CAVIDADE PÉLVICA

cavidade abdominopélvica estende-se superiormente para o interior da caixa torácica e inferiormente para o interior da pelve, de forma que suas partes superior e inferior são relativamente protegidas (Figura 3.8A). Portanto, as feridas perfurantes do tórax ou da pelve podem acometer a cavidade abdominopélvica e seu conteúdo. A cavidade pélvica afunilada — o espaço limitado perifericamente pelas paredes e assoalho ósseos, ligamentares e musculares da pelve — é a parte inferoposterior da cavidade abdominopélvica. A cavidade pélvica é contínua com a cavidade abdominal na abertura superior da pelve, mas angulada posteriormente em relação a ela (Figura 3.8A e C). Embora sejam contínuas, as cavidades abdominal e pélvica são descritas separadamente para fins descritivos, facilitando a abordagem regional. A cavidade pélvica contém as partes terminais dos ureteres, bexiga urinária, reto, órgãos genitais pélvicos, vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. Além dessas vísceras pélvicas distintas, contém o que poderia ser considerado um transbordamento de vísceras abdominais: alças de intestino delgado (principalmente íleo) e, muitas vezes, intestino grosso (apêndice vermiforme e colo transverso e/ou sigmoide). A cavidade pélvica é limitada inferiormente pelo diafragma da pelve musculofascial, que está suspenso acima (mas desce centralmente até o nível) da abertura inferior da pelve, formando um assoalho pélvico semelhante a uma tigela. A cavidade pélvica é limitada posteriormente pelo cóccix e a parte inferior do sacro, e a parte superior do sacro forma um teto sobre a metade posterior da cavidade (Figura 3.8A e B). Os corpos dos púbis, e a sínfise púbica que os une, formam uma parede anteroinferior cuja profundidade é muito menor (mais curta) do que a parede posterossuperior e o teto formados pelo sacro e cóccix. Consequentemente, o eixo da pelve (uma linha no plano mediano definida pelo ponto central da cavidade pélvica a cada nível) é curvo, girando em torno da sínfise púbica (Figura 3.8A). A forma curva do eixo e a desigualdade na profundidade entre as paredes anterior e posterior da cavidade são fatores importantes no mecanismo de passagem fetal através do canal pélvico. Figura 3.8 Cavidades torácica e abdominopélvica. A e C. Esses cortes do tronco mostram a relação entre as cavidades torácica e abdominopélvica. Embora a pelve maior e a cavidade pélvica sejam realmente contínuas, são demarcadas pelo plano da abertura superior da pelve (definida pela margem da pelve). B. O diafragma da pelve é uma barreira dinâmica que separa a pelve menor e o períneo, formando o assoalho da primeira e o teto do segundo. Paredes e assoalho da cavidade pélvica A cavidade pélvica tem uma parede anteroinferior, duas paredes laterais, uma parede posterior e um assoalho (Figura 3.9A). Os músculos que formam as paredes e o assoalho da cavidade pélvica são mostrados na Figura 3.10, e as fixações proximais e distais, a inervação e as principais ações dos músculos são descritas no Quadro 3.2. • PAREDE ANTEROINFERIOR DA PELVE A parede anteroinferior da pelve (mais um assoalho para sustentação de peso do que uma parede anterior na posição anatômica) é formada principalmente pelos corpos e ramos dos púbis e pela sínfise púbica (Figuras 3.7 e 3.9B a D). Participa na sustentação do peso da bexiga urinária. PAREDES LATERAIS DA PELVE As paredes laterais da pelve são formadas pelos ossos do quadril direito e esquerdo, e cada um deles tem um forame obturado fechado por uma membrana obturadora (Figuras 3.8C e 3.9B). As fixações carnosas dos músculos obturadores internos cobrem e, assim, protegem, a maior parte das paredes laterais da pelve (Figuras 3.9C e 3.10A). As fibras carnosas de cada músculo obturador interno convergem posteriormente, tornam-se tendíneas, fazem uma curva acentuada e seguem lateralmente, deixando a pelve menor, através do forame isquiático menor, para se fixarem no trocanter maior do fêmur. As faces mediais desses músculos são cobertas pela fáscia obturatória, espessada centralmente como um arco tendíneo que oferece fixação para o diafragma da pelve (Figura 3.9D). PAREDE POSTERIOR (PAREDE POSTEROLATERAL E TETO) Na posição anatômica, a parede posterior da pelve consiste em uma parede e um teto ósseos na linha mediana (formados pelo sacro e cóccix) e nas paredes posterolaterais musculoligamentares, formadas pelos ligamentos associados às articulações sacroilíacas e músculos piriformes (Figura 3.9A a C). Os ligamentos incluem o sacroilíaco anterior, o sacroespinal e o sacrotuberal. Os músculos piriformes originam-se da parte superior do sacro, lateralmente a seus forames pélvicos (Figuras 3.9A e 3.10A). Os músculos seguem lateralmente, deixando a pelve menor através do forame isquiático maior para se fixarem na margem superior do trocanter maior do fêmur (Figura 3.10B). Esses músculos ocupam grande parte do forame isquiático maior, formando as paredes posterolaterais da cavidade pélvica (Figura 3.9A). Imediatamente profundos (anteromediais) a esses músculos (muitas vezes incrustados nas fibras carnosas) estão os nervos do plexo sacral (Figura 3.9D). Uma abertura na margem inferior do músculo piriforme permite a passagem de estruturas neurovasculares entre a pelve e o membro inferior (região glútea). ASSOALHO PÉLVICO O assoalho pélvico é formado pelo diafragma da pelve, em forma de tigela ou funil, que consiste nos músculos isquiococcígeo e levantador do ânus e nas fáscias que recobrem as faces superior e inferior desses músculos (Figuras 3.9A, 3.10C e 3.11; Quadro 3.2). O diafragma da pelve situa-se na pelve menor, separando a cavidade pélvica do períneo, ao qual serve como teto. A fixação do diafragma à fáscia obturatória divide o músculo obturador interno em uma porção pélvica superior e uma porção perineal inferior (Figura 3.11B). Situados medialmente às partes pélvicas dos músculos obturadores internos estão os nervos e vasos obturatórios e outros ramos dos vasos ilíacos internos. Os músculos isquiococcígeos originam-se nas faces laterais da parte inferior do sacro e cóccix, suas fibras carnosas situam-se sobre a face profunda do ligamento sacroespinal e se fixam a ela (Figura 3.9B e C). O músculo levantador do ânus (uma lâmina muscular larga) é a parte maior e mais importante do assoalho pélvico. Está fixado aos corpos dos púbis anteriormente, às espinhas isquiáticas posteriormente, e a um espessamento na fáscia obturatória (o arco tendíneo do músculo levantador do ânus) entre os dois pontos ósseos de cada lado. Assim, o diafragma da pelve estende-se entre as paredes anterior, lateral e posterior da pelve menor, conferindo-lhe a aparência de uma rede suspensa por essas fixações, fechando grande parte do anel do cíngulo do membro inferior. Uma abertura anterior entre as margens mediais dos músculos levantadores do ânus de cada lado — o hiato urogenital — dá passagem à uretra e, nas mulheres, à vagina (Figura 3.9A). O músculo levantador do ânus tem três partes, em geral mal demarcadas, mas denominadas de acordo com as fixações e o trajeto das fibras (Figuras 3.9A e D, 3.10C e 3.11): Puborretal: a parte medial, mais estreita e mais espessa do músculo levantador do ânus, que consiste em fibras musculares contínuas entre as faces posteriores dos corpos dos púbis direito e esquerdo. Forma uma alça muscular em formato de U (alça puborretal) que passa posteriormente à junção anorretal (Figura 3.12) e delimita o hiato urogenital. Essa parte tem um papel importante na manutenção da continência fecal • Pubococcígeo: a parte intermediária mais larga, porém menos espessa, do músculo levantador do ânus, com origem lateral ao músculo puborretal, a partir da face posterior do corpo do púbis e arco tendíneo anterior (Figuras 3.9A e D, 3.10C e 3.11). Segue posteriormente em um plano quase horizontal; suas fibras laterais fixam-se ao cóccix e suas fibras mediais fundem-se às do músculo contralateral para formar uma rafe fibrosa ou lâmina tendínea, parte do corpo anococcígeo entre o ânus e o cóccix (muitas vezes denominada clinicamente como “placa do músculo levantador do ânus”). Alças musculares mais curtas do músculo pubococcígeo que se estendem medialmente e se fundem à fáscia ao redor de estruturas na linha mediana são denominadas de acordo com a estrutura próxima de seu término: pubovaginal (mulheres), puboprostático (homens), puboperineal e puboanal Figura 3.9 Assoalho e paredes da pelve. A. O assoalho da pelve é formado pelo diafragma da pelve, circundado e parcialmente suspenso da sínfise púbica e ossos púbicos anteriormente, os ílios lateralmente, e o sacro e cóccix posteriormente. As partes B a D mostram a reconstrução em estágios das estruturas parietais da hemipelve direita. B. Posterolateralmente, o cóccix e a parte inferior do sacro estão fixados ao túber isquiático pelo ligamento sacrotuberal e à espinha isquiática pelo ligamento sacroespinal. A membrana obturadora, formada por fortes fibras entrelaçadas, preenche o forame obturado. C. São acrescentados os músculos da pelve menor. O músculo obturador interno acolchoa a parede lateral da pelve, suas fibras convergem para sair posteriormente através do forame isquiático menor (ver parte B). D. O músculo levantador do ânus é acrescentado, suspenso em um espessamento na fáscia obturatória (o arco tendíneo), que se estende do corpo do púbis até a espinha isquiática. Figura 3.10 Músculos das paredes e do assoalho pélvico. A e B. Os Mm. obturador interno e piriforme atuam no membro inferior, mas também são componentes das paredes da pelve. C. Os músculos levantador do ânus e isquiococcígeo constituem o diafragma da pelve que forma o assoalho da cavidade pélvica. A fáscia que cobre a face inferior do diafragma da pelve forma o “teto” do períneo. Quadro 3.2 Músculos das paredes e do assoalho da pelve. Limite Músculo Fixação proximal Fixação distal Inervação Principal ação Parede lateral Obturador interno Faces pélvicas do ílio e ísquio; membrana obturatória Trocanter maior do fêmur Nervo para o M. obturador interno (L5, S1, S2) Roda a coxa lateralmente; ajuda a manter a cabeça do fêmur no acetábulo Parede posterossuperior Piriforme Face pélvica dos segmentos S2–S4; margem superior da incisura isquiática maior e ligamento sacrotuberal Trocanter maior do fêmur Ramos anteriores de S1 e S2 Roda a coxa lateralmente; abduz a coxa; ajuda a manter a cabeça do fêmur no acetábulo Assoalho Isquiococcígeo Espinha isquiática Extremidade inferior do sacro e cóccix Ramos dos nervos espinais S4 e S5 Forma pequena parte do diafragma da pelve que sustenta as vísceras pélvicas; flete o cóccix Levantador do ânus (puborretal, pubococcígeo e iliococcígeo) Corpo do púbis; arco tendíneo da fáscia obturatória; espinha isquiática Corpo do períneo; cóccix; corpo anococcígeo; paredes da próstata ou vagina, reto e canal anal Nervo para o M. levantador do ânus (ramos de S4), nervo anal inferior e plexo coccígeo Forma a maior parte do diafragma da pelve que ajuda a sustentar as vísceras pélvicas e resiste a aumentos da pressão intraabdominal • Iliococcígeo: a parte posterolateral do músculo levantador do ânus, que se origina na parte posterior do arco tendíneo e na espinha isquiática. É fina, em geral pouco desenvolvida (parecendo mais aponeurótica do que muscular) e também se funde ao corpo anococcígeo posteriormente. Figura 3.11 Diafragma da pelve e anorreto in situ. A e B. Os componentes do diafragma da pelve (músculos levantador do ânus e isquiococcígeo) formam o assoalho da cavidade pélvica e o teto do períneo. B. A semelhança a uma bacia, que deu origem ao nome da pelve, fica evidente nesse corte coronal. As fossas isquioanais do períneo, preenchidas por tecido adiposo, também estão situadas no anel ósseo da pelve menor. O músculo levantador do ânus forma um assoalho dinâmico para sustentar as vísceras abdominopélvicas. Na maior parte do tempo, mantém contração tônica para sustentar as vísceras abdominopélvicas e ajudar a manter a continência urinária e fecal. Há contração ativa desse músculo em situações como expiração forçada, tosse, espirro, vômito e fixação do tronco durante fortes movimentos dos membros superiores (p. ex., ao levantar objetos pesados), basicamente para aumentar a sustentação das vísceras durante períodos de aumento da pressão intra-abdominal e talvez também para contribuir para o aumento da pressão (para ajudar a expulsão). O músculo levantador do ânus é afunilado e perfurado no centro pelo canal anal, e o músculo puborretal, que tem formato de U, forma uma alça ao redor do “bico do funil”. A contração tônica do M. levantador do ânus causa o encurvamento anterior do canal anal. A contração ativa da porção puborretal (voluntária) é importante para a manutenção da continência fecal imediatamente após o enchimento do reto ou durante a peristalse, quando o reto está cheio e o músculo esfincteriano involuntário é inibido (relaxado). O músculo levantador do ânus tem de relaxar para permitir a micção e a defecação. O aumento da pressão intra-abdominal para defecação é garantido pela contração do diafragma (torácico) e dos músculos da parede anterolateral do abdome. Agindo juntas, as partes do músculo levantador do ânus elevam o assoalho pélvico após seu relaxamento e a consequente descida do diafragma da pelve que ocorre durante a micção e a defecação. Figura 3.12 Músculo puborretal. A maior parte do púbis esquerdo foi removida para mostrar que essa parte do músculo levantador do ânus é formada por fibras musculares contínuas que seguem um trajeto em forma de U ao redor da junção anorretal. Assim, o músculo puborretal forma uma alça puborretal, cujo tônus é responsável pela manutenção do ângulo anorretal (flexura perineal). Peritônio e cavidade peritoneal da pelve O peritônio parietal que reveste a cavidade abdominal continua inferiormente até a cavidade pélvica, mas não chega ao assoalho pélvico. Ao contrário, é refletido sobre as vísceras pélvicas, permanecendo separado do assoalho pélvico pelas vísceras pélvicas e a fáscia da pelve adjacente (Quadro 3.3). Com exceção dos ovários e das tubas uterinas, as vísceras pélvicas não são completamente revestidas pelo peritônio, estando na maior parte situadas inferiormente a ele. Apenas as faces superior e superolateral são revestidas por peritônio. Somente as tubas uterinas (com exceção de seus óstios, que são abertos) são intraperitoneais e suspensas por um mesentério. Os ovários, embora suspensos na cavidade peritoneal por um mesentério, não são revestidos pelo peritônio brilhante; em vez disso, são recobertos por um epitélio de células cúbicas especial e relativamente fosco (epitélio germinativo). Uma camada areolar (adiposa) frouxa entre a fáscia transversal e o peritônio parietal da parte inferior da parede abdominal anterior permite que a bexiga urinária se expanda entre essas camadas ao ser distendida por urina. A região superior à bexiga urinária (1 no Quadro 3.3) é o único local onde o peritônio parietal não está firmemente aderido às estruturas subjacentes. Consequentemente, o nível da reflexão do peritônio sobre a face superior da bexiga urinária, que cria a fossa supravesical (2 no Quadro 3.3), é variável e depende do enchimento da bexiga urinária. A reflexão do peritônio da parede abdominopélvica sobre as vísceras e a fáscia da pelve faz surgir uma série de pregas e fossas (2 a 7 no Quadro 3.3). Nas mulheres, quando o peritônio situado na linha mediana ou perto dela chega à margem posterior do teto da bexiga urinária, reflete-se sobre a face anterior do útero no istmo (ver “Órgãos genitais internos femininos”, mais adiante); desse modo, não tem relação com a parte anterior do fórnice da vagina, cuja localização é subperitoneal. O peritônio passa sobre o fundo do útero, segue por toda a face posterior do útero até sobre a parede posterior da vagina antes de se refletir superiormente sobre a parede anterior da parte inferior do reto (ampola retal). A “bolsa” assim formada entre o útero e o reto é a escavação retouterina (fundo de saco de Douglas) (6 no Quadro 3.3C). Muitas vezes a escavação retouterina mediana é descrita como o extremo inferior da cavidade peritoneal na mulher, mas muitas vezes suas extensões laterais de cada lado do reto, as fossas pararretais, são mais profundas. Estrias peritoneais proeminentes, as pregas retouterinas, formadas por ligamentos fasciais subjacentes, demarcam os limites laterais das fossas pararretais (Quadro 3.3A). Quando o peritônio ascende e passa sobre o útero no meio da cavidade pélvica, uma prega peritoneal dupla, o ligamento largo do útero, estende-se entre o útero e a parede lateral da pelve de cada lado, formando uma divisória que separa as fossas paravesicais e fossas pararretais de cada lado. As tubas uterinas, os ovários, os ligamentos dos ovários e os ligamentos redondos do útero estão envolvidos pelos ligamentos largos. As subdivisões do ligamento largo relacionadas com essas estruturas serão discutidas junto com o útero, mais adiante, neste capítulo. Lembre-se de que a cavidade peritoneal pélvica feminina comunica-se com o meio externo através das tubas uterinas, do útero e da vagina. Nos homens e nas mulheres submetidas à histerectomia (retirada do útero), a parte central do peritônio desce por uma curta distância (até 2 cm) pela face posterior (base) da bexiga urinária e a seguir é refletida superiormente sobre a face anterior da parte inferior do reto, formando a escavação retovesical. Normalmente, a escavação retouterina feminina é mais profunda (estende-se mais caudalmente) do que a escavação retovesical masculina. No homem, há formação de uma pequena prega ou estria peritoneal, a prega interuretérica, quando o peritônio ascende e passa sobre o ureter e o ducto deferente (o ducto secretor do testículo) de cada lado da parte posterior da bexiga urinária, separando as fossas paravesical e pararretal; nesse aspecto, é o equivalente masculino do ligamento largo. Posteriormente às 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. pregas uretéricas e lateralmente à escavação retovesical central, muitas vezes o peritônio desce caudalmente o suficiente para cobrir as extremidades superiores ou as faces superoposteriores das glândulas seminais e ampolas dos ductos deferentes. Com exceção desses locais (e do testículo em sua túnica vaginal, que é derivada do peritônio), os órgãos reprodutivos masculinos não estão em contato com o peritônio. Em ambos os sexos, o terço inferior do reto está abaixo dos limites inferiores do peritônio (i. e., é subperitoneal), o terço médio é coberto por peritônio apenas em sua face anterior, e o terço superior é coberto em suas faces anterior e lateral. A junção retossigmoide, perto da margem da pelve, é intraperitoneal. Quadro 3.3 Reflexões peritoneais na pelve. a Homem (Figura B) Mulher (Figuras A e C) Desce a parede anterior do abdome (a fixação frouxa permite a inserção da bexiga urinária quando se enche) Desce a parede anterior do abdome (a fixação frouxa permite a inserção da bexiga urinária quando se enche) Reflete-se sobre a face superior da bexiga urinária, criando a fossa supravesical Reflete-se sobre a face superior da bexiga urinária, criando a fossa supravesical Cobre a face superior convexa da bexiga urinária e desce pelas laterais do teto para ascender na parede lateral da pelve, criando uma fossa paravesical de cada lado Cobre a face superior convexa da bexiga urinária e desce pelas laterais do teto para ascender na parede lateral da pelve, criando uma fossa paravesical de cada lado Desce na face posterior da bexiga urinária por até 2 cm Reflete-se do teto da bexiga urinária sobre o corpo do útero, formando a escavação vesicouterina Cobre o corpo e o fundo do útero e a parte posterior do fórnice da vagina; estende-se lateralmente do útero como 5. 6. 6. 7. 7. 8. 8. 9. 9. Lateralmente, forma prega sobre os ureteres (prega interuretérica), o ducto deferente e as extremidades superiores das glândulas seminais uma dupla prega ou mesentério — ligamento largo que envolve as tubas uterinas, os ovários e os ligamentos redondos do útero, além de suspender os ovários Reflete-se da bexiga urinária e das glândulas seminais por sobre o reto, formando a escavação retovesical Reflete-se da vagina sobre o reto, formando a escavação retouterina A escavação retovesical estende-se lateral e posteriormente para formar uma fossa pararretal de cada lado do reto A escavação retouterina estende-se lateral e posteriormente para formar uma fossa pararretal de cada lado do reto Ascende no reto; no sentido inferossuperior, o reto é subperitoneal e, depois, retroperitoneal Ascende no reto; no sentido inferossuperior, o reto é subperitoneal e, depois, retroperitoneal Envolve o colo sigmoide a partir da junção retossigmoide Envolve o colo sigmoide a partir da junção retossigmoide aOs números referem-se às figuras do quadro. Fáscia da pelve A fáscia da pelve é o tecido conjuntivo que ocupa o espaço que está situado entre o peritônio membranáceo e as paredes e o assoalho pélvico musculares e que não é ocupado pelas vísceras pélvicas. Essa “lâmina” é uma continuação da fáscia endoabdominal comparativamente fina (exceto ao redor dos rins), situada entre as paredes musculares abdominais e o peritônio superiormente. Segundo a descrição tradicional, a fáscia da pelve é formada pelos componentes parietal e visceral (Figura 3.13). FÁSCIA MEMBRANÁCEA DA PELVE | PARIETAL E VISCERAL A fáscia parietal da pelve é uma lâmina membranácea de espessura variável que reveste a face interna (profunda ou pélvica) dos músculos que formam as paredes e o assoalho da pelve — obturador interno, piriforme, isquiococcígeo, levantador do ânus e parte dos músculos esfíncteres da uretra. As partes específicas da fáscia parietal recebem o nome do músculo que cobrem (p. ex., fáscia obturatória). Essa lâmina é contínua superiormente com as fáscias transversal e iliopsoas. A fáscia visceral da pelve consiste na fáscia membranácea que reveste diretamente os órgãos pélvicos, formando a lâmina adventícia de cada um. As lâminas parietal e visceral, membranáceas, tornam-se contínuas no local onde os órgãos penetram o assoalho pélvico (Figuras 3.13A e C e 3.14). Aí a fáscia parietal se espessa, formando o arco tendíneo da fáscia da pelve, uma faixa bilateral contínua que segue do púbis até o sacro ao longo do assoalho pélvico adjacente às vísceras (Figura 3.14A e B). A parte anterior desse arco tendíneo (ligamento puboprostático nos homens; ligamento pubovesical nas mulheres) une a próstata ao púbis no homem ou o fundo (base) da bexiga ao púbis na mulher. A parte posterior da faixa segue como os ligamentos sacrogenitais do sacro na lateral do reto para se fixar à próstata no homem ou à vagina na mulher. Nas mulheres, a união lateral da fáscia visceral da vagina com o arco tendíneo da fáscia da pelve é o paracolpo (Figura 3.13A). O paracolpo fica suspenso na vagina entre os arcos tendíneos, ajudando a vagina a sustentar o peso do fundo da bexiga. Figura 3.13 Fáscia da pelve: fáscia parietal da pelve e ligamentos fasciais. Cortes coronais e transversais das pelves feminina (A e B) e masculina (C e D) mostrando as fáscias muscular e visceral da pelve e a fáscia endopélvica entre elas, com seus componentes ligamentares e areolares frouxos. Figura 3.14 Ligamentos fasciais pélvicos. A. O peritônio e a fáscia endopélvica areolar frouxa foram removidos para mostrar os ligamentos fasciais pélvicos encontrados inferiormente ao peritônio, mas superiormente ao assoalho pélvico feminino (diafragma da pelve). O arco tendíneo do músculo levantador do ânus é um espessamento da fáscia obturatória (parietal), que propicia a fixação anterolateral do músculo levantador do ânus. O arco tendíneo da fáscia da pelve (destacado em verde) é um espessamento no ponto de reflexão da fáscia membranácea parietal sobre as vísceras pélvicas, quando se torna fáscia membranácea visceral. B. Ligamentos fasciais que sustentam a vagina e o colo do útero. Como a parte posterior da bexiga urinária apoia-se sobre a parede anterior da vagina, o paracolpo sustenta a vagina e contribui para a sustentação da bexiga urinária. FÁSCIA ENDOPÉLVICA | FROUXA E CONDENSADA Em geral, o tecido conjuntivo abundante existente entre as lâminas parietal e visceral membranáceas é considerado parte da fáscia visceral, mas, às vezes, é identificado como fáscia parietal. Provavelmente é mais realista considerar essa fáscia remanescente apenas como fáscia endopélvica subperitoneal ou extraperitoneal (Figura 3.13A e C), adjacente às fáscias membranáceas parietal e visceral. Essa fáscia forma uma matriz de tecido conjuntivo ou material para acondicionamento das vísceras pélvicas (Figura 3.13B e D). Varia muito em densidade e conteúdo. Parte dela é formada por tecido areolar (adiposo) extremamente frouxo, relativamente desprovido de vasos linfáticos e nutrícios, com exceção dos pequenos. Na dissecção ou cirurgia, os dedos podem ser introduzidos nesse tecido frouxo com facilidade, criando espaços reais para dissecção romba; por exemplo, entre o púbis e a bexiga urinária anteriormente e entre o sacro e o reto posteriormente. Esses espaços potenciais, normalmente formados apenas por uma camada de tecido adiposo frouxo, são os espaços retropúbico (ou pré-vesical, que se estende posterolateralmente como paravesical) e retrorretal (ou pré-sacral), respectivamente. O tecido conjuntivo frouxo nesse local acomoda a expansão da bexiga urinária e da ampola retal quando se enchem. Embora esses tipos de fáscia endopélvica não sejam muito diferentes em sua aparência macroscópica, a consistência de outras partes da fáscia endopélvica é muito mais fibrosa, contendo abundância de colágeno e fibras elásticas, além de fibras musculares lisas dispersas. Essas partes costumam ser descritas como “condensações fasciais” ou “ligamentos” pélvicos. Por exemplo, durante a dissecção, se você introduzir os dedos de uma mão no espaço retropúbico e os dedos da outra mão no espaço pré-sacral e tentar aproximá-los ao longo da parede lateral da pelve, constatará que eles não se encontram nem passam de um espaço para o outro. Eles encontram a bainha hipogástrica, uma espessa faixa de fáscia da pelve condensada. Essa condensação fascial não é uma simples barreira que separa os dois espaços virtuais. Ela dá passagem a praticamente todos os vasos e nervos que seguem da parede lateral da pelve para as vísceras pélvicas, junto com os ureteres e, no homem, o ducto deferente. Ao se estender medialmente a partir da parede lateral, a bainha hipogástrica divide-se em três lâminas (camadas) que seguem até os órgãos pélvicos ou entre eles, conduzindo estruturas neurovasculares e proporcionando sustentação. Graças a essa última função, também são denominados ligamentos. A lâmina anterior, o ligamento lateral vesical, segue até a bexiga urinária, conduzindo as artérias e veias vesicais superiores. A lâmina posterior (ligamento lateral do reto) segue até o reto, conduzindo a artéria e veia retais médias. No homem, a lâmina média forma uma divisória fascial relativamente fina, o septo retovesical (Figura 3.13D), entre a face posterior da bexiga urinária e a próstata anteriormente e o reto posteriormente. Na mulher, a lâmina média é bem maior do que as outras duas e segue medialmente até o colo do útero e a vagina como o ligamento transverso do colo do útero (Figuras 3.13B e 3.14A e B). Em sua parte superior, na base do ligamento largo peritoneal, a artéria uterina segue medialmente em direção ao colo do útero enquanto os ureteres passam imediatamente inferiores a elas. Os ureteres passam de cada lado do colo do útero anteriormente em direção à bexiga urinária. Essa relação (“água sob a ponte”) é muito importante para os cirurgiões (ver, no boxe azul, “Lesão iatrogênica dos ureteres”, adiante). O ligamento transverso do colo e a forma como o útero normalmente se “apoia” no topo da bexiga urinária garantem a principal sustentação passiva do útero. Os músculos do períneo proporcionam sustentação dinâmica para o útero contraindo-se durante períodos de aumento da pressão intra-abdominal (espirro, tosse etc.). Juntas, as sustentações passiva e dinâmica resistem à tendência do útero de cair ou ser empurrado através do tubo oco formado pela vagina (prolapso uterino). O ligamento transverso do colo tem conteúdo fibroso suficiente para a fixação de alças de sutura largas durante reparos cirúrgicos. Além das fossas isquioanais inferiores ao diafragma da pelve (isto é, no períneo) (Figura 3.13A e C), há um espaço pelvirretal virtual, importante do ponto de vista cirúrgico, no tecido conjuntivo extraperitoneal frouxo superior ao diafragma da pelve (Figura 3.13D). Esse espaço é dividido em espaço retouterino anterior (feminino) ou espaço retovesical anterior (masculino) e espaços retrorretais (pré-sacrais) posteriores pelos ligamentos laterais do reto (retossacrais), que são as lâminas posteriores das bainhas hipogástricas. Esses ligamentos unem o reto à fáscia parietal da pelve nos níveis de S II a S IV (Figura 3.13B e D). As artérias retais médias e os plexos nervosos retais estão inseridos nos ligamentos laterais do reto. CAVIDADE PÉLVICA Lesão do assoalho pélvico Durante o parto, o assoalho pélvico sustenta a cabeça fetal enquanto o colo do útero se dilata para permitir a saída do feto. Pode haver lesão do períneo, do músculo levantador do ânus e dos ligamentos da fáscia da pelve durante o parto (Figura B3.5A). Os músculos pubococcígeo e puborretal, as partes principais e mediais do músculo levantador do ânus, são os que se rompem com maior frequência (Figura B3.5B). Essas partes do músculo são importantes porque circundam e sustentam a uretra, a vagina e o canal anal. O enfraquecimento do músculo levantador do ânus e da fáscia da pelve (p. ex., ruptura do paracolpo), por distensão ou ruptura durante o parto, pode diminuir a sustentação de vagina, bexiga urinária, útero ou reto ou, ainda, alterar a posição do colo da bexiga e da uretra. Essas alterações podem causar incontinência urinária de esforço, caracterizada por gotejamento de urina quando há elevação da pressão intra-abdominal, ao tossir e levantar peso, por exemplo, ou acarretar o prolapso de um ou mais órgãos pélvicos (ver, no boxe azul, “Cistocele | Hérnia da bexiga urinária”, adiante). Figura B3.5 Treinamento de “relaxamento” pré-natal para o parto participativo Os pais que desejam participar ativamente no parto podem receber treinamento pré-natal (p. ex., método Lamaze) que, entre outras coisas, procura ensinar as mulheres a relaxar voluntariamente os músculos do assoalho pélvico e, ao mesmo tempo, aumentar a pressão intra-abdominal mediante contração do diafragma e dos músculos da parede anterolateral do abdome. O objetivo desse método é facilitar a passagem do feto através do canal de parto, empurrando ativamente (“fazendo força para baixo”) para auxiliar as contrações uterinas que expulsam o feto sem a resistência (talvez minimizando as rupturas obstétricas) causada pela contração dos músculos pélvicos. Exceto ao defecar ou urinar, o reflexo natural é contrair a musculatura pélvica em resposta ao aumento da pressão intra-abdominal. Pontos-chave CAVIDADE PÉLVICA, PERITÔNIO PÉLVICO E FÁSCIA DA PELVE Cavidade pélvica: A cavidade pélvica, situada entre a abertura superior da pelve acima e o diafragma da pelve inferiormente, contém as partes terminais dos sistemas urinário e digestório, os órgãos genitais internos, as estruturas vasculares associadas e os nervos que suprem a pelve e os membros inferiores. ♦ A sínfise púbica e os ossos da pelve menor limitam a cavidade; eles o fazem diretamente na região da linha mediana anteriormente e posterossuperiormente. ♦ As paredes laterais são cobertas pelos músculos obturadores internos. ♦ Os ligamentos sacrotuberal e sacroespinal formam o forame isquiático maior nas paredes posterolaterais. Esse forame é preenchido pelas estruturas que o atravessam, inclusive o músculo piriforme. ♦ O assoalho dinâmico da cavidade pélvica é o diafragma da pelve, semelhante a uma rede, formado pelos músculos levantador do ânus e isquiococcígeo. ♦ O músculo levantador do ânus é uma lâmina muscular afunilada, tripartida, formada pelos músculos puborretal, pubococcígeo e iliococcígeo. ♦ Além do papel geral do músculo levantador de sustentar as vísceras abdominopélvicas como parte do diafragma da pelve, o músculo puborretal está particularmente envolvido na manutenção da continência fecal. ♦ A capacidade de relaxamento e distensão do assoalho pélvico musculofascial é fundamental para a defecação e o parto. Peritônio: O peritônio que reveste a cavidade abdominal continua até a cavidade pélvica, refletindo sobre as faces superiores da maioria das vísceras pélvicas (apenas os comprimentos das tubas uterinas, mas não suas extremidades livres, são completamente intraperitoneais e têm um mesentério). Ao fazer isso, o peritônio cria diversas pregas e fossas. ♦ Como não há união firme entre o peritônio e a parede abdominal suprapúbica, a bexiga urinária pode se expandir entre o peritônio e a parede abdominal anterior durante seu enchimento, elevando as fossas supravesicais. ♦ A escavação retovesical e suas extensões laterais, as fossas pararretais, são as extensões inferiores da cavidade peritoneal em homens. ♦ Nas mulheres, o útero está localizado entre a bexiga urinária e o reto, criando as escavações vesicouterina e retouterina. ♦ As extensões laterais da prega peritoneal que envolvem o fundo do útero formam o ligamento largo, uma duplicação transversal do peritônio que separa as fossas paravesical e pararretal. ♦ A escavação retouterina e suas extensões laterais, as fossas pararretais, são as extensões inferiores da cavidade peritoneal em mulheres. Fáscia da pelve: A fáscia membranácea parietal da pelve, contínua com a fáscia que reveste a cavidade abdominal, recobre as paredes da pelve e reflete-se sobre as vísceras pélvicas, formando a fáscia visceral da pelve. ♦ As linhas direita e esquerda de reflexão espessam-se e formam as faixas fasciais paramedianas que se estendem do púbis até o cóccix, os arcos tendíneos da fáscia da pelve. ♦ O espaço subperitoneal entre as fáscias parietal e visceral da pelve é ocupado por fáscia endopélvica adiposa. Essa matriz fascial tem partes areolares frouxas, que ocupam espaços virtuais, e tecido fibroso condensado, que circunda estruturas neurovasculares em trânsito para as vísceras, enquanto também aprisiona (sustenta) as vísceras. ♦ As duas partes da fáscia endopélvica são iguais na aparência, mas têm texturas bastante diferentes. ♦ As condensações fasciais primárias formam as bainhas hipogástricas ao longo das paredes posterolaterais da pelve. ♦ À medida que essas bainhas fasciais estendem-se em direção às vísceras, são formadas três lâminas, inclusive o ligamento lateral vesical anteriormente e os ligamentos laterais do reto posteriormente. ♦ Nas mulheres, a lâmina média é o ligamento transverso do colo do útero, que sustenta passivamente a vagina e o colo, enquanto dá passagem à sua rede neurovascular. ♦ Nos homens, a lâmina média é o septo retovesical.