Considerações gerais sobre as vísceras abdominais e o sistema digestório
As vísceras do abdome abrangem a maior parte do sistema digestório: são a parte terminal do esôfago, o estômago, os
intestinos, o baço, o pâncreas, o fígado, a vesícula biliar, os rins e as glândulas suprarrenais (Figuras 2.30 e 2.31). Quando a
cavidade abdominal é aberta para estudar esses órgãos, torna-se evidente que o fígado, o estômago e o baço ocupam quase
toda a cúpula do diafragma. Como eles se salientam para a cavidade torácica, recebem proteção da parte inferior da caixa
torácica. Também é observado que o ligamento falciforme normalmente se fixa ao longo de uma linha contínua da parede
anterior do abdome até o umbigo. Divide o fígado superficialmente em lobos direito e esquerdo. O omento maior cheio de
gordura, quando em sua posição típica, oculta quase todo o intestino. A vesícula biliar projeta-se inferiormente à margem
aguda do fígado (Figura 2.31A).
Figura 2.30 Considerações gerais sobre vísceras torácicas e abdominais. A e B. Alguns órgãos abdominais estendem-se
superiormente até a caixa torácica e são protegidos por ela. Parcialmente protegido pelas costelas inferiores, o rim direito é mais
baixo do que o esquerdo, devido à massa do fígado no lado direito. Uma grande parte do intestino delgado está na pelve.
Figura 2.31 Conteúdo abdominal in situ e em relação ao sistema digestório. A. Conteúdo abdominal intacto. As paredes
anteriores do abdome e do tórax foram retiradas. O ligamento falciforme foi seccionado em sua fixação à parede anterior do
abdome. B. Visão geral do sistema digestório, desde a boca até o ânus, com todas as suas glândulas acessórias e órgãos.
O alimento segue da boca e faringe, pelo esôfago, até o estômago, onde se mistura com as secreções gástricas (Figura
2.31B). A digestão ocorre principalmente no estômago e no duodeno. A peristalse, uma série de ondas de contração anulares
que começa aproximadamente no meio do estômago e se desloca devagar em direção ao piloro, é responsável pela mistura do
alimento mastigado aos sucos gástricos e pelo esvaziamento do conteúdo gástrico no duodeno.
A absorção de substâncias químicas ocorre principalmente no intestino delgado, um tubo espiralado, com 5 a 6 m de
comprimento (mais curto em vida, quando existe tônus, do que no cadáver) formado pelo duodeno, jejuno e íleo. A peristalse
também ocorre no jejuno e no íleo; entretanto, não é forte, exceto se houver obstrução. O estômago é contínuo com o
duodeno, que recebe as aberturas dos ductos do pâncreas e fígado, as principais glândulas do sistema digestório.
O intestino grosso é formado pelo ceco (que recebe a parte terminal do íleo), apêndice vermiforme, colo (ascendente,
transverso, descendente e sigmoide), reto e canal anal. A maior parte da reabsorção ocorre no colo ascendente. As fezes se
formam nos colos descendente e sigmoide e acumulam-se no reto antes da defecação. O esôfago, o estômago e os intestinos
grosso e delgado constituem o sistema digestório e são derivados do intestino anterior primitivo, do intestino médio e do
intestino posterior.
A irrigação do sistema digestório provém da parte abdominal da aorta. Os três principais ramos da aorta que irrigam o
intestino são o tronco celíaco e as artérias mesentéricas superior e inferior (Figura 2.32A).
A veia porta é formada pela união das veias mesentérica superior e esplênica (Figura 2.32B). É o principal canal do
sistema venoso porta, que recebe sangue da parte abdominal do sistema digestório, pâncreas, baço e da maior parte da
vesícula biliar, e o conduz ao fígado.
Esôfago
O esôfago é um tubo muscular (aproximadamente 25 cm de comprimento) com um diâmetro médio de 2 cm, que conduz
alimento da faringe para o estômago (Figura 2.33A). A fluoroscopia (radiografia usando fluoroscópio) após ingestão de bário
(Figura 2.34) mostra que o esôfago normalmente tem três constrições, onde estruturas adjacentes deixam impressões:
Figura 2.32 Irrigação arterial e drenagem venosa das partes abdominais do sistema digestório. A. A figura mostra a
irrigação arterial. Os três ramos ímpares da parte abdominal da aorta irrigam, em sequência, os derivados dos intestinos anterior,
médio e posterior. B. Drenagem venosa. O sangue rico em nutrientes do sistema digestório e o sangue do baço, pâncreas e
vesícula biliar drenam para o fígado pela veia porta. A seta preta indica a comunicação da veia esofágica com o sistema venoso
ázigo (sistêmico).
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Figura 2.33 o esôfago e suas relações. A. Esta vista mostra toda a extensão do esôfago e as estruturas relacionadas com ele.
O esôfago começa no nível da cartilagem cricóidea palpável e desce posteriormente à traqueia. Deixa o tórax através do hiato
esofágico do diafragma. B. O corte transversal do esôfago mostra as camadas muscular dupla e mucosa pregueada de sua
parede. C. Corte coronal da parte inferior do esôfago, diafragma e parte superior do estômago. O ligamento frenicoesofágico une
o esôfago ao diafragma de maneira flexível; limita o movimento superior do esôfago enquanto permite algum movimento durante a
deglutição e a respiração.
Constrição cervical (esfíncter superior do esôfago): em seu início na junção faringoesofágica, a aproximadamente 15
cm dos dentes incisivos; causada pela parte cricofaríngea do músculo constritor inferior da faringe (ver Capítulo 8)
Constrição broncoaórtica (torácica): uma constrição combinada, no local onde ocorre primeiro o cruzamento do arco
da aorta, a 22,5 cm dos dentes incisivos, e depois o cruzamento pelo brônquio principal esquerdo, a 27,5 cm dos dentes
incisivos; a primeira constrição é observada em vistas anteroposteriores, a segunda em vistas laterais
Constrição diafragmática: no local onde atravessa o hiato esofágico do diafragma, a aproximadamente 40 cm dos
dentes incisivos (Figura 2.33A).
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O conhecimento dessas constrições é importante ao introduzir instrumentos no estômago através do esôfago e ao examinar
radiografias de pacientes com disfagia (dificuldade para engolir).
O esôfago:
Segue a curva da coluna vertebral ao descer através do pescoço e do mediastino — a divisão mediana da cavidade
torácica (Figura 2.33A)
Tem lâminas musculares circulares internas e longitudinais externas (Figura 2.33B). Em seu terço superior, a lâmina
externa consiste em músculo estriado voluntário; o terço inferior é formado por músculo liso, e o terço médio tem os dois
tipos de músculo
Atravessa o hiato esofágico elíptico no pilar muscular direito do diafragma, logo à esquerda do plano mediano, no nível
da vértebra T X
Termina entrando no estômago no óstio cárdico do estômago (Figura 2.33C), à esquerda da linha mediana, no nível da 7
a
cartilagem costal esquerda e da vértebra T XI
É circundado pelo plexo nervoso esofágico distalmente (Figura 2.35).
O alimento atravessa o esôfago rapidamente em razão da ação peristáltica de sua musculatura, auxiliado pela gravidade,
mas não depende dela (é possível engolir de cabeça para baixo). O esôfago está fixado às margens do hiato esofágico no
diafragma pelo ligamento frenicoesofágico (Figura 2.33C), uma extensão da fáscia diafragmática inferior. Esse ligamento
permite o movimento independente do diafragma e do esôfago durante a respiração e a deglutição.
Figura 2.34 Radiografia do esôfago após ingestão de bário. Esta incidência oblíqua posterior esquerda (OPE) mostra duas
das três “constrições” (impressões) normais, causadas pelo arco da aorta e brônquio principal esquerdo. A ampola frênica, que é
observada apenas à radiografia, é a parte distensível do esôfago superior ao diafragma. (Cortesia do Dr. E. L. Lansdown,
Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.)
A parte abdominal do esôfago, em forma de trompete, com apenas 1,25 cm de comprimento, vai do hiato esofágico no
pilar direito do diafragma até o óstio cárdico do estômago, alargando-se à medida que se aproxima em posição anterior e à
esquerda na sua descida. A face anterior é coberta por peritônio da cavidade peritoneal, contínuo com aquele que reveste a
face anterior do estômago. Encaixa-se em um sulco na face posterior (visceral) do fígado.
A face posterior da parte abdominal do esôfago é coberta por peritônio da bolsa omental, contínuo com aquele que reveste
a face posterior do estômago. A margem direita do esôfago é contínua com a curvatura menor do estômago; entretanto, sua
margem esquerda é separada do fundo gástrico pela incisura cárdica existente entre o esôfago e o fundo gástrico (Figura
2.37A).
A junção esofagogástrica situa-se à esquerda da vértebra T XI no plano horizontal que atravessa a extremidade do
processo xifoide. Os cirurgiões e endoscopistas designam a linha Z (Figura 2.33C), uma linha irregular em que há mudança
abrupta da mucosa esofágica para a mucosa gástrica, como a junção. Imediatamente superior a essa junção, a musculatura
diafragmática que forma o hiato esofágico funciona como um esfíncter inferior do esôfago fisiológico que se contrai e relaxa.
Exames radiológicos mostram que o alimento para momentaneamente nesse lugar e que o mecanismo esfincteriano
normalmente é eficiente para evitar refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. Quando uma pessoa não está comendo, o
lúmen do esôfago normalmente encontra-se colapsado acima desse nível para evitar a regurgitação de alimentos ou suco
gástrico para o esôfago.
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Os detalhes sobre a rede neurovascular das partes cervical e torácica do esôfago são fornecidos nos Caps. 1 e 8. A
irrigação arterial da parte abdominal do esôfago é feita pela artéria gástrica esquerda, um ramo do tronco celíaco, e pela
artéria frênica inferior esquerda (Figura 2.32A). A drenagem venosa das veias submucosas dessa parte do esôfago se faz
para o sistema venoso porta, através da veia gástrica esquerda (Figura 2.32B), e para o sistema venoso sistêmico, pelas
veias esofágicas que entram na veia ázigo.
A drenagem linfática da parte abdominal do esôfago se faz para os linfonodos gástricos esquerdos (Figura 2.35); os vasos
linfáticos eferentes desses linfonodos drenam principalmente para os linfonodos celíacos.
O esôfago é inervado pelo plexo esofágico, formado pelos troncos vagais (que se tornam os ramos gástricos anteriores e
posterior) e pelos troncos simpáticos torácicos por meio dos nervos esplâncnicos (abdominopélvicos) maiores e plexos
periarteriais ao redor das artérias gástrica esquerda e frênica inferior. (Ver também “Resumo da inervação das vísceras
abdominais”, mais adiante).
Estômago
O estômago é a parte expandida do sistema digestório entre o esôfago e o intestino delgado (Figura 2.31B). É especializado
para o acúmulo do alimento ingerido, que ele prepara química e mecanicamente para a digestão e passagem para o duodeno.
O estômago mistura os alimentos e atua como reservatório; sua principal função é a digestão enzimática. O suco gástrico
converte gradualmente a massa de alimento em uma mistura semilíquida, o quimo, que passa rapidamente para o duodeno. O
estômago vazio tem calibre apenas ligeiramente maior que o do intestino grosso; entretanto, é capaz de se expandir muito e
pode conter 2 a 3 litros de alimento.
POSIÇÃO, PARTES E ANATOMIA DE SUPERFÍCIE DO ESTÔMAGO
O tamanho, o formato e a posição do estômago podem variar bastante em pessoas com diferentes tipos corporais (biotipos) e
podem mudar até no mesmo indivíduo, de acordo com os movimentos do diafragma durante a respiração, o conteúdo (vazio
ou após uma grande refeição) e a posição da pessoa. Na posição de decúbito dorsal, o estômago costuma estar nos quadrantes
superiores direito e esquerdo, ou no epigástrio, região umbilical, hipocôndrio e flanco esquerdos (Figura 2.36A). Na posição
ereta, o estômago desloca-se para baixo. Em indivíduos astênicos (magros), o corpo gástrico pode estender-se até a pelve
(Figura 2.36B).
O estômago tem quatro partes (Figuras 2.36A e 2.37A a C).
Cárdia: a parte que circunda o óstio cárdico, a abertura superior do estômago. Em decúbito dorsal, o óstio cárdico
geralmente está situado posteriormente à 6
a cartilagem costal esquerda, a 2 a 4 cm do plano mediano, no nível da vértebra
T XI
Figura 2.35 Nervos e linfáticos da parte abdominal do esôfago e do estômago. Os nervos vagos (NC X) dividem-se em
ramos que formam o plexo (nervoso) esofágico ao redor da parte inferior do esôfago. Os ramos gástricos anterior e posterior do
plexo acompanham o esôfago através do hiato esofágico para distribuição nas faces anterior e posterior do estômago. Os ramos
anteriores também se estendem até o piloro e o fígado. As fibras nervosas simpáticas pós-ganglionares do plexo celíaco são
distribuídas para esses órgãos por intermédio o dos plexos periarteriais. Os vasos linfáticos do estômago seguem um padrão
semelhante ao das artérias, embora o fluxo ocorra no sentido oposto. Assim, a linfa do estômago e da parte abdominal do esôfago
drena para os linfonodos gástricos e, depois, para os linfonodos celíacos.
Figura 2.36 Anatomia de superfície e efeito do biotipo sobre a disposição e o formato do estômago. A. Posição mais
comum do estômago em uma pessoa de biotipo médio em decúbito dorsal ou ventral. B. No indivíduo hiperestênico de
constituição pesada, com tórax curto e abdome longo, o estômago tende a assumir posição alta e mais transversal. Nas pessoas
com constituição física astênica e magra, o estômago tende a apresentar-se baixo e vertical.
Figura 2.37 Parte abdominal do esôfago e estômago. A. O estômago foi inflado com ar. A parte esquerda do fígado foi
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removida para permitir a visão do omento menor e do forame omental. A extensão do fígado intacto é indicada pelas linhas
tracejadas mais longas. B. Partes do estômago. C. Radiografia do estômago após ingestão de bário. As ondas peristálticas
circulares iniciam-se no corpo gástrico e seguem em direção ao canal pilórico, mostrados em E (pontas de seta), onde elas
cessam. Pode-se ver gás no cárdia e no fundo gástrico deste paciente em decúbito dorsal. D. O piloro é a parte terminal, bastante
estreitada, do estômago. O óstio pilórico é a abertura distal do canal pilórico para o duodeno. E. A radiografia mostra a região
pilórica do estômago e a parte superior do duodeno. (C e E são cortesia do Dr. E. L. Lansdown, Professor of Medical Imaging,
University of Toronto, Toronto, ON, Canada.)
Fundo gástrico: a parte superior dilatada que está relacionada com a cúpula esquerda do diafragma, limitada
inferiormente pelo plano horizontal do óstio cárdico. A incisura cárdica está situada entre o esôfago e o fundo gástrico. O
fundo gástrico pode ser dilatado por gás, líquido, alimento ou pela combinação destes. Em decúbito dorsal, o fundo
gástrico geralmente está situado posteriormente à costela VI esquerda, no plano da LMC (Figura 2.36A)
Corpo gástrico: a parte principal do estômago, entre o fundo gástrico e o antro pilórico
Parte pilórica: a região afunilada de saída do estômago; sua parte mais larga, o antro pilórico, leva ao canal pilórico,
sua parte mais estreita (Figura 2.37A a E). O piloro é a região esfincteriana distal da parte pilórica. É um espessamento
acentuado da camada circular de músculo liso que controla a saída do conteúdo gástrico através do óstio pilórico
(abertura inferior do estômago) para o duodeno (Figura 2.37D). Há esvaziamento intermitente do estômago quando a
pressão intragástrica supera a resistência do piloro. Normalmente, o piloro encontra-se em estado de contração tônica, de
modo que o óstio pilórico é reduzido, exceto quando dá passagem ao quimo (massa semilíquida). A intervalos irregulares,
a peristalse gástrica faz o quimo atravessar o canal e o óstio pilórico até o intestino delgado, onde continua a mistura,
digestão e absorção.
Em decúbito dorsal, a parte pilórica do estômago está no nível do plano transpilórico, a meio caminho entre a incisura
jugular superiormente e a crista púbica inferiormente (Figura 2.36A). O plano corta a 8
a cartilagem costal e a vértebra L I. Em
posição ortostática, a localização da parte pilórica do estômago varia da vértebra L II à vértebra L IV. O óstio pilórico está
cerca de 1,25 cm à direita da linha mediana.
O estômago também tem duas curvaturas (Figura 2.37A a C):
Curvatura menor: forma a margem direita côncava mais curta do estômago. A incisura angular, parte inferior da
curvatura, indica a junção do corpo gástrico com a parte pilórica do estômago (Figura 2.37A e B). A incisura angular situase
logo à esquerda da linha mediana
Curvatura maior: forma a margem convexa mais longa do estômago. Segue inferiormente à esquerda da junção do 5
o
espaço intercostal e LMC; a seguir, curva-se para a direita, passando profundamente à 9
a ou à 10
a cartilagem esquerda
enquanto continua medialmente para alcançar o antro pilórico.
Em razão dos comprimentos diferentes da curvatura menor à direita e da curvatura maior à esquerda, na maioria das
pessoas o estômago tem formato semelhante ao da letra J.
INTERIOR DO ESTÔMAGO
A superfície lisa da mucosa gástrica é castanho-avermelhada no indivíduo vivo, exceto na parte pilórica, onde é rósea. Em
vida, é coberta por uma camada de muco contínua que protege sua superfície contra o ácido gástrico secretado pelas
glândulas gástricas. Quando contraída, a mucosa gástrica forma estrias longitudinais denominadas pregas gástricas (Figura
2.38A e B); estas são mais acentuadas em direção à parte pilórica e ao longo da curvatura maior. Durante a deglutição, formase
um sulco ou um canal gástrico temporário entre as pregas longitudinais ao longo da curvatura menor, que pode ser visto
por radiografia e endoscopia. O canal gástrico se deve à firme fixação da túnica mucosa gástrica à túnica muscular, que não
tem uma lâmina oblíqua nesse local. A saliva e pequenas quantidades de alimento mastigado e outros líquidos drenam ao
longo do canal gástrico para o canal pilórico quando o estômago está quase vazio. As pregas gástricas diminuem e
desaparecem quando o estômago está distendido.
Figura 2.38 Face interna do estômago. A. A parede anterior do estômago foi retirada para mostrar seu interior. As pregas
gástricas longitudinais desaparecem quando distendidas. Ao longo da curvatura menor, várias pregas mucosas longitudinais
estendem-se do esôfago até o piloro, formando o canal gástrico, ao longo do qual seguem os líquidos ingeridos. (Cortesia do Dr. J.
Helsin, Toronto, ON, Canada.) B. Radiografia do estômago após ingestão de bário. Observe a onda peristáltica no estômago e as
pregas gástricas longitudinais da túnica mucosa.
RELAÇÕES DO ESTÔMAGO
O estômago é coberto por peritônio, exceto nos locais em que há vasos sanguíneos ao longo de suas curvaturas e em uma
pequena área posterior ao óstio cárdico (Figura 2.36A). As duas lâminas do omento menor estendem-se ao redor do estômago
e separam-se de sua curvatura maior como o omento maior (Figuras 2.28, 2.31 e 2.37A). Anteriormente, o estômago
relaciona-se com o diafragma, o lobo hepático esquerdo e a parede anterior do abdome. Posteriormente, o estômago
relaciona-se com a bolsa omental e o pâncreas; a face posterior do estômago forma a maior parte da parede anterior da bolsa
omental (Figura 2.39A). O colo transverso tem relação inferior e lateral com o estômago e segue ao longo da curvatura maior
do estômago até a flexura esquerda do colo.
Figura 2.39 Bolsa omental e leito do estômago. A. A bolsa omental, o omento maior e o ligamento gastroesplênico foram
seccionados ao longo da curvatura maior do estômago, e o estômago foi rebatido superiormente para abrir a bolsa anteriormente.
Na extremidade direita da bolsa, podem ser vistos dois limites do forame omental: a raiz inferior do ligamento hepatoduodenal
(contendo a tríade portal) e o lobo caudado do fígado. B. O estômago e a maior parte do omento menor foram excisados, e o
peritônio da parede posterior da bolsa omental que cobre o leito do estômago foi removido em grande parte para mostrar os
órgãos no leito. Embora aderências, como as que unem o baço ao diafragma nesta figura, sejam achados post mortem comuns,
não representam a anatomia normal.
O leito do estômago, sobre o qual se apoia o estômago em decúbito dorsal, é formado pelas estruturas que formam a
parede posterior da bolsa omental. Da região superior para a inferior, o leito do estômago é formado pela cúpula esquerda do
diafragma, baço, rim e glândula suprarrenal esquerdos, artéria esplênica, pâncreas e mesocolo transverso (Figura 2.39B).
VASOS E NERVOS DO ESTÔMAGO
A abundante irrigação arterial do estômago tem origem no tronco celíaco e em seus ramos (Figura 2.40; Quadro 2.7). A
maior parte do sangue provém de anastomoses formadas ao longo da curvatura menor pelas artérias gástricas direita e
esquerda, e ao longo da curvatura maior pelas artérias gastromentais direita e esquerda. O fundo gástrico e a parte
superior do corpo gástrico recebem sangue das artérias gástricas curtas e posteriores.
As veias gástricas acompanham as artérias em relação à posição e ao trajeto (Figura 2.41). As veias gástricas direita e
esquerda drenam para a veia porta; as veias gástricas curtas e as veias gastromentais esquerdas drenam para a veia
esplênica, que se une à veia mesentérica superior (VMS) para formar a veia porta. A veia gastromental direita drena para a
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VMS. Uma veia pré-pilórica ascende sobre o piloro até a veia gástrica direita. Como essa veia é facilmente visível em
pessoas vivas, os cirurgiões a utilizam para identificação do piloro.
Os vasos linfáticos gástricos (Figura 2.42A) acompanham as artérias ao longo das curvaturas maior e menor do
estômago. Eles drenam linfa de suas faces anterior e posterior em direção às suas curvaturas, onde estão localizados os
linfonodos gástricos e gastromentais. Os vasos eferentes desses linfonodos acompanham as grandes artérias até os
linfonodos celíacos. A seguir, é apresentado um resumo da drenagem linfática do estômago:
A linfa dos dois terços superiores do estômago drena ao longo dos vasos gástricos direito e esquerdo para os linfonodos
gástricos; a linfa do fundo gástrico e da parte superior do corpo gástrico também drena ao longo das artérias gástricas
curtas e dos vasos gastromentais esquerdos para os linfonodos pancreaticoesplênicos
A linfa dos dois terços direitos do terço inferior do estômago drena ao longo dos vasos gastromentais direitos até os
linfonodos pilóricos
A linfa do terço esquerdo da curvatura maior drena para os linfonodos pancreaticoduodenais, que estão situados ao
longo dos vasos gástricos curtos e esplênicos.
A inervação parassimpática do estômago (Figura 2.42B) provém dos troncos vagais anterior e posterior e de seus ramos,
que entram no abdome através do hiato esofágico.
O tronco vagal anterior, derivado principalmente do nervo vago (NC X) esquerdo, geralmente entra no abdome como um
ramo isolado situado na face anterior do esôfago. Segue em direção à curvatura menor do estômago, onde emite ramos
hepáticos e duodenais, que se separam do estômago no ligamento hepatoduodenal. O restante do tronco vagal anterior
continua ao longo da curvatura menor, dando origem aos ramos gástricos anteriores.
O tronco vagal posterior, maior, derivado principalmente do nervo vago direito, entra no abdome na face posterior do
esôfago e segue em direção à curvatura menor do estômago. O tronco vagal posterior envia ramos para as faces anterior e
posterior do estômago. Emite um ramo celíaco, que segue para o plexo celíaco, e depois continua ao longo da curvatura
menor, dando origem aos ramos gástricos posteriores.
Figura 2.40 Artérias do estômago, duodeno e baço. A irrigação arterial da parte abdominal do esôfago, estômago, parte alta
do duodeno (porções superior e descendente alta) e baço provém do tronco celíaco. Os ramos diretos do tronco celíaco estão
impressos em negrito.
Quadro 2.7 Irrigação arterial dos derivados abdominais do intestino anterior: esôfago, estômago, fígado, vesícula biliar,
pâncreas e baço.
Artéria Origem Trajeto Distribuição
Tronco celíaco
Parte abdominal da
aorta (no nível do
hiato aórtico)
Após curto trajeto anteroinferior,
bifurca-se nas Aa. esplênica e
hepática comum
Esôfago, estômago, parte
proximal do duodeno,
fígado/vias biliares,
pâncreas
Ascende no retroperitônio até o
hiato esofágico, dando origem a
um ramo esofágico; depois, desce
Parte distal (principalmente
abdominal) do esôfago e
Gástrica esquerda
Tronco celíaco
ao longo da curvatura menor para
se anastomosar com a A. gástrica
direita
curvatura menor do
estômago
Esplênica
Segue retroperitonealmente ao
longo da margem superior do
pâncreas; atravessa o ligamento
esplenorrenal até o hilo esplênico
Corpo do pâncreas, baço e
curvatura maior e parte
posterior do corpo gástrico
Gástrica posterior
A. esplênica posterior
ao estômago
Ascende retroperitonealmente ao
longo da parede posterior da bolsa
omental menor para entrar no
ligamento gastrofrênico
Parede posterior do
estômago e fundo gástrico
Gastromental esquerda
A. esplênica no hilo
esplênico
Segue entre lâminas do ligamento
gastroesplênico para o estômago,
depois ao longo da curvatura
maior no omento maior para se
anastomosar com a artéria
gastromental direita
Porção esquerda da
curvatura maior do
estômago
Gástrica curta (n = 4 a 5)
Passa entre lâminas do ligamento
gastroesplênico até o fundo
gástrico
Fundo gástrico
Hepática
a Tronco celíaco
Segue retroperitonealmente para
chegar ao ligamento
hepatoduodenal; passando entre
as lâminas até a porta do fígado;
bifurca-se nas Aa. hepáticas direita
e esquerda
Fígado, vesícula biliar e
ductos biliares, estômago,
duodeno, pâncreas e
respectivos lobos do fígado
Cística A. hepática direita
Origina-se no ligamento
hepatoduodenal (no trígono cistohepático
— triângulo de Calot)
Vesícula biliar e ducto cístico
Gástrica direita
A. hepática
Segue ao longo da curvatura
menor do estômago para se
anastomosar com a A. gástrica
esquerda
Porção direita da curvatura
menor do estômago
Gastroduodenal
Desce no retroperitônio, posterior
à junção gastroduodenal
Estômago, pâncreas,
primeira parte do duodeno
e parte distal do ducto
colédoco
Gastromental direita
A. gastroduodenal
Segue entre lâminas do omento
maior ao longo da curvatura maior
do estômago para se anastomosar
com a A. gastromental esquerda
Porção direita da curvatura
maior do estômago
Pancreaticoduodenal
superior
Divide-se nos ramos anterior e
posterior que descem de cada lado
da cabeça do pâncreas,
anastomosando-se com ramos
semelhantes da A.
Porção proximal do
duodeno e parte superior da
cabeça do pâncreas
•
•
•
•
pancreaticoduodenal inferior
Pancreaticoduodenal
inferior
A. mesentérica
superior
Divide-se nos ramos anterior e
posterior que ascendem de cada
lado da cabeça do pâncreas,
anastomosando-se com ramos
semelhantes da A.
pancreaticoduodenal superior
Porção distal do duodeno e
cabeça do pâncreas
aPara fins descritivos, a artéria hepática frequentemente é dividida em artéria hepática comum, desde sua origem até a origem da artéria
gastroduodenal, e artéria hepática própria, formada pelo restante do vaso.
Figura 2.41 Veias do estômago, duodeno e baço. A drenagem venosa da parte abdominal do esôfago, estômago, parte
superior do duodeno (partes superior e descendente alta), pâncreas e baço se faz para a veia porta, direta ou indiretamente
através da veia esplênica ou mesentérica superior (VMS). As veias gástricas acompanham a posição e o trajeto das artérias.
A inervação simpática do estômago, proveniente dos segmentos T6 a T9 da medula espinal, segue para o plexo celíaco
por intermédio do nervo esplâncnico maior e é distribuída pelos plexos ao redor das artérias gástricas e gastromentais. (Ver
também “Resumo da inervação das vísceras abdominais”, mais adiante).
Intestino delgado
O intestino delgado, formado pelo duodeno, jejuno e íleo (Figura 2.43), é o principal local de absorção de nutrientes dos
alimentos ingeridos. Estende-se do piloro até a junção ileocecal, onde o íleo une-se ao ceco (a primeira parte do intestino
grosso). A parte pilórica do estômago esvazia-se no duodeno, sendo a admissão duodenal controlada pelo piloro.
DUODENO
O duodeno, a primeira e mais curta (25 cm) parte do intestino delgado, também é a mais larga e mais fixa. O duodeno segue
um trajeto em formato de C ao redor da cabeça do pâncreas (Figuras 2.43C e 2.44A e C); começa no piloro no lado direito e
termina na flexura (junção) duodenojejunal no lado esquerdo (Figuras 2.44B e C). Essa junção ocorre aproximadamente
no nível da vértebra L II, 2 a 3 cm à esquerda da linha mediana. A junção geralmente assume a forma de um ângulo agudo, a
flexura duodenojejunal. A maior parte do duodeno está fixada pelo peritônio a estruturas na parede posterior do abdome e é
considerada parcialmente retroperitoneal. O duodeno é dividido em quatro partes (Figuras 2.44C e 2.45; Quadro 2.8):
Parte superior (primeira): curta (aproximadamente 5 cm), situada anterolateralmente ao corpo da vértebra L I
Parte descendente (segunda): mais longa (7 a 10 cm), desce ao longo das faces direitas das vértebras L I a L III
Parte inferior (terceira): 6 a 8 cm de comprimento, cruza a vértebra L III
Parte ascendente (quarta): curta (5 cm), começa à esquerda da vértebra L III e segue superiormente até a margem
superior da vértebra L II.
Os primeiros 2 cm da parte superior do duodeno, imediatamente distais ao piloro, têm mesentério e são móveis. Essa parte
livre, chamada ampola (bulbo duodenal), tem uma aparência diferente do restante do duodeno quando observada
radiologicamente usando-se meio de contraste (Figura 2.37C e E). Os 3 cm distais da parte superior e as outras três partes do
duodeno não têm mesentério e são imóveis porque são retroperitoneais. As principais relações do duodeno são mostradas nas
Figuras 2.44 e 2.45 e resumidas no Quadro 2.8.
A parte superior do duodeno ascende a partir do piloro e é superposta pelo fígado e pela vesícula biliar. O peritônio
cobre sua face anterior, mas não há peritônio posteriormente, com exceção da ampola. A parte proximal tem o ligamento
hepatoduodenal (parte do omento menor) fixado superiormente e o omento maior fixado inferiormente (ver Figura 2.26).
A parte descendente do duodeno segue inferiormente, curvando-se ao redor da cabeça do pâncreas (Figuras 2.44 e 2.45;
Quadro 2.8). Inicialmente, situa-se à direita da VCI e paralela a ela. Os ductos colédoco e pancreático principal entram em
sua parede posteromedial. Esses ductos geralmente se unem para formar a ampola hepatopancreática, que se abre em uma
eminência, chamada papila maior do duodeno, localizada posteromedialmente na parte descendente do duodeno. A parte
descendente do duodeno é totalmente retroperitoneal. A face anterior de seus terços proximal e distal é coberta por peritônio;
entretanto, o peritônio é refletido de seu terço médio para formar o mesentério duplo do colo transverso, o mesocolo
transverso.
Figura 2.42 Drenagem linfática e inervação do estômago e do intestino delgado. A. As setas indicam o sentido do fluxo
linfático para os linfonodos. B. O estômago tem inervação parassimpática, pelos nervos vagos (NC X) via plexo esofágico, e
simpática, via nervo esplâncnico maior (abdominopélvico), plexo celíaco e plexos periarteriais.
Figura 2.43 Intestinos delgado e grosso. A. Observe as alças do intestino delgado in situ, circundadas nos três lados pelo
intestino grosso e reveladas pelo rebatimento do omento maior. B. As alças do intestino delgado foram afastadas superiormente
para mostrar o mesentério. C. Este desenho de orientação do sistema digestório mostra a posição geral e as relações dos
intestinos. D. Irrigação sanguínea da região ileocecal.
A parte inferior (horizontal) do duodeno segue transversalmente para a esquerda, passando sobre a VCI, a aorta e a
vértebra L III. É cruzada pela artéria e veia mesentéricas superiores e pela raiz do mesentério do jejuno e íleo. Superiormente
a ela está a cabeça do pâncreas e seu processo uncinado. A face anterior da parte horizontal é coberta por peritônio, exceto na
parte em que é cruzada pelos vasos mesentéricos superiores e pela raiz do mesentério. Posteriormente, é separada da coluna
vertebral pelo músculo psoas maior direito, VCI, aorta e vasos testiculares ou ováricos direitos.
A parte ascendente do duodeno segue superiormente e ao longo do lado esquerdo da aorta para alcançar a margem
inferior do corpo do pâncreas. Aí, ela se curva anteriormente para se unir ao jejuno na flexura duodenojejunal, sustentada pela
fixação de um músculo suspensor do duodeno (ligamento de Treitz). Esse músculo é formado por uma alça de músculo
esquelético do diafragma e uma faixa fibromuscular de músculo liso da terceira e quarta partes do duodeno. A contração desse
músculo alarga o ângulo da flexura duodenojejunal, facilitando o movimento do conteúdo intestinal. O músculo suspensor do
duodeno passa posteriormente ao pâncreas e à veia esplênica e anteriormente à veia renal esquerda.
Figura 2.44 Duodeno, pâncreas e baço. A. Duodeno, pâncreas e baço, junto com sua irrigação sanguínea, são revelados pela
retirada do estômago, colo transverso e peritônio. B. Face anterior do duodeno, pâncreas e vascularização relacionada. O
duodeno é moldado ao redor da cabeça do pâncreas. C. Face posterior do duodeno e do pâncreas. A parte abdominal da aorta e
a veia cava inferior ocupam a concavidade vertical posteriormente à cabeça do pâncreas e à terceira parte do duodeno. O
processo uncinado é a extensão da cabeça do pâncreas que passa posteriormente aos vasos mesentéricos superiores. O ducto
colédoco desce em uma fissura (aberta) na parte posterior da cabeça do pâncreas. VCI = veia cava inferior; VMS = veia
mesentérica superior.
As artérias do duodeno originam-se do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior (Figura 2.44). O tronco celíaco,
por intermédio da artéria gastroduodenal e seu ramo, a artéria pancreaticoduodenal superior, supre a parte do duodeno
proximal à entrada do ducto colédoco na parte descendente do duodeno. A artéria mesentérica superior, por meio de seu
ramo, a artéria pancreaticoduodenal inferior, supre o duodeno distal à entrada do ducto colédoco. As artérias
pancreaticoduodenais situam-se na curvatura entre o duodeno e a cabeça do pâncreas e irrigam as duas estruturas. A
anastomose das artérias pancreaticoduodenais superior e inferior (i. e., entre o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior)
ocorre entre a entrada do ducto biliar (colédoco) e a junção das partes descendente e inferior do duodeno. Aqui ocorre uma
importante transição na irrigação do sistema digestório: na parte proximal, estendendo-se oralmente (em direção à boca) até
inclusive a parte abdominal do esôfago, o sistema digestório é irrigado pelo tronco celíaco; na região distal, estendendo-se
•
•
•
aboralmente (afastando-se da boca) até a flexura esquerda do colo, o sangue provém da AMS. A base dessa transição na
irrigação sanguínea é embriológica; esse é o local da junção do intestino anterior com o intestino médio.
As veias do duodeno acompanham as artérias e drenam para a veia porta, algumas diretamente e outras indiretamente,
pelas veias mesentérica superior e esplênica (Figura 2.41).
Os vasos linfáticos do duodeno acompanham as artérias. Os vasos linfáticos anteriores drenam para os linfonodos
pancreaticoduodenais, localizados ao longo das artérias pancreaticoduodenais superior e inferior, e para os linfonodos
pilóricos, situados ao longo da artéria gastroduodenal (Figura 2.46). Os vasos linfáticos posteriores seguem posteriormente à
cabeça do pâncreas e drenam para os linfonodos mesentéricos superiores. Os vasos linfáticos eferentes dos linfonodos
duodenais drenam para os linfonodos celíacos.
Os nervos do duodeno derivam do nervo vago e dos nervos esplâncnicos (abdominopélvicos) maior e menor por meio
dos plexos celíaco e mesentérico superior. Os nervos seguem para o duodeno via plexos periarteriais que se estendem até as
artérias pancreaticoduodenais (ver também “Resumo da inervação das vísceras abdominais”, mais adiante).
JEJUNO E ÍLEO
A segunda parte do intestino delgado, o jejuno, começa na flexura duodenojejunal, onde o sistema digestório volta a ser
intraperitoneal. A terceira parte do intestino delgado, o íleo, termina na junção ileocecal, a união da parte terminal do íleo e o
ceco (Figuras 2.43C e 2.47). Juntos, o jejuno e o íleo têm 6 a 7 m de comprimento, o jejuno representa cerca de dois quintos
e o íleo cerca de três quintos da parte intraperitoneal do intestino delgado.
A maior parte do jejuno está situada no quadrante superior esquerdo (QSE) do compartimento infracólico, ao passo que a
maior parte do íleo está no quadrante inferior direito (QID). A parte terminal do íleo geralmente está na pelve, de onde
ascende, terminando na face medial do ceco. Embora não haja uma linha de demarcação nítida entre o jejuno e o íleo, eles
têm características distintas, que são cirurgicamente importantes (Figura 2.48B a E; Quadro 2.9).
O mesentério é uma prega de peritônio em forma de leque que fixa o jejuno e o íleo à parede posterior do abdome
(Figuras 2.43B e 2.48A). A origem ou raiz do mesentério (com aproximadamente 15 cm de comprimento) tem direção
oblíqua, inferior e para a direita (Figura 2.49A). Estende-se da flexura duodenojejunal no lado esquerdo da vértebra L II até a
junção ileocólica e a articulação sacroilíaca direita. O comprimento médio do mesentério, desde a raiz até a margem do
intestino, é de 20 cm. A raiz do mesentério cruza (sucessivamente) as partes ascendente e horizontal do duodeno, parte
abdominal da aorta, VCI, ureter direito, músculo psoas maior direito e vasos testiculares ou ováricos direitos. Entre as duas
camadas do mesentério estão os vasos mesentéricos superiores, linfonodos, uma quantidade variável de gordura e nervos
autônomos.
A artéria mesentérica superior (AMS) irriga o jejuno e o íleo via artérias jejunais e ileais (Figura 2.49B).
A AMS geralmente origina-se da parte abdominal da aorta no nível da vértebra L I, cerca de 1 cm inferior ao tronco
celíaco, e segue entre as camadas do mesentério, enviando 15 a 18 ramos para o jejuno e o íleo (ver também Figuras 2.54 e
2.55). As artérias se unem para formar alças ou arcos, chamados arcos arteriais, que dão origem a artérias retas,
denominadas vasos retos (Figuras 2.48B e 2.49B).
A veia mesentérica superior drena o jejuno e o íleo (Figura 2.49B). Situa-se anteriormente e à direita da AMS na raiz do
mesentério (Figura 2.49A). A VMS termina posteriormente ao colo do pâncreas, onde se une à veia esplênica para formar a
veia porta (Figura 2.44C).
Os vasos linfáticos especializados nas vilosidades intestinais (pequenas projeções da túnica mucosa) que absorvem
gordura são denominados lactíferos. Eles drenam seu líquido leitoso para os plexos linfáticos nas paredes do jejuno e do íleo.
Por sua vez, os vasos lactíferos drenam para os vasos linfáticos entre as camadas do mesentério. No mesentério, a linfa
atravessa sequencialmente três grupos de linfonodos (Figura 2.50):
Linfonodos justaintestinais: localizados perto da parede intestinal
Linfonodos mesentéricos: dispersos entre os arcos arteriais
Linfonodos centrais superiores: localizados ao longo da parte proximal da AMS.
Os vasos linfáticos eferentes dos linfonodos mesentéricos drenam para os linfonodos mesentéricos superiores. Os vasos
linfáticos da parte terminal do íleo seguem o ramo ileal da artéria ileocólica até os linfonodos ileocólicos.
A AMS e seus ramos são circundados por um plexo nervoso periarterial por meio do qual os nervos são conduzidos até
as partes do intestino irrigadas por essa artéria (Figura 2.51). As fibras simpáticas nos nervos para o jejuno e o íleo originamse
nos segmentos T8 a T10 da medula espinal e chegam ao plexo mesentérico superior por intermédio dos troncos
simpáticos e nervos esplâncnicos (maior, menor e imo) torácicos abdominopélvicos. As fibras simpáticas pré-ganglionares
fazem sinapse nos corpos celulares dos neurônios simpáticos pós-ganglionares nos gânglios celíaco e mesentérico superior
(pré-vertebral). As fibras parassimpáticas nos nervos para o jejuno e íleo provêm dos troncos vagais posteriores. As fibras
parassimpáticas pré-ganglionares fazem sinapse com os neurônios parassimpáticos pós-ganglionares nos plexos mioentérico e
submucoso na parede intestinal (ver também “Resumo da inervação das vísceras abdominais”, mais adiante).
Figura 2.45 Relações do duodeno. O duodeno segue um trajeto em formato de C ao redor da cabeça do pâncreas. VCI = veia
cava inferior.
Quadro 2.8 Relações do duodeno.
Parte do
duodeno
Anterior Posterior Medial Superior Inferior
Nível
vertebral
Superior (1
a
parte) (A e B)
Peritônio
Vesícula biliar
Lobo quadrado
do fígado
Ducto colédoco
A.
gastroduodenal
Veia porta
VCI
Piloro
Colo da
vesícula biliar
Colo do
pâncreas
Anterolateral à
vértebra L I
Descendente
(2
a parte) (C)
Colo
transverso
Mesocolo
transverso
Alças do
intestino
delgado
Hilo renal
direito
Vasos renais
Ureter
M. psoas maior
Cabeça do
pâncreas
Ducto
pancreático
Ducto
colédoco
Parte superior
do duodeno
Parte inferior
do duodeno
Direita das
vértebras L II e
L III
Inferior
(horizontal) (3
a
AMS
VMS
M. psoas maior
direito
VCI
Cabeça e
processo
uncinado do
pâncreas Alças de
intestino
Anterior à
vértebra L III
parte) (D) Alças de
intestino
delgado
Aorta
Ureter direito
Vasos
mesentéricos
superiores
delgado (ílio)
Ascendente
(4
a parte) (E)
Início da raiz
do mesentério
Alças de
jejuno
M. psoas maior
esquerdo
Margem
esquerda da
aorta
AMS, VMS,
processo
uncinado
do
pâncreas
Corpo do
pâncreas
Alças de
jejuno
Esquerda da
vértebra L III
AMS = artéria mesentérica superior; VCI = veia cava inferior; VMS = veia mesentérica superior.
Figura 2.46 Drenagem linfática e inervação do duodeno, pâncreas e baço. A proximidade desses órgãos resulta em
compartilhamento total ou parcial dos vasos sanguíneos, vasos linfáticos e vias nervosas.
Figura 2.47 Jejuno e íleo. O jejuno começa na flexura duodenojejunal e o íleo termina no ceco. O termo combinado jejunoíleo é
usado às vezes como expressão do fato de que não há linha externa nítida de demarcação entre o jejuno e o íleo. QSE = quadrante
superior esquerdo; QID = quadrante inferior direito.
A estimulação simpática reduz a atividade peristáltica e secretora do intestino e atua como um vasoconstritor, reduzindo ou
interrompendo a digestão e disponibilizando sangue (e energia) para “fugir ou lutar”. A estimulação parassimpática aumenta a
atividade peristáltica e secretora do intestino, restaurando o processo de digestão após uma reação simpática. O intestino
delgado também tem fibras sensitivas (aferentes viscerais). O intestino é insensível à maioria dos estímulos dolorosos,
inclusive incisão e queimadura; entretanto, é sensível à distensão que é percebida como cólica (dor abdominal espasmódica).
Intestino grosso
O intestino grosso é o local de absorção da água dos resíduos indigeríveis do quimo líquido, convertendo-o em fezes semissólidas,
que são temporariamente armazenadas e acumuladas até que haja defecação. O intestino grosso é formado pelo ceco;
apêndice vermiforme; colos ascendente, transverso, descendente e sigmoide; reto e canal anal (Figura 2.52). O intestino
grosso pode ser distinguido do intestino delgado por:
Figura 2.48 Estrutura e mesentério do intestino delgado: características distintivas do jejuno e íleo. A. O mesentério é
uma prega bilaminar de peritônio visceral que suspende o intestino e conduz vasos e nervos oriundos da parede posterior do
corpo. B a E. Ilustração das características do jejuno e do íleo apresentadas no Quadro 2.9.
Quadro 2.9 Características que diferenciam o jejuno e o íleo no corpo vivo (Figura 2.48).
Característica Jejuno (B e D)* Íleo (C, E e F)*
Cor Vermelho-vivo Rosa-claro
Calibre 2 a 4 cm 2 a 3 cm
Parede Espessa e pesada Fina e leve
Vascularidade Maior Menor
Vasos retos Longos Curtos
Arcos
Algumas alças
grandes
Muitas alças curtas
Gordura no mesentério Menos Mais
Pregas circulares Grandes, altas e bem próximas (D)
Baixas e esparsas (E); ausentes na parte
distal (F)
Nódulos linfoides (placas de
Peyer)
Poucos Muitos (F)
*As letras entre parênteses referem-se às figuras individuais na Figura 2.48.
Figura 2.49 Irrigação arterial e mesentérios dos intestinos. A. Irrigação arterial do intestino grosso. Os mesocolos transverso
e sigmoide e o mesentério do jejuno e do íleo foram seccionados em suas raízes. As artérias ileocólica e cólica direita no lado
direito e as artérias cólica esquerda e sigmóidea no lado esquerdo originalmente seguiam nos mesentérios (mesocolos
ascendente e descendente) que, depois, se fundiram à parede posterior; é possível fazer o restabelecimento cirúrgico. B. Irrigação
arterial e drenagem venosa do intestino delgado. Com exceção da porção proximal do duodeno, todo o intestino mostrado em B é
•
•
•
•
irrigado pela AMS (bem como a maior parte do colo transverso, não mostrado). A VMS drena o sangue das mesmas partes do
intestino para a veia porta.
Figura 2.50 Linfonodos mesentéricos. Os linfonodos mesentéricos superiores formam um sistema no qual os linfonodos
centrais, na raiz da artéria mesentérica superior, recebem linfa dos linfonodos mesentéricos, ileocólicos, cólicos direitos e cólicos
médios, que, por sua vez, recebem linfa dos linfonodos justaintestinais. Os linfonodos justaintestinais adjacentes ao intestino são
mais abundantes. Há menos linfonodos ao longo das artérias.
Apêndices omentais do colo: projeções pequenas, adiposas, semelhantes ao omento
Tênias do colo: três faixas longitudinais distintas: (1) tênia mesocólica, à qual se fixam os mesocolos transverso e
sigmoide; (2) tênia omental, à qual se fixam os apêndices omentais; e (3) tênia livre, à qual não estão fixados mesocolos
nem apêndices omentais
Saculações: saculações da parede do colo entre as tênias
Calibre (diâmetro interno) muito maior.
As tênias do colo (faixas espessas de músculo liso que representam a maior parte da camada longitudinal) começam na
base do apêndice vermiforme como a camada longitudinal espessa do apêndice vermiforme que se divide para formar três
faixas. As tênias seguem por todo o comprimento do intestino grosso, com alargamento abrupto e nova fusão na junção
retossigmoide, formando uma camada longitudinal contínua ao redor do reto. Como sua contração tônica encurta a parte da
parede associada, o colo adquire uma aparência sacular ou “de bolsas” entre as tênias, formando as saculações.
CECO E APÊNDICE VERMIFORME
O ceco é a primeira parte do intestino grosso; é contínuo com o colo ascendente. É uma bolsa intestinal cega, que mede
aproximadamente 7,5 cm de comprimento e largura. Situa-se na fossa ilíaca do quadrante inferior direito do abdome,
inferiormente à sua junção com a parte terminal do íleo (Figuras 2.52 e 2.53). Quando distendido por fezes ou gases, o ceco
pode ser palpável através da parede anterolateral do abdome.
O ceco geralmente está situado a 2,5 cm do ligamento inguinal; é quase totalmente revestido por peritônio e pode ser
levantado livremente. Entretanto, não tem mesentério. Em vista de sua relativa liberdade, pode ser deslocado da fossa ilíaca,
mas costuma estar ligado à parede lateral do abdome por uma ou mais pregas cecais de peritônio (Figura 2.53B). A parte
terminal do íleo entra no ceco obliquamente e invagina-se em parte para o seu interior.
Na dissecção, o óstio ileal entra no ceco entre os lábios ileocólico e ileocecal (superior e inferior), pregas que se
encontram lateralmente e formam cristas chamadas de frênulos do óstio ileal (Figura 2.53A). Acreditava-se que quando o
ceco fosse distendido ou quando se contraísse, ocorreria contração ativa dos frênulos, que fecharia a válvula para evitar
refluxo do ceco para o íleo. No entanto, a observação direta por endoscopia em pessoas vivas não confirma essa descrição. O
músculo circular é mal desenvolvido ao redor do óstio; portanto, é improvável que a válvula tenha alguma ação esfincteriana
que controle a passagem do conteúdo intestinal do íleo para o ceco. O óstio, porém, geralmente é fechado por contração
tônica, apresentando-se como uma papila ileal no lado cecal (Figura 2. 53B). A papila provavelmente atua como uma válvula
unidirecional relativamente passiva, que impede o refluxo do ceco para o íleo quando houver contrações para impulsionar o
conteúdo para o colo ascendente e colo transverso (Magee e Dalley, 1986).
O apêndice vermiforme é um divertículo intestinal cego (6 a 10 cm de comprimento) que contém massas de tecido
linfoide. Origina-se na face posteromedial do ceco, inferiormente à junção ileocecal. O apêndice vermiforme tem um
mesentério triangular curto, o mesoapêndice, originado da face posterior do mesentério da parte terminal do íleo (Figura
2.52A). O mesoapêndice fixa-se ao ceco e à parte proximal do apêndice vermiforme. A posição do apêndice vermiforme é
variável, mas geralmente é retrocecal (Figura 2.53C). As correlações clínicas associadas ao apêndice vermiforme são
apresentadas no boxe azul, mais adiante.
A irrigação arterial do ceco é realizada pela artéria ileocólica, o ramo terminal da AMS (Figuras 2.54 e 2.55; Quadro
2.10). A artéria apendicular, um ramo da artéria ileocólica, irriga o apêndice vermiforme. A drenagem venosa do ceco e do
apêndice vermiforme segue por uma tributária da VMS, a veia ileocólica (Figura 2.56A).
A drenagem linfática do ceco e do apêndice vermiforme segue até os linfonodos no mesoapêndice e até os linfonodos
ileocólicos situados ao longo da artéria ileocólica (Figura 2. 56B). Os vasos linfáticos eferentes seguem até os linfonodos
mesentéricos superiores.
A inervação do ceco e do apêndice vermiforme provém dos nervos simpáticos e parassimpáticos do plexo mesentérico
superior (Figura 2.56C). As fibras nervosas simpáticas originam-se na parte torácica inferior da medula espinal, e as fibras
nervosas parassimpáticas provêm dos nervos vagos. As fibras nervosas aferentes do apêndice vermiforme acompanham os
nervos simpáticos até o segmento T10 da medula espinal (ver também “Resumo da inervação das vísceras abdominais”, mais
adiante).
Figura 2.51 Inervação do intestino delgado. As fibras nervosas simpáticas pré-ganglionares originam-se dos segmentos T8
ou T9 até os segmentos T10 ou T11 da medula espinal e chegam ao plexo celíaco por intermédio dos troncos simpáticos e nervos
esplâncnicos (abdominopélvicos) maior e menor. Após fazer sinapse nos gânglios celíacos e mesentéricos superiores, as fibras
nervosas pós-ganglionares acompanham as artérias até o intestino. As fibras aferentes estão relacionadas com reflexos e dor. Os
nervos parassimpáticos pré-ganglionares (vago) originam-se no bulbo e seguem até o intestino via tronco vagal posterior. Eles
fazem sinapse com neurônios pós-ganglionares intrínsecos localizados na parede intestinal. AMS = artéria mesentérica superior.
COLO
O colo é dividido em quatro partes — ascendente, transversa, descendente e sigmoide — que sucedem uma à outra formando
um arco (Figuras 2.43C e 2.52). O colo circunda o intestino delgado, o colo ascendente à direita do intestino delgado, o colo
transverso superior e/ou anteriormente a ele, o colo descendente à esquerda e, por fim, o colo sigmoide inferiormente a ele.
O colo ascendente é a segunda parte do intestino grosso. Segue para cima na margem direita da cavidade abdominal, do
ceco até o lobo hepático direito, onde vira para a esquerda na flexura direita do colo (flexura hepática). Essa flexura situase
profundamente às costelas IX e X e é superposta pela parte inferior do fígado.
O colo ascendente é mais estreito do que o ceco e é secundariamente retroperitoneal ao longo da face direita da parede
posterior do abdome. O colo ascendente é coberto por peritônio anteriormente e nas suas laterais; entretanto, tem um
mesentério curto em aproximadamente 25% das pessoas. O colo ascendente é separado da parede anterolateral do abdome
pelo omento maior. Um sulco vertical profundo revestido por peritônio parietal, o sulco paracólico direito, situa-se entre a
face lateral do colo ascendente e a parede adjacente do abdome (Figura 2.49A).
Figura 2.52 Parte terminal do íleo e intestino grosso (incluindo apêndice vermiforme). A. As tênias, as saculações e os
apêndices omentais gordurosos, característicos do colo, não estão associados ao reto. B. Para examinar o colo, foi administrado
um enema baritado após enema de limpeza para eliminação do material fecal intestinal. Os exames contrastados simples com
bário mostram as pregas semilunares que demarcam as saculações. C. Após o exame com contraste simples, o paciente evacuou
o bário e o colo foi distendido com ar para este exame com contraste duplo. A superfície do lúmen ainda está revestida por uma
fina camada de bário. A = colo ascendente; C = ceco; D = colo descendente; G = colo sigmoide; H = flexura direita do colo ou
hepática; R = reto; S = flexura esquerda do colo ou esplênica; T = colo transverso; U = saculações. (B cortesia do Dr. C. S. Ho,
Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada; C cortesia do Dr. E. L. Lansdown, Professor of Medical
Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.)
Figura 2.53 Parte terminal do íleo, ceco e apêndice vermiforme. A. O ceco foi enchido de ar até secar e, depois, aberto.
Observe a papila ileal e o óstio ileal. O frênulo é uma prega (mais evidente em cadáveres) que se inicia na papila ileal e segue ao
longo da parede na junção do ceco e colo ascendente. B. Interior do ceco, mostrando a aparência endoscópica (no indivíduo vivo)
da papila ileal. C. Incidências aproximadas de várias localizações do apêndice vermiforme, com base na análise de 10.000 casos.
A irrigação arterial do colo ascendente e da flexura direita do colo provém de ramos da AMS, as artérias ileocólica e
cólica direita (Figuras 2.54 e 2.55; Quadro 2.10). Essas artérias anastomosam-se entre si e com o ramo direito da artéria
cólica média, o primeiro de uma série de arcos anastomóticos que é continuado pelas artérias cólica esquerda e sigmóidea
para formar um canal arterial contínuo, o arco justacólico (artéria marginal). Essa artéria é paralela ao colo e acompanha
todo seu comprimento perto de sua margem mesentérica.
A drenagem venosa do colo ascendente segue por meio de tributárias da VMS, as veias cólica direita e ileocólica (Figura
2.56A). A drenagem linfática segue primeiro até os linfonodos epicólicos e paracólicos, perto dos linfonodos cólicos
direitos intermediários e ileocólicos, e daí para os linfonodos mesentéricos superiores (Figura 2.56B). A inervação do colo
ascendente é derivada do plexo mesentérico superior (Figura 2.56C).
Figura 2.54 Irrigação arterial do intestino.
Quadro 2.10 Irrigação arterial dos intestinos.
Artéria Origem Trajeto Distribuição
Mesentérica
superior
Parte abdominal da aorta
Segue na raiz do mesentério até a junção
ileocecal
Parte do sistema
digestório derivada
do intestino médio
Intestinal (jejunal e Jejuno e íleo
ileal) (n = 15 a 18)
Artéria mesentérica superior
Passa entre duas camadas de mesentério
Cólica média
Ascende no retroperitônio e passa entre
camadas de mesocolo transverso
Colo transverso
Cólica direita
Segue no retroperitônio para chegar ao
colo ascendente
Colo ascendente
Ileocólica
Ramo terminal da A.
mesentérica superior
Segue ao longo da raiz do mesentério e
divide-se em ramos ileal e cólico
Íleo, ceco e colo
ascendente
Apendicular A. ileocólica
Passa entre as camadas de
mesoapêndice
Apêndice vermiforme
Mesentérica
inferior
Parte abdominal da aorta
Desce no retroperitônio à esquerda da
parte abdominal da aorta
Irriga parte do
sistema digestório
derivada do intestino
posterior
Cólica esquerda
Artéria mesentérica inferior
Segue no retroperitônio para a esquerda
do colo descendente
Colo descendente
Sigmóidea (n = 3 a
4)
Segue no retroperitônio para a esquerda
do colo descendente
Colos descendente e
sigmoide
Retal superior
Ramo terminal da artéria
mesentérica inferior
Desce no retroperitônio até o reto
Parte proximal do
reto
Retal média Artéria ilíaca interna Segue no retroperitônio até o reto Parte média do reto
Retal inferior Artéria pudenda interna
Cruza a fossa isquioanal para chegar ao
reto
Parte distal do reto e
canal anal
Figura 2.55 Arteriografia mesentérica superior. Um contraste radiopaco foi injetado na corrente sanguínea por um cateter
introduzido na artéria femoral e avançado através das artérias ilíacas e da aorta até a abertura da artéria mesentérica superior.
(Cortesia do Dr. E. L. Lansdown, Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.)
O colo transverso é a terceira parte do intestino grosso, a mais longa e mais móvel (Figura 2.52). Atravessa o abdome da
flexura direita do colo até a flexura esquerda do colo, onde se curva para baixo e dá origem ao colo descendente. A flexura
esquerda do colo (flexura esplênica) geralmente é superior, mais aguda e menos móvel do que a flexura direita do colo.
Situa-se anteriormente à parte inferior do rim esquerdo e fixa-se ao diafragma através do ligamento frenocólico (ver Figura
2.26). O colo transverso e seu mesentério, o mesocolo transverso, faz uma volta para baixo, amiúde inferior ao nível das
cristas ilíacas (Figura 2.57B). O mesentério adere à parede posterior da bolsa omental ou se funde com ela. A raiz do
mesocolo transverso (ver Figura 2.49A) situa-se ao longo da margem inferior do pâncreas e é contínua com o peritônio
parietal posteriormente. Sendo livremente móvel, a posição do colo transverso é variável, geralmente pendendo até o nível do
umbigo (nível da vértebra L III) (Figura 2.57A). No entanto, em pessoas magras e altas, o colo transverso pode estender-se
até a pelve (Figura 2.57B).
A irrigação arterial do colo transverso provém principalmente da artéria cólica média (Figuras 2.54 e 2.55; Quadro
2.10), um ramo da AMS. Entretanto, o colo transverso também pode receber sangue arterial das artérias cólicas direita e
esquerda por meio de anastomoses, parte da série de arcos anastomóticos que coletivamente formam o arco justacólico
(artéria marginal).
A drenagem venosa do colo transverso é feita pela VMS (Figura 2.56A). A drenagem linfática do colo transverso se dá
para os linfonodos cólicos médios, que, por sua vez, drenam para os linfonodos mesentéricos superiores (Figura 2. 56B).
A inervação do colo transverso provém do plexo mesentérico superior via plexos periarteriais das artérias cólicas direita e
média (Figura 2.56C). Esses nervos conduzem fibras nervosas simpáticas, parassimpáticas (vagais) e aferentes viscerais (ver
também “Resumo da inervação das vísceras abdominais”, mais adiante).
O colo descendente ocupa posição secundariamente retroperitoneal entre a flexura esquerda do colo e a fossa ilíaca
esquerda, onde é contínua com o colo sigmoide (Figura 2.52). Assim, o peritônio cobre o colo anterior e lateralmente e o liga
à parede posterior do abdome. Embora retroperitoneal, o colo descendente, sobretudo na fossa ilíaca, tem mesentério curto
em aproximadamente 33% das pessoas; entretanto, em geral não é longo o suficiente para causar vólvulo (torção) do colo. Ao
descer, o colo passa anteriormente à margem lateral do rim esquerdo. Como o colo ascendente, o colo descendente tem um
sulco paracólico (o esquerdo) em sua face lateral (Figura 2.49A).
O colo sigmoide, caracterizado por sua alça em forma de S com comprimento variável, une o colo descendente ao reto
(Figura 2.52). O colo sigmoide estende-se da fossa ilíaca até o terceiro segmento sacral (S III), onde se une ao reto. O fim das
tênias do colo, a aproximadamente 15 cm do ânus, indica a junção retossigmoide.
O colo sigmoide geralmente tem mesentério longo — o mesocolo sigmoide — e, portanto, tem grande liberdade de
movimento, principalmente sua parte média. (Ver, no boxe azul, “Vólvulo do colo sigmoide”, adiante.) A raiz do mesocolo
sigmoide tem fixação em formato de V invertido, que se estende primeiro medial e superiormente ao longo dos vasos ilíacos
externos e, depois, medial e inferiormente a partir da bifurcação dos vasos ilíacos comuns até a face anterior do sacro. O
ureter esquerdo e a divisão da artéria ilíaca comum esquerda situam-se no retroperitônio, posteriormente ao ápice da raiz do
mesocolo sigmoide. Os apêndices omentais do colo sigmoide são longos (Figura 2.52A); eles desaparecem quando o
mesocolo sigmoide termina. As tênias do colo também desaparecem quando o músculo longitudinal na parede do colo se
alarga para formar uma camada completa no reto.
A irrigação arterial do colo descendente e do colo sigmoide provém das artérias cólica esquerda e sigmóidea, ramos
da artéria mesentérica inferior (Figura 2.54; Quadro 2.10). Assim, aproximadamente na flexura esquerda do colo, há uma
segunda transição na irrigação da parte abdominal do sistema digestório: a AMS que irriga a parte oral (proximal) à flexura
(derivado do intestino médio embrionário), e a AMI que irriga a parte aboral (distal) à flexura (derivada do intestino posterior
embrionário). As artérias sigmóideas descem obliquamente para a esquerda, onde se dividem em ramos ascendentes e
descendentes. O ramo superior da artéria sig-móidea superior anastomosa-se com o ramo descendente da artéria cólica
esquerda, assim formando uma parte da artéria marginal. A drenagem venosa do colo descendente e do colo sigmoide é
feita pela veia mesentérica inferior, geralmente fluindo para a veia esplênica e, depois, para a veia porta em seu trajeto até o
fígado (Figuras 2.56A e 2.75B).
A drenagem linfática do colo descendente e do colo sigmoide é conduzida por vasos que seguem até os linfonodos
epicólicos e paracólicos e depois através dos linfonodos cólicos intermediários ao longo da artéria cólica esquerda (Figura
2.56B). A linfa desses linfonodos segue para os linfonodos mesentéricos inferiores situados ao redor da AMI. Entretanto, a
linfa proveniente da flexura esquerda do colo também pode drenar para os linfonodos mesentéricos superiores.
Oralmente (em direção à boca ou proximal) à flexura esquerda do colo, as fibras simpáticas e parassimpáticas seguem
juntas a partir do plexo aórtico abdominal através dos plexos periarteriais para chegarem à parte abdominal do trato alimentar
(Figura 2.56C); entretanto, aboralmente (em sentido oposto à boca ou distal) à flexura, seguem vias distintas.
A inervação simpática dos colos descendente e sigmoide provém da parte lombar do tronco simpático via nervos
esplâncnicos lombares (abdominopélvicos), do plexo mesentérico superior e dos plexos periarteriais que acompanham a artéria
mesentérica inferior e seus ramos.
A inervação parassimpática provém dos nervos esplâncnicos pélvicos através do plexo e nervos hipogástricos (pélvicos)
inferiores, que ascendem retroperitonealmente a partir do plexo, independentemente da irrigação arterial para essa parte do
sistema digestório (Figura 2.56D). Oralmente à porção média do colo sigmoide, fibras aferentes viscerais que conduzem a
sensação de dor seguem retrogradamente com fibras simpáticas para os gânglios sensitivos dos nervos espinais
toracolombares, enquanto aquelas que conduzem informações reflexas seguem com as fibras parassimpáticas para os gânglios
sensitivos vagais. Aboralmente à porção média do colo sigmoide, todas as fibras aferentes viscerais acompanham as fibras
parassimpáticas retrogradamente até os gânglios sensitivos dos nervos espinais S2–S4 (ver também “Resumo da inervação das
vísceras abdominais”, mais adiante).
Figura 2.56 Veias, linfonodos e nervos do intestino grosso. A. A drenagem venosa pelas veias mesentéricas superior e
inferior corresponde ao padrão das artérias mesentéricas superior e inferior. B. A linfa do intestino grosso flui em sequência para
os linfonodos epicólicos (sobre o intestino), linfonodos paracólicos (ao longo da margem mesentérica), linfonodos cólicos médios
(ao longo das artérias cólicas) e, depois, para os linfonodos mesentéricos superiores ou inferiores e os troncos intestinais. C. A
inervação do colo é feita por plexos periarteriais mistos que se estendem a partir dos gânglios mesentéricos superiores e
inferiores ao longo das respectivas artérias. D. As fibras parassimpáticas dos níveis S2–S4 da medula espinal ascendem
independentemente a partir dos plexos hipogástricos inferiores (pélvicos) até chegarem ao colo sigmoide, colo descendente e
parte distal do colo transverso.
Figura 2.57 Efeito do biotipo sobre a disposição do colo transverso. A. Indivíduo hiperestênico de constituição pesada, com
tórax curto e abdome longo tende a apresentar colo transverso em posição alta. B. Os indivíduos com físico astênico e magro
tendem a apresentar um colo transverso baixo ou pélvico.
RETO E CANAL ANAL
O reto é a parte terminal fixa (basicamente retroperitoneal e subperitoneal) do intestino grosso. É contínuo com o colo
sigmoide no nível da vértebra S III. A junção ocorre na extremidade inferior do mesentério do colo sigmoide (Figura 2.52). O
reto é contínuo inferiormente com o canal anal. Essas partes do intestino grosso são descritas com a pelve no Capítulo 3.
ESÔFAGO E ESTÔMAGO
Varizes esofágicas
Como drenam para os sistemas venosos porta e sistêmico, as veias submucosas da parte inferior do esôfago
constituem uma anastomose portossistêmica. Na hipertensão porta (aumento anormal da pressão arterial no sistema
venoso porta), o sangue não consegue atravessar o fígado através da veia porta, causando inversão do fluxo na
tributária esofágica. O grande volume de sangue causa aumento acentuado das veias submucosas, com formação de varizes
esofágicas (Figura B2.7). Esses canais colaterais distendidos podem se romper e causar hemorragia grave, com risco à vida e
difícil controle cirúrgico. As varizes esofágicas são frequentes em portadores de cirrose alcoólica do fígado (ver, no boxe azul,
“Cirrose hepática”).
Pirose
A pirose ou “azia” é o tipo mais comum de desconforto esofágico ou dor subesternal. A sensação de queimação na
parte abdominal do esôfago geralmente é causada pela regurgitação de pequenas quantidades de alimento ou líquido
gástrico para a parte inferior do esôfago (distúrbio de refluxo gastresofágico; DRGE). A pirose também pode estar
associada à hérnia de hiato (ver “Hérnia de hiato”). A pirose frequentemente é percebida como uma sensação torácica (versus
abdominal).
Figura B2.7
Deslocamento do estômago
Os pseudocistos pancreáticos e abscessos na bolsa omental podem empurrar o estômago anteriormente. Esse
deslocamento geralmente é visível em incidências laterais do estômago e outras imagens diagnósticas, como a
tomografia computadorizada (TC). Após pancreatite (inflamação do pâncreas), a parede posterior do estômago pode
aderir à parte da parede posterior da bolsa omental que cobre o pâncreas. Essa aderência se deve à proximidade entre a
parede posterior do estômago e o pâncreas.
Hérnia de hiato
A hérnia de hiato é a protrusão de uma parte do estômago para o mediastino através do hiato esofágico do diafragma. As
hérnias são mais frequentes após a meia-idade, possivelmente devido ao enfraquecimento da parte muscular do diafragma e
alargamento do hiato esofágico. Embora clinicamente haja vários tipos de hérnias de hiato, os dois tipos principais
são a hérnia de hiato paraesofágica e a hérnia de hiato por deslizamento (Skandalakis et al., 1996).
Na hérnia de hiato paraesofágica, menos comum, o cárdia permanece em sua posição normal (Figura B2.8A).
Entretanto, uma bolsa de peritônio, frequentemente contendo parte do fundo gástrico, estende-se através do hiato esofágico
anteriormente ao esôfago. Nesses casos, geralmente não há regurgitação do conteúdo gástrico porque o óstio cárdico está
em sua posição normal.
Na hérnia de hiato por deslizamento, mais comum, a parte abdominal do esôfago, o cárdia e partes do fundo gástrico
deslizam superiormente através do hiato esofágico para o tórax, sobretudo quando a pessoa se deita ou se curva para a
frente (Figura B2.8B). É possível que haja alguma regurgitação do conteúdo gástrico para o esôfago, pois a ação de
clampeamento do pilar direito do diafragma na extremidade inferior do esôfago é fraca.
Pilorospasmo
A contração espasmódica do piloro ocorre às vezes em lactentes, geralmente entre 2 e 12 semanas de idade. O
pilorospasmo é caracterizado por incapacidade de relaxamento normal das fibras musculares lisas que circundam o
canal pilórico. Consequentemente, há dificuldade na passagem de alimento do estômago para o duodeno e o
estômago fica cheio demais, em geral resultando em desconforto e vômito.
Estenose pilórica hipertrófica congênita
A estenose pilórica hipertrófica congênita é um espessamento acentuado do músculo liso (hipertrofia) no piloro que
afeta aproximadamente 1 em cada 150 lactentes do sexo masculino e 1 em cada 750 lactentes do sexo feminino
(Moore, Persaud e Torchia, 2012). Normalmente, a peristalse gástrica empurra o quimo através do canal e do óstio
pilórico até o intestino delgado, a intervalos irregulares (Figura B2.9A). Nos neonatos com estenose pilórica, o piloro
superdesenvolvido e alongado é duro e o canal pilórico é estreito (Figura B2.9B), causando resistência ao esvaziamento
gástrico. Pode haver dilatação da parte proximal do estômago secundária à estenose (estreitamento) pilórica. Embora a causa
de estenose pilórica hipertrófica congênita seja desconhecida, parece haver participação de fatores genéticos devido à alta
incidência desse distúrbio em gêmeos monozigóticos.
Carcinoma do estômago
Quando o corpo ou a parte pilórica do estômago contém um tumor maligno, a massa pode ser palpável. Usando um
gastroscópio, os médicos podem examinar a mucosa do estômago insuflado com ar, permitindo a observação de
lesões gástricas e a realização de biopsias (Figura B2.10). A extensa drenagem linfática do estômago e a
impossibilidade de remover todos os linfonodos criam um problema cirúrgico.
Figura B2.8
Figura B2.9 Estenose pilórica hipertrófica congênita. A. Passagem normal através do músculo esfíncter do piloro. B. Interrupção do fluxo
causada por estenose.
Os linfonodos ao longo dos vasos esplênicos podem ser excisados por remoção do baço, dos ligamentos gastroesplênico e
esplenorrenal, e do corpo e da cauda do pâncreas. Os linfonodos acometidos ao longo dos vasos gastromentais podem ser
removidos por ressecção do omento maior; entretanto, a retirada dos linfonodos aórticos e celíacos, e daqueles ao redor da
cabeça do pâncreas, é difícil.
Gastrectomia e ressecção de linfonodos
A gastrectomia total (retirada de todo o estômago) é rara. A gastrectomia parcial (retirada de parte do estômago)
pode ser realizada para remover uma região do estômago acometida por um carcinoma, por exemplo. Como as
anastomoses das artérias que irrigam o estômago proporcionam boa circulação colateral, pode-se ligar uma ou mais
artérias durante esse procedimento sem comprometer seriamente a irrigação sanguínea para a parte do estômago que
permanece. Ao remover o antro pilórico, por exemplo, a incisão do omento maior é paralela e inferior à artéria gastromental
direita, exigindo a ligadura de todos os ramos omentais dessa artéria. Entretanto, não há degeneração do omento devido às
anastomoses com outras artérias, como os ramos omentais da artéria gastromental esquerda, que ainda estão intactos. A
gastrectomia parcial para remover um carcinoma geralmente também requer retirada de todos os linfonodos regionais
envolvidos. Como o câncer costuma ocorrer na região pilórica, a retirada dos linfonodos pilóricos e dos linfonodos
gastromentais direitos que também recebem drenagem linfática dessa região é muito importante. Quando o câncer gástrico
torna-se mais avançado, a disseminação linfogênica de células malignas acomete os linfonodos celíacos, para os quais
drenam todos os linfonodos gástricos.
Figura B2.10
Úlceras gástricas, úlceras pépticas, Helicobacter pylori e vagotomia
As úlceras gástricas são lesões abertas da mucosa gástrica, ao passo que as úlceras pépticas são lesões da mucosa do
canal pilórico ou, na maioria das vezes, do duodeno. A maioria das úlceras do estômago e duodeno está associada à
infecção por uma bactéria específica, Helicobacter pylori (H. pylori). As pessoas com ansiedade crônica grave são
mais propensas a desenvolverem úlceras pépticas. Com frequência têm taxas de secreção de ácido gástrico muito acima do
normal entre as refeições. Acredita-se que o elevado conteúdo de ácido no estômago e no duodeno supere o bicarbonato
normalmente produzido pelo duodeno e reduza a eficácia do revestimento mucoso, deixando-o vulnerável ao H. pylori. As
bactérias causam erosão do muco protetor que reveste o estômago, inflamando a túnica mucosa e tornando-a vulnerável aos
efeitos do ácido gástrico e das enzimas digestivas (pepsina) produzidas pelo estômago.
Figura B2.11 Vagotomia. Vagotomia troncular (A), gástrica seletiva (B) e proximal seletiva (C). Os traços vermelhos indicam o local de secção
cirúrgica do nervo.
Se a úlcera causar erosão das artérias gástricas, pode haver sangramento com risco à vida. Como a secreção de ácido
pelas células parietais do estômago é controlada principalmente pelo nervo vago, é realizada vagotomia (secção cirúrgica dos
nervos vagos) em algumas pessoas com úlceras crônicas ou recorrentes para reduzir a produção de ácido. A vagotomia
também pode ser associada à ressecção da área ulcerada (antrectomia, ou ressecção do antro pilórico) para reduzir a
secreção de ácido. A vagotomia troncular (secção cirúrgica dos troncos vagais) raramente é realizada, porque a inervação de
outras estruturas abdominais também é sacrificada (Figura B2.11A). Na vagotomia gástrica seletiva, o estômago é
desnervado, mas são preservados os ramos vagais para o piloro, fígado e ductos biliares, intestino e plexo celíaco (Figura
B2.11B). A vagotomia proximal seletiva tenta desnervar ainda mais especificamente a área em que estão localizadas as células
parietais, esperando afetar as células produtoras de ácido e ao mesmo tempo poupar outra função gástrica (motilidade)
estimulada pelo nervo vago (Figura B2.11C).
Uma úlcera gástrica posterior pode causar erosão da parede do estômago para o pâncreas, resultando em dor referida
para o dorso. Nesses casos, a erosão da artéria esplênica resulta em hemorragia grave para a cavidade peritoneal. Os
impulsos álgicos do estômago são conduzidos por fibras aferentes viscerais que acompanham os nervos simpáticos. Esse fato
é evidente porque a dor de uma úlcera péptica recorrente pode persistir após vagotomia completa, enquanto pacientes
submetidos à simpatectomia bilateral podem ter uma úlcera péptica perfurada e não sentir dor.
Dor visceral referida
A dor é uma sensação desagradável associada à lesão tecidual real ou potencial e mediada por fibras nervosas
específicas para o encéfalo, onde sua avaliação consciente pode ser modificada. A dor orgânica originada de um
órgão como o estômago varia de difusa a intensa; entretanto, a dor é mal localizada. Irradia-se até o nível do
dermátomo, que recebe fibras aferentes viscerais do órgão relacionado. A dor referida visceral de uma úlcera gástrica, por
exemplo, é referida na região epigástrica porque o estômago é suprido por fibras aferentes de dor que chegam aos gânglios
sensitivos dos nervos espinais T7 e T8 e a segmentos da medula espinal via nervo esplâncnico maior (Figura B2.12). O
encéfalo interpreta a dor como se a irritação tivesse ocorrido na pele da região epigástrica, que também é suprida pelos
mesmos gânglios sensitivos e segmentos da medula espinal.
A dor originada no peritônio parietal é do tipo somático e geralmente é intensa. O local de sua origem pode ser
identificado. A base anatômica para essa localização da dor é que o peritônio parietal é inervado por fibras sensitivas
somáticas por intermédio dos nervos torácicos, ao passo que uma víscera como o apêndice vermiforme é inervada por fibras
aferentes viscerais no nervo esplâncnico menor. O peritônio parietal inflamado é extremamente sensível ao estiramento.
Quando se aplica pressão com o dedo à parede anterolateral do abdome sobre o local da inflamação, há estiramento do
peritônio parietal. Quando os dedos são subitamente retirados, geralmente há dor localizada extrema, conhecida como dor à
descompressão súbita.
INTESTINOS DELGADO E GROSSO
Úlceras duodenais
As úlceras duodenais (úlceras pépticas) são erosões inflamatórias da túnica mucosa duodenal. A maioria (65%) das
úlceras duodenais ocorre na parede posterior da parte superior do duodeno, a 3 cm do piloro. Às vezes, uma úlcera
perfura a parede duodenal, permitindo a entrada do conteúdo na cavidade peritoneal e causando peritonite. Como a
parte superior do duodeno está intimamente relacionada ao fígado, vesícula biliar e pâncreas, qualquer uma dessas estruturas
pode aderir ao duodeno inflamado; também podem sofrer ulceração quando a lesão causa erosão do tecido adjacente.
Embora o sangramento nas úlceras duodenais seja comum, a erosão da artéria gastroduodenal (uma relação posterior da
parte superior do duodeno) por uma úlcera duodenal resulta em hemorragia grave para a cavidade peritoneal e subsequente
peritonite.
Figura B2.12
Alterações congênitas no mesoduodeno
Durante o período fetal inicial, todo o duodeno tem um mesentério; entretanto, a maior parte dele funde-se à parede
posterior do abdome devido à pressão do colo transverso subjacente. Como a fixação do mesoduodeno à parede é
secundária (ocorreu mediante a formação de umafáscia de fusão; analisada em “Embriologia da cavidade peritoneal”,
anteriormente), o duodeno e o pâncreas intimamente associados podem ser separados (cirurgicamente mobilizados) das
vísceras retroperitoneais subjacentes durante cirurgias do duodeno sem colocar em risco a vascularização do rim ou do ureter.
Hérnias paraduodenais
Existem duas ou três pregas e recessos (fossas) inconstantes ao redor da flexura duodenojejunal (Figura B2.13). A
prega e o recesso paraduodenais são grandes e estão à esquerda da parte ascendente do duodeno. Se uma alça de
intestino entrar nesse recesso, pode sofrer estrangulamento. Durante o reparo de uma hérnia paraduodenal, deve-se
ter cuidado para não lesar os ramos da artéria e veia mesentéricas inferiores ou os ramos ascendentes da artéria cólica
esquerda, que estão intimamente relacionados com a prega e o recesso paraduodenais.
Breve revisão da rotação embriológica do intestino médio
O conhecimento da rotação do intestino médio permite compreender a organização do intestino no adulto. O
intestino primitivo é formado pelo intestino anterior, intestino médio e intestino posterior. A dor originada nos
derivados do intestino anterior — esôfago, estômago, pâncreas, duodeno, fígado e ductos biliares — localiza-se na
região epigástrica. A dor originada nos derivados do intestino médio — o intestino delgado distal ao ducto colédoco, ceco,
apêndice vermiforme, colo ascendente e a maior parte do colo transverso — está localizada na região periumbilical. A dor
originada nos derivados do intestino posterior — a parte distal do colo transverso, colo descendente, colo sigmoide e reto —
está localizada na região hipogástrica (ver Tabela 2.1).
Figura B2.13
Durante 4 semanas, o intestino médio em rápido crescimento, irrigado pela AMS, sofre herniação fisiológica para a parte
proximal do cordão umbilical (Figura B2.14A). Está fixado ao saco vitelino (vesícula umbilical) pelo ducto onfalomesentérico
(pedículo vitelino). Quando retorna para a cavidade abdominal, o intestino médio gira 270° em torno do eixo da AMS (Figura
B2.14B e C). Como o tamanho relativo do fígado e dos rins diminui, o intestino médio retorna à cavidade abdominal, pois há
mais espaço disponível. Quando as partes do intestino assumem suas posições definitivas, suas fixações mesentéricas sofrem
modificação (Figura B2.14D e E). Alguns mesentérios encurtam e outros desaparecem (p. ex., a maior parte do mesentério
duodenal). A má rotação do intestino médio resulta em várias anomalias congênitas como vólvulo (torção) do intestino
(Moore et al., 2012).
Orientação no intestino delgado
Quando partes do intestino delgado saem através de uma ferida cirúrgica, as extremidades proximal (oral — em
direção à boca) e distal (aboral — em direção oposta à boca) de uma alça intestinal não são distinguíveis. Se você
tentar acompanhar o intestino em determinada direção (p. ex., tentar acompanhar o íleo até a junção ileocecal), é
importante saber qual é a extremidade. Pode não haver peristalse normal para fornecer uma indicação. Coloque as mãos de
cada lado do intestino e seu mesentério, e depois acompanhe o mesentério com os dedos até sua raiz (sua fixação à parede
posterior do abdome), destorcendo a alça do intestino quando necessário. Quando o mesentério e o intestino são retificados
em relação à direção da raiz, a extremidade cranial deve ser a extremidade oral, e a extremidade caudal, a aboral.
Isquemia do intestino
A oclusão dos vasos retos (ver Figura 2.48B) por êmbolos (p. ex., coágulos sanguíneos) resulta em isquemia da parte
do intestino acometida. Se a isquemia for grave, há necrose do segmento acometido e desenvolvimento de íleo
paralítico. O íleo paralítico é acompanhado por dor intensa em caráter de cólica, juntamente com distensão
abdominal, vômito e muitas vezes febre e desidratação. O diagnóstico precoce do distúrbio (p. ex., por meio da arteriografia
mesentérica superior) permite desobstruir cirurgicamente a parte obstruída do vaso.
Divertículo ileal
O divertículo ileal (de Meckel) é uma anomalia congênita que ocorre em 1 a 2% da população. Um remanescente da
parte proximal do ducto onfalomesentérico embrionário (pedículo vitelino), o divertículo geralmente apresenta-se
como uma bolsa digitiforme (Figura B2.15A). Está sempre no local de fixação do ducto onfalomesentérico na
margem antimesentérica (margem oposta à fixação mesentérica) do íleo. O divertículo geralmente está localizado a 30 a 60
cm da junção ileocecal em lactentes e a 50 cm em adultos. Pode estar livre (74%) ou fixado ao umbigo (26%) (Figura
B2.15B). Embora sua túnica mucosa seja principalmente do tipo ileal, também pode incluir áreas de tecido gástrico produtor
de ácido, tecido pancreático, ou mucosa jejunal ou colônica. Um divertículo ileal pode inflamar e causar dor semelhante
àquela causada pela apendicite.
Figura B2.14
Figura B2.15
Posição do apêndice vermiforme
O apêndice retrocecal estende-se superiormente em direção à flexura direita do colo e geralmente é livre (ver Figura
2.53C). Às vezes situa-se sob o revestimento peritoneal do ceco, onde não raro está fundido ao ceco ou à parede
posterior do abdome. O apêndice vermiforme pode projetar-se inferiormente em direção à margem da pelve ou
através dela. Sua posição anatômica determina os sintomas e o local de espasmo muscular e dor à palpação em caso de
inflamação. A base do apêndice vermiforme situa-se profundamente a um ponto que está a um terço do trajeto ao longo da
linha oblíqua que une a EIAS direita ao umbigo (ponto de McBurney na linha espinoumbilical).
Apendicite
A inflamação aguda do apêndice vermiforme, apendicite, é uma causa comum de abdome agudo (dor abdominal
intensa e súbita). Em geral, a compressão digital sobre o ponto de McBurney provoca dor abdominal máxima. A
apendicite em jovens geralmente é causada por hiperplasia dos folículos linfáticos no apêndice vermiforme, o que
oclui o lúmen. Em pessoas idosas, a obstrução geralmente é causada por um fecálito (coprólito), uma concreção que se
forma ao redor de um núcleo de material fecal. Quando as secreções do apêndice vermiforme não conseguem sair, há edema
do apêndice vermiforme, que distende o peritônio visceral. No início, a apendicite geralmente causa dor vaga na região
periumbilical, porque as fibras álgicas aferentes entram na medula espinal no nível de T X. Mais tarde, a dor intensa no
quadrante inferior direito é provocada pela irritação do peritônio parietal que reveste a parede posterior do abdome. A
extensão da coxa na articulação do quadril causa dor.
A infecção aguda do apêndice vermiforme pode resultar em trombose na artéria apendicular, o que costuma resultar em
isquemia, gangrena (morte do tecido) e perfuração de um apêndice vermiforme com inflamação aguda. A ruptura do
apêndice vermiforme resulta em infecção do peritônio (peritonite), aumento da dor abdominal, náusea e/ou vômito, e rigidez
abdominal (enrijecimento dos músculos abdominais). A flexão da coxa direita alivia a dor porque causa relaxamento do
músculo psoas, um flexor da coxa.
Apendicectomia
A retirada cirúrgica do apêndice vermiforme (apendicectomia) pode ser realizada mediante incisão transversa ou
oblíqua (divulsão muscular) com centro no ponto de McBurney no quadrante inferior direito (ver, no boxe azul,
“Incisões cirúrgicas abdominais”, anteriormente). Tradicionalmente é usada a incisão oblíqua perpendicular à linha
espinoumbilical, mas a incisão transversal também é usada muitas vezes. A escolha do local e do tipo de incisão é feita pelo
cirurgião. Embora o apêndice vermiforme inflamado geralmente esteja situado profundamente ao ponto de McBurney, os
locais de maior intensidade de dor e de dor à palpação indicam a localização real.
A apendicectomia laparoscópica tornou-se um procedimento padrão empregado seletivamente para retirada do
apêndice vermiforme. Primeiro, a cavidade peritoneal é insuflada com gás dióxido de carbono, distendendo a parede
abdominal para propiciar visualização e espaço de trabalho. O laparoscópio é introduzido por uma pequena incisão na parede
anterolateral do abdome (p. ex., perto do umbigo ou através dele). É preciso fazer mais uma ou duas pequenas incisões para
permitir acesso cirúrgico ao apêndice vermiforme e vasos relacionados.
Nos casos raros de má rotação do intestino, ou ausência de descida do ceco, o apêndice vermiforme não está no
quadrante inferior direito (QID). Quando o ceco está em posição alta (ceco sub-hepático), o apêndice vermiforme está no
hipocôndrio direito (ver Quadro 2.1) e a dor está no mesmo lugar, não no QID.
Colo ascendente móvel
Quando a parte inferior do colo ascendente tem mesentério, o ceco e a parte proximal do colo apresentam
mobilidade anormal. Essa condição, encontrada em aproximadamente 11% das pessoas, pode causar vólvulo do
colo, obstrução do intestino resultante de torção. A cecopexia (fixação) pode evitar vólvulo e possível obstrução do
colo. Nesse procedimento de fixação, uma tênia do colo no ceco e o colo ascendente proximal são suturados à parede do
abdome.
Colite, colectomia, ileostomia e colostomia
A inflamação crônica do colo (colite ulcerativa, doença de Crohn) é caracterizada por inflamação intensa e
ulceração do colo e do reto. Em alguns casos é realizada uma colectomia, na qual são removidos a parte
terminal do íleo e o colo, bem como o reto e o canal anal. Em seguida, é construída uma ileostomia para
estabelecer uma abertura entre o íleo e a pele da parede anterolateral do abdome (Figura B2.16A). A extremidade do íleo é
exteriorizada e suturada à periferia de uma abertura na parede anterolateral do abdome para permitir a saída de seu
conteúdo. Após a colectomia parcial, é feita uma colostomia ou sigmoidostomia para criar uma abertura cutânea artificial
para a parte terminal do colo (Figura B2.16B).
Figura B2.16 A. Ileostomia. B. Colostomia.
Colonoscopia
O interior do colo pode ser observado e fotografado em um procedimento denominado colonoscopia ou
coloscopia, que usa um endoscópio de fibra óptica longo e flexível (colonoscópio) inserido através do ânus e do reto
(Figura B2.17A). Por meio do colonoscópio é possível introduzir pequenos instrumentos, que são usados para
facilitar pequenos procedimentos cirúrgicos, como biopsias ou retirada de pólipos. A maioria dos tumores do intestino grosso
ocorre no colo sigmoide e no reto; muitas vezes surgem perto da junção retossigmóidea. O interior do colo sigmoide é
observado com um retossigmoidoscópio, um endoscópio mais curto, em um procedimento chamado retossigmoidoscopia.
Diverticulose
A diverticulose é um distúrbio no qual surgem vários falsos divertículos (evaginações externas da mucosa do colo)
ao longo do intestino. Afeta principalmente pessoas de meia-idade e idosas. A diverticulose é comum no colo
sigmoide (Figura B2.17C e D). Os divertículos do colo não são divertículos verdadeiros, porque são formados por
protrusões apenas da mucosa, evaginadas através de pontos fracos que surgem entre as fibras musculares, e não incluem
toda a parede do colo. São mais comuns na face mesentérica das duas tênias do colo não mesentéricas, onde artérias
nutrícias perfuram a túnica muscular para chegar à tela submucosa. Os divertículos podem sofrer infecção e ruptura, o que
leva à diverticulite, que pode causar distorção e erosão das artérias nutrícias, com consequente hemorragia. As dietas ricas
em fibras têm benefícios comprovados na diminuição da ocorrência de diverticulose.
Figura B2.17 Exame do intestino grosso. A. O procedimento colonoscópico. B. Diverticulose do colo, fotografada por meio de um
colonoscópio. C. As partes de um colonoscópio. As fotografias podem ser feitas por uma câmera acoplada ao colonoscópio. D. Divertículos no
colo sigmoide.
Vólvulo do colo sigmoide
A rotação e a torção da alça móvel do colo sigmoide e do mesocolo — o vólvulo do colo sigmoide (Figura B2.18)
— resulta em obstrução do lúmen do colo descendente e de qualquer parte do colo sigmoide proximal ao segmento
torcido. Há constipação e isquemia da alça do colo sigmoide, que pode evoluir para impactação fecal (acúmulo
irremovível de fezes comprimidas ou endurecidas) do colo e possível necrose (morte tecidual) do segmento acometido, se
não for tratado.
Figura B2.18 Vólvulo do colo sigmoide.
Pontos-chave
ESÔFAGO E ESTÔMAGO
Esôfago: O esôfago é um tubo que conduz o alimento da faringe até o estômago. ♦ O esôfago penetra o diafragma no nível
da vértebra T X, atravessando seu pilar direito, que cruza ao seu redor para formar o esfíncter inferior fisiológico do esôfago.
♦ A parte abdominal em forma de trompete, formada apenas por músculo liso inervado pelo plexo nervoso esofágico, entra
no cárdia. ♦ A parte abdominal do esôfago recebe sangue dos ramos esofágicos da artéria gástrica esquerda (ramo do tronco
celíaco). ♦ As veias submucosas drenam para os sistemas venosos sistêmico e porta e assim, constituem anastomoses
portocavas que podem tornar-se varicosas na presença de hipertensão porta. ♦ Internamente, no ser vivo, o esôfago é
demarcado do estômago por uma transição abrupta da túnica mucosa, a linha Z.
Estômago: O estômago é a porção dilatada do sistema digestório situada entre o esôfago e o duodeno, especializado
para acumular alimentos ingeridos e prepará-los química e mecanicamente para a digestão. ♦ A posição do estômago na
cavidade abdominal é assimétrica, à esquerda da linha mediana e geralmente no quadrante superior esquerdo. No entanto, a
posição do estômago pode variar muito em pessoas de diferentes biotipos. ♦ A parte abdominal do esôfago entra no cárdia, e
sua parte pilórica leva à saída para o duodeno. ♦ O esvaziamento gástrico é controlado pelo piloro. ♦ Na pessoa viva, a face
interna do estômago é coberta por uma camada protetora de muco, sobre as pregas gástricas que desaparecem quando o
órgão é distendido. ♦ O estômago é intraperitoneal, com o omento menor (que reveste as anastomoses entre os vasos
gástricos direito e esquerdo) fixado à curvatura menor, e o omento maior (que reveste as anastomoses entre os vasos
gastromentais direitos e esquerdos) fixado à curvatura maior. ♦ Os vasos de suas curvaturas servem ao corpo e ao antro
pilórico do estômago. A parte superior do corpo e o fundo são irrigados por vasos gástricos curtos e posteriores. ♦ O
músculo liso trilaminar do estômago e as glândulas gástricas recebem inervação parassimpática do nervo vago; a inervação
simpática do estômago é vasoconstritora e antiperistáltica.
INTESTINOS DELGADO E GROSSO
Intestino delgado: O duodeno é a primeira parte do intestino delgado e recebe o quimo misturado com ácido gástrico e
pepsina diretamente do estômago através do piloro. ♦ O duodeno segue um trajeto em formato de C, secundariamente
retroperitoneal em sua maior parte, ao redor da cabeça do pâncreas. ♦ A parte descendente do duodeno recebe os ductos
colédoco e pancreático. ♦ Nesse nível ou imediatamente distal a ele, há uma transição na irrigação sanguínea da parte
abdominal do sistema digestório. A parte proximal a esse ponto é irrigada por ramos do tronco celíaco; a parte distal a esse
ponto é suprida por ramos da artéria mesentérica superior.
O jejuno e o íleo formam as alças do intestino delgado que ocupam a maior parte da divisão infracólica da cavidade
peritoneal. ♦ O jejuno está situado principalmente na parte superior esquerda e o íleo, na parte inferior direita. Juntos, eles
têm 3 a 4 m de comprimento (no cadáver; menos em pessoas vivas devido à tonicidade das estruturas). Os dois quintos
orais (proximais em relação à boca) são o jejuno e os três quintos aborais (distais) formam o íleo, embora não haja linha de
transição nítida. O diâmetro do intestino delgado diminui progressivamente enquanto o quimo semilíquido progride. ♦ Seus
vasos sanguíneos também se tornam menores, mas o número de fileiras dos arcos aumenta enquanto o comprimento dos
vasos retos diminui. ♦ A gordura na qual os vasos estão entranhados no mesentério aumenta, dificultando a visualização
dessas características. ♦ O íleo é caracterizado por abundância de tecido linfoide, reunido em nódulos (placas de Peyer). ♦ A
porção intraperitoneal do intestino delgado (jejuno e íleo) está suspensa pelo mesentério, cuja raiz estende-se da junção
duodenoje-junal, à esquerda da linha mediana no nível de L II, até a junção ileocecal, na fossa ilíaca direita. ♦ O divertículo
ileal é uma anomalia congênita presente em 1 a 2% da população. Tem 3 a 6 cm de comprimento e tipicamente está a 50 cm
da junção ileocecal em adultos.
Intestino grosso: O intestino grosso é formado pelo ceco; apêndice vermiforme; colos ascendente, transverso,
descendente e sigmoide; reto e canal anal. ♦ O intestino grosso é caracterizado por tênias do colo, saculações, apêndices
omentais e grande calibre. ♦ O intestino grosso começa na papila ileal; mas sua primeira parte, o ceco, é uma bolsa pendente
inferior à papila ileal. ♦ O ceco semelhante a uma bolsa e a parte mais larga do intestino grosso é completamente
intraperitoneal e não tem mesentério, de modo que é móvel na fossa ilíaca direita. ♦ A papila ileal é uma associação de
válvula e esfíncter fraco, cuja abertura ativa periódica permite a entrada do conteúdo ileal e forma uma válvula unidirecional
essencialmente passiva entre o íleo e o ceco, que impede o refluxo. ♦ O apêndice vermi-forme é um divertículo intestinal, rico
em tecido linfoide, que entra na face medial do ceco, em geral profundamente à junção do terço lateral com os dois terços
mediais da linha espinoumbilical. Na maioria das vezes, o apêndice vermiforme é retrocecal, mas em 32% dos casos desce
para a pelve menor. ♦ O ceco e o apêndice vermiforme são irrigados por ramos dos vasos ileocecais.
O colo tem quatro partes: ascendente, transverso, descendente e sigmoide. ♦ O colo ascendente é uma continuação
superior, secundariamente retroperitoneal do ceco, que se estende entre o nível da papila ileal e a flexura direita do colo. ♦ O
colo transverso, suspenso pelo mesocolo transverso entre as flexuras direita e esquerda do colo, é a parte mais longa e mais
móvel do intestino grosso. O nível de descida depende principalmente do biotipo. ♦ O colo descendente ocupa posição
secundariamente retroperitoneal entre a flexura esquerda do colo e a fossa ilíaca esquerda, onde é contínuo com o colo
sigmoide. ♦ O colo sigmoide, com formato de S típico, suspenso pelo mesocolo sigmoide, tem comprimento e disposição
muito variáveis, terminando na junção retossigmóidea. As tênias, saculações e apêndices omentais terminam najun-ção
localizada anteriormente ao terceiro segmento sacral.
A parte do intestino grosso oral (proximal) à flexura esquerda do colo (ceco, apêndice vermiforme e colos ascendente e
transverso) é irrigada por ramos dos vasos mesentéricos superiores. Na parte aboral (distal) à flexura, a maior parte do
intestino grosso restante (colos descendente e sigmoide e parte superior do reto) é irrigada por ramos dos vasos
mesentéricos inferiores. ♦ A flexura esquerda do colo também marca a divisão entre a inervação parassimpática cranial
(vagal) e sacral (esplâncnica pélvica) do sistema digestório. ♦ As fibras simpáticas são conduzidas para o intestino grosso por
intermédio de nervos esplâncnicos abdominopélvicos (menor e lombar), através dos gânglios pré-vertebrais (mesentéricos
superior e inferior) e plexos periarteriais. ♦ A parte média do colo sigmoide marca uma divisão na inervação sensitiva da
parte abdominal do sistema digestório: oralmente, as fibras aferentes viscerais da dor seguem em sentido retrógrado com
fibras simpáticas para os gânglios sensitivos dos nervos espinais, ao passo que as fibras que conduzem informações reflexas
seguem com as fibras parassimpáticas para os gânglios sensitivos vagais; aboralmente, os dois tipos de fibras aferentes
viscerais seguem com as fibras parassimpáticas até os gânglios sensitivos espinais.
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