ESTRUTURAS PROFUNDAS DO PESCOÇO

As estruturas profundas do pescoço são os músculos pré-vertebrais, que ocupam posição posterior às vísceras cervicais e anterolateral à coluna vertebral cervical, e as vísceras que se estendem até a abertura superior do tórax, na parte mais inferior, ou a raiz do pescoço. Músculos pré-vertebrais Os músculos vertebrais anteriores e laterais ou pré-vertebrais situam-se profundamente à lâmina pré-vertebral da fáscia cervical. Os músculos vertebrais anteriores, que consistem nos músculos longos do pescoço e da cabeça, reto anterior da cabeça e escaleno anterior, ocupam posição diretamente posterior ao espaço retrofaríngeo (Figura 8.4A e B) e medial ao plano neurovascular dos plexos cervical e braquial e à artéria subclávia. Os músculos vertebrais laterais, representados pelos músculos reto lateral da cabeça, esplênio da cabeça, levantador da escápula e escalenos médio e posterior, situam-se em posição posterior a esse plano neurovascular e (com exceção do músculo reto lateral da cabeça em posição alta) formam o assoalho da região cervical lateral. Esses músculos são ilustrados na Figura 8.23; suas fixações, inervações e principais ações são apresentadas no Quadro 8.4. Raiz do pescoço A raiz do pescoço* é a área da junção entre o tórax e o pescoço (Figura 8.24A). É localizada na face cervical da abertura superior do tórax, através da qual passam todas as estruturas que seguem do tórax para a cabeça ou membro superior e viceversa (ver Figura 1.7, no Capítulo 1). O limite inferior da raiz do pescoço é a abertura superior do tórax, formada lateralmente pelo 1 o par de costelas e suas cartilagens costais, anteriormente pelo manúbrio do esterno e posteriormente pelo corpo da vértebra T I. As estruturas viscerais na raiz do pescoço são descritas em “Vísceras do pescoço” (adiante). Aqui são descritos apenas os elementos neurovasculares da raiz do pescoço. ARTÉRIAS NA RAIZ DO PESCOÇO O tronco braquiocefálico é coberto anteriormente pelos músculos esterno-hióideo e esternotireóideo direitos; é o maior ramo do arco da aorta (Figura 8.24). Origina-se na linha mediana, no início do arco da aorta, posteriormente ao manúbrio do esterno. Segue em sentido superolateral à direita, onde se divide em artérias carótida comum e subclávia direitas posteriormente à articulação esternoclavicular (EC). O tronco braquiocefálico geralmente não tem ramos pré-terminais. As artérias subclávias suprem os membros superiores; também enviam ramos para o pescoço e o encéfalo (Figuras 8.19 e 8.24). A artéria subclávia direita origina-se do tronco braquiocefálico. A artéria subclávia esquerda origina-se do arco da aorta, cerca de 1 cm distal à artéria carótida comum esquerda. O nervo vago esquerdo segue paralelamente à primeira parte da artéria (Figura 8.24A). Embora as artérias subclávias dos dois lados tenham diferentes origens, seus trajetos no pescoço começam posteriormente às respectivas articulações EC enquanto ascendem através da abertura superior do tórax e entram na raiz do pescoço. Figura 8.23 Músculos pré-vertebrais. Quadro 8.4 Músculos pré-vertebrais. Músculo(s) Fixação superior Fixação inferior Inervação Principal(is) ação(ões) Vertebrais anteriores Longo do pescoço Tubérculo anterior da vértebra C I (atlas); corpos de C I a C III e processos transversos das vértebras C III a C VI Corpos das vértebras C V a T III; processos transversos das vértebras C III a C V Ramos anteriores dos Nn. espinais C2– C6 Flete o pescoço com rotação (torção) para o lado oposto se estiver agindo unilateralmente a Longo da cabeça Parte basilar do occipital Tubérculos anteriores dos processos transversos de C III a C VI Ramos anteriores dos Nn. espinais C1– C3 Flete a cabeça b Reto anterior da cabeça Base do crânio, imediatamente anterior ao côndilo occipital Face anterior da massa lateral do atlas (vértebra C I) Ramos da alça entre os Nn. espinais C1 e C2 Escaleno anterior Processos transversos das vértebras C III a C VI Costela I Nn. espinais cervicais C4–C6 Vertebrais laterais Reto lateral da cabeça Processo jugular do occipital Processo transverso do atlas (vértebra C I) Ramos da alça entre os Nn. espinais C1 e C2 Flete a cabeça e ajuda a estabilizá-la b Esplênio da cabeça Metade inferior do ligamento nucal e processos espinhosos das seis vértebras torácicas superiores Face lateral do processo mastoide e terço lateral da linha nucal superior Ramos posteriores dos Nn. espinais cervicais intermédios Flete lateralmente e gira a cabeça e o pescoço para o mesmo lado; agindo bilateralmente, estende a cabeça e o pescoço c Levantador da escápula Tubérculos posteriores dos processos transversos das vértebras C II a C VI Parte superior da margem medial da escápula Nervo dorsal da escápula C5 e Nn. espinais cervicais C3 e C4 Rotação da escápula para baixo e inclinação da cavidade glenoidal inferiormente por meio de rotação da escápula Escaleno médio Tubérculos posteriores dos processos transversos das vértebras C V a C VII Face superior da costela I; posterior ao sulco da A. subclávia Ramos anteriores dos Nn. espinais cervicais Flete o pescoço lateralmente; eleva a costela I durante a inspiração forçada a Escaleno posterior Margem externa da costela II Ramos anteriores dos Nn. espinais cervicais C7 e C8 Flete o pescoço lateralmente; eleva a costela II durante a inspiração forçada a aFlexão do pescoço = flexão anterior (ou lateral) das vértebras cervicais C II a C VII. bFlexão da cabeça = flexão anterior (ou lateral) da cabeça em relação à coluna vertebral nas articulações atlantoccipitais. cArotação da cabeça ocorre nas articulações atlantoaxiais. • • • Figura 8.24 Raiz do pescoço e região pré-vertebral. A. Dissecção da raiz do pescoço. O plexo braquial e a terceira parte da artéria subclávia emergem entre os músculos escalenos anterior e médio. As veias braquiocefálicas, as primeiras partes das artérias subclávias e as artérias torácicas internas que se originam das artérias subclávias mantêm íntima relação com a cúpula da pleura (cervical). O ducto torácico termina na raiz do pescoço, quando entra no ângulo venoso esquerdo. Raiz do pescoço e região pré-vertebral. B. Nesta dissecção da região pré-vertebral e raiz do pescoço, a lâmina pré-vertebral de fáscia cervical e as artérias e nervos foram removidos no lado direito; o músculo longo da cabeça foi excisado no lado direito. O plexo nervoso cervical, que se origina nos ramos anteriores de C1–C4; o plexo nervoso braquial, originado nos ramos anteriores de C5–C8 e T1; e ramos da artéria subclávia são visíveis no lado esquerdo. As artérias subclávias fazem uma curva superolateral, atingindo um ápice quando passam posteriormente aos músculos escalenos anteriores. Quando começam a descer, desaparecem posteriormente à parte média das clavículas. Ao cruzarem a margem externa das primeiras costelas, o nome das artérias subclávias muda; elas se tornam as artérias axilares. Três partes de cada artéria subclávia são descritas em relação ao músculo escaleno anterior: a primeira parte é medial ao músculo, a segunda parte é posterior a ele, e a terceira parte é lateral a ele (Figuras 8.11 e 8.24B). As pleuras cervicais (cúpulas da pleura), os ápices do pulmão e os troncos simpáticos situam-se posteriormente à primeira parte das artérias. A terceira parte da artéria subclávia já foi discutida neste capítulo. Os ramos das artérias subclávias são: Artéria vertebral, artéria torácica interna e tronco tireocervical da primeira parte da artéria subclávia Tronco costocervical da segunda parte da artéria subclávia Artéria dorsal da escápula, que normalmente se origina da terceira parte da artéria subclávia. A parte pré-vertebral (cervical) da artéria vertebral origina-se da primeira parte da artéria subclávia e ascende no espaço piramidal formado entre o músculo escaleno e os músculos longos do pescoço e da cabeça (Figura 8.24). No ápice desse espaço, a artéria segue profundamente e atravessa os forames dos processos transversários das vértebras C I a C VI. Essa é a parte transversária (vertebral) da artéria vertebral. Às vezes, a artéria vertebral entra em um forame superior ao da vértebra C VI. Em cerca de 5% das pessoas, a artéria vertebral esquerda origina-se do arco da aorta. A parte atlântica (suboccipital) da artéria vertebral segue em um sulco no arco posterior do atlas e entra na cavidade craniana através do forame magno. A parte intracraniana da artéria vertebral envia ramos para o bulbo e a medula espinal, partes do cerebelo e a dura-máter da fossa posterior do crânio. Na margem inferior da ponte do tronco encefálico, as artérias vertebrais unem-se para formar a artéria basilar, que participa na formação do círculo arterial do cérebro (ver Capítulo 7). A artéria torácica interna origina-se da face anteroinferior da artéria subclávia e segue em sentido inferomedial até o tórax. A parte cervical da artéria torácica interna não tem ramos; sua distribuição torácica é descrita no Capítulo 1 (Figuras 1.14 e 1.15A). O tronco tireocervical origina-se da face anterossuperior da primeira parte da artéria subclávia, perto da margem medial do músculo escaleno anterior. Emite quatro ramos, sendo a artéria tireóidea inferior o maior e o mais importante deles, a artéria visceral primária do pescoço, que supre a laringe, a traqueia, o esôfago, as glândulas tireoide e paratireoides, bem como os músculos adjacentes. Os outros ramos do tronco tireocervical são as artérias cervical ascendente, supraescapular e cervical transversa. Os ramos da artéria cervical transversa já foram analisados, junto com a região cervical lateral (ver anteriormente). Os ramos terminais do tronco tireocervical são as artérias tireóidea inferior e cervical ascendente. Esta última é uma pequena artéria que envia ramos musculares para os músculos laterais da parte superior do pescoço e ramos espinais para os forames intervertebrais. O tronco costocervical origina-se da face posterior da segunda parte da artéria subclávia (posterior ao músculo escaleno anterior no lado direito [Figura 8.11] e, em geral, logo medial a este músculo no lado esquerdo). O tronco segue em sentido posterossuperior e divide-se em artérias intercostal suprema e cervical profunda, que suprem os dois primeiros espaços intercostais e os músculos cervicais profundos posteriores, respectivamente. VEIAS NA RAIZ DO PESCOÇO Duas grandes veias que terminam na raiz do pescoço são a VJE, que drena sangue recebido principalmente do couro cabeludo e da face, e a veia jugular anterior (VJA) variável, geralmente a menor das veias jugulares (Figuras 8.15 e 8.20). A VJA tipicamente origina-se perto do hioide a partir da confluência das veias submandibulares superficiais. A VJA desce na tela subcutânea ou profundamente à lâmina superficial da fáscia cervical entre a linha mediana anterior e a margem anterior do músculo ECM. Na raiz do pescoço, a VJA vira-se lateralmente, posterior ao músculo ECM, e abre-se no término da VJE ou na veia subclávia. Superiormente ao manúbrio do esterno as VJA direita e esquerda costumam se unir através da linha mediana para formar o arco venoso jugular no espaço supraesternal (Figura 8.16). 1. 2. 3. A veia subclávia, a continuação da veia axilar, começa na margem lateral da costela I e termina quando se une à VJI (Figura 8.24A). A veia subclávia segue sobre a costela I anteriormente ao tubérculo do músculo escaleno paralelamente à artéria subclávia, mas é separada dela pelo músculo escaleno anterior. Em geral, tem apenas uma tributária nomeada, a VJE (Figura 8.20). A VJI termina posteriormente à extremidade medial da clavícula unindo-se à veia subclávia para formar a veia braquiocefálica. Essa união é denominada ângulo venoso e é o local onde o ducto torácico (lado esquerdo) e o tronco linfático direito (lado direito) drenam a linfa recolhida em todo o corpo para a circulação venosa (ver Figura 8.48). Em todo o trajeto, a VJI é revestida pela bainha carótica (Figura 8.21). NERVOS NA RAIZ DO PESCOÇO Existem três pares de grandes nervos na raiz do pescoço: (1) nervos vagos, (2) nervos frênicos e (3) troncos simpáticos. Nervos vagos (NC X). Depois de sua saída do forame jugular, cada nervo vago segue em sentido inferior no pescoço, dentro da parte posterior da bainha carótica, no ângulo entre a VJI e a artéria carótida comum (Figuras 8.21 e 8.25). O nervo vago direito segue anteriormente à primeira parte da artéria subclávia e posteriormente à veia braquiocefálica e à articulação EC para entrar no tórax. O nervo vago esquerdo desce entre as artérias carótida comum esquerda e subclávia esquerda, e posteriormente à articulação EC para entrar no tórax. Os nervos laríngeos recorrentes originam-se dos nervos vagos na parte inferior do pescoço (Figura 8.25). Os nervos dos dois lados têm praticamente a mesma distribuição; entretanto, formam uma alça ao redor de diferentes estruturas e em diferentes níveis nos dois lados. O nervo laríngeo recorrente direito faz uma curva inferiormente à artéria subclávia direita, no nível aproximado das vértebras T I e T II. O nervo laríngeo recorrente esquerdo faz uma curva inferiormente ao arco da aorta, no nível aproximado das vértebras T IV e T V. Depois de fazer uma alça, os nervos laríngeos recorrentes ascendem superiormente até a face posteromedial da glândula tireoide (Figuras 8.24, 8.26B e 8.27), onde ascendem no sulco traqueoesofágico, suprindo a traqueia e o esôfago e todos os músculos intrínsecos da laringe, com exceção do músculo cricotireóideo. Os ramos cardíacos do NC X originam-se no pescoço (Figura 8.24B) e no tórax e conduzem fibras parassimpáticas pré- ganglionares e aferentes viscerais para o plexo cardíaco de nervos (ver Capítulo 1 e Figura 1.68C). Nervos frênicos. Os nervos frênicos formam-se nas margens laterais dos músculos escalenos anteriores (Figuras 8.24A e 8.25B), principalmente do nervo C4 com contribuições de C3 e C5. Os nervos frênicos descem anteriormente aos músculos escalenos anteriores sob as VJI e os ECM. Eles passam sob a lâmina pré-vertebral da fáscia cervical, entre as artérias e veias subclávias, e prosseguem até o tórax para suprir o diafragma. Os nervos frênicos são importantes porque, além de sua distribuição sensitiva, são os únicos responsáveis pelo suprimento motor da sua própria metade do diafragma (ver detalhes no Capítulo 2). Troncos simpáticos. A parte cervical dos troncos simpáticos situa-se anterolateralmente à coluna vertebral, estendendo-se superiormente até o nível da vértebra C I ou base do crânio (Figuras 8.24B e 8.25). Os troncos simpáticos não recebem ramos comunicantes brancos no pescoço (lembre-se de que não há ramos brancos associados aos nervos espinais cervicais). A parte cervical dos troncos tem três gânglios simpáticos cervicais: superior, médio e inferior. Esses gânglios recebem fibras pré-ganglionares conduzidas até o tronco pelos nervos espinais torácicos superiores e seus ramos comunicantes brancos associados, que então ascendem através do tronco simpático até os gânglios. Depois de fazerem sinapse com o neurônio pós-ganglionar nos gânglios simpáticos cervicais, os neurônios pós-ganglionares enviam fibras para: Nervos espinais cervicais via ramos comunicantes cinzentos Vísceras torácicas via nervos esplâncnicos cardiopulmonares Cabeça e vísceras do pescoço via ramos arteriais cefálicos. As últimas fibras acompanham artérias como plexos nervosos periarteriais simpáticos, sobretudo as artérias vertebrais e carótidas internas e externas (Figura 8.25). Em cerca de 80% das pessoas, o gânglio cervical inferior funde-se ao primeiro gânglio torácico para formar o grande gânglio cervicotorácico (gânglio estrelado). Este gânglio em forma de estrela situa-se anteriormente ao processo transverso da vértebra C VII, logo acima do colo da costela I de cada lado e atrás da origem da artéria vertebral (Figura 8.24B). Algumas fibras pós-ganglionares do gânglio seguem através dos ramos comunicantes cinzentos até os ramos anteriores dos nervos espinais C7 e C8 (raízes do plexo braquial), e outras seguem até o coração através do nervo cardíaco cervical inferior (um nervo esplâncnico cardiopulmonar), que continua ao longo da traqueia até o plexo cardíaco profundo. Outras fibras seguem pelos ramos arteriais e contribuem para o plexo nervoso periarterial simpático ao redor da artéria vertebral que segue para a cavidade craniana (Figura 8.25A). Às vezes não existe o gânglio cervical médio, o menor dos três gânglios. Quando presente, ele se situa sobre a face anterior da artéria tireóidea inferior no nível da cartilagem cricóidea e do processo transverso da vértebra C VI, logo anterior à artéria vertebral (Figuras 8.25 e 8.27). As fibras pós-ganglionares seguem do gânglio pelos ramos comunicantes cinzentos até os ramos anteriores dos nervos espinais C5 e C6, através de um nervo cardíaco cervical médio (esplâncnico cardiopulmonar) até o coração e por ramos arteriais para formar os plexos periarteriais da glândula tireoide. O gânglio cervical superior está situado no nível das vértebras C I e C II (Figuras 8.24B e 8.25A). Por ser grande é um bom ponto de referência para a localização do tronco simpático, mas pode ser necessário distingui-lo de um gânglio sensitivo (nodoso) grande do nervo vago (NC X), quando presente. As fibras pós-ganglionares partem dele por meio de ramos arteriais cefálicos para formar o plexo simpático carótico interno e entrar na cavidade craniana (Figura 8.25). Esse gânglio também envia ramos arteriais para a artéria carótida externa e ramos cinzentos para os ramos anteriores dos quatro nervos espinais cervicais superiores. Outras fibras pós-ganglionares partem dele para o plexo cardíaco de nervos por um nervo cardíaco cervical superior (esplâncnico cardiopulmonar) (ver Capítulo 1). Figura 8.25 Nervos no pescoço. A. Tronco e gânglios simpáticos cervicais, artérias carótidas e plexos periarteriais simpáticos. B. Nesta vista da raiz do pescoço (lado direito), a clavícula foi removida e foram feitos cortes da artéria carótida comum e da VJI. O lobo direito da glândula tireoide foi afastado para mostrar o nervo laríngeo recorrente e o gânglio (simpático) cervical médio. Figura 8.26 Relações da glândula tireoide. A. Os músculos esternotireóideos foram seccionados para expor os lobos da glândula tireoide normal. O istmo situa-se anteriormente ao segundo e terceiro anéis traqueais. B. As glândulas paratireoides geralmente estão inseridas na cápsula fibrosa na face posterior da glândula tireoide. C–E. Camadas funcionais das vísceras cervicais. Os níveis das imagens são próximos do mostrado em C. (A parte D foi cedida pelo Dr. M. Keller, Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. A parte E foi cedida pelo Dr. W. Kucharczyk, Professor and Neuroradiologist Senior Scientist, Department of Medical Resonance Imaging, University Health Network. Toronto, Ontario, Canada.) • • • • Figura 8.27 Dissecção do lado esquerdo da raiz do pescoço. As vísceras (glândula tireoide, traqueia e esôfago) foram afastadas para a direita, e o conteúdo da bainha carótica esquerda foi afastado para a esquerda. A veia tireóidea média, seccionada para permitir esse afastamento, não é visível. As glândulas paratireóideas esquerdas na face posterior do lobo esquerdo da glândula tireoide estão expostas. O nervo laríngeo recorrente ascende ao lado da traqueia, no ângulo entre a traqueia e o esôfago. O ducto torácico segue lateralmente, posterior ao conteúdo da bainha carótica, enquanto o tronco tireocervical segue medialmente. ESTRUTURAS PROFUNDAS DO PESCOÇO Bloqueio do gânglio cervicotorácico O anestésico injetado ao redor do grande gânglio cervicotorácico bloqueia a transmissão de estímulos através dos gânglios cervical e torácico superior. Esse bloqueio ganglionar alivia espasmos vasculares associados ao encéfalo e ao membro superior. Também é útil ao decidir se uma ressecção cirúrgica do gânglio seria benéfica para uma pessoa com vasoconstrição excessiva no membro ipsilateral. Lesão do tronco simpático cervical A lesão de um tronco simpático no pescoço provoca um distúrbio simpático denominado síndrome de Horner e caracterizado por: Contração da pupila (miose), resultante de paralisia do músculo dilatador da pupila (ver Capítulo 7) Queda da pálpebra superior (ptose), resultante de paralisia do músculo liso (tarsal) mesclado ao músculo estriado do levantador da pálpebra superior Afundamento do olho (enoftalmia), possivelmente causado por paralisia do músculo liso (orbital) no assoalho da órbita Vasodilatação e ausência de sudorese na face e no pescoço (anidrose), causada por ausência de inervação simpática (vasoconstritora) dos vasos sanguíneos e glândulas sudoríferas. Pontos-chave ESTRUTURAS PROFUNDAS DO PESCOÇO Músculos pré-vertebrais: Os músculos pré-vertebrais, situados profundamente à lâmina pré-vertebral da fáscia cervical, são divididos em músculos vertebrais anteriores e laterais pelo plano neurovascular dos plexos cervical e braquial e pela artéria subclávia. ♦ Os músculos vertebrais anteriores fletem a cabeça e o pescoço; entretanto, esse movimento normalmente é produzido pela gravidade em conjunto com a contração excêntrica dos músculos extensores do pescoço. ♦ Assim, os músculos vertebrais anteriores atuam principalmente quando esse movimento é realizado contra resistência, provavelmente iniciando-o, enquanto a força do movimento é produzida pelo músculo ECM. ♦ Os músculos vertebrais laterais fletem lateralmente o pescoço, participam na rotação do pescoço e fixam ou elevam as costelas superiores durante a inspiração forçada. Raiz do pescoço: Os ramos do arco da aorta bifurcam-se e/ou atravessam a raiz do pescoço, com os ramos da artéria subclávia originando-se aqui também. ♦ As veias jugular interna e subclávia convergem na raiz do pescoço para formar as veias braquiocefálicas. ♦ Os principais troncos linfáticos (ducto linfático direito e ducto torácico) entram nos ângulos venosos formados pela convergência dessas veias. ♦ Os nervos frênico e vago entram no tórax passando anteriormente às artérias subclávias e posteriormente às veias braquiocefálicas. ♦ Os troncos simpáticos e os nervos laríngeos recorrentes atravessam a raiz do pescoço posteriormente às artérias, assim como as estruturas viscerais (traqueia e esôfago). ♦ A parte cervical dos troncos simpáticos inclui três gânglios simpáticos cervicais (inferior, médio e superior), nos quais fibras pré-ganglionares da parte torácica superior da medula espinal fazem sinapse com neurônios pós-ganglionares. ♦ Esses neurônios enviam fibras para os nervos espinais cervicais, através de ramos comunicantes cinzentos; para a cabeça e as vísceras do pescoço, através de ramos arteriais cefálicos e plexos periarteriais; e para as vísceras torácicas, através de nervos cardíacos (esplâncnicos cardiopulmonares). 1. 2. 3. VÍSCERAS DO PESCOÇO As vísceras do pescoço são dispostas em três camadas, nomeadas de acordo com sua função primária (Figura 8.26). Da região superficial para a profunda, elas são: Camada endócrina: glândulas tireoide e paratireoides Camada respiratória: laringe e traqueia Camada alimentar: faringe e esôfago. Camada endócrina de vísceras cervicais As vísceras da camada endócrina fazem parte do sistema endócrino (glândulas secretoras de hormônio, sem ductos). A glândula tireoide é a maior glândula endócrina do corpo. Produz hormônio tireoidiano, que controla a velocidade do metabolismo, e calcitonina, um hormônio que controla o metabolismo do cálcio. A glândula tireoide influencia todas as áreas do corpo, com exceção dela própria e do baço, testículos e útero. O hormônio produzido pelas glândulas paratireoides, o paratormônio (PTH), controla o metabolismo do fósforo e do cálcio no sangue. As glândulas paratireoides atuam no esqueleto, nos rins e no intestino. GLÂNDULA TIREOIDE A glândula tireoide situa-se profundamente aos músculos esternotireóideo e esterno-hióideo, na parte anterior do pescoço, no nível das vértebras C V a T I (Figura 8.26). É formada principalmente pelos lobos direito e esquerdo, situados em posição anterolateral em relação à laringe e à traqueia. Um istmo relativamente fino une os lobos sobre a traqueia, em geral anteriormente ao segundo e terceiro anéis traqueais. A glândula tireoide é circundada por uma cápsula fibrosa fina, que envia septos profundos para o interior da glândula. Tecido conjuntivo denso fixa a cápsula à cartilagem cricóidea e aos anéis traqueais superiores. Externamente à cápsula há uma bainha frouxa formada pela parte visceral da lâmina pré-traqueal da fáscia cervical. Artérias da glândula tireoide. A glândula tireoide, altamente vascularizada, é suprida pelas artérias tireóideas superior e inferior (Figuras 8.26B e 8.27). Esses vasos situam-se entre a cápsula fibrosa e a bainha fascial frouxa. Em geral, os primeiros ramos das artérias carótidas externas, as artérias tireóideas superiores, descem até os polos superiores da glândula, perfuram a lâmina pré-traqueal da fáscia cervical e dividem-se em ramos anterior e posterior que suprem principalmente a face anterossuperior da glândula. As artérias tireóideas inferiores, os maiores ramos dos troncos tireocervicais que se originam das artérias subclávias, seguem em sentido superomedial posteriormente às bainhas caróticas até chegarem à face posterior da glândula tireoide. Elas se dividem em vários ramos que perfuram a lâmina pré-traqueal da fáscia cervical e suprem a face posteroinferior, inclusive os polos inferiores da glândula. As artérias tireóideas superiores e inferiores direita e esquerda fazem extensas anastomoses dentro da glândula, assegurando sua vascularização enquanto proporcionam potencial circulação colateral entre as artérias subclávia e carótida externa. Em cerca de 10% das pessoas, uma pequena artéria tireóidea ima ímpar origina-se do tronco braquiocefálico (ver, no boxe azul, “Artéria tireóidea ima”, mais adiante); entretanto, pode originar-se do arco da aorta ou das artérias carótida comum direita, subclávia ou torácica interna. Quando presente, essa pequena artéria ascende na face anterior da traqueia, emitindo pequenos ramos para ela. A artéria continua até o istmo da glândula tireoide, onde se divide para irrigá-la. Veias da glândula tireoide. Três pares de veias tireóideas geralmente formam um plexo venoso tireóideo na face anterior da glândula tireoide e anterior à traqueia (Figuras 8.27 e 8.28). As veias tireóideas superiores acompanham as artérias tireóideas superiores; elas drenam os polos superiores da glândula tireoide; as veias tireóideas médias não acompanham, mas seguem trajetos praticamente paralelos às artérias tireóideas inferiores; drenam a região intermédia dos lobos. As veias tireóideas inferiores geralmente independentes drenam os polos inferiores. As veias tireóideas superior e média drenam para as VJI; as veias tireóideas inferiores drenam para as veias braquiocefálicas posteriormente ao manúbrio do esterno. Drenagem linfática da glândula tireoide. Os vasos linfáticos da glândula tireoide seguem no tecido conjuntivo interlobular, geralmente perto das artérias; eles se comunicam com uma rede capsular dos vasos linfáticos. A partir daí, os vasos seguem primeiro para os linfonodos pré-laríngeos, pré-traqueais e paratraqueais. Por sua vez, os linfonodos pré- laríngeos drenam para os linfonodos cervicais superiores, e os linfonodos pré-traqueais e paratraqueais drenam para os linfonodos cervicais profundos inferiores (Figura 8.29). Na parte lateral, os vasos linfáticos situados ao longo das veias tireóideas superiores seguem diretamente para os linfonodos cervicais profundos inferiores. Alguns vasos linfáticos podem drenar para os linfonodos braquiocefálicos ou para o ducto torácico (Figura 8.27). Nervos da glândula tireoide. Os nervos da glândula tireoide são derivados dos gânglios (simpáticos) cervicais superiores, médios e inferiores (Figuras 8.25 e 8.27). Eles chegam à glândula através dos plexos cardíaco e periarteriais tireóideos superior e inferior que acompanham as artérias tireóideas. Essas fibras são vasomotoras, não secretomotoras. Causam constrição dos vasos sanguíneos. A secreção endócrina da glândula tireoide é controlada hormonalmente pela hipófise. Figura 8.28 Glândula tireoide. Dissecção da face anterior do pescoço. Nesta amostra, há uma pequena glândula tireoide acessória à direita, situada sobre o músculo tíreo-hióideo, lateral à cartilagem tireóidea. A artéria tireóidea superior é distribuída primariamente para a parte anterossuperior da glândula. Figura 8.29 Drenagem linfática da glândula tireoide, laringe e traqueia. As setas indicam o sentido do fluxo linfático. GLÂNDULAS PARATIREOIDES Em geral, as pequenas glândulas paratireoides ovais e achatadas situam-se externamente à cápsula tireóidea na metade • • • medial da face posterior de cada lobo da glândula tireoide, dentro de sua bainha (Figuras 8.26B, 8.27 e 8.30A). As glândulas paratireoides superiores costumam situar-se um pouco mais de 1 cm acima do ponto de entrada das artérias tireóideas inferiores na glândula tireoide. As glândulas paratireoides inferiores usualmente situam-se mais de 1 cm abaixo do ponto de entrada arterial (Skandalakis et al., 1995). A maioria das pessoas tem quatro glândulas paratireoides. Cerca de 5% das pessoas têm mais; algumas têm apenas duas glândulas. As glândulas paratireoides superiores, com posição mais constante do que as inferiores, geralmente estão situadas no nível da margem inferior da cartilagem cricóidea. A posição habitual das glândulas paratireoides inferiores é perto dos polos inferiores da glândula tireoide, mas elas podem ocupar várias posições (Figura 8.30B). Em 1 a 5% das pessoas, uma glândula paratireoide inferior está situada profundamente no mediastino superior (Norton e Wells, 1994). Figura 8.30 Glândulas tireoide e paratireoides. A. A bainha da glândula tireoide foi dissecada da sua face posterior para mostrar as três glândulas paratireoides encapsuladas. As duas glândulas paratireoides no lado direito são bastante baixas, e a glândula inferior está situada inferiormente à glândula tireoide. B. Locais e frequências de tecido glandular paratireóideo ectópico. Vasos das glândulas paratireoides. Como as artérias tireóideas inferiores são responsáveis pela vascularização primária da face posterior da glândula tireoide, onde estão localizadas as glândulas paratireoides, ramos dessas artérias geralmente suprem essas glândulas (Figuras 8.26B e 8.30A). Entretanto, também podem ser supridas por ramos das artérias tireóideas superiores; a artéria tireóidea ima; ou as artérias laríngeas, traqueais e esofágicas. As veias paratireóideas drenam para o plexo venoso tireóideo da glândula tireoide e da traqueia (Figura 8.28). Os vasos linfáticos das glândulas paratireoides drenam com os vasos da glândula tireoide para os linfonodos cervicais profundos e linfonodos paratraqueais (Figura 8.29). Nervos das glândulas paratireoides. A inervação das glândulas paratireoides é abundante; é derivada de ramos tireóideos dos gânglios (simpáticos) cervicais (Figura 8.25). Assim como os nervos para a glândula tireoide, são vasomotores e não secretomotores, porque as secreções endócrinas dessas glândulas são controladas por hormônios. Camada respiratória de vísceras cervicais As vísceras da camada respiratória, a laringe e a traqueia, contribuem para as funções respiratórias do corpo. As principais funções das vísceras respiratórias cervicais são: Direcionamento de ar e alimento para o sistema respiratório e o esôfago, respectivamente Garantia de uma via respiratória pérvia e de um meio para fechá-la temporariamente (uma “válvula”) Produção da voz. LARINGE A laringe, o complexo órgão de produção da voz, é formada por nove cartilagens unidas por membranas e ligamentos e contém as pregas vocais. A laringe está situada na região anterior do pescoço no nível dos corpos das vértebras C III a C VI (Figura 8.31). Une a parte inferior da faringe (parte laríngea da faringe) à traqueia. Embora seja conhecida mais frequentemente por seu papel como o mecanismo fonador para produção de voz, sua função mais importante é proteger as vias respiratórias, sobretudo durante a deglutição, quando serve como “esfíncter” ou “válvula” do sistema respiratório inferior, mantendo, assim, a perviedade da via respiratória. Esqueleto da laringe. O esqueleto da laringe é formado por nove cartilagens: três são ímpares (tireóidea, cricóidea e epiglótica) e três são pares (aritenóidea, corniculada e cuneiforme) (Figura 8.32A e B). A cartilagem tireóidea é a maior das cartilagens; sua margem superior situa-se oposta à vértebra C IV. Os dois terços inferiores de suas duas lâminas fundem-se anteriormente no plano mediano para formar a proeminência laríngea (Figura 8.32A e D). Essa projeção (“pomo de Adão”) é bem definida em homens, mas raramente é visível em mulheres. Acima dessa proeminência, as lâminas divergem para formar uma incisura tireóidea superior em forma de V. A incisura tireóidea inferior, bem menos definida, é um entalhe pouco profundo no meio da margem inferior da cartilagem. A margem posterior de cada lâmina projeta-se em sentido superior, como o corno superior, e inferior, como o corno inferior. A margem superior e os cornos superiores fixam-se ao hioide pela membrana tíreo-hióidea (Figura 8.32A e B). A parte mediana espessa dessa membrana é o ligamento tíreo-hióideo mediano; suas partes laterais são os ligamentos tíreohióideos laterais. Figura 8.31 RM mediana da cabeça e pescoço. Como as vias respiratórias e o sistema digestório compartilham a parte oral da faringe, é essencial que haja separação do alimento e do ar, que seguem pela traqueia (anterior) e pelo esôfago (posterior). (Cortesia do Dr. W. Kucharczyk, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.) Os cornos inferiores articulam-se com as faces laterais da cartilagem cricóidea nas articulações cricotireóideas (Figura 8.32B). Os principais movimentos nessas articulações são rotação e deslizamento da cartilagem tireóidea, que modificam o comprimento das pregas vocais. A cartilagem cricóidea tem o formato de um anel de sinete com o aro voltado anteriormente. Essa abertura anular da cartilagem permite a passagem de um dedo médio. A parte posterior (sinete) da cartilagem cricóidea é a lâmina, e a parte anterior (anel) é o arco (Figura 8.32A). Embora seja muito menor do que a cartilagem tireóidea, a cartilagem cricóidea é mais espessa e mais forte, e é o único anel de cartilagem completo a circundar qualquer parte da via respiratória. Fixa-se à margem inferior da cartilagem tireóidea pelo ligamento cricotireóideo mediano e ao primeiro anel traqueal pelo ligamento cricotraqueal. No local onde a laringe está mais próxima da pele e mais acessível, o ligamento cricotireóideo mediano pode ser percebido como um ponto mole durante a palpação inferior à cartilagem tireóidea. As cartilagens aritenóideas são cartilagens piramidais pares, com três lados, que se articulam com as partes laterais da margem superior da lâmina da cartilagem cricóidea (Figura 8.32B). Cada cartilagem tem um ápice superior, um processo vocal anterior e um grande processo muscular que se projeta lateralmente a partir de sua base. O ápice tem a cartilagem corniculada e se fixa à prega ariepiglótica. O processo vocal permite a fixação posterior do ligamento vocal, e o processo muscular atua como alavanca à qual estão fixados os músculos cricoaritenóideos posterior e lateral. As articulações cricoaritenóideas, localizadas entre as bases das cartilagens aritenóideas e as faces superolaterais da lâmina da cartilagem cricóidea (Figura 8.32B), permitem que as cartilagens aritenóideas deslizem, aproximando-se ou afastando-se umas das outras, inclinem-se anterior e posteriormente, e girem. Esses movimentos são importantes na aproximação, tensionamento e relaxamento das pregas vocais. Os ligamentos vocais elásticos estendem-se da junção das lâminas da cartilagem tireóidea anteriormente até o processo vocal da cartilagem aritenóidea posteriormente (Figura 8.32E). Os ligamentos vocais formam o esqueleto submucoso das pregas vocais. Esses ligamentos são a margem superior livre espessada do cone elástico ou membrana cricovocal. As partes da membrana que se estendem lateralmente entre as pregas vocais e a margem superior da cartilagem cricóidea são os ligamentos cricotireóideos laterais. O cone elástico, fibroelástico, funde-se anteriormente com o ligamento cricotireóideo mediano. O cone elástico e a túnica mucosa sobrejacente fecham a abertura da traqueia, com exceção da rima da glote central (abertura entre as pregas vocais). A cartilagem epiglótica, formada por cartilagem elástica, confere flexibilidade à epiglote, uma cartilagem em forma de coração coberta por túnica mucosa (Figura 8.32B). A cartilagem epiglótica, situada posteriormente à raiz da língua e ao hioide, e anteriormente ao ádito da laringe, forma a parte superior da parede anterior e a margem superior da entrada. Sua extremidade superior larga é livre. A extremidade inferior afilada, o pecíolo epiglótico, está fixada pelo ligamento tireoepiglótico ao ângulo formado pelas lâminas da cartilagem tireóidea (Figura 8.32E). O ligamento hioepiglótico fixa a face anterior da cartilagem epiglótica ao hioide (Figura 8.33). A membrana quadrangular (Figuras 8.32B e 8.34) é uma lâmina submucosa fina de tecido conjuntivo que se estende entre as faces laterais das cartilagens aritenóidea e epiglótica. A margem inferior livre constitui o ligamento vestibular, que é coberto frouxamente por mucosa para formar a prega vestibular (Figura 8.34). Essa prega situa-se acima da prega vocal e estende-se da cartilagem tireóidea até a cartilagem aritenóidea. A margem superior livre da membrana quadrangular forma o ligamento ariepiglótico, que é coberto por túnica mucosa para formar a prega ariepiglótica. As cartilagens corniculada e cuneiforme apresentam-se como pequenos nódulos na parte posterior das pregas ariepiglóticas. As cartilagens corniculadas fixam-se aos ápices das cartilagens aritenóideas; as cartilagens cuneiformes não se fixam diretamente em outras cartilagens. A membrana quadrangular e o cone elástico são as partes superior e inferior da membrana fibroelástica da laringe, que está localizada na tela submucosa. Figura 8.32 Esqueleto da laringe. A. Embora esteja firmemente unido à laringe, o hioide não faz parte dela. A laringe estendese verticalmente da ponta da epiglote em forma de coração até a margem inferior da cartilagem cricóidea. B. A cartilagem tireóidea protege as cartilagens menores da laringe, e o hioide protege a parte superior da cartilagem epiglótica. C. Três vistas de uma cartilagem aritenóidea. 1 = Cartilagem corniculada; 2 = ápice da cartilagem aritenóidea; 3 = face anterolateral; 4 = processo • • • • • vocal (projeta-se anteriormente, é o local de fixação do ligamento vocal); 5 = processo muscular (projeta-se lateralmente, para fixação dos músculos cricoaritenóideos posterior e lateral); 6 = fóvea oblonga (para fixação do músculo tireoaritenóideo); 7 = base; 8 = face medial; 9 = face articular; 10 = face posterior. D. Cartilagem tireóidea e músculo cricotireóideo. Este músculo movimenta a articulação cricotireóidea. E. A cartilagem epiglótica tem depressões para glândulas mucosas, e seu pecíolo está fixado pelo ligamento tireoepiglótico ao ângulo da cartilagem tireóidea superiormente aos ligamentos vocais. O ligamento vocal, que forma o esqueleto da prega vocal, estende-se do processo vocal da cartilagem aritenóidea até o “ângulo” da cartilagem tireóidea, e aí se une ao par contralateral inferiormente ao ligamento tireoepiglótico. Figura 8.33 Epiglote e ligamento hioepiglótico. A epiglote é uma lâmina de fibrocartilagem elástica, em formato de folha, coberta por túnica mucosa (rosa) e fixada anteriormente ao hioide pelo ligamento hioepiglótico (azul). A epiglote atua como uma válvula de desvio sobre a abertura superior da laringe durante a deglutição. Interior da laringe. A cavidade da laringe estende-se do ádito da laringe, através do qual se comunica com a parte laríngea da faringe, até o nível da margem inferior da cartilagem cricóidea. Aqui a cavidade da laringe é contínua com a cavidade da traqueia (Figuras 8.34 e 8.35A e B). A cavidade da laringe inclui: Vestíbulo da laringe: entre o ádito da laringe e as pregas vestibulares Parte média da cavidade da laringe: a cavidade central (via respiratória) entre as pregas vestibulares e vocais Ventrículo da laringe: recessos que se estendem lateralmente da parte média da cavidade da laringe entre as pregas vestibulares e vocais. O sáculo da laringe é uma bolsa cega que se abre para cada ventrículo revestida por glândulas mucosas Cavidade infraglótica: a cavidade inferior da laringe entre as pregas vocais e a margem inferior da cartilagem cricóidea, onde é contínua com o lúmen da traqueia. As pregas vocais controlam a produção do som (Figuras 8.35 e 8.36). O ápice de cada prega cuneiforme projeta-se medialmente para a cavidade da laringe. Cada prega vocal contém um: Ligamento vocal, formado por tecido elástico espessado que é a margem livre medial do cone elástico (Figuras 8.32E e 8.34) Figura 8.34 Interior da laringe. A parede posterior da laringe foi dividida no plano mediano, e as duas partes foram afastadas e mantidas no lugar por uma agulha cirúrgica. A túnica mucosa está intacta no lado esquerdo. No lado direito, a túnica mucosa e a tela submucosa foram removidas, e a túnica esquelética — formada por cartilagens, ligamentos e membrana fibroelástica — foi descoberta. Figura 8.35 Pregas e compartimentos da laringe. A. Este corte coronal mostra os compartimentos da laringe: vestíbulo, compartimento médio com os ventrículos esquerdo e direito, e cavidade infraglótica. B. A imagem de RM mostra a valécula epiglótica da parte oral da faringe, os recessos piriformes da parte laríngea da faringe e as pregas vestibulares e vocais da laringe. C. A rima da glote (o espaço entre as pregas vocais) é visível através do ádito e do vestíbulo da laringe. O ádito da laringe é limitado (1) anteriormente pela margem curva livre da epiglote; (2) posteriormente pelas cartilagens aritenóideas, as cartilagens corniculadas que as recobrem, e a prega interaritenóidea que as une; e (3) de cada lado pela prega ariepiglótica que contém a extremidade superior da cartilagem cuneiforme. D e E. Os planos destas imagens transversais, orientados na mesma direção que a parte C, passam acima (D) e abaixo (E) da rima da glote. (As imagens de RM foram cedidas pelo Dr. W. Kucharczyk, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.) • • Figura 8.36 Variações no formato da rima da glote. A. O formato da rima da glote, a abertura entre as pregas vocais, varia de acordo com a posição das pregas vocais. Durante a respiração normal, os músculos laríngeos estão relaxados e a rima da glote assume posição estreita, semelhante a uma fenda. B. Durante a inalação profunda, os ligamentos vocais são abduzidos por contração dos músculos cricoaritenóideos posteriores, abrindo bem a rima da glote em formato de pipa invertida. C. Durante a fonação, os músculos aritenóideos aduzem as cartilagens aritenóideas ao mesmo tempo que os músculos cricoaritenóideos laterais aduzem-na moderadamente. A passagem forçada de ar entre os ligamentos vocais aduzidos produz o tom. A contração mais forte dos mesmos músculos fecha a rima da glote (manobra de Valsalva). D. Durante o sussurro, os ligamentos vocais são fortemente aduzidos pelos músculos cricoaritenóideos laterais, mas os músculos aritenóideos relaxados permitem a passagem de ar entre as cartilagens aritenóideas (parte intercartilagínea da rima da glote), que é modificada em fala monótona. Não há produção de tom. Músculo vocal, formado por fibras musculares muito finas que ocupam posição imediatamente lateral aos ligamentos vocais e terminam irregularmente em relação ao comprimento desses ligamentos (Figura 8.35A). As pregas vocais são pregas salientes de túnica mucosa que estão situadas sobre os ligamentos vocais e os músculos tireoaritenóideos e incorporam essas estruturas. Elas são a origem dos sons (tons) que provêm da laringe. Essas pregas produzem vibrações audíveis quando suas margens livres estão justapostas (mas não comprimidas) durante a fonação, e o ar é expirado intermitentemente com força (Figura 8.36C). As pregas vocais também são o principal esfíncter inspiratório da laringe quando estão fechadas com firmeza. A adução completa das pregas forma um esfíncter eficaz que impede a entrada de ar. A glote (o aparelho vocal da laringe) é formada pelas pregas e processos vocais, juntamente com a rima da glote, a abertura entre as pregas vocais (Figura 8.35C). O formato da rima varia de acordo com a posição das pregas vocais (Figura 8.36). Durante a respiração comum, a rima é estreita e cuneiforme; durante a expiração forçada é larga e trapezoide. A rima da glote é semelhante a uma fenda quando as pregas vocais estão bem aproximadas durante a fonação. A variação na tensão e no comprimento das pregas vocais, na largura da rima da glote e na intensidade do esforço expiratório produz alterações na altura da voz. A menor amplitude de altura da voz de homens pós-púberes resulta do maior comprimento das pregas vocais. As pregas vestibulares, que se estendem entre a cartilagem tireóidea e as cartilagens aritenóideas (Figuras 8.34 e 8.35), desempenham pequeno ou nenhum papel na produção da voz; sua função é protetora. Consistem em duas pregas espessas de túnica mucosa que encerram os ligamentos vestibulares. O espaço entre esses ligamentos é a rima do vestíbulo. Os recessos laterais entre as pregas vocais e vestibulares são os ventrículos da laringe. Músculos da laringe. Os músculos da laringe são divididos em extrínsecos e intrínsecos. Os músculos extrínsecos da laringe movem a laringe como um todo (Figura 8.18; Quadro 8.3). Os músculos infrahióideos abaixam o hioide e a laringe, enquanto os músculos supra-hióideos (e o estilofaríngeo, um músculo da faringe, discutido adiante neste capítulo) são elevadores do hioide e da laringe • • • • • Figura 8.37 Músculos e nervos da laringe e articulação cricotireóidea. A cartilagem tireóidea foi seccionada à direita do plano mediano. A articulação cricotireóidea foi desarticulada e a lâmina direita da cartilagem tireóidea está voltada anteriormente (como ao abrir um livro), separando os músculos cricotireóideos do arco da cartilagem cricóidea. Os músculos intrínsecos da laringe movem os componentes da laringe, alterando o comprimento e a tensão das pregas vocais e o tamanho e formato da rima da glote (Figura 8.36). Todos, com exceção de um, são supridos pelo nervo laríngeo recorrente (Figuras 8.37, 8.39 e 8.40), um ramo do NC X. O músculo cricotireóideo é suprido pelo nervo laríngeo externo, um dos dois ramos terminais do nervo laríngeo superior. É mais fácil compreender as ações dos músculos intrínsecos da laringe quando estes são considerados como grupos funcionais: adutores e abdutores, esfíncteres, e tensores e relaxadores. Os músculos intrínsecos são ilustrados in situ nas Figuras 8.35D e E e 8.38; suas fixações, inervação e principais ações são resumidas no Quadro 8.5. Adutores e abdutores: Esses músculos movimentam as pregas vocais para abrir e fechar a rima da glote. Os principais adutores são os músculos cricoaritenóideos laterais, que tracionam os processos musculares anteriormente, girando as cartilagens aritenóideas e causando a oscilação medial de seus processos vocais. Quando esta ação é associada à dos músculos aritenóideos transverso e oblíquo, que tracionam as cartilagens aritenóideas juntas, o ar empurrado através da rima da glote causa vibrações dos ligamentos vocais (fonação). Quando os ligamentos vocais são aduzidos, mas os músculos aritenóideos transversos não atuam, as cartilagens aritenóideas permanecem afastadas e o ar pode passar ao largo dos ligamentos. Essa é a posição do sussuro, quando a respiração é transformada em voz na ausência de tom. Os únicos abdutores são os músculos cricoaritenóideos posteriores, que tracionam os processos musculares posteriormente, girando os processos vocais lateralmente e assim alargando a rima da glote Esfíncteres: As ações combinadas da maioria dos músculos do ádito da laringe resultam em ação esfincteriana que fecha o ádito da laringe como mecanismo de proteção durante a deglutição. A contração dos músculos cricoaritenóideos laterais, aritenóideos transversos e oblíquos e ariepiglóticos aproxima as pregas ariepiglóticas e traciona as cartilagens aritenóideas em direção à epiglote. Esta ação é um reflexo ao líquido ou a partículas que se aproximam ou entram no vestíbulo da laringe. Talvez seja nosso reflexo mais forte, diminuindo só depois da perda de consciência, como no afogamento Tensores: Os principais tensores são os músculos cricotireóideos, que inclinam ou tracionam a proeminência ou ângulo da cartilagem tireóidea anterior e inferiormente em direção ao arco da cartilagem cricóidea. Isso aumenta a distância entre a proeminência tireóidea e as cartilagens aritenóideas. Como as extremidades anteriores dos ligamentos vocais se fixam na face posterior da proeminência, os ligamentos vocais são alongados e tensionados, elevando a altura da voz Relaxadores: Os principais músculos neste grupo são os músculos tireoaritenóideos, que tracionam as cartilagens aritenóideas anteriormente, em direção ao ângulo (proeminência) da cartilagem tireóidea, relaxando, assim, os ligamentos vocais para reduzir a altura da voz. Os músculos vocais situam-se medialmente aos músculos tireoaritenóideos e lateralmente aos ligamentos vocais nas pregas vocais. Os músculos vocais fazem pequenos ajustes dos ligamentos vocais, mediante tensão e relaxamento seletivo das partes anterior e posterior, respectivamente, das pregas vocais durante a fala e o canto enérgicos. Artérias da laringe. As artérias laríngeas, ramos das artérias tireóideas superior e inferior, irrigam a laringe (Figura 8.39). A artéria laríngea superior acompanha o ramo interno do nervo laríngeo superior através da membrana tíreo-hióidea e ramos para suprir a face interna da laringe. A artéria cricotireóidea, um pequeno ramo da artéria tireóidea superior, supre o músculo cricotireóideo. A artéria laríngea inferior, um ramo da artéria tireóidea inferior, acompanha o nervo laríngeo inferior (parte terminal do nervo laríngeo recorrente) e supre a túnica mucosa e os músculos na parte inferior da laringe. Veias da laringe. As veias laríngeas acompanham as artérias laríngeas. A veia laríngea superior geralmente se une à veia tireóidea superior e através dela drena para a VJI (Figura 8.39). A veia laríngea inferior une-se à veia tireóidea inferior ou ao plexo venoso sobre a face anterior da traqueia, que drena para a veia braquiocefálica esquerda. Vasos linfáticos da laringe. Os vasos linfáticos da laringe superiores às pregas vocais acompanham a artéria laríngea superior através da membrana tíreo-hióidea e drenam para os linfonodos cervicais profundos superiores. Os vasos linfáticos inferiores às pregas vocais drenam para os linfonodos pré-traqueais ou paratraqueais, que drenam para os linfonodos cervicais profundos inferiores (Figura 8.39). Nervos da laringe. Os nervos da laringe são os ramos laríngeos superior e inferior dos nervos vagos (NC X). O nervo laríngeo superior origina-se do gânglio vagal inferior na extremidade superior do trígono carótico (Figura 8.40). O nervo divide-se em dois ramos terminais na bainha carótica: o nervo laríngeo interno (sensitivo e autônomo) e o nervo laríngeo externo (motor). O nervo laríngeo interno, o maior dos ramos terminais do nervo laríngeo superior, perfura a membrana tíreo-hióidea com a artéria laríngea superior, enviando fibras sensitivas para a túnica mucosa laríngea do vestíbulo da laringe e cavidade média da laringe, inclusive a face superior das pregas vocais. O nervo laríngeo externo, o ramo terminal menor do nervo laríngeo superior, desce posteriormente ao músculo esternotireóideo em companhia da artéria tireóidea superior. Inicialmente, o nervo laríngeo externo está situado sobre o músculo constritor inferior da faringe; depois perfura o músculo, contribuindo para sua inervação (com o plexo faríngeo), e continua para suprir o músculo cricotireóideo. O nervo laríngeo inferior, a continuação do nervo laríngeo recorrente (um ramo do nervo vago) entra na laringe passando profundamente à margem inferior do músculo constritor inferior da faringe e medialmente à lâmina da cartilagem tireóidea (Figuras 8.37, 8.39 e 8.40). Divide-se em ramos anterior e posterior, que acompanham a artéria laríngea inferior até a laringe. O ramo anterior supre os músculos cricotireóideo lateral, tireoaritenóideo, vocal, ariepiglótico e tireoepiglótico. O ramo posterior supre os músculos cricoaritenóideo posterior e aritenóideos transverso e oblíquo. Como supre todos os músculos intrínsecos, com exceção do cricotireóideo, o nervo laríngeo inferior é o nervo motor primário da laringe. Entretanto, também envia fibras sensitivas para a túnica mucosa da cavidade infraglótica. Figura 8.38 Músculos da laringe. Quadro 8.5 Músculos da laringe. Músculo(s) Origem Inserção Inervação Principal(is) ação(ões) Cricotireóideo Parte anterolateral da cartilagem cricóidea Margem inferior e corno inferior da cartilagem tireóidea N. laríngeo externo (do NC X) Estende e tensiona o ligamento vocal Tireoaritenóideo a Metade inferior da face posterior do ângulo da lâmina da cartilagem tireóidea e ligamento cricotireóideo Face anterolateral da cartilagem aritenóidea N. laríngeo inferior (parte terminal do N. laríngeo recorrente, do NC X — ver Figura 8.37) Relaxa o ligamento vocal Cricoaritenóideo posterior Face posterior da lâmina da cartilagem cricóidea Processo vocal da cartilagem aritenóidea Abduz as pregas vocais Cricoaritenóideo lateral Arco da cartilagem cricóidea Aduz as pregas vocais (parte interligamentar) Aritenóideos transverso e oblíquo b Uma cartilagem aritenóidea Cartilagem aritenóidea contralateral Aduzem as cartilagens aritenóideas (aduzindo a parte intercartilagínea das pregas vocais, fechando a rima da glote posterior) Vocal c Face lateral do processo vocal da cartilagem aritenóidea Ligamento vocal ipsolateral Relaxa o ligamento vocal posterior enquanto mantém (ou aumenta) a tensão da parte anterior aAs fibras superiores dos músculos tireoaritenóideos seguem para a prega ariepiglótica, e algumas delas chegam à cartilagem epiglótica. Essas fibras constituem o músculo tireoepiglótico, que alarga o ádito da laringe. bAlgumas fibras dos músculos aritenóideos oblíquos continuam como músculos ariepiglóticos (Figura 8.39). cEssa alça muscular delgada situa-se medialmente ao músculo tireoaritenóideo e é formada por fibras mais finas do que as dele. Figura 8.39 Vasos, nervos e linfonodos da laringe. As artérias tireóideas superior e inferior dão origem às artérias laríngeas superior e inferior, respectivamente; elas se anastomosam entre si. Os nervos laríngeos são derivados do vago (NC X) através dos ramos interno e externo do nervo laríngeo superior, e o nervo laríngeo inferior é derivado do nervo laríngeo recorrente. O nervo laríngeo recorrente esquerdo segue inferiormente ao arco da aorta. Figura 8.40 Ramos laríngeos do nervo vago direito (NC X). Os nervos da laringe são os ramos internos e externos do nervo laríngeo superior, e o nervo laríngeo inferior é o ramo do nervo laríngeo recorrente. O nervo laríngeo recorrente direito passa inferiormente à artéria subclávia direita. TRAQUEIA A traqueia, que se estende da laringe até o tórax, termina inferiormente dividindo-se em brônquios principais direito e esquerdo. Transporta o ar que entra e sai dos pulmões, e seu epitélio impulsiona o muco com resíduos em direção à faringe para expulsão pela boca. A traqueia é um tubo fibrocartilagíneo, sustentado por cartilagens (anéis) traqueais incompletas, que ocupa uma posição mediana no pescoço (Figura 8.37). As cartilagens traqueais mantêm a traqueia pérvia; são deficientes na parte posterior onde a traqueia é adjacente ao esôfago. A abertura posterior nos anéis traqueais é transposta pelo músculo traqueal, músculo liso involuntário que une as extremidades dos anéis (Figura 8.41). Portanto, a parede posterior da traqueia é plana. Nos adultos, a traqueia tem cerca de 2,5 cm de diâmetro, enquanto nos lactentes tem o diâmetro de um lápis. A traqueia estende-se a partir da extremidade inferior da laringe no nível da vértebra C VI. Termina no nível do ângulo esternal ou do disco entre T IV e T V, onde se divide nos brônquios principais direito e esquerdo (ver Capítulo 1). Figura 8.41 Cortes medianos da cabeça e do pescoço. A. A faringe estende-se da base do crânio até o nível da cartilagem cricóidea (corpo da vértebra C VI ou disco intervertebral C VI–C VII, como mostrado aqui), onde é contínua com o esôfago. B. Este corte sagital não mostra as continuidades das vias respiratórias superiores, porque o palato mole está elevado, fechando a parte nasal da faringe, e o plano de corte atravessa as pregas vestibulares e vocais ao lado da rima da glote. (A parte B foi cedida pelo Dr. W. Kucharczyk, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.) • • • Lateralmente à traqueia estão as artérias carótidas comuns e os lobos da glândula tireoide (Figura 8.39). Inferiormente ao istmo da glândula tireoide estão o arco venoso jugular e as veias tireóideas inferiores (Figura 8.16). O tronco braquiocefálico mantém relação com o lado direito da traqueia na raiz do pescoço. O desvio da traqueia da linha mediana, visível na superfície ou em radiografias, costuma indicar a presença de um processo patológico. Muitas vezes o traumatismo da traqueia afeta o esôfago, que está bem aderido a ela. Camada alimentar de vísceras cervicais Na camada alimentar, as vísceras cervicais participam nas funções digestórias do corpo. Embora a faringe conduza o ar para a laringe, a traqueia e os pulmões, os músculos constritores da faringe direcionam (e a epiglote desvia) o alimento para o esôfago. O esôfago, que também participa na propulsão do alimento, é o início do sistema digestório. FARINGE A faringe é a parte expandida superior do sistema digestório, posterior às cavidades nasal e oral, que se estende inferiormente além da laringe (Figuras 8.41 e 8.42). A faringe estende-se da base do crânio até a margem inferior da cartilagem cricóidea anteriormente e a margem inferior da vértebra C VI posteriormente. A faringe é mais larga (cerca de 5 cm) defronte ao hioide e mais estreita (cerca de 1,5 cm) em sua extremidade inferior, onde é contínua com o esôfago. A parede posterior plana da faringe situa-se contra a lâmina pré-vertebral da fáscia cervical. Interior da faringe. A faringe é dividida em três partes: Parte nasal da faringe (nasofaringe): posterior ao nariz e superior ao palato mole Parte oral da faringe (orofaringe): posterior à boca Parte laríngea da faringe (laringofaringe): posterior à laringe. A parte nasal da faringe tem função respiratória; é a extensão posterior das cavidades nasais (Figuras 8.41 a 8.43). O nariz abre-se para a parte nasal da faringe através de dois cóanos (aberturas pares entre a cavidade nasal e a parte nasal da faringe). O teto e a parede posterior da parte nasal da faringe formam uma superfície contínua situada inferiormente ao corpo do esfenoide e à parte basilar do occipital (Figura 8.42). O tecido linfoide abundante na faringe forma um anel tonsilar incompleto ao redor da parte superior da faringe (apresentado adiante, neste capítulo). O tecido linfoide é agregado em algumas regiões para formar massas denominadas tonsilas. A tonsila faríngea (comumente chamada de adenoide quando aumentada) está situada na túnica mucosa do teto e parede posterior da parte nasal da faringe (Figuras 8.41A e 8.43). Uma prega vertical de mucosa, a prega salpingofaríngea, estende-se inferiormente a partir da extremidade medial da tuba auditiva (Figuras 8.42 e 8.43B). Ela cobre o músculo salpingofaríngeo, que abre o óstio faríngeo da tuba auditiva durante a deglutição. A coleção de tecido linfoide na tela submucosa da faringe perto do óstio faríngeo da tuba auditiva é a tonsila tubária (Figura 8.43B). Posteriormente ao toro tubário e à prega salpingofaríngea há uma projeção lateral da faringe, semelhante a uma fenda, o recesso faríngeo, que se estende lateral e posteriormente. Figura 8.42 Parede anterior da faringe. Nesta dissecção, a parede posterior foi incisada ao longo da linha mediana e aberta. As aberturas na parede anterior comunicam-se com as cavidades nasal, oral e laríngea. A cada lado do ádito da laringe, separada dele pela prega ariepiglótica, a invaginação da laringe para a parede anterior da parte laríngea da faringe forma um recesso piriforme. • • Figura 8.43 Face interna da parede lateral da faringe. A. Vias respiratórias superiores e canal alimentar na metade direita de cabeça e pescoço divididos ao meio. O retângulo indica a localização do corte mostrado na parte B. B. Uma vista mais de perto da parte nasal da faringe e da parte oral da faringe, que são separadas anteriormente pelo palato mole. A margem posterior do palato mole forma a margem anterior do istmo da faringe através do qual os dois espaços comunicam-se posteriormente. A parte oral da faringe tem função digestória. Os limites são: superior, palato mole; inferior, base da língua; laterais, arcos palatoglosso e palatofaríngeo (Figuras 8.43 e 8.44A). Estende-se do palato mole até a margem superior da epiglote. A deglutição é o processo completo que transfere um bolo de alimento da boca através da faringe e esôfago para o estômago. O alimento sólido é mastigado e misturado com a saliva para formar um bolo macio e mais fácil de engolir. A deglutição ocorre em três estágios: Estágio 1: voluntário; o bolo é comprimido contra o palato e empurrado da boca para a parte oral da faringe, principalmente por movimentos dos músculos da língua e do palato mole (Figura 8.45A e B) Estágio 2: involuntário e rápido; o palato mole é elevado, isolando a parte nasal da faringe das partes oral e laríngea (Figura 8.45C). A faringe alarga-se e encurta-se para receber o bolo alimentar enquanto os músculos supra-hióideos e os músculos faríngeos longitudinais se contraem, elevando a laringe • Estágio 3: involuntário; a contração sequencial dos três músculos constritores da faringe cria uma crista peristáltica que força a descida do bolo alimentar para o esôfago (Figura 8.45B-D). As tonsilas palatinas são coleções de tecido linfoide de cada lado da parte oral da faringe no intervalo entre os arcos palatinos (Figuras 8.43 e 8.44A). A tonsila não ocupa toda a fossa tonsilar entre os arcos palatoglosso e palatofaríngeo em adultos. A fossa tonsilar, na qual está situada a tonsila palatina, situa-se entre esses arcos (Figura 8.44B). A fossa tonsilar é formada pelo músculo constritor superior da faringe e pela lâmina fibrosa e fina da fáscia faringobasilar (Figura 8.46A e B). Esta fáscia funde-se ao periósteo da base do crânio e define os limites da parede faríngea em sua parte superior. Figura 8.44 Cavidade oral e fossa tonsilar. A. A cavidade oral e as tonsilas palatinas em uma criança pequena, com a boca bem aberta e a língua em protrusão máxima. A úvula é uma projeção muscular da margem posterior do palato mole. B. A tonsila palatina foi removida nesta dissecção profunda da fossa tonsilar. A língua foi tracionada anteriormente, e a fixação inferior (lingual) do músculo constritor superior da faringe foi seccionada. Figura 8.45 Deglutição. A. A língua é empurrada contra o palato e comprime o bolo de alimento na parte posterior da boca. B. A parte nasal da faringe é fechada e a laringe é elevada, ampliando a faringe para receber o alimento. C. Há contração sequencial dos esfíncteres da faringe, criando uma “crista peristáltica”, comprimindo o alimento em direção ao esôfago. A epiglote desvia o bolo, mas não fecha o ádito da laringe e a traqueia. D. O bolo de alimento desce no esôfago impulsionado por contrações peristálticas. A parte laríngea da faringe situa-se posteriormente à laringe (Figuras 8.41A e 8.43), estendendo-se da margem superior da epiglote e das pregas faringoepiglóticas até a margem inferior da cartilagem cricóidea, onde se estreita e se torna contínua com o esôfago. Posteriormente, a parte laríngea da faringe mantém relação com os corpos das vértebras C IV a C VI. As paredes posterior e lateral são formadas pelos músculos constritores médio e inferior da faringe (Figura 8.46A). Internamente a parede é formada pelos músculos palatofaríngeo e estilofaríngeo. A parte laríngea da faringe comunica-se com a laringe através do ádito da laringe em sua parede anterior (Figura 8.42). O recesso piriforme é uma pequena depressão da parte laríngea da faringe de cada lado do ádito da laringe. Esse recesso revestido por túnica mucosa é separado do ádito da laringe pela prega ariepiglótica. Lateralmente, o recesso piriforme é limitado pelas faces mediais da cartilagem tireóidea e pela membrana tíreo-hióidea (Figura 8.39). Os ramos dos nervos laríngeo interno e laríngeo recorrente situam-se profundamente à túnica mucosa do recesso piriforme e são vulneráveis à lesão quando um corpo estranho se aloja no recesso. Figura 8.46 Faringe e nervos cranianos. A. Esta dissecção mostra a face posterior da faringe e as estruturas associadas. A fáscia bucofaríngea foi removida. Dos três músculos constritores da faringe, o músculo inferior superpõe-se ao médio, e o médio 1. superpõe-se ao superior. Todos os três músculos formam uma rafe da faringe mediana comum posteriormente. Faringe e nervos cranianos. B. A parte mais estreita e menos distensível do sistema digestório é a junção faringoesofágica, onde termina a parte laríngea da faringe e começa o esôfago. Músculos da faringe. A parede da faringe é excepcional para o trato alimentar, tem uma lâmina muscular formada apenas por músculo voluntário disposto em uma camada interna de músculo longitudinal e uma camada circular externa. A maior parte do trato alimentar é composta de músculo liso, com uma camada de músculo longitudinal externa e uma camada circular interna. A camada circular externa de músculos faríngeos consiste em três constritores da faringe: superior, médio e inferior (Figuras 8.44 e 8.46A e B). Os músculos longitudinais internos são o palatofaríngeo, o estilofaríngeo e o salpingofaríngeo. Esses músculos elevam a laringe e encurtam a faringe durante a deglutição e a fala. Os músculos da faringe são ilustrados na Figura 8.47 e suas fixações, inervação e ações são descritas no Quadro 8.6. Os músculos constritores da faringe têm um revestimento fascial interno forte, a fáscia faringobasilar (Figura 8.46B) e um revestimento fascial externo fino, a fáscia bucofaríngea (Figura 8.41A). Inferiormente, a fáscia bucofaríngea funde-se com a lâmina pré-traqueal de fáscia cervical profunda. A contração dos músculos constritores da faringe é involuntária, de modo que a contração ocorre de modo sequencial da extremidade superior para a extremidade inferior da faringe, impulsionando o alimento para o esôfago. Os três músculos constritores são supridos pelo plexo nervoso faríngeo formado por ramos faríngeos dos nervos vago e glossofaríngeo e por ramos simpáticos do gânglio cervical superior (Figura 8.46A; Quadro 8.6). O plexo faríngeo situa-se na parede lateral da faringe, principalmente sobre o músculo constritor médio. A superposição dos músculos constritores da faringe deixa quatro aberturas na musculatura para a entrada ou saída de estruturas da faringe (Figura 8.47): Superiormente ao músculo constritor superior da faringe, o músculo levantador do véu palatino, a tuba auditiva e a artéria palatina ascendente atravessam uma abertura entre o músculo constritor superior e o crânio. É aqui que a fáscia faringobasilar funde-se à fáscia bucofaríngea para formar, com a túnica mucosa, a parede fina do recesso faríngeo (Figura 8.42) Figura 8.47 Músculos da faringe. Quadro 8.6 Músculos da faringe. Músculo Origem Inserção Inervação Principal(is) ação(ões) Camada externa Constritor superior Hâmulo pterigóideo, rafe pterigomandibular; extremidade posterior Tubérculo faríngeo na parte basilar do Ramo faríngeo do N. vago (NC X) e plexo 2. 3. 4. da faringe da linha milo-hióidea da mandíbula e face lateral da língua occipital faríngeo Contrai as paredes da faringe durante a deglutição Constritor médio da faringe Ligamento estilohióideo e cornos maior e menor do hioide Rafe da faringe Ramo faríngeo do N. vago (NC X) e plexo faríngeo, mais ramos dos Nn. laríngeos externo e recorrente C do N. vago onstritor inferior da faringe Linha oblíqua da cartilagem tireóidea e lateral da cartilagem cricóidea A parte cricofaríngea circunda a junção faringoesofágica sem formar uma rafe Camada interna Palatofaríngeo Palato duro e aponeurose palatina Margem posterior da lâmina da cartilagem tireóidea e face lateral da faringe e esôfago Ramo faríngeo do N. vago (NC X) e plexo faríngeo Eleva (encurta e alarga) a faringe e a laringe durante a deglutição e a fala Salpingofaríngeo Parte cartilagínea da tuba auditiva Funde-se ao M. palatofaríngeo Estilofaríngeo Processo estiloide do temporal Margens posterior e superior da cartilagem tireóidea com o M. palatofaríngeo N. glossofaríngeo (NC IX) Uma abertura entre os músculos constritores superior e médio da faringe permite a passagem do músculo estilofaríngeo, nervo glossofaríngeo e ligamento estilo-hióideo até a face interna da parede da faringe (Figura 8.47) Uma abertura entre os músculos constritores médio e inferior da faringe permite que o ramo interno do nervo laríngeo superior e a artéria e veia laríngeas superiores sigam até a laringe Uma abertura inferior ao músculo constritor inferior da faringe permite que o nervo laríngeo recorrente e a artéria laríngea inferior sigam superiormente até a laringe. Vasos da faringe. Um ramo da artéria facial, a artéria tonsilar (Figura 8.44B), atravessa o músculo constritor superior da faringe e entra no polo inferior da tonsila palatina. A tonsila também recebe brotos arteriais das artérias palatina ascendente, lingual, palatina descendente e faríngea ascendente. A grande veia palatina externa (veia paratonsilar) desce do palato mole e passa perto da face lateral da tonsila antes de entrar no plexo venoso faríngeo. Os vasos linfáticos tonsilares seguem em sentido lateral e inferior até os linfonodos perto do ângulo da mandíbula e o linfonodo jugulodigástrico, denominado linfonodo tonsilar em razão de seu frequente aumento quando a tonsila está inflamada (tonsilite) (Figura 8.48). As tonsilas palatinas, linguais e faríngeas formam o anel linfático (tonsilar) da faringe, uma faixa circular incompleta de tecido linfoide ao redor da parte superior da faringe (Figura 8.49). A parte anteroinferior do anel é formada pela tonsila lingual na parte posterior da língua. As partes laterais do anel são formadas pelas tonsilas palatinas e tubárias, e as partes posterior e superior são formadas pela tonsila faríngea. Nervos faríngeos. A inervação da faringe (motora e a maior parte da sensitiva) deriva do plexo nervoso faríngeo (Figura 8.46A). As fibras motoras no plexo são derivadas do nervo vago (NC X) através de seu ramo ou ramos faríngeos. Elas suprem todos os músculos da faringe e do palato mole, com exceção dos músculos estilofaríngeo (suprido pelo NC IX) e tensor do véu palatino (suprido pelo NC V3 ). O músculo constritor inferior da faringe também recebe algumas fibras motoras dos ramos laríngeos externo e recorrente do nervo vago. As fibras sensitivas no plexo são derivadas do nervo glossofaríngeo. Elas são distribuídas para as três partes da faringe. Além disso, a túnica mucosa das regiões anterior e superior da parte nasal da faringe é suprida principalmente pelo nervo maxilar (NC V2 ). Os nervos tonsilares são derivados do plexo nervoso tonsilar formado por ramos dos nervos glossofaríngeo e vago. Figura 8.48 Drenagem linfática da cabeça e do pescoço. A e B. Vias das drenagens linfáticas superficial e profunda, respectivamente. C. Linfonodos, troncos linfáticos e ducto torácico. Figura 8.49 Tecido linfoide na língua e na faringe. O anel linfático da faringe (tonsilar) (rosa) ao redor da parte superior da faringe é formado pelas tonsilas faríngeas, tubárias, palatinas e linguais. ESÔFAGO O esôfago é um tubo fibromuscular que conecta a faringe ao estômago. Começa no pescoço, onde é contínuo com a parte laríngea da faringe na junção faringoesofágica (Figuras 8.42 e 8.46B). O esôfago consiste em músculo estriado (voluntário) em seu terço superior, músculo liso (involuntário) em seu terço inferior, e uma mistura de músculo estriado e liso na região intermediária. A primeira parte, a parte cervical, pertence ao terço superior voluntário. Começa imediatamente posterior à margem inferior da cartilagem cricóidea e no mesmo nível dela, no plano mediano. Este é o nível da vértebra C VI. Externamente, a junção faringoesofágica apresenta-se como uma constrição produzida pela parte cricofaríngea do músculo constritor inferior da faringe (o esfíncter esofágico superior) e é a parte mais estreita do esôfago. A parte cervical do esôfago inclina-se um pouco para a esquerda enquanto desce e entra no mediastino superior, através da abertura superior do tórax, onde se torna a parte torácica do esôfago. Quando o esôfago está vazio, seu lúmen assemelha-se a uma fenda. Quando um bolo alimentar desce por ele, o lúmen se expande, produzindo peristalse reflexa nos dois terços inferiores do esôfago. A parte cervical do esôfago situa-se entre a traqueia e a coluna vertebral cervical (Figuras 8.41 e 8.43A). Está fixada à traqueia por tecido conjuntivo frouxo. Os nervos laríngeos recorrentes situam-se nos sulcos traqueoesofágicos, ou perto deles, entre a traqueia e o esôfago (Figura 8.46). À direita do esôfago estão o lobo direito da glândula tireoide e a bainha carótica direita e seu conteúdo. O esôfago está em contato com a cúpula da pleura na raiz do pescoço. À esquerda está o lobo esquerdo da glândula tireoide e a bainha carótica esquerda. O ducto torácico adere ao lado esquerdo do esôfago e situa-se entre a pleura e o esôfago. Veja detalhes sobre as partes torácica e abdominal do esôfago nos Capítulos 1 e 2. Vasos da parte cervical do esôfago. As artérias da parte cervical do esôfago são ramos das artérias tireóideas inferiores. Cada artéria dá origem a ramos ascendentes e descendentes que se anastomosam entre si e através da linha mediana. As veias da parte cervical do esôfago são tributárias das veias tireóideas inferiores. Os vasos linfáticos da parte cervical do esôfago drenam para os linfonodos paratraqueais e linfonodos cervicais profundos inferiores (Figura 8.48). Nervos da parte cervical do esôfago. A inervação do esôfago é somática motora e sensitiva para a metade superior e parassimpática (vagal), simpática e sensitiva visceral para a metade inferior. A parte cervical do esôfago recebe fibras somáticas através de ramos dos nervos laríngeos recorrentes e fibras vasomotoras dos troncos simpáticos cervicais através do plexo ao redor da artéria tireóidea inferior (Figura 8.46). Anatomia de superfície das camadas endócrina e respiratória de vísceras cervicais O pescoço do lactente é curto; portanto, nele as vísceras cervicais ocupam posição mais alta do que nos adultos. As vísceras cervicais só alcançam o nível final depois do 7 o ano de vida. O alongamento do pescoço é acompanhado por alterações do crescimento na pele. Assim, sendo, uma incisão mediana na parte inferior do pescoço de um lactente deixa uma cicatriz sobre a parte superior do esterno quando criança. O hioide, que tem formato de U, situa-se na parte anterior do pescoço no ângulo profundo entre a mandíbula e a cartilagem tireóidea no nível da vértebra C III (Figura 8.50). Ao deglutir, o hioide se desloca sob os dedos colocados no ângulo entre o mento e a parte anterior do pescoço. O corno maior de um lado do hioide só é palpável quando o corno maior do lado oposto é estabilizado. A proeminência laríngea é produzida pelo encontro das lâminas da cartilagem tireóidea, que formam um ângulo agudo na linha mediana anterior. Esse ângulo tireóideo, mais agudo em homens pós-púberes, forma a proeminência laríngea (“pomo de Adão”), que é palpável e muitas vezes visível. Durante a palpação da proeminência, pode-se perceber que ela recua durante a deglutição. As pregas vocais estão no nível do meio da proeminência laríngea. • • • • • • • • • Figura 8.50 Anatomia de superfície das camadas endócrina e respiratória do pescoço. A cartilagem cricóidea pode ser palpada inferiormente à proeminência laríngea, no nível da vértebra C VI. Estenda o pescoço o máximo possível e passe o dedo sobre a proeminência laríngea. Deslizando o dedo da proeminência para baixo, palpe o ligamento cricotireóideo, o local usado na cricotireotomia com agulha ou coniotomia (ver, no boxe azul, “Aspiração de corpos estranhos e manobra de Heimlich”, adiante). Depois que o dedo passar sobre o arco da cartilagem cricóidea, note que a ponta do dedo afunda porque o arco da cartilagem projeta-se mais anteriormente do que os anéis da traqueia. A cartilagem cricóidea, um ponto de referência fundamental no pescoço, indica: O nível da vértebra C VI O local onde a artéria carótida pode ser comprimida contra o processo transverso da vértebra C VI A junção da laringe e traqueia A união da faringe e esôfago O ponto onde o nervo laríngeo recorrente entra na laringe O local cerca de 3 cm superior ao istmo da glândula tireoide. A primeira cartilagem traqueal é mais larga do que as outras e é palpável (Figura 8.32A). As segunda, terceira e quarta cartilagens não são palpáveis, pois são recobertas pelo istmo da glândula tireoide que une os lobos direito e esquerdo da glândula tireoide. A glândula tireoide pode ser palpada pela técnica anterior ou posterior (isto é, colocando-se à frente ou atrás da pessoa). Coloque as pontas dos dedos anteriormente (para palpar o istmo) ou lateralmente (para palpar os lobos) à traqueia e depois instrua a pessoa a engolir (ver detalhes em Bickley, 2009). Embora as duas técnicas para examinar a glândula tireoide sejam usadas, a palpação costuma ser melhor com a técnica posterior, mas a técnica anterior permite observação. Uma glândula tireoide perfeitamente normal pode não ser visível nem bem palpável em algumas mulheres, exceto durante a menstruação ou gravidez. A glândula normal tem consistência igual à do tecido muscular. O istmo da glândula tireoide situa-se imediatamente inferior à cartilagem cricóidea; estende-se cerca de 1,25 cm de cada lado da linha mediana. Em geral, pode ser palpado colocando-se as pontas dos dedos de uma mão sobre a linha mediana abaixo do arco cricoide e instruindo-se a pessoa a engolir em seguida. O istmo é palpado movendo-se para cima e para baixo. O ápice de cada lobo da glândula tireoide estende-se superiormente ao meio da lâmina da cartilagem tireóidea (Figura 8.50). A anatomia de superfície da face posterior do pescoço é descrita no Capítulo 4. Os pontos fundamentais são: Os processos espinhosos das vértebras C VI e C VII são palpáveis e visíveis, sobretudo quando o pescoço está fletido Os processos transversos das vértebras C I, C VI e C VII são palpáveis Os tubérculos da vértebra C I podem ser palpados por pressão profunda posteroinferior às extremidades dos processos mastoides. VÍSCERAS DO PESCOÇO Artéria tireóidea ima Em cerca de 10% das pessoas, uma pequena artéria tireóidea ima ímpar origina-se do tronco braquiocefálico (Figura B8.5); entretanto, pode originar-se do arco da aorta ou das artérias carótida comum direita, subclávia ou torácica interna. Essa pequena artéria ima ascende na face anterior da traqueia até o istmo da glândula tireoide e envia ramos para as duas estruturas. A possível existência dessa artéria tem de ser considerada ao se realizarem procedimentos na linha mediana do pescoço inferior ao istmo, em razão do risco de sangramento (ver, neste boxe azul, “Traqueostomia”, adiante). Cistos do ducto tireoglosso O desenvolvimento da glândula tireoide começa no assoalho da faringe embrionária, no local indicado por uma pequena depressão, o forame cego, no dorso da língua depois do nascimento (Capítulo 7). Em seguida, a glândula em desenvolvimento migra da língua para o pescoço, passando anteriormente ao hioide e às cartilagens tireóideas até chegar à posição final anterolateral à parte superior da traqueia (Moore et al., 2012). Durante essa migração, a glândula tireoide está fixada ao forame cego pelo ducto tireoglosso. Este ducto normalmente desaparece, mas remanescentes de epitélio podem formar um cisto do ducto tireoglosso em qualquer ponto ao longo do trajeto de descida (Figura B8.6A). O cisto geralmente situa-se no pescoço, perto ou inferiormente ao hioide, e forma uma protrusão na parte anterior do pescoço. Pode ser necessária excisão cirúrgica. A maioria dos cistos do ducto tireoglosso está situada no pescoço, perto ou logo abaixo do corpo do hioide (Figura B8.6B). Figura B8.5 Glândula tireoide ectópica O tecido glandular tireóideo ectópico pode ser encontrado em qualquer lugar ao longo do trajeto do ducto tireoglosso embrionário. Embora seja raro, o ducto tireoglosso que leva tecido formador de tireoide em sua extremidade distal pode não chegar a sua posição definitiva no pescoço. Pode haver tecido tireóideo ectópico na raiz da língua, logo posterior ao forame cego, resultando em uma glândula tireoide lingual, ou no pescoço, no nível do hioide ou logo abaixo (Figura B8.7A). Os remanescentes císticos do ducto tireoglosso podem ser diferenciados de uma glândula tireoide ectópica por cintigrafia com radioisótopos (Figura B8.7B). Em geral, uma glândula tireoide ectópica no plano mediano do pescoço é o único tecido tireóideo presente. Por vezes, o tecido glandular tireóideo está associado a um cisto do ducto tireoglosso. Portanto, ao excisar um cisto, é importante diferenciar entre uma glândula tireoide ectópica e um cisto do ducto tireoglosso. A não diferenciação pode resultar em uma tireoidectomia total, tornando a pessoa permanentemente dependente de medicação tireoidiana (Leung et al., 1995). Glândula tireoide acessória Partes do ducto tireoglosso podem persistir e formar tecido tireóideo. O tecido glandular tireóideo acessório pode aparecer em qualquer parte ao longo do trajeto embrionário do ducto tireoglosso (p. ex., no timo, inferiormente à glândula tireoide, ou no tórax). Uma glândula tireóidea acessória pode se desenvolver no pescoço, lateralmente à cartilagem tireóidea; em geral, situa-se no músculo tíreo-hióideo (Figura 8.28). Embora a glândula acessória possa ser ativa, muitas vezes seu tamanho é insuficiente para manter a função normal se a glândula tireoide for removida. Figura B8.6 A. Vestígios do ducto tireoglosso. B. Criança com cisto do ducto tireoglosso. Figura B8.7 Tecido tireóideo ectópico. A. Tecido ectópico inferior ao hioide. B. Cintigrafia com radioisótopos mostrando tecido tireóideo ectópico (ATG). O tecido glandular na posição típica apresenta-se como massas de contorno irregular que formam pequenos lobos afunilados e um grande istmo. Lobo piramidal da glândula tireoide Cerca de 50% das glândulas tireoides têm um lobo piramidal. Este lobo, que varia em tamanho, estende-se superiormente a partir do istmo da glândula tireoide, em geral à esquerda do plano mediano; o istmo pode ser incompleto ou ausente (Figura B8.8). Uma faixa de tecido conjuntivo, que muitas vezes contém tecido tireóideo acessório, pode continuar do ápice do lobo piramidal até o hioide. O lobo piramidal e a faixa de tecido conjuntivo se desenvolvem a partir de remanescentes do epitélio e do tecido conjuntivo do ducto tireoglosso. Figura B8.8 Aumento da glândula tireoide O aumento não neoplásico e não inflamatório da glândula tireoide, diferente do aumento variável que pode ocorrer durante a menstruação e a gravidez, é denominado bócio, que é causado pela carência de iodo. É comum em algumas partes do mundo, onde o solo e a água são pobres em iodo. A glândula aumentada causa uma saliência no pescoço e pode comprimir a traqueia, o esôfago e os nervos laríngeos recorrentes (Figura B8.9). O aumento da glândula pode ser anterior, posterior, inferior ou lateral. Ela não pode migrar em sentido superior em razão das fixações superiores dos músculos esternotireóideo e esterno-hióideo sobrepostos (Quadro 8.3). A extensão subesternal de um bócio também é comum. Tireoidectomia Às vezes a excisão de um tumor maligno da glândula tireoide, ou outro procedimento cirúrgico, exige a retirada parcial ou total da glândula (hemitireoidectomia ou tireoidectomia). No tratamento cirúrgico do hipertireoidismo, geralmente é preservada a parte posterior de cada lobo da glândula tireoide aumentada, um procedimento denominado tireoidectomia quase total, para proteger os nervos laríngeos recorrente e superior e poupar as glândulas paratireoides. A hemorragia pós-operatória depois da cirurgia da glândula tireoide pode comprimir a traqueia, dificultando a respiração. O sangue acumula-se na cápsula fibrosa da glândula. Figura B8.9 Glândula tireoide aumentada. A. Indivíduo com bócio. B. Cintigrafia mostrando uma glândula tireoide aumentada e difusa. Lesão dos nervos laríngeos recorrentes Sempre há risco de lesão dos nervos laríngeos recorrentes durante uma cirurgia do pescoço. Perto do polo inferior da glândula tireoide, o nervo laríngeo recorrente direito está muito próximo da artéria tireóidea inferior e de seus ramos (Figura B8.10). Esse nervo pode cruzar anterior ou posteriormente aos ramos da artéria, ou passar entre eles. Em face dessa proximidade, a artéria tireóidea inferior é ligada em local um pouco lateral à glândula tireoide, onde não está próxima do nervo. Embora o risco de lesão do nervo laríngeo recorrente esquerdo durante a cirurgia não seja tão grande em razão de sua ascensão mais vertical a partir do mediastino superior, também há íntima associação entre a artéria e o nervo perto do polo inferior da glândula tireoide (Figura 8.27). Rouquidão é o sinal habitual de lesão unilateral do nervo recorrente; entretanto, pode haver afonia temporária ou distúrbio da fonação e espasmo laríngeo. De modo geral, esses sinais resultam da lesão dos nervos laríngeos recorrentes durante cirurgia ou da pressão causada pelo acúmulo de sangue e exsudato seroso após a cirurgia. Figura B8.10 Retirada acidental das glândulas paratireoides A posição variável das glândulas paratireoides, sobretudo das inferiores, acarreta o risco de sua lesão ou retirada durante cirurgias no pescoço. As glândulas paratireoides superiores podem ocupar posição tão alta quanto a cartilagem tireóidea, e as glândulas inferiores podem estar em nível bem baixo, na altura do mediastino superior (Figura 8.30B). As localizações atípicas dessas glândulas são importantes ao se procurarem glândulas paratireoides anormais, o que pode ser necessário no tratamento do adenoma da glândula paratireoide, um tumor comumente benigno de tecido epitelial associado ao hiperparatireoidismo. A atrofia ou remoção cirúrgica inadvertida de todas as glândulas paratireoides acarreta tetania, uma síndrome neurológica grave caracterizada por espasmos musculares e cãibras. Os espasmos generalizados são causados por diminuição dos níveis séricos de cálcio. Em face do acometimento dos músculos laríngeos e respiratórios, a ausência de resposta imediata ao tratamento correto pode resultar em morte. Os cirurgiões costumam preservar a parte posterior dos lobos da glândula tireoide durante a tireoidectomia para proteger essas glândulas. Quando é necessário remover toda a glândula tireoide (p. ex., doença maligna), as glândulas paratireoides são cuidadosamente isoladas com seus vasos sanguíneos intactos antes da retirada da glândula tireoide. O tecido paratireóideo também pode ser transplantado, em geral para o braço, a fim de evitar a lesão por cirurgia ou radioterapia subsequente. Fraturas do esqueleto da laringe As fraturas da laringe podem ser decorrentes de golpes sofridos durante a prática de esportes, como kickboxing e hóquei, ou da compressão pelo cinto de segurança em um acidente automobilístico. Em virtude da frequência desse tipo de lesão, a máscara da maioria dos goleiros no hóquei no gelo e dos apanhadores no beisebol tem protetores de laringe. As fraturas da laringe produzem hemorragia e edema da tela submucosa, obstrução respiratória, rouquidão e, às vezes, incapacidade temporária de falar. Laringoscopia A laringoscopia é o procedimento usado para examinar o interior da laringe. O exame visual pode ser feito por laringoscopia indireta com uso de um espelho laríngeo (Figura B8.11A). A parte anterior da língua é delicadamente puxada da cavidade oral para minimizar a cobertura da epiglote e do ádito da laringe pela parte posterior da língua. Como a rima do vestíbulo é maior do que a rima da glote durante a respiração normal, as pregas vestibulares e pregas vocais são visíveis durante um exame laringoscópico (Figura B8.11B). A laringe também pode ser examinada por laringoscopia direta, usando-se um instrumento endoscópico tubular, um laringoscópio. O laringoscópio é um tubo ou endoscópio de fibra óptica flexível, equipado com iluminação elétrica, para examinar ou operar o interior da laringe através da boca. As pregas vestibulares normalmente são rosadas, ao passo que as pregas vocais são branco-peroladas. Manobra de Valsalva As ações esfincterianas das pregas vestibulares e vocais são importantes durante a manobra de Valsalva, o esforço expiratório contra a via respiratória fechada, como tosse, espirro ou esforço durante a defecação ou levantamento de peso. As pregas vestibulares e vocais são amplamente abduzidas durante a insuflação pulmonar na inspiração profunda. Na manobra de Valsalva, as pregas vestibulares e vocais são firmemente aduzidas ao fim da inspiração forçada. Em seguida, há forte contração dos músculos abdominais anterolaterais para aumentar as pressões intratorácica e intraabdominal. O diafragma relaxado transmite passivamente a pressão abdominopélvica aumentada para a cavidade torácica. Como a elevada pressão intratorácica impede o retorno venoso para o átrio direito, usa-se a manobra de Valsalva para estudar os efeitos cardiovasculares do aumento da pressão venosa periférica e da diminuição do enchimento cardíaco e do débito cardíaco. Aspiração de corpos estranhos e manobra de Heimlich Um corpo estranho, como um pedaço de carne, pode ser aspirado acidentalmente através do ádito da laringe para o vestíbulo da laringe, onde fica aprisionado acima das pregas vestibulares. Quando um objeto estranho entra no vestíbulo da laringe, há espasmo dos músculos laríngeos e tensão das pregas vocais. A rima da glote se fecha e a entrada de ar na traqueia é bloqueada. A consequente obstrução pode fechar totalmente a laringe (obstrução laríngea) e sufocar a pessoa, impedindo-a de falar porque a laringe está bloqueada. Há asfixia, e a pessoa morre em cerca de 5 minutos por falta de oxigênio se a obstrução não for removida. Figura B8.11 Uma pessoa que esteja sufocando tosse na tentativa de deslocar o objeto. As pregas vestibulares fazem parte do mecanismo protetor que fecha a laringe. A mucosa do vestíbulo é sensível a objetos estranhos como o alimento. Quando um objeto atravessa o ádito da laringe e toca o epitélio vestibular, há tosse violenta. Devem-se implementar medidas de emergência para desobstruir a via respiratória. O procedimento usado depende da condição da pessoa, dos recursos disponíveis e da experiência de quem está prestando os primeiros socorros. Figura B8.12 Manobra de Heimlich. Como os pulmões ainda contêm ar, a compressão súbita do abdome (manobra de Heimlich) eleva o diafragma e • • • • • comprime os pulmões, expelindo o ar da traqueia para a laringe. Essa manobra geralmente expulsa o alimento ou outro objeto da laringe. Para realizar a manobra de Heimlich, a pessoa que presta os primeiros socorros usa compressões abdominais subdiafragmáticas para expelir o objeto estranho da laringe. Em primeiro lugar, o punho cerrado, com a base da palma voltada para dentro, é colocado sobre o abdome da vítima, entre o umbigo e o processo xifoide do esterno (Figura B8.12). A outra mão segura o punho e o empurra com força para dentro e para cima, forçando o deslocamento superior do diafragma. Essa ação força a saída de ar dos pulmões e provoca tosse artificial, que geralmente expele o objeto estranho. Podem ser necessárias várias compressões abdominais para eliminar a obstrução na laringe. Em casos extremos, pessoas experientes (p. ex., médicos) introduzem uma agulha de grande calibre através do ligamento cricotireóideo (cricotireotomia por agulha ou “coniotomia”) para permitir a rápida entrada de ar. Mais tarde, pode ser realizada uma cricotireotomia cirúrgica, que consiste em incisão da pele e do ligamento cricotireóideo e inserção de um pequeno tubo de traqueostomia na traqueia (ver Figura B8.13). Traqueostomia A incisão transversal da pele do pescoço e da parede anterior da traqueia, traqueostomia, estabelece uma via respiratória em pacientes com obstrução das vias respiratórias superiores ou insuficiência respiratória (Figura B8.13). Os músculos infra-hióideos são retraídos lateralmente, e o istmo da glândula tireoide é dividido ou retraído superiormente. É feita uma abertura na traqueia, entre o primeiro e o segundo anéis traqueais ou através do segundo, do terceiro e do quarto anéis. Em seguida, um tubo de traqueostomia é introduzido na traqueia e fixado. Para evitar complicações durante a traqueostomia, são importantes as seguintes relações anatômicas: Figura B8.13 Traqueostomia. As veias tireóideas inferiores originam-se de um plexo venoso na glândula tireoide e descem anteriormente à traqueia Uma pequena artéria tireóidea ima é encontrada em cerca de 10% das pessoas; ascende a partir do tronco braquiocefálico ou do arco da aorta até o istmo da glândula tireoide Pode-se encontrar a veia braquiocefálica, o arco venoso jugular e a pleura, sobretudo em lactentes e crianças O timo cobre a parte inferior da traqueia em lactentes e crianças A traqueia é pequena, móvel e mole em lactentes, o que facilita a secção da parede posterior e a lesão do esôfago. Lesão dos nervos laríngeos Como o nervo laríngeo inferior, a continuação do nervo laríngeo recorrente, inerva os músculos que movimentam a prega vocal, a lesão dos nervos laríngeos causa paralisia da prega vocal. Inicialmente a voz é insatisfatória, pois não há adução da prega vocal paralisada para encontrar a prega vocal normal. Em semanas, a prega contralateral cruza a linha mediana quando há compensação pela ação muscular. Na paralisia bilateral das pregas vocais a voz está quase ausente, pois as pregas vocais estão imóveis em uma posição um pouco mais estreita do que a posição respiratória geralmente neutra. Não podem ser aduzidas para fonação, nem podem ser abduzidas para aumentar a respiração, o que resulta em estridor (respiração ruidosa aguda), amiúde acompanhado por ansiedade semelhante à associada a um episódio de asma. Nas lesões progressivas do nervo laríngeo recorrente, há perda da abdução dos ligamentos vocais antes da adução; por outro lado, durante a recuperação, a adução retorna antes da abdução. A rouquidão é o sinal comum de distúrbios graves da laringe, como o carcinoma das pregas vocais. A paralisia do nervo laríngeo superior causa anestesia da mucosa laríngea superior. Logo, há inatividade do mecanismo protetor destinado a evitar a entrada de corpos estranhos na laringe, e corpos estranhos podem entrar na laringe com facilidade. A lesão do ramo externo do nervo laríngeo superior ocasiona voz monótona, porque o músculo cricotireóideo paralisado suprido por ele não consegue variar o comprimento e a tensão da prega vocal (Quadro 8.5). Essa lesão pode não ser notada nas pessoas que não costumam variar muito o tom da fala, mas é crucial para cantores ou pessoas que falam em público. Para evitar lesão do ramo externo do nervo laríngeo superior (p. ex., durante tireoidectomia), a artéria tireóidea superior é ligada e seccionada em posição superior à glândula, onde não está tão próxima do nervo. Como o aumento da glândula tireoide (bócio) pode comprometer a inervação da laringe por compressão dos nervos laríngeos, as pregas vocais são examinadas por laringoscopia antes de uma cirurgia nessa área. Desse modo, a lesão da laringe ou de seus nervos em um acidente cirúrgico pode ser distinguida de uma lesão preexistente causada pela compressão do nervo. Bloqueio do nervo laríngeo superior Muitas vezes o bloqueio do nervo laríngeo superior é feito com intubação endotraqueal no paciente consciente. Essa técnica é usada para endoscopia peroral, ecocardiografia transesofágica e procedimentos laríngeos e esofágicos. A agulha é introduzida no ponto médio entre a cartilagem tireóidea e o hioide, 1 a 5 cm anterior ao corno maior do hioide. A agulha atravessa a membrana tíreo-hióidea, e o anestésico banha o nervo laríngeo interno, o maior ramo terminal do nervo laríngeo superior. Há anestesia da mucosa laríngea superior às pregas vocais, o que inclui a face superior dessas pregas. Câncer da laringe A incidência de câncer da laringe é alta em indivíduos que fumam cigarros ou mascam tabaco. A maioria das pessoas tem rouquidão persistente, não raro associada a otalgia (dor de ouvido) e disfagia (dificuldade em engolir). O aumento de linfonodos pré-traqueais ou paratraqueais é um sinal de câncer. A laringectomia (retirada da laringe) pode ser realizada em casos graves de câncer da laringe. A reabilitação vocal pode ser feita pelo uso de eletrolaringe, prótese traqueoesofágica, ou fala esofágica (regurgitação de ar ingerido). Alterações da laringe relacionadas com a idade O crescimento da laringe é contínuo até cerca de 3 anos de idade; depois disso, há pouco crescimento até cerca de 12 anos. Antes da puberdade, não existem grandes diferenças na laringe associadas ao sexo. Em virtude da testosterona em homens na puberdade, as paredes da laringe se reforçam e a sua cavidade cresce. Na maioria das meninas há apenas pequeno aumento no tamanho da laringe. Nos meninos, todas as cartilagens da laringe aumentam, e a proeminência laríngea torna-se visível na maioria dos homens. Nos homens, o diâmetro anteroposterior da rima da glote é quase duplicado em relação à medida pré-puberdade; as pregas vocais sofrem alongamento e espessamento proporcional e abrupto. O crescimento é responsável pelas alterações da voz que ocorrem em homens: o tom costuma tornar-se uma oitava mais baixo. O tom de voz de eunucos, homens cujos testículos não se desenvolveram (homens agonádicos) ou foram retirados cirurgicamente, não se torna mais grave sem a administração de hormônios masculinos. As cartilagens tireóidea, cricóidea e a maioria das cartilagens aritenóideas costumam se ossificar com o avanço da idade, começando por volta dos 25 anos de idade na cartilagem tireóidea. Aos 65 anos, as cartilagens geralmente são visíveis em radiografias. Corpos estranhos na parte laríngea da faringe Quando o alimento atravessa a parte laríngea da faringe durante a deglutição, parte dele entra nos recessos piriformes. Corpos estranhos (p. ex., um osso de galinha ou espinha de peixe) que entram na faringe podem alojarse nesse recesso. Se o objeto for pontiagudo, pode perfurar a mucosa e lesar o nervo laríngeo interno. O nervo laríngeo superior e seu ramo laríngeo interno também são vulneráveis à lesão durante a retirada do objeto se o instrumento usado para remover o corpo estranho perfurar acidentalmente a mucosa. A lesão desses nervos pode resultar em anestesia da mucosa laríngea até as pregas vocais. As crianças pequenas engolem vários objetos, a maioria dos quais chega ao estômago e atravessa o trato alimentar sem dificuldade. Em alguns casos, o corpo estranho para na extremidade inferior da parte laríngea da faringe, sua parte mais estreita. O exame por imagem, como radiografia ou TC, revela um corpo estranho radiopaco. Muitas vezes, os corpos estranhos na faringe são removidos sob visualização direta através de um faringoscópio. Fístula do recesso piriforme Embora seja rara, uma fístula pode seguir do recesso piriforme até a glândula tireoide, tornando-se um possível local de tireoidite recorrente (inflamação da glândula tireoide). Aparentemente, a fístula desenvolve-se a partir de um remanescente do ducto tireoglosso que adere à parte laríngea da faringe em desenvolvimento. A remoção da fístula requer basicamente uma tireoidectomia parcial, porque o recesso piriforme situa-se profundamente ao polo superior da glândula (Scher e Richtsmeier, 1994). Tonsilectomia A tonsilectomia (retirada das tonsilas) é realizada por dissecção da tonsila palatina da fossa tonsilar ou por uma cirurgia com guilhotina ou alça. Cada um desses procedimentos requer a retirada da tonsila e da lâmina fascial ao redor do tecido conjuntivo (Figura B8.14). Em vista da rica vascularização da tonsila, o sangramento muitas vezes provém da grande veia palatina externa (Figura 8.44B) ou, menos comumente, da artéria tonsilar ou de outros ramos arteriais. O nervo glossofaríngeo (NC IX) acompanha a artéria tonsilar na parede lateral da faringe. Como a parede é fina, o nervo é vulnerável à lesão. A artéria carótida interna é ainda mais vulnerável quando tortuosa e situada diretamente lateral à tonsila (Figura 8.46B). Adenoidite A inflamação das tonsilas faríngeas (adenoides; Figura 8.43) é denominada adenoidite. Esse distúrbio pode obstruir a passagem de ar das cavidades nasais através dos cóanos para a parte nasal da faringe e exigir a respiração bucal. A infecção das tonsilas faríngeas aumentadas pode disseminar-se para as tonsilas tubárias, causando edema e fechamento das tubas auditivas. O comprometimento da audição pode resultar de obstrução nasal e da obstrução das tubas auditivas. A propagação da infecção da parte nasal da faringe para a orelha média causa otite média (infecção da orelha média), o que pode acarretar surdez temporária ou permanente. Por vezes as tonsilas palatinas e faríngeas são removidas na mesma cirurgia (tonsilectomia e adenoidectomia). Figura B8.14 Tonsilectomia. Fístula branquial A fístula branquial é um canal anormal que se abre internamente na fossa tonsilar e externamente na lateral do pescoço (Figura B8.15A). A saliva pode escorrer através da fístula, que pode ser infectada. Esse canal cervical incomum é formado pela persistência de remanescentes da 2 a bolsa faríngea e 2 o sulco faríngeo (Moore et al., 2012). A fístula ascende da abertura cervical, geralmente ao longo da margem anterior do músculo ECM no terço inferior do pescoço. Ela primeiro passa através de tela subcutânea, músculo platisma e fáscia do pescoço, e entra na bainha carótica. Em seguida, passa entre as artérias carótidas interna e externa em seu trajeto até a abertura na fossa tonsilar. O trajeto pode ser demonstrado por radiografia (Figura B8.15B). Figura B8.15 Fístula branquial. Seios e cistos branquiais Quando o seio cervical embrionário não desaparece, pode preservar sua conexão com a face lateral do pescoço por meio de um seio branquial, um canal estreito. A abertura do seio pode ocorrer em qualquer lugar ao longo da margem anterior do músculo ECM (Figura B8.16). Se o remanescente do seio cervical não estiver conectado à superfície, pode formar um cisto branquial (cisto cervical lateral), geralmente situado logo inferior ao ângulo da mandíbula. Embora esses cistos possam ocorrer em lactentes e crianças, podem só aumentar e se tornar visíveis a partir do início da vida adulta. Em geral, o seio e o cisto são excisados. O cisto situa-se próximo dos nervos hipoglosso, glossofaríngeo e acessório (Figura 8.46A). Portanto, deve-se ter cuidado para evitar lesão desses nervos durante a retirada do cisto. Lesões do esôfago As lesões do esôfago são os tipos mais raros de traumatismo perfurante do pescoço; entretanto, causam a maioria das complicações após um procedimento cirúrgico ou outro tratamento. A maioria das lesões do esôfago ocorre em conjunto com lesões da via respiratória, que está posicionada anteriormente ao esôfago e proporciona alguma proteção a ele. Amiúde as lesões do esôfago são ocultas, o que dificulta sua detecção, sobretudo quando não há outras lesões. A perfuração esofágica não reconhecida é fatal em quase todos os casos não operáveis e em cerca de 50% dos operados (Sinkinson, 1991). Figura B8.16 Seios branquiais. Fístula traqueoesofágica A anomalia congênita mais comum do esôfago é a fístula traqueoesofágica (FTE). Em geral, está associada a alguma forma de atresia esofágica. No tipo mais comum de FTE (cerca de 90% dos casos), a parte superior do esôfago termina em uma bolsa cega e a parte inferior comunica-se com a traqueia (Figura B8.17A). Nesses casos, a bolsa se enche de muco, que o lactente aspira. Em alguns casos, a parte superior do esôfago comunica-se com a traqueia e a parte inferior une-se ao estômago (Figura B8.17C), mas às vezes isso não ocorre, ocasionando FTE com atresia esofágica (Figura B8.17B). As FTE resultam de anormalidades na divisão do esôfago e da traqueia (Moore et al., 2012). • • • Figura B8.17 Fístulas traqueoesofágicas (FTE). Câncer do esôfago A queixa inicial mais comum do câncer do esôfago é a disfagia (dificuldade para deglutir), que geralmente só é reconhecida quando há redução de 30 a 50% do lúmen. A esofagoscopia é o exame que costuma revelar esses cânceres. A dor à deglutição em alguns pacientes sugere extensão do tumor para os tecidos periesofágicos. O aumento dos linfonodos cervicais profundos inferiores também sugere câncer de esôfago. A compressão dos nervos laríngeos recorrentes por um tumor esofágico causa rouquidão. Zonas de traumatismo penetrante do pescoço Três zonas são usadas como orientações clínicas comuns sobre a gravidade do traumatismo do pescoço (Figura B8.18). Elas permitem que os médicos compreendam as estruturas do pescoço sob risco no caso de lesões penetrantes. Zona I: inclui a raiz do pescoço e estende-se das clavículas e do manúbrio do esterno até o nível da margem inferior da cartilagem cricóidea. As estruturas sob risco são as cúpulas da pleura, os ápices dos pulmões, as glândulas tireoide e paratireoides, a traqueia, o esôfago, as artérias carótidas comuns, as veias jugulares e a região cervical da coluna vertebral Zona II: estende-se da cartilagem cricóidea até o nível dos ângulos da mandíbula. As estruturas em risco são os polos superiores da glândula tireoide, as cartilagens tireóidea e cricóidea, a laringe, a parte laríngea da faringe, as artérias carótidas, as veias jugulares, o esôfago e a região cervical da coluna vertebral Zona III: corresponde aos ângulos das mandíbulas superiormente. As estruturas em risco são as glândulas salivares, as cavidades oral e nasal, as partes oral e nasal da faringe. As lesões das zonas I e III obstruem a via respiratória e estão associadas a maior risco de morbidade (complicações após procedimentos cirúrgicos e outros tratamentos) e mortalidade (desfecho fatal), visto que é difícil visualizar e reparar as estruturas lesadas e é difícil controlar a lesão vascular. As lesões na zona II são mais comuns; entretanto, a morbidade e a mortalidade são menores porque os médicos controlam a lesão vascular por compressão direta e os cirurgiões visualizam e tratam as estruturas lesadas com mais facilidade do que nas outras zonas. Figura B8.18 Zonas de traumatismo penetrante do pescoço. Pontos-chave VÍSCERAS DO PESCOÇO Camada endócrina das vísceras cervicais: Apesar de diferentes origens embriológicas, as glândulas endócrinas tireoide e paratireoides mantêm íntima relação. ♦ Em geral, a glândula tireoide tem o formato aproximado de uma letra H, com os lobos direito e esquerdo unidos por um istmo central fino. ♦ A glândula passa ao redor das faces anterior e lateral da traqueia no nível do segundo ao quarto anéis; o istmo situa-se anteriormente ao segundo e terceiro anéis. ♦ Tipicamente há quatro glândulas paratireoides (duas superiores e duas inferiores) na cápsula da glândula tireoide ou na própria glândula. ♦ Vascularização abundante, essencial para a função endócrina, é levada à glândula tireoide por uma anastomose em quatro vias entre as artérias tireóideas superiores e inferiores direitas e esquerdas, sendo que as inferiores costumam enviar ramos para as glândulas paratireoides. ♦ As veias tireóideas superiores acompanham as artérias do mesmo nome e drenam a área suprida. ♦ As veias tireóideas média e inferior desacompanhadas drenam a parte inferior da glândula tireoide: as veias tireóideas superior e média drenam para a VJI, enquanto a veia tireóidea inferior, geralmente independente, entra na veia braquiocefálica esquerda. ♦ Os nervos vasomotores seguem ao longo das artérias, mas as glândulas são controladas por hormônios e não por fibras nervosas secretomotoras. ♦ Os vasos linfáticos seguem diretamente para os linfonodos cervicais profundos ou através de linfonodos associados à laringe e à traqueia. Camada respiratória das vísceras cervicais: A laringe é a extremidade superior do sistema respiratório inferior, modificada para controlar a entrada ou o fechamento do sistema respiratório inferior. ♦ A laringe também modifica a saída de ar do sistema para produzir o tom para vocalização. ♦ Com o diafragma, controla a pressão intra-abdominal por meio da retenção de ar e da força e subitaneidade com que o ar sai do trato (p. ex., expiração versus tosse ou espirro). ♦ A laringe consiste em um esqueleto articulado cartilagíneo unido por ligamentos, membranas e músculos, revestido por túnica mucosa. ♦ Todos os músculos da laringe, com exceção de um (cricoaritenóideo posterior), participam do fechamento da rima da glote. ♦ A abertura ativa da rima só é necessária durante a inspiração profunda. ♦ Fora isso, o fluxo corrente de ar causa a abertura passiva, e os outros músculos controlam o grau e a natureza da resistência proporcionada na rima da glote para produzir o tom da voz e para controlar sua altura. ♦ Além dos movimentos intrínsecos entre seus componentes, a musculatura extrínseca (os músculos hióideos) consegue movimentar toda a laringe para deglutição e modificar ainda mais a altura da voz. ♦ O nervo laríngeo interno, um ramo do nervo laríngeo superior, é o nervo sensitivo da laringe. ♦ O nervo laríngeo recorrente (através de seu ramo terminal, o nervo laríngeo inferior) é o nervo motor, que supre todos os músculos da laringe, com uma exceção. ♦ O nervo laríngeo externo, um ramo menor do nervo laríngeo superior, supre o músculo cricotireóideo. ♦ A traqueia é o tubo fibrocartilagíneo mediano que se estende entre a cartilagem cricóidea no nível da vértebra C VI e sua bifurcação em brônquios principais no nível do disco entre T IV e T V (nível do ângulo esternal). Camada alimentar das vísceras cervicais: Embora geralmente seja considerada parte do sistema digestório, a faringe é compartilhada com o sistema respiratório. ♦ A parte nasal da faringe, superior e não colapsável, é exclusivamente respiratória, e as vias repiratória e alimentar cruzam-se nas partes oral e laríngea da faringe. ♦ A parte contrátil da faringe é singular no sistema digestório, pois é formada de músculo voluntário com a túnica circular (constritores da faringe) externamente à túnica longitudinal, formada pelos músculos estilofaríngeo, palatofaríngeo e salpingofaríngeo. ♦ A parede posterior plana, que toca a parte musculoesquelética do pescoço no espaço retrofaríngeo, não tem aberturas; entretanto, a parede anterior tem aberturas para o nariz, a boca e a laringe. Essas aberturas determinam os três segmentos da faringe. ♦ O palato mole atua como válvula unidirecional que controla o acesso de entrada ou saída das partes nasal e oral da faringe, enquanto a laringe é a “válvula” que, por fim, separa o alimento e o ar antes de entrarem no esôfago e na traqueia, respectivamente. ♦ As duas aberturas superiores da faringe, conectadas ao ambiente externo, são circundadas por um anel de tecido linfoide (tonsilar). ♦ Aberturas na parede lateral submucosa, entre fixações dos músculos constritores da faringe, permitem a passagem de músculos longitudinais semelhantes a alças e de elementos neurovasculares. ♦ A inervação da faringe provém do plexo nervoso faríngeo, o nervo vago contribui com fibras motoras e o glossofaríngeo contribui com fibras sensitivas. ♦ No nível da cartilagem cricóidea (nível da vértebra C VI), há mudança relativamente abrupta para o padrão muscular mais típico do trato alimentar. ♦ A parte cricofaríngea do músculo constritor inferior da faringe, a parte inferior da túnica circular externa, forma o esfíncter esofágico superior. ♦ Logo abaixo, quando a túnica muscular externa torna-se longitudinal, começa o esôfago. ♦ Também nesse ponto aproximado, a inervação sensitiva e motora é transferida para os nervos laríngeos recorrentes. ♦ A parte cervical do esôfago é formada por músculo voluntário.

A maioria dos tecidos superficiais no pescoço é drenada por vasos linfáticos que entram nos linfonodos cervicais superficiais, situados ao longo do trajeto da VJE. A linfa desses linfonodos, como a linfa de toda a cabeça e pescoço, drena para os linfonodos cervicais profundos inferiores (Figuras 8.48 e 8.51). O grupo específico de linfonodos cervicais profundos inferiores desce através da região cervical lateral com o nervo acessório (NC XI). Em seguida, a maior parte da linfa dos seis a oito linfonodos drena para o grupo supraclavicular de linfonodos, que acompanham a artéria cervical transversa. O principal grupo de linfonodos cervicais profundos forma uma cadeia ao longo da VJI, principalmente sob o músculo ECM. Outros linfonodos cervicais profundos incluem os linfonodos pré-laríngeos, pré- traqueais, paratraqueais e retrofaríngeos. Os vasos linfáticos eferentes dos linfonodos cervicais profundos unem-se para formar os troncos linfáticos jugulares, que geralmente se unem ao ducto torácico no lado esquerdo e entram na junção das veias jugular interna e subclávia (ângulo venoso direito) diretamente ou através de um ducto linfático direito curto à direita. Figura 8.51 Vasos linfáticos na raiz do pescoço. A. Esta visão geral mostra o trajeto do ducto torácico e o local do término dos ductos torácico e linfático direito. B. Esta dissecção do lado esquerdo mostra os linfonodos cervicais profundos e o término do ducto torácico na junção das veias subclávia e jugular interna (ângulo venoso esquerdo). O ducto torácico segue em sentido superior através da abertura superior do tórax, ao longo da margem esquerda do esôfago. Curva-se lateralmente na raiz do pescoço, posteriormente à bainha carótica e anteriormente ao tronco simpático e às artérias vertebral e subclávia (Figura 8.51B). O ducto torácico entra na veia braquiocefálica esquerda na junção da veia subclávia e VJI (ângulo venoso esquerdo). Quando os troncos linfáticos jugular direito, subclávio e broncomediastinal unemse para formar um ducto linfático direito, ele entra no ângulo venoso direito, do mesmo modo que o ducto torácico no lado esquerdo (Figura 8.51A). Muitas vezes, porém, esses troncos linfáticos entram separados no sistema venoso, na região do ângulo venoso direito. VASOS LINFÁTICOS DO PESCOÇO Dissecções radicais do pescoço As dissecções radicais do pescoço são realizadas em casos de invasão cancerosa dos vasos linfáticos cervicais. Durante o procedimento, os linfonodos cervicais profundos e os tecidos ao seu redor são removidos do modo mais completo possível. As principais artérias, o plexo braquial, o NC X e o nervo frênico são preservados; mas a maioria dos ramos cutâneos do plexo cervical é removida. O objetivo da dissecção é remover em bloco todo o tecido que tenha linfonodos. Os linfonodos cervicais profundos, sobretudo aqueles localizados ao longo da artéria cervical transversa, podem participar na disseminação do câncer do tórax e abdome. Como seu aumento pode ser o primeiro indício de câncer nessas regiões, muitas vezes eles são chamados de linfonodos sentinela cervicais.