Região Urogenital Masculina

A região urogenital masculina inclui os órgãos genitais externos e os músculos do períneo. Os órgãos genitais externos masculinos incluem a parte distal da uretra, o escroto e o pênis. PARTE DISTAL DA URETRA MASCULINA A uretra masculina é subdividida em quatro partes: intramural (pré-prostática), prostática, membranácea e esponjosa. As partes intramural e prostática são descritas junto com a pelve (anteriormente neste capítulo). Os detalhes sobre as quatro partes da uretra masculina são apresentados e comparados no Quadro 3.6. A parte membranácea (intermédia) da uretra começa no ápice da próstata e atravessa o espaço profundo do períneo, circundada pelo músculo esfíncter externo da uretra. Em seguida, penetra a membrana do períneo, terminando quando entra no bulbo do pênis (Figura 3.60). Posterolateralmente a essa parte da uretra estão as pequenas glândulas bulbouretrais e seus ductos finos, que se abrem na região proximal da parte esponjosa da uretra. A parte esponjosa da uretra começa na extremidade distal da parte membranácea e termina no óstio externo da uretra masculina, que é ligeiramente mais estreito do que as outras partes da uretra. O lúmen da parte esponjosa da uretra tem cerca de 5 mm de diâmetro; entretanto, é expandido no bulbo do pênis para formar uma dilatação intrabulbar e na glande do pênis para formar a fossa navicular. De cada lado, os finos ductos das glândulas bulbouretrais se abrem na região proximal da parte esponjosa da uretra; os óstios desses ductos são extremamente pequenos. Também existem muitas aberturas diminutas dos ductos das glândulas uretrais secretoras de muco na parte esponjosa da uretra. Figura 3.60 Uretra masculina e estruturas associadas. A uretra tem quatro partes: intramural (no colo da bexiga), prostática, membranácea (intermédia) e esponjosa (cavernosa). Os ductos das glândulas bulbouretrais abrem-se na região proximal da parte esponjosa da uretra. O calibre da uretra não é uniforme: O óstio externo da uretra e a parte membranácea são mais estreitos. A tentativa de usar essa posição em “linha reta” o máximo possível facilita a introdução de um cateter ou de outro instrumento transuretral. Irrigação arterial da parte distal da uretra masculina. A irrigação arterial das partes membranácea e esponjosa da uretra provém de ramos da artéria dorsal do pênis (Figuras 3.52C e 3.58; Quadro 3.8). Drenagem venosa e linfática da parte distal da uretra masculina. As veias acompanham as artérias e têm nomes semelhantes. Os vasos linfáticos da parte membranácea da uretra drenam principalmente para os linfonodos ilíacos internos (Quadro 3.7; ver Figura 3.65), enquanto a maioria dos vasos da parte esponjosa da uretra segue até os linfonodos inguinais profundos, mas parte da linfa segue para os linfonodos ilíacos externos. Inervação da parte distal da uretra masculina. A inervação da parte membranácea da uretra é igual à da parte prostática: inervação autônoma (eferente) através do plexo nervoso prostático, originado no plexo hipogástrico inferior. A inervação simpática provém dos níveis lombares da medula espinal através dos nervos esplâncnicos lombares, e a inervação parassimpática provém dos níveis sacrais através dos nervos esplâncnicos pélvicos. As fibras aferentes viscerais seguem as fibras parassimpáticas retrogradamente até os gânglios sensitivos dos nervos espinais sacrais. O nervo dorsal do pênis, um ramo do nervo pudendo, é responsável pela inervação somática da parte esponjosa da uretra (Figura 3.57). ESCROTO O escroto é um saco fibromuscular cutâneo para os testículos e estruturas associadas. Situa-se posteroinferiormente ao pênis e abaixo da sínfise púbica. A formação embrionária bilateral do escroto é indicada pela rafe do escroto mediana (Figura 3.61A e E), que é contínua na face ventral do pênis com a rafe do pênis e posteriormente ao longo da linha mediana do períneo com a rafe do períneo. Na parte interna, profundamente a sua rafe, o escroto é dividido em dois compartimentos, um para cada testículo, por um prolongamento da túnica dartos, o septo do escroto. Os testículos, epidídimos e seus revestimentos são descritos com o abdome (ver Capítulo 2). Irrigação arterial do escroto. As artérias escrotais anteriores, ramos terminais das artérias pudendas externas (da artéria femoral), irrigam a face anterior do escroto. As artérias escrotais posteriores, ramos terminais dos ramos perineais superficiais das artérias pudendas internas, irrigam a face posterior (Figura 3.58A; Quadro 3.8). O escroto também recebe ramos das artérias cremastéricas (ramos das artérias epigástricas inferiores). Drenagem venosa e linfática do escroto. As veias escrotais acompanham as artérias, compartilhando os mesmos nomes, mas drenam principalmente para as veias pudendas externas. Os vasos linfáticos do escroto conduzem linfa para os linfonodos inguinais superficiais (Quadro 3.6). Inervação do escroto. A face anterior do escroto é inervada por derivados do plexo lombar: nervos escrotais anteriores, derivados do nervo ilioinguinal, e o ramo genital do nervo genitofemoral (Quadro 3.10). A face posterior do escroto é inervada por derivados do plexo sacral: nervos escrotais posteriores, ramos dos ramos perineais superficiais do nervo pudendo, e o ramo perineal do nervo cutâneo femoral posterior (Figuras 3.57, 3.62A e 3.64). As fibras simpáticas conduzidas por esses nervos auxiliam a termorregulação dos testículos, estimulando a contração do músculo liso dartos em resposta ao frio ou estimulando as glândulas sudoríferas escrotais enquanto inibem a contração do músculo dartos em resposta ao calor excessivo. Figura 3.61 Pênis e escroto. A. Face uretral do pênis circuncidado. A parte esponjosa da uretra está situada profundamente à rafe do pênis. O escroto é dividido em metades direita e esquerda pela rafe do escroto, que é contínua com as rafes do pênis e do períneo. B. Dorso do pênis circuncidado e face anterior do escroto. O pênis é dividido em raiz, corpo e glande. C. O pênis tem três massas eréteis: dois corpos cavernosos e um corpo esponjoso (contendo a parte esponjosa da uretra). D. A pele do pênis estende-se distalmente como prepúcio, superpondo-se ao colo e à coroa da glande. E. Pênis não circuncidado. PÊNIS O pênis é o órgão masculino da cópula e, conduzindo a uretra, oferece a saída comum para a urina e o sêmen (Figuras 3.60 a 3.62). O pênis consiste em raiz, corpo e glande. É formado por três corpos cilíndricos de tecido cavernoso erétil: dois corpos cavernosos dorsalmente e um corpo esponjoso ventralmente. Em posição anatômica, o pênis está ereto; quando o pênis está flácido, seu dorso está voltado anteriormente. Cada corpo cavernoso tem um revestimento fibroso externo ou cápsula, a túnica albugínea (Figura 3.61C). Superficialmente ao revestimento externo está a fáscia do pênis (fáscia de Buck), a continuação da fáscia profunda do períneo que forma um revestimento membranáceo forte dos corpos cavernosos e do corpo esponjoso, unindo-os (Figura 3.61C e D). O corpo esponjoso contém a parte esponjosa da uretra. Os corpos cavernosos estão fundidos um ao outro no plano mediano, exceto posteriormente, onde se separam para formar os ramos do pênis (Figuras 3.60 e 3.62B). Internamente, o tecido cavernoso dos corpos é separado (em geral incompletamente) pelo septo do pênis (Figura 3.61C). Figura 3.62 Períneo masculino e estrutura do pênis. A. O canal anal é circundado pelo músculo esfíncter externo do ânus, com uma fossa isquioanal de cada lado. O nervo anal (retal) inferior é um ramo do nervo pudendo originado na entrada para o canal do pudendo e, com o ramo perineal de S4, supre o músculo esfíncter externo do ânus. B. O corpo esponjoso foi separado dos corpos cavernosos. As flexuras naturais do pênis são preservadas. A glande do pênis encaixa-se como um capuz sobre as extremidades rombas dos corpos cavernosos. C. TC no nível do espaço superficial de um homem. (Cortesia do Dr. Donald R. Cahill, Department of Anatomy, Mayo Medical School, Rochester, MN.) A raiz do pênis, a parte fixa, é formada pelos ramos, bulbo e músculos isquiocavernoso e bulboesponjoso (Figuras 3.60 e • • 3.62A e B). A raiz do pênis está localizada no espaço superficial do períneo, entre a membrana do períneo superiormente e a fáscia do períneo inferiormente (ver Figura 3.53B e D). Os ramos e o bulbo do pênis consistem em massas de tecido erétil. Cada ramo está fixado à parte inferior da face interna do ramo isquiático correspondente (ver Figura 3.52D), anterior ao túber isquiático. A parte posterior aumentada do bulbo do pênis é perfurada superiormente pela uretra, continuando a partir de sua parte membranácea (Figuras 3.60 e 3.62B). O corpo do pênis é a parte pendular livre suspensa da sínfise púbica. Exceto por algumas fibras do músculo bulboesponjoso perto da raiz do pênis e do músculo isquiocavernoso que circundam os ramos, o corpo do pênis não tem músculos (Figura 3.62). O pênis é formado por pele fina, tecido conjuntivo, vasos sanguíneos e linfáticos, fáscia, corpos cavernosos e corpo esponjoso contendo a parte esponjosa da uretra (Figura 3.61C). Na parte distal, o corpo esponjoso se expande para formar a glande do pênis cônica, ou cabeça do pênis (Figuras 3.61A, B e D e 3.62B). A margem da glande projeta-se além das extremidades dos corpos cavernosos para formar a coroa da glande. A coroa pende por sobre uma constrição sulcada oblíqua, o colo da glande, que separa a glande do corpo do pênis. A abertura em fenda da parte esponjosa da uretra, o óstio externo da uretra, está perto da extremidade da glande do pênis. A pele do pênis é fina, com pigmentação escura em relação à pele adjacente, e unida à túnica albugínea por tecido conjuntivo frouxo. No colo da glande, a pele e a fáscia do pênis são prolongadas como uma dupla camada de pele, o prepúcio do pênis, que em homens não circuncidados cobre a glande em extensão variável (Figura 3.61E). O frênulo do prepúcio é uma prega mediana que vai da camada profunda do prepúcio até a face uretral da glande do pênis (Figura 3.61A e D). O ligamento suspensor do pênis é uma condensação de fáscia profunda que se origina na face anterior da sínfise púbica (Figura 3.63). O ligamento segue inferiormente e divide-se para formar uma alça que está fixada à fáscia profunda do pênis na junção de sua raiz e corpo. As fibras do ligamento suspensor são curtas e tensas, fixando os corpos eréteis do pênis à sínfise púbica. O ligamento fundiforme do pênis é uma massa ou condensação irregular de colágeno e fibras elásticas do tecido subcutâneo que desce na linha mediana a partir da linha alba superior à sínfise púbica (ver Figura 3.53F). O ligamento dividese para circundar o pênis e depois se une e se funde inferiormente à túnica dartos, formando o septo do escroto. As fibras do ligamento fundiforme são relativamente longas e frouxas e situam-se superficialmente (anteriormente) ao ligamento suspensor. Figura 3.63 Vasos e nervos no dorso do pênis e conteúdo do funículo espermático. A pele do pênis e do escroto foi retirada. A fáscia superficial (dartos) que recobre o pênis também foi removida para expor a veia dorsal profunda mediana ladeada por artérias e nervos dorsais bilaterais. Irrigação arterial do pênis. O pênis é irrigado principalmente por ramos das artérias pudendas internas (ver Figura 3.58A; Quadro 3.8). Artérias dorsais do pênis seguem de cada lado da veia dorsal profunda no sulco dorsal entre os corpos cavernosos (Figuras 3.61C e D e 3.63), irrigando o tecido fibroso ao redor dos corpos cavernosos, corpo esponjoso, parte esponjosa da uretra e pele do pênis Artérias profundas do pênis perfuram os ramos na parte proximal e seguem distalmente perto do centro dos corpos • cavernosos, irrigando o tecido erétil nessas estruturas (Figuras 3.58A e 3.61C) Artérias do bulbo do pênis irrigam a parte posterior (bulbar) do corpo esponjoso e a uretra em seu interior, além da glândula bulbouretral (ver Figura 3.58A). Além disso, os ramos superficiais e profundos das artérias pudendas externas irrigam a pele do pênis, anastomosandose com ramos das artérias pudendas internas. As artérias profundas do pênis são os principais vasos que irrigam os espaços cavernosos no tecido erétil dos corpos cavernosos e, portanto, participam da ereção do pênis. Elas emitem vários ramos que se abrem diretamente para os espaços cavernosos. Quando o pênis está flácido, essas artérias encontram-se espiraladas, restringindo o fluxo sanguíneo; são denominadas artérias helicinas do pênis. Drenagem venosa do pênis. O sangue dos espaços cavernosos é drenado por um plexo venoso que se une à veia dorsal profunda do pênis na fáscia profunda (Figuras 3.61C e 3.63). Essa veia passa entre as lâminas do ligamento suspensor do pênis, inferiormente ao ligamento púbico inferior e anteriormente à membrana do períneo, para entrar na pelve, onde drena para o plexo venoso prostático. O sangue da pele e da tela subcutânea do pênis drena para a(s) veia(s) dorsal(is) superficial(is), que drena(m) para a veia pudenda externa superficial. Parte do sangue também segue para a veia pudenda interna. Inervação do pênis. Os nervos derivam dos segmentos S2–S4 da medula espinal e dos gânglios sensitivos de nervos espinais, atravessando os nervos esplâncnicos pélvicos e pudendos, respectivamente (Figura 3.64). A inervação sensitiva e simpática é garantida principalmente pelo nervo dorsal do pênis, um ramo terminal do nervo pudendo, que tem origem no canal do pudendo e segue anteriormente até o espaço profundo do períneo. Depois, segue para o dorso do pênis, onde passa lateralmente à artéria dorsal (Figuras 3.61C e 3.63). Inerva a pele e a glande do pênis. O pênis é ricamente suprido por diversas terminações nervosas sensitivas, sobretudo a glande do pênis. Os ramos do nervo ilioinguinal suprem a pele na raiz do pênis. Os nervos cavernosos, que conduzem fibras parassimpáticas em separado do plexo nervoso prostático, inervam as artérias helicinas do tecido erétil. Figura 3.64 Nervos do períneo. O nervo pudendo conduz a maioria das fibras sensitivas, simpáticas e motoras somáticas para o períneo. Embora tenham origem nos mesmos segmentos da medula espinal que o nervo pudendo, as fibras parassimpáticas dos nervos cavernosos seguem independentes do nervo pudendo. Com a exceção dos nervos cavernosos, não há fibras parassimpáticas fora da cabeça, pescoço ou cavidades do tronco. Os nervos cavernosos originam-se no plexo prostático em homens e no plexo vesical nas mulheres. Eles terminam nas anastomoses arteriovenosas e nas artérias helicinas dos corpos eréteis que, quando estimulados, causam ereção do pênis ou ingurgitamento do clitóris e do bulbo do vestíbulo em mulheres. DRENAGEM LINFÁTICA DO PERÍNEO MASCULINO A linfa da pele de todas as partes do períneo, inclusive a pele sem pelos inferior à linha pectinada do anorreto, mas excluindo a glande do pênis, drena para os linfonodos inguinais superficiais (Figura 3.65). Refletindo sua origem abdominal, a linfa dos testículos segue uma via independente da drenagem escrotal, ao longo das veias testiculares até a porção intermesentérica dos linfonodos lombares (cavais/aórticos) e pré-aórticos. A drenagem linfática das partes membranácea e proximal da uretra e dos corpos cavernosos segue para os linfonodos ilíacos internos, enquanto a maioria dos vasos da parte esponjosa da uretra, distal, e da glande do pênis segue para os linfonodos inguinais profundos, mas parte da linfa segue para os linfonodos inguinais externos. MÚSCULOS DO PERÍNEO MASCULINO Os músculos superficiais do períneo, situados no espaço superficial do períneo, incluem os músculos transverso superficial do períneo, bulboesponjoso e isquiocavernoso (Figuras 3.62A e 3.66). O Quadro 3.9 apresenta detalhes sobre as fixações, inervação e ações desses músculos. Figura 3.65 Drenagem linfática da região urogenital masculina — pênis, parte esponjosa da uretra, escroto e testículo. As setas indicam a direção do fluxo linfático para os linfonodos. Os músculos transversos superficiais do períneo e bulboesponjosos unem-se ao músculo esfíncter externo do ânus na fixação central ao corpo do períneo. Eles cruzam a abertura inferior da pelve como feixes entrecruzados, sustentando o corpo do períneo para auxiliar o diafragma da pelve a sustentar as vísceras pélvicas. A contração simultânea dos músculos superficiais do períneo (mais o músculo transverso profundo do períneo) durante a ereção do pênis garante uma base mais firme para o pênis. Os músculos bulboesponjosos formam um constritor que comprime o bulbo do pênis e o corpo esponjoso, assim ajudando no esvaziamento da urina e/ou sêmen residual da parte esponjosa da uretra. As fibras anteriores do músculo bulboesponjoso, que circundam a parte proximal do corpo do pênis, também auxiliam a ereção aumentando a pressão sobre o tecido erétil na raiz do pênis (Figura 3.62A). Ao mesmo tempo, comprimem a veia dorsal profunda do pênis, impedindo a drenagem venosa dos espaços cavernosos e ajudando a promover o aumento e o turgor do pênis. Os músculos isquiocavernosos circundam os ramos na raiz do pênis. Eles forçam a passagem do sangue dos espaços cavernosos nos ramos para as partes distais dos corpos cavernosos, o que aumenta o turgor do pênis durante a ereção. A contração dos músculos isquiocavernosos também comprime as tributárias da veia dorsal profunda do pênis que deixa o ramo do pênis, assim restringindo a saída de sangue venoso do pênis e ajudando a manter a ereção. Em vista de sua função durante a ereção e da atividade do músculo bulboesponjoso subsequente à micção e à ejaculação para expelir as últimas gotas de urina e sêmen, os músculos do períneo geralmente são mais desenvolvidos nos homens do que nas mulheres. Figura 3.66 Músculos do períneo. A. Músculos do espaço superficial do períneo. B. Músculos do espaço profundo do períneo. Quadro 3.9 Músculos do períneo. Músculo Origem Trajeto e distribuição Inervação Principal ação Esfíncter externo do ânus Pele e fáscia que circundam o ânus; cóccix através do corpo anococcígeo Passa ao redor das faces laterais do canal anal, inserção no corpo do períneo N. anal inferior, um ramo do N. pudendo (S2– S4) Constringe o canal anal durante a peristalse, resistindo à defecação; sustenta e fixa o corpo do períneo e o assoalho pélvico Bulboesponjoso Homem: rafe mediana na face ventral do bulbo do pênis; corpo do períneo Homem: circunda as faces laterais do bulbo do pênis e a parte mais proximal do corpo do pênis, inserindose na membrana do períneo, face dorsal dos corpos esponjoso e cavernosos, e fáscia do bulbo do pênis Ramo muscular (profundo) do N. perineal, um ramo do N. pudendo (S2– S4) Homem: sustenta e fixa o corpo do períneo/assoalho pélvico; comprime o bulbo do pênis para expelir as últimas gotas de urina/sêmen; auxilia a ereção comprimindo a saída pela V. perineal profunda e impelindo o sangue do bulbo para o corpo do pênis Mulher: corpo do períneo Mulher: passa de cada lado da parte inferior da vagina, circundando o bulbo do vestíbulo e a glândula vestibular maior; insere-se no arco púbico e na fáscia dos corpos cavernosos do clitóris Mulher: sustenta e fixa o corpo do períneo/assoalho pélvico; “esfíncter” da vagina; ajuda na ereção do clitóris (e talvez do bulbo do vestíbulo); comprime a glândula vestibular maior Circunda o ramo do pênis ou clitóris, inserindo-se nas Mantém a ereção do pênis ou clitóris mediante • • • Isquiocavernoso Face interna do ramo isquiopúbico e túber isquiático faces inferior e medial do ramo e na membrana do períneo medial ao ramo Ramo muscular (profundo) do N. perineal, um ramo do N.pudendo (S2–S4) compressão das veias e impulsão do sangue da raiz do pênis ou do clitóris para o corpo do pênis ou clitóris Transverso superficial do períneo Segue ao longo da face inferior da margem posterior da membrana do períneo até o corpo do períneo Sustenta e fixa o corpo do períneo/assoalho pélvico para sustentar as vísceras abdominopélvicas e resistir ao aumento da pressão intra-abdominal Transverso profundo do períneo Segue ao longo da face superior da margem posterior da membrana do períneo até o corpo do períneo e músculo esfíncter externo do ânus Esfíncter externo da uretra (Apenas a porção do M. compressor da uretra) Circunda a uretra superiormente à membrana do períneo; em homens, também ascende na face anterior da próstata; em mulheres, algumas fibras também circundam a vagina (M. esfíncter uretrovaginal) N. dorsal do pênis ou clitóris, o ramo terminal do N. pudendo (S2– S4) Comprime a uretra para manter a continência urinária; em mulheres, a parte uretrovaginal do músculo esfíncter também comprime a vagina EREÇÃO, EMISSÃO, EJACULAÇÃO E REMISSÃO Quando um homem é estimulado eroticamente, as anastomoses arteriovenosas, pelas quais o sangue normalmente é capaz de passar ao largo dos espaços potenciais “vazios” ou seios dos corpos cavernosos, se fecham. O músculo liso nas trabéculas fibrosas e nas artérias helicinas espiraladas relaxa (é inibido) por estimulação parassimpática (S2–S4 através dos nervos cavernosos do plexo nervoso prostático). Desse modo, as artérias helicinas são retificadas, aumentando suas luzes e permitindo a entrada de sangue e a dilatação dos espaços cavernosos nos corpos do pênis. Os músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso comprimem as veias que saem dos corpos cavernosos, impedindo o retorno de sangue venoso. Logo, os corpos cavernosos e o corpo esponjoso são ingurgitados por sangue com pressão quase arterial, causando turgor (aumento e rigidez) dos corpos eréteis e ereção. Durante a emissão, o sêmen (espermatozoides e outras secreções glandulares) é levado à parte prostática da uretra através dos ductos ejaculatórios em consequência da peristalse dos ductos deferentes e glândulas seminais. O líquido prostático é adicionado ao líquido seminal quando o músculo liso na próstata se contrai. A emissão é uma resposta simpática (nervos L1– L2). Durante a ejaculação, o sêmen é expelido da uretra através do óstio externo da uretra. A ejaculação resulta de: Fechamento do músculo esfíncter interno da uretra no colo da bexiga, uma resposta simpática (nervos L1–L2) Contração do músculo uretral, uma resposta parassimpática (nervos S2–S4) Contração dos músculos bulboesponjosos pelos nervos pudendos (S2–S4). Após a ejaculação, o pênis retorna gradualmente ao estado de flacidez (remissão), ocasionado pela estimulação simpática, que causa constrição do músculo liso nas artérias helicinas espiraladas. Os músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso relaxam, permitindo a drenagem de mais sangue dos espaços cavernosos nos corpos cavernosos para a veia dorsal profunda. REGIÃO UROGENITAL MASCULINA Cateterização uretral A cateterização uretral é realizada para remover urina de uma pessoa incapaz de urinar. Também é realizada para irrigar a bexiga urinária e obter uma amostra de urina não contaminada. Ao inserir cateteres e sondas uretrais (instrumentos ligeiramente cônicos para exploração e dilatação de uma uretra estreitada), devem-se considerar as curvas da uretra masculina. Imediatamente distal à membrana do períneo, a parte esponjosa da uretra é bem coberta inferior e posteriormente por tecido erétil do bulbo do pênis; entretanto, um segmento curto da parte membranácea da uretra fica desprotegido (Figura B3.32). Como a parede uretral é fina, considerando o ângulo que tem de ser transposto para chegar à porção intermédia da parte esponjosa da uretra, ela é vulnerável à ruptura durante a inserção de cateteres e sondas uretrais. A parte membranácea, a menos distensível, segue anteroinferiormente ao atravessar o músculo esfíncter externo da uretra. Na porção proximal, a parte prostática faz uma pequena curva côncava anteriormente enquanto atravessa a próstata. Figura B3.32 A estenose uretral pode resultar de traumatismo externo do pênis ou infecção da uretra. Nesses casos, são usadas sondas uretrais para dilatar a uretra estreitada. A parte esponjosa da uretra expande-se o suficiente para permitir a introdução de um instrumento com cerca de 8 mm de diâmetro. O óstio externo da uretra é a parte mais estreita e menos distensível da uretra; portanto, um instrumento que atravessa essa abertura normalmente atravessa todas as outras partes da uretra. Distensão do escroto O escroto é facilmente distendido. Em pessoas com grandes hérnias inguinais indiretas, por exemplo, o intestino pode entrar no escroto até deixá-lo do tamanho de uma bola de futebol. Da mesma forma, a inflamação dos testículos (orquite), associada a parotidite, hemorragia na tela subcutânea ou obstrução linfática crônica (como ocorre na elefantíase, filaríase linfática), pode causar aumento do escroto. Palpação dos testículos A pele mole e flexível do escroto facilita a palpação dos testículos e das estruturas relacionadas a eles (p. ex., o epidídimo e o ducto deferente). Em geral, o testículo esquerdo está situado em nível inferior ao direito. Hipospadia A hipospadia é uma anomalia congênita comum do pênis, que ocorre em 1 a cada 300 recém-nascidos. Na forma mais simples e mais comum, a hipospadia glandular, o óstio externo da uretra está na face ventral da glande. Em outros recém-nascidos, o defeito está no corpo do pênis (hipospadias penianas) (Figura B3.33A), ou no períneo (hipospadias penoescrotais ou escrotais) (Figura B3.33B). Portanto, o óstio externo da uretra está na face uretral do pênis. A base embriológica da hipospadia peniana e penoescrotal é a ausência de fusão das pregas urogenitais na face ventral do pênis, concluindo a formação da parte esponjosa da uretra. Acredita-se que a hipospadia esteja associada à produção inadequada de androgênios pelos testículos fetais. Diferenças na cronologia e no grau de insuficiência hormonal provavelmente são responsáveis pelos diferentes tipos de hipospadia. Figura B3.33 Fimose, parafimose e circuncisão Em um pênis não circuncisado, o prepúcio cobre toda a glande do pênis ou a maior parte dela (ver Figura 3.61E). Em geral, o prepúcio é suficientemente elástico para ser retraído por sobre a glande. Em alguns homens, encaixa-se firme por sobre a glande e a retração é difícil ou impossível (fimose). Como há glândulas sebáceas modificadas no prepúcio, suas secreções oleosas (esmegma), de consistência semelhante à do queijo, acumulam-se na bolsa do prepúcio, localizada entre a glande e o prepúcio, e causam irritação. Em alguns homens, a retração do prepúcio sobre a glande do pênis causa tamanha constrição do colo da glande que interfere com a drenagem de sangue e líquido tecidual. Nos homens com esse distúrbio (parafimose), a glande pode aumentar de tal modo que se torna impossível cobri-la com o prepúcio. Nesses casos, costuma-se realizar a circuncisão. A circuncisão, excisão cirúrgica do prepúcio, é a pequena cirurgia mais frequente em lactentes do sexo masculino. Após a operação, a glande do pênis fica exposta (ver Figura 3.61B). Embora seja uma prática religiosa no islamismo e no judaísmo, muitas vezes é realizada rotineiramente por motivos não religiosos (uma preferência geralmente explicada pela tradição ou higiene) na América do Norte. Em adultos, a circuncisão costuma ser realizada em caso de fimose ou parafimose. Disfunção erétil A incapacidade de obter uma ereção pode ter várias causas. Quando uma lesão do plexo prostático ou dos nervos cavernosos acarreta a incapacidade de atingir uma ereção, uma prótese peniana semirrígida ou inflável, implantada cirurgicamente, pode assumir o papel dos corpos eréteis, garantindo a rigidez necessária para introduzir e movimentar o pênis na vagina durante a relação sexual. A disfunção erétil (DE) pode ocorrer na ausência de lesão do nervo, por várias outras causas. O sistema nervoso central (hipo-talâmico) e os distúrbios endócrinos (hipofisários ou testiculares) podem causar redução da secreção de testosterona (hormônio masculino). As fibras nervosas podem não estimular os tecidos eréteis ou a sensibilidade dos vasos sanguíneos à estimulação autonômica pode ser insuficiente. Em muitos desses casos, a ereção pode ser alcançada com o auxílio de medicamentos orais ou injeções que aumentam o fluxo sanguíneo para os sinusoides cavernosos mediante relaxamento do músculo liso. Pontos-chave REGIÃO UROGENITAL MASCULINA Parte distal da uretra masculina: A parte membranácea da uretra é a parte mais curta e mais estreita da uretra masculina, sendo o limite de sua distensão normalmente igual ao do óstio externo da uretra. ♦ É circundada por músculo voluntário da parte inferior do músculo esfíncter externo da uretra antes de perfurar a membrana do períneo. ♦ Imediatamente inferior à membrana, a uretra entra no corpo esponjoso e passa a ser denominada parte esponjosa da uretra, a parte mais longa da uretra masculina. ♦ A parte esponjosa da uretra tem expansões em cada extremidade, as fossas intrabulbar e navicular. ♦ As partes membranácea e esponjosa da uretra são irrigadas e drenadas pelos mesmos vasos (sanguíneos) dorsais do pênis, mas têm inervação e drenagem linfática diferentes. A parte membranácea segue trajetos viscerais e a parte esponjosa segue trajetos somáticos. Escroto: O escroto é um saco fibromuscular cutâneo dinâmico para os testículos e epidídimos. ♦ Sua subdivisão interna por um septo de túnica dartos é demarcada externamente por uma rafe do escroto mediana. ♦ A face anterior do escroto é suprida por vasos sanguíneos e nervos escrotais anteriores, continuações dos vasos sanguíneos pudendos externos e ramos do plexo nervoso lombar. ♦ A face posterior do escroto é suprida por vasos sanguíneos e nervos escrotais posteriores, continuações dos vasos sanguíneos pudendos internos e ramos do plexo nervoso sacral. ♦ A inervação simpática do músculo liso dartos e das glândulas sudoríferas ajuda na termorregulação dos testículos. Pênis: O pênis é um órgão de cópula e excreção de urina e sêmen. ♦ É formado principalmente por pele fina e móvel que cobre três corpos cilíndricos de tecido cavernoso erétil, os dois corpos cavernosos e um corpo esponjoso que contém a parte esponjosa da uretra. ♦ Os corpos eréteis são unidos pela fáscia profunda do pênis, exceto na raiz, onde se separam nos ramos e no bulbo do pênis. ♦ Os ramos se fixam aos ramos isquiopúbicos, mas todas as partes da raiz estão fixadas à membrana do períneo. ♦ Na junção da raiz e do corpo, o pênis está fixado à sínfise púbica pelo ligamento suspensor do pênis. ♦ Os músculos isquiocavernosos envolvem os ramos, e o músculo bulboesponjoso envolve o bulbo, com suas fibras anteriores circundando a parte proximal do corpo do pênis e os vasos dorsais profundos. ♦ A glande do pênis é uma expansão distal do corpo esponjoso, que tem o óstio externo da uretra em sua extremidade e uma coroa que se projeta do colo da glande. ♦ O prepúcio, se não for removido por circuncisão, cobre o colo. Com exceção da pele próxima da raiz, o pênis é irrigado principalmente por ramos das artérias pudendas internas. ♦ As artérias dorsais irrigam a maior parte do corpo e da glande. ♦ As artérias profundas irrigam o tecido cavernoso. As artérias helicinas terminais abrem-se para encher os seios de sangue sob pressão arterial, ocasionando a ereção do pênis. ♦ As estruturas superficiais drenam pela veia dorsal superficial para as veias pudendas externas, enquanto os corpos eréteis drenam pela veia dorsal profunda para o plexo venoso prostático. ♦ A inervação sensitiva e simpática é propiciada principalmente pelo nervo dorsal do pênis, mas as artérias helicinas que causam ereção são supridas por nervos cavernosos, extensões do plexo nervoso prostático. Músculos do períneo: Além de suas origens ósseas, os músculos superficiais e profundos do períneo, que são voluntários, também estão fixados à membrana do períneo (pela qual são separados) e ao corpo do períneo. ♦ Além das funções esfincterianas dos músculos esfíncteres externos do ânus e da uretra para manutenção da continência fecal e urinária, os músculos do períneo masculino atuam em grupo para oferecer uma base para o pênis e sustentação para o corpo do períneo (que, por sua vez, sustenta o diafragma da pelve). ♦ Os músculos isquiocavernoso e bulboesponjoso estreitam as veias que saem dos corpos eréteis para ajudar na ereção e, ao mesmo tempo, empurram o sangue da raiz do pênis para o corpo. ♦ Além disso, o músculo bulboesponjoso constringe o bulbo do pênis para ejetar as gotas finais de urina ou sêmen. ♦ Em decorrência dessas várias funções, em geral os músculos do períneo são relativamente bem desenvolvidos em homens. Os músculos do períneo são inervados por ramos musculares do nervo pudendo.