CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O MEMBRO SUPERIOR

O membro superior é caracterizado por sua mobilidade e capacidade de segurar, golpear e executar atividades motoras finas (manipulação). Essas qualidades são mais acentuadas na mão ao realizar atividades como abotoar uma camisa. Há interação sincronizada entre as articulações do membro superior para coordenar os segmentos interpostos e executar um movimento uniforme e eficiente na distância ou posição mais adequada para uma tarefa específica. A eficiência funcional da mão resulta principalmente da capacidade de colocá-la na posição apropriada por movimentos das articulações escapulotorácica, do ombro, do cotovelo, radiulnar e radiocarpal. O membro superior tem quatro segmentos principais, subdivididos em regiões para uma descrição precisa (Figuras 6.1 e 6.2): Ombro: segmento proximal do membro que se superpõe a partes do tronco (tórax e dorso) e à região lateral inferior do pescoço. Inclui as regiões peitoral, escapular e deltóidea do membro superior, e a parte lateral (fossa supraclavicular maior) da região cervical lateral. Recobre metade do cíngulo do membro superior. O cíngulo do membro superior é um anel ósseo, incompleto posteriormente, formado pelas escápulas e clavículas e completado anteriormente pelo manúbrio do esterno (parte do esqueleto axial) Figura 6.1 Segmentos e ossos do membro superior. As articulações dividem o esqueleto apendicular superior e, portanto, o próprio membro, em quatro segmentos principais: ombro, braço, antebraço e mão. Braço: primeiro segmento do membro superior livre (parte mais móvel do membro superior independente do tronco) e o segmento mais longo do membro. Estende-se entre o ombro e o cotovelo, unindo os dois, e consiste nas regiões braquiais anterior e posterior, centralizadas em torno do úmero Antebraço: segundo segmento mais longo do membro. Estende-se entre o cotovelo e o punho, unindo os dois, e inclui as regiões antebraquiais anterior e posterior que recobrem o rádio e a ulna 4. Figura 6.2 Regiões do membro superior. Para permitir a descrição exata, o membro superior é dividido em regiões tomando como base pontos de referência externos (anatomia de superfície) das formações musculares, ossos e articulações subjacentes. Mão: parte do membro superior distal ao antebraço, formada ao redor do carpo, metacarpo e falanges. Consiste em punho, palma, dorso da mão e dedos (inclusive um polegar oponível) e é ricamente suprida por terminações sensitivas para tato, dor e temperatura. COMPARAÇÃO ENTRE OS MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES Os membros superiores e inferiores, cujos desenvolvimentos são semelhantes, têm muitas características em comum (ver Capítulo 5). Mas suas estruturas são diferentes o suficiente para que tenham funções e capacidades bem distintas. Como o membro superior geralmente não está associado à sustentação de peso nem à motilidade, sua estabilidade foi “sacrificada” em prol da mobilidade. O membro superior ainda tem bastante força; além disso, graças à sua capacidade de imitar uma pá ou assumir a forma de garra ou plataforma, a mão pode ser usada para se mover em algumas circunstâncias. Os membros superiores e inferiores estão unidos ao esqueleto axial (crânio, coluna vertebral e caixa torácica associada) pelos cíngulos dos membros superior e inferior. O cíngulo do membro inferior é formado por dois ossos do quadril unidos ao sacro (ver Capítulo 5). O cíngulo do membro superior é formado pelas escápulas e clavículas, unidas ao manúbrio do esterno. Ambos os cíngulos têm um grande osso plano localizado posteriormente, que permite a fixação dos músculos proximais e une-se ao seu parceiro contralateral anteriormente através de pequenos suportes ósseos, os ramos do púbis e as clavículas. Entretanto, os ossos ilíacos planos do cíngulo do membro inferior também se unem posteriormente por intermédio da fixação primária ao sacro por meio das articulações sacroilíacas essencialmente rígidas, que transferem o peso. Essa conexão posterior ao esqueleto axial posiciona os membros inferiores abaixo do tronco, permitindo que sustentem o corpo, pois sua atividade tem relação primária com a linha de gravidade. Além disso, como os dois lados estão unidos anterior e posteriormente, o cíngulo do membro inferior forma um anel rígido completo que limita a mobilidade, fazendo com que os movimentos de um membro afetem muito os movimentos do outro. O cíngulo do membro superior, porém, está unido ao tronco apenas anteriormente através do esterno por articulações flexíveis com 3 graus de liberdade e é um anel incompleto porque não há união posterior das escápulas. Assim, o movimento de um membro superior é independente do outro, e os membros são capazes de atuar com eficácia anteriormente ao corpo, a uma distância e nível que permitem a coordenação oculomanual precisa. Tanto nos membros superiores quanto nos membros inferiores, o osso longo do segmento proximal é o maior e solitário. Há aumento progressivo do número de ossos longos, mas diminuição de seu tamanho nos segmentos distais do membro. O segundo segmento mais proximal dos dois membros (i. e., a perna e o antebraço) tem dois ossos paralelos, embora apenas no antebraço os dois se articulem com o osso do segmento proximal e apenas na perna ambos articulem-se diretamente com o segmento distal. Embora os pares de ossos da perna e do antebraço atuem como uma unidade durante a flexão e a extensão, apenas no membro superior são capazes de se movimentar (supinação e pronação) entre si; os ossos da perna mantêm-se fixos na pronação. O punho e o tornozelo têm um número semelhante de ossos curtos (oito e sete, respectivamente). Os dois grupos de ossos curtos interrompem uma série de ossos longos que recomeça na porção distal com vários conjuntos de ossos longos cujos comprimentos são semelhantes e um número similar de articulações praticamente do mesmo tipo. Os dedos do membro superior são as partes mais móveis dos membros. Mas todas as outras partes do membro superior são mais móveis do que as partes comparáveis do membro inferior. • OSSOS DO MEMBRO SUPERIOR O cíngulo do membro superior e os ossos da parte livre do membro superior formam o esqueleto apendicular superior (Figura 6.3); o cíngulo do membro inferior e os ossos da parte livre do membro inferior formam o esqueleto apendicular inferior. O esqueleto apendicular superior articula-se com o esqueleto axial apenas na articulação esternoclavicular, o que contribui para sua grande mobilidade. As clavículas e as escápulas do cíngulo do membro superior são sustentadas, estabilizadas e movimentadas por músculos toracoapendiculares que se fixam às costelas, ao esterno e às vértebras, ossos relativamente fixos do esqueleto axial. Clavícula A clavícula une o membro superior ao tronco (Figuras 6.3 e 6.4). O corpo da clavícula faz uma curva dupla no plano horizontal. A metade medial é convexa anteriormente, e a extremidade esternal é alargada e triangular no local de articulação com o manúbrio do esterno na articulação esternoclavicular (EC). A metade lateral é côncava anteriormente, e a extremidade acromial é plana no local de articulação com o acrômio da escápula na articulação acromioclavicular (AC) (Figuras 6.3B e 6.4). Os dois terços mediais do corpo da clavícula são convexos anteriormente, enquanto o terço lateral é achatado e côncavo anteriormente. Essas curvaturas aumentam a resiliência da clavícula e a deixam com a aparência de um S maiúsculo alongado. A clavícula: Atua como suporte rígido e móvel, semelhante a um guindaste, que suspende a escápula e o membro livre, mantendo-os afastados do tronco, de modo que o membro tenha máxima liberdade de movimento. O suporte é móvel e permite que a escápula se mova sobre a parede torácica na “articulação escapulotorácica”, 1 o que aumenta a amplitude de movimento do membro. A imobilização do suporte, principalmente depois de sua elevação, permite que as costelas se elevem na inspiração profunda Figura 6.3 Ossos do membro superior. Figura 6.4 Clavícula direita. Pontos de referência proeminentes das faces superior e inferior da clavícula. O osso atua como um • • suporte móvel (estrutura de sustentação) que une o membro superior ao tronco; seu comprimento permite que o membro gire ao redor do tronco. Forma um dos limites ósseos do canal cervicoaxilar (passagem entre o pescoço e o braço), protegendo o feixe neurovascular que supre o membro superior Transmite choques (impactos traumáticos) do membro superior para o esqueleto axial. Embora tenha o desenho de um osso longo, a clavícula não tem cavidade medular. Consiste em osso esponjoso (trabecular) com um revestimento de osso compacto. A face superior da clavícula, situada logo abaixo da pele e do músculo platisma na tela subcutânea, é lisa. A face inferior da clavícula é áspera porque é unida à 1 a costela, perto de sua extremidade esternal, por ligamentos fortes, que suspendem a escápula por sua extremidade acromial. O tubérculo conoide, perto da extremidade acromial da clavícula (Figura 6.4), é o local de fixação do ligamento conoide, a parte medial do ligamento coracoclavicular, pelo qual o restante do membro superior é suspenso passivamente da clavícula. Além disso, perto da extremidade acromial da clavícula está a linha trapezóidea,à qual se fixa o ligamento trapezoide, a parte lateral do ligamento coracoclavicular. O sulco do músculo subclávio no terço medial do corpo da clavícula é o local de fixação do músculo subclávio. Em posição mais medial está a impressão do ligamento costoclavicular, uma área oval, rugosa e geralmente deprimida à qual está fixado o ligamento que une a costela I à clavícula, limitando a elevação do ombro. Escápula A escápula é um osso plano triangular situado na face posterolateral do tórax, superposta às 2 a a 7 a costelas (ver Figura 1.11, no Capítulo. 1). A face posterior convexa da escápula é dividida de modo desigual por uma crista óssea espessa, a espinha da escápula, que se projeta para o interior de uma pequena fossa supraespinal e uma fossa infraespinal muito maior (Figura 6.5A). A face costal côncava da maior parte da escápula forma uma grande fossa subescapular. As faces ósseas largas das três fossas servem como local de fixação de músculos carnosos. O corpo da escápula é triangular, fino e translúcido acima e abaixo da espinha da escápula, embora suas margens, em especial a lateral, sejam um pouco mais espessas. A espinha continua lateralmente como o acrômio plano e expandido, que forma o ponto subcutâneo do ombro e articula-se com a extremidade acromial da clavícula. O tubérculo deltoide da espinha da escápula é a proeminência que indica o ponto medial de fixação do músculo deltoide. A espinha e o acrômio atuam como alavancas para os músculos neles fixados, sobretudo o trapézio. Como o acrômio é uma extensão lateral da escápula, a articulação AC situa-se lateralmente à massa da escápula e aos músculos a ela fixados (Figura 6.5C). A articulação do ombro na qual esses músculos atuam está situada quase diretamente inferior à articulação AC; assim, a massa escapular apresenta-se em equilíbrio com a massa do membro livre, e a estrutura suspensória (ligamento coracoclavicular) situa-se entre as duas massas. Na região superolateral, a face lateral da escápula tem uma cavidade glenoidal, que recebe e articula-se com a cabeça do úmero na articulação do ombro (Figura 6.5A e C). A cavidade glenoidal é uma fossa oval, côncava, rasa, voltada em direção anterolateral e ligeiramente superior — bem menor do que a esfera (cabeça do úmero) que recebe. O processo coracoide é semelhante a um bico e se situa acima da cavidade glenoidal, projetando-se em direção anterolateral. Esse processo também se assemelha em tamanho, formato e direção a um dedo curvado apontando para o ombro, cuja “dobra” é o local de fixação inferior do ligamento coracoclavicular, que faz a sustentação passiva. A escápula tem margens medial, lateral e superior e ângulos superior, lateral e inferior (Figura 6.5B). Quando o corpo da escápula está em posição anatômica, a fina margem medial da escápula segue paralelamente aos processos espinhosos das vértebras torácicas e cerca de 5 cm lateral a eles; portanto, muitas vezes é chamada de margem vertebral (Figura 6.5B). A partir do ângulo inferior, a margem lateral da escápula segue em direção superolateral rumo ao ápice da axila; portanto, muitas vezes é chamada de margem axilar. A margem lateral é formada por uma barra espessa de osso que impede a deformação dessa região de tensão da escápula. A margem lateral termina no ângulo lateral da escápula truncado, a parte mais espessa do osso, que tem a cabeça da escápula alargada (Figura 6.5A e B). A cavidade glenoidal é o principal ponto de referência da cabeça. A constrição rasa entre a cabeça e o corpo define o colo da escápula. A margem superior da escápula é marcada perto da junção de seus dois terços médios com o terço lateral pela incisura da escápula, que está localizada no ponto onde a margem superior se une à base do processo coracoide. A margem superior é a mais fina e mais curta das três. Figura 6.5 Escápula direita. A. Pontos de referência ósseos das faces costal e posterior da escápula. B. Margens e ângulos da escápula. C. A escápula é suspensa a partir da clavícula pelo ligamento coracoclavicular, no qual é obtido equilíbrio entre o peso da escápula e dos músculos fixados, mais a atividade muscular medialmente e o peso do membro livre lateralmente. A escápula tem movimento considerável sobre a parede torácica na articulação escapulotorácica fisiológica, servindo como a base a partir da qual se movimenta o membro superior. Esses movimentos, que permitem a livre mobilização do braço, são analisados adiante, neste capítulo, junto com os músculos que movem a escápula. Úmero O úmero, o maior osso do membro superior, articula-se com a escápula na articulação do ombro e com o rádio e a ulna na articulação do cotovelo (Figuras 6.1, 6.3 e 6.5C). A extremidade proximal do úmero tem cabeça, colos cirúrgico e anatômico, e tubérculos maior e menor. A cabeça do úmero é esférica e articula-se com a cavidade glenoidal da escápula. O colo anatômico do úmero é formado pelo sulco que circunscreve a cabeça e a separa dos tubérculos maior e menor. Indica a linha de fixação da cápsula articular do ombro. O colo cirúrgico do úmero, um local comum de fratura, é a parte estreita distal à cabeça e aos tubérculos (Figura 6.3B). A junção da cabeça e do colo com o corpo do úmero é indicada pelos tubérculos maior e menor, que são o local de fixação e alavanca para alguns músculos escapuloumerais (Figura 6.3A e B). O tubérculo maior está na margem lateral do úmero, enquanto o tubérculo menor projeta-se anteriormente do osso. O sulco intertubercular separa os tubérculos e protege a passagem do tendão delgado da cabeça longa do músculo bíceps braquial. O corpo do úmero tem dois pontos de referência proeminentes: a tuberosidade para o músculo deltoide lateralmente, onde se fixa o músculo deltoide, e o sulco do nervo radial oblíquo posteriormente, no qual seguem o nervo radial e a artéria braquial profunda quando passam anteriormente à cabeça longa e entre as cabeças medial e lateral do músculo tríceps braquial. A extremidade inferior do corpo do úmero alarga-se quando se formam as cristas supraepicondilares medial e lateral e depois termina distalmente no epicôndilo medial, que é bastante proeminente, e no epicôndilo lateral, locais de fixação muscular. A extremidade distal do úmero — que inclui a tróclea; o capítulo; e as fossas do olécrano, coronóidea e radial — forma o côndilo do úmero (Figura 6.6). O côndilo tem duas faces articulares: um capítulo lateral, para articulação com a cabeça do rádio, e uma tróclea medial, em forma de carretel ou polia, para articulação com a extremidade proximal (incisura trocle-ar) da ulna. Há duas cavidades ou fossas de costas uma para a outra, superiormente à tróclea, o que torna o côndilo muito fino entre os epicôndilos. Anteriormente, a fossa coronóidea recebe o processo coronoide da ulna durante a flexão completa do cotovelo. Posteriormente, a fossa do olécrano recebe o olécrano da ulna durante a extensão total do cotovelo. Acima do capítulo do úmero anteriormente, uma fossa radial mais rasa recebe a margem da cabeça do rádio durante a flexão total do antebraço. Figura 6.6 Extremidade distal do úmero direito. A e B. O côndilo (cujos limites são indicados pela linha tracejada) é formado pelo capítulo, tróclea e fossas radial, coronóidea e do olécrano. Ossos do antebraço Os dois ossos do antebraço formam juntos a segunda unidade de um suporte móvel articulado (sendo o úmero a primeira unidade), com uma base móvel formada pelo ombro, que determina a posição da mão. No entanto, como essa unidade é formada por dois ossos paralelos, um dos quais (o rádio) consegue girar em torno do outro (a ulna), é possível realizar supinação e pronação. Isso torna possível girar a mão quando o cotovelo está fletido. ULNA A ulna estabiliza o antebraço e é o osso medial e mais longo dentre os dois ossos do antebraço (Figuras 6.7 e 6.8). Sua extremidade proximal maior é especializada para articulação com o úmero na parte proximal e com a cabeça do rádio lateralmente. A ulna tem duas projeções proeminentes para articulação com o úmero: (1) o olécrano, que se projeta em direção proximal a partir de sua face posterior (formando a ponta do cotovelo) e serve como alavanca curta para extensão do cotovelo, e (2) o processo coronoide, que se projeta anteriormente. Figura 6.7 Ossos da região do cotovelo direito. A. Parte proximal da ulna. B. Ossos da região do cotovelo, mostrando a relação da porção distal do úmero com as porções proximais da ulna e do rádio durante a extensão do cotovelo. C. Relação entre o úmero e os ossos do antebraço durante a flexão do cotovelo. Figura 6.8 Rádio e ulna direitos. A e B. O rádio e a ulna são mostrados na posição articulada, unidos pela membrana interóssea. C e D. Pontos de referência das extremidades distais dos ossos do antebraço. E. Em corte transversal, os corpos do rádio e da ulna apresentam-se quase como imagens espelhadas na maior parte dos seus terços médio e distal. O olécrano e o processo coronoide formam as paredes da incisura troclear, que de perfil assemelha-se aos dentes de uma chave inglesa quando “pega” (articula-se com) a tróclea do úmero (Figura 6.7B e C). A articulação entre a ulna e o úmero permite basicamente apenas a flexão e a extensão da articulação do cotovelo, embora haja um pequeno grau de abdução– adução durante a pronação e a supinação do antebraço. Inferiormente ao processo coronoide está a tuberosidade da ulna para fixação do tendão do músculo braquial (Figuras 6.7A e 6.8A e B). Na face lateral do processo coronoide há uma concavidade lisa e arredondada, a incisura radial, que recebe a parte periférica larga da cabeça do rádio. Inferiormente à incisura radial na face lateral do corpo da ulna há uma crista proeminente, a crista do músculo supinador. Entre ela e a parte distal do processo coronoide há uma concavidade, a “fossa” do músculo supinador. A parte profunda do músculo supinador fixa-se à crista e à “fossa” do músculo supinador (Figura 6.7A). O corpo da ulna é espesso e cilíndrico na região proximal; mas afila-se, diminuindo de diâmetro, em sentido distal (Figura 6.8A). Na extremidade distal da ulna há um alargamento pequeno, mas abrupto, a cabeça da ulna, que se assemelha a um disco, com um pequeno processo estiloide da ulna cônico. A ulna não chega até a articulação radiocarpal e, portanto, não participa dela (Figura 6.8). RÁDIO O rádio, localizado lateralmente, é o mais curto dos dois ossos do antebraço. A extremidade proximal inclui a cabeça curta, o colo e a tuberosidade voltada medialmente (Figura 6.8A). Na região proximal, a face superior lisa da cabeça do rádio discoide é côncava para articulação com o capítulo do úmero durante a flexão e a extensão da articulação do cotovelo. A cabeça também se articula perifericamente com a incisura radial da ulna; assim, a cabeça é coberta por cartilagem articular. O colo do rádio é uma constrição distal à cabeça. A tuberosidade do rádio oval situa-se distalmente à parte medial do colo e separa a extremidade proximal (cabeça e colo) do corpo. O corpo do rádio, ao contrário da ulna, aumenta gradualmente em sentido distal. A extremidade distal do rádio é praticamente um quadrilátero ao corte transversal. Sua face medial forma uma concavidade, a incisura ulnar (Figura 6.8C e D), que acomoda a cabeça da ulna. Sua face lateral torna-se cada vez mais semelhante a uma crista, terminando distalmente no processo estiloide do rádio. Projetando-se dorsalmente, o tubérculo dorsal do rádio situa-se entre sulcos superficiais destinados à passagem dos tendões dos músculos do antebraço. O processo estiloide do rádio é maior do que o processo estiloide da ulna e estende-se mais distalmente (Figura 6.8A e B). Essa relação tem importância clínica quando há fratura da ulna e/ou do rádio. Os corpos do rádio e da ulna apresentam-se basicamente triangulares ao corte transversal na maior parte de suas extensões, com uma base arredondada voltada para a superfície e um ápice agudo direcionado profundamente (Figura 6.8A e E). O ápice é formado por uma secção da margem interóssea aguda do rádio ou da ulna que se une à membrana interóssea do antebraço, que é fina e fibrosa (Figura 6.8A, B e E). A maioria das fibras da membrana interóssea segue um trajeto oblíquo, passando inferiormente ao rádio enquanto se estende medialmente até a ulna (Figura 6.8A e B). Assim, são posicionadas para transferir forças recebidas pelo rádio (através das mãos) para a ulna, que depois são transmitidas ao úmero. Figura 6.9 Ossos da mão direita. A-C. O esqueleto da mão tem três segmentos: os ossos carpais do punho (subdivididos em fileiras proximal e distal), os ossos metacarpais da palma e as falanges dos dedos. U = ulna; R = rádio. D. A extremidade distal do antebraço e a mão de uma criança de 2,5 anos. Só são visíveis os centros de ossificação de quatro ossos carpais. Observe a epífise distal do rádio (R). E. A extremidade distal do antebraço e a mão de uma criança de 11 anos. Podem-se ver os centros de • • • • • • • • ossificação de todos os ossos carpais. A seta indica o osso pisiforme situado na face anterior do osso piramidal. A epífise distal da ulna está ossificada, mas todas as lâminas (linhas) epifisiais “continuam abertas” (isto é, ainda não estão ossificadas). (As partes C e D foram cedidas pelo Dr. D. Armstrong, Associate Professor of Medical Imaging. University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.). Tq = osso piramidal; S = osso escafoide. Ossos da mão O punho, ou carpo, é formado por oito ossos carpais dispostos em duas fileiras, proximal e distal, de quatro ossos (Figura 6.9A a C). Esses pequenos ossos conferem flexibilidade ao punho. O carpo é bastante convexo de um lado ao outro posteriormente e côncavo anteriormente. Ampliando o movimento na articulação do punho, as duas fileiras de ossos carpais deslizam uma sobre a outra; além disso, cada osso desliza sobre aqueles adjacentes a ele. Da região lateral para a medial, os quatro ossos carpais da fileira proximal (roxo na Figura 6.9A e B) são: Escafoide: um osso em forma de barco que se articula na porção proximal com o rádio e tem um tubérculo escafoide proeminente; é o maior osso na fileira proximal Semilunar: um osso em forma de lua entre os ossos escafoide e piramidal; articula-se com o rádio na parte proximal e é mais largo na parte anterior do que na posterior Piramidal: um osso em forma de pirâmide na face medial do carpo; articula-se na porção proximal com o disco articular da articulação radiulnar distal Pisiforme: um pequeno osso, em forma de ervilha, situado na face palmar do osso piramidal. Da região lateral para a medial, os quatro ossos carpais da fileira distal (verde na Figura 6.9A e B) são: Trapézio: um osso com quatro faces situado na região lateral do carpo; articula-se com os ossos metacarpais I e II, escafoide e trapezoide Trapezoide: um osso cuneiforme, semelhante ao osso trapézio; articula-se com o metacarpal II, trapézio, capitato e escafoide Capitato: tem forma de cabeça e uma extremidade arredondada, é o maior osso carpal; articula-se principalmente com o metacarpal III na parte distal e com os ossos trapezoide, escafoide, semilunar e hamato Hamato: um osso cuneiforme na região medial da mão; articula-se com os metacarpais IV e V, capitato e piramidal; tem um processo semelhante a um gancho, o hâmulo do osso hamato, que se estende anteriormente. As faces proximais da fileira distal dos ossos carpais articulam-se com a fileira proximal de ossos carpais, e suas faces distais articulam-se com os metacarpais. O metacarpo forma o esqueleto da palma da mão entre o carpo e as falanges. É formado por cinco ossos metacarpais. Cada metacarpal tem base, corpo e cabeça. As bases dos metacarpais, proximais, articulam-se com os ossos carpais, e as cabeças dos metacarpais, distais, articulam-se com as falanges proximais e formam as articulações metacarpofalângicas da mão. O metacarpal I (do polegar) é o mais largo e mais curto desses ossos. O metacarpal III é distinguido por um processo estiloide na face lateral de sua base (Figura 6.10). Figura 6.10 Anatomia de superfície dos ossos do membro superior. Cada dedo tem três falanges, exceto o polegar, que tem apenas duas; entretanto, as falanges do primeiro dedo são mais fortes do que as dos outros dedos. Cada falange tem uma base proximal, um corpo e uma cabeça distal (Figura 6.9). As falanges proximais são as maiores, as médias têm tamanho intermediário e as distais são as menores. Os corpos das falanges afilam-se na região distal. As falanges terminais são achatadas e expandidas em suas extremidades distais, sob os leitos ungueais. OSSIFICAÇÃO DOS OSSOS DA MÃO As radiografias do punho e da mão são usadas com frequência para avaliar a idade óssea. Em estudos clínicos, as radiografias são comparadas com uma série de padrões em um atlas radiológico do desenvolvimento ósseo para determinar a idade da criança. Os centros de ossificação geralmente são evidentes durante o 1 o ano; entretanto, podem surgir antes do nascimento. Em geral, cada osso carpal ossifica-se a partir de um centro após o nascimento (Figura 6.9D). Os centros dos ossos capitato e hamato são os primeiros a surgir. O corpo de cada metacarpal começa a se ossificar durante a vida fetal, e os centros de ossificação surgem após o nascimento nas cabeças dos quatro ossos metacarpais mediais e na base do metacarpal I, até os 11 anos de idade. Os centros de ossificação de todos os ossos carpais são visíveis (Figura 6.9E). Anatomia de superfície dos ossos do membro superior A maioria dos ossos do membro superior tem um segmento ou superfície palpável (sendo os ossos semilunar e trapezoide notáveis exceções), que permitem ao examinador hábil discernir anormalidades causadas por traumatismo (fratura ou luxação) ou malformação (Figura 6.10). A clavícula é subcutânea e pode ser facilmente palpada em toda a sua extensão. A extremidade esternal projeta-se acima do manúbrio do esterno (Figura 6.10). Entre as extremidades esternais elevadas das clavículas está a incisura jugular. Não raro a extremidade acromial da clavícula situa-se mais alta do que o acrômio, formando uma elevação palpável na articulação acromioclavicular (AC). A extremidade acromial pode ser palpada 2 a 3 cm medialmente à margem lateral do acrômio, • • • sobretudo quando há flexão e extensão alternadas do braço. Pode haver proeminência de uma ou ambas as extremidades da clavícula; quando presente, esta condição geralmente é bilateral. Observe a elasticidade da pele sobre a clavícula e como se pode pinçá-la com facilidade, formando uma prega móvel. Essa propriedade da pele é útil ao ligar a terceira parte da artéria subclávia: a pele situada superiormente à clavícula é puxada para baixo sobre a clavícula e depois incisada; após a incisão, permite-se que a pele retorne à posição superior à clavícula, onde se superpõe à artéria (não a colocando, assim, em risco durante a incisão). Como a clavícula segue em sentido lateral, pode-se perceber que sua parte medial é convexa anteriormente. Os grandes vasos e nervos para o membro superior seguem posteriormente a essa convexidade. A extremidade acromial achatada da clavícula não chega à ponta do ombro, formada pela extremidade lateral do acrômio da escápula. O acrômio da escápula pode ser palpado com facilidade e muitas vezes é visível, sobretudo quando o músculo deltoide se contrai contra resistência. A face superior do acrômio é subcutânea e pode ser acompanhada medialmente até a articulação AC. As margens lateral e posterior do acrômio encontram-se para formar o ângulo do acrômio (Figura 6.10B). O úmero na cavidade glenoidal e o músculo deltoide formam a curva arredondada do ombro. A crista da espinha da escápula é subcutânea em toda a sua extensão e facilmente palpada. Quando o membro superior está em posição anatômica: O ângulo superior da escápula situa-se no nível da vértebra T II A extremidade medial da raiz da espinha da escápula situa-se oposta ao processo espinhoso da vértebra T III O ângulo inferior da escápula situa-se no nível da vértebra T VII, perto da margem inferior da costela VII e do 7 o espaço intercostal. A margem medial da escápula é palpável abaixo da raiz da espinha da escápula, ao cruzar as costelas III a VII. A margem lateral da escápula não é facilmente palpada porque está coberta pelos músculos redondos maior e menor. Quando o membro superior é abduzido e a mão é colocada atrás da cabeça, a escápula é rodada, elevando a cavidade glenoidal de tal modo que a margem medial da escápula fica paralela à costela VI e, assim, pode ser usada para avaliar sua posição e, profundamente à costela, a fissura oblíqua do pulmão. O ângulo inferior da escápula é palpado com facilidade e muitas vezes é visível. É apreendido durante a avaliação dos movimentos da articulação do ombro para imobilizar a escápula. O processo coracoide da escápula pode ser percebido palpando-se profundamente a região lateral do trígono clavipeitoral (Figura 6.11). A cabeça do úmero é circundada por músculos, exceto na região inferior; assim, só pode ser palpada introduzindo-se bem os dedos na fossa axilar (axila). O braço não deve estar em abdução completa, pois isso tensiona a fáscia na axila e impede a palpação da cabeça do úmero. Quando o braço é movimentado e a escápula é fixada, é possível palpar a cabeça do úmero. O tubérculo maior do úmero pode ser palpado com o braço ao lado do corpo durante a palpação profunda através do músculo deltoide, inferiormente à margem lateral do acrômio. Nessa posição, o tubérculo maior é o ponto ósseo mais lateral do ombro e, juntamente com o músculo deltoide, confere ao ombro seu contorno arredondado. Quando o braço é abduzido, o tubérculo maior é tracionado sob o acrômio e não é mais palpável. O tubérculo menor do úmero pode ser palpado com dificuldade mediante palpação profunda através do músculo deltoide na face anterior do braço, cerca de 1 cm lateral e um pouco inferior à extremidade do processo coracoide. A rotação do braço facilita a palpação desse tubérculo. Pode-se identificar a localização do sulco intertubercular, entre os tubérculos maior e menor, durante a flexão e a extensão da articulação do cotovelo por palpação em direção superior ao longo do tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial quando este atravessa o sulco intertubercular. Figura 6.11 Palpação do processo coracoide da escápula. O corpo do úmero pode ser palpado, em maior ou menor grau, através dos músculos que o circundam. A parte proximal do corpo do úmero não é subcutânea. Os epicôndilos medial e lateral do úmero são subcutâneos e facilmente palpados nas faces medial e lateral da região do cotovelo. O epicôndilo medial, semelhante a um botão, que se projeta em sentido posteromedial, é mais proeminente do que o epicôndilo lateral. A flexão parcial da articulação do cotovelo torna visível o epicôndilo lateral. A extensão completa da articulação do cotovelo permite palpar, mas não ver, o epicôndilo lateral profundamente a uma depressão na face posterolateral do cotovelo. O olécrano da ulna pode ser facilmente palpado (Figura 6.12). Observe que, durante a extensão da articulação do cotovelo, a extremidade do olécrano e os epicôndilos umerais formam uma linha reta (Figura 6.12A e B). Quando o cotovelo é fletido, o olécrano desce até que sua extremidade forme o ápice de um triângulo aproximadamente equilátero, cujos ângulos da base são formados pelos epicôndilos (Figura 6.12C). Essas relações normais são importantes no diagnóstico de algumas lesões do cotovelo (p. ex., luxação). A margem posterior da ulna, palpável em toda a extensão do antebraço, demarca o limite posteromedial entre os compartimentos flexor–pronador e extensor–supinador do antebraço. A cabeça da ulna forma uma grande proeminência subcutânea arredondada que pode ser vista e palpada com facilidade na região medial da face dorsal do punho, sobretudo com a mão em pronação. O processo estiloide da ulna subcutâneo e pontiagudo pode ser palpado ligeiramente distal à cabeça da ulna arredondada quando a mão está em supinação. A cabeça do rádio pode ser palpada e sua rotação pode ser percebida na depressão existente na face posterolateral da articulação do cotovelo estendida, imediatamente distal ao epicôndilo lateral do úmero. A cabeça do rádio também pode ser palpada quando gira durante a pronação e a supinação do antebraço. O nervo ulnar assemelha-se a um cordão espesso quando passa atrás do epicôndilo medial do úmero; a compressão do nervo nesse local produz uma sensação desagradável de “choque”. O processo estiloide do rádio pode ser facilmente palpado na tabaqueira anatômica, situada na região lateral do punho (ver Figura 6.65A); é maior e situa-se cerca de 1 cm distal ao processo estiloide da ulna. A palpação do processo estiloide do rádio é mais fácil quando o polegar está abduzido. Os tendões dos músculos do polegar superpõem-se a ele. Como o processo estiloide do rádio estende-se mais distalmente do que o processo estiloide da ulna, é possível realizar maior desvio ulnar do punho do que o desvio radial. A relação entre os processos radial e ulnar é importante no diagnóstico de algumas lesões do punho (p. ex., fratura de Colles). Proximal ao processo estiloide do rádio, as faces anterior, lateral e posterior do rádio são palpáveis por vários centímetros. O tubérculo dorsal do rádio é facilmente palpado aproximadamente no meio da face dorsal da extremidade distal do rádio. O tubérculo dorsal atua como polia para o tendão do músculo extensor longo do polegar, que é medial a ele. O osso pisiforme pode ser palpado na face anterior da margem medial do punho e pode ser movido de um lado para outro quando a mão está relaxada. O hâmulo do osso hamato pode ser palpado por meio de compressão profunda da região medial da palma, cerca de 2 cm distal e lateral ao osso pisiforme. Os tubérculos dos ossos escafoide e trapézio podem ser palpados na base e na face medial da eminência tenar quando a mão é estendida. Os metacarpais, embora superpostos pelos tendões do músculo extensor longo dos dedos, podem ser palpados no dorso da mão. As cabeças desses ossos formam os “nós dos dedos”; a cabeça do metacarpal III é mais proeminente. O processo estiloide do metacarpal terceiro [III] pode ser palpado a cerca de 3,5 cm do tubérculo dorsal do rádio. As faces dorsais das falanges também podem ser palpadas com facilidade. Os nós dos dedos são formados pelas cabeças das falanges proximais e médias. Figura 6.12 Anatomia de superfície dos ossos e formações ósseas na região do cotovelo. Ao medir o membro superior, ou segmentos dele, para comparação com o membro contralateral ou com padrões de crescimento ou tamanho normal do membro, o ângulo do acrômio (Figura 6.10B), o epicôndilo lateral do úmero, o processo estiloide do rádio e a extremidade do terceiro dedo são os pontos de medida mais usados, com o membro relaxado (pendente), mas com as palmas voltadas anteriormente. OSSOS DO MEMBRO SUPERIOR Lesões do membro superior Como os efeitos incapacitantes de uma lesão de um membro superior, sobretudo da mão, são desproporcionais à extensão da lesão, é importantíssimo conhecer bem a estrutura e a função do membro superior. Conhecer sua estrutura sem compreender suas funções é quase inútil clinicamente porque o objetivo do tratamento de uma lesão do membro é preservar ou restaurar suas funções. Variações da clavícula O formato da clavícula varia mais do que o da maioria dos outros ossos longos. Às vezes a clavícula é perfurada por um ramo do nervo supraclavicular. A clavícula é mais espessa e mais curva em trabalhadores braçais, e os locais de fixação muscular são mais definidos. Fratura da clavícula A clavícula é um dos ossos fraturados com maior frequência. As fraturas da clavícula são mais comuns em crianças e muitas vezes são causadas por uma força indireta transmitida da mão estendida através dos ossos do antebraço e do braço para o ombro durante uma queda. A fratura também pode resultar de queda diretamente sobre o ombro. A parte mais fraca da clavícula é a junção de seus terços médio e lateral. Depois da fratura da clavícula, o músculo esternocleidomastóideo eleva o fragmento medial do osso (Figura B6.1). Devido à posição subcutânea da clavícula, a extremidade do fragmento deslocada para cima é proeminente — facilmente palpável e/ou visível. O músculo trapézio não consegue manter o fragmento lateral elevado em razão do peso do membro superior, e, assim, o ombro cai. Em geral, o forte ligamento coracoclavicular impede a luxação da articulação AC. As pessoas com fratura da clavícula sustentam o braço pendente com o outro braço. Além de ser deprimido, o fragmento lateral da clavícula pode ser tracionado medialmente pelos músculos adutores do braço, como o músculo peitoral maior. O cavalgamento dos fragmentos ósseos encurta a clavícula. As clavículas delgadas dos neonatos podem ser fraturadas durante o parto se eles tiverem os ombros largos; entretanto, a consolidação óssea costuma ser rápida. Muitas vezes a fratura da clavícula é incompleta em crianças pequenas — fratura em galho verde, na qual há fratura de um lado do osso e encurvamento do outro. Essa fratura foi assim denominada porque as partes do osso não se separam; o osso assemelha-se a um galho de árvore (verde) que foi dobrado, mas não se quebrou. Figura B6.1 Fratura da clavícula. Ossificação da clavícula A clavícula é o primeiro osso longo a ossificar (via ossificação intramembranácea), que se inicia durante a 5 a e 6 a semanas embrionárias a partir de centros primários medial e lateral, situados próximos no corpo da clavícula. Depois, as extremidades da clavícula atravessam uma fase cartilagínea (ossificação endocondral); as cartilagens formam zonas de crescimento semelhantes àquelas de outros ossos longos. Um centro de ossificação secundário surge na extremidade esternal e forma uma epífise semelhante a uma escama, cuja fusão ao corpo (diáfise) começa entre 18 e 25 anos de idade e termina entre 25 e 31 anos de idade. Esta é a última das epífises dos ossos longos a se fundir. Pode haver uma epífise semelhante a uma escama ainda menor na extremidade acromial da clavícula; esta não deve ser confundida com uma fratura. Às vezes não há fusão dos dois centros de ossificação da clavícula; por conseguinte, surge um defeito ósseo entre os terços lateral e medial da clavícula. O conhecimento dessa possível anomalia congênita evita o diagnóstico de fratura em uma clavícula normal. Quando há dúvida, as duas clavículas são radiografadas porque o defeito geralmente é bilateral (Ger et al., 1996). Fratura da escápula A fratura da escápula geralmente é causada por traumatismo importante, como ocorre em acidentes envolvendo pedestres e veículos. Em geral, também há fratura das costelas. A maioria das fraturas requer pouco tratamento porque a escápula está coberta por músculos nos dois lados. A maioria das fraturas inclui o acrômio subcutâneo protruso. Fraturas do úmero A maioria das lesões da extremidade proximal do úmero consiste em fraturas do colo cirúrgico. Essas lesões são mais comuns em pessoas idosas com osteoporose, cujos ossos são desmineralizados e frágeis. Muitas vezes as fraturas do úmero resultam na introdução de um fragmento no osso esponjoso do outro fragmento (fratura impactada). Em geral, as lesões são causadas por uma queda leve sobre a mão, com transmissão da força pelos ossos do antebraço do membro estendido. Graças à impactação dos fragmentos, o local de fratura às vezes é estável e a pessoa consegue movimentar o braço passivamente com pouca dor. A fratura por avulsão do tubérculo maior do úmero é mais comum em pessoas de meia-idade e idosas (Figura B6.2A). Uma pequena parte do tubérculo é arrancada. Em geral, a fratura resulta de queda sobre o acrômio, a ponta do ombro. Nas pessoas jovens, a fratura por avulsão do tubérculo maior costuma ser causada por queda sobre a mão com o braço em abdução. Os músculos (sobretudo o subescapular) que permanecem fixados ao úmero tracionam o membro para a posição de rotação medial. A fratura transversal do corpo do úmero costuma ser causada por um golpe direto no braço. A tração do músculo deltoide desloca lateralmente o fragmento proximal (Figura B6.2B). A lesão indireta resultante de queda sobre a mão estendida pode causar uma fratura espiral do corpo do úmero. O cavalgamento das extremidades oblíquas do osso fraturado pode acarretar • • • • seu encurtamento. Como o úmero é circundado por músculos e tem um periósteo bem desenvolvido, a consolidação dos fragmentos ósseos costuma ser boa. Figura B6.2 Fraturas do úmero. A. Fratura por avulsão do tubérculo maior do úmero. B. Fratura transversal do corpo do úmero. A fratura intercondilar do úmero é causada por queda grave sobre o cotovelo fletido. O olécrano da ulna insere-se como uma cunha entre as partes medial e lateral do côndilo do úmero, separando uma ou ambas as partes do corpo do úmero. A seguir são apresentadas as partes do úmero em contato direto com os nervos indicados: Colo cirúrgico: nervo axilar Sulco do nervo radial: nervo radial Extremidade distal do úmero: nervo mediano Epicôndilo medial: nervo ulnar. A fratura da parte do úmero associada pode causar lesão desses nervos. Essas lesões são discutidas adiante neste capítulo. Fraturas do rádio e da ulna As fraturas do rádio e da ulna geralmente são consequência de lesão grave. Um golpe direto geralmente causa fraturas transversais no mesmo nível, em geral no terço médio dos ossos. Também há fraturas isoladas do rádio ou da ulna. Como os corpos desses ossos são firmemente unidos pela membrana interóssea, é provável que a fratura de um osso esteja associada à luxação da articulação mais próxima. A fratura da extremidade distal do rádio é comum em adultos acima de 50 anos e é mais frequente em mulheres porque é mais comum o enfraquecimento de seus ossos por osteoporose. A fratura transversal completa dos 2 cm distais do rádio, denominada fratura de Colles, é a mais comum no antebraço (Figura B6.3). Há deslocamento dorsal do fragmento distal, que muitas vezes é cominuído. A fratura é causada pela extensão forçada da mão, em geral resultante da extensão do membro superior na tentativa de aliviar uma queda. Não raro há avulsão do processo estiloide da ulna. Normalmente, o processo estiloide do rádio projeta-se mais distalmente do que o processo estiloide da ulna (Figura B6.3A); quando há uma fratura de Colles, essa relação é invertida devido ao encurtamento do rádio (Figura B6.3B). Essa fratura costuma ser denominada deformidade em dorso de garfo em razão da angulação posterior do antebraço imediatamente proximal ao punho e à curvatura anterior normal da mão relaxada. A curvatura posterior é produzida pelo deslocamento posterior e inclinação do fragmento distal do rádio. Figura B6.3 Fratura distal dos ossos do antebraço. A. Punho normal. B. Fratura de Colles com deformidade em dorso de garfo. A história típica de uma pessoa com fratura de Colles inclui um escorregão ou tropeção e, na tentativa de interromper a queda, apoio sobre o membro estendido com o antebraço e a mão em pronação. Em virtude da rica vascularização para a extremidade distal do rádio, a consolidação óssea geralmente é boa. Quando há fratura da extremidade distal do rádio em crianças, a linha de fratura pode atravessar a lâmina epifisial distal. As lesões da lâmina epifisial são comuns em crianças maiores por causa das frequentes quedas em que há transmissão de força da mão para o rádio e para a ulna. O processo de consolidação pode resultar em mau alinhamento da lâmina epifisial e comprometimento do crescimento do rádio. Fratura do osso escafoide O escafoide é o osso carpal fraturado com maior frequência. Muitas vezes a fratura é causada por uma queda sobre a palma com a mão em abdução e ocorre na parte estreita do osso escafoide (Figura B6.4). A dor localiza-se principalmente na face lateral do punho, em especial durante a dorsiflexão e a abdução da mão. Radiografias iniciais do punho podem não mostrar fratura; não raro a lesão é (erroneamente) diagnosticada como entorse grave do punho. Radiografias feitas 10 a 14 dias depois mostram a fratura porque houve reabsorção óssea no local. Em razão da pequena vascularização da parte proximal do osso escafoide, a consolidação das partes fraturadas leva no mínimo 3 meses. Pode haver necrose avascular do fragmento proximal do osso escafoide (morte patológica do osso causada pela vascularização inadequada) e consequente doença articular degenerativa do punho. Em alguns casos, é necessário proceder à fusão cirúrgica (artrodese) dos ossos carpais. Fratura do osso hamato Na fratura do osso hamato pode não haver consolidação das partes ósseas fraturadas em decorrência da tração produzida pelos músculos fixados a ele. Por estar próximo do hâmulo do osso hamato, o nervo ulnar pode ser lesado por essa fratura, o que causa diminuição da força de preensão da mão. Também pode haver lesão da artéria ulnar na fratura do osso hamato. Fratura dos ossos metacarpais Os ossos metacarpais (exceto o 1 o) estão bem próximos; por conta disso, as fraturas isoladas tendem a ser estáveis. Além disso, esses ossos têm uma boa vascularização, e a consolidação das fraturas costuma ser rápida. As lesões graves por esmagamento da mão podem causar várias fraturas dos ossos metacarpais e ocasionar instabilidade da mão. A fratura do metacarpal V, amiúde denominada fratura do boxeador, ocorre quando uma pessoa inábil soca alguém com o punho cerrado e abduzido. A cabeça do osso gira sobre a extremidade distal do corpo, provocando uma deformidade em flexão. Figura B6.4 Fratura do osso escafoide. Fratura das falanges As lesões por esmagamento das falanges distais são comuns (p. ex., quando o dedo é esmagado pela porta de um carro). Como os dedos têm a sensibilidade muito desenvolvida, essas lesões são extremamente dolorosas. Em geral, a fratura da falange distal é cominutiva, e logo surge um hematoma doloroso. As fraturas das falanges proximal e média costumam ser causadas por esmagamento ou hiperextensão. Em vista da proximidade das fraturas das falanges com os tendões dos músculos flexores, os fragmentos ósseos têm de ser cuidadosamente realinhados para restaurar a função normal dos dedos. Pontos-chave OSSOS DO MEMBRO SUPERIOR Comparação entre os membros superiores e inferiores: O desenvolvimento e a estrutura dos membros superiores e inferiores têm muito em comum; mas o membro superior tornou-se um órgão móvel que permite ao ser humano não apenas responder ao ambiente, mas também ter, sobre ele, um alto grau de manipulação e controle. ♦ O membro superior é formado por quatro segmentos cuja mobilidade é crescente: a principal função dos três segmentos proximais (ombro, braço e antebraço) é posicionar o quarto segmento (mão), que é usado para apreensão, manipulação e tato. ♦ Quatro características permitem a operação independente dos membros superiores, o que possibilita o posicionamento preciso das mãos e a coordenação mão-olho acurada. (1) os membros superiores não participam da sustentação de peso nem da deambulação, (2) o cíngulo do membro superior está fixado ao esqueleto axial apenas anteriormente através de uma articulação menos móvel, (3) os pares de ossos do antebraço podem ser movimentados em relação um ao outro, e (4) as mãos têm dedos móveis e longos e um polegar oponível. Clavícula: A clavícula, cuja localização é subcutânea, une o membro superior (esqueleto apendicular superior) ao tronco (esqueleto axial). ♦ A clavícula atua como um suporte móvel, semelhante a um guindaste, que suspende a escápula e o membro livre a uma certa distância do tronco, o que permite a liberdade de movimento. ♦ Os choques sofridos pelo membro superior (principalmente o ombro) são transmitidos através da clavícula, resultando em fratura, na maioria das vezes entre os terços médio e lateral. ♦ A clavícula é o primeiro osso longo a sofrer ossificação e o último a ter sua formação concluída. Escápula: A escápula forma a base móvel de ação do membro superior livre. ♦ Este osso plano triangular é curvo para se adaptar à parede torácica e oferece grandes áreas de superfície e margens para fixação dos músculos. ♦ Esses músculos (1) movem a escápula sobre a parede torácica na articulação escapulotorácica fisiológica e (2) estendem-se até a parte proximal do úmero, mantendo a integridade — e produzindo movimento — da articulação do ombro. ♦ A espinha da escápula e o acrômio atuam como alavancas; o acrômio permite que a escápula e os músculos fixados a ela estejam localizados medialmente contra o tronco com as articulações AC e do ombro, assim permitindo o movimento lateral ao tronco. ♦ O processo coracoide é o local de fixação do ligamento coracoclavicular, que sustenta passivamente o membro superior, e um local de fixação muscular (tendão). Úmero: O úmero, longo e forte, é um suporte móvel — o primeiro de uma série de dois — usado para posicionar a mão a uma determinada altura (nível) e distância do tronco a fim de maximizar sua eficiência. ♦ A cabeça esférica permite grande amplitude de movimento sobre a base escapular móvel; a tróclea e o capítulo em sua extremidade distal facilitam os movimentos tipo dobradiça do cotovelo e, ao mesmo tempo, a rotação do rádio em torno de um eixo. ♦ O longo corpo do úmero permite alcançar pontos distantes e o torna uma alavanca eficaz que aumenta a força ao levantar objetos pesados, além de servir como área de fixação de músculos que atuam principalmente no cotovelo. ♦ A superfície adicional para fixação de músculos flexores e extensores do punho é proporcionada pelos epicôndilos, as extensões medial e lateral da extremidade distal do úmero. Ulna e rádio: Juntos, a ulna e o rádio constituem a segunda unidade de um suporte articulado com duas unidades (o úmero é a primeira) que se projeta de uma base móvel (ombro) e serve para posicionar a mão. ♦ Como a unidade do antebraço é formada por dois ossos paralelos e o rádio gira em torno da ulna, é possível realizar supinação e pronação da mão durante a flexão do cotovelo. ♦ Na parte proximal, a ulna, que é maior e está em posição medial, é o principal osso que se articula com o úmero, enquanto na parte distal, o rádio, que é mais curto e lateral, é o principal responsável pela articulação com a mão através do punho. ♦ Como a ulna não chega ao punho, as forças recebidas pela mão são transmitidas do rádio para a ulna através da membrana interóssea. Mão: Cada segmento do membro superior aumenta a funcionalidade da unidade terminal, a mão. ♦ Localizada na extremidade livre de um suporte articulado com duas unidades (braço e antebraço) que se projeta de uma base móvel (ombro), a mão tem uma grande amplitude de posições em relação ao tronco. ♦ A união das mãos ao suporte flexível através dos vários pequenos ossos carpais, associada à rotação do antebraço, aumenta muito a possibilidade de colocá-la em uma determinada posição, sendo possível fletir os dedos (para empurrar ou segurar) na direção necessária. ♦ Os ossos carpais estão organizados em duas fileiras de quatro ossos cada e, como um grupo, articulam-se com o rádio na porção proximal e com os ossos metacarpais na porção distal. ♦ Os dedos alongados e muito flexíveis — que se estendem de uma base semirrígida (a palma) — permitem apreender, manipular ou executar tarefas complexas que incluem vários movimentos distintos simultâneos (p. ex., ao digitar ou tocar piano). Anatomia de superfície: O membro superior tem vários pontos de referência ósseos palpáveis úteis para (1) diagnóstico de fraturas, luxações ou malformações; (2) determinação aproximada da posição de estruturas mais profundas; e (3) descrição com precisão da localização de incisões e locais de punção terapêutica ou áreas de patologia ou lesão.