PESCOÇO-CONSIDERAÇÕES GERAIS

O pescoço é a área de transição entre a base do crânio superiormente e as clavículas inferiormente. Une a cabeça ao tronco e aos membros, atuando como importante conduto entre eles, por onde passam as estruturas. Além disso, aqui estão localizados vários órgãos importantes com funções específicas: a laringe e as glândulas tireoide e paratireoides, por exemplo. O pescoço é relativamente delgado a fim de permitir a flexibilidade necessária para posicionar a cabeça e maximizar a eficiência de seus órgãos sensitivos (sobretudo os olhos, mas também as orelhas, a boca e o nariz). Assim, muitas estruturas importantes estão aglomeradas no pescoço, como músculos, glândulas, artérias, veias, nervos, vasos linfáticos, traqueia, esôfago e vértebras. O pescoço é, portanto, uma região bem conhecida de vulnerabilidade. Várias estruturas vitais, entre elas a traqueia, o esôfago e a glândula tireoide, não têm a proteção óssea existente em outras partes dos sistemas aos quais elas pertencem. O principal fluxo sanguíneo arterial para a cabeça e o pescoço (as artérias carótidas) e a principal drenagem venosa (as veias jugulares) ocupam posição anterolateral no pescoço (Figura 8.1). Os vasos sanguíneos carotídeos/jugulares são as principais estruturas lesadas em feridas do pescoço por instrumentos penetrantes. Os plexos braquiais de nervos originam-se no pescoço, seguem em sentido inferolateral, entram nas axilas e continuam até os membros superiores, os quais suprem. No meio da face anterior do pescoço está a cartilagem tireóidea, a maior cartilagem da laringe, e a traqueia. A linfa proveniente de estruturas na cabeça e pescoço drena para linfonodos cervicais. OSSOS DO PESCOÇO O esqueleto do pescoço é formado pelas vértebras cervicais, pelo hioide, pelo manúbrio do esterno e pelas clavículas (Figuras 8.2 e 8.3). Esses ossos são partes do esqueleto axial, com exceção das clavículas, que são parte do esqueleto apendicular superior. Vértebras cervicais Sete vértebras cervicais formam a região cervical da coluna vertebral, que encerra a medula espinal e as meninges. Os corpos vertebrais empilhados e posicionados centralmente sustentam a cabeça, e as articulações intervertebrais (IV) – sobretudo as articulações craniovertebrais em sua extremidade superior – proporcionam a flexibilidade necessária para permitir o posicionamento da cabeça. As vértebras cervicais, as articulações IV cervicais e o movimento da região cervical da coluna vertebral foram descritos junto com o dorso (Capítulo 4); portanto, a seguir é feita apenas uma rápida revisão. Figura 8.1 Dissecção da região anterior do pescoço. A fáscia foi removida e os músculos do lado esquerdo foram rebatidos para mostrar o hioide, a glândula tireoide e as estruturas relacionadas à bainha carótica: artéria carótida, veia jugular interna (VJI), nervo vago (NC X) e linfonodos cervicais profundos. Figura 8.2 Vértebras cervicais. A. As vértebras cervicais III a VI são “típicas”; enquanto as vértebras I, II e VII são “atípicas”. B e C. Ilustração e radiografia de vértebras cervicais articuladas. D. Vértebra cervical típica que mostra um corpo retangular, com uncos articulares nas faces laterais, um forame vertebral triangular, um processo espinhoso bífido e forames transversários. • • • • • • • • Figura 8.3 Ossos e cartilagem do pescoço. A. Os pontos de referência ósseos e cartilagíneos do pescoço são as vértebras, os processos mastoides e estiloides, os ângulos da mandíbula, o hioide, a cartilagem tireóidea, a clavícula e o manúbrio do esterno. B e C. Hioide e seus elementos. As quatro vértebras cervicais típicas (III a VI) têm as seguintes características (Figura 8.2A e D): O corpo vertebral é pequeno e mais longo no sentido laterolateral do que no sentido anteroposterior; a face superior é côncava e a face inferior é convexa O forame vertebral é grande e triangular Os processos transversos de todas as vértebras cervicais (típicas ou atípicas) incluem forames transversários para os vasos vertebrais (as veias vertebrais e, com exceção de C VII, as artérias vertebrais) As faces superiores dos processos articulares estão voltadas em sentido superoanterior, e as faces inferiores estão voltadas em sentido inferoposterior Os processos espinhosos são curtos e, em indivíduos de ascendência europeia, bífidos. Existem três vértebras cervicais atípicas (C I, C II e C VII) (Figura 8.2A): A vértebra C I ou atlas: um osso anular e reniforme que não tem processo espinhoso nem corpo e consiste em duas massas laterais unidas por arcos anterior e posterior. Suas faces articulares superiores côncavas recebem os côndilos occipitais A vértebra C II ou áxis: um dente, semelhante a um pino, projeta-se de seu corpo para cima A vértebra proeminente (C VII): assim denominada por causa do processo espinhoso longo, que não é bífido. Os processos transversos são grandes, mas os forames transversários são pequenos. Hioide O hioide é um osso móvel situado na parte anterior do pescoço, no nível da vértebra C III, no ângulo entre a mandíbula e a cartilagem tireóidea (Figura 8.3). É suspenso por músculos que o unem à mandíbula, aos processos estiloides, à cartilagem tireóidea, ao manúbrio do esterno e às escápulas. É um osso singular em razão de sua separação do restante do esqueleto. O nome do hioide, que tem formato de U, é derivado da palavra grega hyoeidēs, que significa “com formato semelhante ao da letra ípsilon”, a 20 a letra do alfabeto grego. O hioide não se articula com nenhum outro osso. É suspenso dos processos estiloides dos temporais pelos ligamentos estilohióideos (Figura 8.3A) e está firmemente unido à cartilagem tireóidea. O hioide tem um corpo e cornos maior e menor. Do ponto de vista funcional, o hioide é um local de fixação para os músculos anteriores do pescoço e atua como suporte para manter a via respiratória aberta. O corpo do hioide, sua parte média, está voltado anteriormente e tem cerca de 2,5 cm de largura e 1 cm de espessura (Figura 8.3B e C). A face convexa anterior projeta-se em sentido anterossuperior; a face côncava posterior projeta-se em sentido posteroinferior. Cada extremidade do corpo está unida a um corno maior que se projeta em sentido posterossuperior e lateral a partir do corpo. Em pessoas jovens, os cornos maiores são unidos ao corpo por fibrocartilagem. Em idosos, os cornos geralmente são unidos por osso. Cada corno menor é uma pequena projeção óssea da parte superior do corpo do hioide perto de sua união com o corno maior. Está unido ao corpo do hioide por tecido fibroso e, às vezes, ao corno maior por uma articulação sinovial. O corno menor projeta-se em sentido superoposterior em direção ao processo estiloide; pode ser parcial ou completamente cartilagíneo em alguns adultos. OSSOS DO PESCOÇO Cervicalgia A cervicalgia (dor no pescoço) tem várias causas, inclusive inflamação de linfonodos, distensão muscular e protrusão dos discos intervertebrais. A linfadenopatia cervical pode indicar um tumor maligno na cabeça; entretanto, o câncer primário pode estar localizado no tórax ou abdome porque o pescoço une a cabeça ao tronco (p. ex., o câncer de pulmão pode metastatizar através do pescoço para o crânio). A maioria dos casos de cervicalgia crônica é causada por anormalidades ósseas (p. ex., osteoartrite cervical) ou traumatismo. A cervicalgia geralmente é afetada pelo movimento da cabeça e do pescoço e pode ser agravada pela tosse ou pelo espirro, por exemplo. Lesões da coluna vertebral cervical As fraturas e luxações das vértebras cervicais podem causar lesão da medula espinal e/ou das artérias vertebrais e plexos simpáticos que atravessam os forames transversários. Ver, no boxe azul, “Luxação de vértebras cervicais”, “Fratura e luxação do atlas” e “Fratura e luxação do áxis” (Capítulo 4). Fratura do hioide A fratura do hioide (ou dos processos estiloides do temporal; ver Capítulo 7) ocorre em pessoas estranguladas com as mãos por compressão da parte oral da faringe, o que resulta em afundamento do corpo do osso sobre a cartilagem tireóidea. A incapacidade de elevar o hioide e de movimentá-lo anteriormente sob a língua dificulta a deglutição e a manutenção da separação dos sistemas digestório e respiratório, o que pode resultar em pneumonia por aspiração. FÁSCIA DO PESCOÇO As estruturas no pescoço são circundadas por uma camada de tela subcutânea (hipoderme) e são divididas em compartimentos por camadas de fáscia cervical. Os planos fasciais determinam a possível direção de disseminação de uma infecção do pescoço. Tela subcutânea cervical e músculo platisma A tela subcutânea cervical é uma camada de tecido conjuntivo adiposo situada entre a derme da pele e a lâmina superficial da fáscia cervical (Figura 8.4A). Em geral, a tela subcutânea cervical é mais fina do que em outras regiões, sobretudo na parte anterior. Contém nervos cutâneos, vasos sanguíneos e linfáticos, linfonodos superficiais e quantidades variáveis de gordura. A parte anterolateral contém o músculo platisma (Figura 8.4B). PLATISMA O músculo platisma é uma lâmina larga e fina de músculo na tela subcutânea do pescoço (Figuras 8.4B, 8.5 e 8.7A). Como outros músculos da face e do couro cabeludo, o músculo platisma desenvolve-se a partir de uma lâmina contínua de musculatura derivada do mesênquima no 2 o arco faríngeo do embrião e é suprido por ramos do nervo facial, NC VII. A veia jugular externa (VJE), que desce do ângulo da mandíbula até o meio da clavícula (Figura 8.1), e os principais nervos cutâneos do pescoço situam-se profundamente ao músculo platisma. O músculo platisma cobre a face anterolateral do pescoço. Suas fibras originam-se na fáscia muscular que cobre as partes superiores dos músculos deltoide e peitoral maior e seguem em sentido superomedial sobre a clavícula até a margem inferior da mandíbula. As margens anteriores dos dois músculos cruzam-se sobre o mento e se fundem aos músculos da face. Na parte inferior, as fibras divergem, deixando uma abertura anterior à laringe e à traqueia (Figura 8.5). A continuidade (integridade) dessa lâmina muscular, que muitas vezes se apresenta na forma de tiras isoladas, sofre grande variação. O músculo platisma é suprido pelo ramo cervical do NC VII. Pontos-chave OSSOS DO PESCOÇO Vértebras cervicais: O pescoço é uma estrutura de união móvel com um esqueleto axial segmentado. ♦ Os corpos vertebrais empilhados e posicionados centralmente sustentam a cabeça. ♦ As articulações intervertebrais – sobretudo as articulações craniovertebrais em sua extremidade superior – garantem a flexibilidade necessária para permitir o posicionamento da cabeça de modo a maximizar o uso de seus órgãos sensitivos. ♦ Vários processos das vértebras proporcionam as fixações e a alavanca necessária para movimentar a cabeça e mantê-la nessas posições. ♦ Os forames das vértebras cervicais asseguram a passagem protegida da medula espinal e das artérias vertebrais que nutrem os ossos e são um importante componente da vascularização do encéfalo. ♦ As vértebras protegem pouco as outras estruturas do pescoço. Hioide: Único em termos de seu isolamento do restante do esqueleto, o hioide, que tem formato de U, está suspenso entre o corpo da mandíbula superiormente e o manúbrio do esterno inferiormente. ♦ O hioide garante uma base móvel para a língua e fixação para a parte média da faringe. ♦ O hioide também mantém a permeabilidade da faringe, necessária para a deglutição e a respiração. Figura 8.4 Cortes da cabeça e pescoço mostrando a fáscia cervical. A. A metade direita da cabeça e do pescoço foram seccionadas no plano mediano. O detalhe ilustra a fáscia na região retrofaríngea. B. Este corte transversal do pescoço atravessa o istmo da glândula tireoide no nível da vértebra C VII, como é indicado na parte A. A lâmina externa da fáscia cervical, a lâmina superficial, divide-se e envolve os músculos trapézio e esternocleidomastóideo (ECM) nos quatro ângulos do pescoço. A lâmina superficial e os músculos envolvidos circundam duas principais colunas fasciais. A lâmina pré-traqueal (visceral) reveste músculos e vísceras na parte anterior do pescoço; a lâmina pré-vertebral (musculoesquelética) envolve a coluna vertebral e os músculos associados. As bainhas caróticas são condutos neurovasculares relacionados com as colunas fasciais. C. Os compartimentos fasciais do pescoço são mostrados para demonstrar um acesso mediano anterior à glândula tireoide. Embora a laringe, a traqueia e a glândula tireoide sejam quase subcutâneas na linha mediana, é necessária a incisão de duas lâminas de fáscia cervical (superficial e pré-traqueal) para alcançá-las. • • • • • • Figura 8.5 Músculo platisma. O músculo platisma fino estende-se na tela subcutânea como uma lâmina, passa sobre as clavículas e é perfurado por nervos cutâneos. A continuidade dessa lâmina muscular varia muito. Agindo a partir de sua fixação superior à mandíbula, o músculo platisma tensiona a pele, produzindo sulcos cutâneos verticais e liberando a pressão sobre as veias superficiais (Quadro 8.2). Os homens costumam usar ações do músculo platisma ao barbearem o pescoço e ao afrouxarem colarinhos apertados. Atuando a partir de sua fixação inferior, o músculo platisma ajuda a abaixar a mandíbula e os ângulos da boca, como ao fazer uma careta. Como músculo da expressão facial, o platisma exprime tensão ou estresse. Fáscia cervical A fáscia cervical é formada por três lâminas (bainhas) fasciais: superficial, pré-traqueal e pré-vertebral (Figura 8.4A e B). Essas lâminas sustentam as vísceras cervicais (p. ex., glândula tireoide), os músculos, os vasos e os linfonodos profundos. A fáscia cervical também se condensa ao redor das artérias carótidas comuns, das veias jugulares internas (VJI) e dos nervos vagos para formar a bainha carótica (Figura 8.4B e C). Essas lâminas de fáscia formam planos de clivagem naturais através dos quais os tecidos podem ser separados durante a cirurgia, e limitam a disseminação de abscessos resultantes de infecções. As lâminas fasciais cervicais também garantem o deslizamento de estruturas no pescoço para que se movimentem e passem umas sobre as outras sem dificuldade, como ao deglutir e virar a cabeça e o pescoço. LÂMINA SUPERFICIAL DA FÁSCIA CERVICAL A lâmina superficial da fáscia cervical circunda todo o pescoço profundamente à pele e à tela subcutânea. Nos “quatro ângulos” do pescoço, divide-se em partes superficial e profunda para envolver (revestir) os músculos trapézio e esternocleidomastóideo (ECM) (Figura 8.4B e C). Esses músculos são derivados da mesma lâmina embrionária de músculo e são inervados pelo mesmo nervo (NC XI). Eles têm fixações praticamente contínuas à base do crânio superiormente e à espinha escapular, ao acrômio e à clavícula inferiormente. Na parte superior, os locais de fixação da lâmina superficial da fáscia cervical são: Linhas nucais superiores do occipital Processos mastoides dos temporais Arcos zigomáticos Margem inferior da mandíbula Hioide Processos espinhosos das vértebras cervicais. Imediatamente abaixo da sua fixação na mandíbula, a lâmina superficial de fáscia também se divide para envolver a • • • • • • glândula submandibular; posteriormente à mandíbula, divide-se para formar a cápsula fibrosa da glândula parótida. O ligamento estilomandibular é uma modificação mais espessa dessa lâmina (ver Figura 7.69). Na parte inferior, a lâmina superficial de fáscia cervical fixa-se ao manúbrio do esterno, clavículas, acrômios e espinhas das escápulas. A lâmina superficial da fáscia cervical é contínua posteriormente com o periósteo que cobre o processo espinhoso de C VII, e com o ligamento nucal, uma membrana triangular que forma um septo fibroso mediano entre os músculos dos dois lados do pescoço (Figura 8.4B). Na parte inferior, entre as cabeças esternais dos músculos ECM e imediatamente superior ao manúbrio, a lâmina superficial da fáscia cervical permanece dividida em duas camadas para envolver o músculo ECM; uma lâmina fixa-se à face anterior e outra à face posterior do manúbrio. Há um espaço supraesternal entre essas lâminas (Figura 8.4A). Ele envolve as extremidades inferiores das veias jugulares anteriores, o arco venoso jugular, gordura e alguns linfonodos profundos. LÂMINA PRÉ-TRAQUEAL DA FÁSCIA CERVICAL A fina lâmina pré-traqueal da fáscia cervical é limitada à parte anterior do pescoço (Figura 8.4). Estende-se inferiormente do hioide até o tórax, onde se funde ao pericárdio fibroso que reveste o coração. A lâmina pré-traqueal de fáscia inclui uma parte muscular fina, que reveste os músculos infra-hióideos, e uma parte visceral, que reveste a glândula tireoide, a traqueia e o esôfago e é contínua nas partes posterior e superior com a fáscia bucofaríngea da faringe. A lâmina pré-traqueal funde-se lateralmente com as bainhas caróticas. Superiormente ao hioide, um espessamento da lâmina pré-traqueal forma uma polia ou tróclea, através da qual passa o tendão intermédio do músculo digástrico, suspendendo o hioide. Passando ao redor da margem lateral do tendão intermédio do músculo omo-hióideo, a lâmina pré-traqueal também aprisiona o músculo omohióideo com dois ventres, redirecionando o trajeto do músculo entre os ventres. LÂMINA PRÉ-VERTEBRAL DA FÁSCIA CERVICAL A lâmina pré-vertebral da fáscia cervical forma uma bainha tubular para a coluna vertebral e os músculos associados a ela, como o longo do pescoço e o longo da cabeça anteriormente, os escalenos lateralmente, e os músculos profundos do pescoço posteriormente (Figura 8.4A e B). A lâmina pré-vertebral de fáscia está fixada à base do crânio superiormente. Na parte inferior, funde-se à fáscia endotorácica na região periférica e ao ligamento longitudinal anterior na região central, aproximadamente na vértebra T III (ver Capítulo 4) (Figura 8.4A). A lâmina pré-vertebral estende-se lateralmente como a bainha axilar (Capítulo 6), que circunda os vasos axilares e o plexo braquial. As partes cervicais dos troncos simpáticos estão incrustadas na lâmina pré- vertebral da fáscia cervical. Bainha carótica. A bainha carótica é um revestimento fascial tubular que se estende da base do crânio até a raiz do pescoço. Essa bainha funde-se, na parte anterior, às lâminas superficial e pré-traqueal da fáscia e, na parte posterior, à lâmina pré-vertebral da fáscia (Figura 8.4B e C). A bainha carótica contém as seguintes estruturas: Artérias carótidas comum e interna Veia jugular interna Nervo vago (NC X) Linfonodos cervicais profundos Nervo do seio carótico Fibras nervosas simpáticas (plexos periarteriais caróticos). A bainha carótica e a fáscia pré-traqueal comunicam-se livremente com o mediastino do tórax na parte inferior e com a cavidade do crânio na parte superior. Essas comunicações representam possíveis vias para a disseminação de infecção e do sangue extravasado. Espaço retrofaríngeo. O espaço retrofaríngeo é o maior e mais importante espaço interfascial no pescoço (Figura 8.4A a C). É um espaço virtual que consiste em tecido conjuntivo frouxo entre a parte visceral da lâmina pré-vertebral da fáscia cervical e a fáscia bucofaríngea que circunda a faringe superficialmente. Na parte inferior, a fáscia bucofaríngea é contínua com a lâmina pré-traqueal de fáscia cervical. A fáscia alar forma outra subdivisão do espaço retrofaríngeo. Essa lâmina fina está fixada ao longo da linha mediana da fáscia bucofaríngea, desde o crânio até o nível da vértebra C VII. A partir desta fixação, estende-se em sentido lateral e termina na bainha carótica. O espaço retrofaríngeo permite o movimento de faringe, esôfago, laringe e traqueia em relação à coluna vertebral durante a deglutição. A parte superior desse espaço é fechada pela base do crânio e a cada lado, pela bainha carótica. A parte inferior se abre no mediastino superior (ver Capítulo 1). FÁSCIA CERVICAL Paralisia do músculo platisma A paralisia do músculo platisma, resultante da lesão do ramo cervical do nervo facial (Figura 8.8), causa o surgimento de pregas frouxas na pele do pescoço. Consequentemente, durante dissecções cirúrgicas do pescoço, é necessário cuidado extra para preservar o ramo cervical do nervo facial. Durante o fechamento de feridas no pescoço, os cirurgiões suturam com cuidado a pele e as margens do músculo platisma. Se isso não for feito, as bordas da ferida cutânea serão afastadas (tracionadas em direções diferentes) pela contração da fibras musculares do músculo platisma, o que pode ocasionar uma cicatriz larga e feia. Disseminação de infecções no pescoço A lâmina superficial da fáscia cervical ajuda a evitar a disseminação de abscessos causados por destruição tecidual. A infecção entre a lâmina superficial da fáscia cervical e a parte muscular da fáscia pré-traqueal que envolve os músculos infra-hióideos geralmente não se dissemina além da margem superior do manúbrio do esterno. No entanto, a infecção entre a lâmina superficial e a parte visceral da fáscia pré-traqueal pode disseminar-se para a cavidade torácica anteriormente ao pericárdio. O pus de um abscesso posterior à lâmina pré-vertebral da fáscia cervical pode estender-se lateralmente no pescoço e formar uma protuberância posterior ao músculo ECM. O pus pode perfurar a lâmina pré-vertebral da fáscia cervical e entrar no espaço retrofaríngeo, criando uma protrusão na faringe (abscesso retrofaríngeo). Esse abscesso pode dificultar a deglutição (disfagia) e a fala (disartria). Infecções na cabeça também podem disseminar-se em sentido inferior, posteriormente ao esôfago, e penetrar no mediastino posterior, ou podem disseminar-se anteriormente à traqueia e entrar no mediastino anterior. As infecções no espaço retrofaríngeo também podem estender-se em sentido inferior para o mediastino superior. Do mesmo modo, o ar proveniente de uma ruptura da traqueia, brônquio ou esôfago (pneumomediastino) pode seguir em sentido superior no pescoço. Pontos-chave FÁSCIA CERVICAL Tela subcutânea e músculo platisma: Em geral, a tela subcutânea é mais fina no pescoço do que em outras regiões, em especial na parte anterior. ♦ Contém o platisma, um músculo da expressão facial. Fáscia cervical: Como a fáscia de outras regiões, a função da fáscia cervical é (1) conter músculos e vísceras nos compartimentos com graus variáveis de rigidez, (2) permitir que as estruturas deslizem umas sobre as outras, e (3) servir como conduto para a passagem de estruturas neurovasculares. ♦ Dois importantes compartimentos fasciais do pescoço são separados pelo espaço retrofaríngeo. ♦ Anteriormente, a lâmina pré-traqueal envolve as vísceras cervicais e a musculatura extrínseca associada a ela (músculos supra-hióideos e infra-hióideos). ♦ Posteriormente, a lâmina pré-vertebral circunda os elementos musculoesqueléticos do pescoço associados às vértebras cervicais, incluindo-as. ♦ Esses dois compartimentos fasciais são contidos pela terceira, e mais superficial, lâmina da fáscia cervical, a lâmina superficial, que inclui os músculos superficiais (trapézio e ECM). ♦ O local de fixação superior da lâmina superficial é o crânio, e o local de fixação inferior é o cíngulo do membro superior. ♦ Na porção anterolateral nas junções comuns dessas três lâminas estão os principais condutos neurovasculares, as bainhas caróticas. ♦ Os limites superior e inferior e as continuidades dessas lâminas fasciais, compartimentos e espaços interfasciais estabelecem vias para a disseminação de infecção, líquido, gás ou tumores. 1. 2. ESTRUTURAS SUPERFICIAIS DO PESCOÇO | REGIÕES CERVICAIS O pescoço é dividido em regiões para permitir a descrição clara da localização das estruturas, lesões ou afecções (Figura 8.6; Quadro 8.1). Entre o crânio (mandíbula anteriormente e occipital posteriormente) e as clavículas, o pescoço é dividido em quatro regiões principais com base nas margens geralmente visíveis e/ou palpáveis dos músculos ECM e trapézio, grandes e relativamente superficiais, contidos pela lâmina superficial de fáscia cervical. Região esternocleidomastóidea O músculo esternocleidomastóideo (ECM) é um ponto de referência muscular estratégico no pescoço e forma a região esternocleidomastóidea. O músculo ECM divide, de modo visível, cada lado do pescoço em regiões cervical anterior e lateral (trígonos cervical anterior e lateral do pescoço). O músculo ECM é largo, semelhante a uma alça, e tem duas cabeças: o tendão arredondado da cabeça esternal fixa-se ao manúbrio, e a cabeça clavicular carnosa e espessa fixa-se à face superior do terço medial da clavícula (Figura 8.7; Quadro 8.2). Na parte inferior, as duas cabeças do músculo ECM são separadas por um espaço, visível na superfície como uma pequena depressão triangular, a fossa supraclavicular menor (Figura 8.6B). Na parte superior, as cabeças se unem enquanto seguem com trajeto oblíquo em direção ao crânio. A fixação superior do músculo ECM é o processo mastoide do temporal e a linha nucal superior do occipital. A lâmina superficial da fáscia cervical divide-se para formar uma bainha para o músculo ECM (Figura 8.4B). Os músculos ECM produzem movimento nas articulações craniovertebrais, nas articulações intervertebrais cervicais, ou em ambas (Figura 8.7; Quadro 8.2). As fixações cranianas dos músculos ECM situam-se posteriormente ao eixo das articulações atlantoccipitais (AO). A partir da posição anatômica, com a contração tônica mantendo a posição da coluna vertebral cervical, a contração bilateral dos músculos ECM (principalmente de suas fibras posteriores) causa a extensão da cabeça nas articulações AO, elevando o mento (Figura 8.7D). A ação bilateral dos músculos ECM também flete o pescoço. Isso é feito de duas formas diferentes: Se primeiro houver flexão anterior da cabeça nas articulações AO pelos músculos pré-vertebrais (e/ou os músculos suprahióideos e infra-hióideos) contra resistência, os músculos ECM (sobretudo as fibras anteriores) fletem toda a coluna vertebral cervical de modo a aproximar o mento do manúbrio (Figura 8.7E). Entretanto, em geral a gravidade é o agonista desse movimento na posição ereta A contração bilateral dos músculos ECM, em ação antagonista com os músculos extensores do pescoço (i. e., os músculos cervicais profundos), flete a parte inferior do pescoço e, ao mesmo tempo, produz extensão limitada na articulação AO e parte superior do pescoço, protraindo o mento enquanto mantém o nível da cabeça. Esses movimentos de flexão também ocorrem ao levantar a cabeça do solo a partir do decúbito dorsal (com a gravidade oferecendo resistência no lugar dos músculos cervicais profundos). Figura 8.6 Regiões e trígonos cervicais. Quadro 8.1 Regiões/trígonos cervicais Região a Principal conteúdo e estruturas subjacentes Região esternocleidomastóidea (A) M. esternocleidomastóideo; parte superior da V. jugular externa; N. auricular magno; N. cervical transverso Fossa supraclavicular menor (1) Parte inferior da V. jugular interna Região cervical posterior (B) M. trapézio; ramos cutâneos dos ramos posteriores dos Nn. espinais cervicais; a região ou trígono suboccipital (E) situa-se profundamente à parte superior dessa região Região cervical lateral (trígono cervical lateral) (C) Região occipital (2) Parte da V. jugular externa; ramos posteriores do plexo cervical de nervos; N. acessório (NC XI); b troncos do plexo braquial; A. cervical transversa; linfonodo cervical Trígono omoclavicular (3) A. subclávia (terceira parte); parte da veia subclávia (algumas vezes); A. supraescapular; linfonodos supraclaviculares Região cervical anterior (trígono cervical anterior) (D) Trígono submandibular (4) A glândula submandibular quase ocupa todo o trígono; linfonodos submandibulares; N. hipoglosso (NC XII); N. milo-hióideo; partes de A. e V. faciais Trígono submentual (5) Linfonodos submentuais e pequenas veias que se unem para formar a V. jugular anterior Trígono carótico (6) Bainha carótica contendo a A. carótida comum e seus ramos; V. jugular interna e suas tributárias; N. vago; A. carótida externa e alguns de seus ramos; N. hipoglosso (NC XII) e raiz superior da alça cervical; N. acessório (NC XI); b glândula tireoide, laringe e faringe; linfonodos cervicais profundos; ramos do plexo cervical Trígono muscular (7) Mm. esternotireóideo e esterno-hióideo; glândulas tireoide e paratireoides aAs letras e números entre parênteses referem-se à Figura 8.6Ae B. bO nervo acessório (NC XI) refere-se à tradicional “raiz espinal do NC XI”. A tradicional “raiz craniana” agora é considerada parte do nervo vago (NC X) (Lachman et al., 2002). Figura 8.7 Músculos do pescoço. Quadro 8.2 Músculos cutâneos e superficiais do pescoço. Músculo Fixação superior Fixação inferior Inervação Principal(is) ação(ões) Platisma Margem inferior da mandíbula, pele e tela subcutânea da parte inferior da face Fáscia que reveste as partes superiores dos Mm. peitoral maior e deltoide Ramo cervical do N. facial (NC VII) Abaixa os ângulos da boca e alarga-a como em expressões de tristeza e medo; levanta a pele do pescoço quando os dentes são “cerrados” Cabeça esternal: Contração unilateral: inclina a cabeça para o mesmo lado (i. e., flete lateralmente o pescoço) e a gira de modo a voltar a face para cima em direção ao lado oposto (Figura 8.6C) • • • Esternocleidomastóideo (ECM) Face lateral do processo mastoide do temporal e metade lateral da linha nucal superior face anterior do manúbrio do esterno Cabeça clavicular: face superior do terço médio da clavícula N. acessório (NC XI, motor); nervos C2 e C3 (dor e propriocepção) Contração bilateral: (1) estende o pescoço nas articulações atlantoccipitais (Figura 8.6D), (2) flete as vértebras cervicais de modo que o mento se aproxime do manúbrio (Figura 8.6E), ou (3) estende as vértebras cervicais superiores enquanto flete as vértebras inferiores, de modo que o mento seja levado para a frente com a cabeça mantida no mesmo nível Com as vértebras cervicais fixas, eleva o manúbrio e as extremidades mediais das clavículas, auxiliando a ação de alavanca de bomba da respiração profunda (ver Capítulo 1) Trapézio Terço medial da linha nucal superior, protuberância occipital externa, ligamento nucal, processos espinhosos das vértebras C VII a T XII, e processos espinhosos lombares e sacrais Terço lateral da clavícula, acrômio e espinha da escápula N. acessório (NC XI; motor); nervos C2 e C3 (dor e propriocepção) Eleva, retrai e gira a escápula superiormente Fibras descendentes (superiores): elevam o cíngulo do membro superior, mantêm o nível dos ombros contra a gravidade ou a resistência Fibras transversas (médias): retraem a escápula Fibras ascendentes (inferiores): abaixam os ombros Fibras descendentes e ascendentes juntas: giram a espinha da escápula superiormente Com os ombros fixos, a contração bilateral estende o pescoço; a contração unilateral produz flexão lateral para o mesmo lado É provável que na maioria das vezes haja participação de músculos sinérgicos menores e/ou de contração excêntrica (relaxamento controlado do músculo, cedendo gradualmente à gravidade; ver Introdução) no início da flexão ou extensão, com os músculos ECM proporcionando a força e a amplitude do movimento já iniciado. O músculo ECM, em ação unilateral, flete lateralmente o pescoço (curva o pescoço para o lado) e gira a cabeça de modo a aproximar a orelha do ombro ipsilateral enquanto eleva e gira o mento na direção contralateral. Se a cabeça e o pescoço estiverem fixos, a contração bilateral dos músculos ECM eleva as clavículas e o manúbrio e, portanto, as costelas anteriores. Desse modo, os músculos ECM atuam como músculos acessórios da respiração, auxiliando o movimento em alavanca de bomba da parede torácica (ver Capítulo 1). Para avaliar o músculo ECM, a cabeça é girada para o lado oposto contra resistência (mão contra o mento). Pode-se ver e palpar o músculo ECM quando sua ação for normal. Região cervical posterior A região posterior às margens anteriores (i. e., correspondentes à sua área) do músculo trapézio é a região cervical posterior (Figura 8.6; Quadro 8.1). A região suboccipital situa-se profundamente à parte superior dessa região (ver Figura 8.9 e Capítulo 4). O músculo trapézio é grande, triangular e plano, recobrindo a face posterolateral do pescoço e do tórax (Figura 8.7F). O músculo trapézio é um: Músculo superficial do dorso (ver Capítulo 4) Músculo toracoapendicular posterior, que atua no cíngulo do membro superior (ver Capítulo 6) Músculo cervical, que pode movimentar o crânio. • • • • • • O músculo trapézio fixa o cíngulo do membro superior ao crânio e à coluna vertebral e ajuda na sua suspensão. O Quadro 8.2 descreve suas fixações, inervação e principais ações. A pele da região cervical posterior é inervada em um padrão segmentar pelos ramos posteriores dos nervos espinais cervicais que perfuram, mas não inervam, o músculo trapézio (ver Figura 4.28 e Capítulo 4). Para avaliar o músculo trapézio, o ombro é retraído contra resistência. É possível ver e palpar a margem superior do músculo se sua ação for normal. A paralisia do músculo trapézio causa a queda do ombro; entretanto, as ações associadas do músculo levantador da escápula e das fibras superiores do músculo serrátil anterior ajudam a sustentar o ombro e compensam parcialmente a paralisia (ver Capítulo 6). Região cervical lateral A região cervical lateral (trígono cervical lateral) é limitada (Figuras 8.6 e 8.8): Anteriormente pela margem posterior do músculo ECM Posteriormente pela margem anterior do músculo trapézio Figura 8.8 Dissecção superficial da região cervical lateral. A tela subcutânea e a lâmina superficial da fáscia cervical foram removidas, preservando a maior parte do músculo platisma e os nervos cutâneos. Entre os músculos trapézio (na região cervical posterior) e ECM, a lâmina pré-vertebral da fáscia cervical forma o assoalho da região cervical lateral. O nervo acessório (NC XI) é o único nervo motor superficial a essa fáscia. Inferiormente pelo terço médio da clavícula, entre os músculos trapézio e ECM Por um ápice, onde os músculos ECM e trapézio encontram-se na linha nucal superior do occipital Por um teto, formado pela lâmina superficial da fáscia cervical Por um assoalho, formado por músculos cobertos pela lâmina pré-vertebral da fáscia cervical. A região cervical lateral circunda a face lateral do pescoço como uma espiral. A região é coberta por pele e tela subcutânea contendo o músculo platisma. MÚSCULOS NA REGIÃO CERVICAL LATERAL O assoalho da região cervical lateral geralmente é formado pela lâmina pré-vertebral, que cobre quatro músculos (Figura 8.9): esplênio da cabeça, levantador da escápula, escaleno médio e escaleno posterior. Às vezes a parte inferior do músculo escaleno anterior aparece no ângulo inferomedial da região cervical lateral, onde geralmente é ocultado pelo músculo ECM. Um derivado ocasional do músculo escaleno anterior, o músculo escaleno mínimo, segue posteriormente à artéria subclávia até se fixar na costela I (Agur e Dalley, 2013). • • Para permitir a localização mais precisa das estruturas, a região cervical lateral é dividida em um grande trígono occipital superiormente e um pequeno trígono omoclavicular inferiormente, delimitadas pelo ventre inferior do músculo omo-hióideo (Quadro 8.1). O trígono occipital é assim denominado porque a artéria occipital aparece em seu ápice (Figuras 8.8 e 8.10). O nervo mais importante a cruzar o trígono occipital é o nervo acessório (NC XI) O trígono omoclavicular é indicado na superfície do pescoço pela fossa supraclavicular. A parte inferior da VJE cruza a superfície desse trígono; a artéria subclávia situa-se na parte profunda dele (Figuras 8.8 e 8.10). Esses vasos são separados pela lâmina superficial da fáscia cervical. Como a terceira parte da artéria subclávia está localizada nessa região, muitas vezes o trígono omoclavicular é denominado trígono subclávio, embora isso não conste na T.A. (Figura 8.6). ARTÉRIAS NA REGIÃO CERVICAL LATERAL As artérias na região cervical lateral incluem os ramos laterais do tronco tireocervical, a terceira parte da artéria subclávia e parte da artéria occipital. Na maioria das vezes o tronco tireocervical, um ramo da artéria subclávia (Figuras 8.9 a 8.11), dá origem a uma artéria supraescapular e a um tronco cervicodorsal a partir de sua face lateral; seus ramos terminais são as artérias cervical ascendente e tireóidea inferior (apresentadas adiante). A artéria supraescapular segue em sentido inferolateral através do músculo escaleno anterior e nervo frênico (Figura 8.10). Em seguida, atravessa a terceira parte da artéria subclávia e os fascículos do plexo braquial. Depois, passa posteriormente à clavícula para suprir músculos na face posterior da escápula. A artéria supraescapular também pode originarse diretamente da terceira parte da artéria subclávia. Figura 8.9 Dissecção profunda da região cervical lateral. A lâmina superficial da fáscia cervical foi removida. Embora o nervo acessório (NC XI) seja superficial a ela, o plexo braquial e os nervos motores do plexo cervical seguem profundamente à lâmina pré-vertebral da fáscia cervical que cobre o assoalho do trígono. Figura 8.10 Dissecção profunda da parte inferior da região cervical lateral. Toda a fáscia, o músculo omo-hióideo e a cabeça clavicular do músculo peitoral maior foram removidos para mostrar a veia subclávia e a terceira parte da artéria subclávia. A veia jugular interna, situada profundamente ao músculo ECM, não está na região cervical lateral, mas próximo a ela. O plexo braquial de nervos e os vasos subclávios seguem até o membro superior e o nome dos vasos muda para axilar inferiormente à clavícula, na margem lateral da costela I. Figura 8.11 Artéria subclávia: partes e ramos. A artéria subclávia tem três partes: medial (1), posterior (2) e lateral (3) ao músculo escaleno anterior. Às vezes, as artérias cervical transversa e supraescapular originam-se diretamente (ou por intermédio de um tronco comum) da segunda ou terceira partes da artéria subclávia, e não diretamente do tronco tireocervical por um tronco comum como é mostrado aqui, ou de modo independente. A artéria cervical transversa (Weiglein et al., 2005) também se origina lateralmente e bifurca-se em ramo superficial (artéria cervical superficial) e ramo profundo (artéria dorsal da escápula). Esses ramos seguem em direção superficial e lateral através do nervo frênico e músculo escaleno anterior, 2 a 3 cm acima da clavícula. A seguir, cruzam ou atravessam os troncos do plexo braquial, enviando ramos para o vasa nervorum (vasos dos nervos). O ramo superficial passa profundamente (anteriormente) ao músculo trapézio, acompanhando o nervo acessório (NC XI). A artéria dorsal da escápula pode originarse de modo independente, diretamente da terceira (ou, com menor frequência, da segunda) parte da artéria subclávia. Quando é um ramo da subclávia, a artéria dorsal da escápula segue lateralmente através dos troncos do plexo braquial, anteriormente ao músculo escaleno médio. Qualquer que seja a origem, sua parte distal segue profundamente aos músculos levantador da escápula e romboide, suprindo ambos e participando das anastomoses arteriais ao redor da escápula (Capítulo 6). A artéria occipital, um ramo da artéria carótida externa, entra na região cervical lateral em seu ápice e ascende sobre a cabeça para suprir a metade posterior do couro cabeludo (Figura 8.9). A artéria subclávia envia sangue para o membro superior. A terceira parte começa cerca de um dedo transverso acima da clavícula, oposta à margem lateral do músculo escaleno anterior. Está oculta na parte inferior da região cervical lateral, posterossuperior à veia subclávia. A terceira parte da artéria é a parte mais longa e mais superficial. Situa-se sobre a costela I e suas pulsações podem ser palpadas por compressão profunda no trígono omoclavicular. A artéria toca a costela I quando passa posteriormente ao músculo escaleno anterior; assim, a compressão da artéria subclávia contra essa costela pode controlar o sangramento no membro superior. O tronco inferior do plexo braquial situa-se diretamente posterior à terceira parte da artéria. Os ramos que às vezes se originam da terceira parte (artéria supraescapular, artéria dorsal da escápula) são formas aberrantes de padrões mais típicos nos quais se originam de outras partes (em especial do tronco tireocervical via artéria cervical transversa). VEIAS NA REGIÃO CERVICAL LATERAL A veia jugular externa (VJE) começa perto do ângulo da mandíbula (imediatamente inferior à orelha) pela união da divisão posterior da veia retromandibular com a veia auricular posterior (Figura 8.12). A VJE cruza o músculo ECM em direção oblíqua, profundamente ao músculo platisma, e entra na parte anteroinferior da região cervical lateral (Figura 8.8). Em seguida, perfura a lâmina superficial da fáscia cervical, que forma o teto dessa região, na margem posterior do músculo ECM. A VJE desce até a parte inferior da região cervical lateral e termina na veia subclávia (Figuras 8.10 e 8.12). Drena a maior parte do couro cabeludo e a região lateral da face. A veia subclávia, o principal canal venoso que drena o membro superior, curva-se através da parte inferior da região cervical lateral. Passa anteriormente ao músculo escaleno anterior e ao nervo frênico e une-se, na margem medial do músculo, com a VJI para formar a veia braquiocefálica, posteriormente à extremidade medial da clavícula. Imediatamente acima da clavícula, a VJE recebe as veias cervicodorsais, supraescapular e jugular anterior. NERVOS NA REGIÃO CERVICAL LATERAL O nervo acessório (NC XI) passa profundamente ao músculo ECM, suprindo-o antes de entrar na região cervical lateral, na junção dos terços superior e médio da margem posterior do músculo ECM, ou abaixo da junção (Figuras 8.8 e 8.9). O nervo segue em sentido posteroinferior, dentro da ou profundamente à lâmina superficial da fáscia cervical, seguindo sobre o músculo levantador da escápula, do qual é separado pela lâmina pré-vertebral da fáscia. O NC XI então desaparece profundamente à margem anterior do músculo trapézio na junção de seus dois terços superiores com seu terço inferior. As raízes do plexo braquial (ramos anteriores de C5–C8 e T1) aparecem entre os músculos escalenos anterior e médio (Figura 8.10). Os cinco ramos se unem para formar os três troncos do plexo braquial, que descem em sentido inferolateral através da região cervical lateral. Em seguida, o plexo passa entre a costela I, a clavícula e a margem superior da escápula (o canal cervicoaxilar) até entrar na axila, inervando a maior parte do membro superior (ver Capítulo 6). O nervo supraescapular, que se origina do tronco superior do plexo braquial (não do plexo cervical), segue em sentido lateral através da região cervical lateral para suprir os músculos supraespinal e infraespinal na face posterior da escápula. Também envia ramos articulares para a articulação do ombro. Figura 8.12 Veias superficiais do pescoço. As veias temporais superficiais e maxilares unem-se, formando a veia retromandibular, cuja divisão posterior une-se à veia auricular posterior para formar a VJE. A veia facial recebe a divisão anterior da veia retromandibular antes de drenar para a veia jugular interna, profundamente ao ECM. As veias jugulares anteriores podem ocupar posição superficial ou profunda em relação à lâmina superficial da fáscia cervical. Os ramos anteriores de C1 a C4 formam as raízes do plexo cervical (Figura 8.13). O plexo cervical consiste em uma série irregular de alças nervosas (primárias) e nos ramos que se originam das alças. Cada ramo participante, com exceção do primeiro, divide-se em ramos ascendente e descendente que se unem aos ramos do nervo espinal adjacente para formar as alças. O plexo cervical situa-se anteromedialmente aos músculos levantador da escápula e escaleno médio e profundamente ao músculo ECM. Os ramos superficiais do plexo que inicialmente seguem em sentido posterior são ramos cutâneos (sensitivos) (Figura 8.13A, C e D). Os ramos profundos que seguem em sentido anteromedial são ramos motores, inclusive as raízes do nervo frênico (para o diafragma) e a alça cervical (Figura 8.13A e B). Figura 8.13 Plexo cervical de nervos. A–C. O plexo consiste em alças de nervos formadas entre os ramos anteriores adjacentes dos quatro primeiros nervos cervicais e os ramos comunicantes cinzentos receptores do gânglio simpático cervical superior (não mostrado) (Figura 8.25A). Os nervos motores (B) e sensitivos (C) originam-se das alças do plexo. A alça cervical (A, B) é uma alça de segundo nível, cujo ramo superior origina-se da alça entre as vértebras C1 e C2, mas segue inicialmente com o nervo hipoglosso (NC XII), que não faz parte do plexo cervical. D. Áreas de pele supridas pelos nervos sensitivos (cutâneos) do plexo cervical (derivado de ramos anteriores) e pelos ramos posteriores dos nervos espinais cervicais. A raiz superior da alça cervical, que conduz fibras dos nervos espinais C1 e C2, une-se momentaneamente e depois se separa do nervo hipoglosso (NC XII) enquanto atravessa a região cervical lateral (Figura 8.13). A raiz inferior da alça cervical origina-se de uma alça entre os nervos espinais C2 e C3. As raízes superior e inferior unem-se, formando uma alça secundária, a alça cervical, formada por fibras dos nervos espinais C1–C3, que se ramificam a partir da alça para suprir os músculos infra-hióideos, omo-hióideo, esternotireóideo e esterno-hióideo (Figuras 8.13, 8.14 e 8.15). O quarto músculo infra-hióideo, o tíreo-hióideo, recebe fibras de C1, que descem separadas do nervo hipoglosso, distalmente à raiz superior da alça cervical (nervo para o músculo tíreo-hióideo) (Figuras 8.13A e B e 8.14B). Figura 8.14 Dissecções das regiões cervical anterior e supra-hióidea. A. Esta dissecção superficial do pescoço exibe a glândula e os linfonodos submandibulares. B. Nesta dissecção da região supra-hióidea, foram removidas a metade direita da mandíbula e a parte superior do músculo milo-hióideo. A face seccionada do músculo milo-hióideo torna-se cada vez mais fina em sentido anterior. • • • • Figura 8.15 Dissecção profunda da região cervical anterior. A veia facial comum e suas tributárias foram removidas, revelando artérias e nervos, inclusive a alça cervical e seus ramos para os músculos infra-hióideos. Nesta pessoa, as artérias facial e lingual originam-se de um tronco comum que passa profundamente aos músculos estilo-hióideo e digástrico e entra no trígono submandibular. Os ramos cutâneos do plexo cervical emergem ao redor do meio da margem posterior do músculo ECM, muitas vezes denominado ponto nervoso do pescoço (Figura 8.8), e suprem a pele do pescoço, parte superolateral da parede torácica e o couro cabeludo entre a orelha e a protuberância occipital externa (Figura 8.13A, C e D). Perto de sua origem, as raízes do plexo cervical recebem ramos comunicantes cinzentos, a maioria dos quais desce do grande gânglio cervical superior na parte superior do pescoço. Os ramos do plexo cervical que se originam da alça nervosa entre os ramos anteriores de C2 e C3 são: Nervo occipital menor (C2): supre a pele do pescoço e o couro cabeludo posterossuperior à orelha Nervo auricular magno (C2 e C3): ascende verticalmente através do ECM oblíquo até o polo inferior da glândula parótida, onde se divide para suprir a pele sobrejacente – e a bainha que circunda a glândula –, o processo mastoide, as duas faces da orelha e uma área de pele que se estende do ângulo da mandíbula até o processo mastoide Nervo cervical transverso (C2 e C3): supre a pele que cobre a região cervical anterior. Curva-se ao redor do meio da margem posterior do músculo ECM inferiormente ao nervo auricular magno e segue em sentido anterior e horizontal através dele profundamente à VJE e ao músculo platisma, dividindo-se em ramos superior e inferior. Os ramos do plexo cervical que se originam da alça nervosa formada entre os ramos anteriores de C3–C4 são: Nervos supraclaviculares (C3 e C4): emergem como um tronco comum sob a cobertura do músculo ECM, enviando pequenos ramos para a pele do pescoço que cruzam a clavícula e suprem a pele sobre o ombro. Além da alça cervical e dos nervos frênicos que se originam das alças do plexo, ramos motores profundos do plexo cervical incluem ramos que se originam das raízes que suprem os músculos romboides (nervo escapular dorsal; C4 e C5), serrátil anterior (nervo torácico longo; C5–C7) e músculos pré-vertebrais próximos. Os nervos frênicos originam-se principalmente do nervo C4, mas recebem contribuições dos nervos C3 e C5 (Figuras 8.10 e 8.13A). Os nervos frênicos contêm fibras nervosas motoras, sensitivas e simpáticas. Esses nervos proporcionam o único suprimento motor para o diafragma e o suprimento sensitivo de sua parte central. No tórax, cada nervo frênico supre a parte mediastinal da pleura parietal e o pericárdio (ver Capítulo 1). Recebendo fibras comunicantes variáveis no pescoço provenientes dos gânglios simpáticos cervicais ou de seus ramos, cada nervo frênico forma-se na parte superior da margem lateral do músculo escaleno anterior no nível da margem superior da cartilagem tireóidea. O nervo frênico desce em sentido oblíquo com a VJI através do músculo escaleno anterior, profundamente à lâmina pré-vertebral da fáscia cervical e às artérias • • • • • • • • cervical transversa e supraescapular. No lado esquerdo, o nervo frênico cruza anteriormente à primeira parte da artéria subclávia; no lado direito, situa-se sobre o músculo escaleno anterior e cruza anteriormente à segunda parte da artéria subclávia. Nos dois lados, o nervo frênico segue posteriormente à veia subclávia e anteriormente à artéria torácica interna quando entra no tórax. A contribuição do nervo C5 para o nervo frênico pode ser derivada de um nervo frênico acessório (Figura 8.10). Muitas vezes, é um ramo do nervo para o músculo subclávio. Se presente, o nervo frênico acessório situa-se lateralmente ao nervo principal e desce posteriormente e, às vezes, anteriormente à veia subclávia. O nervo frênico acessório une-se ao nervo frênico na raiz do pescoço ou no tórax. LINFONODOS NA REGIÃO CERVICAL LATERAL A linfa dos tecidos superficiais na região cervical lateral entra nos linfonodos cervicais superficiais situados ao longo da VJE, superficialmente ao músculo ECM. Os vasos eferentes desses linfonodos drenam para os linfonodos cervicais profundos, que formam uma cadeia ao longo do trajeto da VJI revestida pela fáscia da bainha carótica (Figuras 8.4B e 8.14A). Região cervical anterior A região cervical anterior (trígono cervical anterior) (Quadro 8.1) tem: Um limite anterior formado pela linha mediana do pescoço Um limite posterior formado pela margem anterior do músculo ECM Um limite superior formado pela margem inferior da mandíbula Um ápice localizado na incisura jugular no manúbrio Um teto formado por tela subcutânea que contém o músculo platisma Um assoalho formado pela faringe, laringe e glândula tireoide. Para permitir a localização mais precisa das estruturas, a região cervical anterior é subdividida em quatro trígonos menores pelos músculos digástrico e omo-hióideo: o trígono submentual ímpar e três pares de trígonos pequenos – submandibular, carótico e muscular. O trígono submentual, situado inferiormente ao mento, é uma área supra-hióidea, que tem como limite inferior o corpo do hioide e como limite lateral os ventres anteriores direito e esquerdo dos músculos digástricos. O assoalho do trígono submentual é formado pelos dois músculos milo-hióideos, que se encontram em uma rafe fibrosa mediana (Figura 8.14B). O ápice do trígono submentual está na sínfise da mandíbula, o local de união das metades da mandíbula durante o primeiro ano de vida. A base do trígono submentual é formada pelo hioide (Figura 8.16). Esse trígono contém vários pequenos linfonodos submentuais e pequenas veias que se unem para formar a veia jugular anterior (Figura 8.15). O trígono submandibular é uma área glandular entre a margem inferior da mandíbula e os ventres anterior e posterior do músculo digástrico (Figura 8.14A). O assoalho do trígono submandibular é formado pelos músculos milo-hióideo e hioglosso e pelo músculo constritor médio da faringe. A glândula submandibular quase preenche todo esse trígono (Figura 8.12B). (Em face de sua associação funcional à boca e também de sua associação anatômica ao assoalho da boca, a glândula é analisada no Capítulo 7.) Os linfonodos submandibulares situam-se de cada lado da glândula submandibular e ao longo da margem inferior da mandíbula (Figura 8.14A). O nervo hipoglosso (NC XII) é responsável pela inervação motora dos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua. Segue até o trígono submandibular, assim como o nervo para o músculo milo-hióideo (um ramo do NC V3 , que também supre o ventre anterior do músculo digástrico), partes da artéria e veia faciais e a artéria submentual (um ramo da artéria facial) (Figuras 8.14 e 8.15). O trígono carótico é uma área vascular limitada pelo ventre superior do músculo omo-hióideo, o ventre posterior do músculo digástrico e a margem anterior do músculo ECM (Figuras 8.6, 8.14A e 8.15). Esse trígono é importante porque a artéria carótida comum ascende até seu interior. Seu pulso pode ser auscultado ou palpado comprimindo-o levemente contra os processos transversos das vértebras cervicais. No nível da margem superior da cartilagem tireóidea, a artéria carótida comum divide-se nas artérias carótidas interna e externa (Figuras 8.15, 8.17 e 8.19). Localizados no trígono carótico estão: Seio carótico: uma dilatação da parte proximal da artéria carótida interna (Figura 8.17), que pode incluir a artéria carótida comum. Inervado principalmente pelo nervo glossofaríngeo (NC IX) através do nervo do seio carótico, e também pelo nervo vago (NC X), ele é um barorreceptor (pressorreceptor) que reage a alterações da pressão arterial Glomo carótico: uma pequena massa de tecido ovoide marrom-avermelhada em vida, situada na face medial (profunda) da bifurcação da artéria carótida comum em íntima relação com o seio carótico. Suprido principalmente pelo nervo do seio carótico (NC IX) e pelo NC X, é um quimiorreceptor que monitora o nível de oxigênio no sangue. É estimulado por baixos níveis de oxigênio e inicia um reflexo que aumenta a frequência e a profundidade da respiração, a frequência cardíaca e a pressão arterial. As estruturas neurovasculares do trígono carótico são circundadas pela bainha carótica: as artérias carótidas medialmente, a VJI lateralmente, e o nervo vago posteriormente (Figura 8.4B e C). Na parte superior, a artéria carótida comum é substituída pela artéria carótida interna. A alça cervical geralmente está situada sobre a face anterolateral da bainha (ou inserida nela) (Figura 8.15). Muitos linfonodos cervicais profundos situam-se ao longo da bainha carótica e da VJI. O trígono muscular é limitado pelo ventre superior do músculo omo-hióideo, a margem anterior do ECM e o plano mediano do pescoço (Figuras 8.6 e 8.16). Esse trígono contém os músculos infra-hióideos e as vísceras (p. ex., as glândulas tireoide e paratireoides). Figura 8.16 Dissecção superficial da região cervical anterior. O limite inferior do trígono submentual é o corpo do hioide e os limites laterais são os ventres anteriores direito e esquerdo dos músculos digástricos. O assoalho do trígono submentual é formado pelos dois músculos milo-hióideos e pela rafe situada entre eles (não é visível aqui; ver Figura 8.14B). O trígono muscular é flanqueado pelo ventre superior do músculo omo-hióideo, pela margem anterior do músculo ECM e a linha mediana. Figura 8.17 Glomo carótico e seio carótico. Esse pequeno corpo epitelioide situa-se na bifurcação da artéria carótida comum. Também são mostrados o seio carótico e a rede associada de fibras sensitivas do nervo glossofaríngeo (NC IX). MÚSCULOS NA REGIÃO CERVICAL ANTERIOR Na parte anterolateral do pescoço, fixam-se no hioide os músculos supra-hióideos superiores a ele e os músculos infrahióideos inferiores a ele. Esses músculos hióideos estabilizam ou movimentam o hioide e a laringe (Figuras 8.15, 8.16 e 8.18). Para fins descritivos, são divididos em músculos supra-hióideos e infra-hióideos, cujas fixações, inervação e principais ações são apresentadas no Quadro 8.3. Os músculos supra-hióideos são superiores ao hioide e o conectam ao crânio (Figuras 8.14 a 8.16 e 8.18; Quadro 8.3). O grupo supra-hióideo de músculos inclui os músculos milo-hióideo, gênio-hióideo, estilo-hióideo e digástrico. Esse grupo de músculos constitui a substância do assoalho da boca, sustenta o hioide para formar uma base de ação da língua e eleva o hioide e a laringe para a deglutição e a entonação. Cada músculo digástrico tem dois ventres, unidos por um tendão intermédio que desce em direção ao hioide. Uma alça fibrosa derivada da lâmina pré-traqueal da fáscia cervical permite que o tendão deslize em sentido anterior e posterior, enquanto une esse tendão ao corpo e ao corno maior do hioide. A diferença na inervação entre os ventres anterior e posterior dos músculos digástricos resulta de sua diferente origem embriológica dos 1 o e 2 o arcos faríngeos, respectivamente. O NC V supre derivados do 1 o arco, e o NC VII supre os derivados do 2 o arco. Figura 8.18 Músculos da região cervical anterior. Quadro 8.3 Músculos da região cervical anterior (músculos extrínsecos da laringe). Músculo Origem Inserção Inervação Principal(is) ação(ões) Supra-hióideos Milo-hióideo Linha milo-hióidea da mandíbula Rafe milohióidea e corpo do hioide N. para o M. milo-hióideo, um ramo do N. alveolar inferior (do N. mandibular, NC V3) Eleva o hioide, o assoalho da boca e a língua durante a deglutição e a fala Gênio-hióideo Espinha geniana inferior da mandíbula Corpo do hioide C1 via N. hipoglosso (NC XII) Puxa o hioide em sentido anterossuperior; encurta o assoalho da boca; alarga a faringe Estilo-hióideo Processo estiloide do temporal Ramo estilo-hióideo (pré- parotídeo) do N. facial (NC VII) Eleva e retrai o hioide, alongando, assim, o assoalho da boca Digástrico Ventre anterior: fossa digástrica da mandíbula Tendão intermédio para o corpo e o corno maior do hioide N. para o M. milo-hióideo, um ramo do N. alveolar inferior Atuando com músculos infrahióideos, abaixa a mandíbula contra resistência; eleva e estabiliza o hioide durante a deglutição e a fala Ventre posterior: incisura mastóidea do temporal Ramo digástrico (pré- parotídeo) do N. facial (NC VII) Infra-hióideos Esterno-hióideo Manúbrio do esterno e extremidade medial da clavícula Corpo do hioide C1–C3 por um ramo da alça cervical Abaixa o hioide após elevação durante a deglutição Omo-hióideo Margem superior da escápula perto da incisura supraescapular Margem inferior do hioide Abaixa, retrai e estabiliza o hioide Esternotireóideo Face posterior do manúbrio do esterno Linha oblíqua da cartilagem tireóidea C2 e C3 por um ramo da alça cervical Abaixa o hioide e a laringe Tíreo-hióideo Linha oblíqua da cartilagem tireóidea Margem inferior do corpo e corno maior do hioide C1 via N. hipoglosso (NC XII) Abaixa o hioide e eleva a laringe Figura 8.19 Artérias subclávias e carótidas e seus ramos. A. Posições das bainhas caróticas. B. Os músculos (ventres posterior do músculo digástrico e superior do músculo omo-hióideo) indicam os limites superior e inferior do trígono carótico. Os músculos infra-hióideos têm aparência semelhante a uma fita e situam-se em posição inferior ao hioide (Figuras 8.14 e 8.18; Quadro 8.3). Esses quatro músculos fixam o hioide, o esterno, a clavícula e a escápula e deprimem o hioide e a laringe durante a deglutição e a fala. Também atuam com os músculos supra-hióideos para estabilizar o hioide, garantindo uma base firme para a língua. O grupo infra-hióideo de músculos está organizado em dois planos: um plano superficial, formado pelo esterno-hióideo e omo-hióideo, e um plano profundo, composto pelo esternotireóideo e tíreo-hióideo. Como o músculo digástrico, o músculo omo-hióideo tem dois ventres (superior e inferior) unidos por um tendão intermédio. A alça de fáscia para o tendão intermédio une-se à clavícula. O músculo esternotireóideo é mais largo do que o músculo esterno-hióideo, sob o qual está localizado. O músculo esternotireóideo cobre o lobo lateral da glândula tireoide. Sua fixação à linha oblíqua da lâmina da cartilagem tireóidea imediatamente superior à glândula limita a extensão superior de uma glândula tireoide aumentada (ver, no boxe azul, “Aumento da glândula tireoide”, mais adiante). O músculo tíreo-hióideo parece ser a continuação do músculo esternotireóideo e segue em sentido superior da linha oblíqua da cartilagem tireóidea até o hioide. ARTÉRIAS NA REGIÃO CERVICAL ANTERIOR A região cervical anterior contém o sistema carótico de artérias, formado pela artéria carótida comum e seus ramos terminais, as artérias carótidas interna e externa. Também contém a VJI e suas tributárias e as veias jugulares anteriores (Figuras 8.19 e 8.20). A artéria carótida comum e um de seus ramos terminais, a artéria carótida externa, são os principais vasos arteriais no trígono carótico. Os ramos da artéria carótida externa (p. ex., a artéria tireóidea superior) também se originam no trígono carótico. Cada artéria carótida comum ascende na bainha carótica com a VJI e o nervo vago até o nível da margem superior da cartilagem tireóidea. Aí cada artéria carótida comum termina dividindo-se nas artérias carótidas interna e externa. A artéria carótida interna não emite ramos no pescoço; a artéria carótida externa emite vários. A artéria carótida comum direita começa na bifurcação do tronco braquiocefálico. A artéria subclávia direita é o outro ramo desse tronco. A partir do arco da aorta, a artéria carótida comum esquerda ascende até o pescoço. Assim, a artéria carótida comum esquerda tem um trajeto de cerca de 2 cm no mediastino superior antes de entrar no pescoço. 1. 2. 3. 4. 5. Figura 8.20 Veia jugular interna. A VJI é a principal estrutura venosa no pescoço. Origina-se como uma continuação do seio sigmóideo (venoso da dura-máter) em forma de S. Está contida na bainha carótica durante seu trajeto de descida no pescoço. Termina no nível da vértebra T I, superiormente à articulação esternoclavicular, unindo-se à veia subclávia para formar a veia braquiocefálica. Uma grande válvula perto de sua extremidade evita o refluxo de sangue para a veia. As artérias carótidas internas são continuações diretas das artérias carótidas comuns superiores à origem da artéria carótida externa, no nível da margem superior da cartilagem tireóidea. A parte proximal de cada artéria carótida interna é o local do seio carótico, já apresentado neste capítulo (Figuras 8.17 e 8.19). O glomo carótico está localizado na fenda entre as artérias carótidas interna e externa. As artérias carótidas internas entram no crânio através dos canais caróticos nas partes petrosas dos temporais e tornam-se as principais artérias do encéfalo e das estruturas contidas nas órbitas (ver Capítulo 7). Nenhum ramo nomeado origina-se das artérias carótidas internas no pescoço. As artérias carótidas externas suprem a maioria das estruturas externas ao crânio; a órbita e a parte da fronte e do couro cabeludo supridas pela artéria supraorbital são as principais exceções. Também há alguma distribuição profunda (p. ex., via artéria meníngea média). Cada artéria segue em sentido posterossuperior até a região entre o colo da mandíbula e o lóbulo da orelha, onde está inserida na glândula parótida e termina dividindo-se em dois ramos, a artéria maxilar e a artéria temporal superficial (Figura 8.19). Antes desses ramos terminais, seis artérias originam-se da artéria carótida externa: Artéria faríngea ascendente: é o primeiro ou o segundo ramo da artéria carótida externa e seu único ramo medial. Ascende sobre a faringe profundamente (medial) à artéria carótida interna e envia ramos para a faringe, músculos pré- vertebrais, orelha média e meninges cranianas Artéria occipital: origina-se da face posterior da artéria carótida externa, superiormente à origem da artéria facial. Segue em sentido posterior, imediatamente medial e paralela à fixação do ventre posterior do músculo digástrico no sulco occipital do temporal, e termina dividindo-se em vários ramos na parte posterior do couro cabeludo. Durante seu trajeto, segue superficialmente à artéria carótida interna e aos NC IX–NC XI Artéria auricular posterior: é um pequeno ramo posterior da artéria carótida externa, que geralmente é o último ramo pré-terminal. Ascende em sentido posterior entre o meato acústico externo e o processo mastoide para suprir os músculos adjacentes; glândula parótida; nervo facial; e estruturas no temporal, orelha e couro cabeludo Artéria tireóidea superior: o ramo inferior dos três ramos anteriores da artéria carótida externa segue em sentido anteroinferior profundamente aos músculos infra-hióideos até chegar à glândula tireoide. Além de suprir esta glândula, emite ramos para os músculos infra-hióideos e ECM e dá origem à artéria laríngea superior, que supre a laringe Artéria lingual: origina-se da face anterior da artéria carótida externa, onde se situa sobre o músculo constritor médio da faringe. Curva-se em sentido superoanterior e segue profundamente ao nervo hipoglosso (NC XII), o músculo estilohióideo e o ventre posterior do músculo digástrico. Desaparece profundamente ao músculo hioglosso, emitindo ramos para a parte posterior da língua. A seguir, volta-se em sentido superior na margem anterior desse músculo, bifurcando-se nas artérias lingual profunda e sublingual 6. • • • Artéria facial: ramo anterior da artéria carótida externa, origina-se em comum com a artéria lingual ou logo superiormente a ela (Figuras 8.15 e 8.19). Depois de dar origem à artéria palatina ascendente e a uma artéria tonsilar, a artéria facial segue em sentido superior sob os músculos digástrico e estilo-hióideo e o ângulo da mandíbula. Faz uma curva anterior e entra em um sulco profundo na glândula submandibular para supri-la. Em seguida, dá origem à artéria submentual para o assoalho da boca, faz uma volta ao redor do meio da margem inferior da mandíbula e entra na face. Recurso para memorizar os seis ramos da artéria carótida: 1-2-3 – um ramo medial (artéria faríngea ascendente), dois ramos posteriores (artérias occipital e auricular posterior) e três ramos anteriores (artérias tireóidea superior, lingual e facial). VEIAS NA REGIÃO CERVICAL ANTERIOR A maioria das veias na região cervical anterior consiste em tributárias da VJI, em geral a maior veia no pescoço (Figuras 8.15 e 8.20). A VJI drena sangue do encéfalo, da região anterior da face, das vísceras cervicais e dos músculos profundos do pescoço. Origina-se no forame jugular na fossa posterior do crânio como a continuação direta do seio sigmóideo (ver Capítulo 7). A partir de uma dilatação em sua origem, o bulbo superior da VJI, a veia desce na bainha carótica (Figura 8.19A), acompanhando a artéria carótida interna superiormente à bifurcação da carótida e a artéria carótida comum e o nervo vago inferiormente (Figura 8.20). A veia situa-se na parte lateral da bainha carótica, e o nervo está localizado na parte posterior. O tronco simpático cervical situa-se posterior à bainha carótica. Embora haja relação íntima, o tronco não está dentro da bainha; em vez disso está dentro da lâmina pré-vertebral da fáscia cervical. A VJI deixa a região cervical anterior passando profundamente ao músculo ECM. A extremidade inferior da veia segue profundamente ao espaço entre as cabeças esternal e clavicular desse músculo. Posteriormente à extremidade esternal da clavícula, a VJI une-se à veia subclávia para formar a veia braquiocefálica. A extremidade inferior da VJI dilata-se para formar o bulbo inferior da VJI. Este bulbo tem um par de válvulas que permitem o fluxo sanguíneo em direção ao coração e impedem o refluxo para a veia, como poderia ocorrer no caso de uma inversão (p. ex., quando a pessoa fica de cabeça para baixo ou há aumento da pressão intratorácica). As tributárias da VJI são o seio petroso inferior e as veias facial e lingual (muitas vezes por intermédio de um tronco comum), além das veias faríngea e tireóideas superior e média. A veia occipital geralmente drena para o plexo venoso suboccipital, drenado pela veia cervical profunda e a veia vertebral, mas pode drenar para a VJI. O seio petroso inferior deixa o crânio através do forame jugular e entra no bulbo superior da VJI (Figura 8.20). A veia facial drena para a VJI oposta ou logo abaixo do nível do hioide. A veia facial pode receber as veias tireóidea superior, lingual ou sublingual. As veias linguais formam uma única veia a partir da língua, que drena para a VJI no nível de origem da artéria lingual. As veias faríngeas originam-se do plexo venoso na parede faríngea e drenam para a VJI aproximadamente no nível do ângulo da mandíbula. As veias tireóideas superior e média deixam a glândula tireoide e drenam para a VJI. NERVOS NA REGIÃO CERVICAL ANTERIOR Vários nervos, entre eles ramos dos nervos cranianos, estão localizados na região cervical anterior. Nervo cervical transverso (C2 e C3): supre a pele que cobre a região cervical anterior. Este nervo já foi analisado juntamente com o plexo cervical neste capítulo (Figuras 8.8 e 8.13) Nervo hipoglosso (NC XII): é o nervo motor da língua, entra no trígono submandibular profundamente ao ventre posterior do músculo digástrico para suprir os músculos intrínsecos e quatro dos cinco músculos extrínsecos da língua (Figuras 8.13A, 8.15 e 8.21). O nervo passa entre a artéria carótida externa e a veia jugular e dá origem à raiz superior da alça cervical e, depois, a um ramo para o músculo gênio-hióideo (Figura 8.13). Em ambos os casos, o ramo conduz apenas fibras do nervo espinal C1, que se uniram à sua parte proximal; esses ramos não conduzem fibras do hipoglosso (ver mais detalhes no Capítulo 9) Ramos dos nervos glossofaríngeo (NC IX) e vago (NC X): nos trígonos submandibular e carótico (Figuras 8.15 e 8.21). O NC IX está relacionado principalmente com a língua e com a faringe. No pescoço, o NC X dá origem aos ramos faríngeo, laríngeo e cardíaco. Anatomia de superfície das regiões cervicais e trígonos do pescoço A pele do pescoço é fina e flexível. A tela subcutânea contém o músculo platisma, uma fina lâmina de músculo estriado que ascende até a face (Figuras 8.5 e 8.22A). As fibras podem ser vistas, sobretudo em pessoas magras, quando se contraem os músculos platismas (p. ex., ao fingir que se afrouxa um colarinho apertado). O músculo ECM é o principal ponto de referência muscular do pescoço. Delimita a região esternocleidomastóidea e divide o pescoço em regiões cervicais anterior e lateral (Figura 8.22B). É fácil observar e palpar este músculo saliente e largo em todo o seu trajeto superolateral a partir do esterno e da clavícula. A fixação superior ao processo mastoide é palpável posteriormente ao lóbulo da orelha. O músculo ECM é ressaltado instruindo-se a pessoa a girar a face para o lado oposto e a elevar o mento. Durante essa contração, as margens anterior e posterior do músculo são bem definidas. A incisura jugular do manúbrio do esterno forma o limite inferior da fossa entre as cabeças esternais dos músculos ECM (Figura 8.22C e D). O espaço supraesternal e o arco venoso jugular estão em posição superior a essa incisura (Figura 8.16). A fossa supraclavicular menor, entre as cabeças esternal e clavicular do músculo ECM, está sobre a extremidade inferior da VJI (Figura 8.22B e D). É possível inserir uma agulha ou um cateter nesse local (ver “Punção da veia jugular interna”, mais adiante). Figura 8.21 Relações entre os nervos e vasos e os músculos supra-hióideos da região cervical anterior. O ventre posterior do músculo digástrico, que segue do processo mastoide até o hioide, tem uma posição superficial e estratégica no pescoço. A VJE segue verticalmente através do músculo ECM em direção ao ângulo da mandíbula (Figura 8.22D). Pode ser proeminente, sobretudo se distendida pela inspiração profunda seguida por interrupção da respiração e expiração contra resistência (manobra de Valsalva), ou leve compressão da parte inferior da veia. Essas medidas impedem o retorno venoso para o lado direito do coração. A VJE é menos visível em crianças e mulheres de meia-idade que tendem a ter uma tela subcutânea mais espessa do que os homens. O nervo auricular magno acompanha a veia, cerca de um dedo transverso posteriormente a ela. Profundamente à metade superior do ECM está o plexo cervical, e profundamente à metade inferior do ECM estão a VJI, a artéria carótida comum e o nervo vago na bainha carótica (Figura 8.21). O músculo trapézio, que define a região cervical posterior, pode ser observado e palpado instruindo-se a pessoa a retrair os ombros contra resistência (Figura 8.22B–D). Na parte superior, onde se fixa à protuberância occipital externa, o músculo está sobre a região suboccipital (ver Figura 4.37, no Capítulo 4). O ventre inferior do músculo omo-hióideo pode ser visto e palpado com dificuldade em seu trajeto superomedial através da parte inferior da região cervical lateral. Muitas vezes é possível ver a contração do músculo omo-hióideo, mais fácil de observar em pessoas magras, durante a fala. Logo abaixo do ventre inferior do músculo omo-hióideo está a fossa supraclavicular maior, a depressão sobre o trígono omoclavicular (Figura 8.22C e D). A terceira parte da artéria subclávia atravessa esse trígono antes de passar posteriormente à clavícula e cruzar a costela I. A fossa supraclavicular maior é clinicamente importante porque aí é possível palpar as pulsações da artéria subclávia na maioria das pessoas. O trajeto da artéria subclávia no pescoço é representado por uma linha curva que vai da articulação esternoclavicular (EC) até o ponto médio da clavícula. As pulsações subclávias podem ser palpadas mediante pressão inferoposterior (para baixo e para trás) logo atrás da junção dos terços medial e intermédio da clavícula (Figura 8.22E). Este é o ponto de compressão da artéria subclávia; a pressão mais firme, comprimindo a artéria contra a costela I, pode ocluir a artéria quando há hemorragia distal no membro superior. O principal conteúdo do trígono occipital maior, superior ao músculo omo-hióideo, é o nervo acessório (NC XI); os ramos cutâneos dos nervos cervicais C2, C3 e C4; e os linfonodos cervicais. Em face da vulnerabilidade e da frequência de lesão iatrogênica do nervo acessório, é importante ser capaz de estimar a localização do NC XI na região cervical lateral. O trajeto aproximado é determinado por uma linha que cruza a junção dos terços superior e médio da margem posterior do ECM e a junção dos terços médio e inferior da margem anterior do músculo trapézio (Figura 8.22C). O acesso cirúrgico às vísceras cervicais e às artérias carótidas e seus ramos é feito através da região cervical anterior, entre a margem anterior do músculo ECM e a linha mediana (Figura 8.22B). Dos quatro trígonos menores nos quais a região é subdividida, os trígonos submandibular e carótico são os mais importantes na prática clínica. A glândula submandibular ocupa quase todo o trígono submandibular. É palpável como massa mole inferior ao corpo da mandíbula, sobretudo quando o ápice da língua é forçado contra os dentes incisivos maxilares. Os linfonodos submandibulares situam-se superficialmente à glândula (Figura 8.14A). Esses linfonodos recebem linfa da face inferior ao olho e da boca. Se estiverem aumentados, esses linfonodos podem ser palpados movendo-se as pontas dos dedos a partir do ângulo da mandíbula ao longo de sua margem inferior (Figura 8.22D e F). Continuando até os dedos se encontrarem sob o mento, podem ser palpados linfonodos submentuais aumentados no trígono submentual (Figura 8.22B). Figura 8.22 Anatomia de superfície do pescoço. A. Contração do músculo platisma. B. Regiões (A–E) e trígonos (2–7) do pescoço. C. Trajeto do nervo acessório (NC XI). D. Pontos de referência da região anterolateral do pescoço. E. Palpação do pulso da artéria subclávia. F. Palpação dos linfonodos submandibulares. O sistema arterial carótico está localizado no trígono carótico. Essa área é importante para operações na bainha carótica, que contém a artéria carótida comum, a VJI e o nervo vago (Figuras 8.15 e 8.21). O trígono carótico também contém o nervo hipoglosso (NC XII) e o tronco simpático cervical. A bainha carótica pode ser delimitada por uma linha que une a articulação EC a um ponto médio entre o processo mastoide e o ângulo da mandíbula. O pulso da artéria carótida pode ser palpado colocando-se o 2 o e o 3 o dedo sobre a cartilagem tireóidea e apontando-os em sentido posterolateral entre a traqueia e o músculo ECM. O pulso é palpável imediatamente medial ao músculo ECM. A palpação é feita na região baixa do pescoço para evitar pressão sobre o seio carótico, o que poderia causar a queda reflexa da pressão arterial e da frequência cardíaca (Figuras 8.17 e 8.22B). ESTRUTURAS SUPERFICIAIS DO PESCOÇO | REGIÕES CERVICAIS Torcicolo congênito O torcicolo é a contração ou o encurtamento dos músculos cervicais que produz torção do pescoço e inclinação da cabeça. O tipo mais comum de torcicolo é causado por um tumor de tecido fibroso que se desenvolve no músculo ECM antes ou logo depois do nascimento. A lesão, como uma contração unilateral normal do músculo ECM, causa a inclinação da cabeça em direção ao lado afetado e da face em direção oposta (Figura B8.1). Quando o torcicolo ocorre no período pré-natal, a posição da cabeça do feto geralmente exige um parto na apresentação pélvica. Às vezes, o músculo ECM é lesado quando há tração excessiva da cabeça do feto durante um parto difícil, rompendo suas fibras (torcicolo muscular) (Kliegman et al., 2011). Há surgimento de um hematoma (coleção de sangue extravasado), que pode se transformar em massa fibrótica e aprisionar um ramo do nervo acessório (NC XI), desnervando, assim, parte do músculo ECM. A rigidez e a torção do pescoço resultam da fibrose e do encurtamento do músculo ECM. Pode ser necessária a liberação cirúrgica do músculo ECM de suas fixações inferiores ao manúbrio e à clavícula abaixo do nível do NC XI para permitir que a pessoa sustente e gire a cabeça normalmente. Torcicolo espasmódico A distonia cervical (tonicidade anormal dos músculos do pescoço), conhecida como torcicolo espasmódico, geralmente começa na vida adulta. Pode incluir qualquer associação bilateral de músculos laterais do pescoço, principalmente os músculos ECM e trapézio. As características desse distúrbio são rotação, inclinação, flexão ou extensão contínuas do pescoço. O desvio lateral ou anterior da cabeça pode ocorrer involuntariamente (Fahn et al., 2010). Em geral, há elevação e deslocamento anterior do ombro no lado para o qual o queixo se volta. Figura B8.1 Punção da veia subclávia Muitas vezes a veia subclávia direita ou esquerda é o ponto de entrada no sistema venoso para acesso central, como um cateter de Swan-Ganz. Os acessos centrais são instituídos para administrar líquidos parenterais (nutrição venosa) e medicamentos e também para aferir a pressão venosa central. Em um acesso infraclavicular da veia subclávia, o profissional de saúde coloca o polegar de uma das mãos na parte média da clavícula e o dedo indicador na incisura jugular no manúbrio (Figura B8.2). A agulha punciona a pele inferiormente ao polegar (meio da clavícula) e é empurrada medialmente em direção à ponta do dedo indicador (incisura jugular) até que a extremidade entre no ângulo venoso direito, posteriormente à articulação esternoclavicular. Nesse local, as veias jugular interna e subclávia unem-se para formar a veia braquiocefálica. Se a agulha não for introduzida com cuidado, pode perfurar a pleura e o pulmão, com consequente pneumotórax. Além disso, se o local de inserção da agulha for muito posterior, ela pode entrar na artéria subclávia. Quando a agulha é introduzida corretamente, um cateter macio e flexível é introduzido na veia subclávia, usando-se a agulha como guia. • • • • Cateterismo cardíaco direito No cateterismo cardíaco direito (para aferir a pressão nas câmaras direitas do coração), pode-se usar a punção da VJI para introduzir um cateter através da veia braquiocefálica direita até a veia cava superior (VCS) e o lado direito do coração. Embora a via preferida seja a VJI ou a veia subclávia, pode ser necessário puncionar a VJE em alguns pacientes. Esta veia não é ideal para cateterização porque seu ângulo de junção com a veia subclávia dificulta a passagem do cateter. Proeminência (turgência) da veia jugular externa A VJE pode servir como “barômetro interno”. Quando a pressão venosa está na faixa normal, geralmente apenas um pequeno segmento da VJE é visível acima da clavícula. Entretanto, quando a pressão venosa aumenta (p. ex., como na insuficiência cardíaca), a veia é proeminente em todo o trajeto ao longo da face lateral do pescoço. Logo, a observação rotineira das VJE durante o exame físico pode oferecer sinais diagnósticos de insuficiência cardíaca, obstrução da VCS, linfadenopatia supraclavicular ou aumento de pressão intratorácica. Figura B8.2 Punção da veia subclávia. Secção da veia jugular externa Se a VJE for seccionada ao longo da margem posterior do ECM, onde perfura o teto da região cervical lateral (p. ex., em uma agressão por faca), seu lúmen é mantido aberto pela lâmina superficial resistente da fáscia cervical, e a pressão aérea intratorácica negativa aspira o ar para o interior da veia. Esta ação produz um ruído semelhante ao de uma batedeira no tórax e cianose (coloração azulada da pele e das mucosas resultante da concentração excessiva de hemoglobina reduzida no sangue). A embolia gasosa venosa produzida desse modo enche o lado direito do coração com espuma, o que quase interrompe o fluxo sanguíneo através dele, resultando em dispneia. A aplicação de pressão firme à veia jugular seccionada até que possa ser suturada interrompe a hemorragia e a entrada de ar no sangue. Lesões do nervo acessório (NC XI) As lesões do nervo acessório (NC XI) são raras. Esse nervo pode ser lesado por: Traumatismo penetrante, como ferida por arma branca ou por projétil de arma de fogo (PAF) Procedimentos cirúrgicos na região cervical lateral Tumores na base do crânio ou linfonodos cervicais cancerosos Fraturas do forame jugular onde o NC XI sai do crânio. Embora a contração de um músculo ECM vire a cabeça para um lado, a lesão unilateral do NC XI geralmente não causa posição anormal da cabeça. Entretanto, as pessoas com lesão do NC XI costumam apresentar fraqueza para girar a cabeça para o lado oposto contra resistência. As lesões do NC XI causam fraqueza e atrofia do músculo trapézio, comprometendo os movimentos do pescoço. A paralisia unilateral do músculo trapézio é evidente pela incapacidade de o paciente elevar e retrair o ombro e pela dificuldade em elevar o membro superior acima do nível horizontal. A proeminência normal no pescoço produzida pelo músculo trapézio também é reduzida. A queda do ombro é um sinal evidente de lesão do NC XI. Durante dissecções cirúrgicas extensas na região cervical lateral – por exemplo, durante a retirada de linfonodos cancerosos – o cirurgião isola o NC XI para preservá-lo, se possível. A consciência da localização superficial desse nervo durante procedimentos superficiais na região cervical lateral é importante, porque a lesão do NC XI é a lesão iatrogênica mais comum. Secção, bloqueio e esmagamento do nervo frênico A secção de um nervo frênico resulta em paralisia da metade correspondente do diafragma (ver, no boxe azul, “Paralisia do diafragma” no Capítulo 1). O bloqueio do nervo frênico provoca um curto período de paralisia unilateral do diafragma (p. ex., para uma cirurgia do pulmão). O anestésico é injetado ao redor do nervo onde se situa na superfície anterior do terço médio do músculo escaleno anterior. O esmagamento cirúrgico do nervo frênico (p. ex., compressão e lesão do nervo com pinça) provoca um período mais longo de paralisia (às vezes durante semanas após o reparo cirúrgico de uma hérnia diafragmática). Se houver um nervo frênico acessório, também deve ser esmagado para produzir paralisia completa do hemidiafragma. Bloqueios nervosos na região cervical lateral Na anestesia regional antes da cirurgia do pescoço, o bloqueio do plexo cervical inibe a condução de impulsos nervosos. O agente anestésico é injetado em vários pontos ao longo da margem posterior do músculo ECM, principalmente na junção de seus terços superior e médio, o ponto nervoso do pescoço (Figuras 8.8 e 8.13A). Como o bloqueio nervoso cervical geralmente causa paralisia do nervo frênico, que supre a metade do diafragma, esse procedimento não é empregado em pessoas com doença pulmonar ou cardíaca. Na anestesia do membro superior, o agente anestésico é injetado ao redor da parte supraclavicular do plexo braquial no bloqueio do plexo braquial supraclavicular. O principal local de injeção é acima do ponto médio da clavícula. Lesão do nervo supraescapular O nervo supraescapular é vulnerável à lesão em fraturas do terço médio da clavícula. A lesão do nervo supraescapular resulta em perda da rotação lateral do úmero na articulação do ombro. Assim, há rotação medial do membro relaxado, que assume a posição da mão de gorjeta do garçom (ver Figura B6.12B, no Capítulo 6). A capacidade de iniciar a abdução do membro também é afetada. Ligadura da artéria carótida externa Às vezes é necessário ligar uma artéria carótida externa para controlar a hemorragia de um de seus ramos relativamente inacessíveis. Esse procedimento reduz o fluxo sanguíneo pela artéria e por seus ramos, mas não o elimina. O sangue flui em direção retrógrada da artéria carótida externa para a artéria no outro lado por intermédio de comunicações entre seus ramos (p. ex., na face e no couro cabeludo) e através da linha mediana. Quando as artérias carótida externa ou subclávia são ligadas, o ramo descendente da artéria occipital é o principal responsável pela circulação colateral, anastomosando-se com as artérias vertebral e cervical profunda. Dissecção cirúrgica do trígono carótico O trígono carótico é um importante acesso cirúrgico ao sistema carótico de artérias. Também garante o acesso à VJI, aos nervos vago e hipoglosso, e ao tronco simpático cervical. A lesão ou compressão dos nervos vago e/ou laríngeo recorrente durante a dissecção cirúrgica do trígono carótico pode alterar a voz, porque esses nervos suprem os músculos laríngeos. Oclusão da artéria carótida e endarterectomia O espessamento aterosclerótico da túnica íntima da artéria carótida interna pode obstruir o fluxo sanguíneo. Os sinais e sintomas resultantes dessa obstrução dependem do grau de obstrução e da quantidade de fluxo sanguíneo colateral para o encéfalo e estruturas na órbita proveniente de outras artérias. A oclusão parcial da artéria carótida interna pode causar ataque isquêmico transitório (AIT), perda focal súbita da função neurológica (p. ex., tonteira e desorientação) que desaparece em 24 horas. A oclusão arterial também pode causar um pequeno acidente vascular cerebral, uma perda da função neurológica como fraqueza ou perda da sensibilidade de um lado do corpo por mais de 24 horas, mas que desaparece em 3 semanas. A obstrução do fluxo sanguíneo pode ser observada em um estudo com Doppler colorido (Figura B8.3A). O Doppler é um dispositivo que emite um feixe de ultrassom e detecta sua reflexão pelo líquido (sangue) em movimento de uma forma que distingue entre o líquido e o tecido adjacente estático, fornecendo informações sobre sua pressão, velocidade e turbulência. A oclusão da artéria carótida, que causa estenose (estreitamento) em pessoas saudáveis (Figura B8.3B), pode ser aliviada pela abertura da artéria em sua origem e retirada da placa aterosclerótica com a túnica íntima. O procedimento é denominado endarterectomia carotídea. Após a cirurgia, administram-se fármacos que inibem a formação de coágulo até que o endotélio tenha voltado a crescer. Em razão das relações da artéria carótida interna, há risco de lesão de nervo craniano durante o procedimento associado a um ou mais destes nervos: NC IX, NC X (ou seu ramo, o nervo laríngeo superior), NC XI ou NC XII (Figura 8.21). Figura B8.3 Bulb – seio carótico. Pulso carotídeo O pulso carotídeo é facilmente percebido por meio da palpação da artéria carótida comum na face lateral do pescoço, onde está situada em um sulco entre a traqueia e os músculos infra-hióideos (Figura 8.15). Em geral, é facilmente palpado profundamente à margem anterior do músculo ECM, no nível da margem superior da cartilagem tireóidea. É avaliado rotineiramente durante a reanimação cardiopulmonar (RCP). A ausência de pulso carotídeo indica parada cardíaca. Hipersensibilidade do seio carótico Nas pessoas com hipersensibilidade do seio carótico (sensibilidade excessiva dos seios caróticos em vários tipos de doença vascular), a compressão externa da artéria carótida pode causar redução da frequência cardíaca, queda da pressão arterial e isquemia cardíaca, com consequente desmaio (síncope). Em todas as formas de síncope, os sinais e sintomas resultam da diminuição súbita e crítica da perfusão cerebral (Hirsch et al., 2010). Logo, esse método de verificação do pulso não é recomendado em pessoas com doença cardíaca ou vascular. Outros locais, como a artéria radial no punho, devem ser usados para avaliar a frequência de pulso em pessoas com hipersensibilidade do seio carótico. Função dos glomos caróticos Os glomos caróticos ocupam posição ideal para monitorar o conteúdo de oxigênio do sangue antes de chegar ao encéfalo (Figura 8.17). A diminuição da Po2 (pressão parcial de oxigênio), como ocorre em grandes altitudes ou na doença pulmonar, ativa os quimiorreceptores aórtico e carótico, aumentando a ventilação alveolar. Os glomos caróticos também respondem ao aumento da tensão de dióxido de carbono (CO2) ou de íons hidrogênio livres no sangue. O nervo glossofaríngeo (NC IX, talvez com a participação do nervo vago) conduz a informação centralmente, resultando na estimulação reflexa dos centros respiratórios encefálicos que aumentam a profundidade e a frequência respiratórias. A frequência de pulso e a pressão arterial também aumentam. Com o aumento da ventilação e da circulação, aumenta a absorção de oxigênio e, consequentemente, cai a concentração de CO2 . Pulso da veia jugular interna Embora as pulsações estejam mais associadas às artérias, as pulsações da veia jugular interna (VJI) podem fornecer informações sobre a atividade cardíaca correspondente aos registros do eletrocardiograma (ECG) e da pressão atrial direita. O pulso da VJI não é palpável do mesma modo que os pulsos arteriais; entretanto, as pulsações venosas são transmitidas através do tecido adjacente e podem ser observadas sob o músculo ECM superiormente à extremidade medial da clavícula. Como não existem válvulas na veia braquiocefálica ou na veia cava superior, uma onda de contração ascende por esses vasos até o bulbo inferior da VJI. As pulsações são visíveis principalmente quando a cabeça da pessoa está mais baixa do que os membros inferiores (a posição de Trendelenburg). O pulso jugular interno aumenta bastante em situações como doença da valva atrioventricular esquerda (mitral) (ver Capítulo 1), o que eleva a pressão na circulação pulmonar e no lado direito do coração. O trajeto da VJI direita até o átrio direito é mais reto e mais direto do que o da VJI esquerda; assim, é ela que é examinada (Swartz, 2009). Punção da veia jugular interna A introdução de agulha e cateter na VJI pode ter fins diagnósticos ou terapêuticos. A VJI direita é preferida porque geralmente é maior e mais reta. Durante o procedimento, o médico palpa a artéria carótida comum e introduz a agulha na VJI imediatamente lateral a ela em um ângulo de 30°, visando ao ápice do trígono entre as cabeças esternal e clavicular do músculo ECM, a fossa supraclavicular menor (Figura B8.4). Em seguida, a agulha é apontada em direção inferolateral, voltada para o mamilo ipsilateral. Figura B8.4 Punção da veia jugular interna. Pontos-chave ESTRUTURAS SUPERFICIAIS DO PESCOÇO | REGIÕES CERVICAIS Músculos esternocleidomastóideo (ECM) e trapézio: Os músculos ECM e trapézio têm em comum a origem embriológica, a inervação pelo nervo acessório (NC XI), o revestimento pela lâmina superficial da fáscia cervical, uma fixação superior linear à base do crânio e uma fixação inferior ao cíngulo do membro superior. ♦ Suas massas superficiais e margens palpáveis são a base para descrever as regiões do pescoço. ♦ O músculo ECM produz vários movimentos da cabeça e do pescoço. ♦ O músculo trapézio faz múltiplos movimentos da escápula, consoante à ação uni ou bilateral dos músculos e independente ou em conjunto com a contração concêntrica ou excêntrica de outros músculos. Região cervical lateral: A região cervical lateral é limitada pelos músculos ECM e trapézio e terço médio da clavícula, com um assoalho muscular formado pelos músculos cervicais profundos laterais. ♦ É subdividida pelo ventre inferior diagonal do músculo omo-hióideo. ♦ A metade inferior da veia jugular externa é mais visível no trígono occipital superior. ♦ O nervo acessório (NC XI), que ocupa posição superficial, é o mais importante do ponto de vista clínico. ♦ No trígono omoclavicular inferior, muito menor, o plexo braquial emerge entre os músculos escalenos médio e anterior, este último cruzado anteriormente pelo nervo frênico. ♦ Superiormente ao plexo braquial, e no mesmo plano, mas profundamente ao músculo ECM, está o plexo cervical. ♦ Os ramos cutâneos desse plexo emergem do ponto médio da margem posterior do músculo ECM e se irradiam em direção ao couro cabeludo, orelha, região anterior do pescoço e ombro. Região cervical anterior: A região cervical anterior situa-se inferiormente ao corpo da mandíbula, estendendo-se anteriormente do músculo ECM até a linha mediana. ♦ Os ventres do músculo digástrico, o ventre anterior do músculo omohióideo e o hioide subdividem a região em trígonos menores. ♦ O trígono submentual situa-se superficialmente ao assoalho da boca. ♦ O trígono submandibular, superior aos ventres do músculo digástrico, é ocupado pela glândula salivar submandibular e pelos linfonodos submandibulares. ♦ A artéria facial, que segue dentro desse trígono, é palpável quando emerge dele e cruza o corpo da mandíbula. ♦ O trígono carótico, entre o ventre posterior do músculo digástrico, o ventre inferior do músculo omo-hióideo e o músculo ECM, inclui grande parte da bainha carótica e estruturas relacionadas, entre elas a bifurcação da artéria carótida comum, o seio e o glomo caróticos, além dos primeiros ramos da artéria carótida externa. ♦ O trígono muscular é formado e ocupado pelos músculos infra-hióideos.