Região Urogenital Feminina

A região urogenital feminina compreende os órgãos genitais externos femininos, os músculos do períneo e o canal anal. • • • ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS FEMININOS Os órgãos genitais externos femininos (Figura 3.67) são o monte do púbis, os lábios maiores do pudendo (que circundam a rima do pudendo), os lábios menores do pudendo (que circundam o vestíbulo da vagina), o clitóris, os bulbos do vestíbulo e as glândulas vestibulares maiores e menores. Os sinônimos vulva e pudendo incluem todas essas partes; o termo vulva é usado com frequência na clínica. O pudendo serve: Como tecido sensitivo e erétil para excitação e relação sexual Para orientar o fluxo de urina Para evitar a entrada de material estranho nos sistemas genital e urinário. Figura 3.67 Órgãos genitais externos femininos. A–C. Anatomia de superfície da vulva (pudendo) e da vagina mostrada em três posições. D. Ilustração do pudendo, semelhante a C. Tipicamente a umidade mantém os lábios menores do pudendo em aposição passiva e o vestíbulo da vagina fechado (B), exceto se afastados como em C. Monte do púbis. O monte do púbis é a eminência adiposa, arredondada, anterior à sínfise púbica, tubérculos púbicos e ramo superior do púbis. A eminência é formada por massa de tecido adiposo subcutâneo. A quantidade de tecido adiposo aumenta na puberdade e diminui após a menopausa. A superfície do monte é contínua com a parede anterior do abdome. Após a puberdade, o monte do púbis é coberto por pelos pubianos encrespados. Lábios maiores do pudendo. Os lábios maiores do pudendo são pregas cutâneas proeminentes que proporcionam proteção indireta para o clitóris e para os óstios da uretra e da vagina (Figura 3.67). Cada lábio maior é preenchido principalmente por um “prolongamento digital” de tecido subcutâneo frouxo contendo músculo liso e a extremidade do ligamento redondo do útero (Figura 3.68). Os lábios maiores seguem em sentido inferoposterior do monte do púbis em direção ao ânus (Figura 3.67D). Os lábios maiores situam-se nas laterais de uma depressão central (uma fenda estreita quando as coxas são aduzidas — Figura 3.67A), a rima do pudendo, no interior da qual estão os lábios menores do pudendo e o vestíbulo da vagina (Figura 3.67C e D). As faces externas dos lábios maiores na mulher adulta são cobertas por pele pigmentada contendo muitas glândulas sebáceas e por pelos pubianos encrespados. As faces internas dos lábios são lisas, rosadas e não têm pelos. Os lábios maiores do pudendo são mais espessos anteriormente, onde se unem para formar a comissura anterior. Posteriormente, em mulheres nulíparas (que nunca tiveram filhos), fundem-se para formar uma crista, a comissura posterior, que está situada sobre o corpo do períneo e é o limite posterior da vulva. Essa comissura geralmente desaparece após o primeiro parto vaginal. Lábios menores do pudendo. Os lábios menores do pudendo são pregas arredondadas de pele sem pelos e sem tecido adiposo. Estão situados na rima do pudendo, circundam imediatamente e fecham o vestíbulo da vagina, no qual se abrem os óstios externo da uretra e da vagina. Eles têm um núcleo de tecido conjuntivo esponjoso contendo tecido erétil em sua base e muitos pequenos vasos sanguíneos. Anteriormente, os lábios menores formam duas lâminas. As lâminas mediais de cada lado se unem e formam o frênulo do clitóris. As lâminas laterais unem-se anteriormente à glande do clitóris (ou muitas vezes anterior e inferiormente, assim superpondo-se à glande e encobrindo-a), e formam o prepúcio do clitóris. Nas mulheres jovens, sobretudo as virgens, os lábios menores estão unidos posteriormente por uma pequena prega transversal, o frênulo dos lábios do pudendo. Embora a face interna de cada lábio menor seja formada por pele fina e úmida, tem a cor rosa típica da túnica mucosa e contém muitas glândulas sebáceas e terminações nervosas sensitivas. (Ver, no boxe azul, “Circuncisão feminina”, adiante.) Figura 3.68 Períneo feminino. Foram removidas a pele, a tela subcutânea (inclusive a fáscia do períneo e os corpos adiposos da fossa isquioanal) e a fáscia de revestimento dos músculos. No lado direito, o músculo bulboesponjoso foi ressecado para mostrar o bulbo do vestíbulo. A dissecção profunda do espaço superficial (lado direito) mostra os bulbos do vestíbulo e as glândulas vestibulares maiores. Clitóris. O clitóris é um órgão erétil localizado no ponto de encontro dos lábios menores do pudendo anteriormente (Figuras 3.67 e 3.68). O clitóris consiste em uma raiz e um pequeno corpo cilíndrico, formados por dois ramos, dois corpos cavernosos e a glande do clitóris (Figura 3.69). Os ramos fixam-se aos ramos inferiores do púbis e à membrana do períneo, profundamente aos lábios do pudendo. O corpo do clitóris é coberto pelo prepúcio (Figuras 3.67 e 3.68). Juntos, o corpo e a glande do clitóris têm cerca de 2 cm de comprimento e < 1 cm de diâmetro. Ao contrário do pênis, o clitóris não tem relação funcional com a uretra ou a micção. Atua apenas como órgão de excitação sexual. O clitóris é muito sensível e aumenta de tamanho à estimulação tátil. A glande do clitóris é a parte mais inervada do clitóris e tem densa provisão de terminações sensitivas. Vestíbulo da vagina. O vestíbulo da vagina é o espaço circundado pelos lábios menores do pudendo no qual se abrem os óstios da uretra e da vagina e os ductos das glândulas vestibulares maiores e menores (Figuras 3.67C e D e 3.68). O óstio externo da uretra está localizado 2 a 3 cm posteroinferiormente à glande do clitóris e anteriormente ao óstio da vagina. De cada lado do óstio externo da uretra há aberturas dos ductos das glândulas uretrais. As aberturas dos ductos das glândulas vestibulares maiores estão localizadas nas faces mediais superiores dos lábios menores do pudendo, nas posições de 5 e 7 horas em relação ao óstio da vagina na posição de litotomia. Figura 3.69 Clitóris. Os tecidos moles adjacentes foram removidos para mostrar as partes do clitóris. O tamanho e a aparência do óstio da vagina variam com a condição do hímen, uma prega anular fina de mucosa, que proporciona oclusão parcial ou total do óstio da vagina. Após a ruptura do hímen, são visíveis as carúnculas himenais remanescentes (Figura 3.67C e D). Esses remanescentes delimitam a vagina e o vestíbulo. O hímen não tem função fisiológica estabelecida, é considerado basicamente um vestígio do desenvolvimento, mas sua condição (e a do frênulo dos lábios do pudendo) muitas vezes oferece dados decisivos em casos de abuso de crianças e de estupro. Bulbos do vestíbulo. Os bulbos do vestíbulo são duas massas de tecido erétil alongado, com cerca de 3 cm de comprimento (Figura 3.68). Os bulbos do vestíbulo situam-se lateralmente ao longo do óstio da vagina, superior ou profundamente aos lábios menores do pudendo (não dentro), imediatamente inferiores à membrana do períneo (ver Figura 3.52D e E). São cobertos inferior e lateralmente pelos músculos bulboesponjosos que se estendem ao longo de seu comprimento. Os bulbos do vestíbulo são homólogos ao bulbo do pênis. Glândulas vestibulares. As glândulas vestibulares maiores (glândulas de Bartholin), com cerca de 0,5 cm de diâmetro, estão situadas no espaço superficial do períneo. Situam-se de cada lado do vestíbulo da vagina, posterolateralmente ao óstio da vagina e inferiormente à membrana do períneo; assim, estão no espaço superficial do períneo (Figura 3.52D). As glândulas vestibulares maiores são redondas ou ovais, sendo parcialmente superpostas posteriormente pelos bulbos do vestíbulo. Como os bulbos, são parcialmente circundadas pelos músculos bulboesponjosos. Os ductos delgados dessas glândulas seguem profundamente aos bulbos do vestíbulo e se abrem no vestíbulo de cada lado do óstio vaginal. Essas glândulas secretam muco para o vestíbulo durante a excitação sexual. (Ver, no boxe azul, “Infecção das glândulas vestibulares maiores”, adiante.) As glândulas vestibulares menores são pequenas glândulas de cada lado do vestíbulo da vagina que se abrem nele entre os óstios da uretra e da vagina. Essas glândulas secretam muco para o vestíbulo da vagina, o que umedece os lábios do pudendo e o vestíbulo da vagina. Irrigação arterial e drenagem venosa do pudendo. A irrigação abundante do pudendo provém das artérias pudendas externa e interna (Figura 3.68; ver também Figura 3.58B; Quadro 3.8). A artéria pudenda interna irriga a maior parte da pele, os órgãos genitais externos e os músculos do períneo. As artérias labiais e do clitóris são ramos da artéria pudenda interna. As veias labiais são tributárias das veias pudendas internas e veias acompanhantes da artéria pudenda interna. O ingurgitamento venoso durante a fase de excitação da resposta sexual causa aumento do tamanho e consistência do clitóris e dos bulbos do vestíbulo da vagina. Inervação do pudendo. A face anterior do pudendo (monte do púbis, parte anterior dos lábios do pudendo) é inervada por derivados do plexo lombar: os nervos labiais anteriores, derivados do nervo ilioinguinal, e o ramo genital do nervo genitofemoral. Figura 3.70 Nervos do períneo feminino. A. Nesta vista, foram removidos a pele, a tela subcutânea e os corpos adiposos da fossa isquioanal. A maior parte da área e a maioria das estruturas do períneo são inervadas por ramos do nervo pudendo (S2–S4). B. Zonas cutâneas de inervação. A face posterior do pudendo é inervada por derivados do plexo sacral: o ramo perineal do nervo cutâneo femoral posterior lateralmente e o nervo pudendo centralmente (Figuras 3.68 e 3.70). Este último é o principal nervo do períneo. Seus nervos labiais posteriores (ramos superficiais terminais do nervo perineal) suprem os lábios do pudendo. Os ramos profundos e musculares do nervo perineal suprem o óstio da vagina e os músculos superficiais do períneo. O nervo dorsal do clitóris supre os músculos profundos do períneo e são responsáveis pela sensibilidade do clitóris. (Ver, no boxe azul, “Bloqueios dos nervos pudendo e ilioinguinal”, adiante.) O bulbo do vestíbulo e os corpos eréteis do clitóris recebem fibras parassimpáticas via nervos cavernosos do plexo nervoso uterovaginal. A estimulação parassimpática provoca aumento das secreções vaginais, ereção do clitóris e ingurgitamento do tecido erétil nos bulbos do vestíbulo. DRENAGEM LINFÁTICA DO PERÍNEO FEMININO O pudendo contém uma rica rede de vasos linfáticos. A linfa da pele do períneo, inclusive da anoderme inferior à linha pectinada do anorreto e da parte inferior da vagina, óstio da vagina e vestíbulo, drena inicialmente para os linfonodos inguinais superficiais. A linfa do clitóris, do bulbo do vestíbulo e da parte anterior dos lábios menores do pudendo, drena para os linfonodos inguinais profundos ou diretamente para os linfonodos ilíacos internos, e a linfa da uretra drena para os linfonodos ilíacos internos ou sacrais (Figura 3.71; Quadro 3.7). MÚSCULOS DO PERÍNEO FEMININO Os músculos superficiais do períneo incluem os músculos transverso superficial do períneo, isquiocavernoso e bulboesponjoso (Figura 3.66A e B). Os detalhes de suas fixações, inervação e ação são apresentados no Quadro 3.9. (Ver, no boxe azul, “Exercícios para fortalecimento dos músculos perineais femininos” e “Vaginismo”, a seguir.) Figura 3.71 Drenagem linfática do pudendo. As setas indicam o sentido do fluxo linfático para os linfonodos. Quadro 3.10 Nervos do períneo. Nervo(s) Origem Trajeto Distribuição Labiais anteriores (♀); escrotais anteriores (♂) Parte terminal do N. ilioinguinal (L1) Originam-se quando o N. ilioinguinal sai do anel inguinal superficial; seguem anterior e inferiormente Nas mulheres, sensitivos para o monte do púbis e a parte anterior do lábio maior do pudendo; nos homens, sensitivos para a região púbica, pele da parte proximal do pênis e face anterior do escroto e parte adjacente da coxa Ramo genital do N. genitofemoral N. genitofemoral (L1 e L2) Emerge através do anel inguinal superficial ou perto dele Nas mulheres, sensitivo para a parte anterior dos lábios maiores do pudendo; nos homens, motor para o M. cremaster, sensitivo para a face anterior do escroto e parte adjacente da coxa Ramo perineal do N. cutâneo femoral posterior N. cutâneo femoral posterior (S1–S3) Origina-se profundamente à margem inferior do M. glúteo máximo; segue medialmente sobre o ligamento sacrotuberal para acompanhar o ramo isquiopúbico Sensitivo para a região lateral do períneo (lábios maiores do pudendo em ♀, escroto em ♀), sulco genitofemoral e parte superomedial da coxa; pode superpor-se às partes laterais do períneo supridas pelo N. pudendo Clúnios inferiores N. cutâneo femoral posterior (S1–S3) Originam-se profundamente à margem inferior do M. glúteo máximo e emergem dela, ascendendo na tela subcutânea Pele da parte inferior e inferolateral da região glútea (nádegas) — prega glútea e área superior a ela Pudendo (S2– S4) Plexo sacral (ramos anteriores de S2–S4) Sai da pelve através da parte infrapiriforme do forame isquiático maior; segue posterior ao ligamento sacroespinal; entra no períneo através do forame isquiático menor, ramificando-se imediatamente ao entrar no canal do pudendo Motor para os músculos do períneo e sensitivo para a maior parte da região do períneo via seus ramos, os Nn. anais inferiores e perineais, e o N. dorsal do clitóris ou pênis Segue medialmente a partir da M. esfíncter externo do ânus; participa Anal inferior N. pudendo (S3–S4) área da espinha isquiática (entrada no canal do pudendo), atravessando o corpo adiposo da fossa isquioanal da inervação das partes inferior e medial do músculo levantador do ânus (puborretal); sensitivo para o canal anal inferiormente à linha pectinada e pele circum-anal Perineal N. pudendo Origina-se perto da entrada do canal do pudendo, acompanha o nervo de origem até o fim do canal e depois segue medialmente Divide-se em ramos superficial e profundo, N. labial ou escrotal posterior e N. profundo do períneo Labiais posteriores (♀), escrotais posteriores (♂) Ramo terminal superficial do N. perineal Originam-se na extremidade anterior (terminal) do canal do pudendo, seguindo medial e superficialmente Nas mulheres, lábios menores do pudendo e toda a região dos lábios maiores do pudendo com exceção da parte anterior; nos homens, face posterior do escroto Perineal profundo Ramo terminal profundo do N. perineal Origina-se na extremidade anterior (terminal) do canal do pudendo, seguindo medialmente e, depois, profundamente no espaço superficial do períneo Motor para músculos do espaço superficial do períneo (Mm. isquiocavernoso, bulboesponjoso e transverso superficial do períneo); nas mulheres, sensitivo para o vestíbulo da vagina e parte inferior da vagina REGIÃO UROGENITAL FEMININA Circuncisão feminina Embora seja ilegal e hoje esteja sendo ativamente desestimulada na maioria dos países, a circuncisão feminina é uma prática frequente em algumas culturas. A cirurgia realizada na infância retira o prepúcio do clitóris, e muitas vezes também é realizada a remoção parcial ou total do clitóris e dos lábios menores do pudendo. Há uma crença falsa de que esse procedimento desfigurante iniba a excitação e o prazer sexual. Traumatismo vulvar Os bulbos do vestíbulo, ricamente vascularizados, são suscetíveis à ruptura vascular por traumatismo (p. ex., lesões atléticas como salto de obstáculos, violência sexual e lesão obstétrica). Muitas vezes essas lesões ocasionam hematomas (acúmulo localizado de sangue) vulvares nos lábios maiores do pudendo, por exemplo. Infecção das glândulas vestibulares maiores As glândulas vestibulares maiores geralmente não são palpáveis, mas tornam-se palpáveis quando infectadas. A oclusão do ducto da glândula vestibular pode predispor o indivíduo à infecção das glândulas vestibulares maiores. A glândula é o local de origem da maioria dos adenocarcinomas vulvares. A bartolinite, inflamação das glândulas vestibulares maiores (de Bartholin), pode ser causada por vários organismos patogênicos. As glândulas infectadas podem aumentar até um diâmetro de 4 a 5 cm e invadir a parede do reto. A oclusão do ducto da glândula vestibular sem infecção pode resultar no acúmulo de mucina (cisto da glândula vestibular maior [de Bartholin]) (Figura B3.34). Bloqueios dos nervos pudendo e ilioinguinal O alívio da dor no períneo durante o parto pode ser feito pela anestesia por bloqueio do nervo pudendo, injetando-se um anestésico local nos tecidos adjacentes ao nervo pudendo (Figura B3.35). A injeção é aplicada no local onde o nervo pudendo cruza a face lateral do ligamento sacroespinal, perto de sua fixação à espinha isquiática. A agulha é introduzida na pele sobrejacente (conforme ilustrado) ou, o que talvez seja mais comum, através da vagina paralelamente ao dedo que palpa. Como nesse estágio a cabeça do feto geralmente está parada na pelve menor, é importante que o dedo do médico sempre esteja posicionado entre a extremidade da agulha e a cabeça do bebê durante o procedimento. Figura B3.34 Figura B3.35 Para abolir a sensibilidade da parte anterior do períneo, é realizado um bloqueio do nervo ilioinguinal. Quando as pacientes continuam a se queixar de dor após administração apropriada de um bloqueio do nervo pudendo ou dos nervos pudendo e ilioinguinal, geralmente é consequência da inervação superposta pelo ramo perineal do nervo cutâneo femoral posterior. Outros tipos de anestesia para o parto são explicados e comparados no boxe azul, “Anestesia no parto”, anteriormente. Exercícios para fortalecimento dos músculos perineais femininos Os músculos transverso superficial do períneo, bulboesponjoso e esfíncter externo do ânus, por meio de sua fixação comum ao corpo do períneo, formam feixes cruzados sobre a abertura inferior da pelve para sustentar o corpo do períneo, como nos homens. Em razão da ausência das demandas funcionais relacionadas com micção, ereção peniana e ejaculação nos homens, muitas vezes os músculos são relativamente pouco desenvolvidos nas mulheres. Entretanto, quando desenvolvidos, contribuem para a sustentação das vísceras pélvicas e ajudam a evitar a incontinência urinária de esforço e o prolapso pós-parto das vísceras pélvicas. Portanto, muitos ginecologistas e cursos pré-parto para o parto participativo recomendam que as mulheres pratiquem os exercícios de Kegel (assim denominados em homenagem a J. H. Kegel, um ginecologista norte-americano do século 20) usando os músculos do períneo, como a interrupção sucessiva do fluxo de urina durante a micção. Os cursos pré-parto enfatizam que, ao aprenderem a contrair e relaxar voluntariamente os músculos do períneo, as mulheres ficam preparadas para resistir à tendência de contrair a musculatura durante as contrações uterinas, desobstruindo a passagem para o feto e reduzindo a probabilidade de ruptura dos músculos do períneo. Vaginismo Acredita-se que a distensão inicial dos músculos bulboesponjoso e transverso do períneo desencadeie os espasmos involuntários dos músculos perivaginais e levantadores do ânus no vaginismo, um distúrbio ginecológico emocional (psicossomático). O vaginismo é encontrado clinicamente quando se tenta realizar um exame pélvico. Nas formas leves, causa dispareunia (dor durante a relação sexual); nas formas graves, impede a penetração vaginal. Pontos-chave ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS FEMININOS Os órgãos genitais externos femininos consistem em pregas concêntricas (lábios) que circundam um órgão para estimulação sexual (clitóris) e os óstios separados dos sistemas urinário e reprodutivo. ♦ O monte do púbis e os lábios maiores do pudendo preenchidos por tecido adiposo circundam a rima do pudendo, cobrindo e protegendo seu conteúdo (p. ex., sustentando o peso do corpo ao se sentar em uma bicicleta). ♦ Os lábios menores do pudendo, que não têm tecido adiposo, fixam-se à glande do clitóris e a cobrem, enquanto circundam o vestíbulo da vagina, no qual se abrem os óstios externos da uretra e da vagina e as glândulas vestibulares. ♦ O clitóris erétil, formado por uma glande extremamente sensível, um corpo curto e ramos que se fixam aos ramos do púbis e à membrana do períneo, é apenas um órgão sensitivo tátil. ♦ O hímen ou seus remanescentes, as carúnculas himenais, separam a vagina do vestíbulo e do óstio da vagina. ♦ Imediatamente superiores às bases dos lábios menores de cada lado do óstio da vagina, os bulbos do vestíbulo são duas massas de tecido erétil, homólogas ao bulbo do pênis. ♦ Os vasos pudendos internos irrigam a maior parte da vulva, e os vasos pudendos externos irrigam uma área anterior menor. ♦ Exceto pela glande do clitóris e pelas estruturas associadas (que drenam para os linfonodos inguinais profundos e ilíacos externos), a linfa do períneo drena para os linfonodos inguinais superficiais. A inervação do períneo provém principalmente do nervo pudendo, com inervação cutânea adicional anteriormente dos nervos labiais anteriores (nervos ilioinguinal e genitofemoral), e lateralmente do nervo cutâneo femoral posterior. ♦ As fibras parassimpáticas, que seguem independentemente da pelve para o períneo como nervos cavernosos, inervam os tecidos eréteis. Músculos do períneo feminino: Embora sejam homólogos aos músculos masculinos, os músculos do períneo feminino geralmente são menos desenvolvidos. ♦ Além das funções esfincterianas dos músculos esfíncteres externos do ânus e da uretra para manutenção da continência fecal e urinária, os músculos do períneo feminino também são capazes de sustentar o corpo do períneo (que, por sua vez, sustenta o diafragma da pelve). ♦ Aprender a controlar os músculos do períneo por meio de exercícios rotineiros (Kegel) pode reduzir o risco de laceração obstétrica dos músculos do períneo e de prolapso subsequente das vísceras pélvicas. ♦ Os músculos do períneo são inervados por ramos musculares do nervo pudendo.