A face interna (posterior) da parede anterolateral do abdome é coberta por fáscia transversal, uma quantidade variável de
gordura extraperitoneal e peritônio parietal (Figura 2.13). A parte infraumbilical dessa face apresenta cinco pregas peritoneais
umbilicais que seguem em direção ao umbigo, uma no plano mediano e duas de cada lado:
A prega umbilical mediana estende-se do ápice da bexiga até o umbigo e cobre o ligamento umbilical mediano, o
remanescente do úraco, que unia o ápice da bexiga ao umbigo
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Figura 2.13 Face posterior da parede anterolateral do abdome de um homem. Os ligamentos peritoneais, pregas e fossas
são os principais elementos nesta figura.
Duas pregas umbilicais mediais, laterais à prega umbilical mediana, cobrem os ligamentos umbilicais mediais,
formados por partes ocluídas das artérias umbilicais
Duas pregas umbilicais laterais, situadas lateralmente às pregas umbilicais mediais, cobrem os vasos epigástricos
inferiores e, portanto, sangram se forem seccionadas.
As depressões laterais às pregas umbilicais são as fossas peritoneais, e cada uma é um local de possível hérnia. A
localização de uma hérnia em uma dessas fossas determina a classificação da hérnia. As fossas superficiais entre as pregas
umbilicais são as:
Fossas supravesicais entre as pregas umbilicais mediana e mediais, formadas quando o peritônio se reflete da parede
anterior do abdome sobre a bexiga urinária. O nível da fossa supravesical sobe e desce com o enchimento e o
esvaziamento da bexiga urinária
Fossas inguinais mediais entre as pregas umbilicais mediais e laterais, comumente denominadas trígonos inguinais
(triângulo de Hesselbach), que são possíveis locais de hérnias inguinais diretas, menos comuns
Fossas inguinais laterais, laterais às pregas umbilicais laterais, incluem os anéis inguinais profundos e são possíveis
locais do tipo mais comum de hérnia na parede inferior do abdome, a hérnia inguinal indireta (ver, no boxe [azul] de
correlação clínica, “Hérnias inguinais”, neste capítulo).
A parte supraumbilical da face interna da parede anterior do abdome tem uma reflexão peritoneal com orientação sagital, o
ligamento falciforme, que se estende entre a parede anterossuperior do abdome e o fígado. Encerra o ligamento redondo do
fígado e as veias paraumbilicais em sua margem livre inferior. O ligamento redondo é um remanescente fibroso da veia
umbilical, que se estendia do umbigo até o fígado no período pré-natal (Figura 2.13).
Região inguinal
A região inguinal estende-se entre a EIAS e o tubérculo púbico. É uma importante área sob os pontos de vista anatômico e
clínico: anatomicamente, porque é uma região onde as estruturas entram e saem da cavidade abdominal, e clinicamente,
porque as vias de saída e entrada são possíveis locais de herniação.
Embora o testículo esteja localizado no períneo após o nascimento, a gônada masculina se forma originalmente no
abdome. Sua migração do abdome para o períneo através do canal inguinal é responsável por muitas das características
estruturais da região. Tradicionalmente, o testículo e o escroto são dissecados e estudados em relação à parede anterior do
abdome e à região inguinal. Por essas razões, esta seção destaca mais a anatomia masculina.
LIGAMENTO INGUINAL E TRATO ILIOPÚBICO
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Faixas fibrosas espessas, ou retináculos, são encontradas relacionadas a muitas articulações que têm grande amplitude de
movimento para preservar estruturas contra o esqueleto durante as várias posições da articulação (ver Introdução). O
ligamento inguinal e o trato iliopúbico, que se estendem da EIAS até o tubérculo púbico, constituem um retináculo anterior
(flexor) bilaminar da articulação do quadril (Figuras 2.13 e 2.14). O retináculo cobre o espaço subinguinal, através do qual
passam os músculos flexores do quadril e as estruturas neurovasculares que servem a grande parte do membro inferior. Essas
faixas fibrosas são as partes espessas, inferolaterais, do músculo oblíquo externo do abdome e a aponeurose e a margem
inferior da fáscia transversal. São os pontos de referência importantes da região.
Figura 2.14 Formações da região inguinal. O ligamento inguinal é a margem inferior da aponeurose do músculo oblíquo
externo do abdome, virada para baixo e espessada, formando um retináculo que atravessa o espaço subinguinal. Uma abertura
semelhante a fenda entre os pilares medial e lateral da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome, atravessada por fibras
intercrurais, forma o anel inguinal superficial.
O ligamento inguinal é uma faixa densa que constitui a parte inferior extrema da aponeurose do músculo oblíquo externo
do abdome. Embora a maioria das fibras da extremidade medial do ligamento insira-se no tubérculo púbico, algumas seguem
outros trajetos (Figura 2.14):
Algumas das fibras mais profundas seguem posteriormente para se fixarem ao ramo superior do púbis lateralmente ao
tubérculo púbico, formando o ligamento lacunar (de Gimbernat) curvo, que forma o limite medial do espaço subinguinal.
As fibras mais laterais continuam a seguir ao longo da linha pectínea do púbis como o ligamento pectíneo (de Cooper)
Algumas das fibras superiores se abrem em leque para cima, desviando-se do tubérculo púbico e cruzando a linha alba
para se fundirem com as fibras inferiores da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome contralateral. Essas fibras
formam o ligamento (inguinal) reflexo (Figuras 2.8, 2.14 e 2.15A).
O trato iliopúbico é a margem inferior espessa da fáscia transversal, que se apresenta como uma faixa fibrosa que segue
paralela e posteriormente (profundamente) ao ligamento inguinal (Figuras 2.13 e 2.15B). O trato iliopúbico, observado no
lugar do ligamento inguinal quando a região inguinal é vista a partir de sua face interna (posterior) (p. ex., durante
laparoscopia), reforça a parede posterior e o assoalho do canal inguinal enquanto une as estruturas que atravessam o espaço
subinguinal.
O ligamento inguinal e o trato iliopúbico cobrem uma área de fraqueza inata na parede do corpo na região inguinal
denominada óstio miopectíneo (Fruchaud, 1956). Essa área fraca, que tem relação com as estruturas que atravessam a
parede do corpo, é o local de hérnias inguinais diretas e indiretas, bem como de hérnias femorais.
CANAL INGUINAL
O canal inguinal é formado em relação à descida do testículo durante o desenvolvimento fetal. Em adultos, é uma passagem
oblíqua com cerca de 4 cm de comprimento, que segue em sentido inferomedial através da parte inferior da parede
anterolateral do abdome. Situa-se paralela e superiormente à metade medial do ligamento inguinal (Figuras 2.14 e 2.15). Os
principais conteúdos do canal inguinal são o funículo espermático em homens e o ligamento redondo do útero nas mulheres.
Estas são estruturas diferentes do ponto de vista funcional e do desenvolvimento, que têm a mesma localização. O canal
inguinal também contém vasos sanguíneos e linfáticos e o nervo ilioinguinal em ambos os sexos. O canal inguinal tem uma
abertura em cada extremidade:
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O anel inguinal profundo (interno) é a entrada do canal inguinal. Está localizado superiormente à região intermediária
do ligamento inguinal e lateralmente à artéria epigástrica inferior (Figura 2.14). É o início de uma evaginação na fáscia
transversal que forma uma abertura semelhante à entrada de uma caverna (Figuras 2.7B, 2.13 e 2.15). Através dessa
abertura, o ducto deferente extraperitoneal e os vasos testiculares nos homens (ou ligamento redondo do útero nas
mulheres) entram no canal inguinal. A própria fáscia transversal continua até o canal, formando o revestimento interno
(fáscia interna) das estruturas que atravessam o canal
O anel inguinal superficial (externo) é a saída pela qual o funículo espermático em homens, ou o ligamento redondo em
mulheres, emerge do canal inguinal (Figuras 2.7A, 2.14 e 2.15). O anel superficial é uma divisão que ocorre nas fibras
diagonais, geralmente paralelas da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome, na região imediatamente
superolateral ao tubérculo púbico. As partes da aponeurose situadas lateral e medialmente ao anel superficial, e que
formam suas margens, são os pilares.
O pilar lateral fixa-se ao tubérculo púbico, e o pilar medial à crista púbica. As fibras da lâmina superficial da fáscia
de revestimento (muscular) sobre o músculo oblíquo externo do abdome e sua aponeurose, seguindo perpendicularmente
às fibras da aponeurose, passam de um pilar para o outro através da parte superolateral do anel. Essas fibras intercrurais
ajudam a evitar o afastamento dos pilares (i. e., elas evitam a expansão da “divisão” na aponeurose).
O canal inguinal normalmente está colapsado no sentido anteroposterior contra as estruturas que passam através dele.
Entre suas duas aberturas (anéis) o canal inguinal tem duas paredes (anterior e posterior), bem como o teto e o assoalho
(Figuras 2.14 e 2.15A e B). As estruturas que formam esses limites são apresentadas no Quadro 2.5.
O canal inguinal tem duas paredes (anterior e posterior), o teto e o assoalho (Figuras 2.8 e 2.15A e B).
Parede anterior: formada pela aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome em toda a extensão do canal; sua parte
lateral é reforçada por fibras do músculo oblíquo interno do abdome
Parede posterior: formada pela fáscia transversal; sua parte medial é reforçada por fixações púbicas das aponeuroses dos
músculos oblíquo interno e transverso do abdome, que frequentemente se fundem em extensões variáveis para formar um
tendão comum — a foice inguinal — e o ligamento (inguinal) reflexo
Teto: formado lateralmente pela fáscia transversal, centralmente pelos arcos musculoaponeuróticos dos músculos oblíquo
interno e transverso do abdome, e medialmente pelo pilar medial da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome
Assoalho: formado lateralmente pelo trato iliopúbico, centralmente pelo sulco formado pelo ligamento inguinal invaginado,
e medialmente pelo ligamento lacunar.
Como o ligamento inguinal e o trato iliopúbico cobrem o óstio miopectíneo (Figura 2.13), eles demarcam os limites
inferiores do canal inguinal e suas aberturas. O trígono inguinal separa essas formações das estruturas da bainha femoral (os
vasos femorais e o canal femoral) que atravessam a parte medial do espaço subinguinal. A maioria das hérnias inguinais em
homens passa superiormente ao trato iliopúbico (hérnias inguinais), enquanto nas mulheres a maioria passa inferiormente a ele
(hérnias femorais). Em razão de sua relativa fraqueza, o óstio miopectíneo é coberto com uma tela colocada no espaço
retroinguinal extraperitoneal (espaço de Bogros) em muitos reparos de hérnias.
Figura 2.15 Canal inguinal e funículo espermático. A. Camadas da parede do abdome e os revestimentos do funículo
espermático e do testículo derivados delas. B. Corte sagital da parede anterior do abdome e do canal inguinal no plano mostrado
na parte A.
Quadro 2.5 Limites do canal inguinal.
Limite Anel profundo/terço lateral Terço médio Terço medial/anel superficial
Parede posterior Fáscia transversal Fáscia transversal
Foice inguinal associada ao ligamento
inguinal rebatido
Parede anterior
M. oblíquo interno do abdome
mais pilar lateral da aponeurose
do M. oblíquo externo do
abdome
Aponeurose do M.
oblíquo externo do
abdome (pilar lateral
e fibras intercrurais)
Aponeurose do M. oblíquo externo do
abdome (fibras intercrurais), com
fáscia do M. oblíquo externo do
abdome continuando até o funículo
como a fáscia espermática externa
Teto Fáscia transversal
Arcos
musculoaponeuróticos
dos Mm. oblíquo
interno e transverso
do abdome
Pilar medial da aponeurose do M.
oblíquo externo do abdome
Assoalho Trato iliopúbico Ligamento inguinal Ligamento lacunar
Desenvolvimento do canal inguinal. Os testículos desenvolvem-se no tecido conjuntivo extraperitoneal na região
lombar superior da parede posterior do abdome (Figura 2.16A). O gubernáculo masculino é um trato fibroso que une o
testículo primitivo à parede anterolateral do abdome no local do futuro anel profundo do canal inguinal. Um divertículo
peritoneal, o processo vaginal, atravessa o canal inguinal em desenvolvimento, conduzindo lâminas musculares e de fáscia da
parede anterolateral do abdome à sua frente quando entra no escroto primitivo. Na 12
a semana de desenvolvimento, o
testículo está na pelve, e com 28 semanas (7
o mês) situa-se próximo ao anel inguinal profundo em desenvolvimento (Figura
2.16B). O testículo começa a atravessar o canal inguinal durante a 28
a semana e essa “travessia” leva aproximadamente 3
dias. Cerca de 4 semanas depois, o testículo entra no escroto (Figura 2.16C). Enquanto o testículo, seu ducto (ducto
deferente) e seus vasos e nervos mudam de lugar, são envoltos por extensões musculofasciais da parede anterolateral do
abdome, que são responsáveis pela presença de seus derivados no escroto do adulto: as fáscias espermáticas interna e externa
e o músculo cremaster (Figura 2.15). O pedículo do processo vaginal normalmente degenera; no entanto, sua parte sacular
distal forma a túnica vaginal, a bainha serosa do testículo e epidídimo (Moore et al., 2012).
Os ovários também se desenvolvem na região lombar superior da parede posterior do abdome e migram em direção à
parede lateral da pelve (Figura 2.17). O processo vaginal do peritônio atravessa a fáscia transversal no local do anel inguinal
profundo, formando o canal inguinal como no homem, e se projeta para o lábio maior do pudendo em desenvolvimento.
O gubernáculo feminino, um cordão fibroso que une o ovário e o útero primordial ao lábio maior do pudendo em
desenvolvimento, é representado no período pós-natal pelo ligamento útero-ovárico, entre o ovário e o útero, e o ligamento
redondo do útero, entre o útero e o lábio maior do pudendo. Devido à fixação dos ligamentos útero-ováricos ao útero, os
ovários não migram para a região inguinal; entretanto, o ligamento redondo atravessa o canal inguinal e se fixa à tela
subcutânea do lábio maior do pudendo (Figura 2.17B e C).
Exceto por sua parte inferior, que se transforma em um saco seroso que envolve o testículo, a túnica vaginal, o processo
vaginal geralmente se fecha no 6
o mês de desenvolvimento fetal. Os canais inguinais são mais estreitos nas mulheres, e os
canais em lactentes de ambos os sexos são mais curtos e muito menos oblíquos do que em adultos. Os anéis inguinais
superficiais em lactentes situam-se quase diretamente anteriores aos anéis inguinais profundos.
Canal inguinal e aumento da pressão intra-abdominal. Os anéis inguinais profundos e superficiais no adulto não
se superpõem devido ao trajeto oblíquo do canal inguinal. Consequentemente, aumentos da pressão intra-abdominal atuam
sobre o canal inguinal, forçando a parede posterior do canal contra a parede anterior e fortalecendo esta parede, o que reduz a
probabilidade de herniação até que as pressões superem o efeito resistente desse mecanismo. Ao mesmo tempo, a contração
do músculo oblíquo externo do abdome aproxima a parede anterior do canal da sua parede posterior. Também aumenta a
tensão nos pilares medial e lateral, resistindo a dilatação do anel inguinal superficial. A contração da musculatura que forma a
parte lateral das arcadas dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome forma o teto da descida do canal, estreitando o
canal (Figura 2.18).
Figura 2.16 Formação dos canais inguinais e migração dos testículos. A. Em um embrião de 7 semanas, o testículo está fixado na parede posterior do abdome. B. Um feto de 28 semanas (sétimo mês) mostra o processo vaginal e o testículo atravessando o canal inguinal. O testículo passa posteriormente ao processo vaginal e não através dele. C. Em um recém-nascido, houve obliteração do pedículo do processo vaginal. Os remanescentes do processo vaginal formaram a túnica vaginal do testículo. O remanescente do gubernáculo desapareceu. Figura 2.17 Formação dos canais inguinais em mulheres. A. Aos 2 meses, as gônadas indiferenciadas (ovários primordiais) estão localizadas na parede dorsal do abdome. B. Com 15 semanas, os ovários descem para a pelve maior. O processo vaginal (não mostrado) atravessa a parede do abdome, formando o canal inguinal de cada lado, como no feto do sexo masculino. O ligamento redondo atravessa o canal e se fixa à tela subcutânea do lábio maior do pudendo. C. No feto do sexo feminino maduro, o processo vaginal se degenerou, mas o ligamento redondo persiste e atravessa o canal inguinal. Figura 2.18 Arcos do canal inguinal. O canal inguinal consiste em uma série de três arcos musculoaponeuróticos atravessados pelo funículo espermático ou pelo ligamento redondo do útero (seta). A contração muscular que aumenta a pressão intra-abdominal também causa a descida do teto do canal, estreitando o canal ao mesmo tempo que este sofre colapso anteroposterior em razão do aumento da pressão interna. • • • • • • • • • • • • Funículo espermático, escroto e testículo FUNÍCULO ESPERMÁTICO O funículo espermático contém estruturas que entram e saem do testículo e suspende o testículo no escroto (ver Figura 2.19; Quadro 2.6). O funículo espermático começa no anel inguinal profundo, lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, atravessa o canal inguinal, sai no anel inguinal superficial e termina no escroto na margem posterior do testículo. Os revestimentos fasciais derivados da parede anterolateral do abdome durante o desenvolvimento pré-natal circundam o funículo espermático. O revestimento do funículo espermático inclui: Fáscia espermática interna: derivada da fáscia transversal Fáscia cremastérica: derivada da fáscia das faces superficial e profunda do músculo oblíquo interno do abdome Fáscia espermática externa: derivada da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome e de sua fáscia de revestimento. A fáscia cremastérica contém alças do músculo cremaster, que é formado pelos fascículos inferiores do músculo oblíquo interno do abdome, originados do ligamento inguinal (Figuras 2.8 e 2.15A). O músculo cremaster traciona reflexamente o testículo para cima no escroto, sobretudo em resposta ao frio. Em um ambiente aquecido, como um banho quente, o músculo cremaster relaxa e o testículo desce profundamente no escroto. As duas respostas são tentativas de regular a temperatura do testículo para a espermatogênese (formação dos espermatozoides), que requer uma temperatura constante aproximadamente um grau abaixo da temperatura corporal, ou durante a atividade sexual, como resposta de proteção. O músculo cremaster costuma atuar concomitantemente com o músculo dartos, músculo liso da tela subcutânea sem gordura do escroto (túnica dartos), que se insere na pele, ajudando na elevação do testículo enquanto causa contração da pele do escroto em resposta aos mesmos estímulos. O músculo cremaster é inervado pelo ramo genital do nervo genitofemoral (L1, L2), um derivado do plexo lombar (Figura 2.19). O músculo cremaster é estriado e recebe inervação somática, enquanto o músculo dartos é liso e recebe inervação autônoma. Embora seja menos desenvolvido e geralmente indistinto, o ligamento redondo da mulher recebe contribuições semelhantes das camadas da parede do abdome enquanto atravessa o canal inguinal. Os constituintes do funículo espermático são (Figuras 2.19 e 2.21; Quadro 2.6): Ducto deferente: um tubo muscular com aproximadamente 45 cm de comprimento que dá passagem aos espermatozoides do epidídimo para o ducto ejaculatório Artéria testicular: tem origem na aorta e irriga o testículo e o epidídimo Artéria do ducto deferente: originada na artéria vesical inferior Artéria cremastérica: originada na artéria epigástrica inferior Plexo venoso pampiniforme: uma rede formada por até 12 veias que convergem superiormente e formam as veias testiculares direita e esquerda Fibras nervosas simpáticas nas artérias e fibras nervosas simpáticas e parassimpáticas no ducto deferente Ramo genital do nervo genitofemoral: supre o músculo cremaster Vasos linfáticos: drenagem do testículo e de estruturas intimamente associadas e seguem para os linfonodos lombares Vestígio do processo vaginal: pode ser visto como um filamento fibroso na parte anterior do funículo espermático estendendo-se entre o peritônio abdominal e a túnica vaginal; pode não ser detectável.
gura 2.19 Irrigação arterial e drenagem linfática do testículo e escroto; inervação do escroto. A linfa que drena do testículo e do escroto segue trajetos diferentes. O plexo lombar inerva a face anterolateral do escroto; o plexo sacral inerva a face posteroinferior. Quadro 2.6 Camadas correspondentes da parede anterior do abdome, do escroto e do funículo espermático.
Como não é homólogo ao funículo espermático, o ligamento redondo não contém estruturas comparáveis. Inclui apenas vestígios da parte inferior do gubernáculo ovariano e do processo vaginal. ESCROTO O escroto é um saco cutâneo formado por duas camadas: pele intensamente pigmentada e a túnica dartos intimamente relacionada, uma lâmina fascial sem gordura que inclui fibras musculares lisas (músculo dartos) responsáveis pela aparência rugosa do escroto (Figura 2.9B; Quadro 2.6). Como o músculo dartos está fixado à pele, sua contração causa o enrugamento do escroto no frio, espessamento da camada tegumentar enquanto reduz a área de superfície escrotal e ajuda os músculos cremasteres a manterem os testículos mais próximos do corpo, tudo para reduzir a perda de calor. O escroto é dividido internamente por uma continuação da túnica dartos, o septo do escroto, em compartimentos direito e esquerdo. O septo é demarcado externamente pela rafe escrotal (ver Capítulo 3), uma crista cutânea que marca a linha de fusão das eminências labioescrotais embrionárias. A túnica dartos superficial não tem gordura e é contínua anteriormente com o estrato membranáceo da tela subcutânea do abdome (fáscia de Scarpa) e posteriormente com a camada membranácea da tela subcutânea do períneo (fáscia de Colles) (Figura 2.9B). O desenvolvimento do escroto está intimamente relacionado com a formação dos canais inguinais. O escroto se desenvolve a partir das eminências labioescrotais, duas evaginações cutâneas da parede anterior do abdome que se fundem para formar uma bolsa cutânea pendular. Mais tarde no período fetal, os testículos e funículos espermáticos entram no escroto. A irrigação arterial do escroto (Figura 2.19) provém de: Ramos escrotais posteriores da artéria perineal: um ramo da artéria pudenda interna Ramos escrotais anteriores da artéria pudenda externa: um ramo da artéria femoral Artéria cremastérica: um ramo da artéria epigástrica inferior. As veias escrotais acompanham as artérias. Os vasos linfáticos do escroto drenam para os linfonodos inguinais superficiais. Os nervos do escroto (Figura 2.19) incluem ramos do plexo lombar para a face anterior e ramos do plexo sacral para as faces posterior e inferior: Ramo genital do nervo genitofemoral (L1, L2): supre a face anterolateral Nervos escrotais anteriores: ramos do nervo ilioinguinal (L1) que suprem a face anterior Nervos escrotais posteriores: ramos do ramo perineal do nervo pudendo (S2–S4) que suprem a face posterior Ramos perineais do nervo cutâneo femoral posterior (S2, S3): suprem a face posteroinferior. TESTÍCULO Os testículos são as gônadas masculinas — pares de glândulas reprodutivas masculinas, ovais, que produzem espermatozoides e hormônios masculinos, principalmente testosterona (Figura 2.20). Os testículos estão suspensos no escroto pelos funículos espermáticos, e o testículo esquerdo geralmente localiza-se em posição mais baixa do que o direito. A superfície de cada testículo é coberta pela lâmina visceral da túnica vaginal, exceto no local onde o testículo se fixa ao epidídimo e ao funículo espermático. A túnica vaginal é um saco peritoneal fechado que circunda parcialmente o testículo, que representa a parte distal cega do processo vaginal embrionário. A lâmina visceral da túnica vaginal encontra-se intimamente aplicada ao testículo, epidídimo e parte inferior do ducto deferente. O recesso da túnica vaginal, semelhante a uma fenda, o seio do epidídimo, situa-se entre o corpo do epidídimo e a face posterolateral do testículo. A lâmina parietal da túnica vaginal, adjacente à fáscia espermática interna, é mais extensa do que a lâmina visceral e estende-se superiormente por uma curta distância até a parte distal do funículo espermático. O pequeno volume de líquido na cavidade da túnica vaginal separa as lâminas visceral e parietal, permitindo o livre movimento do testículo no escroto. Os testículos têm uma face externa fibrosa e resistente, a túnica albugínea, que se espessa em uma crista sobre sua face interna posterior como o mediastino do testículo (Figura 2.21). A partir dessa estria interna, septos fibrosos estendem-se internamente entre lóbulos de túbulos seminíferos contorcidos pequenos, mas longos e muito espiralados, nos quais são produzidos os espermatozoides. Os túbulos seminíferos contorcidos são unidos por túbulos seminíferos retos à rede do testículo, uma rede de canais no mediastino do testículo.
Figura 2.20 Túnica vaginal (aberta). A parte distal do conteúdo do funículo espermático, o epidídimo e a maior parte do testículo são circundados por um saco colapsado, a túnica vaginal. Consequentemente, o testículo e o epidídimo — diretamente cobertos pela lâmina visceral da túnica vaginal — são móveis dentro do escroto. A lâmina parietal externa reveste a continuação peritesticular da fáscia espermática interna. Figura 2.21 Estruturas do testículo e epidídimo. Foram removidos o revestimento e um quarto do testículo para mostrar o conteúdo da parte distal do funículo espermático, elementos do epidídimo e detalhes estruturais internos do testículo. A cavidade da túnica vaginal — na verdade, um espaço potencial — está muito exagerada.
As longas artérias testiculares originam-se da face anterolateral da parte abdominal da aorta, imediatamente abaixo das artérias renais (Figura 2.19). Elas seguem no retroperitônio (posterior ao peritônio) em direção oblíqua, cruzando sobre os ureteres e as partes inferiores das artérias ilíacas externas para chegar aos anéis inguinais profundos. Entram nos canais inguinais através dos anéis profundos, atravessam os canais, saem deles através dos anéis inguinais superficiais e entram nos funículos espermáticos para irrigar os testículos. A artéria testicular ou um de seus ramos anastomosa-se com a artéria do ducto deferente. As veias que emergem do testículo e do epidídimo formam o plexo venoso pampiniforme, uma rede de 8 a 12 veias situadas anteriormente ao ducto deferente e que circundam a artéria testicular no funículo espermático (Figura 2.21). O plexo pampiniforme faz parte do sistema termorregulador do testículo (juntamente com os músculos cremaster e dartos), ajudando a manter essa glândula em temperatura constante. As veias de cada plexo pampiniforme convergem superiormente, formando uma veia testicular direita, que entra na veia cava inferior (VCI), e uma veia testicular esquerda, que entra na veia renal esquerda. A drenagem linfática do testículo segue a artéria e a veia testiculares até os linfonodos lombares direito e esquerdo (caval/aórtico) e pré-aórticos (ver Figura 2.19). Os nervos autônomos do testículo originam-se como o plexo nervoso testicular sobre a artéria testicular, que contém fibras parassimpáticas vagais e aferentes viscerais e fibras simpáticas do segmento T10 (–T11) da medula espinal. • • • EPIDÍDIMO O epidídimo é uma estrutura alongada na face posterior do testículo (Figura 2.20). Os dúctulos eferentes do testículo transportam espermatozoides recém-desenvolvidos da rede do testículo para o epidídimo. O epidídimo é formado por minúsculas alças do ducto do epidídimo, tão compactadas que parecem sólidas (Figura 2.21). O ducto diminui progressivamente enquanto segue da cabeça do epidídimo na parte superior do testículo até sua cauda. Na cauda do epidídimo, o ducto deferente começa como a continuação do ducto do epidídimo. No longo trajeto desse tubo, os espermatozoides são armazenados e continuam a amadurecer. O epidídimo é formado por: Cabeça do epidídimo: a parte expandida superior que é composta de lóbulos formados pelas extremidades espiraladas de 12 a 14 dúctulos eferentes Corpo do epidídimo: a maior parte é formada pelo ducto contorcido do epidídimo Cauda do epidídimo: contínua com o ducto deferente, o ducto que transporta os espermatozoides do epidídimo para o ducto ejaculatório, de onde são expulsos pela uretra durante a ejaculação (ver Capítulo 3). Anatomia de superfície da parede anterolateral do abdome O umbigo é um traço óbvio da parede anterolateral do abdome e é o ponto de referência para o plano transumbilical (Figura 2.22). Essa depressão cutânea pregueada no centro da parede anterior do abdome costuma estar situada no nível do disco IV entre as vértebras L III e L IV. No entanto, sua posição varia com a quantidade de gordura subcutânea. O umbigo indica o nível do dermátomo T10. A fossa epigástrica é uma pequena depressão na região epigástrica, imediatamente inferior ao processo xifoide. Essa fossa é mais evidente quando a pessoa está em decúbito dorsal, porque os órgãos abdominais se afastam, causando o deslocamento posterior da parede anterolateral do abdome nessa região. A dor causada por pirose (“azia”, resultante do refluxo de ácido gástrico para o esôfago) frequentemente é sentida nesse local. As 7 a a 10 a cartilagens costais unem-se de cada lado da fossa epigástrica, com suas margens mediais formando a margem costal. Embora a cavidade abdominal estenda-se até uma posição mais alta, a margem costal é a demarcação do limite entre as partes torácica e abdominal da parede do corpo. Quando uma pessoa está em decúbito dorsal, observe a subida e a descida da parede do abdome com a respiração: para cima na inspiração e para baixo na expiração. Os músculos retos do abdome podem ser palpados e observados quando uma pessoa em decúbito dorsal é instruída a levantar a cabeça e os ombros contra resistência.
Figura 2.22 Anatomia de superfície da parede anterolateral do abdome. A localização da linha alba é visível em indivíduos magros devido ao sulco cutâneo vertical superficial a essa rafe. O sulco geralmente é evidente porque a linha alba tem cerca de 1 cm de largura entre as duas partes do músculo reto do abdome superiores ao umbigo. Abaixo do umbigo, a linha alba não é indicada por um sulco. Algumas gestantes, sobretudo aquelas que têm cabelo e pele escuros, têm uma linha intensamente pigmentada, a linha nigra, na pele mediana externamente à linha alba. Após a gravidez, a cor dessa linha torna-se mais tênue. As margens superiores dos ossos púbicos (crista púbica) e a articulação cartilagínea que os une (sínfise púbica) podem ser palpadas na extremidade inferior da linha alba. A prega inguinal é um sulco oblíquo superficial situado sobre o ligamento inguinal durante sua passagem entre a espinha ilíaca anterossuperior (EIAS) e o tubérculo púbico. A crista ilíaca óssea no nível da vértebra L IV pode ser facilmente palpada enquanto se estende a partir da EIAS em sentido posterior. A crista púbica, as pregas inguinais e as cristas ilíacas demarcam o limite inferior da parede anterior do abdome, distinguindo-a do períneo centralmente e dos membros inferiores (coxas) lateralmente. As linhas semilunares são impressões lineares cutâneas levemente curvas que se estendem da margem costal inferior perto das 9 as cartilagens costais até os tubérculos púbicos. Esses sulcos cutâneos semilunares (5 a 8 cm da linha mediana) são clinicamente importantes, porque são paralelos às margens laterais da bainha do músculo reto do abdome. Também há sulcos cutâneos sobre as intersecções tendíneas do músculo reto do abdome, que são claramente visíveis em pessoas com músculos retos do abdome bem desenvolvidos. Também são visíveis os ventres entrelaçados dos músculos serrátil anterior e oblíquo externo do abdome. A localização do ligamento inguinal é indicada pelo sulco inguinal, uma prega cutânea paralela e imediatamente inferior ao ligamento inguinal. Esse sulco é facilmente visualizado instruindo-se a pessoa a colocar um pé no chão enquanto está em decúbito dorsal sobre a mesa de exame. O sulco inguinal marca a divisão entre a parede anterolateral do abdome e a coxa.
SUPERFÍCIE INTERNA DA PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDOME E REGIÃO INGUINAL Falha na migração do testículo (criptorquidia) Os testículos não descem em cerca de 3% dos recém-nascidos a termo e em 30% dos prematuros (Moore, Persaud e Torchia, 2012). Cerca de 95% das falhas de migração dos testículos são unilaterais. Se um testículo não tiver descido ou não for retrátil, há criptorquidia. O testículo não descido geralmente está em algum ponto ao longo do trajeto normal de sua descida pré-natal, na maioria das vezes no canal inguinal. A importância da criptorquidia é o grande aumento do risco de câncer no testículo que não desceu, ainda mais problemático porque não é palpável e geralmente só é detectado quando em estágio avançado. Hérnia supravesical externa A hérnia supravesical externa deixa a cavidade peritoneal através da fossa supravesical (Figura 2.13). A hérnia é medial à hérnia inguinal direta (ver, no boxe azul, “Hérnias inguinais”, adiante). Há risco de lesão do nervo íliohipogástrico durante o reparo desse tipo raro de hérnia. Perviedade pós-natal da veia umbilical Antes do nascimento de um feto, a veia umbilical conduz sangue oxigenado e rico em nutrientes da placenta para o feto. Embora frequentemente se faça referência à veia umbilical “ocluída” que forma o ligamento redondo do fígado, essa veia permanece permeável por algum tempo depois do nascimento e é usada para cateterização da veia umbilical para exsanguineotransfusão nas primeiras semanas de vida — por exemplo, para a eritroblastose fetal ou doença hemolítica do recém-nascido (Kliegman et al., 2011). Metástase do câncer de útero para o lábio maior do pudendo A metástase linfogênica de câncer é mais comum ao longo das vias linfáticas paralelas à drenagem venosa do órgão que é a sede do tumor primário. Isso também é válido para o útero, cujas veias e vasos linfáticos drenam principalmente por vias profundas. No entanto, alguns vasos linfáticos seguem o trajeto do ligamento redondo através do canal inguinal. Assim, embora menos frequentemente, as células do câncer uterino metastático (principalmente de tumores adjacentes à fixação proximal do ligamento redondo) podem se disseminar do útero para o lábio maior do pudendo (o homólogo do escroto e o local de fixação distal do ligamento redondo) e daí para os linfonodos inguinais superficiais, que recebem linfa da pele do períneo (inclusive dos lábios do pudendo). FUNÍCULO ESPERMÁTICO, ESCROTO E TESTÍCULO Hérnias inguinais A maioria das hérnias abdominais ocorre na região inguinal. As hérnias inguinais representam 75% das hérnias abdominais. Ocorrem em ambos os sexos, mas a maioria das hérnias inguinais (cerca de 86%) ocorre nos homens, por causa da passagem do funículo espermático através do canal inguinal. A hérnia inguinal é uma protrusão do peritônio parietal e das vísceras, como o intestino delgado, através de uma abertura normal ou anormal da cavidade a que pertencem. A maioria das hérnias pode ser reduzida, o que significa que pode ser recolocada em seu lugar normal na cavidade peritoneal por manipulação apropriada. Os dois tipos de hérnias inguinais são diretas e indiretas. Mais de dois terços são hérnias indiretas. O Quadro B2.1 apresenta e ilustra as características das hérnias inguinais diretas e indiretas, e a Figura B2.3A a C mostra a anatomia relacionada. Normalmente, a maior parte do processo vaginal é obliterada antes do nascimento, exceto a parte distal que forma a túnica vaginal do testículo (Quadro 2.6). A parte peritoneal do saco herniário de uma hérnia inguinal indireta é formada pela persistência do processo vaginal. Se houver persistência de todo o pedículo do processo vaginal, a hérnia estende-se até o escroto, superiormente ao testículo, formando uma hérnia inguinal indireta completa (Quadro B2.1). O anel inguinal superficial é palpável superolateralmente ao tubérculo púbico por invaginação da pele da parte superior do escroto com o dedo indicador (Figura B2.3D). O dedo do examinador segue o funículo espermático superolateralmente até o anel inguinal superficial. Se o anel estiver dilatado, pode permitir a entrada do dedo sem causar dor. Caso haja uma hérnia, o examinador sente um impulso súbito contra a ponta ou a polpa do dedo quando o paciente é instruído a tossir (Swartz, 2009). No entanto, como os dois tipos de hérnia inguinal saem pelo anel superficial, a palpação de um impulso nesse local não determina o tipo de hérnia. Com a face palmar do dedo contra a parede anterior do abdome, pode-se palpar o anel inguinal profundo como uma depressão cutânea superior ao ligamento inguinal, 2 a 4 cm superolateralmente ao tubérculo púbico. A detecção de um impulso no anel superficial e de massa no local do anel profundo sugere uma hérnia indireta. A palpação de uma hérnia inguinal direta é realizada colocando-se a face palmar do dedo indicador e/ou médio sobre o trígono inguinal e instruindo a pessoa a tossir ou fazer força para baixo. Se houver uma hérnia, é palpado um impulso forte contra a polpa do dedo. O dedo também pode ser colocado no anel inguinal superficial; se houver uma hérnia direta, é palpado um impulso súbito medial ao dedo quando a pessoa tosse ou faz força para baixo. Reflexo cremastérico A contração do músculo cremaster é produzida estimulando-se levemente a pele na face medial da parte superior da coxa com um bastão aplicador ou abaixador de língua. O nervo ilioinguinal supre essa área da pele. A rápida elevação do testículo no mesmo lado é o reflexo cremastérico. Esse reflexo é extremamente ativo em crianças; consequentemente, os reflexos cremastéricos hiperativos podem simular criptorquidia. Um reflexo hiperativo pode ser abolido colocando-se a criança sentada com as pernas cruzadas; se os testículos tiverem descido, podem ser palpados no escroto. Cistos e hérnias do canal de Nuck As hérnias inguinais indiretas podem ocorrer em mulheres; entretanto, são cerca de 20 vezes mais comuns em homens. A persistência do processo vaginal em mulheres forma uma pequena bolsa peritoneal, o canal de Nuck, no canal inguinal, que pode se estender até o lábio maior do pudendo. Em lactentes do sexo feminino, esses remanescentes podem aumentar e formar cistos no canal inguinal. Os cistos podem produzir uma protrusão na parte anterior do lábio maior do pudendo e podem levar à ocorrência de uma hérnia inguinal indireta. Hidrocele do funículo espermático e/ou testículo Hidrocele é a presença de líquido em excesso em um processo vaginal persistente. Essa anomalia congênita pode estar associada a uma hérnia inguinal indireta. O acúmulo de líquido resulta da secreção de uma quantidade anormal de líquido seroso pela lâmina visceral da túnica vaginal. O tamanho da hidrocele depende do grau de persistência do processo vaginal. A hidrocele do testículo está limitada ao escroto e distende a túnica vaginal (Figura B2.4A). A hidrocele do funículo espermático é limitada ao funículo espermático e distende a parte persistente do pedículo do processo vaginal (Figura B2.4B). A hidrocele congênita do funículo espermático e do testículo pode comunicar-se com a cavidade peritoneal. A detecção de uma hidrocele requer transiluminação, um procedimento no qual se faz incidir uma luz forte sobre a parede do escroto aumentado, em um ambiente escuro. A transmissão de luz como uma cor vermelha indica excesso de líquido seroso no escroto. Os recém-nascidos do sexo masculino frequentemente têm líquido peritoneal residual na túnica vaginal; entretanto, esse líquido geralmente é absorvido durante o 1 o ano de vida. Algumas doenças, como lesão e/ou inflamação do epidídimo, também podem causar hidrocele em adultos. Hematocele do testículo —A hematocele do testículo é um acúmulo de sangue na túnica vaginal que resulta, por exemplo, da ruptura de ramos da artéria testicular por traumatismo do testículo (Figura B2.4C). O traumatismo pode provocar hematoma (acúmulo de sangue, geralmente coagulado, em qualquer área extravascular) escrotal e/ou testicular. O sangue não é transiluminado; portanto, a transiluminação diferencia hematocele ou hematoma de hidrocele. A hematocele do testículo pode estar associada a hematocele escrotal, resultante do extravasamento de sangue para os tecidos escrotais. Quadro B2.1 Características das hérnias inguinais.
Figura B2.3 Torção do funículo espermático A torção do funículo espermático é uma emergência cirúrgica, pois pode haver necrose do testículo. A torção impede a drenagem venosa, com consequente edema e hemorragia, e subsequente obstrução arterial. A torção geralmente ocorre logo acima do polo superior do testículo (Figura B2.4D). Para evitar a recorrência ou a ocorrência contralateral, que é provável, os dois testículos são fixados cirurgicamente ao septo escrotal. Figura B2.4 Anestesia do escroto Como a face anterolateral do escroto é inervada pelo plexo lombar (principalmente fibras L1 via nervo ilioinguinal) e a face posteroinferior é inervada pelo plexo sacral (principalmente fibras S3 via nervo pudendo), para anestesiar a face anterolateral do escroto é preciso injetar um anestésico subaracnóideo em nível superior ao necessário para anestesia a face posteroinferior. Espermatocele e cisto do epidídimo A espermatocele é um cisto de retenção (acúmulo de líquido) no epidídimo (Figura B2.5A), geralmente perto de sua cabeça. As espermatoceles contêm líquido leitoso e geralmente são assintomáticas. O cisto do epidídimo é um acúmulo de líquido em qualquer parte do epidídimo (Figura B2.5B). • Remanescentes vestigiais dos ductos genitais embrionários Quando a túnica vaginal é aberta, podem ser observadas estruturas rudimentares nas faces superiores dos testículos e epidídimo (Figura B2.6). Essas estruturas são pequenos remanescentes dos ductos genitais no embrião. Raramente são observadas, exceto se houver alterações patológicas. O apêndice do testículo é um remanescente vesicular da extremidade cranial do ducto paramesonéfrico (de Müller), o ducto genital embrionário que na mulher forma metade do útero. Está fixado ao polo superior do testículo. Os apêndices do epidídimo são remanescentes da extremidade cranial do ducto mesonéfrico (de Wolff), o ducto genital embrionário que no homem forma parte do ducto deferente. Esses apêndices estão fixados à cabeça do epidídimo. Varicocele O plexo venoso pampiniforme, semelhante a uma planta trepadeira, pode tornar-se dilatado (varicoso) e tortuoso, produzindo uma varicocele, que geralmente só é visível quando o homem está de pé ou fazendo força. O aumento geralmente desaparece quando a pessoa se deita, sobretudo se o escroto for elevado em decúbito dorsal, permitindo o esvaziamento das veias pela ação da gravidade. A palpação de uma varicocele pode ser comparada à palpação de um saco de vermes. As varicoceles podem ser causadas por defeitos nas válvulas da veia testicular, mas problemas renais ou da veia renal também podem causar distensão das veias pampiniformes. A varicocele ocorre predominantemente no lado esquerdo, provavelmente porque o ângulo agudo que a veia direita forma ao entrar na VCI é mais favorável ao fluxo do que o ângulo de quase 90° com que a veia testicular esquerda entra na veia renal esquerda, tornando-a mais suscetível a obstrução ou inversão do fluxo. Figura B2.5 A. Espermatocele. B. Cisto do epidídimo.
Figura B2.6 Câncer do testículo e do escroto A metástase linfogênica é comum a todos os tumores testiculares, de modo que o conhecimento da drenagem linfática auxilia o tratamento (Kumar et al., 2009). Como os testículos descem da parede posterior do abdome para o escroto durante o desenvolvimento fetal, sua drenagem linfática é diferente da drenagem do escroto, que é uma evaginação da pele da parede anterolateral do abdome (Figura 2.15). Consequentemente: Câncer do testículo: metastatiza inicialmente para os linfonodos lombares retroperitoneais, situados imediatamente abaixo • das veias renais. Pode haver disseminação subsequente para os linfonodos mediastinais e supraclaviculares Câncer do escroto: metastatiza para os linfonodos inguinais superficiais, situados na tela subcutânea abaixo do ligamento inguinal e ao longo da parte terminal da veia safena magna. Também pode haver metástase de câncer testicular por disseminação hematogênica (pelo sangue) das células cancerígenas para os pulmões, fígado, encéfalo e osso.
Pontos-chave FACE INTERNA DA PAREDE DO ABDOME E REGIÃO INGUINAL Face interna da parede do abdome: As principais características da face interna da parede anterolateral do abdome são pregas peritoneais sobre estruturas que se irradiam do anel umbilical e das fossas peritoneais formadas em relação às pregas. ♦ Das pregas peritoneais umbilicais, as três centrais (pregas umbilicais mediana e mediais) cobrem remanescentes das estruturas embriológicas, enquanto as pregas umbilicais laterais recobrem os vasos epigástricos inferiores. ♦ As fossas peritoneais formadas em relação às pregas umbilicais incluem as fossas supravesicais de transição, cuja altura se modifica com o enchimento vesical, e as fossas inguinais medial e lateral, sobre possíveis áreas de fraqueza na parede anterior do abdome, onde pode haver hérnias inguinais diretas e indiretas, respectivamente. ♦ O ligamento fal-ciforme supraumbilical encerra o remanescente da veia umbilical embrionária e as veias paraumbilicais associadas (tributárias da veia porta) em sua margem livre. Região inguinal: A região inguinal estende-se da EIAS ao tubérculo púbico; sua prega inguinal superficial separa o abdome do membro inferior. Está situada no dermátomo L1. ♦ A maioria das estruturas e formações na região inguinal está relacionada a um retináculo duplo (bilaminar) formado pelo ligamento inguinal e trato iliopúbico que se estendem entre os dois pontos ósseos. Essas duas faixas são espessamentos das margens inferiores da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome e da fáscia transversal da parede do abdome, respectivamente. Para permitir que os testículos desçam antes do nascimento para uma localização subcutânea, cuja temperatura será mais baixa após o nascimento (essencial para o desenvolvimento dos espermatozoides), o canal inguinal atravessa a parede superior do abdome e paralelamente à metade medial do ligamento inguinal. ♦ Nas mulheres, apenas a parte inferior do gubernáculo atravessa o canal, transformando-se no ligamento redondo do útero. ♦ O próprio canal consiste em um anel profundo interno, um anel superficial externo e dois arcos musculoaponeuróticos intermediários. ♦ A via de passagem oblíqua através da curva formada por anéis e arcos sofre colapso quando há aumento da pressão intra-abdominal. ♦ O colapso do canal, associado à oclusão pré-natal da evaginação peritoneal (processo vaginal) e à contração dos arcos, normalmente resiste à tendência de herniação (protrusão) do conteúdo abdominal. ♦ A não oclusão do processo vaginal, um defeito anatômico ou a degeneração dos tecidos podem resultar na ocorrência de hérnias inguinais. FUNÍCULO ESPERMÁTICO, ESCROTO E TESTÍCULOS Funículo espermático: Em sua passagem através do canal inguinal, o processo vaginal, o testículo, o ducto deferente e as estruturas neurovasculares do testículo (ou processo vaginal e gubernáculo ovariano inferior da mulher) são envolvidos por extensões fasciais derivadas da maioria (três em quatro) das camadas atravessadas. Isso resulta em um revestimento trilaminar. ♦ A fáscia transversal, os músculos oblíquos interno e externo do abdome formam a fáscia espermática interna, o músculo cremaster e sua fáscia, e a fáscia espermática externa, respectivamente, do funículo espermático. ♦ Embora a parte do processo vaginal no funículo espermático seja ocluída, a parte adjacente ao testículo permanece permeável como a túnica vaginal do testículo. ♦ O conteúdo do funículo espermático são o ducto deferente e as estruturas neurovasculares, que seguiram o testículo na sua descida da parede posterior do abdome durante o seu desenvolvimento. Escroto: O escroto é o saco tegumentar formado pelas eminências labioescrotais do homem para abrigar os testículos após sua migração. O panículo adiposo da tela subcutânea da parede do abdome é substituído no escroto pelo músculo liso dartos, enquanto a camada membranácea é contínua com a túnica dartos e o septo escrotal. ♦ O escroto recebe artérias escrotais anteriores da coxa (através da artéria pudenda externa), artérias escrotais posteriores do períneo (artéria pudenda interna) e internamente artérias cremastéricas do abdome (artéria epigástrica inferior). ♦ Os nervos escrotais anteriores são derivados do plexo lombar (via nervos genitofemoral e ilioinguinal) e dos nervos escrotais posteriores do plexo sacral (via nervo pudendo). Testículos: Os testículos maduros são a gônada masculina, com formato e tamanho semelhantes aos de uma azeitona grande ou de uma ameixa pequena, que produzem espermatozoides e hormônios masculinos. ♦ Cada testículo é envolvido, exceto nas regiões posterior e superior, por um saco seroso duplo, a túnica vaginal, derivado do peritônio. ♦ A face externa do testículo é coberta pela túnica albugínea fibrosa, que é espessa internamente e posteriormente como o mediastino do testículo, do qual se irradiam os septos. ♦ Entre os septos há alças de finos túbulos seminíferos, nos quais se desenvolvem os espermatozoides. Os túbulos convergem e drenam para a rede do testículo no mediastino que, por sua vez, está conectado ao epidídimo pelos dúctulos eferentes. ♦ A inervação, a vasculatura sanguínea e a drenagem linfática refletem a origem abdominal posterior do testículo e são, na maior parte, independentes do saco escrotal adjacente. ♦ O epidídimo é formado pelo ducto do epidídimo, altamente contorcido e compactado, que leva dos dúctulos eferentes ao ducto deferente. É o local de armazenamento e maturação dos espermatozoides. O epidídimo adere às faces superior e posterior mais protegidas do testículo.
Figura 2.16 Formação dos canais inguinais e migração dos testículos. A. Em um embrião de 7 semanas, o testículo está fixado na parede posterior do abdome. B. Um feto de 28 semanas (sétimo mês) mostra o processo vaginal e o testículo atravessando o canal inguinal. O testículo passa posteriormente ao processo vaginal e não através dele. C. Em um recém-nascido, houve obliteração do pedículo do processo vaginal. Os remanescentes do processo vaginal formaram a túnica vaginal do testículo. O remanescente do gubernáculo desapareceu. Figura 2.17 Formação dos canais inguinais em mulheres. A. Aos 2 meses, as gônadas indiferenciadas (ovários primordiais) estão localizadas na parede dorsal do abdome. B. Com 15 semanas, os ovários descem para a pelve maior. O processo vaginal (não mostrado) atravessa a parede do abdome, formando o canal inguinal de cada lado, como no feto do sexo masculino. O ligamento redondo atravessa o canal e se fixa à tela subcutânea do lábio maior do pudendo. C. No feto do sexo feminino maduro, o processo vaginal se degenerou, mas o ligamento redondo persiste e atravessa o canal inguinal. Figura 2.18 Arcos do canal inguinal. O canal inguinal consiste em uma série de três arcos musculoaponeuróticos atravessados pelo funículo espermático ou pelo ligamento redondo do útero (seta). A contração muscular que aumenta a pressão intra-abdominal também causa a descida do teto do canal, estreitando o canal ao mesmo tempo que este sofre colapso anteroposterior em razão do aumento da pressão interna. • • • • • • • • • • • • Funículo espermático, escroto e testículo FUNÍCULO ESPERMÁTICO O funículo espermático contém estruturas que entram e saem do testículo e suspende o testículo no escroto (ver Figura 2.19; Quadro 2.6). O funículo espermático começa no anel inguinal profundo, lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, atravessa o canal inguinal, sai no anel inguinal superficial e termina no escroto na margem posterior do testículo. Os revestimentos fasciais derivados da parede anterolateral do abdome durante o desenvolvimento pré-natal circundam o funículo espermático. O revestimento do funículo espermático inclui: Fáscia espermática interna: derivada da fáscia transversal Fáscia cremastérica: derivada da fáscia das faces superficial e profunda do músculo oblíquo interno do abdome Fáscia espermática externa: derivada da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome e de sua fáscia de revestimento. A fáscia cremastérica contém alças do músculo cremaster, que é formado pelos fascículos inferiores do músculo oblíquo interno do abdome, originados do ligamento inguinal (Figuras 2.8 e 2.15A). O músculo cremaster traciona reflexamente o testículo para cima no escroto, sobretudo em resposta ao frio. Em um ambiente aquecido, como um banho quente, o músculo cremaster relaxa e o testículo desce profundamente no escroto. As duas respostas são tentativas de regular a temperatura do testículo para a espermatogênese (formação dos espermatozoides), que requer uma temperatura constante aproximadamente um grau abaixo da temperatura corporal, ou durante a atividade sexual, como resposta de proteção. O músculo cremaster costuma atuar concomitantemente com o músculo dartos, músculo liso da tela subcutânea sem gordura do escroto (túnica dartos), que se insere na pele, ajudando na elevação do testículo enquanto causa contração da pele do escroto em resposta aos mesmos estímulos. O músculo cremaster é inervado pelo ramo genital do nervo genitofemoral (L1, L2), um derivado do plexo lombar (Figura 2.19). O músculo cremaster é estriado e recebe inervação somática, enquanto o músculo dartos é liso e recebe inervação autônoma. Embora seja menos desenvolvido e geralmente indistinto, o ligamento redondo da mulher recebe contribuições semelhantes das camadas da parede do abdome enquanto atravessa o canal inguinal. Os constituintes do funículo espermático são (Figuras 2.19 e 2.21; Quadro 2.6): Ducto deferente: um tubo muscular com aproximadamente 45 cm de comprimento que dá passagem aos espermatozoides do epidídimo para o ducto ejaculatório Artéria testicular: tem origem na aorta e irriga o testículo e o epidídimo Artéria do ducto deferente: originada na artéria vesical inferior Artéria cremastérica: originada na artéria epigástrica inferior Plexo venoso pampiniforme: uma rede formada por até 12 veias que convergem superiormente e formam as veias testiculares direita e esquerda Fibras nervosas simpáticas nas artérias e fibras nervosas simpáticas e parassimpáticas no ducto deferente Ramo genital do nervo genitofemoral: supre o músculo cremaster Vasos linfáticos: drenagem do testículo e de estruturas intimamente associadas e seguem para os linfonodos lombares Vestígio do processo vaginal: pode ser visto como um filamento fibroso na parte anterior do funículo espermático estendendo-se entre o peritônio abdominal e a túnica vaginal; pode não ser detectável.
gura 2.19 Irrigação arterial e drenagem linfática do testículo e escroto; inervação do escroto. A linfa que drena do testículo e do escroto segue trajetos diferentes. O plexo lombar inerva a face anterolateral do escroto; o plexo sacral inerva a face posteroinferior. Quadro 2.6 Camadas correspondentes da parede anterior do abdome, do escroto e do funículo espermático.
Como não é homólogo ao funículo espermático, o ligamento redondo não contém estruturas comparáveis. Inclui apenas vestígios da parte inferior do gubernáculo ovariano e do processo vaginal. ESCROTO O escroto é um saco cutâneo formado por duas camadas: pele intensamente pigmentada e a túnica dartos intimamente relacionada, uma lâmina fascial sem gordura que inclui fibras musculares lisas (músculo dartos) responsáveis pela aparência rugosa do escroto (Figura 2.9B; Quadro 2.6). Como o músculo dartos está fixado à pele, sua contração causa o enrugamento do escroto no frio, espessamento da camada tegumentar enquanto reduz a área de superfície escrotal e ajuda os músculos cremasteres a manterem os testículos mais próximos do corpo, tudo para reduzir a perda de calor. O escroto é dividido internamente por uma continuação da túnica dartos, o septo do escroto, em compartimentos direito e esquerdo. O septo é demarcado externamente pela rafe escrotal (ver Capítulo 3), uma crista cutânea que marca a linha de fusão das eminências labioescrotais embrionárias. A túnica dartos superficial não tem gordura e é contínua anteriormente com o estrato membranáceo da tela subcutânea do abdome (fáscia de Scarpa) e posteriormente com a camada membranácea da tela subcutânea do períneo (fáscia de Colles) (Figura 2.9B). O desenvolvimento do escroto está intimamente relacionado com a formação dos canais inguinais. O escroto se desenvolve a partir das eminências labioescrotais, duas evaginações cutâneas da parede anterior do abdome que se fundem para formar uma bolsa cutânea pendular. Mais tarde no período fetal, os testículos e funículos espermáticos entram no escroto. A irrigação arterial do escroto (Figura 2.19) provém de: Ramos escrotais posteriores da artéria perineal: um ramo da artéria pudenda interna Ramos escrotais anteriores da artéria pudenda externa: um ramo da artéria femoral Artéria cremastérica: um ramo da artéria epigástrica inferior. As veias escrotais acompanham as artérias. Os vasos linfáticos do escroto drenam para os linfonodos inguinais superficiais. Os nervos do escroto (Figura 2.19) incluem ramos do plexo lombar para a face anterior e ramos do plexo sacral para as faces posterior e inferior: Ramo genital do nervo genitofemoral (L1, L2): supre a face anterolateral Nervos escrotais anteriores: ramos do nervo ilioinguinal (L1) que suprem a face anterior Nervos escrotais posteriores: ramos do ramo perineal do nervo pudendo (S2–S4) que suprem a face posterior Ramos perineais do nervo cutâneo femoral posterior (S2, S3): suprem a face posteroinferior. TESTÍCULO Os testículos são as gônadas masculinas — pares de glândulas reprodutivas masculinas, ovais, que produzem espermatozoides e hormônios masculinos, principalmente testosterona (Figura 2.20). Os testículos estão suspensos no escroto pelos funículos espermáticos, e o testículo esquerdo geralmente localiza-se em posição mais baixa do que o direito. A superfície de cada testículo é coberta pela lâmina visceral da túnica vaginal, exceto no local onde o testículo se fixa ao epidídimo e ao funículo espermático. A túnica vaginal é um saco peritoneal fechado que circunda parcialmente o testículo, que representa a parte distal cega do processo vaginal embrionário. A lâmina visceral da túnica vaginal encontra-se intimamente aplicada ao testículo, epidídimo e parte inferior do ducto deferente. O recesso da túnica vaginal, semelhante a uma fenda, o seio do epidídimo, situa-se entre o corpo do epidídimo e a face posterolateral do testículo. A lâmina parietal da túnica vaginal, adjacente à fáscia espermática interna, é mais extensa do que a lâmina visceral e estende-se superiormente por uma curta distância até a parte distal do funículo espermático. O pequeno volume de líquido na cavidade da túnica vaginal separa as lâminas visceral e parietal, permitindo o livre movimento do testículo no escroto. Os testículos têm uma face externa fibrosa e resistente, a túnica albugínea, que se espessa em uma crista sobre sua face interna posterior como o mediastino do testículo (Figura 2.21). A partir dessa estria interna, septos fibrosos estendem-se internamente entre lóbulos de túbulos seminíferos contorcidos pequenos, mas longos e muito espiralados, nos quais são produzidos os espermatozoides. Os túbulos seminíferos contorcidos são unidos por túbulos seminíferos retos à rede do testículo, uma rede de canais no mediastino do testículo.
Figura 2.20 Túnica vaginal (aberta). A parte distal do conteúdo do funículo espermático, o epidídimo e a maior parte do testículo são circundados por um saco colapsado, a túnica vaginal. Consequentemente, o testículo e o epidídimo — diretamente cobertos pela lâmina visceral da túnica vaginal — são móveis dentro do escroto. A lâmina parietal externa reveste a continuação peritesticular da fáscia espermática interna. Figura 2.21 Estruturas do testículo e epidídimo. Foram removidos o revestimento e um quarto do testículo para mostrar o conteúdo da parte distal do funículo espermático, elementos do epidídimo e detalhes estruturais internos do testículo. A cavidade da túnica vaginal — na verdade, um espaço potencial — está muito exagerada.
As longas artérias testiculares originam-se da face anterolateral da parte abdominal da aorta, imediatamente abaixo das artérias renais (Figura 2.19). Elas seguem no retroperitônio (posterior ao peritônio) em direção oblíqua, cruzando sobre os ureteres e as partes inferiores das artérias ilíacas externas para chegar aos anéis inguinais profundos. Entram nos canais inguinais através dos anéis profundos, atravessam os canais, saem deles através dos anéis inguinais superficiais e entram nos funículos espermáticos para irrigar os testículos. A artéria testicular ou um de seus ramos anastomosa-se com a artéria do ducto deferente. As veias que emergem do testículo e do epidídimo formam o plexo venoso pampiniforme, uma rede de 8 a 12 veias situadas anteriormente ao ducto deferente e que circundam a artéria testicular no funículo espermático (Figura 2.21). O plexo pampiniforme faz parte do sistema termorregulador do testículo (juntamente com os músculos cremaster e dartos), ajudando a manter essa glândula em temperatura constante. As veias de cada plexo pampiniforme convergem superiormente, formando uma veia testicular direita, que entra na veia cava inferior (VCI), e uma veia testicular esquerda, que entra na veia renal esquerda. A drenagem linfática do testículo segue a artéria e a veia testiculares até os linfonodos lombares direito e esquerdo (caval/aórtico) e pré-aórticos (ver Figura 2.19). Os nervos autônomos do testículo originam-se como o plexo nervoso testicular sobre a artéria testicular, que contém fibras parassimpáticas vagais e aferentes viscerais e fibras simpáticas do segmento T10 (–T11) da medula espinal. • • • EPIDÍDIMO O epidídimo é uma estrutura alongada na face posterior do testículo (Figura 2.20). Os dúctulos eferentes do testículo transportam espermatozoides recém-desenvolvidos da rede do testículo para o epidídimo. O epidídimo é formado por minúsculas alças do ducto do epidídimo, tão compactadas que parecem sólidas (Figura 2.21). O ducto diminui progressivamente enquanto segue da cabeça do epidídimo na parte superior do testículo até sua cauda. Na cauda do epidídimo, o ducto deferente começa como a continuação do ducto do epidídimo. No longo trajeto desse tubo, os espermatozoides são armazenados e continuam a amadurecer. O epidídimo é formado por: Cabeça do epidídimo: a parte expandida superior que é composta de lóbulos formados pelas extremidades espiraladas de 12 a 14 dúctulos eferentes Corpo do epidídimo: a maior parte é formada pelo ducto contorcido do epidídimo Cauda do epidídimo: contínua com o ducto deferente, o ducto que transporta os espermatozoides do epidídimo para o ducto ejaculatório, de onde são expulsos pela uretra durante a ejaculação (ver Capítulo 3). Anatomia de superfície da parede anterolateral do abdome O umbigo é um traço óbvio da parede anterolateral do abdome e é o ponto de referência para o plano transumbilical (Figura 2.22). Essa depressão cutânea pregueada no centro da parede anterior do abdome costuma estar situada no nível do disco IV entre as vértebras L III e L IV. No entanto, sua posição varia com a quantidade de gordura subcutânea. O umbigo indica o nível do dermátomo T10. A fossa epigástrica é uma pequena depressão na região epigástrica, imediatamente inferior ao processo xifoide. Essa fossa é mais evidente quando a pessoa está em decúbito dorsal, porque os órgãos abdominais se afastam, causando o deslocamento posterior da parede anterolateral do abdome nessa região. A dor causada por pirose (“azia”, resultante do refluxo de ácido gástrico para o esôfago) frequentemente é sentida nesse local. As 7 a a 10 a cartilagens costais unem-se de cada lado da fossa epigástrica, com suas margens mediais formando a margem costal. Embora a cavidade abdominal estenda-se até uma posição mais alta, a margem costal é a demarcação do limite entre as partes torácica e abdominal da parede do corpo. Quando uma pessoa está em decúbito dorsal, observe a subida e a descida da parede do abdome com a respiração: para cima na inspiração e para baixo na expiração. Os músculos retos do abdome podem ser palpados e observados quando uma pessoa em decúbito dorsal é instruída a levantar a cabeça e os ombros contra resistência.
Figura 2.22 Anatomia de superfície da parede anterolateral do abdome. A localização da linha alba é visível em indivíduos magros devido ao sulco cutâneo vertical superficial a essa rafe. O sulco geralmente é evidente porque a linha alba tem cerca de 1 cm de largura entre as duas partes do músculo reto do abdome superiores ao umbigo. Abaixo do umbigo, a linha alba não é indicada por um sulco. Algumas gestantes, sobretudo aquelas que têm cabelo e pele escuros, têm uma linha intensamente pigmentada, a linha nigra, na pele mediana externamente à linha alba. Após a gravidez, a cor dessa linha torna-se mais tênue. As margens superiores dos ossos púbicos (crista púbica) e a articulação cartilagínea que os une (sínfise púbica) podem ser palpadas na extremidade inferior da linha alba. A prega inguinal é um sulco oblíquo superficial situado sobre o ligamento inguinal durante sua passagem entre a espinha ilíaca anterossuperior (EIAS) e o tubérculo púbico. A crista ilíaca óssea no nível da vértebra L IV pode ser facilmente palpada enquanto se estende a partir da EIAS em sentido posterior. A crista púbica, as pregas inguinais e as cristas ilíacas demarcam o limite inferior da parede anterior do abdome, distinguindo-a do períneo centralmente e dos membros inferiores (coxas) lateralmente. As linhas semilunares são impressões lineares cutâneas levemente curvas que se estendem da margem costal inferior perto das 9 as cartilagens costais até os tubérculos púbicos. Esses sulcos cutâneos semilunares (5 a 8 cm da linha mediana) são clinicamente importantes, porque são paralelos às margens laterais da bainha do músculo reto do abdome. Também há sulcos cutâneos sobre as intersecções tendíneas do músculo reto do abdome, que são claramente visíveis em pessoas com músculos retos do abdome bem desenvolvidos. Também são visíveis os ventres entrelaçados dos músculos serrátil anterior e oblíquo externo do abdome. A localização do ligamento inguinal é indicada pelo sulco inguinal, uma prega cutânea paralela e imediatamente inferior ao ligamento inguinal. Esse sulco é facilmente visualizado instruindo-se a pessoa a colocar um pé no chão enquanto está em decúbito dorsal sobre a mesa de exame. O sulco inguinal marca a divisão entre a parede anterolateral do abdome e a coxa.
SUPERFÍCIE INTERNA DA PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDOME E REGIÃO INGUINAL Falha na migração do testículo (criptorquidia) Os testículos não descem em cerca de 3% dos recém-nascidos a termo e em 30% dos prematuros (Moore, Persaud e Torchia, 2012). Cerca de 95% das falhas de migração dos testículos são unilaterais. Se um testículo não tiver descido ou não for retrátil, há criptorquidia. O testículo não descido geralmente está em algum ponto ao longo do trajeto normal de sua descida pré-natal, na maioria das vezes no canal inguinal. A importância da criptorquidia é o grande aumento do risco de câncer no testículo que não desceu, ainda mais problemático porque não é palpável e geralmente só é detectado quando em estágio avançado. Hérnia supravesical externa A hérnia supravesical externa deixa a cavidade peritoneal através da fossa supravesical (Figura 2.13). A hérnia é medial à hérnia inguinal direta (ver, no boxe azul, “Hérnias inguinais”, adiante). Há risco de lesão do nervo íliohipogástrico durante o reparo desse tipo raro de hérnia. Perviedade pós-natal da veia umbilical Antes do nascimento de um feto, a veia umbilical conduz sangue oxigenado e rico em nutrientes da placenta para o feto. Embora frequentemente se faça referência à veia umbilical “ocluída” que forma o ligamento redondo do fígado, essa veia permanece permeável por algum tempo depois do nascimento e é usada para cateterização da veia umbilical para exsanguineotransfusão nas primeiras semanas de vida — por exemplo, para a eritroblastose fetal ou doença hemolítica do recém-nascido (Kliegman et al., 2011). Metástase do câncer de útero para o lábio maior do pudendo A metástase linfogênica de câncer é mais comum ao longo das vias linfáticas paralelas à drenagem venosa do órgão que é a sede do tumor primário. Isso também é válido para o útero, cujas veias e vasos linfáticos drenam principalmente por vias profundas. No entanto, alguns vasos linfáticos seguem o trajeto do ligamento redondo através do canal inguinal. Assim, embora menos frequentemente, as células do câncer uterino metastático (principalmente de tumores adjacentes à fixação proximal do ligamento redondo) podem se disseminar do útero para o lábio maior do pudendo (o homólogo do escroto e o local de fixação distal do ligamento redondo) e daí para os linfonodos inguinais superficiais, que recebem linfa da pele do períneo (inclusive dos lábios do pudendo). FUNÍCULO ESPERMÁTICO, ESCROTO E TESTÍCULO Hérnias inguinais A maioria das hérnias abdominais ocorre na região inguinal. As hérnias inguinais representam 75% das hérnias abdominais. Ocorrem em ambos os sexos, mas a maioria das hérnias inguinais (cerca de 86%) ocorre nos homens, por causa da passagem do funículo espermático através do canal inguinal. A hérnia inguinal é uma protrusão do peritônio parietal e das vísceras, como o intestino delgado, através de uma abertura normal ou anormal da cavidade a que pertencem. A maioria das hérnias pode ser reduzida, o que significa que pode ser recolocada em seu lugar normal na cavidade peritoneal por manipulação apropriada. Os dois tipos de hérnias inguinais são diretas e indiretas. Mais de dois terços são hérnias indiretas. O Quadro B2.1 apresenta e ilustra as características das hérnias inguinais diretas e indiretas, e a Figura B2.3A a C mostra a anatomia relacionada. Normalmente, a maior parte do processo vaginal é obliterada antes do nascimento, exceto a parte distal que forma a túnica vaginal do testículo (Quadro 2.6). A parte peritoneal do saco herniário de uma hérnia inguinal indireta é formada pela persistência do processo vaginal. Se houver persistência de todo o pedículo do processo vaginal, a hérnia estende-se até o escroto, superiormente ao testículo, formando uma hérnia inguinal indireta completa (Quadro B2.1). O anel inguinal superficial é palpável superolateralmente ao tubérculo púbico por invaginação da pele da parte superior do escroto com o dedo indicador (Figura B2.3D). O dedo do examinador segue o funículo espermático superolateralmente até o anel inguinal superficial. Se o anel estiver dilatado, pode permitir a entrada do dedo sem causar dor. Caso haja uma hérnia, o examinador sente um impulso súbito contra a ponta ou a polpa do dedo quando o paciente é instruído a tossir (Swartz, 2009). No entanto, como os dois tipos de hérnia inguinal saem pelo anel superficial, a palpação de um impulso nesse local não determina o tipo de hérnia. Com a face palmar do dedo contra a parede anterior do abdome, pode-se palpar o anel inguinal profundo como uma depressão cutânea superior ao ligamento inguinal, 2 a 4 cm superolateralmente ao tubérculo púbico. A detecção de um impulso no anel superficial e de massa no local do anel profundo sugere uma hérnia indireta. A palpação de uma hérnia inguinal direta é realizada colocando-se a face palmar do dedo indicador e/ou médio sobre o trígono inguinal e instruindo a pessoa a tossir ou fazer força para baixo. Se houver uma hérnia, é palpado um impulso forte contra a polpa do dedo. O dedo também pode ser colocado no anel inguinal superficial; se houver uma hérnia direta, é palpado um impulso súbito medial ao dedo quando a pessoa tosse ou faz força para baixo. Reflexo cremastérico A contração do músculo cremaster é produzida estimulando-se levemente a pele na face medial da parte superior da coxa com um bastão aplicador ou abaixador de língua. O nervo ilioinguinal supre essa área da pele. A rápida elevação do testículo no mesmo lado é o reflexo cremastérico. Esse reflexo é extremamente ativo em crianças; consequentemente, os reflexos cremastéricos hiperativos podem simular criptorquidia. Um reflexo hiperativo pode ser abolido colocando-se a criança sentada com as pernas cruzadas; se os testículos tiverem descido, podem ser palpados no escroto. Cistos e hérnias do canal de Nuck As hérnias inguinais indiretas podem ocorrer em mulheres; entretanto, são cerca de 20 vezes mais comuns em homens. A persistência do processo vaginal em mulheres forma uma pequena bolsa peritoneal, o canal de Nuck, no canal inguinal, que pode se estender até o lábio maior do pudendo. Em lactentes do sexo feminino, esses remanescentes podem aumentar e formar cistos no canal inguinal. Os cistos podem produzir uma protrusão na parte anterior do lábio maior do pudendo e podem levar à ocorrência de uma hérnia inguinal indireta. Hidrocele do funículo espermático e/ou testículo Hidrocele é a presença de líquido em excesso em um processo vaginal persistente. Essa anomalia congênita pode estar associada a uma hérnia inguinal indireta. O acúmulo de líquido resulta da secreção de uma quantidade anormal de líquido seroso pela lâmina visceral da túnica vaginal. O tamanho da hidrocele depende do grau de persistência do processo vaginal. A hidrocele do testículo está limitada ao escroto e distende a túnica vaginal (Figura B2.4A). A hidrocele do funículo espermático é limitada ao funículo espermático e distende a parte persistente do pedículo do processo vaginal (Figura B2.4B). A hidrocele congênita do funículo espermático e do testículo pode comunicar-se com a cavidade peritoneal. A detecção de uma hidrocele requer transiluminação, um procedimento no qual se faz incidir uma luz forte sobre a parede do escroto aumentado, em um ambiente escuro. A transmissão de luz como uma cor vermelha indica excesso de líquido seroso no escroto. Os recém-nascidos do sexo masculino frequentemente têm líquido peritoneal residual na túnica vaginal; entretanto, esse líquido geralmente é absorvido durante o 1 o ano de vida. Algumas doenças, como lesão e/ou inflamação do epidídimo, também podem causar hidrocele em adultos. Hematocele do testículo —A hematocele do testículo é um acúmulo de sangue na túnica vaginal que resulta, por exemplo, da ruptura de ramos da artéria testicular por traumatismo do testículo (Figura B2.4C). O traumatismo pode provocar hematoma (acúmulo de sangue, geralmente coagulado, em qualquer área extravascular) escrotal e/ou testicular. O sangue não é transiluminado; portanto, a transiluminação diferencia hematocele ou hematoma de hidrocele. A hematocele do testículo pode estar associada a hematocele escrotal, resultante do extravasamento de sangue para os tecidos escrotais. Quadro B2.1 Características das hérnias inguinais.
Figura B2.3 Torção do funículo espermático A torção do funículo espermático é uma emergência cirúrgica, pois pode haver necrose do testículo. A torção impede a drenagem venosa, com consequente edema e hemorragia, e subsequente obstrução arterial. A torção geralmente ocorre logo acima do polo superior do testículo (Figura B2.4D). Para evitar a recorrência ou a ocorrência contralateral, que é provável, os dois testículos são fixados cirurgicamente ao septo escrotal. Figura B2.4 Anestesia do escroto Como a face anterolateral do escroto é inervada pelo plexo lombar (principalmente fibras L1 via nervo ilioinguinal) e a face posteroinferior é inervada pelo plexo sacral (principalmente fibras S3 via nervo pudendo), para anestesiar a face anterolateral do escroto é preciso injetar um anestésico subaracnóideo em nível superior ao necessário para anestesia a face posteroinferior. Espermatocele e cisto do epidídimo A espermatocele é um cisto de retenção (acúmulo de líquido) no epidídimo (Figura B2.5A), geralmente perto de sua cabeça. As espermatoceles contêm líquido leitoso e geralmente são assintomáticas. O cisto do epidídimo é um acúmulo de líquido em qualquer parte do epidídimo (Figura B2.5B). • Remanescentes vestigiais dos ductos genitais embrionários Quando a túnica vaginal é aberta, podem ser observadas estruturas rudimentares nas faces superiores dos testículos e epidídimo (Figura B2.6). Essas estruturas são pequenos remanescentes dos ductos genitais no embrião. Raramente são observadas, exceto se houver alterações patológicas. O apêndice do testículo é um remanescente vesicular da extremidade cranial do ducto paramesonéfrico (de Müller), o ducto genital embrionário que na mulher forma metade do útero. Está fixado ao polo superior do testículo. Os apêndices do epidídimo são remanescentes da extremidade cranial do ducto mesonéfrico (de Wolff), o ducto genital embrionário que no homem forma parte do ducto deferente. Esses apêndices estão fixados à cabeça do epidídimo. Varicocele O plexo venoso pampiniforme, semelhante a uma planta trepadeira, pode tornar-se dilatado (varicoso) e tortuoso, produzindo uma varicocele, que geralmente só é visível quando o homem está de pé ou fazendo força. O aumento geralmente desaparece quando a pessoa se deita, sobretudo se o escroto for elevado em decúbito dorsal, permitindo o esvaziamento das veias pela ação da gravidade. A palpação de uma varicocele pode ser comparada à palpação de um saco de vermes. As varicoceles podem ser causadas por defeitos nas válvulas da veia testicular, mas problemas renais ou da veia renal também podem causar distensão das veias pampiniformes. A varicocele ocorre predominantemente no lado esquerdo, provavelmente porque o ângulo agudo que a veia direita forma ao entrar na VCI é mais favorável ao fluxo do que o ângulo de quase 90° com que a veia testicular esquerda entra na veia renal esquerda, tornando-a mais suscetível a obstrução ou inversão do fluxo. Figura B2.5 A. Espermatocele. B. Cisto do epidídimo.
Figura B2.6 Câncer do testículo e do escroto A metástase linfogênica é comum a todos os tumores testiculares, de modo que o conhecimento da drenagem linfática auxilia o tratamento (Kumar et al., 2009). Como os testículos descem da parede posterior do abdome para o escroto durante o desenvolvimento fetal, sua drenagem linfática é diferente da drenagem do escroto, que é uma evaginação da pele da parede anterolateral do abdome (Figura 2.15). Consequentemente: Câncer do testículo: metastatiza inicialmente para os linfonodos lombares retroperitoneais, situados imediatamente abaixo • das veias renais. Pode haver disseminação subsequente para os linfonodos mediastinais e supraclaviculares Câncer do escroto: metastatiza para os linfonodos inguinais superficiais, situados na tela subcutânea abaixo do ligamento inguinal e ao longo da parte terminal da veia safena magna. Também pode haver metástase de câncer testicular por disseminação hematogênica (pelo sangue) das células cancerígenas para os pulmões, fígado, encéfalo e osso.
Pontos-chave FACE INTERNA DA PAREDE DO ABDOME E REGIÃO INGUINAL Face interna da parede do abdome: As principais características da face interna da parede anterolateral do abdome são pregas peritoneais sobre estruturas que se irradiam do anel umbilical e das fossas peritoneais formadas em relação às pregas. ♦ Das pregas peritoneais umbilicais, as três centrais (pregas umbilicais mediana e mediais) cobrem remanescentes das estruturas embriológicas, enquanto as pregas umbilicais laterais recobrem os vasos epigástricos inferiores. ♦ As fossas peritoneais formadas em relação às pregas umbilicais incluem as fossas supravesicais de transição, cuja altura se modifica com o enchimento vesical, e as fossas inguinais medial e lateral, sobre possíveis áreas de fraqueza na parede anterior do abdome, onde pode haver hérnias inguinais diretas e indiretas, respectivamente. ♦ O ligamento fal-ciforme supraumbilical encerra o remanescente da veia umbilical embrionária e as veias paraumbilicais associadas (tributárias da veia porta) em sua margem livre. Região inguinal: A região inguinal estende-se da EIAS ao tubérculo púbico; sua prega inguinal superficial separa o abdome do membro inferior. Está situada no dermátomo L1. ♦ A maioria das estruturas e formações na região inguinal está relacionada a um retináculo duplo (bilaminar) formado pelo ligamento inguinal e trato iliopúbico que se estendem entre os dois pontos ósseos. Essas duas faixas são espessamentos das margens inferiores da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome e da fáscia transversal da parede do abdome, respectivamente. Para permitir que os testículos desçam antes do nascimento para uma localização subcutânea, cuja temperatura será mais baixa após o nascimento (essencial para o desenvolvimento dos espermatozoides), o canal inguinal atravessa a parede superior do abdome e paralelamente à metade medial do ligamento inguinal. ♦ Nas mulheres, apenas a parte inferior do gubernáculo atravessa o canal, transformando-se no ligamento redondo do útero. ♦ O próprio canal consiste em um anel profundo interno, um anel superficial externo e dois arcos musculoaponeuróticos intermediários. ♦ A via de passagem oblíqua através da curva formada por anéis e arcos sofre colapso quando há aumento da pressão intra-abdominal. ♦ O colapso do canal, associado à oclusão pré-natal da evaginação peritoneal (processo vaginal) e à contração dos arcos, normalmente resiste à tendência de herniação (protrusão) do conteúdo abdominal. ♦ A não oclusão do processo vaginal, um defeito anatômico ou a degeneração dos tecidos podem resultar na ocorrência de hérnias inguinais. FUNÍCULO ESPERMÁTICO, ESCROTO E TESTÍCULOS Funículo espermático: Em sua passagem através do canal inguinal, o processo vaginal, o testículo, o ducto deferente e as estruturas neurovasculares do testículo (ou processo vaginal e gubernáculo ovariano inferior da mulher) são envolvidos por extensões fasciais derivadas da maioria (três em quatro) das camadas atravessadas. Isso resulta em um revestimento trilaminar. ♦ A fáscia transversal, os músculos oblíquos interno e externo do abdome formam a fáscia espermática interna, o músculo cremaster e sua fáscia, e a fáscia espermática externa, respectivamente, do funículo espermático. ♦ Embora a parte do processo vaginal no funículo espermático seja ocluída, a parte adjacente ao testículo permanece permeável como a túnica vaginal do testículo. ♦ O conteúdo do funículo espermático são o ducto deferente e as estruturas neurovasculares, que seguiram o testículo na sua descida da parede posterior do abdome durante o seu desenvolvimento. Escroto: O escroto é o saco tegumentar formado pelas eminências labioescrotais do homem para abrigar os testículos após sua migração. O panículo adiposo da tela subcutânea da parede do abdome é substituído no escroto pelo músculo liso dartos, enquanto a camada membranácea é contínua com a túnica dartos e o septo escrotal. ♦ O escroto recebe artérias escrotais anteriores da coxa (através da artéria pudenda externa), artérias escrotais posteriores do períneo (artéria pudenda interna) e internamente artérias cremastéricas do abdome (artéria epigástrica inferior). ♦ Os nervos escrotais anteriores são derivados do plexo lombar (via nervos genitofemoral e ilioinguinal) e dos nervos escrotais posteriores do plexo sacral (via nervo pudendo). Testículos: Os testículos maduros são a gônada masculina, com formato e tamanho semelhantes aos de uma azeitona grande ou de uma ameixa pequena, que produzem espermatozoides e hormônios masculinos. ♦ Cada testículo é envolvido, exceto nas regiões posterior e superior, por um saco seroso duplo, a túnica vaginal, derivado do peritônio. ♦ A face externa do testículo é coberta pela túnica albugínea fibrosa, que é espessa internamente e posteriormente como o mediastino do testículo, do qual se irradiam os septos. ♦ Entre os septos há alças de finos túbulos seminíferos, nos quais se desenvolvem os espermatozoides. Os túbulos convergem e drenam para a rede do testículo no mediastino que, por sua vez, está conectado ao epidídimo pelos dúctulos eferentes. ♦ A inervação, a vasculatura sanguínea e a drenagem linfática refletem a origem abdominal posterior do testículo e são, na maior parte, independentes do saco escrotal adjacente. ♦ O epidídimo é formado pelo ducto do epidídimo, altamente contorcido e compactado, que leva dos dúctulos eferentes ao ducto deferente. É o local de armazenamento e maturação dos espermatozoides. O epidídimo adere às faces superior e posterior mais protegidas do testículo.
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