A coluna vertebral é uma estrutura agregada, normalmente composta por 33 vértebras e os componentes que as unem para
formar uma unidade funcional e estrutural — o “eixo” do esqueleto axial. Como proporciona o “núcleo” central semirrígido
em torno do qual ocorrem os movimentos do tronco, as estruturas “moles” ou ocas que seguem um trajeto longitudinal estão
sujeitas a lesão ou torção (p. ex., a medula espinal, parte descendente da aorta, veias cavas, ducto torácico e esôfago).
Entretanto, como situam-se muito próximas do eixo vertebral, onde recebem sua sustentação semirrígida os estresses de
torção sobre elas são minimizados.
Articulações da coluna vertebral
As articulações da coluna vertebral incluem:
Articulações dos corpos vertebrais
Articulações dos arcos vertebrais
Articulações craniovertebrais (atlantoaxiais e atlantoccipitais)
Articulações costovertebrais (ver Capítulo 1)
Articulações sacroilíacas (ver Capítulo 3).
ARTICULAÇÕES DOS CORPOS VERTEBRAIS
As articulações dos corpos vertebrais são sínfises (articulações cartilagíneas secundárias) destinadas a sustentação de peso e
resistência. As faces articulares das vértebras adjacentes são unidas por discos intervertebrais e ligamentos (Figura 4.14).
Os discos intervertebrais oferecem fixações fortes entre os corpos vertebrais, unindo-os em uma coluna vertebral
semirrígida contínua e formando a metade inferior da margem anterior do forame intervertebral. Ao todo, os discos
representam 20 a 25% do comprimento (altura) da coluna vertebral (Figura 4.1). Além de possibilitarem o movimento entre
vértebras adjacentes, sua deformabilidade elástica permite que absorvam o choque. Cada disco intervertebral é formado por
um anel fibroso, uma parte fibrosa externa, composta de lamelas concêntricas de fibrocartilagem, e uma massa central
gelatinosa, denominada núcleo pulposo.
Figura 4.14 Vértebras lombares e discos intervertebrais. Esta vista da região lombar superior mostra a estrutura dos anéis
fibrosos dos discos e as estruturas envolvidas na formação dos forames intervertebrais. O disco forma a metade inferior do limite
anterior de um forame intervertebral (exceto na região cervical). Assim, a herniação do disco não afetará o nervo espinal que sai da
parte óssea superior daquele forame, limitada por osso.
O anel fibroso é um anel saliente que consiste em lamelas concêntricas de fibrocartilagem que formam a circunferência do
disco intervertebral (Figuras 4.14 e 4.15A). Os anéis se inserem nas margens epifisiais lisas e arredondadas nas faces
articulares dos corpos vertebrais formadas pelas epífises anulares fundidas (Figuras 4.2B e 4.15B e C). As fibras que formam
cada lamela seguem obliquamente de uma vértebra até a outra, formando um ângulo de cerca de 30 graus ou mais com o eixo
vertical. As fibras das lamelas adjacentes cruzam-se obliquamente em direções opostas, formando ângulos maiores do que 60
graus (Figura 4.14). Essa organização permite rotação limitada entre vértebras adjacentes, enquanto proporciona uma forte
ligação entre elas. O anel é mais fino posteriormente e pode ser incompleto posteriormente na região cervical no adulto
(Mercer e Bogduk, 1999). A vascularização do anel diminui progressivamente em direção central, e apenas o terço externo do
anel recebe inervação sensitiva.
Figura 4.15 Estrutura e função dos discos intervertebrais. A. O disco é formado por um núcleo pulposo e um anel fibroso. As
camadas superficiais do anel foram seccionadas e afastadas para mostrar a direção das fibras. Observe que a espessura
combinada dos anéis é reduzida posteriormente — isto é, o anel é mais fino na parte posterior. B. O núcleo pulposo fibrogelatinoso
ocupa o centro do disco e atua como coxim e mecanismo de absorção de choque. C. O núcleo pulposo achata-se e o anel protraise
quando é aplicado peso, como ocorre ao ficar de pé e principalmente ao levantar um objeto pesado. D. Durante os movimentos
de flexão e extensão, o núcleo pulposo serve como fulcro. O anel sofre simultaneamente compressão de um lado e tensão do outro.
O núcleo pulposo é o núcleo central do disco intervertebral (Figura 4.15A). Ao nascimento, esses núcleos pulposos
consistem em aproximadamente 88% de água e no início são mais cartilaginosos do que fibrosos. Sua natureza semilíquida é
responsável por grande parte da flexibilidade e resiliência do disco intervertebral e da coluna vertebral como um todo.
Forças verticais deformam os discos intervertebrais, que absorvem o choque. Os núcleos tornam-se mais largos quando
são comprimidos e mais finos quando são tensionados ou distendidos (como ocorre quando estão pendentes ou suspensos)
(Figura 4.15C). Há compressão e tensão simultâneas no mesmo disco durante a flexão anterior e lateral e a extensão da coluna
vertebral (Figura 4.15D). Durante esses movimentos, e também durante a rotação, o núcleo túrgido atua como fulcro
semilíquido. Como as lamelas do anel fibroso são mais finas e menos numerosas posteriormente do que anterior ou
lateralmente, o núcleo pulposo não está centralizado no disco, e sim posicionado entre o centro e a face posterior do disco
(Figura 4.15A). O núcleo pulposo é avascular; é nutrido por difusão de vasos sanguíneos situados na periferia do anel fibroso
e do corpo vertebral.
Não há disco intervertebral entre as vértebras C I e C II; o disco funcional mais inferior está entre as vértebras L V e S I. A
espessura dos discos varia em diferentes regiões, aumentando à medida que a coluna vertebral desce. No entanto, sua
espessura em relação ao tamanho dos corpos unidos está relacionada mais claramente com a amplitude de movimento, e a
espessura relativa é maior nas regiões cervical e lombar. A espessura é mais uniforme na região torácica. Os discos são mais
espessos na parte anterior nas regiões cervical e lombar, e a variação de formatos é responsável pelas curvaturas secundárias
da coluna vertebral (ver Figura 4.1B).
As “articulações” uncovertebrais* (fendas de Luschka) costumam se desenvolver entre os uncos dos corpos das
vértebras C III ou C IV–C VI ou C VII e as faces inferolaterais biseladas dos corpos vertebrais superiores a elas após os 10
anos de idade (Figura 4.16). As articulações estão situadas nas margens lateral e posterolateral dos discos intervertebrais. As
faces articulares dessas estruturas semelhantes a articulações são cobertas por cartilagem umedecida por líquido contido em
um espaço virtual interposto, ou “cápsula”. Alguns as consideram articulações sinoviais; outros, espaços degenerativos
(fendas) nos discos ocupados por líquido extracelular. As “articulações” uncovertebrais são locais frequentes de surgimento de
osteófitos numa idade mais avançada, podendo causar dor cervical.
Figura 4.16 Articulações uncovertebrais. Essas pequenas estruturas, semelhantes a articulações sinoviais, estão situadas
entre os uncos dos corpos das vértebras inferiores e as faces biseladas dos corpos vertebrais superiores a elas. Essas
articulações estão situadas nas margens posterolaterais dos discos intervertebrais.
O ligamento longitudinal anterior é uma faixa fibrosa forte e larga que cobre e une as faces anterolaterais dos corpos
vertebrais e discos intervertebrais (Figura 4.17). O ligamento estende-se longitudinalmente da face pélvica do sacro até o
tubérculo anterior da vértebra C I e o osso occipital anteriormente ao forame magno são as partes superiores, os ligamentos
atlantoaxial e atlantoccipital anteriores. Embora seja mais espesso na face anterior dos corpos vertebrais (as ilustrações
costumam mostrar apenas essa parte), o ligamento longitudinal anterior também cobre as faces laterais dos corpos até o
forame intervertebral. Esse ligamento impede a hiperextensão da coluna vertebral, mantendo a estabilidade das articulações
entre os corpos vertebrais. O ligamento longitudinal anterior é o único ligamento que limita a extensão; todos os outros
ligamentos intervertebrais limitam formas de flexão.
O ligamento longitudinal posterior é uma faixa muito mais estreita, um pouco mais fraca, do que o ligamento
longitudinal anterior (Figura 4.17; ver também 4.18B). O ligamento longitudinal posterior segue dentro do canal vertebral ao
longo da face posterior dos corpos vertebrais. Está fixado principalmente aos discos intervertebrais e menos às faces
posteriores dos corpos vertebrais de C II ao sacro, frequentemente unindo gordura e vasos entre o ligamento e a superfície
óssea. Esse ligamento resiste pouco à hiperflexão da coluna vertebral e ajuda a evitar ou redirecionar a herniação posterior do
núcleo pulposo. É bem suprido por terminações nervosas nociceptivas (de dor).
Figura 4.17 Relação entre os ligamentos e as vértebras e discos intervertebrais. Vértebras torácicas inferiores (T IX a T XII)
e lombares superiores (L I e L II), com discos e ligamentos associados. Os pedículos das vértebras T IX a T XI foram serrados e
seus corpos e discos interpostos foram removidos para propiciar uma vista anterior da parede posterior do canal vertebral. Entre
os pedículos esquerdo ou direito adjacentes, os processos articulares inferiores e superiores e as articulações dos processos
articulares entre eles (das quais foram removidas as cápsulas articulares) e a extensão lateral dos ligamentos amarelos formam os
limites posteriores dos forames intervertebrais. O ligamento longitudinal anterior é largo, enquanto o ligamento longitudinal
posterior é estreito.
ARTICULAÇÕES DOS ARCOS VERTEBRAIS
As articulações dos arcos vertebrais são as articulações dos processos articulares ou zigapofisárias (articulações
facetárias). Estas são articulações sinoviais planas entre os processos articulares superiores e inferiores de vértebras
adjacentes (Figuras 4.15 e 4.17). Cada articulação é circundada por uma cápsula articular fina. Na região cervical, elas são
mais finas e frouxas, refletindo a grande amplitude de movimento (Figura 4.18). A cápsula articular é fixada às margens das
faces articulares dos processos articulares de vértebras adjacentes. Ligamentos acessórios unem as lâminas, processos
transversos e processos espinhosos e ajudam a estabilizar as articulações.
As articulações dos processos articulares permitem movimentos de deslizamento entre os processos articulares; o formato
e a disposição das faces articulares determinam os tipos de movimento possíveis. A amplitude de movimento é determinada
pelo tamanho do disco intervertebral em relação ao tamanho do corpo vertebral. Nas regiões cervical e lombar essas
articulações sustentam algum peso, compartilhando a função com os discos intervertebrais, sobretudo durante a flexão lateral.
As articulações dos processos articulares são inervadas por ramos articulares que se originam dos ramos mediais dos ramos
posteriores dos nervos espinais (Figura 4.19). Como esses nervos seguem em direção posteroinferior, situam-se em sulcos nas
faces posteriores das partes mediais dos processos transversos. Cada ramo articular inerva duas articulações adjacentes;
portanto, cada articulação é suprida por dois nervos.
LIGAMENTOS ACESSÓRIOS DAS ARTICULAÇÕES INTERVERTEBRAIS
As lâminas de arcos vertebrais adjacentes são unidas por faixas largas e amarelo-claras de tecido elástico, denominadas
ligamentos amarelos. Esses ligamentos estendem-se quase verticalmente entre a lâmina superior e a lâmina inferior, e os
ligamentos de lados opostos encontram-se e fundem-se na linha mediana (Figuras 4.14 e 4.17). Os ligamentos amarelos unem
as lâminas das vértebras adjacentes, formando seções alternadas da parede posterior do canal vertebral. São ligamentos
longos, finos e largos na região cervical, tornam-se mais espessos na região torácica e têm espessura máxima na região lombar.
Esses ligamentos resistem à separação da lâmina vertebral por limitação da flexão abrupta da coluna vertebral, evitando,
assim, a lesão dos discos intervertebrais. Os ligamentos amarelos, fortes e elásticos, ajudam a preservar as curvaturas normais
da coluna vertebral e auxiliam na extensão da coluna após a flexão.
Os processos espinhosos adjacentes são unidos por ligamentos interespinais fracos, muitas vezes membranáceos, e por
ligamentos supraespinais fortes e fibrosos (Figura 4.18A e B). Os finos ligamentos interespinais unem processos espinhosos
adjacentes, fixando-se da raiz até o ápice de cada processo. Os ligamentos supraespinais, semelhantes a cordões, unem as
extremidades dos processos espinhosos desde C VII até o sacro e fundem-se na parte superior com o ligamento nucal na
região cervical posterior (Figura 4.18A). Ao contrário dos ligamentos interespinais e supraespinais, o ligamento nucal, forte e
largo, é constituído de tecido fibroelástico espesso, que se estende como uma faixa mediana desde a protuberância occipital
externa e a margem posterior do forame magno até os processos espinhosos das vértebras cervicais. Em razão do curto
comprimento e da profundidade dos processos espinhosos de C III a C V, o ligamento nucal é o local de fixação dos músculos
que se fixam nos processos espinhosos das vértebras em outros níveis. Os ligamentos intertransversários, que unem
processos transversos adjacentes, consistem em fibras dispersas na região cervical e cordões fibrosos na região torácica
(Figura 4.18B). Na região lombar esses ligamentos são finos e membranáceos.
ARTICULAÇÕES CRANIOVERTEBRAIS
Existem dois grupos de articulações craniovertebrais, as articulações atlantoccipitais, formadas entre o atlas (vértebra C I) e
o occipital no crânio, e as articulações atlantoaxiais, entre o atlas e o áxis (vértebra C II) (Figura 4.20). A palavra grega
atlanto refere-se ao atlas (vértebra C I). As articulações craniovertebrais são articulações sinoviais que não têm discos
intervertebrais. Sua arquitetura permite uma amplitude de movimento maior do que o restante da coluna vertebral. As
articulações incluem os côndilos occipitais, o atlas e o áxis.
Figura 4.18 Articulações e ligamentos da coluna vertebral. A. Ligamentos na região cervical. Superiormente ao processo
espinhoso proeminente de C VII (vértebra proeminente), os processos espinhosos estão profundamente posicionados e fixados a
um ligamento nucal sobrejacente. B. Ligamentos na região torácica. Os pedículos das duas vértebras superiores foram serrados e
os arcos vertebrais foram removidos para mostrar o ligamento longitudinal posterior. Os ligamentos intertransversários,
supraespinais e interespinais são mostrados em associação às vértebras com arcos vertebrais intactos.
Figura 4.19 Inervação das articulações dos processos articulares. Os ramos posteriores originam-se dos nervos espinais
fora do forame intervertebral e dividem-se em ramos mediais e laterais. O ramo medial dá origem a ramos articulares que são
distribuídos para a articulação dos processos articulares naquele nível e para a articulação um nível inferior a sua saída. Assim,
cada articulação do processo articular recebe ramos articulares oriundos do ramo medial dos ramos posteriores de dois nervos
espinais adjacentes. Na desnervação de uma articulação do processo articular é preciso realizar ablação dos ramos mediais dos
dois ramos posteriores.
Articulações atlantoccipitais. As articulações situam-se entre as faces articulares superiores das massas laterais do atlas e
os côndilos occipitais (Figuras 4.6A e B e 4.20A). Essas articulações permitem acenar com a cabeça, como na flexão e
extensão da cabeça indicativa de aprovação. Essas articulações também possibilitam a inclinação lateral da cabeça. O principal
movimento é de flexão, com leve flexão lateral e rotação. São articulações sinoviais do tipo elipsóideo e têm cápsulas
articulares finas e frouxas.
O crânio e C I também estão unidos por membranas atlantoccipitais anterior e posterior, que se estendem dos arcos
anterior e posterior de C I até as margens anterior e posterior do forame magno (Figuras 4.20B e 4.21). As membranas
anteriores são formadas por fibras largas e densamente entrelaçadas (sobretudo na parte central, onde são contínuas com o
ligamento longitudinal anterior). As membranas posteriores são largas, mas relativamente fracas. As membranas
atlantoccipitais ajudam a evitar o movimento excessivo das articulações atlantoccipitais.
Articulações atlantoaxiais. Existem três articulações atlantoaxiais (Figura 4.20A–D): duas articulações atlantoaxiais
laterais (direita e esquerda) (entre as faces inferiores das massas laterais de C I e as faces superiores de C II), e uma
articulação atlantoaxial mediana (entre o dente de C II e o arco anterior do atlas). As articulações atlantoaxiais laterais são
sinoviais planas, enquanto a articulação atlantoaxial mediana é trocóidea.
Figura 4.20 Articulações e ligamentos craniovertebrais. A. Ligamentos das articulações atlantoccipitais e atlantoaxiais. A
membrana tectória e o lado direito do ligamento cruciforme do atlas foram removidos para mostrar a fixação do ligamento alar
direito ao dente de C II (áxis). B. A região craniovertebral hemisseccionada mostra as articulações medianas e as continuidades
membranáceas dos ligamentos amarelos e ligamentos longitudinais na região craniovertebral. C. Atlas e áxis articulados,
mostrando que a articulação atlantoaxial mediana é formada quando o arco anterior e o ligamento transverso do atlas formam um
encaixe para o dente do áxis. D. Durante a rotação da cabeça, o crânio e o atlas rodam como uma unidade ao redor do eixo do
dente do áxis quando a cabeça é virada de um lado para outro (o movimento do “não”).
O movimento das três articulações atlantoaxiais permite que a cabeça gire de um lado para outro (Figura 4.20D), como
ocorre ao girar a cabeça para indicar desaprovação (o movimento de “não”). Durante esse movimento, o crânio e C I giram
sobre C II como uma unidade. Durante a rotação da cabeça, o dente de C II é o eixo ou pivô, que é mantido em uma
cavidade ou colar formado anteriormente pelo arco anterior do atlas e posteriormente pelo ligamento transverso do atlas
(Figura 4.20A a D); essa faixa resistente estende-se entre os tubérculos nas faces mediais das massas laterais da vértebra C I.
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Figura 4.21 Membranas das articulações craniovertebrais. A. Somente a parte mais espessa e mais anterior do ligamento
longitudinal anterior é incluída na figura para demonstrar sua continuação superior como a membrana atlantoaxial anterior e
membrana atlantoccipital anterior. Lateralmente, as membranas se fundem às cápsulas articulares das articulações atlantoaxiais e
atlantoccipitais laterais. B. As membranas atlantoccipital e atlantoaxial posteriores cobrem os espaços entre o arco posterior do
atlas (C I) e o occipital (margem posterior do forame magno) superiormente e as lâminas do áxis (C II) inferiormente. As artérias
vertebrais penetram na membrana atlantoccipital antes de atravessarem o forame magno.
Fascículos longitudinais superiores e inferiores com orientação vertical, porém muito mais fracos, seguem do ligamento
transverso do atlas até o occipital superiormente e até o corpo de C II inferiormente. O ligamento cruciforme do atlas,
assim denominado em razão de sua semelhança com uma cruz, é formado pelo ligamento transverso do atlas junto com os
fascículos longitudinais (Figura 4.20A).
Os ligamentos alares estendem-se das laterais do dente do áxis até as margens laterais do forame magno. Esses cordões
arredondados e curtos, com diâmetro aproximado de 0,5 cm, fixam o crânio à vértebra C I e servem como ligamentos de
contenção, evitando a rotação excessiva nas articulações.
A membrana tectória (Figura 4.20A e B) é a forte continuação superior do ligamento longitudinal posterior que se alarga e
segue posteriormente sobre a articulação atlantoaxial mediana e seus ligamentos. Segue superiormente a partir do corpo de C
II, atravessa o forame magno e se fixa à parte central do assoalho da cavidade craniana, formado pela face interna do osso
occipital.
Movimentos da coluna vertebral
A amplitude de movimento da coluna vertebral varia de acordo com a região e o indivíduo. Os contorcionistas, que iniciam
seu treinamento nos primeiros anos de vida, conseguem fazer movimentos extraordinários. A amplitude de movimento normal
possível em adultos jovens saudáveis sofre tipicamente uma redução de 50% ou mais com o envelhecimento.
A mobilidade da coluna vertebral decorre principalmente da compressibilidade e elasticidade dos discos intervertebrais. A
coluna vertebral faz movimentos de flexão, extensão, flexão e extensão laterais, e rotação (torção) (Figura 4.22). A flexão da
coluna vertebral para a direita ou esquerda a partir da posição neutra (ereta) é a flexão lateral; o retorno à postura ereta a
partir de uma posição de flexão lateral é a extensão lateral.
A amplitude de movimento da coluna vertebral é limitada por:
Espessura, elasticidade e compressibilidade dos discos intervertebrais.
Formato e orientação das articulações dos processos articulares
Tensão das cápsulas articulares das articulações dos processos articulares
Resistência dos músculos e ligamentos do dorso (p. ex., os ligamentos amarelos e o ligamento longitudinal posterior)
Fixação à caixa torácica
Volume de tecido adjacente.
Os movimentos não são produzidos exclusivamente pelos músculos do dorso. Eles são auxiliados pela gravidade e pela
ação dos músculos anterolaterais do abdome. Os movimentos entre vértebras adjacentes ocorrem nos núcleos pulposos
resilientes dos discos intervertebrais (que atuam como eixo de movimento) e nas articulações dos processos articulares
(Figuras 4.14 e 4.15).
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A orientação das articulações dos processos articulares permite alguns movimentos e restringe outros. Com exceção talvez
de C I–C II, nunca há movimento isolado em um único segmento da coluna. Embora os movimentos entre vértebras
adjacentes sejam relativamente pequenos, sobretudo na região torácica, a soma de todos os pequenos movimentos produz
considerável amplitude de movimento da coluna vertebral como um todo (p. ex., ao fletir o corpo para tocar o chão; Figura
4.22A). Os movimentos da coluna vertebral são mais livres nas regiões cervical e lombar do que nas outras partes. A flexão, a
extensão, a flexão lateral e a rotação do pescoço são mais livres porque:
Os discos intervertebrais, embora sejam finos em relação à maioria dos outros discos, são espessos em relação ao
tamanho dos corpos vertebrais nesse nível
As faces articulares das articulações dos processos articulares são relativamente grandes e os planos articulares são quase
horizontais
As cápsulas articulares das articulações dos processos articulares são frouxas
O pescoço é relativamente delgado (com menor volume de tecidos moles adjacente em comparação com o tronco).
A flexão da coluna vertebral é máxima na região cervical. Os planos articulares sagitais da região lombar conduzem à flexão
e extensão. A extensão da coluna vertebral é mais acentuada na região lombar e geralmente tem maior amplitude do que a
flexão; entretanto, nessa região os processos articulares entrelaçados impedem a rotação (Figura 4.9). A região lombar, como a
cervical, tem discos intervertebrais grandes em relação ao tamanho dos corpos vertebrais. A flexão lateral da coluna vertebral
é máxima nas regiões cervical e lombar (Figura 4.22B).
A região torácica, em contrapartida, tem discos intervertebrais finos em relação ao tamanho dos corpos vertebrais. Essa
parte da coluna vertebral também tem relativa estabilidade porque está unida ao esterno pelas costelas e cartilagens costais.
Nesse local, os planos articulares estão no arco centralizado no corpo vertebral, permitindo rotação na região torácica (Figura
4.22C). A rotação da parte superior do tronco, associada à rotação permitida na região cervical e àquela nas articulações
atlantoaxiais, possibilita a torção do esqueleto axial que ocorre quando se olha para trás sobre o ombro. No entanto, a flexão
na região torácica é limitada, inclusive a flexão lateral.
Curvaturas da coluna vertebral
A coluna vertebral em adultos tem quatro curvaturas que ocorrem nas regiões cervical, torácica, lombar e sacral (Figura 4.23).
As cifoses torácica e sacral são côncavas anteriormente, enquanto as lordoses cervical e lombar são côncavas
posteriormente. Quando se observa a face posterior do tronco, principalmente em vista lateral, as curvaturas normais da
coluna vertebral são mais aparentes (Figura 4.24).
As cifoses torácica e sacral são curvaturas primárias que se desenvolvem durante o período fetal em relação à posição
fetal (fletida) (Moore et al., 2012). Compare as curvaturas na Figura 4.23, observando que as curvaturas primárias estão na
mesma direção que as principais curvaturas da coluna vertebral fetal. As curvaturas primárias são mantidas durante toda a
vida em consequência de diferenças na altura entre as partes anterior e posterior das vértebras.
Figura 4.22 Movimentos da coluna vertebral. A. Flexão e extensão, ambas no plano mediano. Basicamente há flexão e
extensão nas regiões cervical e lombar. B. Flexão lateral (para a direita ou esquerda em um plano frontal), também ocorrendo
principalmente nas regiões cervical e lombar. C. Rotação em torno de um eixo longitudinal, que ocorre basicamente nas
articulações craniovertebrais (aumentadas pela região cervical) e na região torácica.
Figura 4.23 Curvaturas da coluna vertebral. As quatro curvaturas da coluna vertebral do adulto — cervical, torácica, lombar e
sacral — são comparadas à curvatura em C da coluna durante a vida fetal, quando existem apenas as curvaturas primárias. As
curvaturas secundárias desenvolvem-se durante a lactância e a infância.
As lordoses cervical e lombar são curvaturas secundárias que resultam da extensão a partir da posição fetal fletida. Elas
começam a aparecer durante o período fetal, mas só se tornam evidentes na lactância. As curvaturas secundárias são mantidas
basicamente por diferenças de espessura entre as partes anterior e posterior dos discos intervertebrais.
A lordose cervical torna-se bem evidente quando um lactente começa a levantar (estender) a cabeça em decúbito ventral e
a manter a cabeça ereta na posição sentada. A lordose lombar torna-se aparente quando crianças de 1 a 2 anos começam a
assumir a postura vertical, ficar de pé e caminhar. Essa curvatura, em geral mais acentuada nas mulheres, termina no ângulo
lombossacral formado na junção da vértebra L V com o sacro (Figura 4.1D). A cifose sacral também é diferente em homens
e mulheres; na mulher ela é reduzida de modo que haja menor protrusão do cóccix para a abertura inferior da pelve (ver
Capítulo 3).
As curvaturas da coluna vertebral proporcionam flexibilidade adicional (resiliência com absorção de choque), aumentando
ainda mais a flexibilidade proporcionada pelos discos. Quando a carga sustentada pela coluna vertebral é muito aumentada
(como ao carregar um objeto pesado), há compressão dos discos e das curvaturas flexíveis (ou seja, as curvaturas tendem a
aumentar).
Embora a flexibilidade proporcionada pelos discos seja passiva e limitada principalmente pelas articulações dos processos
articulares e ligamentos longitudinais, a flexibilidade proporcionada pelas curvaturas sofre a resistência ativa (dinâmica) da
contração de grupos musculares antagonistas ao movimento (p. ex., os longos extensores do dorso resistem à cifose torácica
excessiva, ao passo que os flexores abdominais resistem à lordose lombar excessiva).
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Figura 4.24 Anatomia de superfície das curvaturas da coluna vertebral.
A sustentação de peso adicional anterior ao eixo gravitacional normal do corpo (p. ex., mamas muito grandes, abdome em
avental nos homens ou na gravidez avançada, ou carregar uma criança pequena no colo) também tende a aumentar essas
curvaturas. Muitas vezes os músculos que oferecem resistência ao aumento da curvatura doem quando a pessoa sustenta peso
por longos períodos.
Quando uma pessoa está sentada, principalmente se não houver sustentação das costas por longos períodos, geralmente
ocorre revezamento entre a flexão (curvatura) e a extensão (postura ereta) para minimizar a rigidez e a fadiga. Isso permite a
alternância entre a sustentação ativa oferecida pelos músculos extensores do dorso e a resistência passiva à flexão propiciada
pelos ligamentos.
Vasculatura da coluna vertebral
As vértebras são irrigadas por ramos periosteais e equatoriais das principais artérias cervicais e segmentares e por seus
ramos espinais (Figura 4.25). As artérias que dão origem aos ramos periosteais, equatoriais e espinais ocorrem em todos os
níveis da coluna vertebral, em íntima associação a ela, e incluem as seguintes artérias (descritas em detalhes em outros
capítulos):
Artérias vertebrais e cervicais ascendentes no pescoço (Capítulo 8)
As principais artérias segmentares do tronco:
Artérias intercostais posteriores na região torácica (Capítulo 1)
Artérias subcostais e lombares no abdome (Capítulo 2)
Artérias iliolombar e sacrais lateral e mediana na pelve (Capítulo 3).
Os ramos periosteais e equatoriais originam-se dessas artérias enquanto cruzam as faces externas (anterolaterais) das
vértebras. Os ramos espinais entram nos forames intervertebrais e se dividem. Os ramos anteriores e posteriores do canal
vertebral, menores, seguem até o corpo vertebral e arco vertebral, respectivamente, e dão origem aos ramos ascendentes e
descendentes que se anastomosam com os ramos do canal vertebral de níveis adjacentes (Figura 4.25). Os ramos anteriores
do canal vertebral enviam artérias nutrícias anteriormente para os corpos vertebrais que suprem a maior parte da medula
óssea vermelha do corpo vertebral central (Bogduk, 2012). Os ramos maiores dos ramos espinais continuam como artérias
medulares radiculares ou segmentares terminais distribuídas para as raízes posteriores e anteriores dos nervos espinais e seus
revestimentos e para a medula espinal, respectivamente (ver “Vasculatura da medula espinal e das raízes dos nervos espinais”,
mais adiante).
Figura 4.25 Vascularização das vértebras. As vértebras típicas são irrigadas por artérias segmentares — aqui artérias
lombares. Nas regiões torácica e lombar, cada vértebra é circundada nos três lados por pares de artérias intercostais ou lombares
que se originam da aorta. As artérias segmentares enviam ramos equatoriais para o corpo vertebral, e ramos posteriores suprem
as estruturas do arco vertebral e os músculos do dorso. Os ramos espinais entram no canal vertebral através dos forames
intervertebrais para suprir os ossos, periósteo, ligamentos e meninges que limitam o espaço extradural e as artérias radiculares ou
medulares segmentares que suprem o tecido nervoso (raízes dos nervos espinais e medula espinal).
As veias espinais formam plexos venosos ao longo da coluna vertebral dentro e fora do canal vertebral. Esses plexos são
os plexos venosos vertebrais internos (plexos venosos peridurais) e plexos venosos vertebrais externos, respectivamente
(Figura 4.26). Esses plexos comunicam-se através dos forames intervertebrais. Ambos os plexos são mais densos nas porções
anterior e posterior, e são relativamente esparsos lateralmente. As veias basivertebrais, grandes e tortuosas, formam-se nos
corpos vertebrais. Elas emergem dos forames nas faces dos corpos vertebrais (principalmente na face posterior) e drenam
para os plexos venosos vertebrais externos anteriores e principalmente para os plexos venosos vertebrais internos anteriores,
que podem formar grandes seios longitudinais. As veias intervertebrais recebem veias da medula espinal e dos plexos
venosos vertebrais enquanto acompanham os nervos espinais através dos forames intervertebrais para drenar nas veias
vertebrais do pescoço e veias segmentares (intercostais, lombares e sacrais) do tronco (Figuras 4.26A e 4.27).
Figura 4.26 Drenagem venosa da coluna vertebral. A. A drenagem venosa acompanha a irrigação arterial e entra nos plexos
venosos vertebrais externos e internos. Também há drenagem anterolateral das faces externas das vértebras para as veias
segmentares. B. O denso plexo de vasos de paredes finas no canal vertebral, os plexos venosos vertebrais internos, consiste em
anastomoses sem válvulas entre seios venosos longitudinais anteriores e posteriores.
Nervos da coluna vertebral
Além das articulações dos processos articulares (inervadas por ramos articulares dos ramos mediais dos ramos posteriores,
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descritos junto com essas articulações), a coluna vertebral é inervada por ramos recorrentes meníngeos dos nervos espinais
(Figura 4.27). Esses ramos são os únicos oriundos do nervo espinal misto, originando-se imediatamente após sua formação e
antes de sua divisão em ramos anterior e posterior, ou do ramo anterior logo após sua formação.
Dois a quatro desses ramos finos originam-se de cada lado em todos os níveis vertebrais. Perto de sua origem, os ramos
meníngeos recebem ramos comunicantes dos ramos comunicantes cinzentos próximos. Quando os nervos espinais saem dos
forames intervertebrais, a maioria dos ramos meníngeos retorna através dos forames para o canal vertebral (daí o nome
recorrente). Entretanto, alguns ramos permanecem fora do canal e são distribuídos para a face anterolateral dos corpos
vertebrais e discos intervertebrais. Eles também inervam o periósteo e principalmente os anéis fibrosos e o ligamento
longitudinal anterior. No interior do canal vertebral, ramos transversos, ascendentes e descendentes distribuem fibras nervosas
para:
Figura 4.27 Inervação do periósteo e ligamentos da coluna vertebral e das meninges. Com exceção das articulações dos
processos articulares e dos elementos externos do arco vertebral, as estruturas osteofibrosas da coluna vertebral (e as meninges)
são supridas pelos ramos recorrentes meníngeos dos nervos espinais. Embora geralmente sejam omitidos de diagramas e
ilustrações dos nervos espinais, esses nervos finos são os primeiros ramos originados de todos os 31 pares de nervos espinais e
são os nervos que inicialmente conduzem a sensação de dor do dorso causada pela herniação aguda de um disco intervertebral
ou por entorses, contusões, fraturas ou tumores da própria coluna vertebral. (Baseada em Frick H, Kummer B, Putz R. WolfHeidegger’s
atlas of human anatomy, 4th ed. Basel: Karger AG, 1990:476.)
Periósteo (que recobre a face dos corpos vertebrais posteriores, pedículos e lâminas)
Ligamentos amarelos
Anéis fibrosos da face posterior e posterolateral dos discos intervertebrais
Ligamento longitudinal posterior
Dura-máter espinal
Vasos sanguíneos no canal vertebral.
As fibras nervosas para o periósteo, anéis fibrosos e ligamentos proveem receptores de dor. As fibras para os anéis fibrosos
e ligamentos também suprem os receptores de propriocepção (sensibilidade sobre a própria posição). As fibras simpáticas para
os vasos sanguíneos estimulam a vasoconstrição.
COLUNA VERTEBRAL
Envelhecimento dos discos intervertebrais
Com a idade, os núcleos pulposos desidratam e perdem elastina e proteoglicanas enquanto ganham colágeno.
Consequentemente, os discos intervertebrais perdem seu turgor, tornando-se mais rígidos e mais resistentes à
deformação. À medida que o núcleo desidrata, as duas partes do disco parecem fundir-se, pois a distinção entre elas
torna-se cada vez menor. Com o avanço da idade, o núcleo torna-se seco e granular e pode desaparecer completamente
como um elemento distinto. Quando essas alterações ocorrem, o anel fibroso assume uma parte cada vez maior da carga
vertical e das tensões e sobrecargas associadas a ela. As lamelas do anel sofrem espessamento e muitas vezes surgem
fissuras e cavidades.
Embora as margens dos corpos vertebrais adjacentes possam se aproximar mais quando as faces superior e inferior do
corpo tornam-se concavidades rasas (a explicação mais provável da discreta perda de altura associada ao envelhecimento), foi
demonstrado que os discos intervertebrais aumentam de tamanho com a idade. Além de se tornarem cada vez mais
convexos, entre 20 e 70 anos de idade seu diâmetro anteroposterior (AP) aumenta cerca de 10% nas mulheres e 2% nos
homens, enquanto a espessura (altura) central aumenta cerca 10% em ambos os sexos. O estreitamento evidente ou
acentuado do disco, sobretudo quando é maior do que o ocorrido em discos superiores, sugere doença, não envelhecimento
normal (Bogduk, 2012).
Hérnia do núcleo pulposo
A hérnia (protrusão) do núcleo pulposo gelatinoso para o interior ou através do anel fibroso é uma causa bem
reconhecida de lombalgia e de dor no membro inferior (Figura B4.11A e C). No entanto, há muitas outras causas de
lombalgia; além disso, as hérnias costumam ser achados casuais em indivíduos assintomáticos.
Nas pessoas jovens, os discos intervertebrais são fortes — em geral tão fortes que muitas vezes as vértebras sofrem
fratura durante uma queda antes que haja ruptura dos discos. Além disso, o conteúdo de água dos núcleos pulposos é alto
(próximo de 90%), conferindo-lhes grande turgor (tumescência). No entanto, a hiperflexão violenta da coluna vertebral pode
causar ruptura de um disco intervertebral e fratura dos corpos vertebrais adjacentes.
A flexão da coluna vertebral provoca compressão anterior e distensão ou tensão posterior, pressionando o núcleo pulposo
posteriormente em direção à parte mais fina do anel fibroso. Em caso de degeneração do anel fibroso, pode haver herniação
do núcleo pulposo para o canal vertebral e compressão da medula espinal (Figura B4.11A e B) ou das raízes nervosas da
cauda equina (Figura B4.11A e C). Às vezes a hérnia de disco intervertebral é impropriamente denominada “deslizamento de
disco”.
Em geral, as hérnias do núcleo pulposo estendem-se em direção posterolateral, onde o anel fibroso é relativamente fino e
não recebe sustentação dos ligamentos longitudinais posteriores nem anteriores. A hérnia de disco intervertebral
posterolateral tem maior tendência a ser sintomática em virtude da proximidade das raízes dos nervos espinais. A dorsalgia
localizada de uma hérnia de disco, que geralmente é aguda, resulta da pressão sobre os ligamentos longitudinais e a periferia
do anel fibroso e da inflamação local decorrente da irritação química por substâncias do núcleo pulposo roto. A dor crônica
resultante da compressão das raízes dos nervos espinais pelo disco herniado geralmente é referida, sendo percebida como se
fosse proveniente da área (dermátomo) suprida por aquele nervo. Como os discos intervertebrais são maiores nas regiões
lombar e lombossacral, onde os movimentos consequentemente são maiores, as herniações posterolaterais do núcleo
pulposo são mais comuns nesse local (Figura B4.11B).
Cerca de 95% das hérnias de disco lombares ocorrem nos níveis L IV–L V ou L V–S I. A diminuição acentuada do espaço
intervertebral radiológico (isto é, da altura do disco) que pode ser causada pela herniação aguda de um núcleo pulposo
também pode provocar estreitamento dos forames intervertebrais, talvez exacerbando a compressão das raízes do nervo
espinal, principalmente se também houver hipertrofia do osso adjacente. Como o núcleo pulposo torna-se cada vez mais
desidratado e fibroso, ou até mesmo granular ou sólido com o envelhecimento, um diagnóstico de herniação aguda em um
paciente com idade avançada deve ser considerado com suspeita. É mais provável que as raízes nervosas estejam sendo
comprimidas pela ossificação aumentada do forame intervertebral por onde saem.
Figura B4.11 Hérnia do núcleo pulposo. A. Metade direita da articulação lombossacral dividida ao meio e RM da região lombossacral no plano
mediano. B. Vistas inferiores, corte transversal e RM no plano transversal do disco intervertebral herniado. C. Vista posterior, cauda equina. As
setas nas RM indicam herniações.
A dor aguda na região dorsal média e lombar pode ser causada por uma pequena protrusão posterolateral de um disco
intervertebral lombar no nível de L V–S I que afeta terminações nociceptivas (de dor) na região, como aquelas associadas ao
ligamento longitudinal posterior. O quadro clínico varia muito, mas a dor de início agudo na região lombar é um sintoma
inicial comum. Como o espasmo muscular está associado à lombalgia, a região lombar da coluna vertebral torna-se tensa e
cada vez mais dolorosa, pois há isquemia relativa, que causa dor ao movimento.
A ciatalgia, dor na região lombar e no quadril que se irradia pela face posterior da coxa até a perna, muitas vezes é
causada por hérnia de disco intervertebral lombar que comprime e compromete o componente L5 ou S1 do nervo isquiático
(Figura 4.11C). Os forames intervertebrais na região lombar diminuem enquanto os nervos lombares aumentam, o que pode
explicar por que a ciatalgia é tão comum. Os osteófitos que surgem ao redor das articulações dos processos articulares ou
das margens posterolaterais durante o envelhecimento podem estreitar ainda mais os forames, causando dores lancinantes
nos membros inferiores. Qualquer manobra que distenda o nervo isquiático, como a flexão da coxa com o joelho estendido
(teste de elevação da perna estendida), pode provocar ou exacerbar (mas em alguns indivíduos alivia) a ciatalgia.
Os discos intervertebrais também podem ser lesados por rotação violenta (p. ex., durante o jogo de golfe) ou flexão da
coluna vertebral. A regra geral é que a protrusão do disco intervertebral geralmente comprime a raiz nervosa de número
inferior ao do disco herniado; por exemplo, o nervo L5 é comprimido pela hérnia do disco entre L IV e L V. Lembre-se de que
nas regiões torácica e lombar o disco intervertebral forma a metade inferior da margem anterior do forame intervertebral e
que a metade superior é formada pelo osso do corpo da vértebra superior (Figura 4.14).
As raízes do nervo espinal descem até o forame intervertebral, do qual sairá o nervo espinal formado por sua fusão. O
nervo que sai em determinado forame intervertebral atravessa a metade óssea superior do forame e, assim, está acima e não
é afetado por uma hérnia de disco naquele nível. No entanto, as raízes nervosas que seguem até o forame intervertebral logo
abaixo e mais distante passam diretamente através da área de herniação. As protrusões de disco intervertebral sintomáticas
ocorrem na região cervical com frequência quase igual à observada na região lombar.
A hiperflexão da região cervical crônica ou subitamente forçada, como pode ocorrer durante uma colisão de cabeça ou
durante bloqueio de cabeça ilegal no futebol americano (Figura B4.12), por exemplo, pode causar ruptura posterior do disco
intervertebral sem fraturar o corpo vertebral. Nessa região, os discos intervertebrais estão posicionados centralmente na
margem anterior do forame intervertebral, e a hérnia de disco comprime o nervo que sai naquele nível (e não no nível
abaixo, como ocorre na região lombar).
Figura B4.12
Entretanto, lembre-se de que os nervos espinais cervicais saem acima da vértebra de mesmo número, de modo que a
relação numérica entre o disco herniado e o nervo afetado é igual (p. ex., os discos cervicais que se rompem com maior
frequência são aqueles entre C V e C VI e C VI e C VII, comprimindo as raízes dos nervos espinais C6 e C7, respectivamente).
As hérnias de disco cervicais provocam dor no pescoço, ombro, braço e mão. Qualquer esporte ou atividade em que o
movimento cause pressão descendente ou torção no pescoço ou região lombar pode causar herniação do núcleo pulposo.
Fratura do dente do áxis
O ligamento transverso do atlas é mais forte que o dente da vértebra C II. As fraturas do dente do áxis representam
cerca de 40% das fraturas de C II. A fratura mais comum do dente do áxis ocorre em sua base — isto é, em sua
junção com o corpo do áxis (Figura B4.13A). Não raro, essas fraturas são instáveis (não consolidam) porque o
ligamento transverso do atlas interpõe-se entre os fragmentos (Crockard et al., 1993) e porque o fragmento separado (o
dente do áxis) não tem mais irrigação sanguínea, com consequente necrose vascular. Quase tão comuns são as fraturas do
corpo vertebral inferiormente à base do dente do áxis (Figura B4.13B–E). Esse tipo de fratura consolida mais facilmente
porque os fragmentos preservam sua irrigação sanguínea. Outras fraturas do dente do áxis são decorrentes de padrões
anormais de ossificação.
Figura B4.13 Fraturas do dente do áxis (C II).
Ruptura do ligamento transverso do atlas
Quando o ligamento transverso do atlas se rompe, o dente do áxis é libertado, resultando em subluxação atlantoaxial
— luxação incompleta da articulação atlantoaxial mediana (Figura B4.14A). O enfraquecimento patológico dos
ligamentos transverso e adjacente, geralmente resultante de distúrbios do tecido conjuntivo, também pode causar
subluxação atlantoaxial (Bogduk e Macintosh, 1984); 20% das pessoas com síndrome de Down apresentam frouxidão ou
agenesia desse ligamento. A luxação decorrente de ruptura ou agenesia do ligamento transverso é mais propensa a causar
compressão da medula espinal do que aquela resultante da fratura do dente do áxis (Figura B4.14B). Nessa fratura, o
fragmento é mantido no lugar contra o arco anterior do atlas pelo ligamento transverso, e o dente do áxis e o atlas movemse
como uma unidade.
Na ausência de um ligamento competente, a região cervical superior da medula espinal pode ser comprimida entre o arco
posterior aproximado do atlas e o dente do áxis (Figura B4.14A), causando paralisia dos quatro membros (quadriplegia), ou
no interior do bulbo do tronco encefálico, resultando em morte. Regra dos Terços de Steele: Cerca de um terço do anel do
atlas é ocupado pelo dente do áxis, um terço pela medula espinal e o terço restante pelo espaço cheio de líquido e pelos
tecidos que circundam a medula (Figura B4.14C e D). Isso explica por que alguns pacientes com deslocamento anterior do
atlas podem ser relativamente assintomáticos até que haja alto grau de movimento (maior que um terço do diâmetro do anel
do atlas). Às vezes a inflamação na área craniovertebral pode causar enfraquecimento dos ligamentos das articulações
craniovertebrais e luxação das articulações atlantoaxiais. A transferência súbita de um paciente da cama para a cadeira, por
exemplo, pode causar deslocamento posterior do dente do áxis e lesão da medula espinal.
Ruptura dos ligamentos alares
Os ligamentos alares são mais fracos do que o ligamento transverso do atlas. Consequentemente, flexão e rotação
combinadas da cabeça podem romper um ou ambos os ligamentos alares. A ruptura de um ligamento alar resulta
em aumento aproximado de 30% na amplitude de movimento contralateral (Dvorak et al., 1988).
Fraturas e luxações das vértebras
Embora a estrutura da coluna vertebral permita razoável grau de movimento, além de oferecer suporte e proteção, o
movimento excessivo ou violento súbito ou um tipo de movimento não permitido em uma região específica tende a
provocar fraturas, luxações ou fraturas–luxações da coluna vertebral.
A flexão forçada súbita, como a que ocorre em acidentes automobilísticos ou em golpes violentos na parte posterior da
cabeça, costuma causar fratura por esmagamento ou compressão do corpo de uma ou mais vértebras. Em caso de
movimento anterior violento da vértebra associado a compressão, pode haver deslocamento anterior da vértebra sobre a
vértebra inferior (p. ex., luxação das vértebras C VI ou C VII) (ver, no boxe azul, “Luxação de vértebras cervicais”,
anteriormente). Em geral, esse deslocamento causa luxação e fratura das faces articulares entre as duas vértebras e rompe os
ligamentos interespinais. Lesões irreparáveis da medula espinal estão associadas às lesões mais graves por flexão da coluna
vertebral.
Figura B4.14 Ruptura do ligamento transverso do atlas. A. Esta vista lateral esquerda mostra que a subluxação da articulação atlantoaxial
mediana é decorrente da ruptura do ligamento transverso do atlas. O atlas se movimenta, mas o dente do áxis permanece fixo. C = medula
espinal; D = dente do áxis. B. Esta vista lateral esquerda de uma fratura do dente do áxis mostra que o dente do áxis e o atlas movimentam-se
juntos como uma unidade porque o ligamento transverso fixa o dente do áxis ao arco anterior do atlas. C e D. Vista inferior de TC no plano
transverso e desenho de interpretação mostrando uma articulação atlantoaxial mediana normal e demonstrando a Regra dos Terços de Steele.
A extensão forçada e súbita do pescoço também pode lesar a coluna vertebral e a medula espinal. Cabeçadas ou bloqueios
de face ilegais no futebol americano podem causar lesão por hiperextensão do pescoço (Figura B4.15A). Essa hiperextensão
violenta tende a ocasionar lesão das partes posteriores das vértebras, com fratura por esmagamento ou compressão dos
arcos vertebrais e de seus processos. Nas fraturas das vértebras cervicais pode haver irradiação da dor para a parte posterior
do pescoço e região escapular porque os gânglios sensitivos espinais e segmentos da medula espinal que recebem impulsos
álgicos das vértebras também participam da inervação dos músculos cervicais.
A hiperextensão grave do pescoço (lesão em “chicote”) também ocorre durante colisões na traseira dos automóveis
(Figura B4.15B), sobretudo quando o apoio de cabeça é muito baixo, como mostra a figura. Nesses tipos de lesões por
hiperextensão, há significativa distensão do ligamento longitudinal anterior, que pode se romper.
Também pode haver lesão por hiperflexão da coluna vertebral quando a cabeça “retorna” após a hiperextensão, indo para
a frente sobre o tórax. Pode haver “superposição das faces articulares” ou entrelaçamento das vértebras cervicais causado por
luxação dos arcos vertebrais (ver, no boxe azul, “Luxação de vértebras cervicais”, anteriormente). A hiperextensão acentuada
da cabeça sobre a parte superior do pescoço pode, além de causar espondilólise cervical ou fratura do enforcado (ver, no
boxe azul, “Fratura e luxação do áxis”, anteriormente), romper o ligamento longitudinal anterior e o anel fibroso adjacente do
disco C II–C III. Se isso ocorrer, o crânio, C I e a parte anterior (dente e corpo) de C II são separados do restante do
esqueleto axial (Figura B4.15C) e a medula espinal geralmente é seccionada. As pessoas que sofrem essa lesão grave
raramente sobrevivem. O futebol americano, o mergulho, as quedas de cavalos e as colisões automobilísticas causam a
maioria das fraturas da região cervical da coluna vertebral. Os sintomas variam de dores vagas a perda progressiva das
funções motoras e sensitivas.
A transição da região torácica relativamente inflexível para a região lombar muito mais móvel é abrupta.
Consequentemente, a vértebra T XI e, sobretudo, T XII (que participa dos movimentos de rotação superiormente, mas
apenas da flexão e extensão inferiormente) são as vértebras não cervicais fraturadas com maior frequência.
A luxação das vértebras nas regiões torácica e lombar é rara devido ao encadeamento de seus processos articulares. No
entanto, quando há espondilólise — a fratura da coluna de ossos que unem os processos articulares superiores e inferiores (a
parte interarticular) — o encadeamento é interrompido (Figura B4.16A–C). Subsequentemente, pode haver luxação entre
vértebras adjacentes, conhecida como espondilolistese. O colapso ou a fratura das partes interarticulares das lâminas
vertebrais de L V (espondilólise de L V) pode resultar em espondilolistese do corpo vertebral de L V em relação ao sacro
(vértebra S I) em razão da inclinação descendente da articulação L V/S I (Figura B4.16D). A maioria concorda que a
espondilólise de L V, ou a suscetibilidade a ela, provavelmente resulta de ausência de união adequada do centro de L V aos
arcos neurais na articulação neurocentral durante o desenvolvimento (ver “Ossificação das vértebras”, anteriormente). A
espondilolistese na articulação L V–S I pode (embora não necessariamente) resultar em compressão dos nervos espinais da
cauda equina em seu trajeto para a parte superior do sacro, causando dor lombar e nos membros inferiores.
Figura B4.15 Lesões por extensão das vértebras cervicais.
Figura B4.16 Espondilólise e espondilolistese.
Lesão e doença das articulações dos processos articulares (zigapofisárias)
As articulações dos processos articulares são de interesse clínico porque estão próximas dos forames intervertebrais,
através dos quais os nervos espinais emergem do canal vertebral. Quando há lesão dessas articulações ou
surgimento de osteófitos (osteoartrite), os nervos espinais são afetados com frequência (ver Figura B4.9B). Isso
causa dor ao longo dos padrões de distribuição dos dermátomos e espasmo nos músculos derivados dos miótomos
associados. O miótomo é formado por todos os músculos ou partes de músculos que recebem inervação de um nervo
espinal.
A desnervação das articulações dos processos articulares lombares é um procedimento usado no tratamento da dor nas
costas causada por doença dessas articulações. Os nervos são seccionados perto das articulações ou são destruídos por
rizólise percutânea por radiofrequência. A desnervação é direcionada para os ramos articulares de dois ramos posteriores
adjacentes dos nervos espinais, porque cada articulação recebe inervação do nervo que sai naquele nível e do nervo acima
(Figura 4.19).
Dorsalgia
A dor nas costas em geral e a dor lombar, em especial, é um enorme problema de saúde, perdendo apenas para o
resfriado como motivo de consulta médica. Em termos de fatores da saúde que causam perda de dias de trabalho, a
dor nas costas perde apenas para a cefaleia. As bases anatômicas da dor, em especial os nervos inicialmente
associados à percepção e à condução da dor da própria coluna vertebral, raramente são descritas.
Cinco categorias de estruturas no dorso são inervadas e podem ser fontes de dor:
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Estruturas osteofibrosas: periósteo, ligamentos e anéis fibrosos dos discos intervertebrais
Meninges: revestimentos da medula espinal
Articulações sinoviais: cápsulas das articulações dos processos articulares
Músculos: músculos intrínsecos do dorso
Tecido nervoso: nervos espinais ou raízes nervosas que saem dos forames intervertebrais.
Dentre essas, as duas primeiras estruturas são inervadas por ramos meníngeos (recorrentes) dos nervos espinais e as duas
subsequentes, por ramos posteriores (ramos articulares e musculares). A dor proveniente do tecido nervoso — isto é,
causada por compressão ou irritação dos nervos espinais ou das raízes nervosas — é, em geral, dor referida, percebida como
se fosse proveniente da área cutânea ou subcutânea (dermátomo) suprida por aquele nervo (ver, no boxe azul, “Hérnia do
núcleo pulposo”, anteriormente), mas pode ser acompanhada por dor localizada.
A dor relacionada com as meninges é relativamente rara e discutida adiante neste capítulo; geralmente não é considerada
um elemento que influencie a dor nas costas.
A lombalgia localizada (dor percebida como originada nas costas) geralmente é muscular, articular ou osteofibrosa. A dor
muscular geralmente está relacionada com espasmos reflexos que causa isquemia, muitas vezes secundária à defesa
(contração dos músculos em antecipação à dor). A dor nas articulações dos processos articulares geralmente está associada
ao envelhecimento (osteoartrite) ou à doença (artrite reumatoide) das articulações. A dor nas fraturas e luxações vertebrais
não é diferente da dor proveniente dos outros ossos e articulações: a dor aguda após uma fratura é principalmente de origem
periosteal, enquanto a dor nas luxações é ligamentar. Sem dúvida, a dor aguda localizada associada a uma hérnia de disco
intervertebral é provocada pela ruptura do anel fibroso posterolateral e pela compressão do ligamento longitudinal posterior.
A dor em todas essas últimas situações é conduzida inicialmente pelos ramos meníngeos dos nervos espinais.
Curvaturas anormais da coluna vertebral
Para detectar uma curvatura anormal da coluna vertebral, coloque o indivíduo em posição anatômica. Examine o
perfil da coluna vertebral com a pessoa de lado (Figura B4.17A–C) e depois de costas (Figura B4.17D). Com a pessoa
inclinada para a frente, observe a capacidade de flexão direta para a frente e se o dorso está todo no mesmo nível na
posição fletida (Figura B4.17E).
Em algumas pessoas as curvaturas anormais são consequência de anomalias congênitas; em outras, decorrem de
processos patológicos. A doença óssea metabólica mais prevalente em idosos, sobretudo em mulheres, é a osteoporose.
A hipercifose torácica (na clínica é denominada pela forma abreviada cifose, embora esse termo, na verdade, designe a
curvatura normal, e coloquialmente é conhecida como corcova ou corcunda) é caracterizada por acentuação anormal da
curvatura torácica; a coluna vertebral curva-se posteriormente (Figura B4.17B e F). Essa anormalidade pode resultar da
erosão (causada por osteoporose) da parte anterior de uma ou mais vértebras. Corcova de viúva é um nome coloquial para a
hipercifose torácica em mulheres idosas resultante da osteoporose. No entanto, esse tipo de cifose também ocorre em
homens idosos (Swartz, 2009).
A osteoporose afeta principalmente as trabéculas horizontais do osso trabecular do corpo vertebral (Figura 4.3). As
trabéculas verticais não sustentadas, remanescentes, resistem menos à compressão e sofrem fraturas por compressão,
resultando em vértebras torácicas curtas e cuneiformes (Figura B4.9A). A erosão progressiva e o colapso das vértebras
também resultam em perda da altura. A cifose excessiva causa aumento do diâmetro AP do tórax e diminuição acentuada da
capacidade pulmonar dinâmica.
A hiperlordose lombar (clinicamente abreviada como lordose, embora mais uma vez esse termo descreva a curvatura
normal) é caracterizada por inclinação anterior da pelve (há flexão da parte superior do sacro ou rotação anteroinferior —
nutação), com aumento da extensão das vértebras lombares, o que acarreta acentuação anormal da lordose lombar (Figura
B4.17C).
Essa deformidade por extensão anormal frequentemente está associada a enfraquecimento da musculatura do tronco,
sobretudo os músculos anterolaterais do abdome. Para compensar alterações da sua linha normal de gravidade, as mulheres
desenvolvem hiperlordose lombar temporária na fase final da gravidez. Essa curvatura lordótica pode causar dor lombar, mas
o desconforto normalmente desaparece logo após o parto.
A obesidade em ambos os sexos também pode causar hiperlordose lombar e dor lombar devido ao aumento do peso do
conteúdo abdominal anterior à linha normal de gravidade. O emagrecimento e o exercício dos músculos anterolaterais do
abdome facilitam a correção desse tipo de hiperlordose.
A escoliose é caracterizada por curvatura lateral anormal acompanhada por rotação das vértebras (Figura B4.17D, E e G).
Os processos espinhosos giram em direção à concavidade da curvatura anormal e, quando o indivíduo curva-se para a frente,
as costelas giram posteriormente (projetam-se) no lado da convexidade aumentada.
As deformidades da coluna vertebral, como a ausência de desenvolvimento de metade de uma vértebra (hemivértebra),
são causas de escoliose estrutural. Às vezes a escoliose estrutural está associada a hipercifose torácica — cifoescoliose —, na
qual um diâmetro AP anormal causa restrição grave do tórax e da expansão pulmonar (Swartz, 2009). Cerca de 80% dos
casos de escoliose estrutural são idiopáticos, ocorrendo sem que haja outros problemas de saúde associados nem uma causa
identificável. A escoliose idiopática surge em meninas entre 10 e 14 anos e em meninos entre 12 e 15 anos. É mais comum e
acentuada no sexo feminino.
Figura B4.17 Curvaturas anormais da coluna vertebral.
Problemas extrínsecos a uma coluna vertebral estruturalmente normal, como fraqueza assimétrica dos músculos próprios
do dorso (escoliose miopática) ou uma diferença no comprimento dos membros inferiores com inclinação da pelve para
compensação, podem causar escoliose funcional. Quando a pessoa está de pé, inclinação ou desvio evidente para um lado
pode ser sinal de escoliose secundária à hérnia de um disco intervertebral. A escoliose postural é supostamente causada pelo
hábito de ficar de pé ou sentar em posição imprópria. Quando a escoliose é totalmente postural, desaparece durante a flexão
máxima da coluna vertebral. As escolioses funcionais desaparecem após o tratamento correto do problema subjacente.
MÚSCULOS DO DORSO
A maior parte do peso do corpo situa-se anteriormente à coluna vertebral, sobretudo em pessoas obesas; consequentemente,
os muitos músculos fortes fixados aos processos espinhosos e transversos são necessários para sustentar e movimentar a
coluna vertebral.
Há dois grupos principais de músculos no dorso. Os músculos extrínsecos do dorso incluem músculos superficiais e
intermediários, que produzem e controlam os movimentos dos membros e respiratórios, respectivamente. Os músculos
próprios (que poderiam ser denominados intrínsecos) do dorso são aqueles que atuam especificamente sobre a coluna
vertebral, produzindo seus movimentos e mantendo a postura.
Músculos extrínsecos do dorso
Os músculos extrínsecos superficiais do dorso (trapézio, latíssimo do dorso, levantador da escápula e romboides) são
toracoapendiculares, que unem o esqueleto axial (coluna vertebral) ao esqueleto apendicular superior (cíngulo do membro
superior e úmero) e produzem e controlam os movimentos dos membros (Figura 4.28A; ver também Quadro 6.4). Embora
estejam localizados na região do dorso, a maioria desses músculos é inervada pelos ramos anteriores dos nervos cervicais e
atua no membro superior. O trapézio recebe suas fibras motoras de um nervo craniano, o nervo acessório (NC XI).
Os músculos extrínsecos intermediários do dorso (serrátil posterior) são finos, comumente designados músculos
respiratórios superficiais, porém são mais proprioceptivos do que motores (Vilensky et al., 2001). São descritos com os
músculos da parede torácica (ver Capítulo 1). O músculo serrátil posterior superior situa-se profundamente aos músculos
romboides, e o músculo serrátil posterior inferior situa-se profundamente ao músculo latíssimo do dorso. Os dois músculos
serráteis são supridos pelos nervos intercostais, o superior pelos quatro primeiros intercostais e o inferior pelos últimos quatro.
Músculos próprios do dorso
Os músculos próprios do dorso (intrínsecos do dorso) são inervados pelos ramos posteriores dos nervos espinais; eles
mantêm a postura e controlam os movimentos da coluna vertebral (Figuras 4.28B e 4.29). Esses músculos, que se estendem
da pelve até o crânio, são revestidos por fáscia muscular que se fixa medialmente ao ligamento nucal, às extremidades dos
processos espinhosos das vértebras, ao ligamento supraespinal e à crista mediana do sacro. A fáscia fixa-se lateralmente aos
processos transversos cervicais e lombares e aos ângulos das costelas. As partes torácica e lombar da fáscia muscular
constituem a aponeurose toracolombar. Estende-se lateralmente a partir dos processos espinhosos e forma um revestimento
fino para os músculos intrínsecos da região torácica e um revestimento espesso forte para os músculos na região lombar. Os
músculos próprios do dorso são classificados em camadas superficial, intermédia e profunda, de acordo com sua relação com
a superfície.
Pontos-chave
COLUNA VERTEBRAL
Articulações da coluna vertebral: As vértebras são unidas por discos intervertebrais e articulações dos processos
articulares e formam uma coluna semirrígida. ♦ A espessura relativa dos discos determina o grau de mobilidade. ♦ A
disposição das articulações dos processos articulares controla o tipo de movimento entre vértebras adjacentes. ♦ O ligamento
longitudinal anterior resiste à hiperextensão; todos os outros ligamentos resistem a formas de flexão. ♦ As articulações
atlantoccipitais permitem o movimento afirmativo (inclinação) da cabeça. ♦ As articulações atlantoaxiais permitem o
movimento negativo (rotação) da cabeça. Os ligamentos alares limitam a rotação.
Movimentos da coluna vertebral: As regiões cervical e lombar são mais móveis (e, consequentemente, mais
vulneráveis à lesão). ♦ A flexão e a extensão ocorrem principalmente nas regiões cervical e lombar. ♦ A rotação ocorre nas
regiões cervical e torácica.
Curvaturas da coluna vertebral: As curvaturas primárias (cifoses torácica e sacral) são formadas durante o
desenvolvimento; as curvaturas secundárias (lordoses cervical e lombar) são decorrentes da postura ereta humana. ♦ As
curvaturas oferecem resiliência (absorção de choque e flexibilidade) ao esqueleto axial. ♦ Os músculos extensores do dorso e
os flexores abdominais proporcionam sustentação dinâmica para manter as curvaturas.
Vasculatura da coluna vertebral: Os ramos espinais das principais artérias cervicais e segmentares irrigam a coluna
vertebral. ♦ Os plexos venosos vertebrais internos e externos recebem sangue das vértebras e drenam, por sua vez, para as
veias vertebrais do pescoço e para as veias segmentares do tronco.
Nervos da coluna vertebral: As articulações dos processos articulares são inervadas por ramos mediais dos ramos
posteriores adjacentes; os ramos meníngeos (recorrentes) dos nervos espinais suprem a maior parte do osso (periósteo),
discos intervertebrais e ligamentos, bem como as meninges (revestimentos) da medula espinal. ♦ Esses dois (grupos de)
nervos conduzem toda a dor localizada originada na coluna vertebral.
Figura 4.28 Músculos do dorso. A. Músculos extrínsecos superficiais. O músculo trapézio está rebatido para a esquerda a fim
de mostrar o nervo acessório (NC XI), que segue em sua face profunda, e os músculos levantador da escápula e romboide. B. Este
corte transversal de parte do dorso mostra a localização dos músculos próprios do dorso e as camadas de fáscia associadas a
eles.
Figura 4.29 Camadas superficial e intermédia dos músculos próprios do dorso: Mm. esplênio e eretor da espinha. Os
músculos ECM e levantador da escápula estão rebatidos para mostrar os músculos esplênios da cabeça e do pescoço. No lado
direito, o músculo eretor da espinha está intacto (in situ) e podem-se ver as três colunas desse grande músculo. No lado esquerdo,
o músculo espinal do tórax, a coluna mais fina e medial do músculo eretor da espinha, é exibido como um músculo separado após
rebatimento das colunas do músculo longuíssimo e do músculo iliocostal do músculo eretor da espinha. À medida que ascendem, a
direção das fibras é diferente nos três grupos principais de músculos: os músculos superficiais (esplênios) seguem na direção de
medial para lateral, os músculos intermédios (eretores da espinha) seguem basicamente em direção vertical, e a direção principal
dos músculos próprios (transversoespinais) é de lateral para medial (ver Figura 4.32).
Figura 4.30 Camada superficial de músculos próprios do dorso (músculos esplênios).
Quadro 4.4 Camada superficial dos músculos próprios do dorso.
Músculo Fixação proximal Fixação distal Inervação
Principal(is)
ação(ões)
Esplênio
Ligamento nucal e
processos
espinhosos das
vértebras C VII a T
VI
M. esplênio da cabeça: as
fibras seguem
superolateralmente ao
processo mastoide do
temporal e terço lateral da
linha nucal superior do
occipital
M. esplênio do pescoço:
tubérculos dos processos
transversos das vértebras C
I a C III ou C IV
Ramos posteriores
dos nervos espinais
Agindo sozinhos:
fletem lateralmente
o pescoço e giram a
cabeça para o lado
dos músculos ativos
Agindo juntos:
estendem a cabeça e
o pescoço
CAMADA SUPERFICIAL
Os músculos esplênios são espessos e planos e situam-se nas faces lateral e posterior do pescoço, cobrindo os músculos
verticais como uma bandagem, o que explica seu nome (Figuras 4.29 e 4.30). Os músculos esplênios originam-se na linha
mediana e estendem-se superolateralmente até as vértebras cervicais (músculo esplênio do pescoço) e crânio (músculo
esplênio da cabeça). Os músculos esplênios revestem e mantêm os músculos profundos do pescoço em posição. A Figura
4.30 ilustra a camada superficial dos músculos próprios e o Quadro 4.4 contém informações sobre suas fixações, inervação e
ações.
CAMADA INTERMÉDIA
Os fortes músculos eretores da espinha situam-se em um “sulco” de cada lado da coluna vertebral entre os processos
espinhosos centralmente e os ângulos das costelas lateralmente (Figura 4.29). O músculo eretor da espinha é o principal
extensor da coluna vertebral e é dividido em três colunas: o músculo iliocostal forma a coluna lateral, o músculo
longuíssimo forma a coluna intermédia e o músculo espinal, a coluna medial. Cada coluna é dividida regionalmente em três
partes, de acordo com as fixações superiores (p. ex., músculo iliocostal do lombo, parte torácica do músculo iliocostal do
lombo e músculo iliocostal do pescoço). A origem comum das três colunas do eretor da espinha se faz por um tendão largo
que se fixa inferiormente à parte posterior da crista ilíaca, à face posterior do sacro, aos ligamentos sacroilíacos e aos
processos espinhosos sacrais e lombares inferiores.
Os músculos eretores da espinha frequentemente são denominados “músculos longos” do dorso. Em geral, são músculos
dinâmicos (geradores de movimento), que atuam bilateralmente para estender (retificar) o tronco fletido. A Figura 4.31 ilustra
os músculos da camada intermédia de músculos próprios isolados e o Quadro 4.5 contém informações sobre suas fixações,
inervação e ações.
CAMADA PROFUNDA
Profundamente ao músculo eretor da espinha há um grupo oblíquo de músculos muito mais curtos, o grupo de músculos
transversoespinais, que compreende os músculos semiespinais, multífidos e rotadores. Esses músculos originam-se dos
processos transversos das vértebras e seguem até os processos espinhosos de vértebras superiores. Eles ocupam o “sulco”
entre os processos transversos e espinhosos e estão fixados a esses processos, às lâminas entre eles e aos ligamentos que os
unem (Figura 4.32). O músculo semiespinal é o membro superficial do grupo. Como seu nome indica, origina-se
aproximadamente na metade da coluna vertebral. É dividido em três partes, de acordo com as fixações superiores (Quadro
4.6): músculos semiespinal da cabeça, semiespinal do tórax e semiespinal do pescoço. O músculo semiespinal da cabeça
forma a saliência longitudinal na região cervical posterior perto do plano mediano (Figura 4.33A).
Figura 4.31 Camada intermédia de músculos próprios do dorso (músculos eretores da espinha).
Quadro 4.5 Camada intermédia dos músculos próprios do dorso.
Músculo Fixação proximal Fixação distal Inervação Principal(is) ação(ões)
Eretor da
espinha:
Iliocostal
Longuíssimo
Espinal
Origina-se por um
tendão largo da
parte posterior da
crista ilíaca, face
posterior do sacro,
ligamentos
sacroilíacos,
processos
espinhosos sacrais e
lombares inferiores e
ligamento
supraespinal
M. iliocostal: parte lombar
do M. iliocostal do lombo,
parte torácica do M.
iliocostal do lombo, M.
iliocostal do pescoço; as
fibras seguem
superiormente até os
ângulos das costelas
inferiores e processos
transversos cervicais M.
longuíssimo: do tórax, do
pescoço, da cabeça; as
fibras seguem
superiormente até as
costelas entre tubérculos e
ângulos até os processos
transversos nas regiões
torácica e cervical e até o
processo mastoide do
temporal M. espinal: do
tórax, do pescoço, da
cabeça; as fibras seguem
superiormente até os
processos espinhosos na
região torácica superior e
até o crânio
Ramos
posteriores
dos nervos
espinais
Agindo bilateralmente:
estendem a coluna
vertebral e a cabeça;
quando o dorso é fletido,
controlam o movimento via
contração excêntrica
Agindo unilateralmente:
fletem lateralmente a
coluna vertebral
Figura 4.32 Camada profunda de músculos próprios do dorso (músculos transversoespinais).
O músculo multífido forma a camada média do grupo e consiste em feixes musculares curtos e triangulares que são mais
espessos na região lombar (Figura 4.33B).
Os músculos rotadores são os mais profundos das três camadas de músculos transversoespinais e são mais desenvolvidos
na região torácica. O grupo transversoespinal da camada profunda de músculos próprios do dorso é ilustrado separadamente
na Figura 4.33, e os detalhes acerca de suas fixações, inervação e ação são apresentados no Quadro 4.6.
Os músculos interespinais, intertransversários e levantadores das costelas são pequenos músculos profundos do dorso,
relativamente exíguos na região torácica. Os músculos interespinais e intertransversários unem os processos espinhosos e
transversos, respectivamente. Os levantadores das costelas representam os músculos intertransversários posteriores do
pescoço. O Quadro 4.6 apresenta detalhes sobre as fixações, inervação e ações dos pequenos músculos da camada profunda
de músculos próprios.
PRINCIPAIS MÚSCULOS QUE MOVIMENTAM AS ARTICULAÇÕES INTERVERTEBRAIS
Os principais músculos que movem as articulações intervertebrais cervicais, torácicas e lombares são ilustrados nas Figuras
4.34 e 4.35, e os detalhes são resumidos nos Quadros 4.7 e 4.8. Muitos dos músculos que atuam sobre as vértebras cervicais
são analisados com mais detalhes no Capítulo 8 (Pescoço). Os músculos do dorso permanecem em relativa inatividade na
posição de pé relaxada, mas eles (sobretudo a camada profunda de músculos próprios mais curtos) atuam como músculos
posturais estáticos (fixadores ou estabilizadores) da coluna vertebral, mantendo a tensão e estabilidade necessárias para a
postura ereta.
Observe no Quadro 4.8 que todos os movimentos das articulações intervertebrais (isto é, todos os movimentos da coluna
vertebral), com exceção da extensão pura, incluem ou são produzidos apenas pela contração concêntrica dos músculos do
abdome. No entanto, é preciso ter em mente que nesses movimentos, como em todos os outros, a contração excêntrica
(relaxamento controlado) dos músculos antagonistas é fundamental para o movimento suave e controlado (ver “Tecido
muscular e sistema muscular”, na Introdução). Assim, na verdade, é a interação dos músculos anteriores (do abdome) e
posteriores (do dorso) (bem como os pares contralaterais de cada um) que proporciona estabilidade e produz movimento do
esqueleto axial, assim como os cabos que sustentam um poste. Muitas vezes, a tensão crônica nas costas (como aquela
causada por hiperlordose lombar) resulta do desequilíbrio dessa sustentação (ausência de tônus dos músculos do abdome no
caso de lordose; Figura B4.17C). Pode ser necessário praticar exercício ou perder o excesso de peso distribuído de modo
desigual para recuperar o equilíbrio.
Figura 4.33 Músculos da camada profunda de músculos próprios do dorso. A. O grupo de músculos transversoespinais
está situado profundamente aos músculos eretores da espinha (ver D). A costela lombar curta está se articulando com o processo
transverso da vértebra L I. Essa variação comum geralmente não causa problemas; no entanto, aqueles que desconhecem sua
possível presença podem pensar em fratura do processo transverso. B. Dissecção mais profunda, mostrando os músculos
rotadores. Os músculos levantadores das costelas representam os músculos intertransversários na região torácica.
Quadro 4.6 Camadas profundas dos músculos próprios do dorso.
Músculo Fixação proximal Fixação distal Inervação
Principal(is)
ação(ões)
Camada profunda
Processos
transversos
Semiespinal:
origina-se dos
processos
transversos das
vértebras C IV a T
Processos
espinhosos das
vértebras superiores
M. semiespinal: do
tórax, do pescoço,
da cabeça; as fibras
seguem
superomedialmente
para o occipital e os
processos
espinhosos nas
regiões torácica e
cervical, passando
Extensão
M. semiespinal:
Transversoespinais:
M. semiespinal M.
multífido Mm.
rotadores (curto e
longo)
XII M. multífido:
origina-se da face
posterior do sacro,
espinha ilíaca
posterossuperior,
aponeurose do m.
eretor da espinha,
ligamentos
sacroilíacos,
processos mamilares
das vértebras
lombares, processos
transversos de T I a
T III, processos
articulares de C IV a
C VII
Mm. rotadores:
originam-se dos
processos
transversos das
vértebras; mais bem
desenvolvidos na
região torácica
por 4 a 6 segmentos
M. multífido: mais
espesso na região
lombar; as fibras
seguem
obliquamente em
sentido
superomedial por
toda a extensão dos
processos
espinhosos,
localizados 2 a 4
segmentos
superiores à fixação
proximal Mm.
rotadores: as fibras
seguem
superomedialmente
para se fixarem à
junção da lâmina e
processo transverso
ou processo
espinhoso da
vértebra
imediatamente
(curto) ou 2
segmentos (longo)
superior à vértebra
de fixação
Ramos posteriores
dos nervos espinais
a
estende a cabeça e
as regiões torácica e
cervical da coluna
vertebral e gira-as
para o outro lado M.
multífido: estabiliza
as vértebras durante
movimentos locais
da coluna vertebral
Mm. rotadores:
estabilizam as
vértebras e ajudam
na extensão local e
nos movimentos
giratórios da coluna
vertebral; podem
funcionar como
órgãos de
propriocepção
Camada profunda menor
Mm. interespinais
Faces superiores dos
processos
espinhosos das
vértebras cervicais e
lombares
Faces inferiores dos
processos
espinhosos da
vértebra superior à
vértebra de fixação
proximal
Ramos posteriores
dos nervos espinais
Ajudam na extensão
e rotação da coluna
vertebral
Mm.
intertransversários
Processos
transversos das
vértebras cervicais e
lombares
Processos
transversos das
vértebras adjacentes
Ramos posterior e
anterior dos nervos
espinais
a
Ajudam na flexão
lateral da coluna
vertebral; agindo
bilateralmente,
estabilizam a coluna
vertebral
Mm. levantadores
das costelas
Extremidades dos
processos
transversos das
vértebras C VII e T
I–T XI
Seguem
inferolateralmente e
se inserem na
costela entre o
tubérculo e o ângulo
Ramos posteriores
dos nervos espinais
C8–T11
Elevam as costelas,
auxiliando na
respiração; ajudam
na flexão lateral da
coluna vertebral
aA maioria dos músculos do dorso é inervada por ramos posteriores dos nervos espinais, mas alguns são inervados por ramos anteriores.
Os músculos intertransversários anteriores da região cervical são supridos por ramos anteriores.
Os músculos menores geralmente têm maior densidade de fusos musculares (sensores proprioceptivos entrelaçados nas
fibras musculares) do que os grandes músculos. Acreditava-se que a maior concentração de fusos ocorresse porque os
pequenos músculos produzem os movimentos mais precisos, como movimentos posturais finos ou manipulação e, portanto,
exigem mais feedback proprioceptivo.
1 =
2 =
3 =
4 =
Os movimentos descritos dos pequenos músculos são deduzidos a partir da localização de suas fixações e da direção das
fibras musculares e a partir da medida da atividade por eletromiografia quando são realizados os movimentos. No entanto,
músculos como os rotadores são tão pequenos e estão em posições de tamanha desvantagem mecânica que sua capacidade de
produzir os movimentos descritos é um tanto questionável. Além disso, não raro esses pequenos músculos são redundantes
em relação a outros grandes músculos que têm maior vantagem mecânica. Sendo assim, propôs-se (Buxton e Peck, 1989) que
os menores músculos dos pares de músculos pequenos–grandes atuam mais como “monitores cinesiológicos” ou órgãos de
propriocepção, e que os maiores músculos são os geradores de movimento.
Figura 4.34 Principais músculos que movimentam as articulações intervertebrais cervicais.
Quadro 4.7 Principais músculos que movimentam as articulações intervertebrais cervicais.
Flexão Extensão Flexão lateral
Rotação (não
mostrada)
Ação bilateral de
M. longo do pescoço
M. escaleno
M.
esternocleidomastóideo
Músculos profundos do
pescoço
semiespinal do
pescoço e iliocostal do
pescoço
esplênio do pescoço
e levantador da
escápula
esplênio da cabeça
multífido
Ação unilateral de
M. iliocostal do pescoço
Mm. longuíssimos da
cabeça e do pescoço
Mm. esplênios da cabeça
e do pescoço
Ação unilateral de
Mm. rotadores
Mm. semiespinais da
cabeça e do pescoço
M. multífido
5 =
6 =
T =
longuíssimo da
cabeça
semiespinal da
cabeça
trapézio
Mm. intertransversário e
escalenos
M. esplênio do pescoço
Figura 4.35 Principais músculos que movimentam as articulações intervertebrais torácicas e lombares.
Quadro 4.8 Principais músculos que movimentam as articulações intervertebrais torácicas e lombares.
Flexão Extensão Flexão lateral Rotação
Ação bilateral de
M. reto do abdome
Ação bilateral de
M. eretor da
espinha
Ação unilateral de
Partes torácica e lombar do M.
iliocostal do lombo
M. longuíssimo do tórax
M. multífido
Ação unilateral de
Mm. rotadores
M. multífido
M. iliocostal
M. psoas maior
Gravidade
M. multífido
M. semiespinal do
tórax
Mm. oblíquos externo e interno
do abdome
M. quadrado do lombo
Mm. romboides
M. serrátil anterior
M. longuíssimo
M. oblíquo externo do abdome
agindo em sincronia com o M.
oblíquo interno do abdome
oposto
M. esplênio do tórax
Anatomia de superfície dos músculos do dorso
O sulco mediano posterior está situado sobre as extremidades dos processos espinhosos das vértebras (Figura 4.36). O sulco
é contínuo superiormente com o sulco nucal no pescoço e é mais profundo nas regiões torácica inferior e lombar superior.
Os músculos eretores da espinha produzem saliências verticais proeminentes de cada lado do sulco. Na região lombar, são
facilmente palpáveis e suas margens laterais coincidem com os ângulos das costelas e são indicadas por sulcos rasos na pele.
Quando o indivíduo está de pé, os processos espinhosos lombares podem ser indicados por depressões cutâneas. Esses
processos geralmente tornam-se visíveis quando a coluna vertebral é fletida (ver Figuras 4.8A e 4.11A e C). O sulco mediano
posterior termina na área triangular achatada que cobre o sacro e é substituído inferiormente pela fenda interglútea.
Quando os membros superiores são elevados, as escápulas movem-se lateralmente na parede torácica, tornando visíveis os
músculos romboide e redondo maior. Os músculos superficiais trapézio e latíssimo do dorso, que unem os membros
superiores à coluna vertebral, também são claramente visíveis (Figura 4.36).
Músculos suboccipitais e profundos do pescoço
Muitas vezes erroneamente representada como uma região superficial, a região suboccipital é um “compartimento” muscular
situado profundamente à parte superior da região cervical posterior, sob os músculos trapézio, esternocleidomastóideo,
esplênio e semiespinal. É um espaço piramidal inferior à proeminência occipital externa da cabeça que inclui as faces
posteriores das vértebras C I e C II (ilustração de orientação na Figura 4.37).
Os quatro pequenos músculos da região suboccipital situam-se profundamente (anteriormente) aos músculos semiespinais
da cabeça e são formados por dois músculos retos posteriores da cabeça (maior e menor) e dois músculos oblíquos. Os quatro
músculos são inervados pelo ramo posterior de C I, o nervo suboccipital. O nervo emerge quando a artéria vertebral segue
profundamente entre o occipital e o atlas (vértebra C I) no trígono suboccipital. Os detalhes acerca dos limites e conteúdo
desse trígono e as fixações dos músculos suboccipitais são ilustrados na Figura 4.37 e descritos no Quadro 4.9.
Figura 4.36 Anatomia de superfície dos músculos do dorso.
Figura 4.37 Músculos suboccipitais e região suboccipital.
Quadro 4.9 Músculos suboccipitais e região suboccipital.
Músculos suboccipitais
Músculo Origem Inserção
Reto posterior maior da
cabeça
Processo espinhoso da vértebra C II
Parte lateral da linha nucal inferior do
osso occipital
Reto posterior menor da
cabeça
Tubérculo posterior do arco posterior da
vértebra C I (atlas)
Parte medial da linha nucal inferior do
osso occipital
Oblíquo inferior da cabeça Tubérculo posterior do arco posterior da
vértebra C II (áxis)
Processo transverso da vértebra C I
(atlas)
Oblíquo superior da cabeça Processo transverso da vértebra C I
Osso occipital entre as linhas nucais
superior e inferior
Trígono suboccipital
Face do trígono Estruturas
Limite superomedial M. reto posterior maior da cabeça
Limite superolateral M. oblíquo superior da cabeça
Limite inferolateral M. oblíquo inferior da cabeça
Assoalho Membrana atlantoccipital posterior e arco posterior da vértebra C I (atlas)
Teto M. semiespinal da cabeça
Conteúdo A. vertebral e N. suboccipital
Quadro 4.10 Principais músculos que movimentam as articulações atlantoccipitais.
Flexão Extensão
Flexão lateral (não
mostrada)
M. longo da cabeça
M. reto anterior da cabeça
Fibras anteriores do M.
esternocleidomastóideo
Mm. supra-hióideos e infra-hióideos
Mm. retos posteriores maior e menor da
cabeça
M. oblíquo superior da cabeça
M. esplênio da cabeça
M. longuíssimo da cabeça
M. trapézio
M. esternocleidomastóideo
M. oblíquo superior da cabeça
M. reto lateral da cabeça
M. longuíssimo da cabeça
M. esplênio da cabeça
Note que o músculo oblíquo inferior da cabeça é o único músculo “da cabeça” que não tem fixação ao crânio. Esses
músculos são principalmente posturais, mas normalmente são descritas as ações de cada músculo em termos de
movimentação da cabeça.
Os músculos suboccipitais agem na cabeça direta ou indiretamente (explicando a inclusão da palavra cabeça em seus
nomes), estendendo-a sobre a vértebra C I e girando-a sobre as vértebras C I e C II. Lembre-se, porém, da discussão sobre o
pequeno constituinte do par de músculos pequeno–grande que funciona como monitor cinesiológico para o sentido de
propriocepção (ver anteriormente).
O resumo dos principais músculos que movimentam as articulações craniovertebrais é apresentado nos Quadros 4.10 e
4.11, e os nervos da região cervical posterior, inclusive a região suboccipital, são ilustrados na Figura 4.38 e resumidos no
Quadro 4.12.
Quadro 4.11 Principais músculos que movimentam as articulações atlantoaxiais.
a
Ipsilaterais
b Contralaterais
M. oblíquo inferior da cabeça
Mm. retos posteriores da cabeça, maior e menor
M. longuíssimo da cabeça
M. esplênio da cabeça
M. esternocleidomastóideo
M. semiespinal da cabeça
aArotação é o movimento especializado nessas articulações. O movimento de uma articulação envolve a outra.
b Mesmo lado para o qual a
cabeça é girada.
Figura 4.38 Nervos da região cervical posterior, inclusive a região (trígono) suboccipital.
Quadro 4.12 Nervos da região cervical posterior, inclusive a região suboccipital.
Nervo Origem Trajeto Distribuição
Suboccipital
Ramo posterior do nervo
espinal C1
Segue entre o crânio e a
vértebra C I para chegar à
região suboccipital
Músculos da região suboccipital
Occipital maior
Ramo posterior do nervo
espinal C2
Emerge abaixo do M.
oblíquo inferior da cabeça
e ascende até a parte
posterior do couro
cabeludo
Pele sobre o pescoço e osso
occipital
Occipital menor
Ramos anteriores dos
nervos espinais C3–C3
Segue diretamente até a
pele
Pele da região posterolateral
superior do pescoço e couro
cabeludo posterior à orelha
Ramos
posteriores,
nervos C3–C7
Ramos posteriores dos
nervos espinais C3-C7
Seguem de modo
segmentar até os músculos
e a pele
Músculos próprios do dorso e
pele sobrejacente (adjacentes à
coluna vertebral)
MÚSCULOS DO DORSO
Distensões, entorses e espasmos do dorso
O aquecimento e o alongamento adequados, bem como exercícios para aumentar o tônus dos “músculos básicos”
(músculos da parede anterolateral do abdome — sobretudo o músculo transverso do abdome — que atuam na
estabilização lombar), evitam muitas distensões e entorses do dorso, causas comuns de dor lombar.
Entorse do dorso é uma lesão na qual há acometimento apenas do tecido ligamentar ou da fixação do ligamento ao osso,
sem luxação ou fratura. Resulta de contrações excessivamente fortes relacionadas com os movimentos da coluna vertebral,
como a extensão ou rotação excessiva.
Distensão do dorso é um problema comum em pessoas que praticam esportes; resulta da contração muscular excessiva. A
tensão envolve algum grau de estiramento ou ruptura microscópica das fibras musculares. Os músculos geralmente
acometidos são aqueles que movimentam as articulações intervertebrais lombares, principalmente o M. eretor da espinha. A
distensão dos músculos ocorre quando o peso não é adequadamente equilibrado sobre a coluna vertebral.
O uso do dorso como alavanca ao levantar objetos pesados causa enorme tensão da coluna vertebral e de seus ligamentos
e músculos. As tensões podem ser reduzidas se a pessoa se agachar, mantiver o dorso o mais reto possível, e usar os
músculos das nádegas e dos membros inferiores para ajudar a levantar o objeto.
Como mecanismo de proteção, os músculos do dorso sofrem espasmo após uma lesão ou em resposta à inflamação (p.
ex., dos ligamentos). Espasmo é uma contração involuntária súbita de um ou mais grupos musculares, está associado a
cãibras, dor e interferência com a função, causando movimento involuntário e deformidade.
Diminuição da vascularização do tronco encefálico
O trajeto espiralado das artérias vertebrais através dos forames transversários dos processos transversos das
vértebras cervicais e através das regiões suboccipitais torna-se clinicamente importante quando há redução do fluxo
sanguíneo através dessas artérias, como ocorre na arteriosclerose (enrijecimento das artérias). Nessas condições, a
rotação prolongada da cabeça, como ocorre ao dirigir um automóvel de ré, pode causar atordoamento, tonteira e outros
sintomas devido à interferência com a irrigação sanguínea do tronco encefálico.
Pontos-chave
MÚSCULOS DO DORSO
Os músculos extrínsecos superficiais do dorso são músculos toracoapendiculares que servem ao membro superior. ♦ Com
exceção do músculo trapézio — inervado pelo NC XI — os músculos extrínsecos do dorso são inervados pelos ramos
anteriores dos nervos espinais. ♦ Os músculos próprios do dorso unem elementos do esqueleto axial, são inervados
principalmente por ramos posteriores dos nervos espinais e são organizados em três camadas: superficial (músculos
esplênios), intermédia (músculo eretor da espinha) e profunda (músculos transversoespinais). ♦ Os músculos próprios do
dorso permitem basicamente a extensão e a propriocepção da postura e atuam em sinergia com os músculos da parede
anterolateral do abdome para estabilizar e movimentar o tronco. ♦ Os músculos suboccipitais estendem-se entre as vértebras
C I (atlas) e C II (áxis) e o osso occipital e movimentam — e/ou fornecem informações proprioceptivas sobre — as
articulações craniovertebrais.
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