CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O MEMBRO INFERIOR

Os membros inferiores são extensões do tronco especializadas para sustentação do peso do corpo, locomoção (a capacidade de se deslocar de um lugar para outro) e manutenção do equilíbrio. O membro inferior tem seis regiões principais (Figura 5.1): A região glútea é a região de transição entre o tronco e os membros inferiores. Inclui duas partes do membro inferior: a região arredondada e proeminente posterior, as nádegas, e a região do quadril lateral, geralmente menos proeminente, que se superpõe à articulação do quadril e ao trocanter maior do fêmur. A “largura do quadril” na terminologia comum é uma referência às dimensões transversais no nível dos trocanteres maiores. A região glútea é limitada superiormente pela crista ilíaca, medialmente pela fenda interglútea e inferiormente pela prega cutânea subjacente às nádegas, o sulco infraglúteo. O volume da região se deve aos músculos glúteos, que recobrem o cíngulo do membro inferior Figura 5.1 Regiões e ossos do membro inferior. A região femoral é a parte do membro inferior livre situada entre as regiões glútea, abdominal e perineal na parte proximal e o joelho na parte distal. Inclui a maior parte do fêmur. A transição do tronco para o membro inferior é abrupta na região inguinal ou virilha. O limite entre as regiões abdominal e perineal e a região femoral é demarcado pelo ligamento inguinal anteriormente e o ramo isquiopúbico do osso do quadril (parte do cíngulo do membro inferior ou esqueleto da pelve) medialmente. Posteriormente, o sulco infraglúteo separa as regiões glútea e femoral (ver Figura 5.46A) A região do joelho inclui as proeminências (côndilos) da parte distal do fêmur e da parte proximal da tíbia, a cabeça da fíbula e a patela (situada anteriormente à extremidade distal do fêmur), bem como as articulações entre essas estruturas ósseas. A região genicular posterior tem uma cavidade bem definida, cheia de gordura, que dá passagem a estruturas neurovasculares, denominada fossa poplítea A região crural é a parte situada entre o joelho e a parte estreita e distal da perna. Inclui a maior parte da tíbia e fíbula. A perna une o joelho ao pé. Muitas pessoas leigas chamam de “perna” todo o membro inferior 5. 6. A região talocrural inclui as proeminências medial e lateral (maléolos) que ladeiam a articulação talocrural O pé ou região do pé é a parte distal do membro inferior que contém o tarso, o metatarso e as falanges. Os artelhos* são os dedos do pé. O hálux, como o polegar, tem apenas duas falanges; os outros dedos têm três falanges. • • DESENVOLVIMENTO DO MEMBRO INFERIOR O desenvolvimento do membro inferior é ilustrado, explicado e comparado ao desenvolvimento do membro superior na Figura 5.2. Inicialmente, o desenvolvimento do membro inferior é semelhante ao do membro superior, embora ocorra cerca de uma semana depois. Durante a 5 a semana, surgem brotos do membro inferior na face lateral dos segmentos L2–S2 do tronco (uma base mais larga que a dos membros superiores) (Figura 5.2A). Inicialmente, os membros superiores e inferiores originam-se do tronco com o polegar e o hálux em desenvolvimento voltados para cima e as palmas e plantas voltadas anteriormente. Os dois membros então giram em torno de seus eixos longitudinais, mas em direções opostas (Figura 5.2B e D). Figura 5.2 Desenvolvimento dos membros inferiores. A–D. Os membros superiores e inferiores desenvolvem-se a partir de brotos que surgem na parede lateral do corpo durante as 4 a e 5 a semanas, respectivamente. Eles então se alongam, sofrem dobras e giram em sentidos opostos. A inervação segmentar é mantida, e o padrão de dermátomos reflete o alongamento e o espiralamento do membro. E e F. Os futuros ossos desenvolvem-se a partir de modelos cartilaginosos, demonstrados ao fim da 6 a semana (E) e início da 7 a semana (F). A rotação medial e a pronação permanente do membro inferior explicam como: O joelho, ao contrário das articulações superiores a ele, faz extensão anteriormente e flexão posteriormente, do mesmo modo que as articulações inferiores ao joelho (p. ex., articulações interfalângicas dos dedos dos pés) O pé está orientado com o hálux sobre a face medial (Figura 5.2D), enquanto a mão (em posição anatômica) está • orientada com o polegar sobre a face lateral e Desenvolve-se o padrão espiral da inervação segmentar da pele (dermátomos) do membro inferior (ver “Inervação cutânea do membro inferior”, mais adiante). A torção e a rotação do membro inferior ainda estão ocorrendo ao nascimento (observe que as plantas tendem a se tocar quando os pés dos bebês são aproximados, como ao bater palmas). A conclusão do processo coincide com o domínio da habilidade para andar. OSSOS DO MEMBRO INFERIOR O esqueleto do membro inferior (esqueleto apendicular inferior) pode ser dividido em dois componentes funcionais: o cíngulo do membro inferior e os ossos do membro inferior livre (Figura 5.1). O cíngulo do membro inferior (pelve óssea) é um anel formado pelo sacro e pelos ossos do quadril direito e esquerdo unidos anteriormente na sínfise púbica. O cíngulo do membro inferior fixa o membro inferior livre ao esqueleto axial, sendo o sacro comum ao esqueleto axial e ao cíngulo do membro inferior. O cíngulo do membro inferior também forma o esqueleto da parte inferior do tronco. Suas funções de proteção e suporte servem ao abdome, pelve e períneo e também aos membros inferiores. Os ossos do membro inferior livre estão contidos naquela parte do membro e servem especificamente a ela. Figura 5.3 Cíngulo do membro inferior e articulações correlatas, mostrando a transferência de peso. A. O peso da parte superior do corpo, transmitido centralmente através da coluna vertebral (1), é dividido e direcionado lateralmente por meio do arco ósseo formado pelo sacro e pelos ílios (2). Partes espessas dos ílios transferem o peso para os fêmures (3). Os ramos púbicos formam “suportes” que ajudam a manter a integridade do arco (4). B. Comparação entre a disposição do membro inferior dos bípedes e quadrúpedes. A disposição diagonal do fêmur reposiciona o suporte diretamente inferior ao tronco (massa do corpo) para tornar a postura bípede mais eficiente e para permitir a marcha bípede, na qual todo o peso é sustentado alternadamente por cada membro. Em quadrúpedes, o tronco é suspenso basicamente entre membros verticais, exigindo o suporte simultâneo de cada lado. Disposição dos ossos do membro inferior O peso corporal é transferido da coluna vertebral para o cíngulo do membro inferior, através das articulações sacroilíacas, e do cíngulo do membro inferior para os fêmures através das articulações do quadril (Figura 5.3A). Para sustentar melhor a postura bípede ereta, os fêmures são oblíquos (em direção inferomedial) nas coxas, de modo que, de pé, os joelhos ficam posicionados adjacentes e diretamente inferiores ao tronco, reposicionando o centro de gravidade nas linhas verticais das pernas e pés (Figuras 5.1, 5.3 e 5.4). Compare a posição oblíqua dos fêmures com a posição dos quadrúpedes, nos quais os fêmures são verticais e os joelhos estão afastados, estando a massa do tronco suspensa entre os membros (Figura 5.3B). Figura 5.4 Ossos do membro inferior. A e B. Identificação de ossos individuais e formações ósseas. O pé está em flexão plantar completa. A articulação do quadril foi desarticulada (B) para mostrar o acetábulo do osso do quadril, que recebe a cabeça do fêmur. Os fêmures das mulheres são um pouco mais oblíquos que os dos homens, em consequência da maior largura de suas pelves. Nos joelhos, a extremidade distal de cada fêmur articula-se com a patela e a tíbia da perna correspondente. O peso é transferido da articulação do joelho para a articulação talocrural pela tíbia. A fíbula não se articula com o fêmur e não sustenta nem transfere o peso, mas permite fixação muscular e contribui para a formação da articulação talocrural. No tornozelo, o peso sustentado pela tíbia é transferido para o tálus (Figura 5.4). O tálus é o elemento fundamental de um arco longitudinal, formado pelos ossos tarsais e metatarsais de cada pé, que distribui o peso uniformemente entre o calcanhar e a parte anterior do pé na posição de pé, criando uma plataforma óssea flexível, porém estável, para sustentar o corpo. Osso do quadril O osso do quadril maduro é o grande osso pélvico plano formado pela fusão de três ossos primários – ílio, ísquio e púbis – no fim da adolescência. Cada um dos três ossos é formado a partir de seu próprio centro primário de ossificação; mais tarde surgem cinco centros secundários de ossificação. Ao nascimento, os três ossos primários são unidos por cartilagem hialina; em crianças, eles estão incompletamente ossificados (Figura 5.5). Na puberdade, os três ossos ainda estão separados por uma cartilagem trirradiada em forma de Y centralizada no acetábulo, embora as duas partes dos ramos isquiopúbicos se fundam por volta do 9 o ano (Figura 5.5B). Os ossos começam a se fundir entre 15 e 17 anos; a fusão está completa entre 20 e 25 anos. Nos adultos idosos as linhas de fusão dos ossos primários são pouco visíveis ou invisíveis (Figura 5.6). Embora haja rígida fusão dos componentes ósseos, seus nomes ainda são usados em adultos para descrever as três partes do osso do quadril. Como grande parte da face medial dos ossos do quadril/pelve óssea está relacionada principalmente com as estruturas e funções pélvicas e do períneo (Capítulo 3) ou com a união com a coluna vertebral (Capítulo 4), ela é descrita em mais detalhes nesses capítulos. Características dos ossos do quadril relacionadas com as estruturas e funções do membro inferior, envolvendo principalmente suas faces laterais, são descritas neste capítulo. ÍLIO O ílio forma a maior parte do osso do quadril e contribui para formar a parte superior do acetábulo (Figura 5.5B). O ílio tem partes mediais espessas (colunas) para sustentação de peso e partes posterolaterais finas, as asas, que proporcionam superfícies largas para a fixação carnosa dos músculos (Figura 5.3). O corpo do ílio se une ao púbis e ao ísquio para formar o acetábulo. Anteriormente, o ílio tem espinhas ilíacas anterossuperiores e anteroinferiores firmes, que propiciam fixação para ligamentos e tendões dos músculos do membro inferior (Figura 5.6). Figura 5.5 Partes dos ossos do quadril. A. Uma radiografia anteroposterior dos quadris de um lactente mostra as três partes dos ossos do quadril incompletamente ossificadas (ílio, ísquio e púbis). B. Osso do quadril direito de uma criança de 13 anos mostrando a cartilagem trirradiada em formato de Y. Começando na espinha ilíaca anterossuperior (EIAS), a margem superior curva longa e espessa da asa do ílio, a crista ilíaca, estende-se posteriormente, terminando na espinha ilíaca posterossuperior (EIPS). A crista serve como “parachoque” e é um local importante para fixação aponeurótica de músculos finos, laminares, e da fáscia muscular. Uma proeminência no lábio externo da crista, o tubérculo ilíaco, está situada 5 a 6 cm posterior à EIAS. A espinha ilíaca posteroinferior marca a extremidade superior da incisura isquiática maior. A face lateral da asa do ílio tem três linhas curvas e ásperas – as linhas glúteas posterior, anterior e inferior –, que demarcam as fixações proximais dos três grandes músculos glúteos. Medialmente, cada asa tem uma depressão grande e lisa, a fossa ilíaca (Figura 5.6B), que é o local de fixação proximal do músculo ilíaco. O osso que forma a parte superior dessa fossa pode tornar-se fino e translúcido, sobretudo em mulheres idosas com osteoporose. Posteriormente, a face medial do ílio tem uma área articular áspera, auriculiforme, denominada face auricular e uma tuberosidade ilíaca ainda mais áspera, superior a ela, para articulação sinovial e sindesmótica com as faces recíprocas do sacro na articulação sacroilíaca. Figura 5.6 Osso do quadril direito de um adulto em posição anatômica. Nessa posição, a espinha ilíaca anterossuperior (EIAS) e a face posterior do púbis estão no mesmo plano frontal (azul). A. O grande osso do quadril estreita-se no meio e expandese em suas extremidades superior e inferior. B. A face sinfisial do púbis articula-se com a face correspondente do osso do quadril contralateral. A face auricular do ílio articula-se com uma face correspondente do sacro para formar a articulação sacroilíaca. ÍSQUIO O ísquio forma a parte posteroinferior do osso do quadril. A parte superior do corpo do ísquio funde-se ao púbis e ao ílio, formando a face posteroinferior do acetábulo. O ramo do ísquio une-se ao ramo inferior do púbis para formar uma barra de osso, o ramo isquiopúbico (Figura 5.6A), que constitui o limite inferomedial do forame obturado. A margem posterior do ísquio forma a margem inferior de um entalhe profundo denominado incisura isquiática maior. A grande espinha isquiática triangular na margem inferior desse entalhe é um local de fixação de ligamentos. Essa nítida demarcação separa a incisura isquiática maior de um entalhe inferior, menor, arredondado e com superfície lisa, a incisura isquiática menor. A incisura isquiática menor atua como tróclea ou polia para um músculo que emerge da pelve óssea. A projeção óssea áspera na junção da extremidade inferior do corpo do ísquio e seu ramo é o grande túber isquiático. Na posição sentada, o peso do corpo fica apoiado sobre essa tuberosidade, que é o local de fixação tendínea proximal dos músculos posteriores da coxa. PÚBIS O púbis forma a parte anteromedial do osso do quadril, contribuindo para a parte anterior do acetábulo, e é o local de fixação proximal dos músculos mediais da coxa. O púbis é dividido em um corpo achatado e medial e dois ramos, superior e inferior, que se projetam lateralmente a partir do corpo (Figura 5.6). Na parte medial, a face sinfisial do corpo do púbis articula-se com a face correspondente do corpo do púbis contralateral por meio da sínfise púbica (Figura 5.3A). A margem anterossuperior dos corpos unidos e da sínfise forma a crista púbica, • • • • • • que é o local de fixação dos músculos abdominais. Pequenas projeções nas extremidades laterais dessa crista, os tubérculos púbicos, são pontos de referência importantes das regiões inguinais (Figura 5.6). Os tubérculos são o local de fixação da principal parte do ligamento inguinal e, portanto, de fixação muscular indireta. A margem posterior do ramo superior do púbis tem uma elevação nítida, a linha pectínea do púbis, que forma parte da abertura superior da pelve (ver Capítulo 3). FORAME OBTURADO O forame obturado é uma grande abertura oval ou triangular irregular no osso do quadril. É limitado pelo púbis e ísquio e seus ramos. Exceto por uma pequena passagem para o nervo e vasos obturatórios (o canal obturatório), o forame obturado é fechado pela membrana obturadora, que é fina e forte. O forame minimiza a massa óssea (peso) enquanto seu fechamento pela membrana obturadora propicia extensa superfície de ambos os lados para fixação muscular. ACETÁBULO O acetábulo é a grande cavidade caliciforme na face lateral do osso do quadril que se articula com a cabeça do fêmur para formar a articulação do quadril (Figura 5.6A). Os três ossos primários que constituem o osso do quadril contribuem para a formação do acetábulo (Figura 5.5). O limbo do acetábulo é incompleto inferiormente na incisura do acetábulo, o que torna a fossa semelhante a um cálice em que falta um pedaço da borda (Figura 5.6A). A depressão áspera no assoalho do acetábulo que se estende superiormente a partir da incisura do acetábulo é a fossa do acetábulo. A incisura e a fossa do acetábulo também criam um defeito na lisa face semilunar do acetábulo, a face articular que recebe a cabeça do fêmur. POSIÇÃO ANATÔMICA DO OSSO DO QUADRIL As faces, margens e relações do osso do quadril são descritas supondo-se que o corpo esteja em posição anatômica. Para colocar um osso do quadril isolado ou a pelve óssea nessa posição, deve-se situá-lo de modo que: A EIAS e a face anterossuperior do púbis estejam no mesmo plano frontal A face sinfisial do púbis esteja vertical, paralela ao plano mediano (Figura 5.6). Na posição anatômica: O acetábulo está voltado em sentido inferolateral, e a incisura do acetábulo está voltada inferiormente O forame obturado situa-se inferomedialmente ao acetábulo A face interna do corpo do púbis está voltada em sentido quase diretamente superior (forma basicamente um assoalho sobre o qual está apoiada a bexiga urinária) A abertura superior da pelve (entrada da pelve) é mais vertical do que horizontal; na vista anteroposterior (AP), a extremidade do cóccix está perto de seu centro (Figura 5.3). Fêmur O fêmur é o osso mais longo e mais pesado do corpo. Transmite o peso do corpo do osso do quadril para a tíbia quando a pessoa está de pé (Figura 5.4). Seu comprimento corresponde a aproximadamente 25% da altura da pessoa. O fêmur tem um corpo e duas extremidades, superior ou proximal e inferior ou distal (Figura 5.7). A extremidade superior (proximal) do fêmur é dividida em cabeça, colo e dois trocanteres (maior e menor). A cabeça do fêmur redonda representa dois terços de uma esfera coberta por cartilagem articular, exceto por uma depressão medial, a fóvea da cabeça do fêmur. No início da vida, o ligamento dá passagem a uma artéria que irriga a epífise da cabeça. O colo do fêmur é trapezoide, a extremidade estreita sustenta a cabeça e a base mais larga é contínua com o corpo. O diâmetro médio corresponde a três quartos do diâmetro da cabeça do fêmur. Figura 5.7 Fêmur direito. A e B. Acidentes ósseos de um fêmur de adulto. Do ponto de vista funcional e morfológico, o osso tem as extremidades superior e inferior muito modificadas e um corpo cilíndrico interposto. A–E. O fêmur é “curvo”, de modo que o eixo longitudinal da cabeça e do colo forma um ângulo (ângulo de inclinação) com o eixo longitudinal do corpo. Quando os grandes côndilos do fêmur apoiam-se sobre uma superfície horizontal, o fêmur assume sua posição anatômica oblíqua, na qual o centro da cabeça do fêmur redonda situa-se diretamente superior à fossa intercondilar. C–E. O ângulo de inclinação diminui (torna-se mais agudo) com a idade, o que aumenta o estresse em um período de redução da massa óssea. Quando o fêmur é visto ao longo do eixo longitudinal do próprio corpo, de modo que a extremidade proximal esteja superposta à extremidade distal (F), pode-se notar que o eixo da cabeça e do colo do fêmur forma um ângulo de 12° com o eixo transverso dos côndilos do fêmur (ângulo de torção). A região proximal do fêmur é “curva” (em forma de L) de modo que o eixo longitudinal da cabeça e do colo projeta-se em sentido superomedial e forma um ângulo com o corpo oblíquo (Figura 5.7A e B). Esse ângulo de inclinação obtuso é maior (quase formando uma linha reta) ao nascimento e diminui gradualmente (torna-se mais agudo) até ser alcançado o ângulo do adulto (115 a 140°, média de 126°) (Figura 5.7C a E). O ângulo de inclinação é menor nas mulheres em razão da maior largura entre os acetábulos (consequência da pelve menor mais larga) e da maior obliquidade do corpo do fêmur. O ângulo de inclinação permite maior mobilidade do fêmur na articulação do quadril porque coloca a cabeça e o colo mais perpendiculares ao acetábulo na posição neutra. Os músculos abdutores e rotadores da coxa fixam-se principalmente ao ápice do ângulo (o trocanter maior), de maneira que puxam uma alavanca (o ramo curto do L) orientada mais lateral do que verticalmente. Isso proporciona aumento da alavanca para os músculos abdutores e rotadores da coxa e permite que a considerável massa dos abdutores da coxa seja posicionada superiormente ao fêmur (na região glútea), e não lateralmente a ele, liberando a face lateral do corpo do fêmur para aumentar a área de fixação dos extensores do joelho. O ângulo de inclinação também assegura a obliquidade do fêmur na coxa, o que permite que os joelhos situem-se adjacentes e inferiores ao tronco, como já foi explicado. Tudo isso é vantajoso para a marcha bípede; no entanto, impõe tensão considerável ao colo do fêmur. Consequentemente, um pequeno tropeção pode causar fratura do colo do fêmur em pessoas idosas se o colo estiver enfraquecido por osteoporose (redução patológica da massa óssea). A torção da região proximal do membro inferior (fêmur) ocorrida durante o desenvolvimento não termina com o eixo longitudinal da extremidade superior do fêmur (cabeça e colo) paralelo ao eixo transversal da extremidade inferior (côndilos do fêmur). Quando o fêmur é visto superiormente (quando se olha ao longo do eixo longitudinal do corpo), nota-se que os dois eixos formam um ângulo (o ângulo de torção, ou ângulo de declinação), cuja média é 7° em homens e 12° em mulheres. O ângulo de torção, associado ao ângulo de inclinação, permite que os movimentos giratórios da cabeça do fêmur dentro do acetábulo obliquamente posicionado sejam convertidos em flexão e extensão, abdução e adução, e movimentos giratórios da coxa. No local onde o colo se une ao corpo do fêmur há duas grandes elevações arredondadas chamadas trocanteres (Figura 5.7A, B e F). O trocanter menor abrupto, cônico e arredondado estende-se medialmente da parte posteromedial da junção do colo com o corpo e serve de local de fixação tendínea para o flexor primário da coxa (músculo iliopsoas). O trocanter maior é uma grande massa óssea, posicionada lateralmente, que se projeta superior e posteriormente onde o colo se une ao corpo do fêmur, oferecendo fixação e alavanca para abdutores e rotadores da coxa. O local de união do colo e do corpo é indicado pela linha intertrocantérica, uma estria áspera formada pela fixação de um ligamento forte (ligamento iliofemoral). A linha intertrocantérica se inicia no trocanter maior, espirala-se ao redor do trocanter menor e continua em sentido posterior e inferior como uma estria menos distinta, a linha intertrocantérica. Uma crista semelhante, porém mais lisa e mais proeminente, a crista intertrocantérica, une-se aos trocanteres posteriormente. A elevação arredondada na crista é o tubérculo quadrado. Nas vistas anterior e posterior (Figura 5.7A e B), o trocanter maior está alinhado com o corpo do fêmur. Nas vistas posterior e superior (Figura 5.7B e F), projeta-se sobre uma depressão profunda medialmente, a fossa trocantérica. O corpo do fêmur é um pouco curvo (convexo) anteriormente. Essa convexidade pode aumentar muito, prosseguindo lateral e anteriormente, se o corpo estiver enfraquecido por perda de cálcio, como ocorre no raquitismo (uma doença causada por deficiência de vitamina D). A maior parte do corpo é arredondada e lisa, e é o local de origem dos músculos extensores do joelho, exceto posteriormente, onde uma linha larga e rugosa, a linha áspera, proporciona fixação aponeurótica para os adutores da coxa. Essa estria vertical é mais proeminente no terço médio do corpo do fêmur, onde tem lábios (margens) medial e lateral. Superiormente, o lábio lateral funde-se à tuberosidade glútea larga e áspera, e o lábio medial continua como uma linha intertrocantérica áspera e estreita. A linha intertrocantérica estende-se em direção ao trocanter menor, mas depois segue até a face anterior do fêmur, onde é contínua com a linha intertrocantérica. Uma crista intermediária proeminente, a linha pectínea, estende-se da parte central da linha áspera até a base do trocanter menor. Inferiormente, a linha áspera divide-se em linhas supracondilares medial e lateral, que levam aos côndilos medial e lateral (Figura 5.7B). Os côndilos medial e lateral formam quase toda a extremidade inferior (distal) do fêmur. Os dois côndilos estão no mesmo nível horizontal quando o osso está em sua posição anatômica, de forma que se um fêmur isolado for colocado em posição vertical com os dois côndilos tocando o solo ou o tampo da mesa, o corpo do fêmur assume a mesma posição oblíqua que ocupa no corpo vivo (cerca de 9° em relação ao eixo vertical em homens e um pouco mais em mulheres). Os côndilos do fêmur articulam-se com os meniscos (lâminas de cartilagem em forma de meia-lua) e os côndilos da tíbia para formar a articulação do joelho (Figura 5.4). Os meniscos e os côndilos da tíbia deslizam como uma unidade através das faces inferior e posterior dos côndilos do fêmur durante a flexão e a extensão. A convexidade da face articular dos côndilos aumenta à medida que desce na face anterior, cobrindo a extremidade inferior, e depois ascende posteriormente. Os côndilos são separados posterior e inferiormente por uma fossa intercondilar, mas se fundem anteriormente, formando uma depressão longitudinal rasa, a face patelar (Figura 5.7), que se articula com a patela. A face lateral do côndilo lateral tem uma projeção central denominada epicôndilo lateral. A face medial do côndilo medial tem um epicôndilo medial maior e mais proeminente, superiormente ao qual se forma outra elevação, o tubérculo do adutor, em relação a uma fixação tendínea. Os epicôndilos são os locais de fixação proximal dos ligamentos colaterais medial e lateral da articulação do joelho. Figura 5.8 Anatomia de superfície do osso do quadril e do fêmur. A. Pontos de referência superficiais. B. Palpação bimanual da espinha ilíaca anterossuperior, usada para determinar a posição da pelve (inclinação pélvica). C e D. Projeção na superfície dos acidentes palpáveis do osso do quadril e do fêmur. E. Palpação do túber isquiático. ANATOMIA DE SUPERFÍCIE DO CÍNGULO DO MEMBRO INFERIOR E DO FÊMUR Os pontos de referência ósseos são úteis durante o exame físico e a cirurgia porque podem ser usados para avaliar o desenvolvimento normal, detectar e avaliar fraturas e luxações e localizar estruturas como nervos e vasos sanguíneos. Ao colocar as mãos nos quadris, elas se apoiam nas cristas ilíacas (Figura 5.8A). O terço anterior das cristas é facilmente palpado porque as cristas são subcutâneas (Figura 5.8C e D). É mais difícil palpar os dois terços posteriores das cristas porque geralmente são cobertos por gordura. A crista ilíaca termina anteriormente na EIAS (espinha ilíaca anterossuperior) arredondada, facilmente palpada quando se acompanha a crista ilíaca anteroinferiormente. A EIAS costuma ser visível em indivíduos magros. Em pessoas obesas essas espinhas são cobertas por gordura e sua localização pode ser difícil; entretanto, é mais fácil palpá-las quando a pessoa está sentada e os músculos fixados a ela estão relaxados. O tubérculo ilíaco, 5 a 6 cm posterior à EIAS, marca o ponto mais largo da crista ilíaca. Para palpar o tubérculo ilíaco, coloque o polegar sobre a EIAS e desloque os dedos posteriormente ao longo do lábio externo da crista ilíaca (Figura 5.8B). O tubérculo ilíaco situa-se no nível do processo espinhoso da vértebra L V. Aproximadamente quatro dedos abaixo do umbigo, podem ser palpados os corpos e ramos superiores dos ossos púbicos (Figura 5.8C). O tubérculo púbico pode ser palpado a cerca de 2 cm da sínfise púbica na extremidade anterior da crista púbica. A crista ilíaca termina posteriormente na EIPS (espinha ilíaca posterossuperior) aguda (Figura 5.8D), que pode ser difícil palpar; entretanto, é fácil localizar sua posição porque está situada no fundo de uma depressão cutânea, cerca de 4 cm lateralmente à linha mediana. A depressão existe porque a pele e a fáscia subjacente fixam-se à EIPS. As depressões cutâneas são pontos de referência úteis ao palpar a área das articulações sacroilíacas em busca de edema ou dor à palpação local. Essas depressões também indicam a extremidade das cristas ilíacas das quais podem ser obtidos medula óssea e pedaços de osso para enxertos (p. ex., para reparar uma fratura da tíbia). O túber isquiático é palpado com facilidade na parte inferior das nádegas quando a coxa é fletida (Figura 5.8E). As nádegas revestem e encobrem o túber quando a coxa é estendida (Figura 5.8D). O sulco infraglúteo coincide com a margem inferior do músculo glúteo máximo e indica a separação entre as nádegas e a coxa. O centro da cabeça do fêmur pode ser palpado profundamente a um ponto cerca de um dedo inferior ao ponto médio do ligamento inguinal (Figura 5.8C). O corpo do fêmur é coberto por músculos e geralmente não é palpável. Apenas as extremidades superior e inferior do fêmur são palpáveis. O trocanter maior, posicionado lateralmente, projeta-se superiormente à junção do corpo com o colo do fêmur e pode ser palpado na face lateral da coxa, cerca de 10 cm abaixo da crista ilíaca (Figura 5.8B). O trocanter maior forma uma proeminência anterior à cavidade na face lateral das nádegas (Figura 5.8D). As proeminências dos trocanteres maiores normalmente são responsáveis pela largura da pelve do adulto. A margem posterior do trocanter maior é relativamente descoberta e palpada com mais facilidade quando o membro não está sustentando peso. Não é fácil palpar as partes anterior e lateral do trocanter porque são cobertas por fáscia e músculo. Como se situa perto da pele, o trocanter maior causa desconforto na posição de decúbito lateral sobre uma superfície rígida. Na posição anatômica, uma linha que une as extremidades dos trocanteres maiores normalmente atravessa os tubérculos púbicos e o centro das cabeças dos fêmures. O trocanter menor é indistintamente palpável superiormente à extremidade lateral da prega glútea. Os côndilos do fêmur são subcutâneos e facilmente palpados quando o joelho é fletido ou estendido (Figura 5.8C e D). No centro da face lateral de cada côndilo há um epicôndilo proeminente facilmente palpável. A face patelar do fêmur é o local onde a patela desliza durante a flexão e a extensão da perna na articulação do joelho. As margens lateral e medial da face patelar podem ser palpadas quando a perna é fletida. O tubérculo do adutor, uma pequena proeminência óssea, pode ser palpado na parte superior do côndilo medial do fêmur empurrando-se o polegar inferiormente ao longo da face medial da coxa até encontrar o tubérculo. Tíbia e fíbula A tíbia e a fíbula são os ossos da perna (Figuras 5.4 e 5.9). A tíbia articula-se com os côndilos do fêmur superiormente e o tálus inferiormente e, assim, transmite o peso do corpo. A fíbula atua principalmente como fixação para músculos, mas também é importante para a estabilidade da articulação do tornozelo. Os corpos da tíbia e fíbula são unidos por uma membrana interóssea densa formada por fibras oblíquas fortes que descem da tíbia para a fíbula. TÍBIA Localizada na face anteromedial da perna, quase paralela à fíbula, a tíbia é o segundo maior osso do corpo. Alarga-se externamente nas duas extremidades e propicia maior área para articulação e transferência de peso. A extremidade superior (proximal) alarga-se para formar côndilos medial e lateral que pendem sobre o corpo medial, lateral e posteriormente, formando uma face articular superior relativamente plana, ou platô tibial. Esse platô é formado por duas faces articulares lisas (a medial, ligeiramente côncava, e a lateral, ligeiramente convexa) que se articulam com os grandes côndilos do fêmur. As faces articulares são separadas por uma eminência intercondilar formada por dois tubérculos intercondilares (medial e lateral) ladeados por áreas intercondilares anterior e posterior relativamente irregulares. Os tubérculos encaixam-se na fossa intercondilar entre os côndilos do fêmur (Figura 5.7B). Os tubérculos e áreas intercondilares são locais de fixação dos meniscos e ligamentos principais do joelho, que mantêm o fêmur e a tíbia juntos, mantendo contato entre suas faces articulares. A face anterolateral do côndilo lateral da tíbia tem uma projeção anterolateral (tubérculo de Gerdy) inferior à face articular (Figura 5.9A), que é o local de fixação distal de um espessamento denso da fáscia que cobre a região lateral da coxa, aumentando a estabilidade da articulação do joelho. O côndilo lateral também tem uma face articular fibular posterolateral em sua face inferior para a cabeça da fíbula. Ao contrário do fêmur, o corpo da tíbia está realmente em posição vertical na perna, tem formato aproximadamente triangular ao corte transversal e tem três faces e três margens: medial, lateral/interóssea e posterior. A margem anterior da tíbia é a mais proeminente. Essa margem e a face medial adjacente são subcutâneas em toda a extensão e conhecidas como “canela”. Seu revestimento periosteal e a pele sobrejacente são vulneráveis à equimose. Na extremidade superior da margem anterior, uma tuberosidade da tíbia alongada e larga é o local de fixação distal do ligamento da patela, que se estende entre a margem inferior da patela e a tuberosidade da tíbia. Figura 5.9 Tíbia e fíbula direitas. As sindesmoses tibiofibulares, inclusive a membrana interóssea densa, unem firmemente a tíbia e a fíbula. A membrana interóssea também garante área de superfície suplementar para fixação muscular. Os vasos tibiais anteriores atravessam a abertura na membrana para entrar no compartimento anterior da perna. O corpo da tíbia é mais fino na junção de seus terços médio e distal. A extremidade distal é menor do que a proximal, alargando-se apenas na parte medial; a expansão medial estende-se inferiormente ao restante do corpo como o maléolo medial. A face inferior do corpo e a face lateral do maléolo medial se articulam com o tálus e são cobertas por cartilagem articular (Figura 5.4). A margem interóssea da tíbia é aguda no local de fixação da membrana interóssea que une os dois ossos da perna (Figura 5.9). Inferiormente, a margem aguda é substituída por um sulco, a incisura fibular, que acomoda e garante a fixação fibrosa na extremidade distal da fíbula. Na face posterior da parte proximal do corpo da tíbia há uma crista diagonal áspera, chamada linha do músculo sóleo, que segue em sentido inferomedial até a margem medial. Essa linha é formada em relação à origem aponeurótica do músculo sóleo aproximadamente um terço abaixo no trajeto descendente do corpo. Imediatamente distal à linha do músculo sóleo há um sulco vascular oblíquo, que leva a um grande forame nutrício para passagem da artéria principal que irriga a extremidade proximal do osso e sua medula óssea. A partir dele, o canal nutrício segue inferiormente na tíbia antes de se abrir na cavidade medular. FÍBULA A fíbula delgada situa-se posterolateralmente à tíbia e está firmemente fixada a ela pela sindesmose tibiofibular, que inclui a membrana interóssea (Figura 5.9). A fíbula não tem função de sustentação de peso. Sua função principal é a fixação muscular, sendo o local de fixação distal (inserção) de um músculo e fixação proximal (origem) de oito músculos. As fibras da sindesmose tibiofibular são organizadas para resistir à tração descendente final da fíbula. A extremidade distal se alarga e é prolongada lateral e inferiormente como o maléolo lateral. Os maléolos formam as paredes externas de um encaixe retangular, que é o componente superior da articulação talocrural (Figura 5.4A), e são o local de fixação dos ligamentos que estabilizam a articulação. O maléolo lateral é mais proeminente e posterior do que o maléolo medial e estende-se cerca de 1 cm mais distalmente. A extremidade proximal da fíbula consiste em uma cabeça aumentada superior a um pequeno colo (Figura 5.9). A cabeça tem um ápice pontiagudo. A cabeça da fíbula articula-se com a face fibular na face inferior posterolateral do côndilo lateral da tíbia. O corpo da fíbula é torcido e marcado pelos locais de fixação muscular. Assim como o corpo da tíbia, é triangular ao corte transversal, tem três margens (anterior, interóssea e posterior) e três faces (medial, posterior e lateral). Figura 5.10 Projeção superficial e acidentes ósseos palpáveis da perna, do tornozelo e do calcanhar. ANATOMIA DE SUPERFÍCIE DA TÍBIA E DA FÍBULA A tuberosidade da tíbia, uma elevação oval na face anterior da tíbia, é facilmente palpada cerca de 5 cm distalmente ao ápice da patela (Figura 5.10A). Também é fácil palpar a face anteromedial da tíbia plana e subcutânea. A pele que cobre essa face é livremente móvel. Os côndilos da tíbia podem ser palpados anteriormente nas laterais do ligamento da patela, sobretudo quando o joelho é fletido. A cabeça da fíbula é proeminente no nível da parte superior da tuberosidade da tíbia porque a cabeça semelhante a um botão é subcutânea na face posterolateral do joelho. O colo da fíbula pode ser palpado imediatamente distal à face lateral da cabeça da fíbula. Isso pode provocar sensação discretamente desagradável devido ao nervo que passa nesse local. O maléolo medial, a proeminência na face medial do tornozelo, também é subcutâneo e proeminente. Observe que sua extremidade inferior é arredondada e não se estende distalmente até o maléolo lateral. O maléolo medial situa-se aproximadamente 1,25 cm proximal no nível da extremidade do maléolo lateral (Figura 5.10A e B). Apenas o quarto distal do corpo da fíbula é palpável. Palpe o maléolo lateral, observando que é subcutâneo e que sua extremidade inferior é pontiaguda. Observe que a extremidade do maléolo lateral estende-se ainda mais distal e posteriormente do que a extremidade do maléolo medial (Figuras 5.10A e B). Ossos do pé Os ossos do pé são os tarsais, os metatarsais e as falanges. Existem 7 ossos tarsais, 5 ossos metatarsais e 14 falanges (Figuras 5.1, 5.4 e 5.11). Embora seja necessário conhecer as características de ossos individualmente para compreender a estrutura do pé, é importante estudar o esqueleto do pé como um todo e identificar os principais pontos de referência ósseos no pé de uma pessoa viva (ver “Anatomia de superfície dos ossos do pé”, adiante, e “Anatomia de superfície das regiões do tornozelo e do pé”, mais adiante). TARSO O tarso (parte posterior ou proximal do pé; retropé + medio-pé – Figura 5.11C) tem sete ossos (Figura 5.11A e B): tálus, calcâneo, cuboide, navicular e três cuneiformes. Só um osso, o tálus, articula-se com os ossos da perna. O tálus tem corpo, colo e cabeça (Figura 5.11D). A face superior, ou tróclea do tálus, é segura pelos dois maléolos (Figura 5.4) e recebe o peso do corpo através da tíbia. Por sua vez, transmite esse peso, dividindo-o entre o calcâneo, sobre o qual está apoiado o corpo do tálus, e a parte anterior do pé, por intermédio de uma “rede” osteoligamentar que recebe a cabeça do tálus arredondada e direcionada anteromedialmente. A rede (ligamento calcaneonavicular plantar) fica suspensa através de uma abertura entre o sustentáculo do tálus (uma projeção medial do calcâneo semelhante a uma prateleira) e o navicular, situado anteriormente (Figura 5.11B e E). Figura 5.11 Ossos do pé direito. A, B, D e E. Ossos do pé em quatro vistas, mostrando as faces articulares e as principais proeminências e sulcos. C. Os sete ossos do tarso formam a metade posterior do pé (retropé). O tálus e o calcâneo ocupam os dois terços posteriores do tarso, ou do retropé, e o cuboide, o navicular e os cuneiformes medial, lateral e intermédio ocupam o terço anterior, ou mediopé. O metatarso une o tarso posteriormente às falanges anteriormente. Juntos, o metatarso e as falanges representam a metade anterior do pé (antepé). O tálus é o único osso tarsal que não tem fixações musculares ou tendíneas. A maior parte de sua superfície é coberta por cartilagem articular. O corpo do tálus sustenta a tróclea superiormente e se estreita em um processo posterior que tem um sulco para o tendão do músculo flexor longo do hálux (Figura 5.11E), ladeado por um tubérculo lateral proeminente e um tubérculo medial menos proeminente (Figura 5.11A e D). O calcâneo é o maior e mais forte osso do pé (Figura 5.11). Na posição de pé, o calcâneo transmite a maior parte do peso do corpo do tálus para o solo. Os dois terços anteriores da face superior do calcâneo articulam-se com o tálus e a face anterior articula-se com o cuboide. A face lateral do calcâneo tem uma crista oblíqua (Figura 5.11D), a tróclea fibular, situada entre os tendões dos músculos fibulares longo e curto. A tróclea é o local de fixação de uma polia tendínea para os eversores do pé (músculos que afastam a planta do plano mediano). O sustentáculo do tálus, o apoio da cabeça do tálus, semelhante a uma prateleira, projeta-se da margem superior da face medial do calcâneo (Figura 5.11B e E). A parte posterior do calcâneo tem uma proeminência grande, de sustentação de peso, a tuberosidade do calcâneo, que tem tubérculos medial, lateral e anterior. Só o tubérculo medial toca o solo na posição de pé. O navicular é um osso achatado, em forma de barco, situado entre a cabeça do tálus posteriormente e os três cuneiformes anteriormente (Figura 5.11). A face medial do navicular projeta-se inferiormente para formar a tuberosidade do navicular, um local importante para fixação tendínea porque a margem medial do pé não se apoia no solo, como faz a margem lateral. Em vez disso, forma o arco longitudinal do pé, que deve ser sustentado centralmente. Se essa tuberosidade for proeminente demais, pode ser pressionada contra a parte medial do sapato, o que causa dor no pé. O cuboide, cujo formato é aproximadamente cúbico, é o osso mais lateral na fileira distal do tarso (Figura 5.11A e D). Anteriormente à tuberosidade do cuboide, nas faces lateral e inferior do osso, está o sulco do tendão do músculo fibular longo. Os três cuneiformes (Figura 5.11A, D e E) são o medial, o intermédio e o lateral. O maior deles é o cuneiforme medial e o menor, o cuneiforme intermédio. Cada cuneiforme articula-se com o navicular posteriormente e com a base de seu metatarsal apropriado anteriormente. O cuneiforme lateral também se articula com o cuboide. METATARSO O metatarso (parte anterior ou distal do pé, antepé – Figura 5.11C) consiste em cinco ossos metatarsais, numerados a partir da face medial do pé (Figura 5.11A). No esqueleto articulado do pé (Figuras 5.1, 5.4 e 5.11), as articulações tarsometatarsais formam uma linha tarsometatarsal oblíqua que une os pontos médios das margens medial e lateral mais curta do pé; assim, os metatarsais e as falanges estão localizados na metade anterior (antepé) e os tarsais estão na metade posterior (retropé) (Figura 5.11A e C). O metatarsal I é mais curto e mais forte do que os outros. O metatarsal II é o mais longo. Cada metatarsal tem uma base proximal, um corpo e uma cabeça distal (Figura 5.11C). A base de cada metatarsal é a extremidade proximal, maior. As bases dos metatarsais articulam-se com o cuneiforme e o cuboide, e as cabeças articulam-se com as falanges proximais. As bases dos metatarsais I e V têm grandes tuberosidades que permitem fixação de tendão; a tuberosidade do quinto metatarsal projeta-se lateralmente sobre o cuboide (Figura 5.11A e D). Na face plantar da cabeça do metatarsal I há ossos sesamoides medial e lateral proeminentes (Figura 5.11E); estão inseridos nos tendões que passam ao longo da planta (ver a seção subsequente sobre anatomia de superfície). FALANGES As 14 falanges dos membros inferiores são as seguintes: o hálux (1 o dedo) tem duas falanges (proximal e distal); os outros quatro dedos têm três falanges cada: proximal, média e distal (Figura 5.11A e D). Cada falange tem uma base (proximal), um corpo e uma cabeça (distal). As falanges do hálux são curtas, largas e fortes. Em pessoas idosas, pode haver fusão das falanges média e distal do dedo mínimo. Anatomia de superfície dos ossos do pé A cabeça do tálus é palpável anteromedialmente à parte proximal do maléolo lateral, quando o pé é invertido, e anteriormente ao maléolo medial, quando o pé é evertido (Figura 5.12A). A eversão do pé torna a cabeça do tálus mais proeminente enquanto se afasta do navicular. A cabeça do tálus ocupa o espaço entre o sustentáculo do tálus e a tuberosidade do navicular. Se for difícil palpar a cabeça do tálus, trace uma linha da extremidade do maléolo medial até a tuberosidade do navicular; a cabeça do tálus situa-se profundamente ao centro dessa linha. Quando se faz a flexão plantar, a face superior do corpo do tálus pode ser palpada na face anteriormente do tornozelo, anteriormente à extremidade inferior da tíbia. O tubérculo medial do calcâneo, que sustenta peso, na planta do pé, é largo e grande (Figura 5.12D), mas frequentemente não é palpável por causa da pele e do tecido subcutâneo sobrejacentes. O sustentáculo do tálus é a única parte da face medial do calcâneo que pode ser palpada como uma pequena proeminência, cerca de um dedo distal à extremidade do maléolo medial (Figura 5.12B). Toda a face lateral do calcâneo é subcutânea. A tróclea fibular, uma pequena extensão lateral do calcâneo, pode ser detectável como um pequeno tubérculo na face lateral do calcâneo, anteroinferiormente à extremidade do maléolo lateral (Figura 5.12C). Em geral, a palpação de proeminências ósseas na planta do pé é difícil em razão da espessura da pele, fáscia e coxins de gordura. Pode-se perceber o deslizamento dos ossos sesamoides medial e lateral, inferiores à cabeça do metatarsal I, durante a movimentação passiva do hálux. As cabeças dos metatarsais podem ser palpadas colocando-se o polegar sobre suas faces plantares e o dedo indicador sobre suas faces dorsais. A presença de calosidades, espessamentos da camada de queratina da epiderme, dificulta a palpação das cabeças dos metatarsais. Figura 5.12 Projeção na superfície e palpação das proeminências ósseas do pé. A tuberosidade do quinto metatarsal é um ponto de referência proeminente na face lateral do pé (Figura 5.12C e D), que pode ser facilmente palpada no ponto médio da margem lateral do pé. Os corpos dos metatarsais e falanges podem ser palpados no dorso do pé entre os tendões dos músculos extensores. O cuboide pode ser palpado na face lateral do pé, posteriormente à base do quinto metatarsal. O cuneiforme medial pode ser palpado entre a tuberosidade do navicular e a base do metatarsal I (Figura 5.12B). A cabeça do 1 o metatarsal forma uma proeminência na face medial do pé. A tuberosidade do navicular é facilmente observada e palpada na face medial do pé (Figura 5.12B), inferoanteriormente à extremidade do maléolo medial. É difícil identificar individualmente o cuboide e os cuneiformes à palpação. OSSOS DO MEMBRO INFERIOR Lesões do membro inferior As lesões do joelho, da perna e do pé são as mais comuns do membro inferior. As lesões dos quadris representam menos de 3% das lesões do membro inferior. Em geral, a maioria é causada por traumatismo agudo durante esportes de contato, como hóquei e futebol americano, e pelo desgaste durante esportes de resistência, como as corridas de maratona. Os adolescentes são mais vulneráveis a essas lesões em razão das demandas dos esportes sobre sistemas musculoesqueléticos em amadurecimento. Os modelos cartilaginosos dos ossos nos membros inferiores em desenvolvimento são transformados em osso por ossificação endocondral (Figura 5.2E e F). Como o processo não se completa até o indivíduo se tornar um adulto jovem, ainda há cartilagens epifisiais durante a adolescência, quando a atividade física costuma alcançar o auge e a prática de esportes competitivos é comum. As lâminas epifisiais são discos de cartilagem hialina existentes entre a metáfise e a epífise de um osso longo maduro que permitem o crescimento do osso em comprimento. Durante os períodos de estirão, os ossos crescem mais rápido do que o músculo fixado. A associação do estresse nas cartilagens epifisiais resultante da atividade física e do rápido crescimento pode provocar irritação e lesão das cartilagens e do osso em desenvolvimento (osteocondrose). Lesões do osso do quadril As fraturas do osso do quadril são denominadas fraturas pélvicas (ver, no boxe azul, “Fraturas pélvicas”, no Capítulo 3). Na maioria das vezes o termo fratura do quadril é usado (infelizmente) para designar fraturas da cabeça, do colo ou dos trocanteres do fêmur. As fraturas por avulsão do osso do quadril podem ocorrer durante a prática de esportes que exigem forças de aceleração ou desaceleração súbitas, como corrida de velocidade ou chutes no futebol americano, futebol, salto de obstáculos, basquetebol e artes marciais (Figura B5.1). Há “avulsão” de uma pequena parte de osso com um pedaço de tendão ou ligamento fixado. Essas fraturas ocorrem nas apófises (projeções ósseas que não têm centros de ossificação secundária). As fraturas por avulsão ocorrem nos locais de fixação dos músculos: espinhas ilíacas anterossuperiores e anteroinferiores, túberes isquiáticos e ramos isquiopúbicos. Figura B5.1 Coxa vara e coxa valga O ângulo de inclinação entre o eixo longitudinal do colo do fêmur e o corpo do fêmur (Figura 5.7C a E) varia com a idade, o sexo e o desenvolvimento do fêmur (p. ex., um defeito congênito na ossificação do colo do fêmur). Também pode modificar-se com qualquer processo patológico que enfraqueça o colo do fêmur (p. ex., raquitismo). Quando o ângulo de inclinação é reduzido, o distúrbio é denominado coxa vara (Figura B5.2A); quando está aumentado, é denominado coxa valga (Figura B5.2B). O termo “varo” ou “vara” descreve qualquer osso ou articulação de um membro que tenha sofrido deformação que causa desvio distal do elemento (neste caso, o corpo do fêmur em relação ao colo) em direção à linha mediana. Ao contrário, o termo “valgo” ou “valga” descreve um osso ou articulação em um membro cuja deformação afasta distalmente o elemento da linha mediana. A coxa vara causa leve encurtamento do membro inferior e limita a abdução passiva do quadril. Figura B5.2 Luxação da epífise da cabeça do fêmur Em crianças maiores e adolescentes (10 a 17 anos de idade), pode haver deslizamento da epífise da cabeça do fêmur em relação ao colo devido ao enfraquecimento lâmina epifisial. Essa lesão pode ser causada por traumatismo agudo ou microtraumatismo repetitivos, que aumentam o estresse de cisalhamento na epífise, sobretudo na abdução e rotação lateral da coxa. Muitas vezes há lenta luxação (deslizamento) da epífise, resultando em coxa vara progressiva. O sintoma inicial comum da lesão é o desconforto do quadril que pode ser referido no joelho. Em geral, é necessário exame radiográfico da extremidade superior do fêmur para confirmar um diagnóstico de luxação da epífise da cabeça do fêmur. Fraturas do fêmur Apesar do grande tamanho e da força do fêmur, sua fratura é comum. Muitas vezes o tipo de fratura está relacionado à idade e até mesmo ao sexo. O colo do fêmur é fraturado com maior frequência porque é a parte mais estreita e mais fraca do osso e faz um ângulo acentuado com a linha de sustentação de peso (tração da gravidade). Torna-se cada vez mais vulnerável com a idade, sobretudo em mulheres, devido à osteoporose. As fraturas da parte proximal do fêmur ocorrem em vários locais; dois exemplos são a fratura transcervical e a fratura intertrocantérica (Figura B5.3). Em geral, essas fraturas são causadas por traumatismo indireto (tropeção ou descida rápida, como de um meio-fio ou degrau). Em razão do ângulo de inclinação, essas fraturas são inerentemente instáveis e há impactação (cavalgamento de fragmentos que resulta em encurtamento do membro). O espasmo muscular também contribui para o encurtamento do membro. As fraturas intracapsulares (que ocorrem dentro da cápsula articular do quadril) são complicadas por degeneração da cabeça do fêmur causadas por traumatismo vascular (ver, no boxe azul, “Fraturas do colo do fêmur” e “Artroplastia do quadril”, ao final deste capítulo). Em geral, as fraturas do trocanter maior e do corpo do fêmur resultam de traumatismo direto (golpes diretos no osso causados por quedas ou pancadas) e são mais comuns durante os anos de maior atividade. Não raro ocorrem durante acidentes automobilísticos e na prática de esportes como esqui e escalada. Em alguns casos, há uma fratura espiral do corpo do fêmur, que resulta em encurtamento quando há superposição dos fragmentos, ou uma fratura cominutiva (vários fragmentos), com deslocamento dos fragmentos em várias direções em virtude da tração muscular e dependendo do nível da fratura. A consolidação desse tipo grave de fratura pode levar até um ano. As fraturas da parte distal ou inferior do fêmur podem ser complicadas por separação dos côndilos, resultando em desalinhamento das faces articulares do joelho, ou por hemorragia da grande artéria poplítea que segue diretamente na face posterior do osso. Essa fratura compromete a irrigação sanguínea da perna (uma ocorrência que sempre deve ser cogitada em fraturas ou luxações do joelho). Fraturas da tíbia O corpo da tíbia é mais estreito na junção de seus terços médio e inferior, que é o local mais frequente de fratura. Infelizmente, essa área do osso também tem a menor vascularização. Como sua face anterior é subcutânea, o corpo da tíbia é o local mais comum de uma fratura exposta (Figura B5.4A). As fraturas expostas da tíbia também podem ser causadas por traumatismo direto (p. ex., uma “fratura por para-choque” causada quando o para-choque de um carro bate na perna). A fratura da tíbia através do canal nutrício predispõe o paciente à não consolidação dos fragmentos ósseos em razão da lesão da artéria nutrícia. Figura B5.3 As fraturas transversais por marcha (estresse) do terço inferior da tíbia (Figura B5.4B) são comuns em pessoas que fazem longas caminhadas antes de estarem preparadas para essa atividade. A sobrecarga pode fraturar o córtex anterior da tíbia. A violência indireta aplicada ao corpo da tíbia quando o osso gira com o pé fixo durante uma queda pode causar fratura (p. ex., quando uma pessoa é derrubada no futebol americano). Figura B5.4 Além disso, a torção grave ao esquiar pode causar uma fratura diagonal (Figura B5.4C) do corpo da tíbia na junção dos terços médio e inferior, além de uma fratura da fíbula. Muitas vezes as fraturas diagonais estão associadas a encurtamento do membro causado por cavalgamento das extremidades fraturadas. Não raro, durante a prática de esqui, há fratura causada pela queda para a frente em alta velocidade, na qual a perna é dobrada sobre a bota de esqui rígida e há uma “fratura do topo da bota” (Figura B5.4D e E). Fraturas das lâminas epifisiais O centro de ossificação primário da extremidade superior da tíbia aparece logo após o nascimento e se une ao corpo da tíbia durante a adolescência (geralmente aos 16 a 18 anos de idade). As fraturas da tíbia em crianças são mais graves quando incluem as lâminas epifisiais, porque pode haver risco para o crescimento normal contínuo do osso. A tuberosidade da tíbia geralmente se forma por crescimento ósseo inferior a partir do centro epifisial superior por volta dos 10 anos de idade, mas pode surgir um centro separado para a tuberosidade da tíbia com cerca de 12 anos de idade. A ruptura da lâmina epifisial na tuberosidade da tíbia pode causar inflamação da tuberosidade e dor recorrente crônica durante a adolescência (doença de Osgood-Schlatter), sobretudo em atletas jovens (Figura B5.5). Figura B5.5 Fraturas da fíbula As fraturas da fíbula costumam ocorrer 2 a 6 cm acima da extremidade distal do maléolo lateral e não raro estão associadas a fraturas–luxações da articulação talocrural, que são associadas a fraturas da tíbia (Figura B5.6B). Quando uma pessoa escorrega e há inversão excessiva forçada do pé, os ligamentos do tornozelo se rompem, inclinando à força o tálus contra o maléolo lateral, podendo arrancá-lo (Figura B5.6C). As fraturas dos maléolos lateral e medial são relativamente comuns em jogadores de futebol e basquete. As fraturas da fíbula podem ser dolorosas em razão da ruptura das fixações musculares. A marcha é comprometida em razão do papel do osso na estabilidade do tornozelo. Figura B5.6 Enxertos ósseos Se uma parte de um grande osso for destruída por lesão ou doença, o membro torna-se inútil. A substituição do segmento afetado por um transplante ósseo pode evitar amputação. A fíbula é uma fonte comum de osso para enxerto. Mesmo depois da retirada de um segmento do corpo, a caminhada, a corrida e o salto podem ser normais. Retalhos livres vascularizados da fíbula foram usados para restabelecer a integridade óssea dos membros superiores e inferiores em caso de defeitos ósseos congênitos e para substituir segmentos de osso após traumatismo ou excisão de um tumor maligno (Figura B5.7). Em geral, as partes remanescentes da fíbula não se regeneram porque o periósteo e a artéria nutrícia costumam ser removidos com o fragmento de osso, de modo que o enxerto permaneça vivo e cresça quando transplantado para outro local. Em sua nova posição, o segmento de fíbula restabelece a vascularização do osso ao qual está agora fixado. A consolidação prossegue como se a fratura tivesse ocorrido em cada uma de suas extremidades. Figura B5.7 O conhecimento da localização do forame nutrício na fíbula é importante ao se realizarem transferências de retalhos livres vascularizados da fíbula. Como na maioria dos casos o forame nutrício está localizado no terço médio da fíbula (Figura 5.9, vista posterior), esse segmento do osso é usado para transplante quando é preciso que o enxerto inclua vascularização para a cavidade medular e também para o osso compacto da superfície (via periósteo). Em razão de sua extensa localização subcutânea, a parte anterior da tíbia é acessível para se obterem pedaços de osso para enxerto em crianças; também é usada como local de infusão intramedular em crianças desidratadas ou em choque. Fraturas do calcâneo Uma queda com força sobre o calcanhar, de uma escada, por exemplo, pode fraturar o calcâneo em vários fragmentos, causando uma fratura cominutiva (Figura B5.8A). A fratura do calcâneo geralmente é incapacitante porque rompe a articulação talocalcânea, no local onde o tálus articula-se com o calcâneo. Fraturas do colo do tálus As fraturas do colo do tálus (Figura B5.8B) podem ocorrer durante a dorsiflexão forçada do tornozelo (p. ex., quando uma pessoa está apertando com muita força o pedal do freio de um veículo durante uma colisão frontal). Em alguns casos, há luxação posterior do corpo do tálus. Figura B5.8 Fraturas dos ossos metatarsais As fraturas dos ossos metatarsais ocorrem quando um objeto pesado cai sobre o pé, por exemplo, ou quando um objeto pesado como uma roda de metal (Figura B5.8C e D) passa por cima do pé. As fraturas dos ossos metatarsais também são comuns em dançarinos, sobretudo em bailarinas que usam a técnica da meia-ponta. A fratura do dançarino geralmente decorre da perda de equilíbrio, quando todo o peso do corpo é colocado sobre o metatarsal e há fratura do osso. As fraturas por fadiga dos ossos metatarsais podem resultar da caminhada prolongada. Essas fraturas, geralmente transversais, decorrem do estresse repetido sobre os ossos metatarsais. Quando há inversão súbita e violenta do pé, a tuberosidade do quinto metatarsal pode ser avulsionada pelo tendão do músculo fibular curto. As fraturas por avulsão da tuberosidade do quinto metatarsal (Figura B5.8C e E) são comuns em jogadores de basquete e tênis. Essa lesão provoca dor e edema na base do quinto metatarsal e pode estar associada ao entorse grave do tornozelo. Osso trígono Durante a ossificação do tálus, o centro de ossificação secundária, que se torna o tubérculo lateral do tálus, às vezes não se une ao corpo do tálus. Essa falha pode ser causada por estresse (flexão plantar forçada) no início da adolescência. Às vezes, um centro cuja ossificação é parcial, ou mesmo completa, pode sofrer fratura e não haver consolidação. Qualquer uma dessas situações pode resultar no surgimento de um ossículo acessório conhecido como osso trígono, que ocorre em 14 a 25% dos adultos, na maioria das vezes bilateral (Figura B5.9). A prevalência é maior em jogadores de futebol e bailarinos. Figura B5.9 Fratura dos ossos sesamoides Os ossos sesamoides do hálux (Figura 5.12D) no tendão do músculo flexor longo do hálux sustentam o peso do corpo, sobretudo durante a última parte da fase parada da marcha. Os ossos sesamoides desenvolvem-se antes do nascimento e começam a ossificar no fim da infância. A fratura dos ossos sesamoides pode ser causada por esmagamento (Figura B5.10). Figura B5.10 Pontos-chave OSSOS DO MEMBRO INFERIOR Osso do quadril: Formados pela união de três ossos primários (ílio, ísquio e púbis), os ossos do quadril unem-se ao sacro posteriormente, e um ao outro anteriormente (na sínfise púbica) para formar o cíngulo do membro inferior. ♦ Cada osso do quadril é especializado para receber metade do peso da parte superior do corpo na posição de pé, e todo o peso periodicamente durante a marcha. ♦ As partes espessas do osso transferem peso para o fêmur. ♦ As partes finas do osso proporcionam uma superfície larga para fixação de músculos fortes que movimentam o fêmur. ♦ O cíngulo do membro inferior circunda e protege as vísceras pélvicas, sobretudo os órgãos reprodutivos. Fêmur: Durante o desenvolvimento, o maior osso do corpo, o fêmur, desenvolve uma curvatura (ângulo de inclinação) e gira (rotação medial e torção, de modo que o joelho e todas as articulações inferiores a ele têm flexão posterior) para acomodar a postura ereta e permitir a marcha e a corrida bípede. ♦ O ângulo de inclinação e a fixação dos abdutores e rotadores ao trocanter maior permitem aumento da alavanca, posicionamento superior dos abdutores e orientação oblíqua do fêmur na coxa. ♦ Associados ao ângulo de torção, os movimentos giratórios oblíquos na articulação do quadril são convertidos em movimentos de flexão–extensão e abdução–adução (nos planos sagital e frontal, respectivamente) e também de rotação. Tíbia e fíbula: O segundo maior osso do corpo, a tíbia, é uma coluna vertical que sustenta todo o peso acima dela. ♦ A fíbula, um osso delgado, não sustenta peso mas, juntamente com a membrana interóssea que a une à tíbia, auxilia a tíbia, proporcionando uma área de superfície suplementar para fixação muscular e formando o encaixe da articulação talocrural. ♦ Durante o desenvolvimento, há pronação permanente dos dois ossos para proporcionar estabilidade na posição parada e facilitar a locomoção. Ossos do pé: Os muitos ossos do pé formam uma unidade funcional que permite a distribuição do peso sobre uma larga plataforma a fim de manter o equilíbrio na posição de pé, permitir a adaptação e o ajuste às variações do terreno, e absorver o choque. ♦ Eles também transferem o peso do calcanhar para a parte anterior do pé, conforme é necessário na marcha e na corrida.