Órgãos genitais internos femininos

Os órgãos genitais internos femininos incluem os ovários, as tubas uterinas, o útero e a vagina. OVÁRIOS Os ovários são gônadas femininas com formato e tamanho semelhantes aos de uma amêndoa, nos quais se desenvolvem os oócitos (gametas ou células germinativas femininas). Também são glândulas endócrinas que produzem hormônios sexuais. Cada ovário é suspenso por uma curta prega peritoneal ou mesentério, o mesovário (Figura 3.39A). O mesovário é uma subdivisão de um mesentério maior do útero, o ligamento largo. Nas mulheres pré-púberes, a cápsula de tecido conjuntivo (túnica albugínea do ovário) que forma a superfície do ovário é coberta por uma lâmina lisa de mesotélio ovariano ou epitélio superficial (germinativo), uma única camada de células cúbicas que confere à superfície uma aparência acinzentada, fosca, que contrasta com a superfície brilhante do mesovário peritoneal adjacente com o qual é contínua (Figura 3.39B). Depois da puberdade, há fibrose e distorção progressiva do epitélio superficial ovariano, em razão da repetida ruptura de folículos ovarianos e liberação de oócitos durante a oocitação. A fibrose é menor em usuárias de contraceptivos orais. Figura 3.39 Órgãos genitais femininos internos. A. Amostra de dissecção isolada que consiste em ovários, tubas uterinas, útero e estruturas relacionadas. O ligamento largo do útero foi removido no lado esquerdo. B. Este corte coronal mostra a estrutura interna dos órgãos genitais femininos. O epoóforo é uma coleção de túbulos rudimentares no mesossalpinge (mesentério da tuba uterina). O epoóforo e o apêndice vesicular são vestígios do mesonefro embrionário. (1) (2) (3) (4) Figura 3.40 Os ovários e o útero são mostrados por ultrassonografia. O diagrama à direita é uma interpretação gráfica da imagem. Os vasos sanguíneos e linfáticos e os nervos ovarianos cruzam a margem da pelve, entrando e saindo da face superolateral do ovário dentro de uma prega peritoneal, o ligamento suspensor do ovário, que se torna contínuo com o mesovário do ligamento largo. Medialmente no mesovário, um ligamento útero-ovárico curto fixa o ovário ao útero. Consequentemente, os ovários costumam ser encontrados lateralmente entre o útero e a parede lateral da pelve durante um exame manual ou ultrassonográfico da pelve (Figura 3.40). O ligamento útero-ovárico é um remanescente da parte superior do gubernáculo ovariano do feto (ver Figura 2.17B, no Capítulo 2). O ligamento útero-ovárico une a extremidade proximal (uterina) do ovário ao ângulo lateral do útero, imediatamente inferior à entrada da tuba uterina (Figura 3.39A). Como o ovário está suspenso na cavidade peritoneal e sua superfície não é coberta por peritônio, o oócito expelido na ovulação passa para a cavidade peritoneal. Entretanto, sua vida intraperitoneal é curta porque geralmente é aprisionado pelas fímbrias do infundíbulo da tuba uterina e conduzido para a ampola, onde pode ser fertilizado. TUBAS UTERINAS As tubas uterinas (trompas de Falópio) conduzem o oócito, que é liberado mensalmente de um ovário durante a vida fértil, da cavidade peritoneal periovariana para a cavidade uterina. Também são o local habitual de fertilização. As tubas estendemse lateralmente a partir dos cornos uterinos e se abrem na cavidade peritoneal perto dos ovários (Figura 3.39A e B). As tubas uterinas (cerca de 10 cm de comprimento) estão em um mesentério estreito, a mesossalpinge, que forma as margens livres anterossuperiores dos ligamentos largos. Na disposição “ideal”, tipicamente mostrada pelas ilustrações, as tubas estendem-se simetricamente em direção posterolateral até as paredes laterais da pelve, onde se curvam anterior e superiormente aos ovários no ligamento largo em posição horizontal. Na realidade, observadas à ultrassonografia, muitas vezes as tubas estão dispostas assimetricamente e uma delas está em posição superior e até mesmo posterior em relação ao útero. As tubas uterinas podem ser divididas em quatro partes, da região lateral para a medial: Infundíbulo: a extremidade distal afunilada da tuba que se abre na cavidade peritoneal através do óstio abdominal. Os processos digitiformes da extremidade fimbriada do infundíbulo (fímbrias) abrem-se sobre a face medial do ovário; uma grande fímbria ovárica está fixada ao polo superior do ovário Ampola: a parte mais larga e mais longa da tuba, que começa na extremidade medial do infundíbulo; a fertilização do ovócito geralmente ocorre na ampola Istmo: a parte da tuba que tem parede espessa e entra no corno uterino Parte uterina: o segmento intramural curto da tuba que atravessa a parede do útero e se abre, através do óstio uterino, para a cavidade do útero no corno do útero. Irrigação arterial e drenagem venosa dos ovários e das tubas uterinas. As artérias ováricas originam-se da parte abdominal da aorta (ver Figura 3.16; Quadro 3.4) e descem ao longo da parede abdominal posterior. Na margem da pelve, cruzam sobre os vasos ilíacos externos e entram nos ligamentos suspensores (Figura 3.39A), aproximando-se das faces laterais dos ovários e das tubas uterinas. Os ramos ascendentes das artérias uterinas (ramos das artérias ilíacas internas) seguem ao longo das faces laterais do útero e se aproximam das faces mediais dos ovários e tubas uterinas (Figuras 3.18B e 3.41). Tanto a artéria ovárica quanto a artéria uterina ascendente terminam bifurcando-se em ramos ováricos e tubários, que irrigam ovários e tubas uterinas das extremidades opostas e anastomosam-se entre si, criando uma circulação colateral de origem abdominal e pélvica para ambas as estruturas. As veias que drenam o ovário formam um plexo venoso pampiniforme, semelhante a uma trepadeira, no ligamento largo perto do ovário e da tuba uterina (Figura 3.41). As veias do plexo geralmente se fundem para formar uma única veia ovárica, que deixa a pelve menor com a artéria ovárica. A veia ovárica direita ascende e entra na veia cava inferior; a veia ovárica esquerda drena para a veia renal esquerda (Figura 3.19). As veias tubárias drenam para as veias ováricas e para o plexo venoso uterino (uterovaginal) (Figura 3.41). Inervação dos ovários e das tubas uterinas. A inervação é derivada em parte do plexo ovárico, descendo com os vasos ováricos, e em parte do plexo uterino (pélvico) (Figura 3.42). Os ovários e as tubas uterinas são intraperitoneais e, portanto, estão localizados acima da linha de dor pélvica (ver Quadro 3.3). Assim, fibras de dor aferentes viscerais ascendem retrogradamente com as fibras simpáticas descendentes do plexo ovárico e dos nervos esplâncnicos lombares até os corpos celulares nos gânglios sensitivos dos nervos espinais T11–L1. As fibras reflexas aferentes viscerais seguem as fibras parassimpáticas retrogradamente através dos plexos uterino (pélvico) e hipogástrico inferior e dos nervos esplâncnicos pélvicos até os corpos celulares nos gânglios sensitivos dos nervos espinais S2–S4. ÚTERO O útero é um órgão muscular oco, piriforme, com paredes espessas. O embrião e o feto se desenvolvem no útero. As paredes musculares adaptam-se ao crescimento do feto e garantem a força para sua expulsão durante o parto. O útero não grávido geralmente está localizado na pelve menor, com o corpo sobre a bexiga urinária e o colo entre a bexiga urinária e o reto (Figura 3.43A). Figura 3.41 Vascularização e drenagem venosa do útero, da vagina e dos ovários. O ligamento largo do útero foi removido de cada lado para mostrar a anastomose dos ramos da artéria ovárica, originada na aorta, e da artéria uterina, originada na artéria ilíaca interna, que irrigam o ovário, a tuba uterina e o útero. As veias seguem um padrão semelhante, com fluxo contrário ao das artérias, mas são mais plexiformes, incluindo um plexo pampiniforme relacionado com o plexo ovárico e os plexos uterino e vaginal contínuos (coletivamente, o plexo uterovaginal). Figura 3.42 Inervação dos ovários e dos órgãos genitais internos femininos. Além das fibras autônomas (motoras viscerais), esses nervos conduzem fibras aferentes viscerais provenientes desses órgãos. A parte inferior da vagina não é mostrada porque recebe inervação somática. O útero é uma estrutura muito dinâmica, cujo tamanho e proporções modificam-se durante as várias fases da vida (ver, no boxe azul, “Alterações da anatomia normal do útero com a idade”, adiante). Na mulher adulta, o útero geralmente encontra-se antevertido (inclinado anterossuperiormente em relação ao eixo da vagina) e antefletido (fletido ou curvado anteriormente em relação ao colo, criando o ângulo de flexão), de modo que sua massa fica sobre a bexiga urinária. Sendo assim, quando a bexiga urinária está vazia, o útero tipicamente situa-se em um plano quase transversal (Figuras 3.43A, B e 3.44A). A posição do útero muda com o grau de enchimento da bexiga urinária (Figura 3.44B) e do reto, e também com a evolução da gravidez. Embora seu tamanho varie muito, o útero tem cerca de 7,5 cm de comprimento, 5 cm de largura e 2 cm de espessura e pesa cerca de 90 g. O útero pode ser dividido em duas partes principais (Figura 3.43B): o corpo e o colo. O corpo do útero, que forma os dois terços superiores do órgão, inclui o fundo do útero, a parte arredondada situada superiormente aos óstios uterinos (Figura 3.39A). O corpo está situado entre as lâminas do ligamento largo e é livremente móvel (Figura 3.39A). Tem duas faces: anterior (relacionada com a bexiga urinária) e posterior (intestinal). O corpo do útero é separado do colo pelo istmo do útero, um segmento relativamente estreitado, com cerca de 1 cm de comprimento (Figuras 3.39A e B e 3.43B). Figura 3.43 Útero e vagina. A e B. A posição do útero é mostrada in situ (A) e isoladamente (B) em cortes medianos. A. Quando a bexiga urinária está vazia, o útero típico encontra-se antevertido e antefletido. B. As duas principais partes do útero, o corpo e o colo, são separadas pelo istmo. O conhecimento das outras subdivisões das partes principais é muito importante para descrever a localização dos tumores, os locais de fixação da placenta e avaliar as consequências. C mostra uma imagem ampliada da área delimitada em A. Observe em A e C que os eixos da uretra e da vagina são paralelos, e a uretra está aderida à parede anterior da vagina. A introdução do dedo enluvado na vagina ajuda a direcionar a inserção de um cateter na bexiga urinária através da uretra. D. Um corte transversal dos órgãos pélvicos femininos inferiores quando penetram o assoalho pélvico através do hiato urogenital (a lacuna entre os lados direito e esquerdo do músculo levantador do ânus) mostra a disposição comum dos lumens não distendidos. O colo do útero é o terço inferior cilíndrico e relativamente estreito do útero, que tem comprimento aproximado de 2,5 cm em uma mulher adulta não grávida. Para fins descritivos, é dividido em duas porções: uma porção supravaginal entre o istmo e a vagina, e uma porção vaginal, que se projeta para a parte superior da parede anterior da vagina (Figura 3.43B). A porção vaginal arredondada circunda o óstio do útero e, por sua vez, é circundada por um recesso estreito, o fórnice da vagina (Figura 3.43C). A porção supravaginal é separada da bexiga urinária anteriormente por tecido conjuntivo frouxo e do reto posteriormente pela escavação retouterina (Figura 3.43A). A cavidade do útero, semelhante a uma fenda, tem cerca de 6 cm de comprimento do óstio uterino até a parede do fundo do útero (Figura 3.39B). Os cornos do útero são as regiões superolaterais da cavidade do útero, onde penetram as tubas uterinas. A cavidade do útero continua inferiormente como o canal do colo do útero. O canal fusiforme estende-se de um estreitamento no interior do istmo do corpo do útero, o óstio anatômico interno, atravessa as porções supravaginal e vaginal do colo, comunicando-se com o lúmen da vagina através do óstio uterino. A cavidade do útero (em particular, o canal do colo do útero) e o lúmen da vagina juntos constituem o canal de parto que o feto atravessa ao fim da gestação. • • • Figura 3.44 Imagem das vísceras pélvicas femininas. A. Como o útero é quase horizontal quando está antevertido e antefletido sobre a bexiga urinária, a maior parte do corpo, inclusive o fundo, aparece neste corte de TC transversal. (Cortesia do Dr. Donald R. Cahill, Department of Anatomy, Mayo Medical School, Rochester, MN.) B. Há retroversão e retroflexão temporárias quando a bexiga urinária completamente distendida causa retroversão temporária do útero e diminui seu ângulo de flexão. Compare com a Figura 3.43A. (Cortesia do Dr. A. M. Arenson, Assistant Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.) A parede do corpo do útero é formada por três camadas ou lâminas: Perimétrio — a serosa ou revestimento seroso externo — consiste em peritônio sustentado por uma fina lâmina de tecido conjuntivo Miométrio — a camada média de músculo liso — é muito distendido (mais extenso, porém muito mais fino) durante a gravidez. Os principais ramos dos vasos sanguíneos e nervos do útero estão localizados nessa camada. Durante o parto, a contração do miométrio é estimulada hormonalmente a intervalos cada vez menores para dilatar o óstio do colo do útero e expelir o feto e a placenta. Durante a menstruação, as contrações do miométrio podem causar cólica Endométrio — a camada mucosa interna — está firmemente aderido ao miométrio subjacente. O endométrio participa ativamente do ciclo menstrual, sofrendo modificações de sua estrutura a cada estágio do ciclo. Se houver concepção, o blastocisto implanta-se nessa camada; se não houver concepção, a face interna dessa camada é eliminada durante a menstruação. A quantidade de tecido muscular no colo do útero é bem menor do que no corpo. O colo do útero é, em sua maior parte, fibroso e consiste principalmente em colágeno com uma pequena quantidade de músculo liso e elastina. Ligamentos do útero. Externamente, o ligamento útero-ovárico fixa-se ao útero posteroinferiormente à junção uterotubária (Figura 3.39A e B). O ligamento redondo do útero fixa-se anteroinferiormente a essa junção. Esses dois ligamentos são vestígios do gubernáculo ovárico, relacionados com a mudança de posição da gônada de sua posição embrionária sobre a parede abdominal posterior (Figura 2.17A). O ligamento largo do útero é uma dupla lâmina de peritônio (mesentério) que se estende das laterais do útero até as paredes laterais e o assoalho da pelve (Figura 3.39A). Esse ligamento ajuda a manter o útero em posição. As duas lâminas do ligamento largo são contínuas entre si em uma margem livre que circunda a tuba uterina. Lateralmente, o peritônio do ligamento largo é prolongado superiormente sobre os vasos como o ligamento suspensor do ovário. Entre as lâminas do ligamento largo de cada lado do útero, o ligamento útero-ovárico situa-se posterossuperiormente e o ligamento redondo do útero situa-se anteroinferiormente. A tuba uterina situa-se na margem livre anterossuperior do ligamento largo, dentro de um pequeno mesentério denominado mesossalpinge. Do mesmo modo, o ovário situa-se dentro de um pequeno mesentério denominado mesovário na face posterior do ligamento largo. A parte maior do ligamento largo, inferior ao mesossalpinge e ao • • • • • • • • • mesovário, que serve como mesentério para o próprio útero, é o mesométrio. O útero é uma estrutura densa situada no centro da cavidade pélvica. As principais sustentações do útero que o mantêm nessa posição são passivas e ativas ou dinâmicas. A sustentação dinâmica do útero é propiciada pelo diafragma da pelve. Seu tônus nas posições sentada e de pé e a contração ativa durante períodos de aumento da pressão intra-abdominal (espirro, tosse etc.) são transmitidos através dos órgãos pélvicos adjacentes e da fáscia endopélvica que o cercam. A sustentação passiva do útero é proporcionada por sua posição — o modo como o útero normalmente antevertido e antefletido fica apoiado sobre o topo da bexiga urinária. Quando a pressão intra-abdominal aumenta, o útero é pressionado contra a bexiga urinária. O colo do útero é a parte menos móvel do órgão em razão da sustentação passiva proporcionada por condensações de fáscia parietal da pelve (ligamentos) fixadas a ele, que também contém músculo liso (Figuras 3.13 e 3.14): Ligamentos transversos do colo estendem-se da porção supravaginal do colo e das partes laterais do fórnice da vagina até as paredes laterais da pelve (Figura 3.14) Ligamentos retouterinos seguem superiormente e um pouco posteroinferiormente das laterais do colo do útero até o meio do sacro; são palpáveis ao toque retal. Juntas, essas sustentações passivas e ativas mantêm o útero centralizado na cavidade pélvica e resistem à tendência de que o útero caia ou seja empurrado através da vagina (ver, no boxe azul, “Disposição do útero e prolapso uterino”, adiante). Relações do útero. O peritônio cobre o útero anterior e superiormente, com exceção do colo do útero (Figura 3.39A). O peritônio é refletido anteriormente do útero sobre a bexiga urinária e posteriormente sobre a parte posterior do fórnice da vagina até o reto (Figura 3.43A). Anteriormente, o corpo do útero é separado da bexiga urinária pela escavação vesicouterina, onde o peritônio é refletido do útero sobre a margem posterior da face superior da bexiga urinária. Posteriormente, o corpo do útero e a porção supravaginal do colo são separados do colo sigmoide por uma lâmina de peritônio e da cavidade peritoneal e do reto pela escavação retouterina. Lateralmente, a artéria uterina cruza o ureter superiormente, perto do colo do útero (Figura 3.41). Resumo das relações do útero (Figura 3.45): Anteriormente (anteroinferiormente em sua posição antevertida normal): a escavação vesicouterina e a face superior da bexiga urinária; a porção supravaginal do colo tem relação com a bexiga urinária e é separada dela apenas por tecido conjuntivo fibroso Posteriormente: a escavação retouterina contendo alças de intestino delgado e a face anterior do reto; apenas a fáscia visceral da pelve que une o reto e o útero nesse local resiste ao aumento da pressão intra-abdominal Lateralmente: o ligamento largo peritoneal ladeando o corpo do útero e os ligamentos transversos do colo, fasciais, de cada lado do colo do útero e da vagina; na transição entre os dois ligamentos, os ureteres seguem anteriormente, um pouco superiores à parte lateral do fórnice da vagina e inferiores às artérias uterinas, em geral cerca de 2 cm laterais à porção supravaginal do colo (ver Figura 3.13A). Irrigação arterial e drenagem venosa do útero. A vascularização do útero provém principalmente das artérias uterinas, com possível irrigação colateral das artérias ováricas (ver Figura 3.41). As veias uterinas penetram nos ligamentos largos com as artérias e formam um plexo venoso uterino de cada lado do colo. As veias do plexo uterino drenam para as veias ilíacas internas. VAGINA A vagina, um tubo musculomembranáceo distensível (7 a 9 cm de comprimento), estende-se do meio do colo do útero até o óstio da vagina, a abertura na sua extremidade inferior (Figuras 3.39B e 3.43A e C). O óstio da vagina, o óstio externo da uretra e os ductos da glândula vestibular maior e as glândulas vestibulares menores abrem-se no vestíbulo da vagina, a fenda entre os lábios menores do pudendo. A parte vaginal do colo do útero está localizada anteriormente na parte superior da vagina. A vagina: Serve como canal para o líquido menstrual Forma a parte inferior do canal de parto Recebe o pênis e o ejaculado durante a relação sexual Comunica-se superiormente com o canal do colo do útero e inferiormente com o vestíbulo da vagina. • • • Figura 3.45 Relações das vísceras pélvicas femininas entre si. O peritônio está íntegro, revestindo a cavidade pélvica e cobrindo a face superior da bexiga urinária, o fundo e o corpo do útero, além de grande parte do reto. Neste cadáver em decúbito dorsal, a tuba uterina e o mesossalpinge de cada lado estão pendentes, encobrindo a visão dos ovários. A posição do útero é comumente assimétrica, como aqui. O ligamento redondo do útero segue o mesmo trajeto subperitoneal que o ducto deferente do homem. A vagina geralmente encontra-se colapsada. O óstio costuma estar colapsado em direção à linha mediana, de modo que suas paredes laterais ficam em contato de cada lado de uma fenda anteroposterior. Superiormente ao óstio, porém, as paredes anterior e posterior estão em contato a cada lado de uma cavidade virtual transversal, que tem formato de H em corte transversal (Figura 3.43D), com exceção de sua extremidade superior, na qual o colo do útero as mantém afastadas. A vagina situa-se posteriormente à bexiga urinária e à uretra, sendo que esta se projeta ao longo da linha mediana de sua parede anteroinferior (Figura 3.39B). A vagina situa-se anteriormente ao reto, passando entre as margens mediais do músculo levantador do ânus (puborretal). O fórnice da vagina, o recesso ao redor do colo, tem partes anterior, posterior e lateral (Figuras 3.39A e 3.43C). A parte posterior do fórnice da vagina é a mais profunda e tem íntima relação com a escavação retouterina. Quatro músculos comprimem a vagina e atuam como esfíncteres: pubovaginal, esfíncter externo da uretra, esfíncter uretrovaginal e bulboesponjoso (Figura 3.46). A vagina está relacionada (Figura 3.27): Anteriormente com o fundo da bexiga e a uretra Lateralmente com o músculo levantador do ânus, a fáscia visceral da pelve e os ureteres Posteriormente (da parte inferior para a superior) com o canal anal, o reto e a escavação retouterina. IRRIGAÇÃO ARTERIAL E DRENAGEM VENOSA DA VAGINA As artérias que irrigam a parte superior da vagina originam-se das artérias uterinas. As artérias que suprem as partes média e inferior da vagina são ramos das artérias vaginal e pudenda interna (Figuras 3.18 e 3.41). Figura 3.46 Músculos que comprimem a uretra e a vagina. Os músculos que comprimem a vagina e atuam como esfíncteres incluem pubovaginal, esfíncter externo da uretra (principalmente a parte do esfíncter uretrovaginal) e bulboesponjoso. Os músculos compressor da uretra e esfíncter externo da uretra comprimem a uretra. As veias vaginais formam plexos venosos vaginais ao longo das laterais da vagina e na túnica mucosa vaginal (Figura 3.41). Essas veias são contínuas com o plexo venoso uterino, formando o plexo venoso uterovaginal, e drenam para as veias ilíacas internas através da veia uterina. Esse plexo também se comunica com os plexos venosos vesical e retal. INERVAÇÃO DA VAGINA E DO ÚTERO Apenas o quinto ao quarto inferior da vagina tem inervação somática. A inervação dessa parte da vagina provém do nervo perineal profundo, um ramo do nervo pudendo, que conduz fibras aferentes simpáticas e viscerais, mas não fibras parassimpáticas (Figura 3.47). Apenas essa parte inervada somaticamente é sensível ao toque e à temperatura, embora as fibras aferentes somáticas e viscerais tenham seus corpos celulares nos mesmos gânglios sensitivos de nervos espinais (S2– S4). A maior parte da vagina (três quartos a dois quintos superiores) tem inervação visceral. Os nervos para essa parte da vagina e para o útero são derivados do plexo nervoso uterovaginal, que segue com a artéria uterina na junção da base do ligamento largo (peritoneal) com a parte superior do ligamento transverso do colo (fascial). O plexo nervoso uterovaginal é um dos plexos pélvicos que se estendem do plexo hipogástrico inferior até as vísceras pélvicas. Fibras aferentes simpáticas, parassimpáticas e viscerais atravessam esse plexo. A inervação simpática origina-se nos segmentos torácicos inferiores da medula espinal e atravessa os nervos esplâncnicos lombares e a série de plexos intermesentérico-hipogástrico-pélvicos. A inervação parassimpática origina-se nos segmentos S2–S4 da medula espinal e atravessa os nervos esplâncnicos pélvicos até o plexo hipogástrico inferior-uterovaginal. A inervação aferente visceral das partes superior (intraperitoneal; fundo e corpo) e inferior (subperitoneal; colo) do útero e da vagina diferem em termos de trajeto e destino. As fibras aferentes viscerais que conduzem impulsos de dor do fundo e do corpo do útero (acima da linha de dor pélvica) intraperitoneais seguem a inervação simpática retrógrada para chegar aos corpos celulares nos gânglios sensitivos de nervos espinais torácicos inferiores-lombares superiores. As fibras aferentes que conduzem impulsos de dor do colo do útero e da vagina (abaixo da linha de dor pélvica) subperitoneais seguem as fibras parassimpáticas retrogradamente através dos plexos uterovaginal e hipogástrico inferior e dos nervos esplâncnicos pélvicos para chegar aos corpos celulares nos gânglios sensitivos dos nervos espinais S2–S4. As duas diferentes vias seguidas por fibras de dor visceral são clinicamente importantes porque propiciam às mães vários tipos de anestesia durante o parto (ver, no boxe azul, “Anestesia no parto”, adiante). Todas as fibras aferentes viscerais do útero e da vagina não relacionadas com a dor (aquelas que conduzem sensações inconscientes) também seguem a última via. Figura 3.47 Inervação dos órgãos genitais internos femininos. Os nervos esplâncnicos pélvicos, originados nos ramos anteriores de S2–S4, enviam fibras motoras parassimpáticas para o útero e a vagina (e fibras vasodilatadoras para o tecido erétil do clitóris e bulbo do vestíbulo; não mostrados). As fibras simpáticas pré-ganglionares atravessam o tronco simpático e os nervos esplâncnicos lombares e fazem sinapse nos gânglios pré-vertebrais com as fibras pós-ganglionares; estas últimas atravessam os plexos hipogástricos superior e inferior até chegar às vísceras pélvicas. As fibras aferentes viscerais que conduzem dor de estruturas intraperitoneais (como o corpo do útero) seguem com as fibras simpáticas até os gânglios sensitivos de nervos espinais T12–L2. As fibras aferentes viscerais que conduzem a dor proveniente de estruturas subperitoneais, como o colo do útero e a vagina (i. e., o canal do parto), seguem com as fibras parassimpáticas para os gânglios sensitivos de nervos espinais S2–S4. A sensibilidade somática do óstio da vagina também segue para os gânglios sensitivos de nervos espinais S2–S4 pelo nervo pudendo. Além disso, as contrações musculares do útero são induzidas por hormônios. ÓRGÃOS GENITAIS INTERNOS FEMININOS Infecções do sistema genital feminino Como o sistema genital feminino comunica-se com a cavidade peritoneal através dos óstios abdominais das tubas uterinas, as infecções da vagina, do útero e das tubas uterinas podem evoluir para peritonite. Inversamente, a inflamação da tuba uterina (salpingite) pode resultar de infecções que se disseminam da cavidade peritoneal. Uma importante causa de infertilidade em mulheres é a obstrução das tubas uterinas, não raro consequência da salpingite. Perviedade das tubas uterinas HISTEROSSALPINGOGRAFIA A perviedade das tubas uterinas pode ser determinada por um procedimento radiológico no qual se injeta um material radiopaco hidrossolúvel ou gás dióxido de carbono no útero e nas tubas uterinas através do óstio do útero (histerossalpingografia). O meio de contraste atravessa a cavidade uterina e as tubas (pontas de seta na Figura B3.13). O acúmulo de líquido radiopaco ou o surgimento de bolhas de gás na região das fossas pararretais da cavidade peritoneal indica perviedade das tubas. ENDOSCOPIA A perviedade das tubas uterinas também pode ser determinada por histeroscopia, o exame do interior das tubas com uso de um instrumento endoscópico estreito (histeroscópio), que é introduzido através da vagina e do útero. Laqueadura das tubas uterinas A laqueadura das tubas uterinas é um método cirúrgico de controle da natalidade. Os oócitos que são liberados pelos ovários e entram nas tubas uterinas dessas pacientes degeneram e são logo absorvidos. A maioria das esterilizações cirúrgicas é realizada por laqueadura tubária abdominal ou laparoscópica. A laqueadura tubária abdominal aberta geralmente é realizada por meio de uma incisão suprapúbica curta na linha dos pelos pubianos (Figura B3.14A) e emprega interrupção, muitas vezes com retirada de um segmento da tuba, e fechamento por sutura. A laqueadura tubária laparoscópica usa um laparoscópio de fibra óptica inserido por uma pequena incisão, em geral perto do umbigo (Figura B3.14B). Nesse procedimento, a continuidade tubária é interrompida por cauterização, anéis ou grampos. Figura B3.13 Histerossalpingografia. Pontas de seta = tubas uterinas; C = cateter no canal cervical; VS = espéculo vaginal. Gravidez ectópica tubária Em algumas mulheres, pode haver acúmulo de pus na tuba uterina (piossalpinge), que é parcialmente ocluída por aderências. Nesses casos, a mórula pode não ser capaz de seguir ao longo da tuba até o útero, embora espermatozoides evidentemente tenham feito isso. Quando o blastocisto se forma, ele se implanta na túnica mucosa da tuba uterina, causando uma gravidez ectópica tubária. Embora a implantação possa ocorrer em qualquer parte da tuba uterina, o local mais comum é a ampola (Figura B3.15). A gravidez tubária é o tipo mais comum de gestação ectópica; ocorre em cerca de 1 a cada 250 gestações na América do Norte (Moore et al., 2012). Se não forem diagnosticadas precocemente, as gestações tubárias ectópicas podem acarretar ruptura da tuba uterina e hemorragia grave para a cavidade abdominopélvica durante as primeiras 8 semanas de gestação. A ruptura tubária e a hemorragia são uma ameaça à vida materna e causam a morte do embrião. Figura B3.14 Figura B3.15 Locais de gravidez ectópica. No lado direito, muitas vezes o apêndice vermiforme está próximo do ovário e da tuba uterina. Essa proximidade explica por que uma gravidez tubária rota e a consequente peritonite podem ser erroneamente diagnosticadas como apendicite aguda. Nos dois casos, há inflamação do peritônio parietal na mesma área geral, e a dor é referida no quadrante inferior direito do abdome. Remanescentes dos ductos embrionários Às vezes, o mesossalpinge entre a tuba uterina e o ovário contém remanescentes embrionários (Figura 3.39B). O epoóforo forma-se a partir de remanescentes dos túbulos mesonéfricos do mesonefro, o rim embrionário transitório. Também pode haver um ducto longitudinal do epoóforo (ducto de Gartner) persistente, um remanescente do ducto mesonéfrico que forma o ducto deferente e o ducto ejaculatório no homem. Situa-se entre as lâminas do ligamento largo de cada lado do útero e/ou vagina. Às vezes há um apêndice vesicular fixado ao infundíbulo da tuba uterina. É o remanescente da extremidade cranial do ducto mesonéfrico que forma o ducto do epidídimo. Embora essas estruturas vestigiais sejam de interesse principalmente embriológico e morfológico, às vezes acumulam líquido e formam cistos (p. ex., cistos do ducto de Gartner). Figura B3.16 Útero bicorne.1 e 2 = cavidade uterina; E = canal do colo do útero; F = tuba uterina; I = istmo da tuba. (Reproduzida com permissão de Stuart GCE, Reid DF. Diagnostic studies. In: Copeland LJ, ed. Textbook of Gynecology, 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2000.) Útero bicorne A fusão incompleta dos ductos paramesonéfricos embrionários que dão origem ao útero acarreta diversas anomalias congênitas, que variam da formação de um útero unicorne (que recebe um ducto uterino apenas do lado direito ou esquerdo) à duplicação na forma de um útero bicorne (Figura B3.16), cavidades uterinas duplicadas ou útero totalmente duplo (útero didelfo). Disposição do útero e prolapso uterino Quando há aumento da pressão intra-abdominal, o útero normalmente antevertido e antefletido é pressionado contra a bexiga urinária (Figura B3.17A). Entretanto, o útero pode assumir outras posições, inclusive a anteflexão excessiva (Figura B3.17B), anteflexão com retroversão (Figura B3.17C) e retroflexão com retroversão (Figura B3.17D). Em vez de pressionar o útero contra a bexiga urinária, o aumento da pressão intra-abdominal tende a empurrar o útero retrovertido, massa sólida em posição vertical sobre a vagina (um tubo oco e flexível), para o interior ou mesmo através da vagina (Figura B3.17E–G). O útero retrovertido não sofre obrigatoriamente prolapso, mas há maior tendência a isso. A situação é exacerbada quando existe ruptura do corpo do períneo ou atrofia (“relaxamento”) dos ligamentos e músculos do assoalho pélvico (ver, no boxe azul, “Ruptura do corpo do períneo”, mais adiante). Exame manual do útero O tamanho e a disposição do útero podem ser avaliados por palpação bimanual (Figura B3.18A). Dois dedos enluvados da mão direita são introduzidos superiormente na vagina, enquanto a outra mão exerce compressão inferoposterior sobre a região púbica da parede abdominal anterior. O tamanho e outras características do útero podem ser determinados dessa forma (p. ex., se o útero está em sua posição antevertida normal). Quando há amolecimento do istmo do útero (sinal de Hegar), o colo parece estar separado do corpo. O amolecimento do istmo é um sinal precoce de gravidez. O útero pode ser ainda estabilizado pelo exame retovaginal, que é usado se o exame por via vaginal não apresentar achados claros (Figura B3.18B). Figura B3.17 Alterações da anatomia normal do útero com a idade Talvez o útero seja a estrutura mais dinâmica da anatomia humana (Figura B3.19). Por ocasião do nascimento, o útero é relativamente grande e tem proporções adultas (razão corpo:colo = 2:1) em razão da influência pré-parto dos hormônios maternos (Figura B3.19A). Algumas semanas após o parto, alcança dimensões e proporções infantis: o corpo e o colo têm comprimentos quase iguais (razão corpo:colo = 1:1) e o colo tem maior diâmetro (espessura) (Figura B3.19B). Em vista do pequeno tamanho da cavidade pélvica durante a lactância, o útero é um órgão principalmente abdominal. O colo permanece relativamente grande (cerca de 50% do útero) durante toda a infância. Durante a puberdade, o útero (principalmente seu corpo) cresce rapidamente, assumindo de novo proporções adultas (Figura B3.19C). Na mulher pós-púbere, pré-menopáusica, não grávida, o corpo do útero é piriforme; os dois terços superiores do útero, com parede espessa, situam-se dentro da cavidade pélvica (Figura B3.19D). Durante essa fase da vida, o útero sofre alterações mensais de tamanho, peso e densidade em relação ao ciclo menstrual. Figura B3.18 Figura B3.19 Durante os 9 meses de gravidez, o útero grávido se expande muito para acomodar o feto, tornando-se maior e com paredes cada vez mais finas (Figura B3.19G). Ao fim da gravidez (B3.19G, linha 10), o feto “desce”, à medida que a cabeça se encaixa na pelve menor. O útero torna-se quase membranáceo, e o fundo cai abaixo de seu nível mais alto (atingido no 9 o mês), quando se estende superiormente até a margem costal, ocupando a maior parte da cavidade abdominopélvica (Figura B3.19H). Logo após o parto, o útero grande tem paredes espessas e edemaciadas (Figura B3.19I), mas seu tamanho diminui com rapidez. O útero multíparo não grávido tem um corpo grande e nodular e geralmente estende-se até a parte mais baixa da cavidade abdominal, não raro causando pequena protrusão da parede abdominal inferior em mulheres magras (Figuras B3.19E e J e 3.73B, mais adiante). Durante a menopausa (46 a 52 anos de idade), o útero (mais uma vez, sobretudo o corpo) diminui de tamanho. Após a menopausa, o útero involui e regride a um tamanho muito menor, assumindo de novo proporções infantis (Figura B3.19F). Todos esses estágios representam a anatomia normal para a idade e o estado reprodutivo da mulher. Câncer do colo uterino, exame do colo uterino e esfregaço de Papanicolaou Até 1940, o câncer do colo do útero era a principal causa de morte em mulheres na América do Norte (Krebs, 2000). O declínio na incidência e no número de mulheres que morrem por câncer do colo do útero está relacionado à acessibilidade do colo à visualização direta e ao exame celular e histológico por meio de esfregaços de Papanicolaou, que levou à detecção de distúrbios do colo do útero pré-malignos (Copeland, 2000; Morris e Burke, 2000). A vagina pode ser distendida com um espéculo vaginal para permitir a inspeção do colo (Figura B3.20A e B). Uma espátula é “encostada” no óstio do útero (Figura B3.20A). A espátula é girada para raspar material celular da mucosa do colo (Figura B3.20C), seguida pela inserção de uma escova citológica no canal do colo do útero, que é girada para colher material celular da mucosa da porção supravaginal do colo. O material celular é colocado sobre lâminas de vidro para exame microscópico (Figura B3.20D e E). Como não há peritônio entre a parte anterior do colo e a base da bexiga urinária, o câncer do colo do útero pode disseminar-se para a bexiga urinária por contiguidade. Também pode propagar-se por metástase linfogênica (pela linfa) para os linfonodos ilíacos ou sacrais externos ou internos. Pode haver metástase hematogênica (pelo sangue) pelas veias ilíacas ou pelo plexo venoso vertebral interno. Histerectomia Em vista da frequência dos cânceres de útero e de colo do útero, a histerectomia (excisão do útero), é um procedimento relativamente comum. O útero pode ser acessado cirurgicamente e removido (A) através da parede abdominal anterior ou (B) através da vagina (Figura B3.21). Figura B3.20 Figura B3.21 Distensão da vagina A vagina pode ser muito distendida, sobretudo na região da parte posterior do fórnice. Por exemplo, a distensão dessa parte permite a palpação do promontório sacral durante um exame pélvico (ver, no boxe azul, “Diâmetros pélvicos”, anteriormente) e acomoda o pênis ereto durante a relação sexual. A vagina é distendida principalmente pelo feto durante o parto, sobretudo na direção AP quando saem os ombros do feto (Figura B3.22). A distensão lateral é limitada pelas espinhas isquiáticas, que se projetam posteromedialmente, e os ligamentos sacroespinais que se estendem dessas espinhas até as margens laterais do sacro e cóccix. Assim, o canal de parto é profundo anteroposteriormente e estreito transversalmente nesse ponto, causando a rotação dos ombros do feto para o plano AP. Toque vaginal Em razão de suas paredes distensíveis, relativamente finas e da localização central na pelve, o colo do útero, as espinhas isquiáticas e o promontório da base do sacro podem ser palpados inserindo-se os dedos enluvados na vagina e/ou reto (exame pélvico manual). As pulsações das artérias uterinas também podem ser palpadas através das partes laterais do fórnice, assim como irregularidades dos ovários, como cistos (Figura B3.23). Figura B3.22 Figura B3.23 Fístulas vaginais Em virtude da proximidade entre a vagina e os órgãos pélvicos adjacentes, o traumatismo obstétrico durante o trabalho de parto longo e difícil pode ocasionar fraquezas, necrose ou rupturas na parede da vagina e, às vezes, além. Estas podem dar origem ou se transformar depois em passagens anormais (fístulas) entre o lúmen vaginal e o lúmen da bexiga urinária, uretra, reto ou períneo, em posição adjacente (Figura B3.24). A urina entra na vagina pelas fístulas vesicovaginal e uretrovaginal, mas o fluxo é contínuo na primeira e ocorre apenas durante a micção na última. No caso de uma fístula retovaginal, pode haver eliminação de fezes pela vagina. Figura B3.24 Culdoscopia e culdocentese Um instrumento endoscópico (culdoscópio) pode ser introduzido através da parte posterior do fórnice da vagina para examinar os ovários ou as tubas uterinas (p. ex., para pesquisa de uma gravidez tubária). Embora cause menor lesão tecidual, a culdoscopia foi substituída em larga escala pela laparoscopia, que, no entanto, proporciona maior flexibilidade para procedimentos cirúrgicos e melhor visualização dos órgãos pélvicos (ver, neste boxe azul, “Exame laparoscópico das vísceras pélvicas”, a seguir). Também há menor risco de contaminação bacteriana da cavidade peritoneal. Figura B3.25 Um abscesso pélvico na escavação retouterina pode ser drenado por meio de uma incisão feita na parte posterior do fórnice da vagina (culdocentese). Essa técnica também permite aspirar o líquido na cavidade peritoneal (p. ex., sangue) (Figura B3.25). Exame laparoscópico das vísceras pélvicas O exame visual das vísceras pélvicas é muito útil no diagnóstico de vários distúrbios que afetam essas vísceras, como os tumores e cistos do ovário, endometriose (existência de tecido endometrial ativo fora do útero) e gestações ectópicas. A laparoscopia inclui a inserção de um laparoscópio na cavidade peritoneal através de uma pequena incisão (aproximadamente 2 cm) abaixo do umbigo (Figura B3.26). A insuflação de gás inerte cria um pneumoperitônio para garantir espaço para visualização, e a pelve é elevada de modo que a gravidade puxe o intestino para o abdome. O útero pode ser manipulado externamente para facilitar a visualização, ou podem ser feitas aberturas adicionais para introduzir outros instrumentos para manipulação ou permitir outros procedimentos terapêuticos (p. ex., laqueadura das tubas uterinas). Figura B3.26 Anestesia no parto Existem várias opções para a diminuição da dor e do desconforto durante o parto. A anestesia geral tem vantagens nos procedimentos de emergência e nas mulheres que a preferem à anestesia regional. A anestesia geral deixa a mulher inconsciente; ela não toma conhecimento do trabalho de parto e do parto. Os médicos monitoram e controlam a respiração materna e a função cardíaca materna e fetal. O parto ocorre passivamente sob o controle dos hormônios maternos com a ajuda de um obstetra. A mãe é poupada da dor e do desconforto, mas não participa dos primeiros momentos de vida do bebê. Com frequência, as mulheres que escolhem a anestesia regional, como a raquianestesia, o bloqueio do nervo pudendo ou a anestesia peridural caudal, desejam participar ativamente (p. ex., usando o método Lamaze) e estar conscientes das contrações uterinas para “fazer força”, e participar na expulsão do feto, mas não desejam sentir toda a dor do trabalho de parto. A raquianestesia, na qual o agente anestésico é introduzido com uma agulha no espaço subaracnóideo medular, no nível de L3–L4 (A na Figura B3.27), produz anestesia completa aproximadamente abaixo do nível da cintura. O períneo, o assoalho pélvico e o canal do parto são anestesiados, e as funções motoras e sensitivas dos membros inferiores, além da sensação das contrações uterinas, são temporariamente inibidas. A mãe permanece consciente, mas depende da monitorização eletrônica das contrações uterinas. Se o trabalho de parto for prolongado ou se o nível da anestesia for inadequado, pode ser difícil ou impossível readministrar a anestesia. Como o agente anestésico é mais pesado do que o líquido cerebrospinal, permanece no espaço subaracnóideo medular inferior enquanto a paciente estiver inclinada. O agente anestésico circula e entra no espaço subaracnóideo cerebral na cavidade craniana quando a paciente fica em posição horizontal após o parto. Cefaleia intensa é uma sequela comum da raquianestesia. O bloqueio do nervo pudendo é um bloqueio nervoso periférico que proporciona anestesia local nos dermátomos S2–S4 (a maior parte do períneo) e no quarto inferior da vagina (C na Figura B3.27). Não bloqueia a dor da parte superior do canal de parto (colo do útero e parte superior da vagina), de modo que a mãe consegue sentir as contrações uterinas. Pode ser readministrado, mas isso implica o uso de um instrumento pontiagudo muito próximo da cabeça do lactente. A base anatômica da administração de um bloqueio pudendo é apresentada no boxe azul, “Bloqueios dos nervos pudendo e ilioinguinal”, mais adiante. O bloqueio peridural caudal é uma opção popular para o parto participativo (B na Figura B3.27). Tem de ser administrado antes do parto, o que não é possível quando o parto é iminente. O agente anestésico é administrado por um cateter de longa permanência no canal sacral, o que possibilita a administração de mais agente anestésico para uma anestesia mais profunda ou mais prolongada, se necessário. No canal sacral, o anestésico banha as raízes dos nervos espinais S2–S4, inclusive as fibras de dor do colo do útero e da parte superior da vagina, e as fibras aferentes do nervo pudendo. Assim, há anestesia de todo o canal de parto, do assoalho pélvico e da maior parte do peritônio, mas os membros inferiores geralmente não são afetados. As fibras de dor do corpo do útero (acima da linha de dor pélvica) ascendem até o nível torácico inferior-lombar superior; estas e as fibras superiores a elas não são afetadas pelo anestésico, de modo que a mãe percebe as contrações uterinas. Na anestesia peridural, não há cefaleia porque o espaço peridural vertebral não é contínuo com o espaço extradural (peridural) craniano (ver Capítulo 4). Figura B3.27 Pontos-chave ÓRGÃOS GENITAIS INTERNOS FEMININOS Ovários e tubas uterinas: Os ovários são suspensos por duas pregas peritoneais: o mesovário da face posterossuperior do ligamento largo e o ligamento suspensor vascular do ovário da parede lateral da pelve. ♦ Estão fixados ao útero pelo ligamento útero-ovárico. ♦ O peritônio termina no próprio ovário. É substituído na superfície do ovário por um epitélio cúbico, mais fosco. As tubas uterinas são os condutos e o local de fertilização dos oócitos liberados para a cavidade peritoneal. ♦ Seguindo em uma prega peritoneal (mesossalpinge) que forma a margem superior do ligamento largo, cada tuba uterina tem um infundíbulo afunilado fimbriado, uma ampola larga, um istmo estreito e uma parte uterina curta que atravessa a parede do útero para entrar na cavidade. Os ovários e as tubas uterinas recebem irrigação dupla (colateral) da parte abdominal da aorta por meio das artérias ováricas e das artérias ilíacas internas por meio das artérias uterinas. ♦ Essa circulação colateral permite que os ovários sejam poupados para produzir estrogênio quando uma histerectomia exigir laqueadura das artérias uterinas. ♦ As fibras de dor aferentes viscerais e simpáticas seguem com os vasos ováricos. ♦ As fibras reflexas aferentes viscerais e parassimpáticas atravessam os plexos pélvicos e os nervos esplâncnicos pélvicos. Útero: O útero, que tem o formato de uma pera invertida, é o órgão no qual o blastocisto (embrião inicial) se implanta e se transforma em um embrião maduro e depois em um feto. ♦ Embora seu tamanho e suas proporções modifiquem-se durante as várias fases da vida, o útero não grávido é formado por um corpo e um colo, separados por um istmo relativamente estreito. ♦ O útero tem uma parede trilaminar que consiste em (1) um endométrio vascular e secretor interno, que sofre alterações cíclicas para se preparar para implantação e, na sua ausência, é eliminado com o fluxo menstrual; (2) um miométrio de músculo liso intermediário, estimulado hormonalmente, que dilata o canal do colo do útero (saída) e expele o feto durante o parto; e (3) peritônio visceral (perimétrio), que cobre a maior parte do fundo e do corpo do útero (exceto por uma área nua que toca a bexiga urinária) e continua bilateralmente como o ligamento largo (mesométrio). O útero normalmente encontra-se antevertido e antefletido, de forma que seu peso é sustentado principalmente pela bexiga urinária, embora também haja grande sustentação passiva pelos ligamentos transversos do colo do útero e sustentação ativa pelos músculos do assoalho pélvico. ♦ A artéria uterina irriga o útero e, durante a gravidez, a placenta. ♦ As veias uterinas drenam para o plexo venoso uterovaginal. Vagina: A vagina é uma passagem musculomembranácea que une a cavidade do útero ao exterior, permitindo a entrada/penetração do pênis, sêmen ejaculado, absorventes internos ou dedos do examinador e a saída de um feto ou líquido menstrual. ♦ A vagina situa-se entre a uretra anteriormente e o reto posteriormente e está intimamente relacionada com essas estruturas, mas é separada do reto pela escavação retouterina peritoneal superiormente e o septo retovaginal fascial inferiormente. A vagina é entalhada (invaginada) anterossuperiormente pelo colo do útero, de modo que há formação de uma bolsa ou fórnice da vagina ao seu redor. ♦ A maior parte da vagina está localizada na pelve, recebendo sangue pelos ramos pélvicos das artérias ilíacas internas (artérias uterina e vaginal), drenando diretamente para o plexo venoso uterovaginal e, através das vias profundas (pélvicas), para os linfonodos ilíacos internos e externos e sacrais. ♦ A parte mais inferior da vagina está localizada no períneo, recebe sangue da artéria pudenda interna e drena por vias superficiais (perineais) para os linfonodos inguinais superficiais. ♦ A vagina consegue se distender bastante, permitindo o exame manual (palpação) dos pontos de referência pélvicos e vísceras (sobretudo os ovários) e também de doenças (p. ex., cistos ovarianos). Inervação do útero e da vagina: A porção inferior (perineal) da vagina recebe inervação somática pelo nervo pudendo (S2–S4) e é, portanto, sensível ao toque e à temperatura. ♦ O restante da vagina e do útero tem localização pélvica e, portanto, visceral, recebendo inervação de fibras aferentes autônomas e viscerais. ♦ Toda a sensação reflexa inconsciente segue retrogradamente ao longo de vias parassimpáticas até os gânglios sensitivos de nervos espinais S2–S4, assim como a sensação originada na parte subperitoneal do útero (basicamente o colo) e na vagina (inferior à linha de dor pélvica) isto é, no canal de parto. ♦ No entanto, a sensibilidade pélvica do útero intraperitoneal (superior à linha de dor pélvica) segue retrogradamente ao longo da via simpática até os gânglios sensitivos de nervos espinais torácicos inferiores e lombares superiores. ♦ A anestesia peridural é administrada para tirar vantagem da discrepância nas vias de dor a fim de facilitar métodos participativos de parto; a mulher sente as contrações uterinas, mas o canal de parto é anestesiado.