FOSSA POPLÍTEA E PERNA

Região poplítea A fossa poplítea é um compartimento do membro inferior preenchido principalmente por gordura. Superficialmente, quando o joelho é fletido, a fossa poplítea apresenta-se como uma depressão em forma de losango posterior à articulação do joelho (Figura 5.49). Entretanto, o tamanho da abertura entre os músculos isquiotibiais e gastrocnêmio induz a erro em termos do tamanho e da extensão reais da fossa poplítea. Profundamente, é muito maior do que indica a depressão superficial porque as cabeças do músculo gastrocnêmio que formam o limite inferior superficialmente formam um teto sobre a metade inferior da parte profunda. Quando o joelho é estendido, a gordura na fossa salienta-se através da abertura entre os músculos, produzindo uma elevação arredondada ladeada por sulcos longitudinais superficiais sobre os tendões dos músculos isquiotibiais. Na dissecção, a separação e o rebatimento das cabeças do músculo gastrocnêmio (Figura 5.50) revelam um espaço muito maior. Superficialmente, a fossa poplítea é limitada: Na parte superolateral, pelo músculo bíceps femoral (margem superolateral) Na parte superomedial, pelo músculo semimembranáceo, lateralmente ao qual está o músculo semitendíneo (margem superomedial) Nas partes inferolateral e inferomedial, pelas cabeças lateral e medial do músculo gastrocnêmio, respectivamente (margens inferolateral e inferomedial) Na parte posterior, pela pele e fáscia poplítea (teto). Profundamente, os limites superiores são formados pelas linhas supracondilares medial e lateral do fêmur, que são divergentes. O limite inferior é formado pela linha para o músculo sóleo da tíbia (Figura 5.4B). Esses limites circundam um assoalho em forma de losango, relativamente grande (parede anterior), formado pela face poplítea do fêmur superiormente, a face posterior da cápsula articular do joelho centralmente, e a fáscia de revestimento poplítea que cobre o músculo poplíteo inferiormente (Figura 5.51). Figura 5.49 Região poplítea superficial. A. Os números na anatomia de superfície referem-se às estruturas identificadas na parte B. É delimitada a abertura em forma de losango no teto da fossa poplítea, formada pelos músculos sobrejacentes. B. Dissecção superficial da região poplítea mostra os músculos que cobrem a maior parte da fossa poplítea. O conteúdo da fossa poplítea (Figuras 5.49B, 5.50 e 5.51) inclui: Extremidade da veia safena parva Artérias e veias poplíteas e seus ramos e tributárias • • • Nervos tibial e fibular comum Nervo cutâneo femoral posterior (ver Figura 5.42B) Linfonodos e vasos linfáticos poplíteos (ver Figura 5.15B). FÁSCIA DA FOSSA POPLÍTEA O tecido subcutâneo (tela subcutânea) que cobre a fossa poplítea contém a veia safena parva (Figura 5.14B) (exceto se tiver penetrado a fáscia muscular da perna em um nível inferior), e três nervos cutâneos: o(s) ramo(s) terminal(is) do nervo cutâneo femoral posterior e os nervos cutâneos surais medial e lateral (Figura 5.49B). A fáscia poplítea é uma lâmina forte de fáscia muscular, contínua superiormente com a fáscia lata e inferiormente com a fáscia muscular da perna (Figura 5.13B). A fáscia poplítea forma um revestimento protetor para estruturas neurovasculares que partem da coxa, atravessam a fossa poplítea e seguem até a perna, e um “retináculo” de contenção relativamente frouxo, mas funcional para os tendões dos músculos do jarrete. Muitas vezes, a fáscia é perfurada pela veia safena parva. Quando a perna é estendida, a gordura na fossa é relativamente comprimida, enquanto a fáscia poplítea é tensionada, e o músculo semimembranáceo move-se lateralmente, oferecendo proteção adicional ao conteúdo da fossa poplítea. O conteúdo, sendo os mais importantes a artéria poplítea e os linfonodos, é palpado mais facilmente com o joelho em semiflexão. Em razão do teto fascial profundo e do assoalho osteofibroso, a fossa é um espaço relativamente limitado. Muitos distúrbios causam edema da fossa, tornando dolorosa a extensão do joelho. (Ver, nos boxes azuis, “Abscesso e tumor poplíteos” e “Aneurisma e hemorragia poplíteos”, adiante, e “Cistos poplíteos”, ao final deste capítulo.) ESTRUTURAS NEUROVASCULARES E RELAÇÕES NA FOSSA POPLÍTEA Todas as estruturas neurovasculares importantes que seguem da coxa até a perna atravessam a fossa poplítea. Progredindo da região superficial para a região profunda (posterior para anterior) da fossa, como na dissecção, primeiro são encontrados os nervos, depois as veias. As artérias são as mais profundas, diretamente na face poplítea do fêmur, cápsula articular e fáscia poplítea, formando o assoalho da fossa (Figura 5.51). Figura 5.50 Exposição da fossa poplítea e seus nervos. As duas cabeças do músculo gastrocnêmio foram separadas e estão sendo afastadas. O nervo isquiático separa-se em seus componentes no ápice da fossa poplítea (ou acima; Figura 5.43B). O nervo fibular comum segue ao longo da margem medial do músculo bíceps femoral. Todos os ramos motores originados do nervo tibial, exceto um, originam-se da face lateral; consequentemente, na cirurgia é mais seguro dissecar na face medial. O nível em que os nervos surais medial e lateral se fundem para formar o nervo sural – em posição alta aqui – varia muito; pode ocorrer até mesmo no nível do tornozelo. Nervos na fossa poplítea. O nervo isquiático geralmente termina no ângulo superior da fossa poplítea, dividindo-se em nervos tibial e fibular comum (Figuras 5.49B, 5.50 e 5.51). O nervo tibial é o maior ramo terminal, medial do nervo isquiático, derivado de divisões anteriores (pré-axiais) dos ramos anteriores dos nervos espinais L4–S3. O nervo tibial é o mais superficial dos três principais componentes centrais da fossa poplítea (isto é, nervo, veia e artéria); entretanto, ainda está em posição profunda e protegida. O nervo tibial divide a fossa ao meio enquanto segue do seu ângulo superior até o ângulo inferior. Enquanto está na fossa poplítea, o nervo tibial emite ramos para os músculos sóleo, gastrocnêmio, plantar e poplíteo. O nervo cutâneo sural medial também é derivado do nervo tibial na fossa poplítea. A ele se une o ramo fibular comunicante do nervo fibular comum em nível muito variável para formar o nervo sural. Esse nervo irriga a face lateral da perna e do tornozelo. O nervo fibular comum é o menor ramo terminal, lateral do nervo isquiático, derivado de divisões posteriores (pós-axiais) dos ramos anteriores dos nervos espinais L4–S2. Esse nervo começa no ângulo superior da fossa poplítea e acompanha de perto a margem medial do músculo bíceps femoral e seu tendão ao longo do limite superolateral da fossa. O nervo fibular comum deixa a fossa poplítea, passando superficialmente à cabeça lateral do músculo gastrocnêmio, e, depois, passa sobre a face posterior da cabeça da fíbula. O nervo fibular comum espirala-se ao redor do colo da fíbula e divide-se em seus ramos terminais. Figura 5.51 Dissecção profunda da fossa poplítea. A artéria poplítea segue no assoalho da fossa, formado pela face poplítea do fêmur, a cápsula articular do joelho e a fáscia poplítea. Os ramos mais inferiores do nervo cutâneo femoral posterior suprem a pele sobrejacente à fossa poplítea (ver Figura 5.42B). O nervo atravessa a maior parte do comprimento do compartimento posterior da coxa profundamente à fáscia lata; apenas seus ramos entram na tela subcutânea como nervos cutâneos. Vasos sanguíneos na fossa poplítea. A artéria poplítea, a continuação da artéria femoral (Figuras 5.51 e 5.52), começa quando esta atravessa o hiato dos adutores (ver Figura 5.30A). A artéria poplítea segue em sentido inferolateral através da fossa poplítea e termina na margem inferior do músculo poplíteo, dividindo-se nas artérias tibiais anterior e posterior. A estrutura profunda (anterior) na fossa, a artéria poplítea, segue bem próximo da cápsula articular do joelho e se estende sobre a fossa intercondilar. • • • Cinco ramos geniculares da artéria poplítea suprem a cápsula e os ligamentos da articulação do joelho. As artérias do joelho são as artérias superior lateral, superior medial, média, inferior lateral e inferior medial do joelho (Figura 5.52). Elas participam na formação da rede articular do joelho periarticular, uma rede de vasos que circundam o joelho e garantem circulação colateral capaz de manter a vascularização da perna durante a flexão completa do joelho, o que pode causar acotovelamento da artéria poplítea. Outras artérias que contribuem para essa importante rede no joelho são: Artéria descendente do joelho, um ramo superomedial da artéria femoral Ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral, superolateral Artéria recorrente tibial anterior, ramo da artéria tibial anterior, inferolateral. Figura 5.52 Rede articular do joelho. As muitas artérias que formam a rede articular do joelho garantem circulação colateral importante, que permite passar ao largo da artéria poplítea quando o joelho é mantido por muito tempo em posição de flexão completa ou quando há estreitamento ou oclusão dos vasos. Os ramos musculares da artéria poplítea suprem os músculos isquiotibiais, gastrocnêmio, sóleo e plantar. Os ramos musculares superiores da artéria poplítea fazem anastomoses clinicamente importantes com a parte terminal das artérias femoral profunda e glútea. A veia poplítea começa na margem distal do músculo poplíteo como uma continuação da veia tibial posterior (Figura 5.51). Em todo o seu trajeto, a veia situa-se perto da artéria poplítea, superficial a ela e na mesma bainha fibrosa. Inicialmente, a veia poplítea situa-se posteromedialmente à artéria e lateralmente ao nervo tibial. Mais acima, a veia poplítea situa-se posteriormente à artéria, entre esse vaso e o nervo tibial sobrejacente. Na parte superior, a veia poplítea, que tem várias válvulas, torna-se a veia femoral quando atravessa o hiato dos adutores. A veia safena parva segue da face posterior do maléolo lateral até a fossa poplítea, onde perfura a fáscia muscular poplítea e entra na veia poplítea. Linfonodos na fossa poplítea. Os linfonodos poplíteos superficiais geralmente são pequenos e situam-se na tela subcutânea. Um linfonodo situa-se na extremidade da veia safena parva e recebe linfa dos vasos linfáticos que acompanham essa veia (ver Figura 5.15). Os linfonodos poplíteos profundos circundam os vasos e recebem linfa da cápsula articular do joelho e dos vasos linfáticos que acompanham as veias profundas da perna. Os vasos linfáticos dos linfonodos poplíteos seguem os vasos femorais até os linfonodos inguinais profundos. Compartimento anterior da perna ORGANIZAÇÃO DA PERNA Os ossos da perna (tíbia e fíbula) que unem o joelho e o tornozelo, e os três compartimentos fasciais (compartimentos anterior, lateral e posterior da perna), formados pelos septos intermusculares anterior e posterior, a membrana interóssea e os dois ossos da perna aos quais se fixam, foram discutidos no início deste capítulo e são ilustrados em corte transversal na Figura 5.53. Os músculos de cada compartimento têm função e inervação iguais. O compartimento anterior da perna, ou compartimento dorsiflexor (extensor), está localizado anteriormente à membrana interóssea, entre a face lateral do corpo da tíbia e a face medial do corpo da fíbula. O compartimento anterior é limitado anteriormente pela fáscia muscular da perna e a pele. A fáscia muscular da perna sobre o compartimento anterior é densa superiormente, sendo responsável por parte da fixação proximal do músculo imediatamente profundo a ela. Com estruturas firmes nos três lados (os dois ossos e a membrana interóssea) e uma fáscia densa no outro lado, o compartimento anterior relativamente pequeno é bastante confinado e, portanto, mais suscetível às 1. 2. síndromes de compartimento (ver, no boxe azul, “Contenção e disseminação de infecções nos compartimentos da perna”, adiante). Inferiormente, dois espessamentos da fáscia, semelhantes a faixas, formam retináculos que unem os tendões dos músculos do compartimento anterior antes e depois de cruzarem a articulação talocrural, impedindo o estrangulamento anterior durante a dorsiflexão da articulação (Figura 5.54): O retináculo superior dos músculos extensores é uma faixa forte e larga de fáscia muscular, que segue da fíbula até a tíbia, proximal aos maléolos O retináculo inferior dos músculos extensores, uma faixa de fáscia muscular em forma de Y, fixa-se lateralmente à face anterossuperior do calcâneo. Forma uma alça forte ao redor dos tendões dos músculos fibular terceiro e extensor longo dos dedos. MÚSCULOS DO COMPARTIMENTO ANTERIOR DA PERNA Os quatro músculos no compartimento anterior da perna são tibial anterior, extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux e fibular terceiro (Figuras 5.53A e B e 5.55; Quadro 5.10). Esses músculos seguem, e se inserem, em posição anterior ao eixo transverso da articulação talocrural e, portanto, são dorsiflexores da articulação talocrural, elevando a parte anterior do pé e abaixando o calcanhar. Os extensores longos também seguem ao longo da face dorsal dos dedos, e se fixam a ela, portanto, são extensores (elevadores) dos dedos. Embora seja um movimento relativamente fraco e curto – cerca de um quarto apenas da força da flexão plantar (Soderberg, 1986), com uma amplitude aproximada de 20° em relação à posição neutra – a dorsiflexão é usada ativamente na fase de balanço da marcha, quando a contração concêntrica mantém a parte anterior do pé elevada para sair do solo quando o membro livre avança (ver Figura 5.20F e G e Quadro 5.2). Logo depois, na fase de apoio, a contração excêntrica do músculo tibial anterior controla a descida da parte anterior do pé até o assoalho após o toque do calcâneo (ver Figura 5.20A e Quadro 5.2). Essa última é importante para a marcha uniforme e para a desaceleração (freada) em relação à corrida e marcha em declive. Na posição de pé, os dorsiflexores puxam reflexamente a perna (e, portanto, o centro de gravidade) anteriormente sobre o pé fixo quando o corpo começa a se inclinar (o centro de gravidade começa a se desviar muito) posteriormente. Na marcha em declive, principalmente se a superfície for mole (areia, cascalho ou neve), a dorsiflexão é usada para “entrincheirar” o calcanhar. Figura 5.53 Compartimentos da perna na parte média da panturrilha em corte anatômico transversal. A. O compartimento anterior (dorsiflexor ou extensor) contém quatro músculos (o fibular terceiro situa-se inferiormente ao nível desse corte). O compartimento lateral (fibular) contém dois músculos eversores. O compartimento posterior (flexor plantar ou flexor), contendo sete músculos, é subdividido por um septo intermuscular transverso intra-compartimental em um grupo superficial de três (dois dos quais costumam ser tendíneos/aponeuróticos nesse nível) e um grupo profundo de quatro. O músculo poplíteo (parte do grupo profundo) situa-se superiormente no nível desse corte. B. Visão geral dos compartimentos da perna. C. RM da perna. As abreviaturas são indicadas nas partes A e B. Figura 5.54 Dissecções do pé. Essas dissecções mostram a continuação dos músculos anteriores e laterais da perna até o pé. As partes mais finas da fáscia muscular da perna foram removidas, deixando as partes mais espessas que formam os retináculos dos músculos extensores e fibulares, que contêm os tendões quando estes cruzam o tornozelo. A. Os vasos e nervos foram seccionados curtos. No tornozelo, os vasos e o nervo fibular profundo situam-se a meio caminho entre os maléolos e entre os tendões dos dorsiflexores longos dos dedos. B. As bainhas sinoviais circundam os tendões em sua passagem sob os retináculos do tornozelo. Figura 5.55 Músculos dos compartimentos anterior e lateral da perna. Quadro 5.10 Músculos dos compartimentos anterior e lateral da perna. Músculo a Fixação proximal Fixação distal Inervação b Principal ação Compartimento anterior Tibial anterior (1) Côndilo lateral e metade superior da face lateral da tíbia e membrana interóssea Faces medial e inferior do cuneiforme medial e base do 1 o metatarsal N. fibular profundo (L4, L5) Flexão dorsal do tornozelo e inversão do pé Extensor longo dos dedos (2) Côndilo lateral da tíbia e três quartos superiores da face medial da fíbula e membrana interóssea Falanges média e distal dos quatro dedos laterais Estende os quatro dedos laterais e faz a dorsiflexão do tornozelo Extensor longo do hálux (3) Parte média da face anterior da fíbula e membrana interóssea Face dorsal da base da falange distal do hálux Estende o hálux e faz a dorsiflexão do tornozelo Fibular terceiro (4) Terço inferior da face anterior da fíbula e membrana interóssea Dorso da base do 5 o metatarsal Flexão dorsal do tornozelo e auxiliar na inversão do pé Compartimento lateral Cabeça e dois terços superiores da face Base do 1 o metatarsal Fibular longo (5) lateral da fíbula e cuneiforme medial N. fibular superficial (L5, S1, S2) Eversão do pé e flexão plantar fraca do tornozelo Fibular curto (6) Dois terços inferiores da face lateral da fíbula Face dorsal da tuberosidade na face lateral da base do 5 o metatarsal aOs números referem-se à Figura 5.55Ae B. bÉ indicada a inervação segmentar da medula espinal (p. ex., “L4, L5” significa que os nervos que suprem o M. tibial anterior são derivados do quarto ao quinto segmentos lombares da medula espinal). Os números em negrito (L4) indicam a inervação segmentar principal. Alesão de um ou mais dos segmentos da medula espinal relacionados ou das raízes nervosas motoras originadas deles resulta em paralisia dos músculos associados. Figura 5.56 Dissecções dos compartimentos anterior e lateral da perna. A. Esta dissecção mostra os músculos da região anterolateral da perna e do dorso do pé. O nervo fibular comum, que segue na tela subcutânea através da face lateral da cabeça e colo da fíbula, é o nervo periférico lesado com maior frequência. B. Nessa dissecção mais profunda do compartimento anterior, os músculos e o retináculo inferior dos músculos extensores foram rebatidos para exibir as artérias e os nervos. Tibial anterior. O músculo tibial anterior (TA), o dorsiflexor mais medial e superficial, é um músculo delgado situado contra a face lateral da tíbia (Figuras 5.53 e 5.56). O tendão longo do músculo TA começa na metade da perna e desce ao longo da face anterior da tíbia. O tendão segue dentro de sua própria bainha sinovial, profundamente aos retináculos superior e inferior dos músculos extensores (Figura 5.54) até sua fixação na face medial do pé. Desse modo, o tendão está localizado mais distante do eixo da articulação do tornozelo, conferindo-lhe a máxima vantagem mecânica e tornando-o o dorsiflexor mais forte. Embora sejam antagonistas na articulação talocrural, os músculos TA e tibial posterior (do compartimento posterior) cruzam as articulações talocalcânea e transversa do tarso para se fixarem à margem medial do pé. Assim, eles têm ação sinérgica na inversão do pé. Para testar o TA, a pessoa é instruída a ficar de pé apoiada nos calcanhares ou a dorsifletir o pé contra resistência; se o músculo for normal, pode-se ver e palpar seu tendão. Músculo extensor longo dos dedos. O músculo extensor longo dos dedos (ELD)é o mais lateral dos músculos anteriores da perna (Figuras 5.53 a 5.56). O local de fixação proximal de uma pequena parte do músculo é o côndilo lateral da tíbia; entretanto, a maior parte se fixa à face medial da fíbula e à parte superior da face anterior da membrana interóssea (Figura 5.55A; Quadro 5.10). O músculo torna-se tendíneo acima do tornozelo, formando quatro tendões que se fixam às falanges dos quatro dedos laterais. Uma bainha sinovial comum circunda os quatro tendões do ELD (mais o tendão do músculo fibular terceiro) quando divergem no dorso do pé e seguem até suas fixações distais (Figura 5.54B). Cada tendão do ELD forma uma expansão extensora membranácea (aponeurose dorsal) sobre o dorso da falange proximal do dedo do pé, que se divide em duas faixas laterais e uma faixa central (Figura 5.54A). A faixa central insere-se na base da falange média, e as alças laterais convergem para se inserirem na base da falange distal. Para testar o músculo ELD, os quatro dedos laterais são dorsifletidos contra resistência; é possível ver e palpar os tendões quando sua função é normal. Músculo fibular terceiro. O músculo fibular terceiro (FT)é uma parte separada do músculo ELD, que compartilha sua bainha sinovial (Figuras 5.54 e 5.56). Na parte proximal, as fixações e as partes carnosas dos músculos ELD e FT são contínuas; entretanto, na parte distal, o tendão do músculo FT é separado e se fixa ao 5 o metatarsal, não a uma falange (Figura 5.55F; Quadro 5.10). Embora o músculo FT contribua (pouco) para a dorsiflexão, também atua nas articulações talocalcânea e transversa do tarso, contribuindo para a eversão (pronação) do pé. Pode ter um papel proprioceptivo especial na percepção da inversão súbita, à qual responde com contração reflexa para proteger o ligamento tibiofibular anterior, o ligamento do corpo distendido com maior frequência. O músculo FT nem sempre está presente. Músculo extensor longo do hálux. O músculo extensor longo do hálux (ELH)é fino e está situado profundamente entre os músculos TA e ELD em sua fixação superior na metade média da fíbula e na membrana interóssea (Figura 5.55E; Quadro 5.10). O músculo ELH eleva-se até a superfície no terço distal da perna, passando profundamente aos retináculos dos músculos extensores (Figuras 5.54 e 5.56). Segue distalmente ao longo da crista do dorso do pé até o hálux. Para testar o músculo ELH, o hálux é dorsifletido contra resistência; é possível ver e palpar todo o seu tendão quando sua ação é normal. NERVO DO COMPARTIMENTO ANTERIOR DA PERNA O nervo fibular profundo é o nervo do compartimento anterior (Figuras 5.53A, 5.56B e 5.57; Quadro 5.11). É um dos dois ramos terminais do nervo fibular comum e se origina entre o músculo fibular longo e o colo da fíbula. Depois de sua entrada no compartimento anterior, o nervo fibular profundo acompanha a artéria tibial anterior, primeiro entre os músculos TA e ELD, depois entre os músculos TA e ELH. Depois sai do compartimento e continua através da articulação talocrural para suprir músculos intrínsecos (extensores dos dedos e extensor curto do hálux) e uma pequena área da pele do pé. A lesão desse nervo provoca a incapacidade de dorsiflexão (pé em gota). ARTÉRIA NO COMPARTIMENTO ANTERIOR DA PERNA A artéria tibial anterior irriga estruturas no compartimento anterior (Figuras 5.53A, 5.58B e 5.59; Quadro 5.12). O menor ramo terminal da artéria poplítea, a artéria tibial anterior, inicia-se na margem inferior do músculo poplíteo (i. e., quando a artéria poplítea passa profundamente ao arco tendíneo do músculo sóleo). Imediatamente, a artéria segue em direção anterior através de uma abertura na parte superior da membrana interóssea para descer na face anterior dessa membrana entre os músculos TA e ELD. Na articulação talocrural, a meio caminho entre os maléolos, a artéria tibial anterior muda de nome, tornando-se a artéria dorsal do pé. Figura 5.57 Nervos da perna. Quadro 5.11 Nervos da perna. Nervo Origem Trajeto Distribuição na perna Safeno N. femoral Desce com os vasos femorais através do trígono femoral e do canal dos adutores, e depois desce com a V. safena magna Supre a pele na face medial do tornozelo e do pé Sural Geralmente origina-se dos Nn. tibial e fibular comum Desce entre as cabeças do M. gastrocnêmio e torna-se superficial no meio da perna; desce com a V. safena parva e segue inferiormente ao maléolo lateral até a face lateral do pé Supre a pele nas faces posterior e lateral da perna e na face lateral do pé Tibial N. isquiático É formado quando o N. isquiático bifurca-se no ápice da fossa poplítea; desce através da fossa poplítea e situa-se sobre o M. poplíteo; segue inferiormente sobre o M. tibial posterior com os vasos tibiais posteriores; termina sob o retináculo dos Mm. flexores dividindo-se nos Nn. plantares medial e lateral Supre os Mm. posteriores da perna e da articulação do joelho Fibular comum N. isquiático Forma-se quando o N. isquiático bifurcase no ápice da fossa poplítea e segue a margem medial do M. bíceps femoral e seu tendão; passa sobre a face posterior da cabeça da fíbula e depois espirala-se ao redor do colo da fíbula profundamente ao M. fibular longo, onde se divide em Nn. fibulares profundo e superficial Supre a pele na parte lateral da face posterior da perna através do N. cutâneo sural lateral; também supre a articulação do joelho via seu ramo articular Fibular superficial N. fibular comum Origina-se entre o M. fibular longo e o colo da fíbula e desce no compartimento lateral da perna; perfura a fáscia muscular no terço distal da perna para se tornar subcutâneo Supre os Mm. fibulares longo e curto e a pele no terço distal da face anterior da perna e dorso do pé Fibular profundo N. fibular comum Origina-se entre o M. fibular longo e o colo da fíbula; atravessa o M. extensor longo dos dedos e desce na membrana interóssea; cruza a extremidade distal da tíbia e entra no dorso do pé Supre os Mm. anteriores da perna, dorso do pé e a pele da primeira fenda interdigital; envia ramos articulares para as articulações que cruza Figura 5.58 Artérias da perna. Quadro 5.12 Artérias da perna. Artéria Origem Trajeto Distribuição na perna Poplítea Continuação da A. femoral no hiato dos adutores no M. adutor magno Atravessa a fossa poplítea até a perna; termina na margem inferior do M. poplíteo dividindo-se em Aa. tibiais anterior e posterior Aa. superior, média e inferior do joelho para as faces lateral e medial do joelho Tibial anterior Poplítea Passa entre a tíbia e a fíbula e entra no compartimento anterior através da abertura na parte superior da membrana interóssea, desce ao longo dessa membrana entre os Mm. tibial anterior e extensor longo dos dedos Compartimento anterior da perna Dorsal do pé Continuação da A. tibial anterior distal ao retináculo inferior dos Mm. extensores Desce em sentido anteromedial até o primeiro espaço interósseo e divide-se em Aa. plantar e arqueada Músculos no dorso do pé; perfura os primeiros Mm. interósseos dorsais como a A. plantar profunda e contribui para a formação do arco plantar Tibial posterior Poplítea Atravessa o compartimento posterior da perna e termina distalmente ao retináculo dos Mm. flexores dividindo-se em artérias plantares medial e lateral Compartimentos posterior e lateral da perna; o ramo circunflexo fibular une-se a anastomoses ao redor do joelho; a artéria nutrícia segue até a tíbia Fibular Tibial posterior Desce no compartimento posterior adjacente ao septo intermuscular posterior Compartimento posterior da perna: ramos perfurantes suprem o compartimento lateral da perna Compartimento lateral da perna O compartimento lateral da perna, ou compartimento eversor, é o menor (mais estreito) dos compartimentos da perna. É limitado pela face lateral da fíbula, os septos intermusculares anterior e posterior, e a fáscia muscular da perna (Figuras 5.53A e B e 5.55F; Quadro 5.10). O compartimento lateral termina inferiormente no retináculo superior dos músculos fibulares, que se estende entre a extremidade distal da fíbula e o calcâneo (Figura 5.56A). Aí os tendões dos dois músculos do compartimento lateral (fibulares longo e curto) entram em uma bainha sinovial comum para passar entre o retináculo superior dos músculos fibulares e o maléolo lateral, usando este último como tróclea enquanto cruzam a articulação talocrural. Figura 5.59 Arteriografia poplítea. A artéria poplítea começa no local do hiato dos adutores (onde pode ser comprimida) e passa sucessivamente pela extremidade distal do fêmur, cápsula articular do joelho e músculo poplíteo (não visível) antes de se dividir nas artérias tibiais anterior e posterior no ângulo inferior da fossa poplítea. Nesse local está sujeita à compressão quando passa sob o arco tendíneo do músculo sóleo. (Cortesia do Dr. K. Sniderman, Associate Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.) MÚSCULOS NO COMPARTIMENTO LATERAL DA PERNA O compartimento lateral contém os músculos fibulares longo e curto. Esses músculos têm seus ventres carnosos no compartimento lateral, mas são tendíneos quando saem do compartimento na bainha sinovial comum profundamente ao retináculo superior dos músculos fibulares. Ambos são eversores do pé, elevando a margem lateral do pé. Durante o desenvolvimento, os músculos fibulares são músculos pós-axiais e recebem inervação das divisões posteriores dos nervos espinais, que contribuem para o nervo isquiático. Entretanto, como os músculos fibulares longo e curto seguem posteriormente ao eixo transverso da articulação talocrural, contribuem para a flexão plantar no tornozelo – ao contrário dos músculos pós-axiais do compartimento anterior (entre eles o fibular terceiro), que são flexores dorsais. Como eversores, os músculos fibulares atuam nas articulações talocalcânea e transversa do tálus. A partir da posição neutra, é possível realizar eversão de apenas alguns graus. Na prática, a principal função dos eversores do pé não é elevar a margem lateral do pé (a descrição comum de eversão), mas deprimir ou fixar a margem medial do pé na sustentação da fase de saída dos dedos da marcha e, sobretudo, na corrida e resistir à inversão acidental ou excessiva do pé (a posição na qual o tornozelo é mais vulnerável à lesão). Na posição de pé (e sobretudo na fase de balanço sobre um pé), os músculos fibulares contraem-se para resistir ao balanço medial (para recentralizar uma linha de gravidade, que sofreu desvio medial) por tração lateral da perna enquanto deprime a margem medial do pé. Para testar os músculos fibulares longo e curto, o pé é fortemente evertido contra resistência; é possível ver e palpar os tendões musculares inferiormente ao maléolo lateral quando sua ação é normal. Músculo fibular longo. O músculo fibular longo (FL)é o mais longo e mais superficial dos dois músculos fibulares, originando-se bem mais acima no corpo da fíbula (Figuras 5.53, 5.55F e 5.56A; Quadro 5.10). O músculo FL estreito estende-se da cabeça da fíbula até a planta do pé. Seu tendão pode ser palpado e observado proximal e posteriormente ao maléolo lateral. Distalmente ao retináculo superior dos músculos fibulares, a bainha comum compartilhada pelos músculos fibulares se divide e estende através de compartimentos separados profundamente ao retináculo inferior dos músculos fibulares (Figuras 5.54A e 5.56). O músculo FL atravessa o compartimento inferior – abaixo da tróclea fibular sobre o calcâneo – e entra em um sulco na face anteroinferior do osso cuboide (Figura 5.11D). Em seguida, cruza a planta do pé e segue em sentido oblíquo e distal até o local de fixação no 1 o metatarsal e no cuneiforme medial (ver Figura 5.11B). Quando uma pessoa fica apoiada em um só pé, o músculo FL ajuda a estabilizar a perna sobre o pé. Músculo fibular curto. O músculo fibular curto (FC)é fusiforme e está situado profundamente ao músculo FL e, como indica seu nome, é mais curto do que seu parceiro no compartimento lateral (Figuras 5.53, 5.55F e 5.56A; Quadro 5.10). O tendão largo faz um sulco na face posterior do maléolo lateral e pode ser palpado inferiormente a ele. O tendão mais estreito do músculo FL situa-se posteriormente ao tendão do músculo FC e não toca o maléolo lateral. O tendão do músculo FC atravessa o compartimento superior do retináculo inferior dos músculos fibulares e segue superiormente à tróclea fibular do calcâneo; pode ser facilmente acompanhado até sua fixação distal na base do 5 o metatarsal (Figura 5.11D). Com frequência, o tendão do músculo fibular terceiro, uma alça de músculo do extensor longo dos dedos, funde-se ao tendão do músculo FC (Figura 5.56A). Às vezes, porém, o músculo fibular terceiro segue anteriormente até o local de fixação direta na falange proximal do 5 o dedo. NERVOS NO COMPARTIMENTO LATERAL DA PERNA O nervo fibular superficial, um ramo terminal do nervo fibular comum, é o nervo do compartimento lateral (Figuras 5.43A, 5.56A e 5.57A; Quadro 5.11). Depois de suprir os músculos FL e FC, o nervo fibular superficial continua como um nervo cutâneo, suprindo a pele na parte distal da face anterior da perna e quase todo o dorso do pé. VASOS SANGUÍNEOS NO COMPARTIMENTO LATERAL DA PERNA O compartimento lateral não é atravessado por uma artéria. Em vez disso, ramos perfurantes e veias acompanhantes vascularizam e drenam sangue do compartimento. Na parte proximal, os ramos perfurantes da artéria tibial anterior penetram o septo intermuscular anterior. Na parte inferior, os ramos perfurantes da artéria fibular penetram o septo intermuscular posterior, juntamente com suas veias acompanhantes (Figuras 5.58 e 5.59; Quadro 5.12). Compartimento posterior da perna O compartimento posterior da perna (compartimento flexor plantar) é o maior dos três compartimentos da perna (Figura 5.53A). O compartimento posterior e os músculos no seu interior são divididos em partes/grupos musculares superficiais e profundos pelo septo intermuscular transverso. O nervo tibial e os vasos tibiais posteriores e fibulares suprem as duas partes do compartimento posterior, mas seguem na parte profunda, profundamente (anteriormente) ao septo intermuscular transverso. A parte superficial, maior, é a menos limitada. A parte profunda, menor, como o compartimento anterior, é limitada pelos dois ossos da perna e a membrana interóssea que os une, mais o septo intermuscular transverso. Portanto, a parte profunda é bastante limitada. Como o nervo e os vasos sanguíneos que suprem todo o compartimento posterior e a planta do pé atravessam a parte profunda, quando há edema ocorre uma síndrome compartimental com consequências graves, como necrose muscular e paralisia. Na parte inferior, a parte profunda afila-se à medida que os músculos contidos tornam-se tendíneos. O septo intermuscular transverso termina como fibras transversas de reforço que se estendem entre a extremidade do maléolo medial e o calcâneo para formar o retináculo dos músculos flexores (ver Figura 5.61). O retináculo é subdividido na parte profunda, formando compartimentos separados para cada tendão do grupo de músculos profundos, e também para o nervo tibial e a artéria tibial posterior enquanto se curvam ao redor do maléolo medial. Os músculos do compartimento posterior produzem flexão plantar no tornozelo, inversão nas articulações talocalcânea e transversa do tarso, além de flexão dos dedos. A flexão plantar é um movimento forte (quatro vezes mais forte do que a flexão dorsal) produzido em uma amplitude relativamente grande (cerca de 50° em relação à posição neutra) por músculos que seguem posteriormente ao eixo transverso da articulação talocrural. A flexão plantar gera impulso, aplicado basicamente na região do arco transverso do metatarso, que é usado para impulsionar o corpo para a frente e para cima e é o principal componente das forças geradas durante as subfases de saída (saída do calcâneo e dos dedos) da fase de apoio da marcha e corrida (ver Figura 5.20D e E; Quadro 5.2). GRUPO DE MÚSCULOS SUPERFICIAIS NO COMPARTIMENTO POSTERIOR O grupo superficial de músculos da panturrilha (músculos que formam a proeminência da perna) inclui gastrocnêmio, sóleo e plantar. A Figura 5.60A a F e o Quadro 5.13.I apresentam os detalhes de suas fixações, inervação e ações. Os músculos gastrocnêmio e sóleo têm um tendão comum, o tendão do calcâneo, que se fixa ao calcâneo. Juntos, esses dois músculos formam o músculo tríceps sural, que tem três cabeças (Figuras 5.60 e 5.61A). Essa potente massa muscular traciona a alavanca propiciada pela tuberosidade do calcâneo, elevando o calcanhar e abaixando a parte anterior do pé, o que gera até 93% da força de flexão plantar. O grande tamanho dos músculos gastrocnêmio e sóleo é uma característica humana diretamente relacionada à postura vertical. Esses músculos são fortes e pesados porque levantam, impulsionam e aceleram o peso do corpo durante a marcha, corrida, salto ou posição de pé nas pontas dos pés. O tendão do calcâneo (tendão de Aquiles) é o mais poderoso (mais espesso e mais forte) tendão do corpo. Com cerca de 15 cm de comprimento, é uma continuação da aponeurose plana, formada a partir da metade da panturrilha, onde terminam os ventres do músculo gastrocnêmio (Figuras 5.60D e E e 5.61). Na parte proximal, a aponeurose recebe fibras carnosas do músculo sóleo diretamente em sua face profunda, mas as fibras do músculo sóleo tornam-se tendíneas distalmente. Assim, o tendão torna-se mais espesso (mais profundo), porém mais estreito na sua descida, até que se torna praticamente redondo ao corte transversal superiormente ao calcâneo. A seguir, se expande na região de inserção na face posterior da tuberosidade do calcâneo. Tipicamente, o tendão do calcâneo espirala-se um quarto de volta (90°) durante a descida, de modo que as fibras do músculo gastrocnêmio fixam-se lateralmente e as fibras do músculo sóleo fixam-se medialmente. Acredita-se que essa organização seja importante para a capacidade elástica do tendão absorver energia (choque) e se retrair, liberando a energia como parte da força propulsiva que exerce. Embora tenham um tendão comum, os dois músculos do tríceps sural são capazes de agir sozinhos e fazem isso com frequência: “Você passeia com o músculo sóleo, mas ganha a corrida de salto a distância com o gastrocnêmio.” Para testar o músculo tríceps sural, realiza-se flexão plantar contra resistência (p. ex., “ficando na ponta dos pés”, caso em que o peso do corpo [gravidade] oferece resistência). Quando está normal, é possível observar e palpar o tendão do calcâneo e o músculo tríceps sural. Figura 5.60 A–E. Músculos superficiais (panturrilha) do compartimento posterior da perna. F–K. Músculos profundos do compartimento posterior da perna. Quadro 5.13.I Músculos superficiais do compartimento posterior da perna. Músculo a Fixação proximal Fixação distal Inervação b Principal ação Gastrocnêmio (1) Cabeça lateral: face lateral do côndilo lateral do fêmur Face posterior do calcâneo através do tendão do calcâneo N. tibial (S1, S2) Faz a flexão plantar do tornozelo quando o joelho é estendido; eleva o calcanhar durante a marcha; flete a perna na articulação do joelho Cabeça medial: face poplítea do fêmur, superior ao côndilo medial Sóleo (2) Face posterior da cabeça e quarto superior da face posterior da fíbula; linha para o M. sóleo e terço médio da margem medial da tíbia; e arco tendíneo que se estende entre as fixações ósseas Realiza a flexão plantar do tornozelo independentemente da posição do joelho; estabiliza a perna sobre o pé Plantar (3) Extremidade inferior da linha supracondilar lateral do fêmur; ligamento poplíteo oblíquo Auxilia fracamente o M. gastrocnêmio na flexão plantar do tornozelo aOs números referem-se à Figura 5.60A. bÉ indicada a inervação segmentar da medula espinal (p. ex., “S1, S2” significa que os nervos que suprem esses músculos são derivados do primeiro e segundo segmentos sacrais da medula espinal). A lesão de um ou mais dos segmentos da medula espinal relacionados ou das raízes nervosas motoras originadas deles resulta em paralisia dos músculos associados. A bolsa subcutânea calcânea, situada entre a pele e o tendão do calcâneo, permite o movimento da pele sobre o tendão tenso. A bolsa tendínea calcânea (bolsa retrocalcânea), profunda, situada entre o tendão e o calcâneo, permite o deslizamento do tendão sobre o osso. Músculo gastrocnêmio. O músculo gastrocnêmio é o mais superficial no compartimento posterior e forma a parte proximal, mais proeminente da panturrilha (Figuras 5.60D e 5.61A; Quadro 5.13.I). É um músculo fusiforme, com duas cabeças, biarticular, cuja cabeça medial é um pouco maior e se estende mais distalmente do que a cabeça lateral. As cabeças se unem na margem inferior da fossa poplítea, onde formam os limites inferolateral e inferomedial dessa fossa. Como a maioria de suas fibras é do tipo branco, de contração rápida (tipo 2), as contrações do músculo gastrocnêmio produzem movimentos rápidos durante a corrida e o salto. O recrutamento de sua ação é intermitente durante a posição de pé simétrica. O músculo gastrocnêmio cruza as articulações do joelho e talocrural e atua sobre elas; entretanto, não pode exercer toda a sua força sobre as duas articulações ao mesmo tempo. É mais eficaz quando o joelho está estendido (e é ativado ao máximo quando a extensão do joelho é associada à dorsiflexão, como na partida de uma corrida). É incapaz de produzir flexão plantar quando o joelho está completamente fletido. Quadro 5.13.II Músculos profundos do compartimento posterior da perna. Músculo a Fixação proximal Fixação distal Inervação b Principal ação Poplíteo Face lateral do côndilo lateral do fêmur e menisco lateral Face posterior da tíbia, superiormente à linha para o M. sóleo N. tibial (L4, L5, S1) Flete fracamente o joelho e “destrava-o” girando o fêmur 5° sobre a tíbia fixa; gira medialmente a tíbia do membro não apoiado Flexor longo do hálux (4) Dois terços inferiores da face posterior da fíbula; parte inferior da membrana interóssea Base da falange distal do hálux N. tibial (S2, S3) Flete o hálux em todas as articulações; faz a flexão plantar fraca do tornozelo; sustenta o arco longitudinal medial do pé Flexor longo dos dedos (5) Parte medial da face posterior da tíbia inferiormente à linha para o M. sóleo; por um tendão largo à fíbula Bases das falanges distais dos quatro dedos laterais Flete os quatro dedos laterais; faz a flexão plantar do tornozelo; sustenta os arcos longitudinais do pé Tibial posterior (6) Membrana interóssea; face posterior da tíbia inferior à linha para o M. sóleo; face posterior da fíbula Tuberosidade do navicular, cuneiforme, cuboide e sustentáculo do tálus; bases do 2 o , 3 o e 4 o metatarsais N. tibial (L4, L5) Faz a flexão plantar do tornozelo; inverte o pé aOs números referem-se à Figura 5.60A. bÉ indicada a inervação segmentar da medula espinal (p. ex., “S2, S3” significa que os nervos que suprem o M. flexor longo do hálux são derivados do segundo e terceiro segmentos sacrais da medula espinal). A lesão de um ou mais dos segmentos da medula espinal relacionados ou das raízes nervosas motoras originadas deles resulta em paralisia dos músculos associados. Músculo sóleo. O músculo sóleo está localizado profundamente ao músculo gastrocnêmio e é considerado o “burro de carga” da flexão plantar (Figuras 5.60E e 5.61A e B; Quadro 5.13.I). É um grande músculo, mais plano do que o gastrocnêmio, que é assim denominado por sua semelhança com o linguado (Solea). O músculo sóleo tem uma fixação proximal contínua no formato de U invertido nas faces posteriores da fíbula e tíbia e em um arco tendíneo entre elas, o arco tendíneo do músculo sóleo (Figuras 5.60A e 5.61B). A artéria poplítea e o nervo tibial saem da fossa poplítea atravessando esse arco, a artéria poplítea bifurca-se simultaneamente em seus ramos terminais, as artérias tibiais anterior e posterior. O músculo sóleo pode ser palpado de cada lado do músculo gastrocnêmio quando o indivíduo está na ponta dos pés. O músculo sóleo pode agir com o músculo gastrocnêmio na flexão plantar da articulação talocrural; não pode agir sobre a articulação do joelho e atua sozinho quando o joelho é fletido. O músculo sóleo tem muitas partes, cada uma com feixes de fibras que seguem diferentes direções. Figura 5.61 Dissecções da face posterior da perna. A. Dissecção superficial. Com exceção dos retináculos na região do tornozelo, a fáscia muscular foi removida para mostrar os nervos e músculos. As três cabeças do músculo tríceps sural fixam-se distalmente ao calcâneo através das fibras espiraladas do tendão do calcâneo. B. Dissecção profunda. O músculo gastrocnêmio e a maior parte do músculo sóleo foram removidos, deixando apenas uma parte do sóleo, cortado em forma de ferradura, perto de suas fixações proximais e a parte distal do tendão do calcâneo. O septo intermuscular transverso foi dividido para mostrar os músculos, vasos e nervos profundos. Quando o pé está apoiado no solo, ele traciona os ossos da perna para trás. Isso é importante para ficar de pé porque a linha de gravidade passa anteriomente ao eixo ósseo da perna. Assim, o músculo sóleo tem ação antigravitacional (o flexor plantar predominante para ficar de pé e caminhar) e se contrai de modo antagonista, mas cooperativo (alternadamente) com os músculos dorsiflexores da perna para manter o equilíbrio. Formado principalmente por fibras musculares vermelhas, resistentes à fadiga, de contração lenta (tipo 1), é um flexor plantar forte, mas relativamente lento da articulação talocrural, capaz de manter a contração. Estudos de eletromiografia (EMG) mostram que durante a posição de pé simétrica, o músculo sóleo encontra-se em atividade contínua. Músculo plantar. O músculo plantar é pequeno, tem um ventre curto e um tendão longo (Figuras 5.50, 5.53A e 5.60A e E; Quadro 5.13.I). Esse músculo vestigial não é encontrado em 5 a 10% das pessoas e, quando é encontrado, seu tamanho e formato variam muito (na maioria das vezes uma alça que se afila até ficar do tamanho aproximado do dedo mínimo). Atua com o músculo gastrocnêmio, mas é insignificante como flexor do joelho ou flexor plantar do tornozelo. O músculo plantar foi considerado um órgão de propriocepção para os flexores plantares maiores, pois tem alta densidade de fusos musculares (receptores de propriocepção). Seu tendão longo e delgado é facilmente confundido com um nervo (e, portanto, denominado por alguns de “nervo de calouro”). O tendão do músculo plantar segue distalmente entre os músculos gastrocnêmio e sóleo (Figuras 5.53A e 5.60B) e, às vezes, se rompe subitamente com um estalido doloroso durante atividades como esportes com raquete. Em virtude de seu papel pequeno, o tendão do músculo plantar pode ser removido e usado em enxertos (p. ex., durante cirurgia de reconstrução dos tendões da mão) sem causar incapacidade. GRUPO DE MÚSCULOS PROFUNDOS NO COMPARTIMENTO POSTERIOR Quatro músculos formam o grupo profundo no compartimento posterior da perna (Figuras 5.53, 5.61B, 5.62 a 5.64; Quadro 5.13.II): poplíteo, flexor longo dos dedos, flexor longo do hálux e tibial posterior. O músculo poplíteo atua sobre a articulação do joelho, enquanto os outros músculos fazem a flexão plantar do tornozelo, sendo que dois deles continuam e fletem os dedos. Mas, em razão de seu menor tamanho e da proximidade entre seus tendões e o eixo da articulação talocrural, os flexores plantares, com exceção do músculo tríceps sural, produzem juntos apenas cerca de 7% da força total de flexão plantar, sendo mais significativos os músculos fibulares longo e curto. Quando há ruptura do tendão do calcâneo, esses músculos não conseguem gerar a força necessária para levantar o peso do corpo (isto é, ficar na ponta dos pés). Figura 5.62 Dissecção profunda da fossa poplítea e da parte posterior do joelho. Os dois músculos do compartimento posterior que seguem até os dedos são cruzados – isto é, o músculo que se fixa medialmente ao hálux (flexor longo do hálux) tem origem lateral (na fíbula) na parte profunda, e o músculo que se fixa aos quatro dedos laterais (flexor longo dos dedos) tem origem medial (na tíbia) (Figura 5.40). Os tendões cruzam-se na planta do pé. Músculo poplíteo. O músculo poplíteo é fino e triangular e forma a parte inferior do assoalho da fossa poplítea (Figuras 5.50, 5.51, 5.60A e F e 5.62; Quadro 5.13.II). Na parte proximal, sua fixação tendínea na face lateral do côndilo lateral do fêmur e sua fixação mais larga no menisco lateral ocorrem entre a camada fibrosa e a membrana sinovial da cápsula articular do joelho. O ápice de seu ventre carnoso emerge da cápsula articular da articulação do joelho. Tem uma fixação distal carnosa na tíbia, que é coberta pela fáscia do músculo poplíteo reforçada por uma expansão fibrosa do músculo semimembranáceo (Figura 5.62). O músculo poplíteo é insignificante como flexor da articulação do joelho propriamente dita; mas durante a flexão, ele ajuda a tracionar o menisco lateral posteriormente, um movimento produzido passivamente por compressão (como ocorre com o menisco medial). Quando uma pessoa está de pé com o joelho parcialmente fletido, o músculo poplíteo contrai para ajudar o ligamento cruzado posterior (LCP) na prevenção do deslocamento anterior do fêmur sobre o platô tibial inclinado (ver Figura 5.89C). A bolsa do poplíteo situa-se profundamente ao tendão do músculo poplíteo (Figura 5.62). Na posição de pé com os joelhos travados em extensão completa, o músculo poplíteo faz a rotação lateral do fêmur de 5° sobre os platôs tibiais, liberando o joelho da posição “travada” para permitir a flexão. Quando o pé está fora do solo e o joelho está fletido, o músculo poplíteo pode auxiliar os músculos isquiotibiais mediais (os “semimúsculos”) a girar a tíbia medialmente sob os côndilos do fêmur. Músculo flexor longo do hálux. O músculo flexor longo do hálux (FLH) é um potente flexor de todas as articulações do hálux (Figura 5.63A). Logo depois que o músculo tríceps sural dá o impulso da flexão plantar para a parte proeminente da planta do pé abaixo das cabeças do 1 o e 2 o metatarsais, o músculo FLH dá um impulso final através da flexão do hálux para a fase de pré-balanço (saída dos dedos) do ciclo da marcha (ver Figura 5.20E; Quadro 5.2). Quando descalço, esse impulso é dado pelo hálux; mas durante o uso de calçados, torna-se parte do impulso da flexão plantar propiciado pela parte anterior do pé. O tendão do músculo FLH segue posteriormente à extremidade distal da tíbia e ocupa um sulco superficial na face posterior do tálus, que é contínuo com o sulco na face plantar do sustentáculo do tálus (Figuras 5.60H a K e 5.63A e B; Quadro 5.13.II). A seguir, o tendão cruza profundamente ao tendão do músculo flexor longo dos dedos na planta do pé. Quando segue até a falange distal do hálux, o tendão do músculo FLH segue entre dois ossos sesamoides nos tendões do flexor curto do hálux (Figura 5.63B). Esses ossos protegem o tendão da pressão da cabeça do 1 o osso metatarsal. Figura 5.63 A dissecção mostra a continuação dos tendões dos músculos flexores plantares. A. O pé está elevado, como na fase de saída da marcha, mostrando a posição dos tendões dos músculos flexores plantares através do tornozelo. Observe a ação do osso sesamoide como “apoio” para o 1 o metatarsal, aumentando sua altura e protegendo o tendão do músculo flexor longo do hálux. B. Esta vista mostra a disposição dos tendões dos músculos flexores plantares do pé na planta do pé. Para testar o músculo FLH, a falange distal do hálux é fletida contra resistência; se normal, o tendão pode ser visto e palpado na face plantar do hálux enquanto cruza as articulações do dedo. Músculo flexor longo dos dedos. O músculo flexor longo dos dedos (FLD) é menor do que o músculo FLH, embora movimente quatro dedos (Figuras 5.60G a K, 5.61B e 5.63A e B; Quadro 5.13.II). Segue diagonalmente até a planta do pé, superficialmente ao tendão do músculo FLH. Mas sua direção de tração é realinhada pelo músculo quadrado plantar, que se fixa à face posterolateral do tendão do FLD quando se divide em quatro tendões (Figuras 5.60H e 5.63B), que, por sua vez, seguem até as falanges distais dos quatro dedos laterais. Para testar o músculo FLD, as falanges distais dos quatro dedos laterais são fletidas contra resistência; é possível ver e palpar os tendões dos dedos quando a função é normal. Músculo tibial posterior. O músculo tibial posterior (TP), o mais profundo (mais anterior) no compartimento posterior, situa-se entre os músculos FLD e FLH no mesmo plano que a tíbia e a fíbula na parte profunda (Figuras 5.60J e K, 5.61B e 5.63A e B; Quadro 5.13.II). Na porção distal, o músculo TP fixa-se basicamente ao navicular (bem próximo do ponto alto do arco longitudinal medial do pé), mas também se fixa a outros ossos tarsais e metatarsais. O músculo TP é tradicionalmente descrito como um inversor do pé. Na verdade, quando o pé está fora do solo, pode ter ação sinérgica à do músculo TA para inverter o pé, com anulação mútua de suas funções normalmente antagonistas. Entretanto, o principal papel do músculo TP é sustentar ou manter o arco longitudinal medial durante a sustentação de peso; sendo assim, há contração estática do músculo durante toda a fase de apoio da marcha (ver Figura 5.20A a E; Quadro 5.2; ver também Figura 5.103C e E). Assim, tem ação independente do músculo TA porque, quando o pé está todo apoiado no solo depois do toque de calcâneo, o músculo está relaxado durante a fase de apoio (a dorsiflexão que ocorre quando o corpo passa sobre o pé apoiado é passiva), exceto se a frenagem exigir contração excêntrica. Na posição de pé (sobretudo com apoio em um pé só), porém, os dois músculos cooperam para abaixar a face lateral do pé e tracionar medialmente a perna quando necessário para neutralizar a inclinação lateral e manter o equilíbrio. Para testar o músculo TP, o pé é invertido contra resistência em flexão plantar leve; se for normal, é possível ver e palpar o tendão posterior ao maléolo medial. NERVOS NO COMPARTIMENTO POSTERIOR O nervo tibial (L4, L5 e S1–S3) é o maior dos dois ramos terminais do nervo isquiático (Figura 5.57B; Quadro 5.11). Segue trajeto vertical através da fossa poplítea, junto com a artéria poplítea, passa entre as cabeças do músculo gastrocnêmio, e os dois saem da fossa passando profundamente ao arco tendíneo do sóleo (Figura 5.61B). O nervo tibial supre todos os músculos no compartimento posterior da perna (Figuras 5.53A e 5.61B; Quadro 5.11). No tornozelo, o nervo situa-se entre os tendões do FLH e do FLD. Na posição posteroinferior ao maléolo medial, o nervo tibial divide-se em nervos plantares medial e lateral. Um ramo do nervo tibial, o nervo cutâneo sural medial, geralmente se une ao ramo fibular comunicante do nervo fibular comum para formar o nervo sural (ver Figuras 5.49B, 5.50 e 5.57). Esse nervo supre a pele da parte lateral e posterior do terço inferior da perna e a região lateral do pé. Os ramos articulares do nervo tibial suprem a articulação do joelho, e ramos calcâneos mediais suprem a pele do calcanhar. Figura 5.64 Artérias do joelho, compartimento posterior da perna e planta do pé. ARTÉRIAS NO COMPARTIMENTO POSTERIOR A artéria tibial posterior, o maior e mais direto ramo terminal da artéria poplítea, é responsável pela vascularização do compartimento posterior da perna e do pé (Figuras 5.53A, 5.58, 5.61B e 5.64; Quadro 5.12). Começa na margem distal do músculo poplíteo quando a artéria poplítea passa profundamente ao arco tendíneo do músculo sóleo e, ao mesmo tempo, bifurca-se em seus ramos terminais. Perto de sua origem, a artéria tibial posterior dá origem a seu maior ramo, a artéria fibular, que segue lateral e paralelamente a ela, também dentro da parte profunda. Durante a descida, a artéria tibial posterior é acompanhada pelo nervo e veias tibiais. A artéria segue posteriormente ao maléolo medial, do qual está separada pelos tendões do TP e do FLD (Figura 5.61B). Inferiormente ao maléolo medial, segue entre os tendões dos músculos FLH e FLD. Profundamente ao retináculo dos músculos flexores e à origem do músculo abdutor do hálux, a artéria tibial posterior divide-se em artérias plantares medial e lateral, as artérias da planta do pé. A artéria fibular, o maior e mais importante ramo da artéria tibial posterior, origina-se inferiormente à margem distal do músculo poplíteo e ao arco tendíneo do músculo sóleo (Figuras 5.58A, 5.61B e 5.64; Quadro 5.12). Desce obliquamente em direção à fibula e segue ao longo de sua face medial, em geral dentro do músculo FLH. A artéria fibular emite ramos musculares para o músculo poplíteo e para outros músculos nos compartimentos posterior e lateral da perna. Também dá origem à artéria nutrícia da fíbula (Figura 5.64). Na parte distal, a artéria fibular dá origem a um ramo perfurante e aos ramos maleolar lateral terminal e calcâneo. O ramo perfurante atravessa a membrana interóssea e segue até o dorso do pé, onde se anastomosa com a artéria arqueada. Os ramos calcâneos laterais suprem o calcanhar, e o ramo maleolar lateral une-se a outros ramos maleolares para formar uma anastomose arterial do tornozelo, periarticular. A artéria circunflexa fibular inicia-se na origem da artéria tibial anterior ou posterior no joelho e segue lateralmente sobre o colo da fíbula até as anastomoses ao redor do joelho. A artéria nutrícia da tíbia, a maior artéria nutrícia do corpo, emerge da origem da artéria tibial anterior ou posterior. Perfura o músculo tibial posterior, para o qual envia ramos, e entra no forame nutrício no terço proximal da face posterior da tíbia (ver Figura 5.9). Anatomia de superfície da perna A tuberosidade da tíbia é uma elevação facilmente palpável na face anterior da parte proximal da tíbia, cerca de 5 cm distal ao ápice da patela (Figura 5.65A e B). Essa elevação oval indica o nível da cabeça da fíbula e a bifurcação da artéria poplítea em artérias tibiais anterior e posterior. O ligamento da patela pode ser palpado quando se estende a partir da margem inferior do ápice da patela. É palpado mais facilmente quando o joelho é estendido. Quando o joelho está fletido em um ângulo reto, pode-se palpar uma depressão de cada lado do ligamento da patela. A cavidade articular é superficial nessas depressões. A cabeça da fíbula é subcutânea e pode ser palpada na face posterolateral do joelho, no nível da tuberosidade da tíbia (Figura 5.65B e C). O colo da fíbula pode ser palpado imediatamente distal à cabeça. O tendão do músculo bíceps femoral pode ser acompanhado palpando-se sua fixação distal até a face lateral da cabeça da fíbula. Esse tendão, a cabeça e o colo da fíbula guiam o dedo do examinador até o nervo fibular comum (Figura 5.61A). O nervo é indicado por uma linha ao longo do tendão do músculo bíceps femoral, posterior à cabeça da fíbula, e ao redor da face lateral do colo da fíbula até sua face anterior, logo distal à cabeça da fíbula. Nesse local pode ser rolado contra o colo da fíbula com as pontas dos dedos. A margem anterior da tíbia é aguda, subcutânea e facilmente acompanhada em sentido distal por palpação desde a tuberosidade da tíbia até o maléolo medial (Figura 5.65A a D). A face medial do corpo da tíbia também é subcutânea, exceto em sua extremidade proximal. Seu terço inferior é cruzado obliquamente pela veia safena magna no seu trajeto proximal até a face medial do joelho. O músculo tibial anterior (TA) é superficial e pode ser palpado com facilidade logo lateral à margem anterior da tíbia (Figura 5.65D). Quando o pé é invertido e dorsifletido, pode-se ver e palpar o grande tendão do músculo TA em seu trajeto distal e um pouco medial sobre a face anterior da articulação talocrural até a face medial do pé (Figura 5.65D). Se o 1 o dedo for dorsifletido, o tendão do músculo ELH pode ser palpado imediatamente lateral ao tendão do músculo TA. O tendão do músculo ECH também pode ser visível. Figura 5.65 Anatomia de superfície da perna. A. De pé, relaxado. B e C. Flexão do joelho durante sustentação de peso. D. Contração simultânea dos músculos extensores e flexores dos dedos, mostrando os tendões dos músculos extensores sem levantar os dedos do chão. Quando os dedos estão estendidos, os tendões do músculo ELD podem ser palpados lateralmente ao extensor longo do hálux e acompanhados até os quatro dedos laterais. O tendão do músculo FT pode ser palpável lateralmente aos tendões do músculo ELD, sobretudo quando o pé é dorsifletido e evertido. O corpo da fíbula é subcutâneo apenas em sua parte distal, proximal ao maléolo lateral; essa parte é o local comum de fraturas. Os maléolos medial e lateral são subcutâneos e proeminentes. Palpe-os, observando que a extremidade do maléolo lateral estende-se ainda mais distal e posteriormente do que o maléolo medial. O músculo fibular longo (FL) é subcutâneo em todo o seu trajeto (Figura 5.65C). Os tendões desse músculo e do músculo fibular curto (FC) são palpáveis com o pé em eversão, quando passam ao redor da face posterior do maléolo lateral. Esses tendões podem ser acompanhados anteriormente ao longo da face lateral do pé. O tendão do músculo FL segue anteriormente até o cuboide e, depois, desaparece entrando na planta do pé. O tendão do músculo FC pode ser acompanhado até sua fixação na base do 5 o metatarsal. O tendão do calcâneo pode ser facilmente acompanhado até sua fixação na tuberosidade do calcâneo, a parte posterior do calcâneo. A articulação talocrural é bastante superficial na depressão existente de cada lado do tendão do calcâneo. As cabeças do gastrocnêmio são facilmente reconhecíveis na parte superior da panturrilha (Figura 5.65B e C). O músculo sóleo pode ser palpado profundamente à parte superior do tendão do calcâneo e nas suas laterais. É fácil palpar o músculo tríceps sural (sóleo e gastrocnêmio) quando o indivíduo está na ponta dos pés. O músculo sóleo pode ser distinguido do músculo gastrocnêmio na posição agachada (fletindo os joelhos apoiado na ponta dos pés) porque a flexão do joelho até cerca de 90° torna o gastrocnêmio flácido; a flexão plantar nessa posição é mantida pelo músculo sóleo. Os músculos profundos do compartimento posterior não são palpados com facilidade, mas seus tendões podem ser observados logo posteriormente ao maléolo medial, sobretudo quando o pé é invertido e os dedos são fletidos. FOSSA POPLÍTEA E PERNA Abscesso e tumor poplíteos Como a fáscia poplítea é forte e limita a expansão, a dor causada por um abscesso ou tumor na fossa poplítea costuma ser intensa. Os abscessos poplíteos tendem a disseminar-se superior e inferiormente em razão da resistência da fossa poplítea. Pulso poplíteo Como a artéria poplítea é profunda, pode ser difícil palpar o pulso poplíteo. A palpação desse pulso costuma ser realizada com a pessoa em decúbito ventral com o joelho fletido para relaxar a fáscia poplítea e os músculos do jarrete. O melhor local para palpar as pulsações é na parte inferior da fossa, onde a artéria poplítea está relacionada com a tíbia. A diminuição ou a perda do pulso poplíteo é um sinal de obstrução da artéria femoral. Aneurisma e hemorragia poplíteos O aneurisma poplíteo (dilatação anormal de toda a artéria poplítea ou de parte dela) geralmente causa edema e dor na fossa poplítea. O aneurisma poplíteo pode ser distinguido de outras massas por pulsações palpáveis (frêmitos) e sons arteriais anormais (sopros) detectáveis com um estetoscópio. Como a artéria situa-se profundamente ao nervo tibial, um aneurisma pode distender o nervo ou comprimir sua vascularização (vasa vasorum). A dor causada por essa compressão do nervo geralmente é referida, nesse caso para a pele sobrejacente à face medial da panturrilha, tornozelo ou pé. Como a artéria poplítea está intimamente aplicada à face poplítea do fêmur e à cápsula articular (Figura 5.59), as fraturas da região distal do fêmur ou luxações do joelho podem romper a artéria, provocando hemorragia. Além disso, em razão de sua proximidade e confinamento na fossa, a lesão da artéria e da veia pode resultar em uma fístula arteriovenosa (comunicação entre uma artéria e uma veia). A ausência de reconhecimento dessas ocorrências e de ação imediata pode resultar na perda da perna e do pé. Se for necessário ligar a artéria femoral, o sangue consegue passar ao largo da oclusão através da rede articular do joelho e chegar à artéria poplítea distal à ligadura (ver Figura 5.52). Lesão do nervo tibial A lesão do nervo tibial é rara devido à sua posição profunda e protegida na fossa poplítea; entretanto, pode haver lesão do nervo nas lacerações profundas da fossa poplítea. A luxação posterior da articulação do joelho também pode lesar o nervo tibial. A secção do nervo tibial causa paralisia dos músculos flexores da perna e dos músculos intrínsecos na planta do pé. As pessoas com lesão do nervo tibial não conseguem realizar flexão plantar do tornozelo ou de fletir os dedos dos pés. Também há perda da sensibilidade na planta do pé. Contenção e disseminação de infecções nos compartimentos da perna Os compartimentos fasciais dos membros inferiores geralmente são espaços fechados, que terminam nas articulações proximal e distal. Como os septos e a fáscia muscular da perna que formam os limites dos compartimentos da perna são fortes, o aumento do volume decorrente de infecção com supuração aumenta a pressão no interior do compartimento. A disseminação das inflamações nos compartimentos anterior e posterior da perna ocorre principalmente em sentido distal; mas uma infecção purulenta no compartimento lateral da perna pode ascender em sentido proximal até a fossa poplítea, provavelmente ao longo do trajeto do nervo fibular. A fasciotomia pode ser necessária para aliviar a pressão e desbridar bolsas de infecção. Síndrome de estresse tibial medial A síndrome de estresse tibial medial – edema e dor na área dos dois terços distais da tíbia – é causada por microtraumatismo repetitivo do TA (Figura 5.56A), que provoca pequenas rupturas no periósteo que cobre o corpo da tíbia e/ou de fixações carnosas à fáscia muscular sobrejacente da perna. É uma forma leve da síndrome do compartimento anterior. A síndrome de estresse tibial é comum em traumatismos ou na sobrecarga atlética dos músculos no compartimento anterior, sobretudo o músculo TA, por pessoas não treinadas. Muitas vezes, as pessoas sedentárias têm síndrome de estresse tibial quando participam de caminhadas de longa distância. Isso também ocorre em corredores treinados que não respeitam o período de aquecimento e de recuperação. Os músculos no compartimento anterior apresentam edema pelo uso excessivo súbito, e o edema e a inflamação do músculo– tendão reduzem o fluxo sanguíneo para os músculos. Há dor espontânea ou à pressão nos músculos edemaciados. Músculos fibulares e evolução do pé humano Enquanto os pés dos antropoides (primatas superiores) são invertidos de modo que eles caminham sobre a margem externa do pé, os pés dos seres humanos apresentam eversão relativa (pronação), de modo que as plantas dos pés apoiam-se de maneira mais completa no solo. Essa pronação é causada, ao menos em parte, pela migração medial da fixação distal do músculo fibular longo através da planta do pé (Figura 5.60K) e o desenvolvimento de um músculo fibular 1. 2. 3. terceiro que está fixado à base do 5 o metatarsal. Essas características são exclusivas do pé humano. Lesão do nervo fibular comum e pé em gota Em virtude de sua posição superficial, o nervo fibular comum é lesado com maior frequência no membro inferior, principalmente porque se espirala sob a pele ao redor do colo da fíbula, o que o deixa vulnerável ao traumatismo direto (Figura 5.57A). Esse nervo também pode ser seccionado durante a fratura do colo da fíbula ou muito distendido quando há lesão ou luxação da articulação do joelho. A secção do nervo fibular comum resulta em paralisia flácida de todos os músculos nos compartimentos anterior e lateral da perna (dorsiflexores do tornozelo e eversores do pé). A perda da dorsiflexão do tornozelo causa o pé em gota, que é ainda mais exacerbado pela inversão do pé sem oposição. Isso tem o efeito de tornar o membro “muito longo”: os dedos não saem do solo durante a fase de balanço da marcha (Figura B5.20A). Existem várias outras situações que podem resultar em um membro inferior “muito longo” funcionalmente, por exemplo, inclinação pélvica (ver Figura B5.18C) e paralisia espástica ou contração do músculo sóleo. Existem pelo menos três formas de compensar esse problema: A marcha cambaleante, na qual o indivíduo se inclina para o lado oposto ao do membro longo, “fazendo subir” o quadril (Figura B5.20B) A marcha com balanço lateral, na qual o membro longo balança lateralmente (é abduzido) para permitir que os dedos saiam do solo (Figura B5.20C) A marcha escarvante, com elevação demasiada do membro inferior, na qual há flexão exagerada do quadril e do joelho para levantar o pé o suficiente para evitar que os dedos toquem o solo (Figura B5.20D). Como o pé em gota dificulta tocar primeiro com o calcanhar no solo como na marcha normal, a marcha escarvante costuma ser observada no caso de paralisia flácida. Às vezes é acrescentado um “chute” extra durante o avanço do membro livre, na tentativa de levantar a parte anterior do pé, logo antes de abaixar o pé. No pé em gota da paralisia flácida também há perda da ação de frenagem normalmente produzida por contração excêntrica dos dorsiflexores. Portanto, o pé não é abaixado até tocar o solo de forma controlada depois do toque do calcâneo, mas bate subitamente no solo, emitindo um “clop” característico e aumentando muito o choque recebido pela parte anterior do pé e o choque transmitido pela tíbia para o joelho. Os indivíduos com lesão do nervo fibular também podem apresentar perda variável de sensibilidade na face anterolateral da perna e no dorso do pé. Compressão do nervo fibular profundo O uso excessivo de músculos supridos pelo nervo fibular profundo (p. ex., na prática de esqui, corrida e dança) pode resultar em lesão muscular e edema no compartimento anterior. Essa compressão do nervo fibular profundo pode causar dor no compartimento anterior. Figura B5.20 A compressão do nervo por botas de esqui apertadas, por exemplo, pode ocorrer no local onde o nervo passa profundamente ao retináculo inferior dos músculos extensores e ao músculo ECH (ver Figura 5.54A). Há dor no dorso do pé, que geralmente se irradia para o espaço interdigital entre o 1 o e o 2 o dedo. Como as botas de esqui são uma causa comum desse tipo de compressão do nervo, o distúrbio foi denominado “síndrome da bota de esqui”; entretanto, a síndrome também ocorre em jogadores de futebol e corredores e pode ser causada por sapatos apertados. Compressão do nervo fibular superficial As entorses crônicas do tornozelo podem causar estiramento recorrente do nervo fibular superficial, o que pode provocar dor na face lateral da perna e no dorso do tornozelo e do pé. Pode haver dormência e parestesia (agulhadas ou formigamento), que aumentam com a atividade. Fabela no músculo gastrocnêmio Perto de sua fixação proximal, a cabeça lateral do músculo gastrocnêmio pode conter um osso sesamoide, a fabela, que se articula com o côndilo lateral do fêmur. A fabela é visível em radiografias laterais do joelho em 3 a 5% das pessoas (Figura B5.21). Figura B5.21 Tendinite do calcâneo A inflamação do tendão do calcâneo constitui 9 a 18% das lesões em corridas. Rupturas microscópicas das fibras colágenas no tendão, principalmente logo acima da sua fixação no calcâneo, resultam em tendinite, o que causa dor durante a caminhada, sobretudo ao usar sapatos com solado rígido. A tendinite do calcâneo é frequente durante atividades repetitivas, principalmente em pessoas que começam a correr após longo período de inatividade ou que aumentam subitamente a intensidade do treinamento, mas também pode ser causada por calçados ou superfícies de treinamento inadequados. Ruptura do tendão do calcâneo A ruptura do tendão do calcâneo ocorre frequentemente em pessoas mal condicionadas com história de tendinite do calcâneo. A lesão ocorre tipicamente com um estalido audível durante um impulso forçado (flexão plantar com o joelho estendido), seguido imediatamente por dor súbita na panturrilha e dorsiflexão forçada do pé em flexão plantar. Na ruptura completa do tendão, há uma depressão palpável, geralmente 1 a 5 cm proximal à fixação do calcâneo. Os músculos afetados são o gastrocnêmio, o sóleo e o plantar. A ruptura do tendão do calcâneo provavelmente é o problema muscular agudo mais grave da perna. Indivíduos com essa lesão não podem realizar flexão plantar contra resistência (não conseguem elevar o calcanhar do solo ou apoiar o pé sobre o lado afetado) e a dorsiflexão passiva (geralmente limitada a 20° em relação à posição neutra) é excessiva. A deambulação só é possível quando o membro está em rotação lateral (externa), girando sobre o pé posicionado transversalmente durante a fase de apoio sem impulso. Há equimose na região maleolar, e geralmente surge massa na panturrilha causada pela retração do músculo tríceps sural. Em pessoas idosas ou não atléticas, os tratamentos não cirúrgicos costumam ser suficientes, mas geralmente é aconselhada a intervenção cirúrgica para aqueles que têm estilo de vida ativo (p. ex., jogadores de tênis). Reflexo aquileu O reflexo do músculo tríceps ou reflexo aquileu sural é um reflexo miotático produzido quando as pernas estão pendentes na lateral da mesa de exame. O tendão do calcâneo é golpeado rapidamente com um martelo de reflexo na parte logo proximal ao calcâneo (Figura B5.22). O resultado normal é a flexão plantar da articulação talocrural. O reflexo aquileu testa as raízes dos nervos S1 e S2. A lesão ou compressão da raiz do nervo S1 praticamente abole esse reflexo. Figura B5.22 Ausência de flexão plantar Em caso de paralisia dos músculos da panturrilha, ruptura do tendão do calcâneo ou impulso normal doloroso, a pessoa ainda consegue impulsionar o pé a partir da parte média, muito menos efetivo e eficiente, graças às ações dos músculos glúteo máximo e isquiotibiais na extensão da coxa na articulação do quadril e do músculo quadríceps femoral na extensão do joelho. Como o impulso da parte anterior do pé não é possível (na verdade, há dorsiflexão passiva do tornozelo enquanto o peso do corpo se move anteriormente ao pé), as pessoas que tentam caminhar na ausência de flexão plantar costumam rodar o pé o máximo possível lateralmente (externamente) durante a fase de apoio para evitar a dorsiflexão passiva e permitir um movimento mais efetivo por meio de extensão do quadril e do joelho exercida na parte média do pé. Distensão do músculo gastrocnêmio A distensão do músculo gastrocnêmio (perna do tenista) é uma lesão aguda dolorosa resultante da ruptura parcial do ventre medial do músculo gastrocnêmio na sua junção musculotendínea, ou perto dela, comumente observada em indivíduos com mais de 40 anos de idade. É causada por hiperestiramento do músculo por extensão completa concomitante do joelho e dorsiflexão da articulação do tornozelo. Em geral, dor em caráter de punhalada aguda é seguida por edema e espasmo do músculo gastrocnêmio. Bursite do calcâneo A bursite do calcâneo é causada pela inflamação da bolsa tendínea calcânea situada entre o tendão do calcâneo e a parte superior da face posterior do calcâneo (Figura B5.23). A bursite do calcâneo causa dor posterior ao calcanhar e é bastante comum durante corridas de longa distância, basquete e tênis. É causada pelo atrito excessivo na bolsa quando o tendão desliza continuamente sobre ela. Figura B5.23 Retorno venoso da perna Um plexo venoso situado profundamente ao músculo tríceps sural participa do retorno do sangue da perna. Quando uma pessoa está de pé, o retorno venoso da perna depende principalmente da atividade do músculo tríceps sural (ver “Drenagem venosa do membro inferior”, anteriormente). A contração dos músculos da panturrilha bombeia o sangue para cima nas veias profundas. A bomba musculovenosa da panturrilha é aumentada pela fáscia muscular que reveste os músculos como uma meia elástica. Músculo sóleo acessório Cerca de 3% das pessoas têm um músculo sóleo acessório (Figura B5.24). O músculo acessório geralmente surge como um ventre distal medial ao tendão do calcâneo. Clinicamente, o músculo sóleo acessório pode estar associado a dor e edema durante o exercício prolongado. Figura B5.24 Pulso tibial posterior O pulso tibial posterior geralmente é palpado entre a face posterior do maléolo medial e a margem medial do tendão do calcâneo (Figura B5.25). Como a artéria tibial posterior segue profundamente ao retináculo dos músculos flexores, é importante, ao palpar esse pulso, solicitar que a pessoa inverta o pé para relaxar o retináculo. Quando esse cuidado não é observado, pode haver conclusão errônea de ausência do pulso. Figura B5.25 As duas artérias são examinadas simultaneamente para comparar a força. A palpação dos pulsos tibiais posteriores é essencial para examinar pacientes com doença arterial periférica oclusiva. Embora os pulsos tibiais posteriores estejam ausentes em cerca de 15% das pessoas jovens normais, a ausência de pulsos tibiais posteriores é um sinal de doença arterial periférica oclusiva em pessoas com mais de 60 anos. Por exemplo, a claudicação intermitente, caracterizada por dor e cãibras nas pernas, ocorre durante a marcha e desaparece após repouso. Esses distúrbios resultam de isquemia dos músculos da perna causada por estreitamento ou oclusão das artérias da perna. Pontos-chave FOSSA POPLÍTEA E PERNA Fossa poplítea: A fossa poplítea é um compartimento preenchido por gordura e relativamente limitado, posterior ao joelho, que é atravessado por todas as estruturas neurovasculares que passam entre a coxa e a perna. ♦ O nervo isquiático bifurca-se no ápice da fossa, com o nervo fibular comum seguindo lateralmente ao longo do tendão do músculo bíceps femoral. ♦ O nervo tibial, a veia poplítea e artéria poplítea dividem ao meio a fossa – nessa ordem, da região superficial (posterior) para a região profunda (anterior). ♦ Os ramos do joelho da artéria poplítea formam uma rede articular do joelho, garantindo circulação colateral para manter o fluxo sanguíneo em todas as posições do joelho. Compartimento anterior da perna: O compartimento anterior, limitado por ossos e membranas resistentes, é suscetível a síndromes do compartimento. ♦ Os músculos contidos são dorsiflexores do tornozelo/extensores dos dedos, ativos na caminhada quando (1) se contraem concentricamente para elevar a parte anterior do pé e sair do solo durante a fase de balanço do ciclo da marcha e (2) se contraem excentricamente para abaixar a parte anterior do pé até o solo após o toque do calcâneo da fase de apoio. ♦ O nervo fibular profundo e a artéria tibial anterior suprem o compartimento anterior e seguem dentro dele. ♦ A lesão dos nervos fibulares comum ou profundo causa o pé em gota. Compartimento lateral da perna: O pequeno compartimento lateral contém os músculos eversores primários do pé e o nervo fibular superficial que os supre. ♦ Como nenhuma artéria segue dentro desse compartimento, os ramos perfurantes das artérias tibial anterior e fibular (e suas veias acompanhantes) penetram os septos intermusculares para suprirem (e drenarem) o sangue. ♦ A eversão é usada para sustentar/abaixar a parte medial do pé durante a saída dos dedos na fase de apoio e para resistir à inversão inadvertida, evitando lesão. Compartimento posterior da perna: O compartimento posterior ou flexor plantar é subdividido pelo septo intermuscular transverso em partes superficial e profunda. ♦ Na parte superficial, os músculos gastrocnêmio e sóleo (tríceps sural) têm um tendão comum (o tendão do calcâneo, o mais forte do corpo). ♦ O músculo tríceps sural é responsável pela força da flexão plantar que impulsiona o corpo na marcha e tem um papel importante na corrida e no salto mediante impulso. ♦ Os músculos profundos no compartimento posterior potencializam a ação de flexão plantar através da flexão dos dedos e sustentação dos arcos longitudinais do pé. ♦ O conteúdo do compartimento posterior é suprido pelo nervo tibial e por duas artérias, tibial posterior (medial) e fibular. ♦ As três estruturas (nervo tibial e duas artérias) seguem na parte profunda limitada do compartimento, cujo edema pode afetar todo o compartimento posterior, a parte distal do compartimento lateral e o pé.