VÍSCERAS PÉLVICAS

As vísceras pélvicas incluem as partes distais dos sistemas urinário e digestório, além do sistema genital. Embora o colo sigmoide e partes do intestino delgado se estendam até a cavidade pélvica, são vísceras abdominais e não pélvicas. A bexiga urinária e o reto — vísceras pélvicas verdadeiras — são continuações inferiores de sistemas encontrados no abdome. Exceto pelas características relacionadas ao compartilhamento da uretra masculina pelos sistemas urinário e genital, e pelas relações físicas com os respectivos órgãos reprodutivos, há relativamente poucas diferenças entre os órgãos urinários e digestórios masculinos e femininos. Órgãos urinários Os órgãos urinários pélvicos (Figura 3.24A) são: Partes pélvicas dos ureteres, que levam a urina dos rins Bexiga urinária, que armazena temporariamente a urina Uretra, que conduz a urina da bexiga urinária para o exterior. URETERES Os ureteres são tubos musculares, com 25 a 30 cm de comprimento, que conectam os rins à bexiga urinária. Os ureteres são retroperitoneais; suas partes abdominais superiores são descritas no Capítulo 2. Ao cruzarem a bifurcação da artéria ilíaca comum (ou o início da artéria ilíaca externa), os ureteres passam sobre a margem da pelve, deixando o abdome e entrando na pelve menor (Figura 3.24A e B). As partes pélvicas dos ureteres seguem nas paredes laterais da pelve, paralelas à margem anterior da incisura isquiática maior, entre o peritônio parietal da pelve e as artérias ilíacas internas. Próximo à espinha isquiática, eles se curvam anteromedialmente, acima do músculo levantador do ânus, e entram na bexiga urinária. As extremidades inferiores dos ureteres são circundadas pelo plexo venoso vesical (Figura 3.19B e C). Os ureteres passam obliquamente através da parede muscular da bexiga urinária em direção inferomedial, entrando na face externa da bexiga urinária distantes um do outro cerca de 5 cm, mas suas aberturas internas no lúmen da bexiga urinária vazia são separadas por apenas metade dessa distância. Essa passagem oblíqua através da parede da bexiga urinária forma uma “válvula” unidirecional, e a pressão interna ocasionada pelo enchimento da bexiga urinária causa o fechamento da passagem intramural. Além disso, as contrações da musculatura vesical atuam como esfíncter, impedindo o refluxo de urina para os ureteres quando a bexiga urinária se contrai, o que aumenta a pressão interna durante a micção. A urina é transportada pelos ureteres por meio de contrações peristálticas, sendo levadas algumas gotas a intervalos de 12 a 20 segundos (Figura 3.24B). Nos homens, a única estrutura que passa entre o ureter e o peritônio é o ducto deferente (ver Figura 3.34), que cruza o ureter na prega interuretérica do peritônio. O ureter situa-se posterolateralmente ao ducto deferente e entra no ângulo posterossuperior da bexiga urinária, logo acima da glândula seminal. Nas mulheres, o ureter passa medialmente à origem da artéria uterina e continua até o nível da espinha isquiática, onde é cruzado superiormente pela artéria uterina (ver, no boxe azul, “Lesão iatrogênica dos ureteres”, anteriormente). Em seguida, passa próximo da parte lateral do fórnice da vagina e entra no ângulo posterossuperior da bexiga urinária. Irrigação arterial e drenagem venosa da parte pélvica dos ureteres. A irrigação arterial das partes pélvicas dos ureteres é variável, proporcionada por ramos uretéricos originados das artérias ilíacas comuns, ilíacas internas e ováricas (Figura 3.25; Quadro 3.4). Os ramos uretéricos anastomosam-se ao longo do trajeto do ureter, formando uma vascularização contínua, embora não necessariamente vias colaterais efetivas. As artérias mais constantes que irrigam as partes terminais do ureter nas mulheres são ramos das artérias uterinas. As origens de ramos semelhantes nos homens são as artérias vesicais inferiores. A vascularização dos ureteres é uma questão de grande preocupação para cirurgiões que operam na região (ver, no boxe azul, “Comprometimento iatrogênico da vascularização ureteral”, adiante). A drenagem venosa das partes pélvicas dos ureteres geralmente é paralela à irrigação arterial, drenando para veias de nomes correspondentes. Os vasos linfáticos seguem principalmente para os linfonodos ilíacos comuns e internos (Figura 3.20). Figura 3.24 Vísceras geniturinárias. A. O trajeto e os locais normais de constrição relativa dos ureteres. B. Urografia excretora normal. As setas indicam estreitamento transitório dos lumens dos ureteres resultante de contração peristáltica. VCI = veia cava inferior. Inervação dos ureteres. Os nervos para os ureteres são provenientes de plexos autônomos adjacentes (renais, aórticos, hipogástricos superiores e inferiores) (Figura 3.26). Os ureteres estão situados, em sua maior parte, acima da linha de dor pélvica. As fibras aferentes (de dor) dos ureteres seguem as fibras simpáticas em sentido retrógrado para chegarem aos gânglios sensitivos de nervos espinais e aos segmentos T10–L2 ou L3 da medula espinal. A dor ureteral geralmente é referida para o quadrante inferior ipsilateral do abdome, principalmente na região inguinal. Ver, no boxe azul, “Cálculos ureterais”, adiante. Figura 3.25 Vascularização do ureter. Os ramos que irrigam a metade abdominal do ureter aproximam-se medialmente, enquanto aqueles que suprem a metade pélvica aproximam-se lateralmente. Durante a cirurgia, os ureteres são evitados e não são manipulados quando possível. Se necessário, aplica-se tração suave aos ureteres e apenas em direção à vascularização para evitar a ruptura dos pequenos ramos. BEXIGA URINÁRIA A bexiga urinária, uma víscera oca que tem fortes paredes musculares, é caracterizada por sua distensibilidade (Figura 3.27A). A bexiga é um reservatório temporário de urina e varia em tamanho, formato, posição e relações de acordo com seu conteúdo e com o estado das vísceras adjacentes. Quando vazia, a bexiga urinária do adulto está localizada na pelve menor, situada parcialmente superior e parcialmente posterior aos ossos púbicos (Figura 3.27B). É separada desses ossos pelo espaço retropúbico (de Retzius) virtual e situa-se principalmente inferior ao peritônio, apoiada sobre o púbis e a sínfise púbica anteriormente e sobre a próstata (homens) ou parede anterior da vagina (mulheres) posteriormente (Figura 3.27A e B). A bexiga urinária está relativamente livre no tecido adiposo subcutâneo extraperitoneal, exceto por seu colo, que é fixado firmemente pelos ligamentos laterais vesicais e o arco tendíneo da fáscia da pelve, sobretudo seu componente anterior, o ligamento puboprostático em homens e o ligamento pubovesical em mulheres (Figura 3.14A). Nas mulheres, como a face posterior da bexiga urinária está diretamente apoiada na parede anterior da vagina, a fixação lateral da vagina ao arco tendíneo da fáscia da pelve, o paracolpo, é um fator indireto, mas importante na sustentação da bexiga urinária (ver Figura 3.14B; DeLancey, 1992; Ashton-Miller e DeLancey, 2007). Figura 3.26 Inervação dos ureteres. As fibras nervosas dos plexos renal, aórtico e hipogástricos superior e inferior estendemse até o ureter, conduzindo fibras aferentes viscerais e simpáticas para os gânglios sensitivos de nervos espinais e segmentos medulares de T10–L2(3) e os segmentos da medula espinal. As fibras parassimpáticas, dos segmentos S2–S4 da medula espinal, são distribuídas na parte pélvica do ureter. Fibras extrínsecas do SNA não são essenciais para a iniciação e a propagação da peristalse uretral. Em lactentes e crianças pequenas, a bexiga urinária está no abdome mesmo quando vazia (Figura 3.28A). Em geral, a bexiga urinária entra na pelve maior aos 6 anos de idade; entretanto, só depois da puberdade está completamente localizada na pelve menor. A bexiga urinária vazia no adulto situa-se quase toda na pelve menor, estando sua face superior no mesmo nível da margem superior da sínfise púbica (Figura 3.28B). À medida que se enche, a bexiga urinária entra na pelve maior enquanto ascende no tecido adiposo extraperitoneal da parede abdominal anterior (Figura 3.27A). Em alguns indivíduos, a bexiga urinária cheia pode chegar até o nível do umbigo. Ao fim da micção, a bexiga urinária de um adulto normal praticamente não contém urina. Quando vazia, a bexiga urinária tem um formato quase tetraédrico (Figura 3.28B) e externamente tem ápice, corpo, fundo e colo. As quatro superfícies da bexiga urinária (superior, duas inferolaterais e posterior) são mais aparentes na bexiga urinária vazia e contraída que foi removida de um cadáver, quando o órgão possui o formato semelhante ao de um barco. O ápice da bexiga aponta em direção à margem superior da sínfise púbica quando a bexiga urinária está vazia. O fundo da bexiga é oposto ao ápice, formado pela parede posterior um pouco convexa. O corpo da bexiga é a parte principal da bexiga urinária entre o ápice e o fundo. O fundo e as faces inferolaterais encontram-se inferiormente no colo da bexiga. O leito da bexiga é formado pelas estruturas que têm contato direto com ela. De cada lado, os púbis, a fáscia que reveste o músculo levantador do ânus e a parte superior do músculo obturador interno estão em contato com as faces inferolaterais da bexiga urinária (Figura 3.28C). Apenas a face superior é coberta por peritônio. Consequentemente, nos homens o fundo da bexiga é separado do reto centralmente apenas pelo septo retovesical fascial e lateralmente pelas glândulas seminais e ampolas dos ductos deferentes (Figura 3.27A). Nas mulheres, o fundo da bexiga tem relação direta com a parede anterossuperior da vagina (Figura 3.27B). A bexiga urinária é revestida por uma fáscia visceral de tecido conjuntivo frouxo. As paredes da bexiga urinária são formadas principalmente pelo músculo detrusor. Em direção ao colo da bexiga masculina, as fibras musculares formam o músculo esfíncter interno da uretra involuntário. Esse esfíncter se contrai durante a ejaculação para evitar a ejaculação retrógrada (refluxo ejaculatório) do sêmen para a bexiga urinária. Algumas fibras seguem radialmente e ajudam na abertura do óstio interno da uretra. Nos homens, as fibras musculares no colo da bexiga são contínuas com o tecido fibromuscular da próstata, ao passo que nas mulheres essas fibras são contínuas com fibras musculares da parede da uretra. Os óstios do ureter e o óstio interno da uretra estão nos ângulos do trígono da bexiga (Figura 3.28C). Os óstios do ureter são circundados por alças do músculo detrusor, que se contraem quando a bexiga urinária se contrai para ajudar a evitar o refluxo de urina para o ureter. A úvula da bexiga é uma pequena elevação do trígono; geralmente é mais proeminente em homens idosos em razão do aumento do lobo posterior da próstata (ver Figura 3.30A). Irrigação arterial e drenagem venosa da bexiga urinária. As principais artérias que irrigam a bexiga urinária são ramos das artérias ilíacas internas (ver Quadro 3.4). As artérias vesicais superiores irrigam as partes anterossuperiores da bexiga urinária. Nos homens, as artérias vesicais inferiores irrigam o fundo e o colo da bexiga. Nas mulheres, as artérias vaginais substituem as artérias vesicais inferiores e enviam pequenos ramos para as partes posteroinferiores da bexiga urinária (ver Figura 3.17B). As artérias obturatória e glútea inferior também enviam pequenos ramos para a bexiga urinária. As veias que drenam a bexiga urinária correspondem às artérias e são tributárias das veias ilíacas internas. Nos homens, o plexo venoso vesical é contínuo com o plexo venoso prostático (Figura 3.19C), e o conjunto de plexos associados envolve o fundo da bexiga e a próstata, as glândulas seminais, os ductos deferentes e as extremidades inferiores dos ureteres. Também recebe sangue da veia dorsal profunda do pênis, que drena para o plexo venoso prostático. O plexo venoso vesical é a rede venosa que tem associação mais direta à própria bexiga urinária. Drena principalmente através das veias vesicais inferiores para as veias ilíacas internas; entretanto, pode drenar através das veias sacrais para os plexos venosos vertebrais internos. Nas mulheres, o plexo venoso vesical envolve a parte pélvica da uretra e o colo da bexiga, recebe sangue da veia dorsal do clitóris e comunica-se com o plexo venoso vaginal ou uterovaginal (Figura 3.19B). Figura 3.27 Hemissecção das vísceras nas pelves masculina e feminina. A. Nessa pelve masculina, a bexiga urinária está distendida, como se estivesse cheia. Compare sua relação com a parede abdominal anterior, sínfise púbica e nível da fossa supravesical com a da bexiga urinária não distendida (vazia) na parte B. B. Nessa pelve feminina, o útero foi seccionado em seu próprio plano mediano e é representado como se coincidisse com o plano mediano do corpo, o que raramente ocorre. Com a bexiga urinária vazia, a posição normal do útero mostrada aqui, fletido sobre si mesmo (antefletido) na junção do corpo e do colo e inclinado anteriormente (antevertido), faz com que seu peso seja sustentado principalmente pela bexiga urinária. A uretra situa-se anterior e paralelamente à metade inferior da vagina. Figura 3.28 Bexiga urinária e parte prostática da uretra. A. A bexiga urinária de um lactente situa-se quase toda na cavidade abdominal. B. Bexiga urinária e próstata de um adulto mostrando a localização pélvica (detalhe) e as superfícies da bexiga urinária. C. Corte coronal da bexiga urinária e da próstata no plano da parte prostática da uretra. Inervação da bexiga urinária. As fibras simpáticas são conduzidas dos níveis torácico inferior e lombar superior da medula espinal até os plexos vesicais (pélvicos), principalmente através dos plexos e nervos hipogástricos, enquanto as fibras parassimpáticas dos níveis sacrais da medula espinal são conduzidas pelos nervos esplâncnicos pélvicos e pelo plexo hipogástrico inferior (Figura 3.29). As fibras parassimpáticas são motoras para o músculo detrusor e inibitórias para o músculo esfíncter interno da uretra na bexiga urinária masculina. Portanto, quando as fibras aferentes viscerais são estimuladas por estiramento, ocorre contração reflexa da bexiga urinária, relaxamento do músculo esfíncter interno da uretra (nos homens) e a urina flui para a uretra. Com treinamento, nós aprendemos a suprimir esse reflexo quando não desejamos urinar. A inervação simpática que estimula a ejaculação causa simultaneamente a contração do músculo esfíncter interno da uretra para evitar refluxo de sêmen para a bexiga urinária. Uma resposta simpática em outros momentos diferentes da ejaculação (p. ex., constrangimento ao estar no mictório na frente de uma fila de espera) pode causar contração do músculo esfíncter interno, prejudicando a capacidade de urinar até que haja inibição parassimpática do esfíncter. As fibras sensitivas da maior parte da bexiga urinária são viscerais; as fibras aferentes reflexas seguem o trajeto das fibras parassimpáticas, do mesmo modo que aquelas que transmitem sensações de dor (como a resultante da hiperdistensão) da parte inferior da bexiga urinária. A face superior da bexiga urinária é coberta por peritônio e, portanto, está acima da linha de dor pélvica; assim as fibras de dor da parte superior da bexiga urinária seguem as fibras simpáticas retrogradamente até os gânglios sensitivos de nervos espinais torácicos inferiores e lombares superiores (T11–L2 ou L3). PARTE PROXIMAL (PÉLVICA) DA URETRA MASCULINA A uretra masculina é um tubo muscular (18 a 22 cm de comprimento) que conduz urina do óstio interno da uretra na bexiga urinária até o óstio externo da uretra, localizado na extremidade da glande do pênis em homens (Figura 3.27A). A uretra também é a via de saída do sêmen (espermatozoides e secreções glandulares). Para fins descritivos, a uretra é dividida em quatro partes, apresentadas nas Figuras 3.27A e 3.30 e descritas no Quadro 3.6. A parte membranácea (intermédia) e a parte esponjosa da uretra, distais, serão descritas mais detalhadamente com o períneo (adiante, neste capítulo). Figura 3.29 Inervação da bexiga urinária e da uretra. As fibras simpáticas pré-ganglionares dos níveis T11–L2 ou L3 da medula espinal que participam da inervação da bexiga urinária, próstata e parte proximal da uretra seguem pelos nervos esplâncnicos lombares até o sistema aórtico/hipogástrico de plexos, fazendo sinapse nos plexos no trajeto até as vísceras pélvicas. As fibras parassimpáticas pré-ganglionares para a bexiga urinária originam-se de neurônios nos segmentos S2–S4 da medula espinal e seguem dos ramos anteriores dos nervos espinais S2–S4 através dos nervos esplâncnicos pélvicos e plexos hipogástricos inferiores e vesicais (pélvicos) até a bexiga urinária. Elas fazem sinapse com neurônios pós-ganglionares localizados na parede da bexiga urinária ou perto dela. As fibras aferentes viscerais que conduzem informações reflexas e sensibilidade álgica das vísceras subperitoneais (inferiores à linha de dor pélvica) acompanham as fibras parassimpáticas retrogradamente até os gânglios sensitivos de nervos espinais S2–S4, enquanto aquelas que conduzem dor do teto da bexiga urinária (superior à linha de dor pélvica) seguem as fibras simpáticas retrogradamente até os gânglios sensitivos de nervos espinais T11–L2 ou L3. O tronco simpático pélvico (sacral) serve principalmente ao membro inferior. Os nervos somáticos mostrados aqui são distribuídos para o períneo. O diâmetro e o comprimento da parte intramural (pré-prostática) da uretra variam quando a bexiga urinária está se enchendo (há contração tônica do colo da bexiga de modo que o óstio interno da uretra apresenta-se pequeno e alto; o óstio interno da uretra de enchimento) ou esvaziando. (O colo da bexiga é relaxado de modo que o óstio apresenta-se largo e baixo; o óstio interno da uretra de esvaziamento.) A característica mais proeminente da parte prostática da uretra é a crista uretral, uma estria mediana entre sulcos bilaterais, os seios prostáticos (Figura 3.30). Os dúctulos prostáticos secretores abrem-se nos seios prostáticos. O colículo seminal é uma elevação arredondada no meio da crista uretral com um orifício semelhante a fenda que se abre em um fundo de saco pequeno, o utrículo prostático. O utrículo é o vestígio remanescente do canal uterovaginal embrionário, cujas paredes adjacentes, na mulher, constituem o primórdio do útero e uma parte da vagina (Moore et al., 2012). Os ductos ejaculatórios se abrem na parte prostática da uretra através de pequenas aberturas semelhantes a fendas localizadas adjacentes ao orifício do utrículo prostático e, às vezes, logo dentro dele. Assim, os tratos urinário e reprodutivo se fundem nesse ponto. Irrigação arterial e drenagem venosa da parte proximal da uretra masculina. As partes intramural e prostática da uretra são irrigadas por ramos prostáticos das artérias vesicais inferiores e retais médias (ver Figuras 3.15 a 3.17A). As veias das duas partes proximais da uretra drenam para o plexo venoso prostático (ver Figura 3.19C). Figura 3.30 Interior da bexiga urinária e da uretra masculina. A. As partes anteriores da bexiga urinária, próstata e uretra foram seccionadas. Uma parte da parede posterior da bexiga urinária foi removida para revelar a parte intramural do ureter e o ducto deferente posterior à bexiga urinária. A prega interuretérica segue entre as entradas dos ureteres até o lúmen da bexiga urinária, demarcando o limite superior do trígono da bexiga. A proeminência da parede posterior do óstio interno da uretra (na extremidade da linha dianteira que indica esse óstio), quando exagerada, torna-se a úvula da bexiga. Essa pequena projeção é produzida pelo lobo médio da próstata. A fáscia prostática envolve o plexo venoso prostático. B. O detalhe ampliado da área delimitada pelo quadrado em A mostra as glândulas bulbouretrais inseridas na substância do músculo esfíncter externo da uretra. Quadro 3.6 Partes da uretra masculina. Parte Comprimento a Localização/Disposição Características Intramural (pré- prostática) 0,5 a 1,5 cm Estende-se quase verticalmente através do colo da bexiga Circundada pelo M. esfíncter interno da uretra; o diâmetro e o comprimento variam, dependendo se a bexiga urinária está se enchendo ou esvaziando Prostática da uretra 3,0 a 4,0 cm Desce através da parte anterior da próstata, fazendo uma curva suave, com concavidade anterior; é limitada anteriormente por uma parte deprimida vertical (rabdoesfíncter) do M. esfíncter externo da uretra Parte mais larga e mais dilatável; caracteriza-se pela crista uretral com colículo seminal, ladeada por seios prostáticos nos quais se abrem os ductos prostáticos; os ductos ejaculatórios se abrem no colículo, assim os tratos urinário e reprodutivo se fundem nessa parte Membranácea (intermédia) 1,0 a 1,5 cm Atravessa o espaço profundo do períneo, circundada por fibras circulares do M. esfíncter externo da uretra; penetra a membrana do períneo Parte mais estreita e menos distensível (exceto pelo óstio externo da uretra) Esponjosa da uretra ~ 15 cm Atravessa o corpo esponjoso; há um alargamento inicial no bulbo do pênis; alarga-se de novo distalmente como a fossa navicular (na glande do pênis) Parte mais longa e mais móvel; as glândulas bulbouretrais se abrem na parte bulbar; distalmente, as glândulas uretrais se abrem em pequenas lacunas uretrais que entram no lúmen dessa parte aOs comprimentos são oferecidos para fins de comparação — os estudantes não precisam memorizar esses comprimentos. Inervação da parte proximal da uretra masculina. Os nervos são derivados do plexo prostático (fibras simpáticas, parassimpáticas e aferentes viscerais mistas) (Figura 3.29). O plexo prostático é um dos plexos pélvicos (extensão inferior do plexo vesical) que se originam como extensões órgão-específicas do plexo hipogástrico inferior. URETRA FEMININA A uretra feminina (com cerca de 4 cm de comprimento e 6 mm de diâmetro) segue anteroinferiormente do óstio interno da uretra na bexiga urinária (Figura 3.27B), posterior e depois inferior à sínfise púbica, até o óstio externo da uretra. A musculatura que circunda o óstio interno da uretra da bexiga urinária feminina não está organizada em um esfíncter interno. O óstio externo da uretra feminina está localizado no vestíbulo da vagina, a fenda entre os lábios menores dos órgãos genitais externos, diretamente anterior ao óstio da vagina. A uretra situa-se anteriormente à vagina (formando uma elevação na parede anterior da vagina) (Figura 3.27C); seu eixo é paralelo ao da vagina. A uretra segue com a vagina através do diafragma da pelve, músculo esfíncter externo da uretra e membrana do períneo. Há glândulas na uretra, sobretudo em sua parte superior. Um grupo de glândulas de cada lado, as glândulas uretrais, é homólogo à próstata. Essas glândulas têm um ducto parauretral comum, que se abre (um de cada lado) perto do óstio externo da uretra. O músculo esfíncter externo da uretra está localizado no períneo e é abordado na seção correspondente. Irrigação arterial e drenagem venosa da uretra feminina. A uretra feminina é irrigada pelas artérias pudenda interna e vaginal (ver Figuras 3.16, 3.17B e 3.18A). As veias seguem as artérias e têm nomes semelhantes (ver Figura 3.19B). Inervação da uretra feminina. Os nervos que suprem a uretra têm origem no plexo (nervo) vesical e no nervo pudendo. O padrão é semelhante ao masculino (Figura 3.29), tendo em conta a ausência de um plexo prostático e de um músculo esfíncter interno da uretra. As fibras aferentes viscerais da maior parte da uretra seguem nos nervos esplâncnicos pélvicos, mas a terminação recebe fibras aferentes somáticas do nervo pudendo. As fibras aferentes viscerais e somáticas partem dos corpos celulares nos gânglios sensitivos de nervos espinais S2–S4. Reto O reto é a parte pélvica do sistema digestório, mantendo continuidade proximal com o colo sigmoide (Figura 3.31) e distal com o canal anal. A junção retossigmoide situa-se anteriormente à vértebra S III. Nesse ponto, as tênias do colo sigmoide afastam-se para formar uma lâmina longitudinal externa contínua de músculo liso, e os apêndices omentais adiposos são interrompidos (ver também Figura 3.56). Figura 3.31 Colo sigmoide entrando na pelve menor e se tornando o reto. O colo sigmoide é intraperitoneal, suspenso pelo mesocolo sigmoide, mas o reto torna-se retroperitoneal e, depois, subperitoneal quando desce. O peritônio foi removido superiormente ao promontório sacral e à fossa ilíaca direita, mostrando o plexo hipogástrico superior situado na bifurcação da parte abdominal da aorta e a artéria ilíaca interna, ureter e ducto deferente que cruzam a margem da pelve para entrar na pelve menor. VCI = veia cava inferior. Embora seu nome seja derivado do termo em latim que significa “reto” (rectus), o termo foi cunhado durante estudos antigos em animais para descrever a parte distal do colo; o reto humano é caracterizado por várias flexuras. O reto segue a curva do sacro e do cóccix, formando a flexura sacral do reto. O reto termina anteroinferiormente à extremidade do cóccix, imediatamente antes de um ângulo posteroinferior agudo (a flexura anorretal do canal anal) encontrado no ponto em que o intestino perfura o diafragma da pelve (músculo levantador do ânus). A flexura anorretal de aproximadamente 80° é um importante mecanismo para a continência fecal, sendo mantida durante o estado de repouso pelo tônus do músculo puborretal e por sua contração ativa durante as contrações peristálticas se o momento não for adequado para a defecação. Com as flexuras da junção retossigmoide superiormente e a junção anorretal inferiormente, o reto tem formato de S quando visto lateralmente. Três flexuras laterais do reto (superior e inferior no lado esquerdo, e intermediária à direita) agudas podem ser observadas ao se olhar o reto anteriormente (Figura 3.32). As flexuras são formadas em relação a três invaginações internas (pregas transversas do reto): duas à esquerda e uma à direita. As pregas situam-se sobre partes espessas da lâmina muscular circular da parede retal. A parte terminal dilatada do reto, situada diretamente superior ao diafragma da pelve (músculo levantador do ânus) e corpo anococcígeo, e sustentada por eles, é a ampola do reto (Figuras 3.27, 3.31 e 3.32). A ampola do reto recebe e retém uma massa fecal que se acumula até que seja expelida durante a defecação. A capacidade de relaxamento da ampola do reto para acomodar a chegada inicial e subsequente de material fecal é outro elemento essencial para manter a continência fecal. O peritônio cobre as faces anterior e lateral do terço superior do reto, apenas a face anterior do terço médio e não cobre o terço inferior, que é subperitoneal (ver Quadro 3.3). Nos homens, o peritônio reflete-se a partir do reto para a parede posterior da bexiga urinária, onde forma o assoalho da escavação retovesical. Nas mulheres, o peritônio é refletido do reto para a parte posterior do fórnice da vagina, onde forma o assoalho da escavação retouterina. Em ambos os sexos, as reflexões laterais do peritônio do terço superior do reto formam as fossas pararretais (Figura 3.31), que permitem que o reto se distenda enquanto se enche de fezes. O reto situa-se posteriormente, adjacente às três vértebras sacrais inferiores e ao cóccix, corpo anococcígeo, vasos sacrais medianos e extremidades inferiores dos troncos simpáticos e plexos sacrais. Nos homens, o reto está relacionado anteriormente com o fundo da bexiga, as partes terminais dos ureteres, os ductos deferentes, as glândulas seminais e a próstata (ver Figuras 3.13D e 3.27A). O septo retovesical situa-se entre o fundo da bexiga e a ampola do reto e está intimamente associado às glândulas seminais e à próstata. Nas mulheres, o reto está relacionado anteriormente com a vagina e é separado da parte posterior do fórnice e do colo pela escavação retouterina (ver Figuras 3.13D e 3.27B). Inferiormente a essa escavação, o fraco septo retovaginal separa a metade superior da parede posterior da vagina do reto. Figura 3.32 Artérias e veias do reto e canal anal. A. Apesar de seu nome, as artérias retais inferiores, que são ramos das artérias pudendas internas, suprem principalmente o canal anal. As três flexuras laterais agudas do reto refletem a forma como o lúmen atravessa as pregas transversas do reto (mostradas na parte B) na face interna. B. Este corte coronal do reto e do canal anal mostra o suprimento arterial e a drenagem venosa. Os plexos venosos retais interno e externo estão relacionados mais diretamente ao canal anal. As flexuras e pregas transversas do reto ajudam a sustentar o peso das fezes. Figura 3.33 Inervação do reto e do canal anal. Os nervos lombares e esplâncnicos pélvicos e os plexos hipogástricos foram afastados lateralmente para maior clareza. IRRIGAÇÃO ARTERIAL E DRENAGEM VENOSA DO RETO A artéria retal superior, a continuação da artéria mesentérica inferior abdominal, irriga a parte proximal do reto (Figura 3.32). As artérias retais médias direita e esquerda, que normalmente originam-se das divisões anteriores das artérias ilíacas internas na pelve, irrigam as partes média e inferior do reto. As artérias retais inferiores, originadas das artérias pudendas internas no períneo, irrigam a junção anorretal e o canal anal. Anastomoses entre as artérias retais superior e inferior podem garantir a circulação colateral em potencial, mas as anastomoses com as artérias retais médias são esparsas. O sangue do reto drena pelas veias retais superiores, médias e inferiores (Figura 3.32B). Há anastomoses entre as veias portas e sistêmicas na parede do canal anal. Como a veia retal superior drena para o sistema venoso porta e as veias retais média e inferior drenam para o sistema sistêmico, essas anastomoses são áreas clinicamente importantes de anastomose portocava (ver Figura 2.75A). O plexo venoso retal submucoso circunda o reto e comunica-se com o plexo venoso vesical nos homens e com o plexo venoso uterovaginal nas mulheres. O plexo venoso retal tem duas partes (Figura 3.32B): o plexo venoso retal interno, imediatamente profundo à túnica mucosa da junção anorretal, e o plexo venoso retal externo subcutâneo, externamente à parede muscular do reto. Embora esses plexos levem o nome retal, são basicamente “anais” em termos de localização, função e importância clínica (ver “Drenagem venosa e linfática do canal anal”, mais adiante). INERVAÇÃO DO RETO A inervação do reto provém dos sistemas simpático e parassimpático (Figura 3.33). A inervação simpática provém da medula espinal lombar, conduzida pelos nervos esplâncnicos lombares e dos plexos hipogástrico/pélvico e pelo plexo periarterial das artérias mesentérica inferior e retal superior. A inervação parassimpática provém do nível S2–S4 da medula espinal, seguindo pelos nervos esplâncnicos pélvicos e dos plexos hipogástricos inferiores esquerdo e direito até o plexo retal (pélvico). Como o reto situa-se inferior (distal) à linha de dor pélvica, todas as fibras aferentes viscerais seguem as fibras parassimpáticas retrogradamente até os gânglios sensitivos de nervos espinais S2–S4. ÓRGÃOS URINÁRIOS E RETO Comprometimento iatrogênico da vascularização ureteral Os ureteres podem ser lesados durante cirurgias abdominais, retroperitoneais, pélvicas ou ginecológicas em virtude da interrupção acidental de sua vascularização. A identificação dos ureteres em todo o seu trajeto na pelve é uma medida preventiva importante. As anastomoses longitudinais entre ramos arteriais para o ureter geralmente são adequadas para manter a vascularização ao longo da extensão dos ureteres, mas às vezes isso não acontece. A tração do ureter durante a cirurgia pode acarretar sua ruptura tardia. O segmento ureteral desnudo sofre gangrena e ocorre extravasamento ou ruptura 7 a 10 dias após a cirurgia. Quando necessária, a tração deve ser delicada e limitada por meio de afastadores rombos e acolchoados. É útil perceber que, embora a vascularização do segmento abdominal do ureter tenha origem medial, a do segmento pélvico tem origem lateral (Figura 3.25); os ureteres devem ser afastados de acordo. Cálculos ureterais Os ureteres são tubos musculares expansíveis que se dilatam (junto com os cálices do sistema coletor intrarrenal — cálices e pelve renal) em caso de obstrução (Figura B3.7). A obstrução aguda geralmente é consequência de um cálculo ureteral. Os sintomas e a intensidade dependem da localização, tipo e tamanho do cálculo e da textura da superfície, lisa ou irregular. Embora a eliminação de pequenos cálculos geralmente seja pouco dolorosa ou indolor, os maiores provocam dor intensa. A dor causada pelos cálculos que descem pelo ureter é descrita como migratória da região abdominal lateral para a região inguinal. Figura B3.7 Cálculo uretérico obstrutivo. A. Esta imagem no nível da vértebra L I mostra um rim direito aumentado com um sistema coletor intrarrenal dilatado (seta azul). B. Na pelve menor, observa-se uma densidade calcificada na junção ureterovesical (seta vermelha) com dilatação do ureter. A dor causada por um cálculo é do tipo cólica, resultante da hiperperistalse na região do ureter superior ao nível da obstrução. Os cálculos ureterais podem causar obstrução completa ou intermitente do fluxo urinário. A obstrução pode ocorrer em qualquer parte ao longo do ureter, porém é mais frequente nos três locais onde os ureteres normalmente apresentam constrição relativa (Figura 3.24A): (1) na junção dos ureteres e pelves renais, (2) onde os ureteres cruzam a artéria ilíaca externa e a margem da pelve, e (3) durante sua passagem através da parede da bexiga urinária (Figura B3.7B). Em geral, a existência de cálculos pode ser confirmada por radiografia abdominal, ou por urografia excretora. Na atualidade, a tomografia computadorizada (TC) é o método preferido. Os cálculos ureterais podem ser retirados por cirurgia a céu aberto, endoscopia (endourologia) ou litotripsia. A litotripsia usa ondas de choque para quebrar um cálculo em pequenos fragmentos que podem ser eliminados na urina. Cistocele | Hérnia da bexiga urinária A perda da sustentação vesical em mulheres por lesão do assoalho pélvico durante o parto (p. ex., laceração dos músculos do períneo [ver Figura B3.5B] ou lesão dos nervos que os suprem, ou ainda por ruptura da sustentação fascial da vagina, o paracolpo [ver Figura 3.14B]), pode acarretar o colapso da bexiga urinária sobre a parede anterior da vagina. Quando a pressão intra-abdominal aumenta (como durante a “força expulsiva” na defecação), pode haver protrusão da parede anterior da vagina para o vestíbulo através do óstio da vagina (Figura B3.8). Cistotomia suprapúbica Embora a face superior da bexiga urinária vazia esteja no nível da margem superior da sínfise púbica, à medida que se enche, a bexiga urinária estende-se superiormente acima da sínfise até o tecido areolar frouxo existente entre o peritônio parietal e a parede abdominal anterior (Figura B3.9). A bexiga urinária, então, se situa adjacente a essa parede, sem a intervenção do peritônio. Consequentemente, a bexiga urinária distendida pode ser puncionada (cistotomia suprapúbica) ou abordada cirurgicamente superiormente à sínfise púbica para a introdução de cateteres de demora ou instrumentos, sem atravessar o peritônio e penetrar a cavidade peritoneal. Os cálculos urinários, corpos estranhos e pequenos tumores também podem ser retirados da bexiga urinária através de uma incisão extraperitoneal suprapúbica. Ruptura da bexiga urinária Em vista da posição superior quando distendida, a bexiga urinária pode ser rompida por lesões da parte inferior da parede abdominal anterior ou por fraturas da pelve. A ruptura pode ocasionar a perda de urina extraperitoneal ou intraperitoneal. Muitas vezes a ruptura da parte superior da bexiga urinária rompe o peritônio, resultando em extravasamento de urina para a cavidade peritoneal. A ruptura posterior da bexiga urinária geralmente acarreta a passagem de urina extraperitoneal para o períneo. Figura B3.8 Figura B3.9 Figura B3.10 Cistoscopia O interior da bexiga urinária e seus três orifícios podem ser examinados com um cistoscópio. Durante a ressecção transuretral de um tumor, o instrumento é introduzido na bexiga urinária através da uretra (Figura B3.10). Usando corrente elétrica de alta frequência, o tumor é removido em pequenos fragmentos que são lavados da bexiga urinária com água. Diferenças clinicamente significativas entre as uretras masculina e feminina A uretra feminina é distensível porque contém muito tecido elástico, bem como músculo liso. Pode ser dilatada facilmente sem sofrer lesão; consequentemente, a passagem de cateteres ou cistoscópios é mais fácil nas mulheres do que nos homens. As infecções da uretra, e sobretudo da bexiga urinária, são mais comuns em mulheres porque a uretra feminina é curta, mais distensível, e se abre para o exterior através do vestíbulo da vagina. Exame retal Muitas estruturas relacionadas com a parte anteroinferior do reto podem ser palpadas através de suas paredes (p. ex., a próstata e as glândulas seminais nos homens e o colo do útero nas mulheres). Em ambos os sexos, podem-se palpar as faces pélvicas do sacro e do cóccix. As espinhas e túberes isquiáticos também podem ser palpados. Os linfonodos ilíacos internos aumentados, o espessamento patológico dos ureteres, as tumefações nas fossas isquioanais (p. ex., abscessos isquioanais e conteúdo anormal na escavação retovesical no homem ou na escavação retouterina na mulher) também podem ser palpados. A dor à palpação de um apêndice vermiforme inflamado também pode ser detectada por via retal se descer até a pelve menor (fossa pararretal). A face interna do reto pode ser examinada com um proctoscópio, e podem ser feitas biopsias das lesões através desse instrumento. Durante a inserção de um retossigmosdoscópio, as curvaturas do reto e sua flexão aguda na junção retossigmoide devem ser lembradas para que o paciente não sofra desconforto desnecessário. O operador também deve saber que as pregas transversas do reto, que são pontos de referência úteis para o procedimento, podem impedir temporariamente a passagem desses instrumentos. Ressecção do reto Ao ressecar o reto em homens (p. ex., durante o tratamento do câncer), o plano do septo retovesical (um septo fascial que se estende superiormente a partir do corpo do períneo) está localizado de forma que a próstata e a uretra possam ser separadas do reto. Desse modo, esses órgãos não são lesados durante a cirurgia. Pontos-chave ÓRGÃOS PÉLVICOS DOS SISTEMAS URINÁRIO E DIGESTÓRIO Ureteres: Os ureteres conduzem urina das pelves renais para a bexiga urinária. ♦ Os ureteres descem sob o peritônio até a pelve, passando inferiormente ao ducto deferente do homem ou à artéria uterina da mulher, sendo a última relação particularmente importante em cirurgias. ♦ Eles penetram a parede vesical obliquamente a partir de seu ângulo posteroinferior, criando uma válvula unidirecional. ♦ A parte pélvica de cada ureter é servida pela artéria vesical inferior (homem) ou vaginal (mulher), plexo venoso vesical e veias ilíacas internas. ♦ Os cálculos, que tendem a ser retidos nas regiões onde o ureter cruza a margem da pelve ou entra na bexiga urinária, provocam dor inguinal intensa. Bexiga urinária: As partes superior e inferior da bexiga urinária são muito diferentes em relação à anatomia e à função. ♦ O corpo da bexiga é muito distensível, está imerso em tecido adiposo extraperitoneal frouxo e coberto em sua face superior por peritônio, todos os quais permitem expansão com o enchimento. ♦ Por outro lado, o colo da bexiga relativamente não distensível é mantido no lugar por ligamentos pélvicos e o assoalho da bexiga urinária sobre ele (que inclui o trígono da bexiga) e permanece relativamente inalterado durante o enchimento. ♦ A maior parte do corpo da bexiga é servida por artérias e veias vesicais superiores. ♦ O colo da bexiga e a parte inferior adjacente do corpo da bexiga são servidos pelas artérias vesicais inferiores e pelo plexo venoso vesical. ♦ As fibras simpáticas dos segmentos torácico inferior e lombar superior da medula espinal mantêm o tônus do colo da bexiga e, em homens durante a ejaculação, estimulam a contração do músculo esfíncter interno da uretra para evitar o refluxo de sêmen. ♦ As fibras parassimpáticas conduzidas por nervos esplâncnicos pélvicos dos segmentos S2–S4 da medula espinal inibem a musculatura do colo da bexiga e estimulam o aumento do tônus do músculo detrusor das paredes da bexiga urinária para micção. ♦ As fibras aferentes viscerais que conduzem a sensação de dor do teto da bexiga urinária (superior à linha de dor pélvica) seguem as fibras simpáticas retrogradamente até os gânglios sensitivos de nervos espinais; as fibras aferentes viscerais remanescentes acompanham as fibras parassimpáticas. Uretra: A uretra masculina tem quatro partes, duas delas são as partes intramural e prostática. ♦ O comprimento e o calibre da parte intramural variam quando a bexiga urinária está se enchendo ou esvaziando. ♦ A parte prostática da uretra é distinguida tanto pelo entorno quanto pelas estruturas que se abrem nela. É circundada pela próstata, o “lobo” anterior muscular que inclui a extensão superior deprimida do músculo esfíncter externo da uretra anteriormente, e pelos lobos glandulares posteriormente. ♦ Os dúctulos prostáticos abrem-se nos seios prostáticos de cada lado da crista uretral. ♦ O utrículo vestigial é uma abertura relativamente grande no centro do colículo seminal, ladeado pelas pequenas aberturas dos ductos ejaculatórios. ♦ Os tratos reprodutivo e urinário fundem-se na parte prostática da uretra. A uretra feminina segue paralela à vagina. Está firmemente fixada à parede anterior da vagina, deprimindo-a nas partes central e distal. ♦ Como não é compartilhada com o sistema genital, não há necessidade de um músculo esfíncter interno da uretra no colo da bexiga feminina. Reto: O reto recebe e armazena temporariamente as fezes. ♦ Começa na junção retossigmoide quando as tênias do colo sigmoide se afastam e se unem em uma camada longitudinal contínua de músculo liso e os apêndices omentais terminam. ♦ Termina na flexura anorretal quando o intestino penetra o diafragma da pelve, tornando-se o canal anal. ♦ Apesar do nome em latim rectus (reto), o reto é côncavo anteriormente na flexura sacral e tem três flexuras laterais formadas em relação às pregas transversas do reto, internas. ♦ O reto se dilata na ampola do reto logo acima do assoalho pélvico. ♦ As partes superior, média e inferior do reto são, respectivamente, intraperitoneais, retroperitoneais e subperitoneais. ♦ A circulação arterial colateral e uma anastomose venosa portocava resultam de anastomoses dos vasos retais superiores e médios. ♦ As fibras nervosas simpáticas seguem dos segmentos lombares da medula espinal até o reto (principalmente vasos sanguíneos e músculo esfíncter interno do ânus) via plexos hipogástrico/pélvico e do plexo periarterial da artéria retal superior. ♦ As fibras • • • • • • • • aferentes parassimpáticas e viscerais estão associadas aos segmentos sacrais médios da medula espinal e os gânglios sensitivos de nervos espinais.