ESTRUTURAS NEUROVASCULARES DA PELVE

As principais estruturas neurovasculares da pelve são extraperitoneais, situadas adjacentes às paredes posterolaterais. Os nervos somáticos situam-se lateralmente (adjacentes às paredes) e as estruturas vasculares, medialmente a eles. Em geral, as veias situam-se lateralmente às artérias (Figura 3.15). Os linfonodos pélvicos agrupam-se principalmente ao redor das veias pélvicas, e a drenagem linfática costuma ser paralela ao fluxo venoso. Na dissecção da cavidade pélvica em direção às paredes da pelve, primeiro encontram-se as artérias pélvicas, seguidas pelas veias pélvicas associadas e, a seguir, os nervos somáticos da pelve. Artérias pélvicas A pelve é ricamente irrigada por artérias, entre as quais ocorrem múltiplas anastomoses, o que proporciona significativa circulação colateral. A Figura 3.16 e o Quadro 3.4 apresentam informações acerca da origem, do trajeto, da distribuição e das anastomoses das artérias da pelve. O texto a seguir oferece outras informações que não constam do quadro. Seis artérias principais entram na pelve menor das mulheres: duas artérias ilíacas internas, duas artérias ováricas, uma artéria sacral mediana e uma artéria retal superior. Como as artérias testiculares não entram na pelve menor, apenas quatro artérias principais entram na pelve menor dos homens. ARTÉRIA ILÍACA INTERNA A artéria ilíaca interna é a mais importante da pelve, principal responsável pela vascularização das vísceras pélvicas e por parte da vascularização da porção musculoesquelética da pelve; entretanto, também envia ramos para a região glútea, regiões mediais da coxa e períneo (Figura 3.15). Cada artéria ilíaca interna, com cerca de 4 cm de comprimento, começa como a artéria ilíaca comum e bifurca-se nas artérias ilíacas interna e externa no nível do disco entre as vértebras L V e S I. O ureter cruza a artéria ilíaca comum ou seus ramos terminais na bifurcação ou imediatamente distal a ela. A artéria ilíaca interna é separada da articulação sacroilíaca pela veia ilíaca interna e pelo tronco lombossacral. Desce posteromedialmente até a pelve menor, medialmente à veia ilíaca externa e ao nervo obturatório, e lateralmente ao peritônio. Figura 3.15 Relações neurovasculares da pelve. Estruturas neurovasculares da pelve masculina. Em geral, as veias pélvicas situam-se entre as artérias pélvicas (localizadas medial ou internamente) e os nervos somáticos (localizados lateral ou externamente). Figura 3.16 Artérias e anastomoses arteriais na pelve. As origens, os trajetos e a distribuição das artérias e anastomoses arteriais são descritos no Quadro 3.4. Quadro 3.4 Artérias da pelve. Artéria(s) Origem Trajeto Distribuição Anastomoses Gonadal Parte abdominal da aorta Desce retroperitonealmente; Testicular (♂) atravessa o canal inguinal e entra no escroto Parte abdominal do ureter, testículo e epidídimo A. cremastérica, A. do ducto deferente Ovárica (♀) cruza a margem da pelve, desce no ligamento suspensor do ovário Parte abdominal e/ou pélvica do ureter, ovário e extremidade ampular da tuba uterina A. uterina via ramos tubário e ovárico Retal superior Continuação da A. mesentérica inferior Cruza os vasos ilíacos comuns esquerdos e desce para a pelve entre camadas de mesocolo sigmoide Parte superior do reto A. retal média; A. retal inferior (A. pudenda interna) Sacral mediana Face posterior da parte abdominal da aorta Desce perto da linha mediana sobre as vértebras L IV e L V, sacro e cóccix Vértebras lombares inferiores, sacro e cóccix A. sacral lateral (via ramos sacrais mediais) Ilíaca interna A. ilíaca comum Passa medialmente sobre a margem da pelve e desce até a cavidade pélvica; muitas vezes Principal vascularização para os órgãos pélvicos, forma as divisões anterior e posterior Mm. glúteos e períneo Divisão anterior da A. ilíaca interna A. ilíaca interna Passa anteriormente ao longo da parede lateral da pelve, dividindose nas Aa. viscerais, obturatória e pudenda interna Vísceras pélvicas, músculos da parte medial superior da coxa e períneo Umbilical Divisão anterior da A. ilíaca interna Segue um trajeto pélvico curto, dá origem às Aa. vesicais superiores e depois se fecha, formando o ligamento umbilical medial Face superior da bexiga urinária e, em alguns homens, ducto deferente (via Aa. vesicais superiores e A. do ducto deferente) (Ocasionalmente a parte pérvia da A. umbilical) Vesical superior (A. umbilical proximal pérvea) Geralmente múltiplas; seguem até a face superior da bexiga urinária Face superior da bexiga urinária; em alguns homens, ducto deferente (via artéria para o ducto deferente) A. vesical inferior (♂); A. vaginal (♀) Obturatória Segue anteroinferiormente sobre a fáscia obturatória da parede lateral da pelve, saindo da pelve através do canal obturado Músculos pélvicos, artéria nutrícia para o ílio, cabeça do fêmur e músculos do compartimento medial da coxa A. epigástrica inferior (via ramo púbico); A. umbilical Vesical inferior (♂) Passa subperitonealmente no ligamento lateral vesical, dando origem à A. prostática (♂) e, às vezes, à A. do ducto deferente Face inferior da bexiga urinária masculina, parte pélvica do ureter, próstata e glândulas seminais; às vezes, ducto deferente A. vesical superior A. do ducto deferente (♂) (A. vesical superior ou inferior) Segue subperitonealmente para o ducto deferente Ducto deferente A. testicular; A. cremastérica Ramos prostáticos (♂) (A. vesical inferior) Descem nas faces posterolaterais da próstata Próstata e parte prostática da uretra A. perineal profunda (A. pudenda interna) Uterina (♀) Segue anteromedialmente na base do ligamento largo/parte superior do ligamento transverso do colo do útero, dá origem ao ramo vaginal, depois cruza o ureter superiormente para chegar à face lateral do colo do útero Útero, ligamentos do útero, partes mediais da tuba uterina e ovário, e parte superior da vagina A. ovárica (via ramos tubários e ováricos); A. vaginal Vaginal (♀) (A. uterina) Divide-se nos ramos vaginal e vesical inferior, o primeiro desce sobre a vagina, o segundo vai até Ramo vaginal: parte inferior da vagina, bulbo do vestíbulo e reto adjacente; ramo Ramo vaginal da A. uterina, A. vesical a bexiga urinária vesical inferior: fundo da bexiga superior Pudenda interna Sai da pelve através da parte infrapiriforme do forame isquiático maior, entra no períneo (fossa isquioanal) através do forame isquiático menor, segue através do canal do pudendo até a região urogenital Principal artéria do períneo, incluindo músculos e pele das regiões anal e urogenital, corpos eréteis (A. umbilical; ramos prostáticos da A. vesical inferior em homens) Retal média Divisão anterior da A. ilíaca interna Desce na pelve até a parte inferior do reto Parte inferior do reto, glândulas seminais, próstata (vagina) Aa. retais superior e inferior Glútea inferior a Sai da pelve através da parte infrapiriforme do forame isquiático maior Diafragma da pelve (Mm. isquiococcígeo e levantador do ânus), Mm. piriforme e quadrado femoral, porção superior dos Mm. isquiotibiais, M. glúteo máximo e N. isquiático A. femoral profunda (via Aa. circunflexas femorais medial e lateral) Divisão posterior da A. ilíaca interna A. ilíaca interna Segue posteriormente e dá origem aos ramos parietais Parede da pelve e região glútea Iliolombar b Ascende anteriormente à articulação sacroilíaca e posteriormente aos vasos ilíacos comuns e músculo psoas maior, dividindo-se em ramos ilíaco e lombar Mm. psoas maior, ilíaco e quadrado do lombo; cauda equina no canal vertebral A. circunflexa ilíaca e 4 a A. lombar (inferior) Sacral lateral (superior e inferior) Divisão posterior da A. ilíaca interna Segue na face anteromedial do M. piriforme para enviar ramos para os forames sacrais pélvicos M. piriforme, estruturas no canal sacral, M. eretor da espinha e pele sobrejacente Aa. sacrais mediais (da A. sacral mediana) Glútea superior Segue entre o tronco lombossacral e o ramo anterior do nervo espinal S1 e sai da pelve através da parte suprapiriforme do forame isquiático maior M. piriforme, os três Mm. glúteos e M. tensor da fáscia lata Aa. sacral lateral, glútea inferior, pudenda interna, circunflexa femoral profunda, circunflexa femoral lateral aPode ocorrer na forma de ramo terminal da divisão posterior da A. ilíaca interna. bCom frequência sai diretamente da A. ilíaca interna, proximal às divisões. Divisão anterior da artéria ilíaca interna. Embora as variações sejam comuns, a artéria ilíaca interna geralmente termina na margem superior do forame isquiático maior, dando origem às divisões (troncos) anterior e posterior. Os ramos da divisão anterior da artéria ilíaca interna são principalmente viscerais (isto é, irrigam a bexiga urinária, o reto e os órgãos genitais), mas também incluem ramos parietais que seguem até a coxa e a nádega (Figura 3.17A e B). A disposição dos ramos viscerais é variável. Artéria umbilical. Antes do nascimento, as artérias umbilicais são a principal continuação das artérias ilíacas internas. Elas seguem ao longo da parede lateral da pelve, ascendem pela parede anterior da pelve, chegam ao anel umbilical e atravessam-no até o cordão umbilical. No período pré-natal, as artérias umbilicais levam o sangue pobre em oxigênio e nutrientes até a placenta, onde é feita a reposição. Quando o cordão umbilical é seccionado, as partes distais desses vasos não funcionam mais e são ocluídas distalmente aos ramos que seguem até a bexiga urinária. As partes ocluídas formam cordões fibrosos chamados ligamentos umbilicais medianos (Figuras 3.16 e 3.17A e B). Os ligamentos elevam pregas de peritônio (as pregas umbilicais medianas) na face profunda da parede anterior do abdome (ver Capítulo 2). No período pós-natal, as partes pérvias das artérias umbilicais seguem anteroinferiormente entre a bexiga urinária e a parede lateral da pelve. Artéria obturatória. A origem da artéria obturatória é variável; em geral surge perto da origem da artéria umbilical, onde é cruzada pelo ureter. Segue anteroinferiormente sobre a fáscia obturatória na parede lateral da pelve e passa entre o nervo e a veia obturatórios (Figuras 3.16 e 3.17A e B). Na pelve, a artéria obturatória emite ramos musculares, uma artéria nutrícia para o ílio e um ramo púbico. O ramo púbico origina-se logo antes da artéria obturatória deixar a pelve. Ascende na face pélvica do púbis para se anastomosar com seu companheiro do lado oposto e o ramo púbico da artéria epigástrica inferior, um ramo da artéria ilíaca externa. Em uma variação comum (20%), uma artéria obturatória aberrante ou acessória origina-se da artéria epigástrica inferior e desce até a pelve ao longo da via habitual do ramo púbico (Figuras 3.15 e 3.16). Os cirurgiões que realizam reparos de hérnias não devem se esquecer dessa variação comum. A distribuição extrapélvica da artéria obturatória é descrita junto com o membro inferior. Artéria vesical inferior. A artéria vesical inferior é encontrada apenas nos homens (Figuras 3.16 e 3.17A), sendo substituída pela artéria vaginal nas mulheres (Figuras 3.16 e 3.17B). Artéria uterina. A artéria uterina é outro ramo da artéria ilíaca interna em mulheres, geralmente com origem separada e direta da artéria ilíaca interna (Figuras 3.16 e 3.17B). Pode originar-se da artéria umbilical. É o homólogo embriológico da artéria para o ducto deferente no homem. Desce sobre a parede lateral da pelve, anterior à artéria ilíaca interna, e segue medialmente para chegar à junção do útero com a vagina, onde há protrusão do colo do útero na parte superior da vagina (Figura 3.18A e B). Ao seguir medialmente, a artéria uterina passa diretamente acima do ureter. A relação entre o ureter e a artéria costuma ser lembrada pela expressão “A água (urina) passa sob a ponte (artéria uterina)”. Ao chegar ao lado do colo, a artéria uterina divide-se em um ramo vaginal descendente menor, que irriga o colo e a vagina, e um ramo ascendente maior, que segue ao longo da margem lateral do útero, irrigando-o. O ramo ascendente bifurca-se em ramos ovárico e tubário, que continuam a suprir as extremidades mediais do ovário e da tuba uterina e anastomosam-se com os ramos ovárico e tubário da artéria ovárica. Artéria vaginal. A artéria vaginal é o homólogo da artéria vesical inferior em homens. Não raro origina-se da parte inicial da artéria uterina em vez de se originar diretamente da divisão anterior. A artéria vaginal dá origem a vários ramos para as faces anterior e posterior da vagina (Figuras 3.16, 3.17B e 3.18). Artéria retal média. A artéria retal média pode originar-se independentemente na artéria ilíaca interna, ou pode ter uma origem comum com a artéria vesical inferior ou a artéria pudenda interna (Figuras 3.16 e 3.17). Figura 3.17 Artérias da pelve. As divisões anteriores das artérias ilíacas internas geralmente fornecem a maior parte do sangue para as estruturas pélvicas. Figura 3.18 Artérias uterinas e vaginais. A. Origem das artérias da divisão anterior da artéria ilíaca interna e distribuição para o útero e a vagina. B. As anastomoses entre os ramos ovárico e tubário das artérias ovárica e uterina e entre o ramo vaginal da artéria uterina e a artéria vaginal são possíveis vias de circulação colateral. Essas comunicações ocorrem, e o ramo ascendente segue entre as camadas do ligamento largo. Artéria pudenda interna. A artéria pudenda interna, maior nos homens do que nas mulheres, segue inferolateralmente, anterior ao músculo piriforme e ao plexo sacral. Deixa a pelve entre os músculos piriforme e isquioccoccígeo, atravessando a parte inferior do forame isquiático maior. A artéria pudenda interna então passa ao redor da face posterior da espinha isquiática ou do ligamento sacroespinal e entra na fossa isquioanal através do forame isquiático menor. A artéria pudenda interna, junto com as veias pudendas internas e ramos do nervo pudendo, atravessa o canal pudendo na parede lateral da fossa isquioanal (ver Figura 3.11B). Quando sai do canal do pudendo, medialmente ao túber isquiático, a artéria pudenda interna divide-se em seus ramos terminais, as artérias profunda e dorsal do pênis ou clitóris. Artéria glútea inferior. A artéria glútea inferior é o maior ramo terminal da divisão anterior da artéria ilíaca interna (Figura 3.18A), mas pode originar-se da divisão posterior (Figura 3.17). Segue posteriormente entre os nervos sacrais (geralmente S2 e S3) e deixa a pelve através da parte inferior do forame isquiático maior, inferiormente ao músculo piriforme (Figura 3.16). Irriga os músculos e a pele das nádegas e a face posterior da coxa. Divisão posterior da artéria ilíaca interna. Quando a artéria ilíaca interna dá origem às divisões anterior e posterior, a divisão posterior normalmente dá origem às três artérias parietais a seguir (Figura 3.17A e B): • • • Artéria iliolombar: essa artéria segue superolateralmente de forma recorrente (voltando-se para trás bruscamente em direção à sua origem) até a fossa ilíaca. Na fossa, a artéria divide-se em um ramo ilíaco, que supre o músculo ilíaco e o ílio, e um ramo lombar, que supre os músculos psoas maior e quadrado do lombo Artérias sacrais laterais: as artérias sacrais laterais superior e inferior podem originar-se como ramos independentes ou através de um tronco comum. As artérias sacrais laterais seguem medialmente e descem anteriormente aos ramos sacrais anteriores, emitindo ramos espinais, que atravessam os forames sacrais anteriores e irrigam as meninges vertebrais que envolvem as raízes dos nervos sacrais. Alguns ramos dessas artérias seguem do canal sacral através dos forames sacrais posteriores e irrigam os músculos eretores da espinha no dorso e a pele sobre o sacro Artéria glútea superior: essa artéria, o maior ramo da divisão posterior, irriga os músculos glúteos nas nádegas. ARTÉRIA OVÁRICA A artéria ovárica origina-se da parte abdominal da aorta inferiormente à artéria renal, mas bem superiormente à artéria mesentérica inferior (Figura 3.16). Enquanto segue inferiormente, a artéria ovárica adere ao peritônio parietal e passa anteriormente ao ureter na parede abdominal posterior, geralmente emitindo ramos para ele. Ao entrar na pelve menor, a artéria ovárica cruza a origem dos vasos ilíacos externos. A seguir, continua medialmente, dividindo-se em um ramo ovárico e um ramo tubário, que irrigam o ovário e a tuba uterina, respectivamente (Figura 3.18B). Esses ramos anastomosam-se com os ramos correspondentes da artéria uterina. ARTÉRIA SACRAL MEDIANA A artéria sacral mediana é uma pequena artéria ímpar que geralmente se origina na face posterior da parte abdominal da aorta, imediatamente superior à sua bifurcação, mas pode originar-se na face anterior (Figura 3.16). Esse vaso segue anteriormente aos corpos da última ou duas últimas vértebras lombares, do sacro e do cóccix e termina em uma série de alças anastomóticas. Às vezes a artéria sacral mediana, antes de entrar na pelve menor, dá origem a um par de artérias L5. Quando desce sobre o sacro, a artéria sacral mediana emite pequenos ramos parietais (sacrais laterais) que se anastomosam com as artérias sacrais laterais. Também dá origem a pequenos ramos viscerais para a parte posterior do reto, que se anastomosam com as artérias retais superior e média. A artéria sacral mediana representa a extremidade caudal da aorta dorsal embrionária, que diminui de tamanho quando a eminência caudal do embrião desaparece. Figura 3.19 Veias pélvicas. A. Padrões feminino (direita) e masculino (esquerda) dos sistemas venosos porta e sistêmico (veia cava) da cavidade abdominopélvica. A drenagem venosa dos órgãos pélvicos flui principalmente para o sistema cava pelas veias ilíacas internas. A parte superior do reto normalmente drena para o sistema porta do fígado, embora as veias retais superiores anastomosem-se com as veias retais médias e inferiores, que são tributárias das veias ilíacas internas. Veias pélvicas femininas (B) e masculinas (C) e os plexos venosos. VCI = veia cava inferior. ARTÉRIA RETAL SUPERIOR A artéria retal superior é a continuação direta da artéria mesentérica inferior (Figura 3.16). Ela cruza os vasos ilíacos comuns esquerdos e desce no mesocolo sigmoide até a pelve menor. No nível da vértebra S III, a artéria retal superior dividese em dois ramos, que descem de cada lado do reto e irrigam-no até o músculo esfíncter interno do ânus inferiormente. Veias pélvicas Os plexos venosos pélvicos são formados pelas veias que se anastomosam circundando as vísceras pélvicas (Figura 3.19B e C). Essas redes venosas intercomunicantes são importantes do ponto de vista clínico. Os vários plexos na pelve menor (retal, vesical, prostático, uterino e vaginal) se unem e são drenados principalmente por tributárias das veias ilíacas internas, mas alguns deles drenam através da veia retal superior para a veia mesentérica inferior do sistema porta do fígado (Figura 3.19A) ou através das veias sacrais laterais para o plexo venoso vertebral interno (ver Capítulo 4). Outras vias relativamente pequenas de drenagem venosa da pelve menor são a veia sacral mediana parietal e, nas mulheres, as veias ováricas. As veias ilíacas internas formam-se superiormente ao forame isquiático maior e situam-se posteroinferiormente às artérias ilíacas internas (Figura 3.19A e B). As tributárias das veias ilíacas internas são mais variáveis do que os ramos da artéria ilíaca interna com as quais compartilham os nomes, mas acompanham-nas aproximadamente, drenando os mesmos territórios que as artérias irrigam. No entanto, não há veias acompanhando as artérias umbilicais entre a pelve e o umbigo, e as veias iliolombares das fossas ilíacas da pelve maior geralmente drenam para as veias ilíacas comuns. As veias ilíacas internas • • • • unem-se às veias ilíacas externas para formar as veias ilíacas comuns, que se unem no nível da vértebra L IV ou L V para formar a veia cava inferior (Figura 3.19A). As veias glúteas superiores, as veias acompanhantes das artérias glúteas superiores da região glútea, são as maiores tributárias das veias ilíacas internas, exceto durante a gravidez, quando as veias uterinas tornam-se maiores. As veias testiculares atravessam a pelve maior enquanto seguem do anel inguinal profundo em direção a suas terminações abdominais posteriores, mas geralmente não drenam estruturas pélvicas. As veias sacrais laterais costumam parecer desproporcionalmente grandes em angiografias. Elas anastomosam-se com o plexo venoso vertebral interno (Capítulo 4), estabelecendo uma via colateral alternativa para chegar à veia cava inferior ou superior. Essa via também pode servir para metástase de câncer da próstata ou do ovário para áreas vertebrais ou cranianas. Linfonodos da pelve Os linfonodos que recebem drenagem linfática dos órgãos pélvicos variam em número, tamanho e localização. Muitas vezes a sua divisão em grupos definidos é arbitrária. Os quatro grupos principais de linfonodos estão localizados na pelve ou adjacentes a ela, recebendo o mesmo nome dos vasos sanguíneos aos quais estão associados (Figura 3.20): Linfonodos ilíacos externos: situam-se acima da margem da pelve, ao longo dos vasos ilíacos externos. Recebem linfa principalmente dos linfonodos inguinais; entretanto, recebem linfa das vísceras pélvicas, sobretudo das partes superiores dos órgãos pélvicos médios e anteriores. A maior parte da drenagem linfática da pelve tende a ser paralela às vias de drenagem venosa, mas o mesmo não ocorre com a drenagem linfática para os linfonodos ilíacos externos. Esses linfonodos drenam para os linfonodos ilíacos comuns Figura 3.20 Linfonodos da pelve. Linfonodos ilíacos internos: reunidos em torno das divisões anterior e posterior da artéria ilíaca interna e as origens das artérias glúteas. Recebem drenagem das vísceras pélvicas inferiores, do períneo profundo e da região glútea, e drenam para os linfonodos ilíacos comuns Linfonodos sacrais: situam-se na concavidade do sacro, adjacentes aos vasos sacrais medianos. Recebem linfa das vísceras pélvicas posteroinferiores e drenam para os linfonodos ilíacos internos ou comuns Linfonodos ilíacos comuns: situam-se superiormente à pelve, ao longo dos vasos sanguíneos ilíacos comuns (Figura 3.20), e recebem drenagem dos três principais grupos citados anteriormente. Esses linfonodos iniciam um trajeto comum para drenagem da pelve que passa perto dos linfonodos lombares (cavais/aórticos). Há drenagem direta inconstante de alguns órgãos pélvicos (p. ex., do colo da bexiga e parte inferior da vagina) para os linfonodos ilíacos comuns. Outros pequenos grupos de linfonodos (p. ex., os linfonodos pararretais) ocupam o tecido conjuntivo ao longo dos ramos dos vasos ilíacos internos. Os grupos primários e os grupos menores de linfonodos pélvicos são altamente interconectados, de modo que os principais linfonodos podem ser removidos sem prejudicar a drenagem. As interconexões também permitem a disseminação do câncer em quase todas as direções, para qualquer víscera pélvica ou abdominal. Embora a drenagem linfática tenda a ser paralela à drenagem venosa (exceto pela drenagem para os linfonodos ilíacos externos, onde a proximidade oferece uma orientação aproximada), o padrão não é suficientemente deduzível para permitir a previsão ou estadiamento do progresso do câncer metastático de órgãos pélvicos, como se pode fazer no câncer de mama que avança através dos linfonodos axilares. A drenagem linfática dos órgãos pélvicos específicos é apresentada após a descrição das vísceras pélvicas (mais adiante). Nervos pélvicos A pelve é inervada principalmente pelos nervos espinais sacrais e coccígeos e pela parte pélvica da divisão autônoma do sistema nervoso. Os músculos piriforme e isquiococcígeo formam um leito para os plexos nervosos sacral e coccígeo (Figura 3.21). Os ramos anteriores dos nervos S2 e S3 emergem entre as digitações desses músculos. NERVO OBTURATÓRIO O nervo obturatório origina-se nos ramos anteriores dos nervos espinais L2–L4 do plexo lombar no abdome (pelve maior) e entra na pelve menor. Segue no tecido adiposo extraperitoneal ao longo da parede lateral da pelve até o canal obturatório, uma abertura na membrana obturadora que preenche o forame obturado. Aí, ele se divide nas partes anterior e posterior, que deixam a pelve através desse canal e suprem os músculos mediais da coxa. Nenhuma estrutura pélvica é suprida pelo nervo obturatório. TRONCO LOMBOSSACRAL Na margem da pelve, ou imediatamente superior a ela, a parte descendente do nervo L4 une-se ao ramo anterior do nervo L5 para formar o tronco lombossacral espesso, semelhante a um cordão (ver Figuras 3.9D, 3.21 e 3.22). O tronco segue inferiormente, na face anterior da asa do sacro, e se une ao plexo sacral. PLEXO SACRAL A Figura 3.22 mostra o plexo, e o Quadro 3.5 apresenta a composição segmentar e a distribuição dos nervos derivados dele. O texto a seguir oferece outras informações sobre a formação dos nervos e seus trajetos. O plexo sacral está situado na parede posterolateral da pelve menor. Os dois principais nervos originados no plexo sacral, os nervos isquiático e pudendo, situam-se externamente à fáscia parietal da pelve. A maioria dos ramos do plexo sacral sai da pelve através do forame isquiático maior. O nervo isquiático é o maior nervo do corpo. É formado quando os grandes ramos anteriores dos nervos espinais L4–S3 convergem na face anterior do músculo piriforme (Figuras 3.21 e 3.22). Quando se forma, o nervo isquiático atravessa o forame isquiático maior, geralmente inferior ao músculo piriforme, para entrar na região glútea. A seguir, desce ao longo da face posterior da coxa para suprir a face posterior da coxa e toda a perna e o pé. Figura 3.21 Nervos e plexos nervosos da pelve. Nervos somáticos (plexos sacrais e coccígeos) e parte pélvica (sacral) do tronco simpático. Embora localizados na pelve, a maioria dos nervos vistos aqui participa da inervação do membro inferior, e não das estruturas pélvicas. • • • • O nervo pudendo é o principal nervo do períneo e o principal nervo sensitivo dos órgãos genitais externos. Acompanhado pela artéria pudenda interna, sai da pelve através do forame isquiático maior entre os músculos piriforme e isquiococcígeo. A seguir, curva-se ao redor da espinha isquiática e do ligamento sacroespinal e entra no períneo através do forame isquiático menor (Figura 3.22). O nervo glúteo superior deixa a pelve através do forame isquiático maior, superiormente ao músculo piriforme para suprir músculos na região glútea (Figuras 3.21 e 3.22). O nervo glúteo inferior sai da pelve através do forame isquiático maior (Figura 3.22), inferiormente ao músculo piriforme e superficialmente ao nervo isquiático, acompanhando a artéria glútea inferior. Ambos dividem-se em vários ramos que entram na face profunda do músculo glúteo máximo sobrejacente. PLEXO COCCÍGEO O plexo coccígeo é uma pequena rede de fibras nervosas formadas pelos ramos anteriores de S4 e S5 e os nervos coccígeos (Figura 3.21). Situa-se na face pélvica do músculo isquiococcígeo e supre este músculo, parte do músculo levantador do ânus e a articulação sacrococcígea. Os nervos anococcígeos originados nesse plexo perfuram o músculo isquiococcígeo e o corpo anococcígeo para suprir uma pequena área de pele entre a extremidade do cóccix e o ânus. NERVOS AUTÔNOMOS PÉLVICOS Os nervos autônomos entram na cavidade pélvica por quatro vias (Figura 3.23): Troncos simpáticos sacrais: proporcionam principalmente inervação simpática para os membros inferiores Plexos periarteriais: fibras pós-ganglionares, simpáticas, vasomotoras para as artérias retal superior, ovárica e ilíaca interna e seus ramos derivados Plexos hipogástricos: via mais importante pela qual as fibras simpáticas são conduzidas para as vísceras pélvicas Nervos esplâncnicos pélvicos: via para inervação parassimpática das vísceras pélvicas e para os colos descendente e sigmoide. Os troncos simpáticos sacrais são a continuação inferior dos troncos simpáticos lombares (Figuras 3.21 e 3.23). Cada tronco sacral tem seu tamanho diminuído em relação aos troncos lombares e geralmente tem quatro gânglios simpáticos. Os troncos sacrais descem na face pélvica do sacro, imediatamente mediais aos forames sacrais pélvicos, e convergem para formar o pequeno gânglio ímpar mediano anterior ao cóccix. Os troncos simpáticos sacrais descem posteriormente ao reto no tecido conjuntivo extraperitoneal e enviam ramos comunicantes (ramos comunicantes cinzentos) para cada um dos ramos anteriores dos nervos sacrais e coccígeos. Também enviam pequenos ramos para a artéria sacral mediana e o plexo hipogástrico inferior. A função primária dos troncos simpáticos sacrais é fornecer fibras pós-ganglionares ao plexo sacral para inervação simpática (vasomotora, pilomotora e sudomotora) do membro inferior. Os plexos periarteriais das artérias ováricas, retais superiores e ilíacas internas são pequenas vias pelas quais as fibras simpáticas entram na pelve. Sua principal atribuição é a função vasomotora das artérias que acompanham. Os plexos hipogástricos (superior e inferior) são redes de fibras nervosas aferentes simpáticas e viscerais. A principal parte do plexo hipogástrico superior é um prolongamento do plexo intermesentérico (ver Capítulo 2), situado inferiormente à bifurcação da aorta (Figura 3.23). Conduz fibras que entram e saem do plexo intermesentérico pelos nervos esplâncnicos L3 e L4. O plexo hipogástrico superior entra na pelve, dividindo-se em nervos hipogástricos direito e esquerdo, que descem na face anterior do sacro. Esses nervos descem lateralmente ao reto nas bainhas hipogástricas e depois se abrem em leque à medida que se fundem com os nervos esplâncnicos pélvicos para formar os plexos hipogástricos inferiores direito e esquerdo. Assim, os plexos hipogástricos inferiores contêm fibras simpáticas e parassimpáticas, bem como fibras aferentes viscerais, que continuam através da lâmina da bainha hipogástrica até as vísceras pélvicas, sobre as quais formam subplexos coletivamente denominados plexos pélvicos. Em ambos os sexos, os subplexos estão associados às faces laterais do reto e às faces inferolaterais da bexiga urinária. Além disso, os subplexos no homem também estão associados à próstata e às glândulas seminais. Nas mulheres, os subplexos também estão associados ao colo do útero e aos fórnices laterais da vagina. Os nervos esplâncnicos pélvicos têm origem na pelve a partir dos ramos anteriores dos nervos espinais S2–S4 do plexo sacral (Figuras 3.21 a 3.23). Conduzem fibras parassimpáticas pré-ganglionares derivadas dos segmentos S2–S4 da medula espinal, que formam a via eferente sacral da parte parassimpática (craniossacral) da divisão autônoma do sistema nervoso e fibras aferentes viscerais dos corpos celulares nos gânglios sensitivos dos nervos espinais correspondentes. A maior contribuição dessas fibras geralmente provém do nervo S3. O sistema hipogástrico/pélvico de plexos, que recebe fibras simpáticas através dos nervos esplâncnicos lombares e fibras parassimpáticas através dos nervos esplâncnicos pélvicos, inerva as vísceras pélvicas. Embora o componente simpático seja principalmente vasomotor como em outras partes, aqui ele também inibe a contração peristáltica do reto e estimula a contração dos órgãos genitais internos durante o orgasmo, ocasionando a ejaculação no homem. Como a pelve não inclui uma área cutânea, as fibras simpáticas pélvicas não têm função pilomotora nem vasomotora. As fibras parassimpáticas distribuídas na pelve estimulam a contração do reto e da bexiga urinária para defecação e micção, respectivamente. As fibras parassimpáticas no plexo prostático penetram o assoalho pélvico para chegar aos corpos eréteis dos órgãos genitais externos, causando ereção. INERVAÇÃO AFERENTE VISCERAL NA PELVE As fibras aferentes viscerais seguem com as fibras nervosas autônomas, embora os impulsos sensitivos sejam conduzidos centralmente, em direção retrógrada aos impulsos eferentes conduzidos pelas fibras autônomas. Todas as fibras aferentes viscerais que conduzem sensibilidade reflexa (informação que não chega à consciência) seguem com as fibras parassimpáticas. Assim, no caso da pelve, atravessam os plexos pélvico e hipogástrico inferior e os nervos esplâncnicos pélvicos até os gânglios sensitivos dos nervos espinais S2–S4. Figura 3.22 Nervos somáticos da pelve — o plexo sacral. Quadro 3.5 Nervos somáticos da pelve. Nervo(s) Origem Distribuição Isquiático L4, L5, S1, S2, S3 Ramos articulares para a articulação do quadril e ramos musculares para os músculos flexores do joelho na coxa e todos os músculos na perna e no pé Glúteo superior L4, L5, S1 Mm. glúteo médio e glúteo mínimo Para os Mm. quadrado femoral (e gêmeo inferior) L4, L5, S1 Mm. quadrado femoral e gêmeo inferior Glúteo inferior L5, S1, S2 M. glúteo máximo Para os Mm. obturador interno (e gêmeo superior) L5, S1, S2 Mm. obturador interno e gêmeo superior Para o M. piriforme S1, S2 M. piriforme Cutâneo femoral posterior S2, S3 Ramos cutâneos para a nádega e as faces medial e posterior superiores da coxa Cutâneo perfurante S2, S3 Ramos cutâneos para a parte medial da nádega Pudendo S2, S3, S4 Estruturas no períneo: sensitivo para os órgãos genitais; ramos musculares para os músculos do períneo e esfíncter externo da uretra e esfíncter externo do ânus Esplâncnico pélvico S2, S3, S4 Vísceras pélvicas via plexos hipogástrico inferior e pélvico Para os Mm. levantador do ânus e isquiococcígeo S3, S4 Mm. levantador do ânus e isquiococcígeo Figura 3.23 Nervos autônomos da pelve. O plexo hipogástrico superior é uma continuação do plexo aórtico que se divide em nervos hipogástricos esquerdo e direito quando entra na pelve. Os nervos hipogástricos e esplâncnicos pélvicos fundem-se para formar os plexos hipogástricos inferiores, que assim consistem em fibras simpáticas e parassimpáticas. As fibras autônomas (simpáticas) também entram na pelve via troncos simpáticos e plexos periarteriais. As vias seguidas por fibras aferentes viscerais que conduzem a dor das vísceras pélvicas diferem em termos de trajeto e destino, dependendo se a víscera de origem da dor, ou parte dela, está localizada superior ou inferiormente à linha de dor pélvica. Exceto no caso do canal alimentar, a linha de dor pélvica corresponde ao limite inferior do peritônio (ver Quadro 3.3, Figuras B e C). As vísceras abdominopélvicas intraperitoneais, ou partes das estruturas viscerais que estão em contato com o peritônio, estão situadas superiormente à linha de dor; as vísceras pélvicas subperitoneais, ou partes delas, situam-se inferiormente à linha de dor. No caso do intestino grosso, a linha de dor não tem correlação com o peritônio; a linha de dor ocorre no meio do colo sigmoide. As fibras aferentes viscerais que conduzem impulsos de dor das vísceras abdominopélvicas superiores à linha de dor seguem as fibras simpáticas retrogradamente, ascendendo através dos plexos hipogástricos/aórticos, nervos esplâncnicos abdominopélvicos, troncos simpáticos lombares e ramos comunicantes brancos para chegar aos corpos celulares nos gânglios sensitivos de nervos espinais torácicos inferiores/lombares superiores. As fibras aferentes que conduzem impulsos de dor das vísceras inferiores à linha de dor, ou de parte delas, seguem as fibras parassimpáticas retrogradamente através dos plexos pélvicos e hipogástricos inferiores e dos nervos esplâncnicos pélvicos para chegar aos corpos celulares nos gânglios sensitivos de nervos espinais S2–S4. ESTRUTURAS NEUROVASCULARES DA PELVE Lesão iatrogênica dos ureteres LESÃO DURANTE A LAQUEADURA DA ARTÉRIA UTERINA O fato de o ureter passar imediatamente inferior à artéria uterina, próximo à parte lateral do fórnice da vagina, é clinicamente importante. Existe o risco de o ureter ser inadvertidamente clampeado, ligado ou transeccionado durante uma histerectomia (excisão do útero) quando a artéria uterina é ligada e seccionada para retirar o útero. O ponto em que a artéria uterina e o ureter se cruzam é aproximadamente 2 cm superior à espinha isquiática. LESÃO DURANTE A LAQUEADURA DA ARTÉRIA OVÁRICA Os ureteres são vulneráveis à lesão quando os vasos ováricos são ligados durante uma ooforectomia (excisão do ovário) porque essas estruturas estão próximas quando cruzam a margem da pelve. Figura B3.6 Arteriografia ilíaca. Contraste foi injetado na aorta abdominal na região lombar. Há um local de estreitamento (estenose) da artéria ilíaca comum direita (área circulada). (Cortesia do Dr. D. Sniderman, Associate Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.) Laqueadura da artéria ilíaca interna e circulação colateral na pelve Às vezes a artéria ilíaca interna sofre estenose (o lúmen torna-se estreito) em razão do depósito aterosclerótico de colesterol (Figura B3.6) ou é ligada cirurgicamente para controlar a hemorragia pélvica. Em razão das numerosas anastomoses entre os ramos da artéria e as artérias adjacentes (ver Figura 3.16; Quadro 3.4), a ligadura não interrompe o fluxo sanguíneo, mas reduz a pressão arterial, permitindo a hemostasia (interrupção do sangramento). Os exemplos de vias colaterais para a artéria ilíaca interna incluem os seguintes pares de artérias que se anastomosam: lombar e iliolombar, sacral mediana e sacral lateral, retal superior e retal média, e glútea inferior e femoral profunda. O fluxo sanguíneo na artéria é mantido, embora possa ser invertido no ramo anastomótico. As vias colaterais podem manter a vascularização das vísceras pélvicas, região glútea e órgãos genitais. Lesão dos nervos pélvicos Durante o parto, a cabeça fetal pode comprimir os nervos do plexo sacral materno, causando dor nos membros inferiores. O nervo obturatório é vulnerável à lesão durante cirurgia (p. ex., durante a retirada de linfonodos cancerosos da parede lateral da pelve). A lesão desse nervo pode causar espasmos dolorosos dos músculos adutores da coxa e déficits sensitivos na região medial da coxa. Pontos-chave ESTRUTURAS NEUROVASCULARES DA PELVE Avançando da cavidade pélvica para fora, como ao dissecar a pelve, primeiro são encontrados os plexos nervosos autônomos hipogástricos/pélvicos retroperitoneais (mais próximos das vísceras), depois as artérias pélvicas, veias pélvicas e, por fim, os nervos somáticos pélvicos e troncos simpáticos, estando os dois últimos adjacentes às paredes da pelve. Artérias pélvicas: Várias artérias que se anastomosam proporcionam um sistema circulatório colateral que ajuda a garantir a vascularização adequada das pelves maior e menor. A maior parte do sangue arterial para a pelve menor provém das artérias ilíacas internas, que costumam se bifurcar em uma divisão anterior (que fornece todos os ramos viscerais) e uma divisão posterior (em geral exclusivamente parietal). ♦ No período pós-natal, as artérias umbilicais são ocluídas distalmente à origem das artérias vesicais superiores e, no homem, das artérias para o ducto deferente. ♦ As artérias vesical inferior (homens) e vaginal (mulheres) irrigam a parte inferior da bexiga urinária e a parte pélvica da uretra. A artéria vesical inferior também irriga a próstata; a artéria vaginal irriga a parte superior da vagina. ♦ A artéria uterina é exclusivamente feminina, mas as artérias retais médias são encontradas em ambos os sexos. Os ramos parietais da divisão anterior da artéria ilíaca interna em ambos os sexos incluem as artérias obturatória, glútea inferior e pudenda interna, cujos principais ramos se originam fora da pelve menor. ♦ Uma artéria obturatória aberrante clinicamente importante origina-se dos vasos epigástricos inferiores em aproximadamente 20% da população. ♦ As artérias iliolombar, glútea superior e sacral lateral são ramos parietais da divisão posterior da artéria ilíaca interna, distribuídos fora da pelve menor. ♦ A artéria iliolombar é importante para estruturas das fossas ilíacas (pelve maior). ♦ As artérias gonadais de ambos os sexos descem da parte abdominal da aorta até a pelve maior, mas apenas as artérias ováricas entram na pelve menor. Veias pélvicas: Os plexos venosos associados e designados de acordo com as várias vísceras pélvicas comunicam-se entre si e com os plexos venosos vertebrais internos (peridurais) do canal vertebral. Entretanto, a maior parte do sangue venoso sai da pelve pelas veias ilíacas internas. Drenagem linfática e linfonodos da pelve: A drenagem linfática da pelve segue um padrão que, em geral, porém nem sempre, acompanha a drenagem venosa através dos grupos menores e maiores variáveis de linfonodos, sendo que estes últimos incluem os linfonodos sacrais, ilíacos internos, externos e comuns. ♦ As faces dos órgãos pélvicos anteriores e médios, aproximadamente no nível do teto da bexiga urinária não distendida (inclusive), drenam para os linfonodos ilíacos externos, independentemente da drenagem venosa. ♦ Os linfonodos pélvicos são altamente interconectados, de modo que a drenagem linfática (e as células cancerígenas metastáticas) pode seguir em quase todas as direções, para qualquer órgão pélvico ou abdominal. Nervos pélvicos: Os nervos somáticos na pelve formam o plexo sacral, relacionado principalmente com a inervação dos membros inferiores e do períneo. ♦ As partes pélvicas dos troncos simpáticos também estão relacionadas principalmente com a inervação dos membros inferiores. ♦ Os nervos autônomos são trazidos para a pelve principalmente via plexo hipogástrico superior (fibras simpáticas) e nervos esplâncnicos pélvicos (fibras parassimpáticas), e os dois se fundem para formar os plexos hipogástrico inferior e pélvico. ♦ As fibras simpáticas para a pelve têm função vasomotora e causam a contração dos órgãos genitais internos durante o orgasmo; também inibem a peristalse retal. ♦ As fibras parassimpáticas pélvicas estimulam o esvaziamento vesical e retal e estendem-se até os corpos eréteis dos órgãos genitais externos para produzir ereção. ♦ As fibras aferentes viscerais seguem retrogradamente ao longo das fibras nervosas autônomas. ♦ As fibras aferentes viscerais que conduzem sensação reflexa inconsciente seguem o trajeto das fibras parassimpáticas até os gânglios sensitivos de nervos espinais S2–S4, assim como aquelas que transmitem sensações de dor das vísceras inferiores à linha de dor pélvica (estruturas que não têm contato com o peritônio, além da parte distal do colo sigmoide e do reto). ♦ As fibras aferentes viscerais que conduzem dor de estruturas superiores à linha de dor pélvica (estruturas em contato com o peritônio, exceto a parte distal do colo sigmoide e o reto) seguem as fibras simpáticas retrogradamente até os gânglios sensitivos de nervos espinais torácicos inferiores e lombares superiores.