ilíacos externos e entra na pelve Segue ao longo da parede lateral da pelve, onde se situa externamente ao peritônio parietal Termina unindo-se ao ducto da glândula seminal para formar o ducto ejaculatório. Durante a parte pélvica de seu trajeto, o ducto deferente mantém contato direto com o peritônio; sem outra estrutura interposta entre eles. O ducto cruza superiormente ao ureter perto do ângulo posterolateral da bexiga urinária, seguindo entre o ureter e o peritônio da prega uretérica para chegar ao fundo da bexiga. A relação entre o ducto deferente e o ureter no homem é semelhante, embora tenha menor importância clínica, à relação entre a artéria uterina e o ureter na mulher. A Figura 3.35 mostra a base embriológica dessa relação. Posteriormente à bexiga urinária, o ducto deferente inicialmente situa-se acima da glândula seminal, depois desce medialmente ao ureter e à glândula. O ducto deferente aumenta para formar a ampola do ducto deferente antes de seu término (Figura 3.36). Irrigação arterial e drenagem venosa do ducto deferente. A pequena artéria do ducto deferente geralmente origina-se de uma artéria vesical superior (às vezes inferior) (Figuras 3.16 e 3.34) e termina anastomosando-se com a artéria testicular, posteriormente ao testículo. As veias da maior parte do ducto drenam para a veia testicular, incluindo o plexo pampiniforme distal. Sua parte terminal drena para o plexo venoso vesical/prostático. GLÂNDULAS SEMINAIS Cada glândula seminal é uma estrutura alongada (tem cerca de 5 cm de comprimento, mas às vezes é bem mais curta) situada entre o fundo da bexiga e o reto (Figuras 3.34 e 3.36). As glândulas seminais encontram-se em posição oblíqua superiormente à próstata e não armazenam espermatozoides (como dá a entender o termo “vesícula”). Secretam um líquido alcalino espesso com frutose (fonte de energia para os espermatozoides) e um agente coagulante que se mistura aos espermatozoides no seu trajeto para os ductos ejaculatórios e a uretra. Figura 3.34 Hemissecção da pelve e períneo masculinos (metade direita). Órgãos genitais: testículo, epidídimo, ducto deferente, ducto ejaculatório e pênis, com as estruturas glandulares acessórias (glândula seminal, próstata e glândula bulbouretral). O funículo espermático une o testículo à cavidade abdominal, e o testículo está situado externamente em uma bolsa musculocutânea, o escroto. Figura 3.35 Estruturas cruzando o ureter masculino no abdome e na pelve. Durante o desenvolvimento, à medida que o testículo desloca-se inferior e lateralmente em relação à sua posição original (medial ao local dos rins na parede abdominal posterior) até o canal inguinal e depois o atravessa, o ureter é cruzado por vasos testiculares no abdome e pelo ducto deferente na pelve. Essa relação é mantida durante toda a vida. As extremidades superiores das glândulas seminais são recobertas por peritônio e situam-se posteriormente aos ureteres, onde são separadas do reto pelo peritônio da escavação retovesical. As extremidades inferiores das glândulas seminais estão intimamente relacionadas ao reto e são separadas dele apenas pelo septo retovesical (Figura 3.24). O ducto da glândula seminal une-se ao ducto deferente para formar o ducto ejaculatório. Irrigação arterial e drenagem venosa das glândulas seminais. As artérias para as glândulas seminais originamse nas artérias vesical inferior e retal média (ver Figuras 3.16 e 3.37; Quadro 3.4). As veias acompanham as artérias e têm nomes semelhantes (Figura 3.19C). DUCTOS EJACULATÓRIOS Os ductos ejaculatórios são tubos delgados que se originam pela união dos ductos das glândulas seminais com os ductos deferentes (Figuras 3.34, 3.36 e 3.37). Os ductos ejaculatórios (aproximadamente 2,5 cm de comprimento) originam-se perto do colo da bexiga e seguem juntos, anteroinferiormente, atravessando a parte posterior da próstata e ao longo das laterais do utrículo prostático. Os ductos ejaculatórios convergem para se abrir no colículo seminal por meio de pequenas aberturas semelhantes a fendas sobre a abertura do utrículo prostático, ou logo dentro da abertura (Figura 3.30). Embora os ductos ejaculatórios atravessem a parte glandular da próstata, as secreções prostáticas só se juntam ao líquido seminal quando os ductos ejaculatórios terminam na parte prostática da uretra. Figura 3.36 Face posterior das vísceras pélvicas masculinas e dissecção posterior da próstata. A. A parede posterior da pelve, o reto e o septo retovesical foram removidos. Os ligamentos umbilicais, como a bexiga urinária, estão inseridos na fáscia extraperitoneal ou subperitoneal (removidos em sua maior parte nessa dissecção). B. Os ductos ejaculatórios são formados pela fusão do ducto da glândula seminal com o ducto deferente. O utrículo prostático vestigial, geralmente observado como uma invaginação em vista anterior, aparece nesta dissecção posterior como uma evaginação situada entre os ductos ejaculatórios. Irrigação arterial e drenagem venosa dos ductos ejaculatórios. As artérias do ducto deferente, em geral ramos das artérias vesicais superiores (mas muitas vezes das artérias vesicais inferiores), suprem os ductos ejaculatórios (Figura 3.37). As veias unem os plexos venosos prostático e vesical (Figura 3.19C). • • • • • • • (1) (2) (3) Figura 3.37 Parte pélvica dos ureteres, bexiga urinária, glândulas seminais, parte terminal do ducto deferente e próstata. A glândula seminal esquerda e a ampola do ducto deferente são dissecadas e abertas. Parte da próstata também é retirada para expor o ducto ejaculatório. A membrana do períneo está entre os órgãos genitais externos e a parte profunda do períneo (recesso anterior da fossa isquioanal). É perfurada pela uretra, pelos ductos das glândulas bulbouretrais, pelas artérias dorsal e profunda do pênis, pelos nervos cavernosos e pelo nervo dorsal do pênis. PRÓSTATA A próstata (com aproximadamente 3 cm de comprimento, 4 cm de largura e 2 cm de profundidade anteroposterior [AP]) é a maior glândula acessória do sistema genital masculino (Figuras 3.34, 3.36 e 3.37). A próstata de consistência firme, do tamanho de uma noz, circunda a parte prostática da uretra. A parte glandular representa cerca de dois terços da próstata; o outro terço é fibromuscular. A cápsula fibrosa da próstata é densa e neurovascular, incorporando os plexos prostáticos de veias e nervos. Tudo isso é circundado pela fáscia visceral da pelve, que forma uma bainha prostática fibrosa que é fina anteriormente, contínua anterolateralmente com os ligamentos puboprostáticos, e densa posteriormente onde se funde ao septo retovesical. A próstata tem: Uma base intimamente relacionada ao colo da bexiga Um ápice que está em contato com a fáscia na face superior dos músculos esfíncter da uretra e transverso profundo do períneo Uma face anterior muscular, cuja maioria das fibras musculares é transversal e forma um hemiesfíncter vertical, semelhante a uma depressão (rabdoesfíncter), que é parte do músculo esfíncter da uretra. A face anterior é separada da sínfise púbica pela gordura retroperitoneal no espaço retropúbico Uma face posterior relacionada com a ampola do reto Faces inferolaterais relacionadas com o músculo levantador do ânus. A descrição tradicional da próstata inclui os lobos a seguir, embora não sejam bem distintos do ponto de vista anatômico (Figura 3.38A): O istmo da próstata situa-se anteriormente à uretra. É fibromuscular, e as fibras musculares representam a continuação superior do músculo esfíncter externo da uretra para o colo da bexiga, e contém pouco ou nenhum tecido glandular Os lobos direito e esquerdo da próstata, separados anteriormente pelo istmo e posteriormente por um sulco longitudinal central e pouco profundo, podem ser subdivididos, cada um, para fins descritivos, em quatro lóbulos indistintos, definidos por sua relação com a uretra e os ductos ejaculatórios, e — embora menos visível — pelo arranjo dos ductos e tecido conjuntivo: Um lóbulo inferoposterior situado posterior à uretra e inferior aos ductos ejaculatórios. Esse lóbulo constitui a face da próstata palpável ao exame retal digital Um lóbulo inferolateral diretamente lateral à uretra, que forma a maior parte do lobo direito ou esquerdo Um lóbulo superomedial, situado profundamente ao lóbulo inferoposterior, circundando o ducto ejaculatório (4) ipsilateral Um lóbulo anteromedial, situado profundamente ao lóbulo inferolateral, diretamente lateral à parte prostática proximal da uretra. Figura 3.38 Lóbulos e zonas da próstata mostrados por secção anatômica e ultrassonografia. A. Lóbulos mal demarcados mostrados em cortes anatômicos. B. O transdutor de ultrassom (US) foi inserido no reto para examinar a próstata localizada anteriormente. Os ductos das glândulas na zona periférica abrem-se nos seios prostáticos, enquanto os ductos das glândulas na zona central (interna) abrem-se nos seios prostáticos e no colículo seminal. Um lobo médio (mediano) dá origem a (3) e (4) anteriores. Essa região tende a sofrer hipertrofia induzida por hormônio na idade avançada, formando um lóbulo médio situado entre a uretra e os ductos ejaculatórios e próximo do colo da bexiga. Acredita-se que o aumento do lobo médio seja ao menos parcialmente responsável pela formação da úvula que pode se projetar para o óstio interno da uretra (Figura 3.30). Alguns médicos, principalmente urologistas e ultrassonografistas, dividem a próstata em zonas periférica e central (interna) (Figura 3.38B). A zona central é comparável ao lobo médio. Os ductos prostáticos (20 a 30) se abrem principalmente nos seios prostáticos, situados de cada lado do colículo seminal na parede posterior da parte prostática da uretra (Figura 3.37). O líquido prostático, fino e leitoso, representa aproximadamente 20% do volume do sêmen (uma mistura de secreções produzidas pelos testículos, glândulas seminais, próstata e glândulas bulbouretrais que constitui o veículo no qual os espermatozoides são transportados) e participa da ativação dos espermatozoides. Irrigação arterial e drenagem venosa da próstata. As artérias prostáticas são principalmente ramos da artéria ilíaca interna (ver Quadro 3.4; Figuras 3.17A e 3.37), sobretudo as artérias vesicais inferiores, mas também as artérias pudenda interna e retal média. As veias se unem para formar um plexo ao redor das laterais e da base da próstata (Figuras 3.19C e 3.37). Esse plexo venoso prostático, situado entre a cápsula fibrosa da próstata e a bainha prostática, drena para as veias ilíacas internas. O plexo venoso prostático é contínuo superiormente com o plexo venoso vesical e comunica-se posteriormente com o plexo venoso vertebral interno. GLÂNDULAS BULBOURETRAIS As duas glândulas bulbouretrais (glândulas de Cowper), do tamanho de uma ervilha cada, situam-se posterolateralmente à parte membranácea da uretra, inseridas no músculo esfíncter externo da uretra (Figuras 3.30B, 3.34, 3.36 e 3.37). Os ductos das glândulas bulbouretrais atravessam a membrana do períneo com a parte membranácea da uretra e se abrem através de pequenas aberturas na região proximal da parte esponjosa da uretra no bulbo do pênis. Sua secreção mucosa entra na uretra durante a excitação sexual. INERVAÇÃO DOS ÓRGÃOS GENITAIS INTERNOS DA PELVE MASCULINA O ducto deferente, as glândulas seminais, os ductos ejaculatórios e a próstata são ricamente inervados por fibras nervosas simpáticas. As fibras simpáticas pré-ganglionares originam-se de corpos celulares na coluna intermédia de células dos segmentos T12–L2 (ou L3) da medula espinal. Atravessam os gânglios paravertebrais dos troncos simpáticos para se tornarem componentes dos nervos esplâncnicos lombares (abdominopélvicos) e dos plexos hipogástricos e pélvicos (ver Figura 3.29, anteriormente). As fibras parassimpáticas pré-ganglionares dos segmentos S2 e S3 da medula espinal atravessam os nervos esplâncnicos pélvicos, que também se unem aos plexos hipogástricos/pélvicos inferiores. As sinapses com neurônios simpáticos e parassimpáticos pós-ganglionares ocorrem nos plexos, no trajeto para as vísceras pélvicas ou perto delas. Durante um orgasmo, o sistema simpático estimula a contração do músculo esfíncter interno da uretra para evitar a ejaculação retrógrada. Ao mesmo tempo, estimula contrações peristálticas rápidas do ducto deferente, e a contração e secreção associadas das glândulas seminais e da próstata que garantem o veículo (sêmen) e a força expulsiva para liberar os espermatozoides durante a ejaculação. A função da inervação parassimpática dos órgãos genitais internos é obscura. No entanto, as fibras parassimpáticas que atravessam o plexo nervoso prostático formam os nervos cavernosos que seguem até os corpos eréteis do pênis, responsáveis pela ereção peniana. ÓRGÃOS GENITAIS INTERNOS MASCULINOS Esterilização masculina O método comum de esterilização masculina é a deferentectomia, popularmente conhecida como vasectomia. Durante esse procedimento, parte do ducto deferente é ligada e/ou excisada por meio de uma incisão na parte superior do escroto (Figura B3.11). Portanto, o líquido ejaculado subsequentemente das glândulas seminais, próstata e glândulas bulbouretrais não contém espermatozóides. Os espermatozóides não expelidos degeneram no epidídimo e na parte proximal do ducto deferente. Figura B3.11 Na maioria das vezes, a reversão da vasectomia é bem-sucedida em casos favoráveis (pacientes < 30 anos de idade e < 7 anos após a operação). As extremidades dos ductos deferentes seccionados são reunidas com o auxílio de um microscópio cirúrgico. Abscessos nas glândulas seminais Coleções localizadas de pus (abscessos) nas glândulas seminais podem se romper, permitindo a entrada de ♦ pus na cavidade peritoneal. As glândulas seminais podem ser palpadas durante um exame retal, sobretudo se estiverem aumentadas ou cheias. É mais fácil palpá-las quando a bexiga urinária está moderadamente cheia. Também podem ser massageadas para liberar suas secreções para exame microscópico a fim de detectar gonococos (os microrganismos causadores da gonorreia), por exemplo. Hipertrofia da próstata A próstata é de grande interesse médico porque o aumento ou hipertrofia prostática benigna (HPB) é comum após a meia-idade, afetando praticamente todos os homens que vivem por tempo suficiente. A próstata aumentada projetase na bexiga urinária e impede a micção, pois distorce (comprime) a parte prostática da uretra. O lóbulo médio geralmente aumenta mais e obstrui o óstio interno da uretra. Quanto mais força a pessoa faz, mais a massa prostática semelhante a uma válvula oclui a uretra. A HPB é uma causa comum de obstrução uretral, causando noctúria (necessidade de urinar durante a noite), disúria (dificuldade e/ou dor durante a micção) e urgência (desejo súbito de urinar). A HPB também aumenta o risco de infecções vesicais (cistite) e de lesão renal. A próstata é examinada à procura de aumento e tumores (massas focais ou assimetria) por toque retal (Figura B3.12). A capacidade de palpar a próstata depende do enchimento da bexiga urinária. A bexiga urinária cheia oferece resistência, mantendo a glândula no lugar e facilitando sua palpação. A próstata maligna tem consistência dura e muitas vezes é irregular. Em estágios avançados, as células cancerosas metastatizam por vias linfáticas (inicialmente para os linfonodos ilíacos internos e sacrais e depois para os linfonodos distantes) e por vias venosas (através do plexo venoso vertebral interno, para vértebras e encéfalo). Figura B3.12 Graças à proximidade entre a próstata e a parte prostática da uretra, as obstruções podem ser aliviadas por endoscopia. O instrumento é introduzido por via transuretral, através do óstio externo e da parte esponjosa da uretra, até a sua parte prostática. Toda a próstata ou parte dela, ou apenas a parte hipertrofiada, é removida (ressecção transuretral da próstata; RTUP). Em casos mais graves, toda a próstata é removida junto com as glândulas seminais, os ductos ejaculatórios e as partes terminais dos ductos deferentes (prostatectomia radical). A RTUP e as técnicas aperfeiçoadas de cirurgia aberta tentam preservar os nervos e os vasos sanguíneos associados à cápsula da próstata que entram e saem do pênis, aumentando a possibilidade de os pacientes preservarem a função sexual após a cirurgia, além de restabelecerem o controle urinário normal. Pontos-chave ÓRGÃOS GENITAIS INTERNOS MASCULINOS Ducto deferente: O ducto deferente, semelhante a um cordão, é o componente primário do funículo espermático, conduzindo espermatozoides do epidídimo para o ducto ejaculatório. ♦ A parte distal do ducto é superficial no escroto (e, portanto, facilmente acessível para deferentectomia ou vasectomia) antes de penetrar a parede abdominal anterior através do canal inguinal. ♦ A parte pélvica do ducto situa-se imediatamente externa ao peritônio, com sua parte terminal aumentando externamente enquanto seu lúmen torna-se tortuoso internamente, formando a ampola do ducto deferente. Glândulas seminais, ductos ejaculatórios e próstata: As glândulas seminais oblíquas convergem na base da bexiga urinária, onde cada um dos seus ductos funde-se ao ducto deferente ipsilateral para formar um ducto ejaculatório. ♦ Os dois ductos ejaculatórios penetram imediatamente na face posterior da próstata, seguindo paralelos através da glândula para se abrirem no colículo seminal. ♦ Os dúctulos prostáticos abrem-se nos seios prostáticos, adjacentes ao colículo seminal. Assim, as principais secreções glandulares e os espermatozoides são levados à parte prostática da uretra. ♦ As glândulas seminais e a próstata produzem, sem dúvida, a maior parte do líquido seminal, indispensável para o transporte e a liberação dos espermatozoides. ♦ Esses órgãos genitais internos, localizados na parte anterior da pelve masculina, recebem sangue das artérias vesical inferior e retal média, que drenam para o plexo venoso prostático/vesical contínuo. ♦ As fibras simpáticas dos níveis lombares estimulam a contração e a secreção, resultando em ejaculação. ♦ A função das fibras parassimpáticas de S2– S4 para os órgãos genitais internos é obscura, mas as fibras que atravessam o plexo nervoso prostático para formar os nervos cavernosos produzem ereção.