CONTEÚDO DO CANAL VERTEBRAL

A medula espinal, as raízes dos nervos espinais, as meninges espinais e as estruturas neurovasculares que as suprem estão localizadas no canal vertebral (Figura 4.27). Medula espinal A medula espinal é o principal centro reflexo e via de condução entre o corpo e o encéfalo. Essa estrutura cilíndrica, ligeiramente achatada anterior e posteriormente, é protegida pelas vértebras, por seus ligamentos e músculos associados, pelas meninges espinais e pelo líquido cerebrospinal (LCS). A medula espinal é a continuação do bulbo (comumente denominada medula oblonga), a parte caudal do tronco encefálico (ver Figura 7.36). Em adultos, a medula espinal tem 42 a 45 cm de comprimento e estende-se do forame magno no osso occipital até o nível da vértebra L I ou L II (Figura 4.39). Entretanto, sua extremidade inferior afilada, o cone medular, pode terminar em posição tão alta quanto a vértebra T XII ou tão baixa quanto a vértebra L III. Assim, a medula espinal ocupa apenas os dois terços superiores do canal vertebral. A medula espinal é alargada em duas regiões relacionadas com a inervação dos membros. A intumescência cervical estende-se dos segmentos C4 a T1 da medula espinal, e a maioria dos ramos anteriores dos nervos espinais originados dela forma o plexo braquial de nervos que supre os membros superiores. A intumescência lombossacral estende-se do segmento T11 ao segmento S1 da medula espinal, abaixo do qual a medula continua até diminuir e formar o cone medular. Os ramos anteriores dos nervos espinais que se originam dessa intumescência formam os plexos lombar e sacral de nervos que suprem os membros inferiores. Nervos espinais e raízes nervosas A formação e a composição dos nervos espinais e raízes nervosas são analisadas na Introdução. Os leitores devem ler essas informações agora, se ainda não o fizeram. A parte da medula espinal que dá origem às radículas e raízes que finalmente formam um par bilateral de nervos espinais é designada segmento da medula espinal, cuja identificação é a mesma dos nervos espinais que se originam dela. Os nervos espinais cervicais (exceto C8) têm a mesma designação alfanumérica que as vértebras formadoras da margem inferior dos forames intervertebrais através dos quais o nervo sai do canal vertebral. Os nervos espinais inferiores (T1 a Co1) têm a mesma designação alfanumérica que as vértebras formadoras da margem superior de sua saída (Quadro 4.13). Os primeiros nervos cervicais não têm raízes posteriores em 50% das pessoas, e o nervo coccígeo pode estar ausente. Figura 4.39 Coluna vertebral, medula espinal, gânglios sensitivos dos nervos espinais e nervos espinais. Vistas lateral e anterior ilustrando a relação entre os segmentos da medula espinal (segmentos numerados) e os nervos espinais na coluna vertebral do adulto. Quadro 4.13 Numeração dos nervos espinais e das vértebras. Nível segmentar Número de nervos Nível de saída da coluna vertebral Cervical 8 (C1–C8) Nervo C1 a (nervo suboccipital) passa superiormente ao arco da vértebra C I Nervos C2–C7 atravessam os forames intervertebrais acima das vértebras correspondentes Nervo C8 atravessa o forame intervertebral entre as vértebras C VII e T I Torácico 12 (T1–T12) Nervos T1–L5 atravessam os forames intervertebrais inferiormente às vértebras correspondentes Lombar 5 (L1–L5) Sacral 5 (S1–S5) Nervos S1–S4 dividem-se em ramos anterior e posterior no sacro, com os respectivos ramos atravessando os forames sacrais anteriores e posteriores Coccígeo a 1 (Co1) O 5 o nervo sacral e o nervo coccígeo atravessam o hiato sacral aOs primeiros nervos cervicais não têm raízes posteriores em 50% das pessoas, e os nervos coccígeos podem estar ausentes. (Modificado de Barr’s The Human Nervous System.) Em embriões, a medula espinal ocupa toda a extensão do canal vertebral (Figura 4.23); assim, os segmentos da medula situam-se aproximadamente no nível vertebral de mesmo número, e os nervos espinais seguem lateralmente para sair no forame intervertebral correspondente. No fim do período embrionário (8 a semana), a eminência caudal já desapareceu, e o número de vértebras coccígeas é reduzido de seis para quatro segmentos. A medula espinal no canal vertebral do cóccix atrofia. Durante o período fetal, a coluna vertebral cresce mais rápido do que a medula espinal; consequentemente, a medula “ascende” em relação ao canal vertebral. Ao nascimento, a extremidade do cone medular está situada no nível de L IV–L V. Assim, na vida pós-natal, a medula espinal é mais curta do que a coluna vertebral; consequentemente, há obliquidade progressiva das raízes dos nervos espinais (Figuras 4.39 e 4.40). Como a distância entre a origem das raízes de um nervo na medula espinal e a saída do nervo do canal vertebral aumenta à medida que se aproxima da extremidade inferior da coluna vertebral, o comprimento das raízes nervosas também aumenta progressivamente. Portanto, as raízes nervosas lombares e sacrais são as mais longas, estendendo-se além do término da medula espinal no adulto, no nível aproximado de L II, para chegar aos forames intervertebrais lombares, sacrais e coccígeos remanescentes. Esse feixe frouxo de raízes nervosas espinais, originado na intumescência lombossacral e no cone medular e que segue dentro da cisterna lombar do LCS, caudal ao término da medula espinal, assemelha-se à cauda de um cavalo, daí seu nome — cauda equina. Originando-se da extremidade do cone medular, o filamento terminal desce entre as raízes dos nervos espinais na cauda equina. O filamento terminal é o remanescente vestigial da parte caudal da medula espinal existente na eminência caudal do embrião. Sua extremidade proximal (a parte pial do filamento terminal) consiste nos vestígios de tecido neural, tecido conectivo e tecido neuroglial cobertos por pia-máter. O filamento terminal perfura a extremidade inferior do saco dural, ganhando uma camada de dura-máter e continuando através do hiato sacral como a parte dural do filamento terminal para se fixar no dorso do cóccix. O filamento terminal serve como ponto de fixação para a extremidade inferior da medula espinal e para as meninges espinais (Figura 4.44). Meninges espinais e líquido cerebrospinal Juntas, a dura-máter, a aracnoide-máter e a pia-máter espinais que circundam a medula espinal formam as meninges espinais (Figuras 4.41 e 4.42; Quadro 4.14). Essas membranas circundam, sustentam e protegem a medula espinal e as raízes dos nervos espinais, inclusive as da cauda equina, e contêm o LCS no qual essas estruturas estão suspensas. PARTE ESPINAL DA DURA-MÁTER A parte espinal da dura-máter, formada principalmente por tecido fibroso resistente com algumas fibras elásticas, é a membrana de revestimento mais externa da medula espinal. A parte espinal da dura-máter é separada do osso coberto por periósteo e dos ligamentos que formam as paredes do canal vertebral pelo espaço extradural (epidural). Esse espaço é ocupado pelo plexo venoso vertebral interno incrustado em matriz adiposa (gordura extradural). O espaço extradural segue por toda a extensão do canal vertebral, terminando superiormente no forame magno e lateralmente nos forames intervertebrais, quando a dura-máter adere ao periósteo que circunda cada abertura, e inferiormente, quando o hiato sacral é fechado pelo ligamento sacrococcígeo. A dura-máter espinal forma o saco dural espinal, uma longa bainha tubular dentro do canal vertebral (Figuras 4.39 e 4.40). Esse saco adere à margem do forame magno do crânio, onde é contínuo com a parte encefálica da dura-máter. O saco está fixado inferiormente ao cóccix pelo filamento terminal. O saco dural espinal é evaginado por cada par de raízes posteriores e anteriores que se estendem lateralmente em direção à sua saída do canal vertebral (Figura 4.43). Assim, extensões laterais afiladas da dura-máter espinal circundam cada par de raízes nervosas posteriores e anteriores como bainhas durais da raiz (Figuras 4.41 e 4.44). Distalmente aos gânglios sensitivos de nervos espinais, essas bainhas fundem-se ao epineuro (tecido conectivo externo que reveste os nervos espinais) que adere ao periósteo que reveste os forames intervertebrais. Figura 4.40 Medula espinal in situ. Os arcos vertebrais e a face posterior do sacro foram removidos para expor a medula espinal no canal vertebral. O saco dural espinal também foi aberto para revelar a medula espinal e as raízes dos nervos posteriores, o término da medula espinal entre os níveis das vértebras L I e L II, e o término do saco dural espinal no segmento S II. LCS = líquido cerebrospinal. Figura 4.41 Medula espinal, nervos espinais e meninges espinais. Três membranas (as meninges espinais) cobrem a medula espinal: dura-máter, aracnoide-máter e pia-máter. Como as raízes dos nervos espinais estendem-se em direção a um forame intervertebral, são circundadas por uma bainha dural que é contínua distalmente com o epineuro do nervo espinal. Inervação da dura-máter. Os ramos recorrentes meníngeos distribuem fibras nervosas para a parte espinal da duramáter (ver Figura 4.27). A função dessas fibras aferentes e simpáticas não é bem conhecida, embora se saiba que as fibras aferentes suprem receptores de dor associados à dor referida característica de distúrbios espinais e sofrem irritação quando há inflamação das meninges (meningite). PARTE ESPINAL DA ARACNOIDE-MÁTER A parte espinal da aracnoide-máter é uma membrana avascular delicada, formada por tecido fibroso e elástico que reveste o saco dural espinal e as bainhas durais da raiz. Envolve o espaço subaracnóideo preenchido por LCS, que contém a medula espinal, raízes dos nervos espinais e gânglios sensitivos de nervos espinais (Figuras 4.41, 4.42 e 4.43). Figura 4.42 Corte transversal da medula espinal in situ mostrando as meninges e os espaços associados. Quadro 4.14 Espaços associados às meninges espinais. a Espaço Localização Conteúdo Extradural Espaço entre o periósteo que reveste a parede óssea do canal vertebral e a parte espinal da dura-máter Gordura (tecido conectivo frouxo); plexos venosos vertebrais internos; inferiormente à vértebra L II, raízes revestidas dos nervos espinais Subaracnóideo Espaço natural entre a aracnoide-máter e a pia-máter LCS; artérias radiculares, segmentares, medulares e espinais; veias; trabéculas aracnóideas aEmbora seja comum referir-se a um “espaço subdural”, não há espaço natural na junção da aracnoide-máter com a dura-máter (Haines, 2006). A parte espinal da aracnoide-máter não está fixada à dura-máter espinal, mas é mantida contra sua face interna pela pressão do LCS. Em uma punção lombar, a agulha atravessa simultaneamente a parte espinal da dura-máter e a aracnoidemáter. Essa aposição é a interface dura–aracnoide (Figura 4.42), que muitas vezes é erroneamente denominada “espaço subdural” Não existe espaço real natural nesse local; há, na verdade, uma esparsa camada de células (Haines, 2006). O sangramento para essa camada cria um espaço patológico na junção dura-aracnoide no qual se forma um hematoma subdural. No cadáver, em virtude da ausência de LCS, a parte espinal da aracnoide-máter está distante da face interna da dura-máter e posicionada frouxamente sobre a medula espinal. A parte espinal da aracnoide-máter é separada da pia-máter na superfície da medula espinal pelo espaço subaracnóideo, que contém LCS. Filamentos delicados de tecido conectivo, as trabéculas aracnóideas, transpõem o espaço subaracnóideo unindo a aracnoide-máter e a pia-máter. Figura 4.43 Medula espinal dentro de suas meninges. A parte espinal da dura-máter e a aracnoide-máter foram abertas e presas com alfinetes para expor a medula espinal e os ligamentos denticulados entre as raízes dos nervos espinais posteriores e anteriores. PARTE ESPINAL DA PIA-MÁTER A parte espinal da pia-máter, a membrana mais interna de revestimento da medula espinal, é fina e transparente, e acompanha de perto todos os acidentes anatômicos da medula espinal (Haines, 2006). A parte espinal da pia-máter também cobre diretamente as raízes dos nervos espinais e os vasos sanguíneos espinais. Abaixo do cone medular, a parte espinal da pia-máter continua como filamento terminal (Figura 4.39). A medula espinal fica suspensa no saco dural pelo filamento terminal e pelos ligamentos denticulados direito e esquerdo, que seguem longitudinalmente de cada lado da medula espinal (Figuras 4.43 a 4.45). O ligamento denticulado consiste em uma lâmina fibrosa de pia-máter que se estende a meio caminho entre as raízes nervosas posteriores e anteriores, a partir das faces laterais da medula espinal. Os 20 a 22 prolongamentos serrilhados fixam-se à face interna do saco dural revestido por aracnoide-máter. O prolongamento superior dos ligamentos denticulados direito e esquerdo fixa-se à parte encefálica da duramáter imediatamente acima do forame magno, e o processo inferior estende-se a partir do cone medular, passando entre as raízes dos nervos T12 e L1. ESPAÇO SUBARACNÓIDEO O espaço subaracnóideo está localizado entre a aracnoide-máter e a pia-máter e é preenchido por LCS (Figuras 4.41 a 4.43). O aumento do espaço subaracnóideo no saco dural, caudalmente ao cone medular e contendo LCS e a cauda equina, é a cisterna lombar (Figuras 4.39 e 4.40). Estende-se da vértebra L II até o segundo segmento do sacro. As bainhas durais da raiz, que revestem as raízes dos nervos espinais em extensões do espaço subaracnóideo, protraem-se das laterais da cisterna lombar (Figura 4.44A e B). Vasculatura da medula espinal e das raízes dos nervos espinais ARTÉRIAS DA MEDULA ESPINAL E DAS RAÍZES NERVOSAS As artérias que irrigam a medula espinal são ramos das artérias vertebrais, cervicais ascendentes, cervicais profundas, intercostais, lombares e sacrais laterais (Figuras 4.46 e 4.47). Três artérias longitudinais suprem a medula espinal: uma artéria espinal anterior e um par de artérias espinais posteriores. Essas artérias seguem longitudinalmente do bulbo do tronco encefálico até o cone medular da medula espinal. Figura 4.44 Extremidade inferior do saco dural espinal. A. Foi realizada uma laminectomia (i. e., os arcos das vértebras lombares e sacrais foram removidos) para mostrar a extremidade inferior do saco dural que reveste a cisterna lombar contendo LCS e a cauda equina. Os gânglios sensitivos de nervos espinais lombares situam-se nos forames intervertebrais, mas os gânglios sensitivos de nervos espinais sacrais (S1–S5) estão no canal sacral. Na região lombar, os nervos que saem dos forames intervertebrais seguem superiormente aos discos intervertebrais naquele nível; assim, a herniação do núcleo pulposo tende a comprimir os nervos que seguem até níveis inferiores. B. Mielografia da região lombar. Foi injetado meio de contraste na cisterna lombar. As projeções laterais indicam as extensões do espaço subaracnóideo nas bainhas durais ao redor das raízes dos nervos espinais. Figura 4.45 Medula espinal, radículas nervosas anteriores e posteriores, gânglios sensitivos de nervos espinais, nervos espinais e meninges. A artéria espinal anterior, formada pela união dos ramos das artérias vertebrais, segue inferiormente na fissura mediana anterior. As artérias dos sulcos originam-se da artéria espinal anterior e entram na medula espinal através dessa fissura (Figura 4.47B). As artérias dos sulcos irrigam aproximadamente dois terços da área de corte transversal da medula espinal (Standring, 2008). Cada artéria espinal posterior é um ramo da artéria vertebral ou da artéria cerebelar posteroinferior (Figuras 4.46B e 4.47). As artérias espinais posteriores costumam formar canais que se anastomosam na pia-máter. Sozinhas, as artérias espinais anteriores e posteriores irrigam apenas a parte superior curta da medula espinal. A circulação para grande parte da medula espinal depende das artérias medulares segmentares e radiculares que seguem ao longo das raízes dos nervos espinais. As artérias medulares segmentares anteriores e posteriores são derivadas de ramos espinais das artérias cervicais ascendentes, cervicais profundas, vertebrais, intercostais posteriores e lombares. As artérias medulares segmentares são encontradas principalmente em associação com as intumescências cervical e lombossacral, regiões nas quais a necessidade de uma boa vascularização é maior. Elas entram no canal vertebral através dos forames intervertebrais. Figura 4.46 Irrigação arterial da medula espinal. A e B. Três artérias longitudinais irrigam a medula espinal: uma artéria espinal anterior e duas artérias espinais posteriores. As artérias radiculares são mostradas apenas nos níveis cervical e torácico, mas também ocorrem nos níveis lombar e sacral. Figura 4.47 Irrigação arterial e drenagem venosa da medula espinal e raízes dos nervos espinais. A. As veias que drenam a medula espinal, assim como os plexos venosos vertebrais internos, drenam para as veias intervertebrais, que, por sua vez, drenam para as veias segmentares. B. O padrão do suprimento arterial da medula espinal provém de três artérias longitudinais: uma anterior, situada em posição anteromediana, e as outras duas posterolaterais. Esses vasos são reforçados por ramos medulares derivados das artérias segmentares. As artérias do sulco são pequenos ramos da artéria espinal anterior que seguem na fissura mediana anterior. A artéria radicular anterior (de Adamkiewicz), situada no lado esquerdo em cerca de 65% das pessoas, reforça a circulação para os dois terços da medula espinal, inclusive a intumescência lombossacral (Figuras 4.39 e 4.46A). A artéria radicular anterior, muito maior do que as outras artérias medulares segmentares, geralmente se origina, via um ramo espinal, de uma artéria intercostal inferior ou lombar superior e entra no canal vertebral através do forame intervertebral no nível torácico inferior ou lombar superior. As raízes posteriores e anteriores dos nervos espinais e seus revestimentos são supridas pelas artérias radiculares posteriores e anteriores, que seguem ao longo das raízes nervosas (Figuras 4.46 e 4.47). As artérias radiculares não alcançam as artérias espinais posteriores ou anteriores. As artérias medulares segmentares substituem as artérias radiculares nos níveis irregulares em que ocorrem. A maioria das artérias radiculares é pequena e irriga apenas as raízes nervosas; entretanto, algumas delas ajudam na irrigação das partes superficiais da substância cinzenta nos cornos posterior e anterior da medula espinal. VEIAS DA MEDULA ESPINAL Em geral, as veias que drenam a medula espinal têm distribuição semelhante à das artérias espinais. Geralmente há três veias espinais anteriores e três posteriores (Figura 4.47A). As veias espinais estão dispostas longitudinalmente, comunicam-se livremente entre si e são drenadas por até 12 veias anteriores e posteriores do bulbo e veias radiculares. As veias da medula espinal unem-se aos plexos venosos vertebrais internos (extradurais) no espaço extradural (ver Figura 4.27). Os plexos venosos vertebrais internos seguem superiormente através do forame magno para se comunicarem com os seios durais e as veias vertebrais no crânio. Os plexos vertebrais internos também se comunicam com os plexos venosos vertebrais externos na face externa das vértebras. CONTEÚDO DO CANAL VERTEBRAL Compressão das raízes dos nervos espinais lombares Os nervos espinais lombares aumentam de tamanho da região superior para a inferior, enquanto os forames intervertebrais diminuem de diâmetro. Consequentemente, as raízes do nervo espinal L5 são as mais espessas, e seus forames, os mais estreitos. Isso aumenta o risco de compressão dessas raízes nervosas caso surja algum osteófito (ver Figura B4.9B) ou caso haja hérnia de um disco intervertebral. Mielografia A mielografia é um exame com contraste radiopaco que permite ver a medula espinal e as raízes dos nervos espinais (Figura 4.44B). Nesse procedimento, o LCS é retirado por punção lombar e substituído por um material de contraste injetado no espaço subaracnóideo. A técnica mostra o espaço subaracnóideo e suas extensões ao redor das raízes dos nervos espinais nas bainhas durais da raiz. A RM de alta resolução substituiu amplamente a mielografia. Desenvolvimento das meninges e do espaço subaracnóideo Juntas, a pia-máter e a aracnoide-máter formam as leptomeninges. Elas se desenvolvem como uma camada única a partir do mesênquima que circunda a medula espinal embrionária. Formam-se espaços cheios de líquido nessa camada que coalescem para formar o espaço subaracnóideo (Moore et al., 2012). A origem da pia-máter e da aracnoide-máter de uma única membrana se reflete nas várias trabéculas aracnóideas que passam entre elas (Figura 4.42). Nos adultos, a aracnoide-máter tem espessura suficiente para ser manipulada com pinça. A delicada pia-máter proporciona uma aparência brilhante à superfície da medula espinal, mas quase não se consegue distingui-la a olho nu. Punção lombar A punção lombar (PL), a retirada de amostra de LCS da cisterna lombar, é uma importante técnica de diagnóstico para avaliar vários distúrbios do sistema nervoso central (SNC). A meningite e as doenças do SNC podem alterar as células no LCS ou modificar a concentração de seus elementos químicos. O exame do LCS também pode verificar se há sangue. A PL é realizada com o paciente em decúbito lateral, com o dorso e os quadris fletidos (posição genupeitoral, Figura B4.18). A flexão da coluna vertebral facilita a introdução da agulha, pois afasta as lâminas vertebrais e os processos espinhosos, distendendo os ligamentos amarelos. Figura B4.18 A pele que recobre as vértebras lombares inferiores é anestesiada, e uma agulha de punção lombar, com um estilete, é inserida na linha mediana entre os processos espinhosos das vértebras L III e L IV (ou L IV e L V). Lembre-se de que um plano que corta os pontos mais altos das cristas ilíacas — o plano supracristal — geralmente atravessa o processo espinhoso de L IV. Nesses níveis, não há risco de lesar a medula espinal. Após penetrar 4 a 6 cm em adultos (mais em pessoas obesas), a agulha perfura o ligamento amarelo com um estalo e, depois, atravessa a dura-máter e a aracnoide-máter e penetra na cisterna lombar. Quando o estilete é removido, há saída de LCS na velocidade de aproximadamente uma gota por segundo. Se a pressão subaracnóidea for alta, o LCS flui ou sai na • • • • • • forma de jato. A punção lombar não é realizada em caso de aumento da pressão intracraniana. Em geral, a pressão intracraniana é determinada previamente por TC, mas também pode ser avaliada examinando-se o fundo (parte posterior) de olho com um oftalmoscópio (ver, no boxe azul, “Papiledema”, no Capítulo 7). Raquianestesia Um anestésico é injetado no espaço subaracnóideo. A anestesia geralmente ocorre em 1 minuto. Pode haver cefaleia após a raquianestesia, o que provavelmente resulta do extravasamento de LCS através da punção lombar. (Ver também, no boxe azul, “Anestesia no parto”, Capítulo 3.) Anestesia (bloqueio) epidural Um agente anestésico é injetado no espaço extradural usando-se a mesma posição descrita para punção lombar, ou através do hiato sacral (anestesia/bloqueio peridural caudal). (Ver também, no boxe azul, “Anestesia no parto”, no Capítulo 3.) Isquemia da medula espinal Os reforços segmentares da vascularização para a medula espinal a partir das artérias medulares segmentares são importantes para enviar sangue para as artérias espinais anteriores e posteriores. Fraturas, luxações e fraturas– luxações podem interferir com a vascularização da medula espinal pelas artérias espinais e medulares. A isquemia da medula espinal afeta sua função e pode causar fraqueza muscular e paralisia. A medula espinal também pode sofrer comprometimento circulatório se as artérias medulares segmentares, sobretudo a artéria radicular anterior (de Adamkiewicz), forem estreitadas por doença arterial obstrutiva. Às vezes a aorta é intencionalmente ocluída (clampeada transversalmente) durante a cirurgia. Os pacientes submetidos a esses tipos de cirurgia e aqueles com aneurismas rotos da aorta ou oclusão da artéria radicular anterior podem perder toda a sensibilidade e o movimento voluntário inferior no nível do comprometimento da vascularização da medula espinal (paraplegia) em razão da morte de neurônios na parte da medula espinal suprida pela artéria espinal anterior (Figuras 4.46 e 4.47). Os neurônios com corpos celulares distantes do local de isquemia da medula espinal também morrem, em razão da degeneração de axônios que atravessam o local. A probabilidade de paraplegia iatrogênica depende de fatores como a idade do paciente, a extensão da doença e a duração do clampeamento da aorta. Quando a pressão arterial sistêmica cai muito durante 3 a 6 minutos, pode haver redução ou interrupção do fluxo sanguíneo das artérias medulares segmentares para a artéria espinal anterior, que supre a região torácica média da medula espinal. Essas pessoas também podem perder a sensibilidade e o movimento voluntário nas áreas inervadas pelo nível afetado da medula espinal. Lesões da medula espinal O canal vertebral varia muito em tamanho e formato de um nível para outro, sobretudo nas regiões cervical e lombar. Um canal vertebral estreito na região cervical, no qual a medula espinal se encaixa com pouca folga, pode ser perigoso porque uma pequena fratura e/ou luxação de uma vértebra cervical pode lesar a medula espinal. A protrusão de um disco intervertebral cervical para o canal vertebral após um traumatismo do pescoço pode causar choque medular associado a paralisia abaixo do local da lesão. Em algumas pessoas, não se consegue encontrar fratura ou luxação das vértebras cervicais. Se o indivíduo morrer e for realizada uma necropsia, pode ser detectado amolecimento da medula espinal no local da protrusão do disco cervical. A invasão do canal vertebral por um disco intervertebral protruso, por edema dos ligamentos amarelos ou por osteoartrite das articulações dos processos articulares pode exercer pressão sobre uma ou mais das raízes nervosas espinais da cauda equina. A pressão pode causar sintomas sensitivos e motores na área da distribuição do nervo espinal acometido. Esse grupo de anormalidades ósseas e articulares, denominado espondilose lombar (doença articular degenerativa), também causa dor localizada e rigidez. A transecção da medula espinal resulta em perda de toda a sensibilidade e dos movimentos voluntários abaixo do nível da lesão. A transecção entre os níveis a seguir causará os efeitos indicados: C1–C3: ausência de função abaixo do nível da cabeça; é necessário o uso de ventilador para manter a respiração C4–C5: tetraplegia (ausência de função dos membros superiores e inferiores); há respiração C6–C8: perda da função dos membros inferiores associada a perda da função da mão e grau variável de perda da função dos membros superiores; o indivíduo pode ser capaz de se alimentar sozinho ou impulsionar a própria cadeira de rodas T1–T9: paraplegia (paralisia de ambos os membros inferiores); o grau de controle do tronco varia com a altura da lesão T10–L1: o paciente tem alguma função dos músculos da coxa, o que pode permitir que caminhe com órteses longas da perna L2–L3: há preservação da maior parte da função muscular da perna; pode ser necessário usar órteses curtas da perna para caminhar. Pontos-chave CONTEÚDO DO CANAL VERTEBRAL A medula espinal e as raízes nervosas espinais, o LCS e as membranas que os circundam são o principal conteúdo do canal vertebral. Medula espinal: Em adultos, a medula espinal ocupa apenas os dois terços superiores do canal vertebral e tem duas intumescências (cervical e lombossacral) relacionadas com a inervação dos membros. ♦ A extremidade inferior e afilada da medula, o cone medular, termina no nível da vértebra L I ou L II. ♦ Entretanto, o filamento terminal e as raízes nervosas da parte lombossacral da medula espinal que formam a cauda equina continuam inferiormente na cisterna lombar que contém LCS. Meninges espinais e LCS: Os tecidos nervosos e as estruturas neurovasculares do canal vertebral estão suspensos no LCS contido no saco dural e nas bainhas durais das raízes. ♦ O espaço subaracnóideo preenchido por líquido é revestido por pia-máter e aracnoide-máter, que são membranas contínuas (leptomeninges). ♦ Como a medula espinal não se estende para a cisterna lombar (a parte inferior do espaço subaracnóideo), este é um local ideal para coleta de amostra de LCS ou para injeção de agentes anestésicos. Vasculatura da medula espinal e das raízes dos nervos espinais: As artérias espinais longitudinais que irrigam a medula espinal são reforçadas por artérias medulares segmentares assimétricas presentes em níveis irregulares (principalmente associadas às intumescências cervicais e lombares) que também irrigam as raízes dos nervos espinais nesses níveis. ♦ Nos níveis e nas laterais onde não há artérias medulares segmentares, as artérias radiculares irrigam as raízes nervosas. ♦ As veias que drenam a medula espinal têm distribuição e drenagem que geralmente refletem as artérias espinais, embora normalmente haja três veias espinais longitudinais, tanto anterior quanto posteriormente. _________________ 1Atualmente, muitas vezes os termos corpo vertebral e região central e os termos arco vertebral e arco neural são erroneamente usados como sinônimos. Tecnicamente, porém, em cada caso o primeiro é um termo anatômico macroscópico, aplicado a partes das vértebras do adulto, e o segundo é um termo embriológico, que se refere a partes de uma vértebra em desenvolvimento que se ossifica a partir de centros primários. O corpo vertebral compreende a região central e parte do arco neural; assim, o arco vertebral é menor do que o arco neural, e a região central é menor do que o corpo vertebral(O’Rahilly, 1986; Standring, 2008). *N.R.T.: A terminologia anatômica não contempla o termo sulco nucal. *N.R.T.: A terminologia anatômica não faz menção às articulações uncovertebrais.