TÉCNICAS DE IMAGEM

A ultrassonografia, a TC e a RM são usadas para examinar as vísceras abdominais (Figuras 2.101 a 2.104). Como as RM propiciam melhor diferenciação entre tecidos moles, suas imagens são mais conclusivas. É possível reconstruir uma imagem em praticamente qualquer plano após a aquisição. Agora, a angiografia abdominal também pode ser realizada por ARM (angiografia por ressonância magnética) (Figura 2.104C). Figura 2.101 Ultrassonografia do abdome. A. Imagem transversal do tronco celíaco. B. Imagem transversal do pâncreas. C. Imagem sagital da aorta. (Cortesia do Dr. A. M. Arenson, Assistant Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.) Figura 2.102 Tomografia computadorizada (TC) do abdome em níveis progressivamente inferiores mostrando vísceras e vasos sanguíneos.(Cortesia do Dr. Tom White, Department of Radiology, The Health Sciences Center, University of Tennessee, Memphis, TN.) Figura 2.103 Imagens de ressonância magnética (RM) transversal do abdome. A. Nível da vértebra T X e hiato esofágico. B. Nível das vértebras L I e L II e dos vasos e hilos renais. C. Nível da vértebra L V e bifurcação da aorta. (Cortesia do Dr. W. Kucharczyk, Professor of Medical Imaging, University of Toronto, and Clinical Director of Tri-Hospital Resonance Centre, Toronto, ON, Canada.) Figura 2.104 Imagens de ressonância magnética (RM) e angiografia por ressonância magnética (ARM) do abdome. A. RM coronal das vísceras (quase todo o intestino) da cavidade anterior do abdome. B. RM sagital na linha medioclavicular direita. C. ARM anteroposterior mostrando grandes vasos do tórax, aorta e veia porta no abdome. INTRODUÇÃO À PELVE E AO PERÍNEO CÍNGULO DO MEMBRO INFERIOR Ossos e características do cíngulo do membro inferior Orientação do cíngulo do membro inferior Articulações e ligamentos do cíngulo do membro inferior QUADRO 3.1 Comparação entre as pelves ósseas masculina e feminina BOXE AZUL: Cíngulo do membro inferior: Variações nas pelves masculina e feminina; Diâmetros pélvicos; Fraturas pélvicas; Relaxamento dos ligamentos pélvicos e aumento da mobilidade articular na gravidez avançada; Espondilólise e espondilolistese CAVIDADE PÉLVICA Paredes e assoalho da cavidade pélvica QUADRO 3.2 Músculos das paredes e do assoalho da pelve Peritônio e cavidade peritoneal da pelve QUADRO 3.3 Reflexões peritoneais na pelve Fáscia da pelve BOXE AZUL: Cavidade pélvica. Lesão do assoalho pélvico; Treinamento de “relaxamento” pré-natal para o parto participativo ESTRUTURAS NEUROVASCULARES DA PELVE Artérias pélvicas QUADRO 3.4 Artérias da pelve Veias pélvicas Linfonodos da pelve Nervos pélvicos QUADRO 3.5 Nervos somáticos da pelve BOXE AZUL: Estruturas neurovasculares da pelve. Lesão iatrogênica dos ureteres; Lesão durante a laqueadura da artéria uterina; Lesão durante a laqueadura da artéria ovárica; Laqueadura da artéria ilíaca interna e circulação colateral na pelve; Lesão dos nervos pélvicos VÍSCERAS PÉLVICAS Órgãos urinários QUADRO 3.6 Partes da uretra masculina Reto BOXE AZUL: Órgãos urinários e reto. Comprometimento iatrogênico da vascularização ureteral; Cálculos ureterais; Cistocele | Hérnia da bexiga urinária; Cistotomia suprapúbica; Ruptura da bexiga urinária; Cistoscopia; Diferenças clinicamente significativas entre as uretras masculina e feminina; Exame retal; Ressecção do reto Órgãos genitais internos masculinos BOXE AZUL: Órgãos genitais internos masculinos. Esterilização masculina; Abscessos nas glândulas seminais; Hipertrofia da próstata Órgãos genitais internos femininos BOXE AZUL: Órgãos genitais internos femininos. Infecções do sistema genital feminino; Perviedade das tubas uterinas; Histerossalpingografia; Endoscopia; Laqueadura das tubas uterinas; Gravidez ectópica tubária; Remanescentes dos ductos embrionários; Útero bicorne; Disposição do útero e prolapso uterino; Exame manual do útero; Alterações da anatomia normal do útero com a idade; Câncer do colo uterino, exame do colo uterino e esfregaço de Papanicolaou; Histerectomia; Distensão da vagina; Toque vaginal; Fístulas vaginais; Culdoscopia e culdocentese; Exame laparoscópico das vísceras pélvicas; Anestesia no parto Drenagem linfática das vísceras pélvicas QUADRO 3.7 Drenagem linfática das estruturas da pelve e do períneo PERÍNEO Fáscias e espaços da região urogenital Características da região anal QUADRO 3.8 Artérias do períneo BOXE AZUL: Períneo. Ruptura do corpo do períneo; Episiotomia; Ruptura da uretra em homens e extravasamento de urina; Inanição e prolapso retal; Linha pectinada; Fissuras anais e abscessos isquioanais e perianais; Hemorroidas; Incontinência anorretal Região urogenital masculina QUADRO 3.9 Músculos do períneo BOXE AZUL: Região urogenital masculina. Cateterização uretral; Distensão do escroto; Palpação dos testículos; Hipospadia; Fimose, parafimose e circuncisão; Disfunção erétil Região urogenital feminina QUADRO 3.10 Nervos do períneo BOXE AZUL: Região urogenital feminina. Circuncisão feminina; Traumatismo vulvar; Infecção das glândulas vestibulares maiores; Bloqueios dos nervos pudendo e ilioinguinal; Exercícios para fortalecimento dos músculos perineais femininos; Vaginismo TÉCNICAS DE IMAGEM Ressonância magnética INTRODUÇÃO À PELVE E AO PERÍNEO No uso comum, a pelve é a parte do tronco posteroinferior ao abdome e é a área de transição entre o tronco e os membros inferiores. A cavidade pélvica é a parte inferior da cavidade abdominopélvica. Anatomicamente, a pelve é a parte do corpo circundada pelo cíngulo do membro inferior (pelve óssea), parte do esqueleto apendicular do membro inferior (Figura 3.1). A pelve é subdividida em pelves maior e menor. A pelve maior é circundada pela parte superior do cíngulo do membro inferior. A pelve maior é ocupada pelas vísceras abdominais inferiores, protegendo-as mais ou menos como as vísceras abdominais superiores são protegidas pela parte inferior da caixa torácica. A pelve menor é circundada pela parte inferior do cíngulo do membro inferior, que forma a estrutura óssea dos compartimentos da cavidade pélvica e do períneo no tronco, separados pelo diafragma da pelve, uma estrutura musculofascial. A parte externa da pelve é coberta ou envolvida pela parede abdominal anterolateral inferior anteriormente, a região glútea do membro inferior posterolateralmente, e o períneo inferiormente. O termo períneo 1 refere-se tanto à área da superfície do tronco entre as coxas e as nádegas, que se estende do cóccix até o púbis, quanto ao compartimento de pequena profundidade situado profundamente (superior) a essa área, mas inferior ao diafragma da pelve. O períneo inclui o ânus e os órgãos genitais externos: o pênis e o escroto no homem e o pudendo feminino. • • • • • • • • • CÍNGULO DO MEMBRO INFERIOR O cíngulo do membro inferior é um anel ósseo, em forma de bacia, que une a coluna vertebral aos dois fêmures. As principais funções do cíngulo do membro inferior são: Sustentar o peso da parte superior do corpo nas posições sentada e ortostática Transferir o peso do esqueleto axial para o esqueleto apendicular inferior para ficar de pé e caminhar Proporcionar fixação aos fortes músculos da locomoção e postura, bem como àqueles da parede abdominal, resistindo às forças geradas por suas ações. Consequentemente, o cíngulo do membro inferior é forte e rígido, principalmente em comparação com o cíngulo do membro superior. Outras funções do cíngulo do membro inferior são: Conter e proteger as vísceras pélvicas (partes inferiores do sistema urinário e dos órgãos genitais internos) e as vísceras abdominais inferiores (intestinos) e, ao mesmo tempo, permitir a passagem de suas partes terminais (e, em mulheres, de um feto a termo) via períneo Proporcionar sustentação para as vísceras abdominopélvicas e o útero grávido Proporcionar fixação para os corpos eréteis dos órgãos genitais externos Proporcionar fixação para os músculos e membranas que auxiliam as funções citadas anteriormente, formando o assoalho pélvico e preenchendo espaços existentes nele ou ao seu redor. Ossos e características do cíngulo do membro inferior No indivíduo maduro, o cíngulo do membro inferior é formado por três ossos (Figura 3.2A): Figura 3.1 Pelve e períneo. A e B. A pelve (verde) é o espaço no cíngulo do membro inferior, superposto externamente pelas regiões abdominal e glútea, períneo e região lombar. Assim, a pelve não tem área de superfície externa. A pelve maior (verdeclaro) é pélvica em virtude de seus limites ósseos, mas abdominal em termos de conteúdo. A pelve menor (verde-escuro) proporciona a estrutura óssea (esqueleto) para a cavidade pélvica e a parte profunda do períneo. Ossos do quadril direito e esquerdo: ossos grandes, de formato irregular; cada um deles é formado pela fusão de três ossos, ílio, ísquio e púbis Sacro: formado pela fusão de cinco vértebras sacrais, originalmente separadas. As faces internas (medial ou pélvica) dos ossos do quadril limitam a pelve, formando suas paredes laterais; essas faces dos ossos são destacadas aqui. As faces externas, associadas principalmente à fixação dos músculos dos membros inferiores, são analisadas no Capítulo 5. Como fazem parte da coluna vertebral, o sacro e o cóccix são discutidos detalhadamente no Capítulo 4. Em lactentes e crianças, os ossos do quadril são formados por três ossos separados unidos por uma cartilagem trirradiada no acetábulo (Figura 3.2B), a depressão caliciforme na face lateral do osso do quadril, que se articula com a cabeça do fêmur. Após a puberdade, o ílio, o ísquio e o púbis fundem-se para formar o osso do quadril. Os dois ossos do quadril são unidos anteriormente na sínfise púbica, uma articulação cartilagínea secundária. Os ossos do quadril articulam-se posteriormente com o sacro nas articulações sacroilíacas para formar o cíngulo do membro inferior. O ílio é a parte superior, em forma de leque, do osso do quadril (Figura 3.2B e C). A asa do ílio corresponde à abertura • • • • do leque; e o corpo do ílio, ao cabo. Em sua face externa, o corpo do ílio participa da formação do acetábulo. A crista ilíaca, a borda do leque, tem uma curva que segue o contorno da asa entre as espinhas ilíacas anterossuperior e posterossuperior. A face côncava anteromedial da asa forma a fossa ilíaca. Posteriormente, a face sacropélvica do ílio tem uma face auricular e uma tuberosidade ilíaca, para articulação sinovial e sindesmótica com o sacro, respectivamente. O ísquio tem um corpo e um ramo. O corpo do ísquio ajuda a formar o acetábulo e o ramo do ísquio forma parte do forame obturado. A grande protuberância posteroinferior do ísquio é o túber isquiático. A pequena projeção posteromedial pontiaguada perto da junção do ramo e do corpo é a espinha isquiática. A concavidade entre a espinha isquiática e o túber isquiático é a incisura isquiática menor. A concavidade maior, a incisura isquiática maior, é superior à espinha isquiática e parcialmente formada pelo ílio. O púbis é um osso angulado que tem um ramo superior, o que ajuda a formar o acetábulo, e um ramo inferior, que ajuda a formar o forame obturado. Um espessamento na parte anterior do corpo do púbis é a crista púbica, que termina lateralmente como uma elevação proeminente, o tubérculo púbico. A parte lateral do ramo superior do púbis tem uma estria oblíqua, a linha pectínea do púbis. A pelve é dividida em pelves maior (falsa) e menor (verdadeira) pelo plano oblíquo da abertura superior da pelve (Figuras 3.1A e 3.2A). A margem óssea que circunda e define a abertura superior da pelve é a margem da pelve, formada por: Promontório e asa do sacro (face superior de sua parte lateral, adjacente ao corpo do sacro) As linhas terminais direita e esquerda formam juntas uma estria oblíqua contínua, composta por: Linha arqueada na face interna do ílio Linha pectínea do púbis e crista púbica, formando a margem superior do ramo superior e corpo do púbis. O arco púbico é formado pelos ramos isquiopúbicos (ramos inferiores conjuntos do púbis e do ísquio) dos dois lados (Figura 3.2A e C). Esses ramos encontram-se na sínfise púbica e suas margens inferiores definem o ângulo subpúbico (Figura 3.3). A largura do ângulo subpúbico é determinada pela distância entre os túberes isquiáticos direito e esquerdo, que pode ser medida com os dedos enluvados na vagina durante um exame pélvico. • • • • • • • • • • Figura 3.2 Cíngulo do membro inferior. A e B. Imagens anatômica (A) e radiográfica (B) das características do cíngulo do membro inferior. O cíngulo do membro inferior é formado pelos dois ossos do quadril (do esqueleto axial inferior) anterior e lateralmente e pelo sacro (do esqueleto axial) posteriormente. C. O osso do quadril está em posição anatômica quando a espinha ilíaca anterossuperior (EIAS) e a face anterior do púbis estão no mesmo plano vertical. O osso do quadril no pré-adolescente é formado por três ossos — ílio, ísquio e púbis — que se encontram no acetábulo caliciforme. Antes da fusão, os ossos são unidos por uma cartilagem trirradiada ao longo de uma linha em formato de Y (azul). D. O osso do quadril direito do adulto na posição anatômica mostra os ossos quando fundidos. (A imagem B é cortesia do Dr. E. L. Lansdown, Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.) A abertura inferior da pelve é limitada por (Figuras 3.1A e 3.2A): Arco púbico anteriormente Túberes isquiáticos lateralmente Margem inferior do ligamento sacrotuberal (seguindo entre o cóccix e o túber isquiático) posterolateralmente Extremidade do cóccix posteriormente. A pelve maior (pelve falsa) é a parte da pelve (Figura 3.1): Superior à abertura superior da pelve Limitada pelas asas do ílio posterolateralmente e a face anterossuperior da vértebra S I posteriormente Ocupada por vísceras abdominais (p. ex., o íleo e o colo sigmoide). A pelve menor (pelve verdadeira) é a parte da pelve: Situada entre as aberturas superior e inferior da pelve Limitada pelas faces pélvicas dos ossos do quadril, sacro e cóccix Que inclui a cavidade pélvica verdadeira e as partes profundas do períneo (compartimento perineal), especificamente as • fossas isquioanais (Figura 3.1B) Que tem maior importância obstétrica e ginecológica. A face superior côncava do diafragma da pelve musculofascial forma o assoalho da cavidade pélvica verdadeira, que assim é mais profunda na parte central. A face inferior convexa do diafragma da pelve forma o teto do períneo, que, portanto, é mais superficial no centro e profundo na periferia. Suas partes laterais (fossas isquioanais) estendem-se bem para cima até a pelve menor. Os termos pelve, pelve menor e cavidade pélvica muitas vezes são usados incorretamente, como se fossem sinônimos. Orientação do cíngulo do membro inferior Quando uma pessoa está em posição anatômica, as espinhas ilíacas anterossuperiores (EIAS) direita e esquerda e a face anterior da sínfise púbica situam-se no mesmo plano vertical (Figura 3.2B e C). Quando o cíngulo do membro inferior nessa posição é observado anteriormente (Figura 3.2A), a extremidade do cóccix aparece próxima do centro da abertura superior da pelve, e os púbis e a sínfise púbica constituem mais um assoalho de sustentação de peso do que uma parede anterior. Na vista medial (Figura 3.1A), o promontório sacral está localizado diretamente superior ao centro da abertura inferior da pelve (local do corpo do períneo). Consequentemente, o eixo curvo da pelve cruza o eixo da cavidade abdominal em um ângulo oblíquo. Os cíngulos dos membros inferiores de homens e mulheres diferem em vários aspectos (Figura 3.3; Quadro 3.1). Essas diferenças sexuais estão relacionadas principalmente com a constituição mais pesada e aos músculos maiores da maioria dos homens e à adaptação da pelve (sobretudo a pelve menor) nas mulheres para o parto. Ver, no boxe azul, “Variações nas pelves masculina e feminina”, adiante. Articulações e ligamentos do cíngulo do membro inferior As principais articulações do cíngulo do membro inferior são as articulações sacroilíacas e a sínfise púbica (Figura 3.4A). As articulações sacroilíacas unem o esqueleto axial (o esqueleto do tronco, formado pela coluna vertebral nesse nível) e o esqueleto apendicular inferior (esqueleto do membro inferior). As articulações lombossacras e sacrococcígeas, embora sejam articulações do esqueleto axial, estão diretamente relacionadas com o cíngulo do membro inferior. Fortes ligamentos sustentam e fortalecem essas articulações. ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS As articulações sacroilíacas são compostas, fortes, que sustentam peso, formadas por uma articulação sinovial anterior (entre as faces auriculares do sacro e do ílio, cobertas por cartilagem articular) e uma sindesmose posterior (entre as tuberosidades desses ossos) (Figura 3.4B). As faces auriculares dessa articulação sinovial têm elevações e depressões irregulares mas congruentes que se encaixam (Figura 3.5A a C). As articulações sacroilíacas diferem da maioria das articulações sinoviais porque a mobilidade é limitada, uma consequência de seu papel na transmissão de peso da maior parte do corpo para os ossos do quadril. O peso é transferido do esqueleto axial para os ílios através dos ligamentos sacroilíacos (Figura 3.4A) e depois para os fêmures, na posição de pé, e para os túberes isquiáticos, na posição sentada. Enquanto for mantida a firme aposição entre as faces articulares, as articulações sacroilíacas permanecem estáveis. Diferentemente de uma pedra fundamental no topo de um arco, na verdade o sacro está suspenso entre os ossos ilíacos e firmemente unido a eles pelos ligamentos sacroilíacos posterior e interósseo (Figura 3.5A). Os delgados ligamentos sacroilíacos anteriores são apenas a porção anterior da cápsula fibrosa da parte sinovial da articulação (Figuras 3.5A e 3.6). Os amplos ligamentos sacroilíacos interósseos (que estão situados profundamente entre as tuberosidades do sacro e ílio e ocupam uma área de aproximadamente 10 cm 2 ) são as principais estruturas associadas à transferência de peso da parte superior do corpo do esqueleto axial para os dois ílios do esqueleto apendicular (Figura 3.5A). Os ligamentos sacroilíacos posteriores são a continuação externa posterior da mesma massa de tecido fibroso (Figuras 3.5A e 3.6). Como as fibras dos ligamentos interósseos e sacroilíacos posteriores seguem do sacro obliquamente para cima e para fora, o peso axial que empurra o sacro para baixo, na verdade, empurra os ílios para dentro (medialmente), de modo que comprimam o sacro entre eles, unindo as faces irregulares, mas congruentes das articulações sacroilíacas. Os ligamentos iliolombares são ligamentos acessórios desse mecanismo (Figura 3.6). Inferiormente, os ligamentos sacroilíacos posteriores são unidos por fibras que se estendem da margem posterior do ílio (entre as espinhas ilíacas posterossuperior e posteroinferior) e a base do cóccix para formar o substancial ligamento sacrotuberal (Figura 3.6). Esse grande ligamento segue da parte posterior do ílio e da parte lateral do sacro e do cóccix até o túber isquiático, transformando a incisura isquiática do osso do quadril em um grande forame isquiático. O ligamento sacroespinal, que segue da parte lateral do sacro e cóccix até a espinha isquiática, subdivide esse forame nos forames isquiáticos maior e menor. Na maioria das vezes, o movimento da articulação sacroilíaca é limitado a leves movimentos de deslizamento e rotação pelo entrelaçamento dos ossos que se articulam e os ligamentos sacroilíacos (Figura 3.5D). Ao aterrissar após um grande salto ou ao levantar peso na posição de pé, há excepcional transmissão de força através dos corpos das vértebras lombares para a extremidade superior do sacro. Como essa transferência de peso ocorre anteriormente ao eixo das articulações sacroilíacas, a extremidade superior do sacro é empurrada em direção inferior e anterior. Entretanto, a rotação da parte superior do sacro é neutralizada pelos fortes ligamentos sacrotuberais e sacroespinais que fixam a extremidade inferior do sacro ao ísquio, impedindo sua rotação superior e posterior (Figuras 3.5D e 3.6). A possibilidade de apenas um pequeno movimento superior da extremidade inferior do sacro em relação aos ossos do quadril proporciona resiliência à região sacroilíaca quando a coluna vertebral sofre súbitos aumentos da força ou peso. Figura 3.3 Cíngulos do membro inferior masculino e feminino. Arcos púbicos ou ângulos subpúbicos típicos de cada sexo (homem = vermelho; mulher = verde) podem ser calculados aproximadamente afastando os dedos indicador e médio (mostrando o ângulo subpúbico estreito da pelve masculina) ou o polegar e o dedo indicador (mostrando o ângulo subpúbico maior da pelve feminina). Quadro 3.1 Comparação entre as pelves ósseas masculina e feminina. Pelve óssea Masculina (♂) Feminina (♀) Estrutura geral Compacta e pesada Delgada e leve Pelve maior Profunda Rasa Pelve menor Estreita e profunda, afunilada Larga e rasa, cilíndrica Abertura superior da pelve Em forma de coração, estreita Oval e arredondada; larga Abertura inferior da pelve Comparativamente pequena Comparativamente grande Arco púbico e ângulo subpúbico Estreitos (< 70°) Largos (> 80°) Forame obturado Redondo Oval Acetábulo Grande Pequeno Incisura isquiática maior Estreita (~70°); V invertido Quase 90° Figura 3.4 Articulações do cíngulo do membro inferior. A. As articulações sacroilíacas unem os esqueletos axial e apendicular inferior. As articulações lombossacrais e sacrococcígeas são articulações do esqueleto axial diretamente relacionadas ao cíngulo do membro inferior. B. As faces auriculares e tuberosidades do ílio e do sacro são mostradas em uma vista “em livro aberto”. Figura 3.5 Articulações sacroilíacas e sínfise púbica com ligamentos associados. A. Metade posterior do cíngulo do membro inferior em secção coronal e suas articulações sacroilíacas. Os fortes ligamentos sacroilíacos interósseos situam-se profundamente (anteroinferiores) aos ligamentos sacroilíacos posteriores e consistem em fibras mais curtas que unem a tuberosidade do sacro à tuberosidade do ílio, suspendendo o sacro a partir dos ílios (ílio esquerdo e direito), do mesmo modo que a parte central de uma ponte pênsil é suspensa pelos mastros em cada ponta. B. TC das porções sinovial e sindesmótica da articulação sacroilíaca. C. Como as superfícies articulares são irregulares e levemente oblíquas, as partes anterior e posterior da articulação aparecem separadamente em uma radiografia AP. D. O peso do corpo é transmitido ao sacro anteriormente ao eixo de rotação da articulação sacroilíaca. A tendência do aumento de peso ou força a rodar a parte superior do sacro anterior e inferiormente é resistida pelos fortes ligamentos sacrotuberais e sacroespinais que fixam a parte inferior do sacro e o cóccix ao ísquio. Figura 3.6 Ligamentos do cíngulo do membro inferior. Os ligamentos da articulação do quadril (mostrados, mas não rotulados) são identificados no Capítulo 5 (Membro Inferior). SÍNFISE PÚBICA A sínfise púbica consiste em um disco interpúbico fibrocartilagíneo e ligamentos adjacentes que unem os corpos dos ossos púbis no plano mediano (Figura 3.7). O disco interpúbico geralmente é mais largo em mulheres. Os ligamentos que unem os ossos são espessos nas margens superior e inferior da sínfise, formando os ligamentos púbicos superior e inferior. O ligamento púbico superior une as faces superiores dos corpos do púbis e disco interpúbico, estendendo-se lateralmente até os tubérculos púbicos. O ligamento púbico inferior é um arco espesso de fibras que une as faces inferiores dos componentes articulares, arredondando o ângulo subpúbico quando forma o ápice do arco púbico (Figura 3.3). As fibras decussadas das fixações tendíneas dos músculos reto do abdome e oblíquo externo do abdome também fortalecem a sínfise púbica anteriormente (ver Capítulo 2). ARTICULAÇÕES LOMBOSSACRAIS As vértebras L V e S I articulam-se na sínfise intervertebral anterior formada pelo disco L V/S I entre seus corpos (Figura 3.4A) e nas duas articulações dos processos articulares posteriores entre os processos articulares dessas vértebras (ver Figura 3.1). Os processos articulares na vértebra S I estão voltados posteromedialmente, entrelaçando-se com os processos articulares inferiores, voltados anterolateralmente, da vértebra L V, o que impede o deslizamento anterior da vértebra lombar sobre a inclinação do sacro. Essas articulações são ainda mais fortalecidas por ligamentos iliolombares que se irradiam dos processos transversos da vértebra L V até os ílios (Figura 3.6). ARTICULAÇÃO SACROCOCCÍGEA A articulação sacrococcígea é uma articulação cartilagínea secundária (Figura 3.4A) com um disco intervertebral. A fibrocartilagem e os ligamentos unem o ápice do sacro à base do cóccix. Os ligamentos sacrococcígeos anterior e posterior são longos filamentos que reforçam a articulação (Figura 3.6). Figura 3.7 Sínfise púbica. A. A sínfise púbica é uma articulação cartilagínea secundária entre os corpos dos púbis. B. Radiografia da sínfise púbica em posição anatômica. Nessa posição, os corpos do púbis são quase horizontais, e a articulação parece encurtada. CÍNGULO DO MEMBRO INFERIOR Variações nas pelves masculina e feminina Embora as diferenças anatômicas entre as pelves masculina e feminina geralmente sejam claras, a pelve de qualquer pessoa pode ter algumas características do sexo oposto. Os tipos pélvicos mostrados na Figura B3.1A e C são mais comuns em homens, B e A em mulheres brancas, B e C em mulheres negras, enquanto o tipo D é raro em ambos os sexos. A pelve ginecoide é o tipo feminino mais comum (Figura B3.1B); a abertura superior da pelve tem um formato oval arredondado e um grande diâmetro transversal. A pelve platipeloide ou acentuadamente androide (masculina ou afunilada) em uma mulher implica riscos para o parto vaginal bem-sucedido de um feto (Figura B3.1A). Em medicina forense (aplicação do conhecimento médico e anatômico para fins legais), a identificação de restos ósseos humanos geralmente inclui a determinação do sexo. Um importante foco de atenção é o cíngulo do membro inferior porque, em geral, as diferenças sexuais são claramente visíveis. Até mesmo fragmentos do cíngulo do membro inferior são úteis na determinação do sexo. Diâmetros pélvicos O tamanho da pelve menor é muito importante em obstetrícia porque esse é o canal ósseo que o feto atravessa durante um parto vaginal. Para determinar a adequação da pelve feminina para o parto, os diâmetros da pelve menor são avalidos por exame radiológico ou manualmente durante um exame pélvico. O diâmetro anteroposterior (AP) mínimo da pelve menor, o diâmetro verdadeiro (obstétrico) do meio do promontório da base do sacro até a margem posterossuperior (ponto mais próximo) da sínfise púbica (Figura B3.2A e B), é a menor distância fixa que a cabeça do feto precisa atravessar em um parto vaginal. No entanto, essa distância não pode ser medida diretamente durante um exame pélvico em razão da bexiga urinária. Consequentemente, o diâmetro diagonal (Figura B3.2B) é medido palpando-se o promontório da base do sacro com a extremidade do dedo médio, usando a outra mão para marcar o nível da margem inferior da sínfise púbica na mão do examinador (Figura B3.2C). Após a retirada da mão do examinador, mede-se a distância entre a extremidade do dedo indicador (1,5 cm mais curto do que o dedo médio) e o nível marcado pela sínfise púbica para avaliar o diâmetro verdadeiro, que deve ser de 11,0 cm ou mais. Em todos os cíngulos do membro inferior, as espinhas isquiáticas estendem-se em direção uma à outra, e a distância interespinal é normalmente a parte mais estreita do canal pélvico (a passagem através da abertura superior da pelve, pelve menor e abertura inferior da pelve) através da qual a cabeça do feto precisa passar (Figura B3.2B), mas não é uma distância fixa (ver, no boxe azul, “Relaxamento dos ligamentos pélvicos e aumento da mobilidade articular na gravidez avançada” adiante). Durante um exame pélvico, se os túberes isquiáticos estiverem suficientemente afastados para permitir a entrada de três dedos na vagina um ao lado do outro, o ângulo subpúbico é considerado suficientemente largo para permitir a passagem da cabeça de um feto médio a termo. Fraturas pélvicas A compressão anteroposterior da pelve ocorre durante acidentes por esmagamento (p. ex., quando um objeto pesado cai sobre a pelve, Figura B3.3A). Esse tipo de traumatismo costuma causar fraturas dos ramos do púbis. Quando a pelve é comprimida lateralmente, os acetábulos e ílios são pressionados em direção uns aos outros e podem ser fraturados. Figura B3.1 Figura B3.2 As fraturas do anel pélvico ósseo são quase sempre fraturas múltiplas ou uma fratura associada à luxação. Para ilustrar isso, experimente quebrar um biscoito pretzel em apenas um ponto. Algumas fraturas pélvicas resultam da ruptura do osso pelos fortes ligamentos associados às articulações sacroilíacas. (Esses ligamentos são mostrados nas Figuras 3.3 e 3.4A.) As fraturas pélvicas podem resultar de trauma direto dos ossos pélvicos, como ocorre durante um acidente automobilístico (Figura B3.3A), ou podem ser causadas por forças transmitidas dos membros inferiores para esses ossos durante quedas de pé (Figura B3.3B). As áreas fracas da pelve, onde as fraturas são frequentes, são os ramos do púbis, os acetábulos (ou a área imediatamente ao redor deles), a região das articulações sacroilíacas e as asas do ílio. As fraturas pélvicas podem causar lesão dos tecidos moles pélvicos, vasos sanguíneos, nervos e órgãos. As fraturas na área pubo-obturadora são relativamente comuns e não raro são complicadas em razão de sua relação com a bexiga urinária e a uretra, que podem se romper ou sofrer lacerações. Quedas de pé ou de nádegas de uma escada alta podem empurrar a cabeça do fêmur através do acetábulo para a cavidade pélvica, lesando vísceras pélvicas, nervos e vasos. Nos jovens com menos de 17 anos pode haver fratura do acetábulo através da cartilagem trirradiada em suas três partes de desenvolvimento (Figura 3.2C) ou ruptura das margens acetabulares ósseas. Relaxamento dos ligamentos pélvicos e aumento da mobilidade articular na gravidez avançada A cavidade maior do disco interpúbico nas mulheres (Figura 3.3) aumenta de tamanho durante a gravidez. Essa mudança de tamanho aumenta a circunferência da pelve menor e contribui para aumentar a flexibilidade da sínfise púbica. Níveis aumentados de hormônios sexuais e o hormônio relaxina causam relaxamento dos ligamentos pélvicos durante a segunda metade da gravidez, permitindo maior movimento das articulações pélvicas. O relaxamento das articulações sacroilíacas e da sínfise púbica permite aumento de até 10 a 15% dos diâmetros (principalmente transverso, inclusive a distância interespinal; Figura B3.2A), facilitando a passagem do feto através do canal pélvico. O cóccix também pode se movimentar posteriormente. O único diâmetro que não é afetado é o diâmetro verdadeiro (obstétrico) entre o promontório da base do sacro e a face posterossuperior da sínfise púbica (Figura B3.2A e B). O relaxamento dos ligamentos sacroilíacos torna menos eficaz o mecanismo de encaixe da articulação sacroilíaca, permitindo maior rotação da pelve e contribuindo para a postura lordótica (“arqueada”) adotada com frequência durante a gravidez com a modificação do centro de gravidade. O relaxamento dos ligamentos não é limitado à pelve, e a possibilidade de luxação articular aumenta no final da gravidez. Espondilólise e espondilolistese A espondilólise é um defeito em que parte de um arco vertebral (a projeção posterior do corpo vertebral que circunda o canal vertebral e sustenta os processos articulares, transversos e espinhosos) se separa do seu corpo. A espondilólise da vértebra L V resulta na separação do corpo vertebral da parte de seu arco vertebral que sustenta os processos articulares inferiores (Figura B3.4A). Os processos articulares inferiores de L V normalmente se encaixam nos processos articulares do sacro. Quando o defeito é bilateral, o corpo de L V pode deslizar anteriormente sobre o sacro (espondilolistese) e se superpor ao promontório da base do sacro (Figura B3.4B a C). A intrusão do corpo de L V na abertura superior da pelve reduz o diâmetro AP dessa abertura, o que pode interferir no parto. Também pode comprimir nervos espinais, causando dor lombar ou nos membros inferiores. Figura B3.3 Os obstetras pesquisam a espondilolistese passando os dedos ao longo dos processos espinhosos lombares. A proeminência anormal do processo de L V indica que a parte anterior da vértebra L V e a coluna vertebral superior a ela podem ter se deslocado anteriormente em relação ao sacro e ao arco vertebral de L V. São solicitados exames de imagem, como a ressonância magnética (RM) sagital, para confirmar o diagnóstico e medir o diâmetro AP da abertura superior da pelve. Figura B3.4 A. Comparação entre uma vértebra L V normal com os processos articulares intactos que impedem a espondilolistese e uma vértebra L V com espondilólise (A) resultando em espondilolistese (B). B. Figura de interpretação da radiografia (C) mostrando espondilólise e espondilolistese. Pontos-chave PELVE E CÍNGULO DO MEMBRO INFERIOR Pelve: A pelve é o espaço circundado pelo cíngulo do membro inferior, que é subdividido em pelve maior (a parte inferior da cavidade abdominal, que recebe a proteção das asas dos ílios) e pelve menor (o espaço no anel ósseo da pelve inferior à margem da pelve). ♦ A pelve menor estabelece a estrutura óssea da cavidade pélvica e do períneo, que são separados pelo diafragma da pelve musculofascial. ♦ O termo períneo designa a região que inclui o ânus e os órgãos genitais externos e um compartimento raso profundamente àquela área. ♦ A porção inferior da parede anterolateral do abdome, a região glútea e o períneo superpõem-se à pelve. Cíngulo do membro inferior: O cíngulo do membro inferior é um anel ósseo articulado, formado pelo sacro e dois ossos do quadril. Embora o cíngulo do membro inferior seja parte do esqueleto apendicular do membro inferior, o sacro também faz parte do esqueleto axial, contínuo com as vértebras lombares superiormente e o cóccix inferiormente. ♦ Os ossos do quadril são formados pela fusão do ílio, do ísquio e do púbis. ♦ As principais funções do cíngulo do membro inferior são sustentação e transferência de peso; as funções secundárias incluem proteção e sustentação das vísceras abdominopélvicas e abrigo e fixação para estruturas dos sistemas genital e urinário. ♦ O cíngulo do membro inferior está em posição anatômica quando seus três pontos anteriores (EIAS direita e esquerda e face anterior da sínfise púbica) situam-se no mesmo plano vertical. ♦ As pelves masculina e feminina são distintas. Os aspectos característicos da pelve feminina normal (ginecoide) refletem o fato de que o feto precisa atravessar o canal pélvico durante o parto. ♦ Como as pelves femininas atípicas podem não permitir um parto vaginal, a determinação dos diâmetros pélvicos é clinicamente importante. Articulações da pelve: As articulações sacroilíacas são articulações sinoviais e sindesmóticas compostas especializadas, cujas estruturas refletem as funções primárias (sustentação de peso/transferência de peso e estabilidade) e secundária (parto) da pelve. ♦ Os fortes ligamentos interósseos e sacroilíacos posteriores suspendem o sacro entre os ílios, transferindo o peso e estabilizando o anel ósseo da pelve. ♦ As articulações sinoviais permitem movimento pequeno, mas significativo durante o parto, quando a sínfise púbica e os ligamentos são relaxados por hormônios. ♦ Para neutralizar o peso da parte superior do corpo e as forças adicionais geradas por atividades como saltar e sustentar peso, que são recebidas pela parte superior do sacro anterior ao eixo de rotação das articulações sacroilíacas, a extremidade inferior do sacro é fixada ao ísquio pelos grandes ligamentos sacrotuberal e sacroespinal.