MENINGES CRANIANAS

As meninges cranianas são membranas de revestimento do encéfalo imediatamente internas ao crânio (Figuras 7.15A e 7.28). As meninges cranianas: Protegem o encéfalo Compõem a estrutura de sustentação das artérias, veias e seios venosos Encerram uma cavidade preenchida por líquido, o espaço subaracnóideo, que é fundamental para a função normal do encéfalo. As meninges são formadas por três camadas de tecido conectivo membranáceo (Figura 7.28A, B e D): Dura-máter: camada fibrosa externa espessa e resistente Aracnoide-máter: camada fina intermediária Pia-máter: delicada camada interna vascularizada. As camadas intermediária e interna (aracnoide-máter e pia-máter) são membranas contínuas que, juntas, formam a leptomeninge (Figura 7.28B). A aracnoide-máter é separada da pia-máter pelo espaço subaracnóideo, que contém líquido cerebrospinal (LCS). Esse espaço preenchido por líquido ajuda a manter o equilíbrio do líquido extracelular no encéfalo. O LCS é um líquido transparente que tem constituição semelhante à do sangue; provê nutrientes, mas tem menor concentração de proteínas e concentração diferente de íons. O LCS é produzido pelos plexos corióideos dos quatro ventrículos do encéfalo (Figura 7.28A). Esse líquido deixa o sistema ventricular e entra no espaço subaracnóideo entre a aracnoide e a pia-máter, onde protege e nutre o encéfalo. Dura-máter A dura-máter, uma membrana bilaminar, densa e espessa também é denominada paquimeninge (Figura 7.28A). Está aderida à lâmina interna da calvária. As duas camadas da dura-máter craniana são uma camada periosteal externa, formada pelo periósteo que cobre a face interna da calvária, e uma camada meníngea interna, uma membrana fibrosa forte e contínua no forame magno com a parte espinal da dura-máter que reveste a medula espinal. A camada periosteal externa da dura-máter adere à face interna do crânio; sua fixação é resistente ao longo das linhas de sutura e na base do crânio (Haines, 2006). A camada periosteal externa é contínua nos forames cranianos com o periósteo na face externa da calvária (Figura 7.28C). Essa camada externa não é contínua com a dura-máter da medula espinal, que tem apenas uma camada meníngea. Exceto nos locais em que há seios durais e invaginações (Figura 7.28B), a camada interna da meninge está intimamente fundida à camada periosteal, sendo impossível a separação (Figura 7.28B e C). As camadas externa e interna fundidas da dura-máter sobre a calvária podem ser facilmente arrancadas dos ossos do crânio (p. ex., quando a calvária é removida à necropsia). Na base do crânio, as duas camadas da dura-máter estão firmemente fixadas e é difícil separá-las dos ossos. Em vida, essa separação na interface dural-craniana só ocorre em caso de doença, criando um espaço extradural real (cheio de sangue ou líquido). Figura 7.28 Meninges e sua relação com a calvária, encéfalo e medula espinal. A. A dura-máter e o espaço subaracnóideo (roxo) circundam o encéfalo e são contínuos com as estruturas de mesmo nome que envolvem a medula espinal. B. As duas camadas de dura-máter separam-se para formar seios venosos da dura-máter, como o seio sagital superior. As granulações aracnóideas protraem-se através da lâmina meníngea da dura-máter até os seios venosos da dura-máter e fazem a transferência de líquido cerebrospinal (LCS) para o sistema venoso. C. O espaço extradural (epidural) espinal normal, preenchido por gordura e veias, não é contínuo com o espaço extradural craniano potencial ou patológico. A dura-máter craniana tem duas camadas, ao passo que a dura-máter espinal tem apenas uma camada. D. A calvária foi removida para mostrar a camada externa (periosteal) da dura-máter. No plano mediano, uma parte do teto espesso do seio sagital superior foi aberta e afastada; lateralmente, partes do teto fino de duas lacunas laterais (L) foram rebatidas para mostrar as abundantes granulações aracnóideas, que são responsáveis pela absorção de LCS. À direita, um retalho angular de dura-máter foi girado anteriormente; as convoluções do córtex cerebral são visíveis através da aracnoide-máter. E. A face interna da calvária mostra depressões (linhas pontilhadas, fovéolas granulares) no frontal e no parietal, que são produzidas por granulações aracnóideas aumentadas ou por grupos de granulações aracnóideas menores (como em D). Várias veias emissárias pequenas passam entre o seio sagital superior e as veias na díploe e no couro cabeludo através de pequenos forames emissários (setas) localizados de cada lado da sutura sagital. O sulco vascular sinuoso (M) na parede lateral é formado pelo ramo frontal da artéria meníngea média. A foice do cérebro fixa-se anteriormente à crista • • • • frontal (FC). INVAGINAÇÕES OU REFLEXÕES DA DURA-MÁTER A camada meníngea interna da dura-máter é de sustentação refletida a partir da camada periosteal externa da dura-máter para formar invaginações (reflexões) durais (Figuras 7.28B e 7.29). As invaginações de dura-máter dividem a cavidade do crânio em compartimentos, formando divisões parciais (septos durais) entre algumas partes do encéfalo e oferecendo suporte para outras partes. As invaginações da dura-máter incluem: Foice do cérebro Tentório do cerebelo Foice do cerebelo Diafragma da sela. A foice do cérebro, a maior invaginação da dura-máter, está situada na fissura longitudinal do cérebro que separa os hemisférios cerebrais direito e esquerdo. A foice do cérebro está fixada no plano mediano à face interna da calvária, a partir da crista frontal do frontal e crista etmoidal do etmoide anteriormente até a protuberância occipital interna posteriormente (Figuras 7.29A e 7.30). Termina tornando-se contínua com o tentório do cerebelo. O tentório do cerebelo, a segunda maior invaginação da dura-máter, é um septo largo, em formato de meia-lua, que separa os lobos occipitais dos hemisférios cerebrais do cerebelo. O tentório do cerebelo fixa-se na parte rostral aos processos clinoides do esfenoide, na parte rostrolateral à parte petrosa do temporal, e na parte posterolateral à face interna do occipital e parte do parietal. A foice do cérebro fixa-se ao tentório do cerebelo e o mantém elevado, conferindo aparência semelhante à de uma tenda (L. tentorium, tenda). O tentório do cerebelo divide a cavidade do crânio em compartimentos supratentorial e infratentorial. O compartimento supratentorial é dividido em metades direita e esquerda pela foice do cérebro. A margem anteromedial côncava do tentório do cerebelo é livre, produzindo uma abertura denominada incisura do tentório através da qual o tronco encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo) estende-se da fossa posterior até a fossa média do crânio (Figura 7.31A e B). A foice do cerebelo é uma invaginação vertical da dura-máter situada inferiormente ao tentório do cerebelo na parte posterior da fossa posterior do crânio (Figuras 7.29 e 7.30). Está fixada à crista occipital interna e separa parcialmente os hemisférios do cerebelo. O diafragma da sela, a menor invaginação da dura-máter, é uma lâmina circular de dura, que fica suspensa entre os processos clinoides, formando um teto parcial sobre a fossa hipofisial no esfenoide (Figura 7.29A). O diafragma da sela cobre a hipófise nessa fossa e tem uma abertura para a passagem do infundíbulo e das veias hipofisiais. SEIOS VENOSOS DA DURA-MÁTER Os seios venosos da dura-máter são espaços revestidos por endotélio entre as lâminas periosteal e meníngea da dura. Formam-se nos locais onde os septos durais se fixam ao longo da margem livre da foice do cérebro e em relação às formações do assoalho do crânio (Figuras 7.29, 7.31 e 7.32). Grandes veias da superfície do encéfalo drenam para esses seios e a maior parte do sangue do encéfalo drena finalmente através deles para as VJI. O seio sagital superior situa-se na margem fixada convexa da foice do cérebro (Figura 7.29). Começa na crista etmoidal e termina perto da protuberância occipital interna (Figura 7.30) na confluência dos seios, um local de reunião dos seios sagital superior, reto, occipital e transverso (Figura 7.32). O seio sagital superior recebe as veias cerebrais superiores e comunica-se de cada lado, através de aberturas semelhantes a fendas, com as lacunas venosas laterais, expansões laterais do seio sagital superior (Figura 7.28D). As granulações aracnóideas (conjuntos de vilosidades aracnóideas) são prolongamentos em tufo da aracnoide-máter que se salientam através da lâmina meníngea da dura-máter para os seios venosos durais, principalmente as lacunas laterais, e afetam a transferência de LCS para o sistema venoso (Figuras 7.28B e D e 7.35). Granulações aracnóideas aumentadas (corpos de Pacchioni) podem causar erosão do osso, formando depressões chamadas de fovéolas granulares na calvária (Figura 7.28E). Geralmente são observadas na vizinhança dos seios sagital superior, transverso e alguns outros seios venosos da dura-máter. As granulações aracnóideas são adaptadas estruturalmente para o transporte de LCS do espaço subaracnóideo para o sistema venoso (ver “Cisternas subaracnóideas”, mais adiante). O seio sagital inferior é muito menor do que o seio sagital superior (Figura 7.29). Segue na margem livre côncava inferior da foice do cérebro e termina no seio reto. O seio reto é formado pela união do seio sagital inferior com a veia cerebral magna. Segue em sentido inferoposterior ao longo da linha de fixação da foice do cérebro até o tentório do cerebelo, onde se une à confluência dos seios. Os seios transversos seguem lateralmente a partir da confluência dos seios, formando um sulco nos occipitais e nos ângulos posteroinferiores dos parietais (Figuras 7.30 a 7.32). Os seios transversos seguem ao longo das margens do tentório do cerebelo fixadas posterolateralmente e, depois, tornam-se os seios sigmóideos à medida que se aproximam da face posterior das partes petrosas dos temporais. O sangue recebido pela confluência dos seios é drenado pelos seios transversos, mas raramente de forma igual. Em geral, o seio esquerdo é dominante (maior). Os seios sigmóideos seguem trajetos em forma de S na fossa posterior do crânio, formando sulcos profundos no temporal e no occipital. Cada seio sigmóideo segue anteriormente e depois continua inferiormente como a VJI após atravessar o forame jugular. O seio occipital situa-se na margem fixada da foice do cerebelo e termina superiormente na confluência dos seios (Figura 7.29B). O seio occipital comunica-se inferiormente com o plexo venoso vertebral interno (Figuras 7.29B e 7.33). Figura 7.29 Invaginações da dura-máter e seios venosos da dura-máter. Lado esquerdo da cabeça dividida ao meio. A. Duas pregas de dura-máter afoiçadas (septos), a foice do cérebro e a foice do cerebelo, situam-se verticalmente no plano mediano; duas pregas semelhantes a tetos, o tentório do cerebelo e o pequeno diafragma da sela, são horizontais. B. Seios venosos da dura-máter e suas comunicações. Figura 7.30 Interior da base do crânio. A protuberância occipital interna é formada em relação à confluência dos seios (Figura 7.31A) e os seios venosos da dura-máter formam sulcos na base do crânio (p. ex., o seio sigmóideo). O tentório do cerebelo está fixado ao longo das extensões dos seios petrosos transverso e superior (linha tracejada). O seio cavernoso, um grande plexo venoso, está localizado de cada lado da sela turca, sobre a face superior do corpo do esfenoide, que contém o seio esfenoidal (Figuras 7.29B e 7.31). O seio cavernoso consiste em um plexo venoso com paredes extremamente finas, que se estende anteriormente da fissura orbital superior até o ápice da parte petrosa do temporal posteriormente. Recebe sangue das veias oftálmicas superior e inferior, veia cerebral média superficial e seio esfenoparietal. Os canais venosos nesses seios comunicam-se entre si através de canais venosos anteriores e posteriores ao pedículo da hipófise — os seios intercavernosos (Figura 7.31A e B) — e algumas vezes através de veias inferiores à hipófise. Os seios cavernosos drenam em sentido posteroinferior através dos seios petrosos superior e inferior e veias emissárias para os plexos basilar e pterigóideo (Fig 7.29B). Em cada seio cavernoso estão a artéria carótida interna com seus pequenos ramos, circundados pelo plexo carótico de nervo(s) simpático(s), e o nervo abducente (NC VI) (Figura 7.31C). Os nervos oculomotor (NC III) e troclear (NC IV), mais duas das três divisões do nervo trigêmeo (NC V) estão embutidos na parede lateral do seio. A artéria, que conduz o sangue aquecido proveniente do centro do corpo, atravessa o seio, que está cheio de sangue mais frio que retornou dos capilares da periferia do corpo, o que permite a troca de calor para conservar energia ou resfriar o sangue arterial. Isso não parece ser tão importante nos seres humanos quanto nos animais corredores (p. ex., cavalos e guepardos) nos quais a artéria carótida tem um trajeto mais longo e mais tortuoso através dos seios cavernosos, permitindo que o sangue seja resfriado antes de entrar no encéfalo. Diz-se que as pulsações da artéria no seio cavernoso promovem a propulsão de sangue venoso do seio, assim como a gravidade (Standring, 2008). Os seios petrosos superiores iniciam-se nas extremidades posteriores das veias que formam o seio cavernoso e seguem até os seios transversos no local onde esses seios curvam-se inferiormente para formar os seios sigmóideos (Figura 7.32B). Cada seio petroso superior está situado na margem anterolateral fixa do tentório do cerebelo, que se fixa à margem superior da parte petrosa do temporal (Figura 7.30). Os seios petrosos inferiores também começam na extremidade posterior do seio cavernoso inferiormente (Figura 7.31A e B). Cada seio petroso inferior segue em um sulco entre a parte petrosa do temporal e a parte basilar do occipital (Figura 7.30). Os seios petrosos inferiores drenam o seio cavernoso diretamente para a transição do seio sigmóideo para a VJI no forame jugular (Figura 7.31B). O plexo basilar une os seios petrosos inferiores e comunica-se inferiormente com o plexo venoso vertebral interno (Figuras 7.29B e 7.33). As veias emissárias unem os seios venosos durais às veias fora do crânio. Embora não tenham válvulas e o sangue possa fluir nas duas direções, o fluxo geralmente se faz na direção oposta ao encéfalo. O tamanho e o número de veias emissárias variam; muitas veias pequenas não têm nome. As crianças e alguns adultos têm uma veia emissária frontal. Atravessa o forame cego do crânio, unindo o seio sagital superior às veias do seio frontal e cavidades nasais. Uma veia emissária parietal, que pode ser bilateral, atravessa o forame parietal na calvária, unindo o seio sagital superiormente às veias externas a ele, sobretudo aquelas no couro cabeludo (Figura 7.8A e C). A veia emissária mastóidea atravessa o forame mastóideo e une cada seio sigmóideo à veia occipital ou auricular posterior (Figura 7.33). Também pode haver uma veia emissária condilar posterior, que atravessa o canal condilar, unindo o seio sigmóideo ao plexo venoso suboccipital. Figura 7.31 Seios venosos da dura-máter. O sangue do encéfalo drena para os seios da dura-máter. A. O encéfalo e parte da calvária são removidos para mostrar os seios relacionados com a foice do cérebro e ao tentório do cerebelo. B. Esta vista do interior da base do crânio mostra a maioria das comunicações dos seios cavernosos (a comunicação inferior com o plexo venoso pterigóideo é uma exceção notável) e a drenagem da confluência dos seios. As veias oftálmicas drenam para o seio cavernoso. C. A orientação e a posição desse corte dos seios cavernosos e o corpo do esfenoide são indicados nas partes A e B. O seio cavernoso está situado bilateralmente na face lateral da cavidade do corpo do esfenoide e a fossa hipofisial. As artérias carótidas internas, que fizeram uma curva aguda, foram seccionadas duas vezes. Inferiormente, as partes cavernosas das artérias são seccionadas enquanto seguem anteriormente ao longo do sulco carótico em direção à curvatura aguda da artéria (alguns radiologistas referem-se à curva como o “sifão da carótida”); superiormente, as partes cerebrais das artérias são seccionadas enquanto seguem posteriormente a partir da curva para se unirem ao círculo arterial do cérebro. VASCULATURA DA DURA-MÁTER As artérias da dura-máter fornecem mais sangue para a calvária do que para a dura-máter. O maior desses vasos, a artéria meníngea média, é um ramo da artéria maxilar (Figura 7.28D). Entra no assoalho da fossa média do crânio através do forame espinhoso (Figura 7.30), segue lateralmente na fossa, e vira-se em sentido superoanterior sobre a asa maior do esfenoide, onde se divide em ramos anterior e posterior (Figura 7.28D). O ramo frontal da artéria meníngea média segue superiormente até o ptério e depois se curva posteriormente para ascender em direção ao vértice do crânio. O ramo parietal da artéria meníngea média segue em sentido posterossuperior e ramifica-se (divide-se em ramos de distribuição) sobre a face posterior do crânio. Pequenas áreas de dura-máter são supridas por outras artérias: ramos meníngeos das artérias oftálmicas, ramos das artérias occipitais e pequenos ramos das artérias vertebrais. As veias da dura-máter acompanham as artérias meníngeas, amiúde em pares. As veias meníngeas médias acompanham a artéria meníngea média, deixam a cavidade do crânio através do forame espinhoso ou forame oval e drenam para o plexo venoso pterigóideo (Figura 7.29B). Figura 7.32 Venografias dos seios da dura-máter. A e B. Nesses estudos radiográficos, o contraste radiopaco injetado no sistema arterial circulou pelos capilares do encéfalo e se acumulou nos seios venosos da dura-máter. C = confluência dos seios; I = veia jugular interna; S = seio sigmóideo; T = seio transverso. Na incidência AP (A), observe o domínio do lado esquerdo na drenagem da confluência dos seios. (Cortesia do Dr. D. Armstrong, Associate Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.) INERVAÇÃO DA DURA-MÁTER A dura-máter dos assoalhos das fossas anterior e média do crânio e do teto da fossa posterior do crânio é inervada por ramos meníngeos que se originam direta ou indiretamente do nervo trigêmeo (NC V) (Figura 7.34). Existem três divisões do NC V (NC V1 , NC V2 e NC V3 ), e cada um deles contribui com um ramo ou ramos meníngeos. Os ramos meníngeos anteriores dos nervos etmoidais (NC V1 ) e os ramos meníngeos dos nervos maxilar (NC V2 ) e mandibular (NC V3 ) suprem a duramáter da fossa anterior do crânio. Os dois últimos nervos também suprem a dura-máter da fossa média do crânio (Figura 7.34B). Os ramos meníngeos do NC V2 e NC V3 são distribuídos como plexos periarteriais que acompanham os ramos da artéria meníngea média (Figura 7.34A, detalhe). Figura 7.33 Dissecção profunda da região suboccipital. O sistema venoso vertebral externo tem muitas intercomunicações e conexões, algumas das quais são mostradas aqui. Superiormente, o sistema comunica-se com as veias do couro cabeludo e os seios venosos intracranianos através do forame magno, os forames mastóideos e os canais condilares. Na região anteromedial, passa entre as lâminas e através dos forames intervertebrais para se comunicar com o plexo venoso vertebral interno e com as veias ao redor da artéria vertebral. Figura 7.34 Inervação da dura-máter. A. O lado direito da calvária e do encéfalo foi removido e o NC V, dissecado. Os ramos meníngeos dos nervos maxilar (NC V2 ) e mandibular (NC V3 ) são distribuídos para a dura da parte lateral das fossas anterior e média do crânio como plexos periarteriais que acompanham os ramos da artéria meníngea média juntamente com fibras nervosas simpáticas vasomotoras do gânglio cervical superior (detalhe). B. A vista superior da base do crânio mostra a inervação da duramáter por ramos do nervo trigêmeo e por fibras sensitivas dos nervos espinais cervicais (C2, C3) que seguem diretamente daqueles nervos ou através dos ramos meníngeos dos nervos vago (NC X) e hipoglosso (NC XII). A dura-máter que forma o teto da fossa posterior do crânio (tentório do cerebelo) e a parte posterior da foice do cérebro é suprida pelo nervo tentorial (um ramo do nervo oftálmico), enquanto a parte anterior da foice do cérebro é inervada por ramos ascendentes dos ramos meníngeos anteriores (Figura 7.34A). A dura-máter do assoalho da fossa posterior do crânio recebe fibras sensitivas dos gânglios espinais de C2 e C3 conduzidas por aqueles nervos espinais ou por fibras que são • transferidas para os nervos vago (NC X) e hipoglosso (NC XII) e seguem em direção central com eles. As terminações sensitivas são mais numerosas na dura-máter ao longo de cada lado do seio sagital superior e no tentório do cerebelo do que no assoalho do crânio. As fibras de dor são mais numerosas nos locais onde artérias e veias seguem na dura-máter. A dor originada na dura-máter geralmente é referida, percebida como cefaleia originada nas regiões cutânea ou mucosa supridas pelo nervo cervical ou pela divisão do nervo trigêmeo envolvido. Aracnoide-máter e pia-máter A aracnoide-máter e a pia-máter (leptomeninges) desenvolvem-se a partir de uma única camada de mesênquima que circunda o encéfalo embrionário e forma as partes parietal (aracnoide-máter) e visceral (pia-máter) da leptomeninge (Figura 7.35). A derivação da aracnoide-pia de uma única camada embrionária é indicada no adulto pelas numerosas trabéculas aracnóideas, semelhantes a teias, que passam entre a aracnoide-máter e a pia-máter e que conferem à aracnoide seu nome. As trabéculas são formadas por fibroblastos achatados, de formato irregular, que formam pontes no espaço subaracnóideo (Haines, 2006). A aracnoide-máter e a pia-máter são contínuas na parte imediatamente proximal à saída de cada nervo craniano da dura-máter. A aracnoide-máter craniana contém fibroblastos, fibras de colágeno e algumas fibras elásticas. Embora fina, a espessura da aracnoide-máter é suficiente para que seja manipulada com pinça. A aracnoide-máter avascular, embora esteja intimamente aplicada à lâmina meníngea da dura-máter, não está fixada à dura-máter; é mantida contra a face interna da dura-máter pela pressão do LCS no espaço subaracnóideo. A pia-máter craniana é membrana ainda mais fina do que a aracnoide-máter; é muito vascularizada por uma rede de finos vasos sanguíneos. É difícil ver a pia-máter, mas ela confere uma aparência brilhante à superfície do encéfalo. A pia adere à superfície do encéfalo e segue todos os seus contornos. Quando as artérias cerebrais penetram no córtex cerebral, a piamáter as segue por uma curta distância, formando um revestimento pial e um espaço periarterial (Figura 7.35). Espaços meníngeos Dos três “espaços” meníngeos comumente citados em relação às meninges cranianas, apenas um existe como espaço na ausência de doença: A interface dura-máter-crânio (“espaço” extradural ou epidural) não é um espaço natural entre o crânio e a lâmina periosteal externa da dura-máter porque a dura está fixada aos ossos. Só se torna um espaço extradural em caso de afecção — por exemplo, quando o sangue proveniente da ruptura de vasos meníngeos afasta o periósteo do crânio (Figura 7.28C). O espaço extradural cranial potencial ou patológico não é contínuo com o espaço extradural espinal (um espaço natural ocupado por gordura peridural e um plexo venoso), porque o primeiro situa-se externamente ao periósteo que reveste o crânio, e o segundo situa-se internamente ao periósteo que reveste as vértebras Figura 7.35 Leptomeninges. O corte coronal (acima) indica o local do bloco de tecido (abaixo). O espaço subaracnóideo • • separa as duas camadas das leptomeninges, a aracnoide e a pia. A pressão no LCS mantém a aracnoide aposta à camada meníngea de dura-máter, e na região do seio sagital superior e lacunas venosas adjacentes (Figura 7.28D) as granulações aracnóideas projetam-se através da dura-máter para o seio venoso da dura-máter cheio de sangue. Do mesmo modo, a interface ou junção da dura-máter com a aracnoide-máter (“espaço subdural”) não é um espaço natural entre a dura-máter e a aracnoide-máter. Um espaço pode surgir na camada de células da margem dural em virtude de traumatismo, como um golpe forte na cabeça (Haines, 1993, 2006) O espaço subaracnóideo, entre a aracnoide-máter e a pia-máter, é um espaço real que contém LCS, células trabeculares, artérias e veias. Embora muitas vezes se afirme que o encéfalo “flutue” no LCS, ele fica suspenso no espaço subaracnóideo cheio de LCS pelas trabéculas aracnóideas. CAVIDADE DO CRÂNIO E MENINGES Fratura do ptério A fratura do ptério pode ser fatal porque ele está sobre os ramos frontais dos vasos meníngeos médios, situados em sulcos na face interna da parede lateral da calvária (Figura 7.30). O ptério está situado dois dedos acima do arco zigomático e um polegar posterior ao processo frontal do zigomático (Figura B7.16A). Um golpe forte na região lateral da cabeça pode causar fratura dos ossos finos que formam o ptério (Figura 7.4A), produzindo ruptura do ramo frontal da artéria ou veia meníngea média que cruza o ptério (Figura B7.16B). O hematoma resultante exerce pressão sobre o córtex cerebral subjacente (Figura 7.19A). A hemorragia do vaso meníngeo médio não tratada pode causar morte em algumas horas. Tromboflebite da veia facial A veia facial faz conexões clinicamente importantes com o seio cavernoso através da veia oftálmica superior, e o plexo venoso pterigóideo através das veias oftálmica inferior e facial profunda (Figuras 7.25 e 7.29B; Quadro 7.6). Em razão dessas conexões, a infecção da face pode propagar-se para o seio cavernoso e o plexo venoso pterigóideo. Em geral, o sangue do ângulo medial do olho, nariz e lábios drena inferiormente pela veia facial, sobretudo quando a pessoa está em posição ortostática. Como a veia facial não tem válvulas, o sangue pode atravessá-la na direção oposta. Consequentemente, o sangue venoso da face pode entrar no seio cavernoso. Em indivíduos com tromboflebite da veia facial — inflamação da veia facial com formação secundária de trombos —, fragmentos de um coágulo infectado podem estenderse para o sistema venoso intracraniano e causar tromboflebite do seio cavernoso. A infecção das veias faciais que se disseminam para os seios venosos da dura-máter pode ser provocada por lacerações do nariz ou pela expressão de pústulas (espinhas) na lateral do nariz e no lábio superior. Consequentemente, a área triangular do lábio superior até a ponte do nariz é considerada o triângulo perigoso da face (Figura B7.17). Figura B7.16 Figura B7.17 Triângulo perigoso da face. Traumatismo cranioencefálico não penetrante Um golpe na cabeça pode descolar a camada periosteal da dura-máter da calvária sem fratura dos ossos do crânio. Na base do crânio, as duas camadas da dura-máter estão firmemente fixadas e é difícil separá-las dos ossos. Assim, uma fratura da base do crânio geralmente rompe a dura-máter e causa extravasamento de LCS. A parte mais interna da dura-máter, a camada celular da margem dural, é formada por fibroblastos achatados que são separados por grandes espaços extracelulares. Essa camada constitui um plano de fraqueza estrutural na junção da dura-máter com a aracnoidemáter (Haines, 2006). Herniação transtentorial A incisura do tentório é a abertura no tentório do cerebelo para o tronco encefálico e é pouco maior do que o necessário para acomodar o mesencéfalo (Figura B7.18). Portanto, lesões expansivas, como tumores no compartimento supratentorial, elevam a pressão intracraniana e podem provocar herniação de parte do lobo temporal do encéfalo adjacente através da incisura do tentório. Durante a herniação transtentorial, o lobo temporal pode ser lacerado pelo tentório do cerebelo, rijo, e o nervo oculomotor (NC III) pode sofrer distensão, compressão ou ambas. As lesões oculomotoras podem causar paralisia dos músculos extrínsecos do bulbo do olho supridos pelo NC III. Figura B7.18 Abaulamento do diafragma da sela Os tumores hipofisários podem estender-se superiormente através da abertura no diafragma da sela ou causar seu abaulamento. Muitas vezes esses tumores expandem o diafragma da sela, o que provoca distúrbios da função endócrina cedo ou tarde (i. e., antes ou depois do aumento do diafragma da sela). A extensão superior de um tumor pode ocasionar sintomas visuais em razão da pressão sobre o quiasma óptico, o local de cruzamento das fibras nervosas ópticas (Figura 7.37B). Oclusão das veias cerebrais e dos seios venosos da dura-máter A oclusão das veias cerebrais e dos seios venosos da dura-máter pode ser causada por trombos, tromboflebite (inflamação venosa) ou tumores (p. ex., meningiomas). Os seios venosos da dura-máter que sofrem trombose com maior frequência são os seios transverso, cavernoso e sagital superior (Fishman, 2010b). As veias faciais fazem conexões clinicamente importantes com o seio cavernoso através das veias oftálmicas superiores (Figura 7.29B). A trombose do seio cavernoso geralmente é causada por infecções na órbita, seios nasais e parte superior da face (o triângulo perigoso; Figura B7.17). Em pessoas com tromboflebite da veia facial, fragmentos de um trombo infectado podem entrar no seio cavernoso, causando tromboflebite do seio cavernoso. Em geral, a infecção inicial acomete apenas um seio, mas pode disseminar-se para o lado oposto através dos seios intercavernosos. A tromboflebite do seio cavernoso pode afetar o nervo abducente enquanto atravessa o seio (ver Capítulo 9) e também pode afetar os nervos inseridos na parede lateral do seio (Figura 7.31C). Muitas vezes a trombose séptica do seio cavernoso resulta no desenvolvimento de meningite aguda. Metástase de células tumorais para os seios venosos da dura-máter O plexo basilar e o seio occipital comunicam-se com os plexos venosos vertebrais internos através do forame magno (Figuras 7.29B e 7.33). Como esses canais venosos não têm válvulas, a compressão do tórax, abdome ou pelve, como ocorre ao tossir forte e no esforço, pode forçar a passagem do sangue venoso dessas regiões para o sistema venoso vertebral interno, e dele para os seios venosos da dura-máter. Logo, o pus presente nos abscessos e as células tumorais nessas regiões podem disseminar-se para as vértebras e o encéfalo. Fraturas da base do crânio As fraturas da base do crânio podem causar ruptura da artéria carótida interna, com consequente fístula arteriovenosa no seio cavernoso. O sangue arterial flui para o seio cavernoso, aumentando-o e forçando o fluxo sanguíneo retrógrado para suas tributárias venosas, principalmente as veias oftálmicas. Assim, há protrusão do bulbo do olho (exoftalmia) e ingurgitamento da conjuntiva (quemose). O bulbo do olho protruso pulsa em sincronia com o pulso radial, um fenômeno conhecido como exoftalmia pulsátil. Como NC III, NC IV, NC V1, NC V2 e NC VI situam-se dentro ou perto da parede lateral do seio cavernoso, esses nervos também podem ser afetados quando há lesão do seio (Figura 7.31C). Origem dural das cefaleias A dura-máter é sensível à dor, sobretudo no local onde está relacionada com os seios venosos da dura-máter e as artérias meníngeas (Figura 7.31A). Consequentemente, a tração das artérias na base do crânio, ou das veias perto do vértice onde perfuram a dura-máter, causa dor. A distensão do couro cabeludo ou dos vasos meníngeos (ou de ambos) é considerada uma causa de cefaleia (Green, 2010). Muitas cefaleias parecem ter origem na dura-máter, como a cefaleia que ocorre após uma punção lombar para retirada de LCS (ver Capítulo 4). Acredita-se que essas cefaleias resultem da estimulação de terminações nervosas sensitivas na duramáter. Quando o LCS é removido, o encéfalo projeta-se um pouco, tracionando a dura-máter; isso também pode causar cefaleia. Por essa razão, os pacientes são instruídos a manter as cabeças abaixadas após uma punção lombar a fim de minimizar a tração da dura-máter e reduzir as chances de cefaleia. Leptomeningite A leptomeningite é uma inflamação das leptomeninges (aracnoide-máter e pia-máter) causada por microrganismos patogênicos. A infecção e a inflamação geralmente são limitadas ao espaço subaracnóideo e à aracnoide-máter e piamáter (Jubelt, 2005). As bactérias podem entrar no espaço subaracnóideo através do sangue (septicemia) ou se disseminar a partir de uma infecção do coração, dos pulmões ou de outras vísceras. Os microrganismos também podem entrar no espaço subaracnóideo a partir de uma fratura exposta do crânio ou de uma fratura dos seios paranasais. A meningite purulenta aguda pode ser causada por praticamente qualquer bactéria patogênica (p. ex., meningite meningocócica). Traumatismos cranianos e hemorragia intracraniana A hemorragia extradural (epidural) tem origem arterial. O sangue dos ramos rotos de uma artéria meníngea média acumula-se entre a camada periosteal externa da dura-máter e a calvária. O sangue extravasado separa a dura-máter do crânio. Em geral, isso se deve a um golpe forte na cabeça com formação de um hematoma extradural (epidural) (Figura B7.19A e B). Tipicamente, há concussão (perda da consciência) breve, seguida por um intervalo de algumas horas de lucidez. Mais tarde, há sonolência e coma. A compressão do encéfalo ocorre quando a massa de sangue aumenta, exigindo evacuação do sangue e oclusão do(s) vaso(s) hemorrágico(s). Um hematoma da margem dural é comumente denominado hematoma subdural (Figura B7.19B); entretanto, esse nome é errado porque não há espaço natural na junção da dura-máter com a aracnoide-máter. Os hematomas nessa junção geralmente são causados por sangue extravasado que separa a lâmina de células da margem dural (Haines, 2006). O sangue não se acumula em um espaço preexistente, mas cria um espaço na junção dura-máter com a aracnoide-máter (Haines, 2006). A hemorragia da margem dural geralmente sucede um forte golpe na cabeça que balança o encéfalo dentro do crânio e causa lesão. O traumatismo precipitante pode ser trivial ou esquecido. A hemorragia da margem dural tem origem geralmente venosa e costuma resultar da ruptura de uma veia cerebral superior quando entra no seio sagital superior (Figura 7.29B) (Haines et al., 1993). A hemorragia subaracnóidea é um extravasamento de sangue, geralmente arterial, para o espaço subaracnóideo (Figura B7.19C). A maioria das hemorragias subaracnóideas resulta da ruptura de um aneurisma sacular (dilatação saciforme da parede de uma artéria), como um aneurisma da artéria carótida interna (ver, no boxe azul “Acidentes vasculares cerebrais”, mais adiante). Algumas hemorragias subaracnóideas estão associadas a traumatismo craniano que causa fraturas do crânio e lacerações cerebrais. A hemorragia para o espaço subaracnóideo resulta em irritação meníngea, cefaleia intensa, rigidez cervical e, muitas vezes, perda da consciência. Figura B7.19 Hemorragias intracranianas. A e B. Hemorragia extradural (epidural). C. Hematoma da margem dural (subdural). D. Hemorragia subaracnóidea. Pontos-chave MENINGES CRANIANAS As meninges consistem em três lâminas intracranianas: uma lâmina externa bilaminar fibrosa significativa — a dura-máter — e duas lâminas internas membranáceas delicadas e contínuas — a aracnoide-máter e a pia-máter. Dura-máter: A lâmina externa (periosteal) da dura-máter é contínua com o periósteo externo do crânio e está intimamente aposta à face interna da cavidade do crânio. ♦ A lâmina interna (meníngea) é uma lâmina de sustentação que reflete com maior precisão os contornos do encéfalo. ♦ Essa lâmina interna separa-se da lâmina externa em alguns locais para formar pregas ou reflexões durais que penetram nas grandes fissuras entre partes do encéfalo, subdividindo parcialmente a cavidade do crânio em compartimentos menores que evitam o movimento inercial do encéfalo. ♦ Na separação da lâmina periosteal, são criados espaços intralaminares que acomodam os seios venosos durais, que recebem a drenagem venosa do encéfalo, e, por sua vez, drenam principalmente para a veia jugular interna. Leptomeninge: A aracnoide-máter e a pia-máter são, respectivamente, as lâminas parietal e visceral contínuas da leptomeninge, que circundam o espaço subaracnóideo preenchido por LCS. ♦ A aracnoide-máter e a pia-máter são unidas por trabéculas finas que atravessam o espaço subaracnóideo. ♦ O espaço subaracnóideo da cavidade do crânio é contínuo com o espaço do canal vertebral. ♦ A aracnoide-máter normalmente está aposta à face interna da dura-máter por pressão do LCS. ♦ A pia-máter reveste o tecido neural e sua vasculatura superficial, seguindo profundamente ao longo dos vasos que entram ou saem do sistema nervoso central. Neurovasculatura das meninges: As meninges cranianas recebem sangue principalmente dos ramos meníngeos médios das artérias maxilares. ♦ A dura-máter recebe inervação sensitiva dos ramos meníngeos das três divisões do nervo trigêmeo e fibras do gânglio sensitivo espinal C2.