FÁSCIA, VEIAS, VASOS LINFÁTICOS, VASOS EFERENTES E NERVOS CUTÂNEOS DO MEMBRO INFERIOR

Tela subcutânea e fáscia A tela subcutânea situa-se profundamente à pele (Figura 5.13) e consiste em tecido conjuntivo frouxo que contém uma quantidade variável de gordura, nervos cutâneos, veias superficiais (veias safenas magna e parva e suas tributárias), vasos linfáticos e linfonodos. A tela subcutânea do quadril e da coxa é contínua com aquela da parte inferior da parede anterolateral do abdome e das nádegas. No joelho, a tela subcutânea perde sua gordura e funde-se à fáscia muscular, mas a gordura está novamente presente distal ao joelho na tela subcutânea da perna. A fáscia muscular do membro inferior é bastante forte e reveste o membro como uma meia elástica (Figura 5.13A e B). Essa fáscia limita a expansão externa dos músculos que se contraem, o que aumenta a eficiência da contração muscular na compressão das veias para empurrar o sangue em direção ao coração. FÁSCIA LATA A fáscia muscular da coxa é denominada fáscia lata. Superiormente, a fáscia lata fixa-se às seguintes estruturas, com as quais é contínua: Ligamento inguinal, arco púbico, corpo do púbis e tubérculo púbico anteriormente Estrato membranáceo da tela subcutânea (fáscia de Scarpa) da parede abdominal inferior também se fixa à fáscia lata aproximadamente um dedo abaixo do ligamento inguinal Crista ilíaca lateral e posteriormente Sacro, cóccix, ligamento sacrotuberal e túber isquiático/ramo isquiopúbico posterior e medialmente. Inferiormente, a fáscia lata fixa-se às seguintes estruturas, com as quais é contínua: Partes expostas de ossos ao redor do joelho A fáscia muscular da perna inferiormente ao joelho. A fáscia lata tem grandes dimensões porque encerra os grandes músculos da coxa, sobretudo lateralmente, onde é espessada e fortalecida por outras fibras longitudinais de reforço para formar o trato iliotibial (Figura 5.13B). Essa faixa larga de fibras é a aponeurose conjunta dos músculos tensor da fáscia lata e glúteo máximo. O trato iliotibial estende-se do tubérculo ilíaco até o côndilo lateral da tíbia (tubérculo de Gerdy). Os músculos da coxa são separados em três compartimentos – anterior, medial e posterior. As paredes desses compartimentos são formadas pela fáscia lata e por três septos intermusculares fasciais que se originam de sua face profunda e se fixam à linha áspera do fêmur (Figura 5.13D). O septo intermuscular lateral é bastante forte; os outros dois são relativamente fracos. O septo intermuscular lateral estende-se profundamente desde o trato iliotibial até o lábio lateral da linha áspera e a linha supracondilar lateral do fêmur. Esse septo garante um plano internervoso para cirurgiões que precisam de ampla exposição do fêmur. O hiato safeno na fáscia lata (Figura 5.13A) é uma abertura ou hiato na fáscia lata inferior à parte medial do ligamento inguinal, cerca de 4 cm inferolateralmente ao tubérculo púbico. Em geral, o hiato safeno tem por volta de 3,75 cm de comprimento e 2,5 cm de largura, e seu eixo longitudinal é vertical. A margem medial é lisa, mas as margens superior, lateral e inferior têm um formato de meia-lua bem nítido, a margem falciforme. A margem falciforme se une à margem medial por meio de tecido fibroadiposo, a fáscia cribriforme. Essa fáscia, semelhante a uma peneira, é um estrato membranáceo localizado de tela subcutânea que se estende sobre o hiato safeno, fechando-o. O tecido conjuntivo é perfurado por várias aberturas (daí seu nome) para a passagem de vasos linfáticos eferentes dos linfonodos inguinais superficiais, e pela veia safena magna e suas tributárias. Depois de atravessar o hiato safeno e a fáscia cribriforme, a veia safena magna entra na veia femoral (Figura 5.13A). Os vasos linfáticos entram nos linfonodos inguinais profundos. FÁSCIA MUSCULAR DA PERNA A fáscia muscular da perna fixa-se às margens anterior e medial da tíbia, onde é contínua com seu periósteo. A fáscia muscular da perna é espessa na parte proximal da face anterior da perna, onde forma parte das fixações proximais dos músculos subjacentes. Embora seja mais fina na região distal, a fáscia muscular da perna forma faixas espessas superiores e anteriores à articulação talocrural, os retináculos dos músculos extensores (Figura 5.13A). Septos intermusculares anteriores e posteriores partem da face profunda da fáscia muscular lateral da perna e fixam-se às margens correspondentes da fíbula. A membrana interóssea e os septos intermusculares dividem a perna em três compartimentos: anterior (dorsiflexor), lateral (fibular) e posterior (flexor plantar) (Figura 5.13C). O compartimento posterior é subdividido pelo septo intermuscular transverso, que separa os músculos flexores plantares superficiais e profundos. Drenagem venosa do membro inferior O membro inferior tem veias superficiais e profundas: as veias superficiais estão situadas no tecido subcutâneo e seguem independentemente das artérias correspondentes e as veias profundas situam-se profundamente à fáscia muscular e acompanham todas as grandes artérias. As veias superficiais e profundas têm válvulas, que são mais numerosas nas veias profundas. VEIAS SUPERFICIAIS DO MEMBRO INFERIOR As duas principais veias superficiais no membro inferior são as veias safenas magna e parva (Figura 5.14A e B). A maioria das tributárias não tem nome. Figura 5.13 Fáscia, septos intermusculares e compartimentos fasciais do membro inferior. A. A pele e a tela subcutânea da face anterior foram removidas para mostrar a fáscia muscular da coxa. B. A fáscia lata é reforçada lateralmente pelas fibras longitudinais do trato iliotibial, o tendão aponeurótico comum dos músculos glúteo máximo e tensor da fáscia lata. C e D. Os • • • • • compartimentos fasciais da coxa e da perna, contendo músculos que têm funções e inervação comuns, são mostrados em cortes transversais. Figura 5.14 Veias do membro inferior. As veias são divididas em grupos superficial (A e B) e profundo (C e E). As veias superficiais, geralmente solitárias, seguem na tela subcutânea; as veias profundas são internas à fáscia muscular e geralmente acompanham as artérias. A, detalhe. As extremidades proximais das veias femoral e safena magna estão abertas e afastadas para mostrar as válvulas. Embora sejam representadas como veias únicas nas partes C e E, as veias profundas geralmente apresentam-se como duas ou mais veias acompanhantes. D. Várias veias perfurantes atravessam a fáscia muscular para desviar sangue das veias superficiais para as veias profundas. A veia safena magna é formada pela união da veia dorsal do hálux e o arco venoso dorsal do pé (Figuras 5.14A e 5.15A). A veia safena magna: Ascende anteriormente até o maléolo medial Segue posteriormente ao côndilo medial do fêmur (cerca de quatro dedos posteriormente à margem medial da patela) Anastomosa-se livremente com a veia safena parva Atravessa o hiato safeno na fáscia lata Desemboca na veia femoral. A veia safena magna tem 10 a 12 válvulas, que são mais numerosas na perna do que na coxa (Figura 5.14A e D). Essas válvulas geralmente estão localizadas logo abaixo das veias perfurantes. As veias perfurantes também têm válvulas. As válvulas venosas são projeções de endotélio com seios valvulares caliciformes cujo enchimento vem de cima. Quando • • • • • os seios estão cheios, as válvulas ocluem a luz da veia, evitando, assim, o refluxo distal de sangue e tornando o fluxo unidirecional. O mecanismo valvular também divide a coluna de sangue na veia safena em segmentos menores, reduzindo a pressão retrógrada. Os dois efeitos facilitam o trabalho da bomba musculovenosa (analisado na Introdução) para superar a força da gravidade e reconduzir o sangue ao coração. Enquanto ascende na perna e na coxa, a veia safena magna recebe várias tributárias e comunica-se em vários locais com a veia safena parva. As tributárias das faces medial e posterior da coxa costumam se unir para formar uma veia safena acessória (Figura 5.14B). Quando presente, essa veia é a principal comunicação entre as veias safenas magna e parva. Além disso, vasos bem grandes, as veias cutâneas lateral e anterior, originam-se de redes venosas na parte inferior da coxa e entram na veia safena magna superiormente, logo antes de sua entrada na veia femoral. Perto de seu fim, a veia safena magna também recebe as veias circunflexa ilíaca superficial, epigástrica superficial e pudenda externa (Figura 5.14A). A veia safena parva origina-se na face lateral do pé, a partir da união da veia dorsal do quinto dedo com o arco venoso dorsal (Figura 5.14B e C). A veia safena parva: Ascende posteriormente ao maléolo lateral como uma continuação da veia marginal lateral Segue ao longo da margem lateral do tendão do calcâneo Inclina-se em direção à linha mediana da fíbula e penetra na fáscia muscular Ascende entre as cabeças do músculo gastrocnêmio Drena para a veia poplítea na fossa poplítea. Embora as veias safenas recebam muitas tributárias, seus diâmetros se mantêm razoavelmente constantes no trajeto de ascensão no membro. Isso é possível porque o sangue recebido pelas veias safenas é continuamente desviado dessas veias superficiais na tela subcutânea para as veias profundas, situadas internamente à fáscia muscular, através de muitas veias perfurantes. As veias perfurantes penetram na fáscia muscular perto do local onde se originam das veias superficiais e têm válvulas que permitem o fluxo sanguíneo apenas das veias superficiais para as veias profundas (Figura 5.14A e D). As veias perfurantes atravessam a fáscia muscular em um ângulo oblíquo, de modo que, quando os músculos se contraem e a pressão aumenta no interior da fáscia muscular, as veias perfurantes são comprimidas. A compressão também impede o fluxo sanguíneo das veias profundas para as veias superficiais. Esse padrão de fluxo sanguíneo venoso – da região superficial para a profunda – é importante para o retorno venoso apropriado do membro inferior, porque permite que as contrações musculares impulsionem o sangue em direção ao coração contra a força da gravidade (bomba musculovenosa – ver Figura I.25, na Introdução). VEIAS PROFUNDAS DO MEMBRO INFERIOR As veias profundas acompanham todas as grandes artérias e seus ramos. Em vez de ocorrerem como uma veia única nos membros (embora muitas vezes sejam ilustradas e denominadas como uma veia única), as veias acompanhantes geralmente são pares, muitas vezes interconectadas, situadas ao lado da artéria que acompanham (Figura 5.14C a E). Estão contidas na bainha vascular com a artéria, cujas pulsações também ajudam a comprimir e deslocar o sangue nas veias. Embora o arco venoso dorsal drene basicamente pelas veias safenas, as veias perfurantes penetram na fáscia muscular, formando e suprindo continuamente uma veia tibial anterior no compartimento anterior da perna. As veias plantares medial e lateral da face plantar do pé formam as veias tibiais posteriores e fibulares, situadas posteriormente aos maléolos medial e lateral (Figura 5.14C e E). As três veias profundas da perna fluem para a veia poplítea posterior ao joelho, que se torna a veia femoral na coxa. As veias que acompanham as artérias perfurantes da artéria femoral profunda drenam sangue dos músculos da coxa e terminam na veia femoral profunda, que se une à parte terminal da veia femoral (Figura 5.14C e E). A veia femoral segue profundamente ao ligamento inguinal para se tornar a veia ilíaca externa. Em vista do efeito da gravidade, o fluxo sanguíneo é mais lento quando uma pessoa fica parada de pé. Durante o exercício, o sangue recebido pelas veias profundas proveniente das veias superficiais é impulsionado por contração muscular para as veias femorais e, depois, para as veias ilíacas externas. As válvulas competentes impedem o refluxo. As veias profundas são mais variáveis e se anastomosam com frequência muito maior do que as artérias que acompanham. Tanto as veias superficiais quanto as veias profundas podem ser ligadas, se necessário. Drenagem linfática do membro inferior O membro inferior tem vasos linfáticos superficiais e profundos. Os vasos linfáticos superficiais convergem e acompanham as veias safenas e suas tributárias (Figura 5.15A). Os vasos linfáticos que acompanham a veia safena magna terminam no grupo vertical de linfonodos inguinais superficiais. A maior parte da linfa desses linfonodos segue direto para os linfonodos ilíacos externos, situados ao longo da veia ilíaca externa. Uma parte também segue para os linfonodos inguinais profundos, situados sob a fáscia muscular na face medial da veia femoral. Os vasos linfáticos que acompanham a veia safena parva entram nos linfonodos poplíteos, que circundam a veia poplítea na gordura da fossa poplítea (Figura 5.15B). Figura 5.15 Veias superficiais e vasos linfáticos do membro inferior. A. Os vasos linfáticos superficiais convergem em direção à veia safena magna e acompanham-na, drenando para o grupo inferior (vertical) de linfonodos inguinais superficiais. A veia safena magna segue anteriormente ao maléolo medial, cerca de quatro dedos posterior à patela. B. Os vasos linfáticos superficiais da parte lateral do pé e posterolateral da perna acompanham a veia safena parva e drenam inicialmente para os linfonodos poplíteos. Os vasos eferentes desses linfonodos unem-se a outros vasos linfáticos profundos, que acompanham os vasos femorais e drenam nos linfonodos inguinais profundos. C. A linfa dos linfonodos inguinais superficiais e profundos atravessa os linfonodos ilíacos externos e comuns até entrar nos linfonodos aórticos laterais e no tronco linfático lombar. Os vasos linfáticos profundos da perna acompanham veias profundas e também entram nos linfonodos poplíteos. A maior parte da linfa desses linfonodos ascende através de vasos linfáticos profundos até os linfonodos inguinais profundos. A linfa dos linfonodos profundos segue até os linfonodos ilíacos externos e comuns e, em seguida, chega aos troncos linfáticos lombares (Figura 5.15C). Inervação cutânea do membro inferior Os nervos cutâneos na tela subcutânea suprem a pele do membro inferior (Figura 5.16; Quadro 5.1). Esses nervos, exceto alguns nervos unissegmentares proximais originados dos nervos espinais T12 ou L1, são ramos dos plexos lombar e sacral. As áreas de pele supridas pelos nervos espinais individuais, inclusive por aqueles que formam os plexos, são denominadas dermátomos. O padrão em dermátomos (segmentar) da inervação cutânea é mantido durante toda a vida, mas é distorcido pelo crescimento do membro e pela torção do membro que ocorre durante o desenvolvimento (Figuras 5.2 e 5.17). Embora sejam simplificados em zonas distintas nos mapas de dermátomos, os dermátomos adjacentes se superpõem, exceto na linha axial, a linha de junção de dermátomos supridos por níveis espinais descontínuos. Os nervos cutâneos do membro inferior são ilustrados na Figura 5.16, e sua origem (inclusive os nervos espinais que contribuem para eles), trajeto e distribuição são apresentados no Quadro 5.1. Figura 5.16 Nervos cutâneos do membro inferior Quadro 5.1 Nervos cutâneos do membro inferior. Nervo(s) Origem (nervos espinais contribuintes) Trajeto Distribuição no membro inferior Subcostal Ramo anterior de T12 Segue ao longo da margem inferior da costela XII; o ramo cutâneo lateral desce sobre a crista ilíaca O ramo cutâneo lateral supre a pele da região do quadril inferior à parte anterior da crista ilíaca e anterior ao trocanter maior Ílio-hipogástrico Plexo lombar (L1; às vezes T12) Paralelo à crista ilíaca; divide-se em ramos cutâneos lateral e anterior O ramo cutâneo lateral supre o quadrante superolateral das nádegas Ilioinguinal Plexo lombar (L1; às vezes T12) Atravessa o canal inguinal; divide-se em ramos femoral e escrotal ou labial O ramo femoral supre a pele sobre o trígono femoral medial Genitofemoral Plexo lombar (L1– L2) Desce a face anterior do M. psoas maior; divide-se em ramos genital e femoral O ramo femoral supre a pele sobre o trígono femoral lateral; o ramo genital supre o escroto anterior ou os lábios maiores do pudendo Cutâneo femoral lateral Plexo lombar (L2– L3) Segue profundamente ao ligamento inguinal, 2 a 3 cm medial à espinha ilíaca anterossuperior Supre a pele nas faces anterior e lateral da coxa Ramos cutâneos anteriores Plexo lombar via N. femoral (L2–L4) Originam-se no trígono femoral; perfuram a fáscia lata ao longo do trajeto do M. sartório Suprem a pele das faces anterior e medial da coxa Ramo cutâneo do nervo obturatório Plexo lombar via N. obturatório, ramo anterior (L2–L4) Acompanhando sua descida entre os Mm. adutores longo e curto, a divisão anterior do N. obturatório perfura a fáscia lata para chegar à pele da coxa Pele da parte média da região medial da coxa Cutâneo femoral posterior Plexo sacral (S1–S3) Entra na região glútea através da parte infrapiriforme do forame isquiático maior profundamente ao M. glúteo máximo; depois desce profundamente à fáscia lata Ramos terminais perfuram a fáscia lata para suprir a pele da região posterior da coxa e fossa poplítea Safeno Plexo lombar via N. femoral (L3–L4) Atravessa o canal dos adutores, mas não atravessa o hiato adutor; cruza a face medial do joelho profundamente ao tendão do M. sartório Pele na face medial da perna e do pé Fibular superficial N. fibular comum (L4–S1) Atravessa o compartimento lateral da perna; após suprir os Mm. fibulares, perfura a fáscia crural Pele da face anterolateral da perna e dorso do pé, excluindo a pele entre o hálux e o 2 o dedo Fibular profundo N. fibular comum (L5) Após suprir os músculos no dorso do pé, perfura a fáscia muscular superiormente às cabeças do 1 o e do 2 o metatarsais Pele entre o hálux e o 2 o dedo Sural Nn. tibial e fibular comum (S1–S2) O ramo cutâneo sural medial do N. tibial e o ramo cutâneo sural lateral do nervo fibular fundem-se em níveis variáveis no compartimento posterior da perna Pele da face posterolateral da perna e margem lateral do pé Plantar mediai N. tibial (L4–L5) Segue entre a primeira e a segunda camadas de músculos plantares; depois, entre os músculos mediais e intermédios da primeira camada Pele na face medial da planta e face plantar, laterais e leitos ungueais de 3 1/2 dedos mediais Plantar lateral N. tibial (S1–S2) Segue entre a primeira e a segunda camadas dos músculos plantares; depois entre os músculos mediais e laterais da primeira camada Pele na face lateral da planta, face plantar, laterais e leitos ungueais de 1 1/2 dedo lateral Calcâneos Nn. tibial e sural (S1–S2) Ramos lateral e medial dos Nn. tibial e sural, respectivamente, sobre a tuberosidade do calcâneo Pele do calcanhar Clúnios superiores Ramos posteriores de L1–L3 Penetram a fáscia toracodorsal; seguem lateral e inferiormente na tela subcutânea Pele sobre as partes superior e central das nádegas Clúnios mediais Ramos posteriores de S1–S3 Emergem dos forames sacrais dorsais; entram diretamente na tela subcutânea sobrejacente Pele da face medial das nádegas e fenda interglútea Clúnios inferiores N. cutâneo femoral posterior (S2–S3) Originam-se profundamente ao M. glúteo máximo; emergem da região sob a margem inferior do músculo Pele da região inferior das nádegas (prega glútea sobrejacente) Figura 5.17 Dermátomos do membro inferior. O padrão em dermátomos ou segmentar de distribuição de fibras nervosas sensitivas persiste apesar da fusão de nervos espinais na formação de plexos durante o desenvolvimento. Dois mapas diferentes de dermátomos são usados com frequência. A e B. O padrão de dermátomos do membro inferior de Foerster (1933) é preferido por muitos devido à sua correlação aos achados clínicos. C e D. O padrão de dermátomos do membro inferior de Keegan e Garrett (1948) é preferido por outros por sua uniformidade estética e correlação óbvia com o desenvolvimento. Embora sejam representados como zonas distintas, os dermátomos adjacentes superpõem-se consideravelmente, exceto ao longo da linha axial. Inervação motora do membro inferior As fibras motoras somáticas (eferentes somáticas gerais) presentes nos mesmos nervos periféricos mistos que conduzem fibras sensitivas para os nervos cutâneos transmitem impulsos para os músculos voluntários do membro inferior. A massa muscular embriológica unilateral que é inervada por um único segmento da medula espinal ou nervo espinal constituiu um miótomo. Em geral, os músculos dos membros inferiores recebem fibras motoras de vários segmentos ou nervos da medula espinal. Assim, a maioria dos músculos é formada por mais de um miótomo, e geralmente vários segmentos da medula espinal participam do movimento do membro inferior (Figura 5.18). Figura 5.18 Miótomos: inervação segmentar de grupos musculares e movimentos do membro inferior. O nível de uma lesão da medula espinal ou compressão de nervo pode ser determinado pela força e capacidade de realizar movimentos específicos. FÁSCIA, VEIAS, VASOS LINFÁTICOS E NERVOS CUTÂNEOS DO MEMBRO INFERIOR Síndromes compartimentais e fasciotomia • • • Os compartimentos fasciais dos membros inferiores geralmente são espaços fechados, que terminam proximal e distalmente nas articulações. O traumatismo dos músculos e/ou vasos nos compartimentos decorrente de queimaduras, uso intenso e prolongado dos músculos ou traumatismo não penetrante pode causar hemorragia, edema e inflamação dos músculos. Como os septos e a fáscia muscular da perna, que formam os limites dos compartimentos da perna, são fortes, o aumento do volume em consequência de um desses processos eleva a pressão no interior do compartimento. A pressão pode atingir níveis suficientemente altos para comprimir bastante as estruturas no(s) compartimento(s) acometido(s). Os pequenos vasos dos músculos e nervos (vasa nervorum) são muito vulneráveis à compressão. As estruturas distais à área comprimida podem tornar-se isquêmicas e sofrer lesão permanente (p. ex., perda da função motora nos músculos cuja vascularização e/ou inervação é afetada). O aumento da pressão em um espaço anatômico fechado prejudica a circulação e ameaça a função e a viabilidade do tecido contido nele ou em região distal, o que constitui as síndromes compartimentais. O desaparecimento dos pulsos distais da perna é um sinal óbvio de compressão arterial, assim como a redução da temperatura dos tecidos na região distal à compressão. Pode-se realizar uma fasciotomia (incisão da fáscia sobrejacente ou de um septo) para aliviar a pressão no(s) compartimento(s) acometido(s). Varizes, trombose e tromboflebite Muitas vezes, a veia safena magna e suas tributárias tornam-se varicosas (tão dilatadas que as válvulas não se fecham). As varizes são comuns nas partes posteromediais do membro inferior e causam desconforto (Figura B5.11A). Na veia saudável, as válvulas permitem o fluxo sanguíneo em direção ao coração (B) e impedem o fluxo retrógrado (C). Nas varizes (D), as válvulas são incompetentes em razão da dilatação ou rotação e não funcionam mais adequadamente. Consequentemente, o sangue flui em sentido inferior nas veias, provocando o surgimento de varizes. Figura B5.11 A trombose venosa profunda (TVP) de uma ou mais veias profundas do membro inferior é caracterizada por edema, calor e eritema (inflamação e infecção). A estase (estagnação) venosa é uma causa importante de formação de trombo. A estase venosa pode ser causada por: Fáscia frouxa, incompetente, que não resiste à expansão muscular, diminuindo a efetividade da bomba musculovenosa (Figura I.26) Pressão externa sobre as veias decorrente de longo período acamado no hospital ou de um aparelho gessado ou atadura apertada Inatividade muscular (p. ex., durante um longo voo internacional). Pode ocorrer TVP com inflamação ao redor das veias acometidas (tromboflebite). Um grande trombo que se desprende de uma veia do membro inferior pode ir até os pulmões, causando tromboembolismo pulmonar (obstrução de uma artéria pulmonar). Um êmbolo grande pode obstruir uma artéria pulmonar principal e levar à morte. Enxertos de veia safena Muitas vezes, a veia safena magna é usada na revascularização do miocárdio porque (1) é facilmente acessível, (2) há distância suficiente entre as tributárias e as veias perfurantes, o que permite retirar segmentos de comprimento útil, e (3) sua parede contém maior percentagem de fibras musculares e elásticas do que outras veias superficiais. Os enxertos de veia safena são usados para superar obstruções nos vasos sanguíneos (p. ex., em um trombo intracoronariano). Quando parte da veia safena magna é removida para fazer uma derivação, a veia é invertida para que as válvulas não obstruam o fluxo sanguíneo no enxerto. Como há muitas outras veias na perna, a retirada da veia safena magna raramente causa um problema importante no membro inferior ou afeta muito a circulação, desde que as veias profundas estejam intactas. Na verdade, a retirada dessa veia pode facilitar o padrão de drenagem da região superficial para a região profunda a fim de tirar vantagem da bomba musculovenosa. Dissecção da veia safena e lesão do nervo safeno Mesmo quando não é visível em lactentes, em pessoas obesas ou em pacientes em choque cujas veias estão colapsadas, a veia safena magna sempre pode ser localizada por uma incisão cutânea anterior ao maléolo medial (Figura 5.14A). Esse procedimento, chamado dissecção da veia safena, é usado para introduzir uma cânula para administração prolongada de sangue, expansores plasmáticos, eletrólitos ou fármacos. O nervo safeno acompanha a veia safena magna anteriormente ao maléolo medial. Caso seja seccionado durante a dissecção da veia safena ou preso em uma sutura durante o fechamento da incisão, o paciente pode queixar-se de dor ou dormência ao longo da margem medial do pé. Linfadenopatia inguinal Os linfonodos aumentam em caso de doença. Escoriações e sepse leve, causadas por microrganismos patogênicos ou suas toxinas no sangue ou em outros tecidos, podem ocasionar pequeno aumento dos linfonodos inguinais superficiais (linfadenopatia) em pessoas saudáveis. Como esses linfonodos aumentados estão localizados na tela subcutânea, costuma ser fácil palpá-los. Quando os linfonodos inguinais estão aumentados, deve-se examinar todo o campo de drenagem – desde o tronco inferior ao umbigo, inclusive o períneo, além de todo o membro inferior – para determinar a causa do aumento. Nas mulheres, também deve ser considerada a possibilidade relativamente remota de metástase de câncer do útero porque parte da drenagem linfática do fundo do útero flui pelos vasos linfáticos que acompanham o ligamento redondo do útero através do canal inguinal até chegar aos linfonodos inguinais superficiais. Também devem ser examinados todos os linfonodos palpáveis. Bloqueios nervosos regionais dos membros inferiores A interrupção da condução de impulsos em nervos periféricos (bloqueio nervoso) pode ser obtida com injeções perineurais de anestésicos perto dos nervos cuja condutividade deve ser bloqueada. O nervo femoral (L2–L4) pode ser bloqueado 2 cm inferiormente ao ligamento inguinal, cerca de um dedo lateral à artéria femoral. A parestesia (formigamento, queimação, comichão) irradia-se para o joelho e na face medial da perna se o nervo safeno (ramo terminal do nervo femoral) for afetado. Anormalidades da função sensitiva Na maioria dos casos, um nervo periférico responsável pela sensibilidade de uma área de pele representa mais de um segmento da medula espinal. Portanto, para interpretar anormalidades da função sensitiva periférica, a distribuição periférica dos principais nervos cutâneos tem de ser interpretada como anatomicamente diferente da distribuição de dermátomos dos segmentos da medula espinal (Figura 5.17). Pode haver superposição de dermátomos adjacentes. A sensibilidade à dor é avaliada usando-se um objeto pontiagudo e perguntando ao paciente se está sentindo dor. Se não houver sensibilidade, pode-se identificar o(s) segmento(s) da medula espinal envolvido(s). Pontos-chave FÁSCIA, VASOS EFERENTES E NERVOS CUTÂNEOS DO MEMBRO INFERIOR Fáscia: O membro inferior é revestido pela tela subcutânea e fáscia muscular. ♦ A primeira isola, armazena gordura e permite a passagem dos nervos cutâneos e vasos superficiais (linfáticos e veias). ♦ As fáscias musculares da coxa (fáscia lata) e da perna (fáscia crural) (1) circundam a coxa e a perna, respectivamente, limitando a saliência externa dos músculos e facilitando o retorno venoso nas veias profundas; (2) separam em compartimentos músculos com funções e inervação semelhantes; e (3) circundam músculos individualmente, permitindo ação independente. ♦ As modificações da fáscia muscular incluem aberturas que permitem a passagem de estruturas neurovasculares (p. ex., o hiato safeno) e espessamentos que mantêm os tendões perto das articulações sobre as quais atuam (retináculos). Veias: As veias do membro inferior são superficiais (na tela subcutânea) e profundas (internamente à fáscia muscular). ♦ As veias safenas magna e parva, superficiais, drenam principalmente o tegumento comum ou pele e, por muitas veias perfurantes, garantem o desvio contínuo de sangue para as veias profundas que acompanham as artérias. ♦ As veias profundas estão sujeitas à compressão muscular (bomba musculovenosa) para auxiliar o retorno venoso. ♦ Todas as veias dos membros inferiores têm válvulas para vencer os efeitos da gravidade. Vasos linfáticos: A maior parte da linfa do membro inferior drena por vasos linfáticos que seguem as veias superficiais (p. ex., as veias safenas) até os linfonodos inguinais superficiais. ♦ Alguns vasos linfáticos seguem as veias profundas até os linfonodos inguinais profundos. Em seguida, a drenagem linfática do membro inferior segue profundamente até os linfonodos ilíacos externos e comuns do tronco. Nervos cutâneos: A inervação cutânea do membro inferior reflete tanto a inervação segmentar original da pele, por nervos espinais separados em padrão de dermátomos, quanto o resultado da formação de plexos na distribuição de nervos periféricos multissegmentares. ♦ A maior parte da inervação da coxa é feita pelos nervos cutâneos femorais lateral e posterior e ramos cutâneos anteriores do nervo femoral, cujos nomes descrevem sua distribuição. Esses últimos ramos também suprem a maior parte da face medial da coxa. ♦ A inervação da perna e do dorso do pé é feita pelos nervos safeno (região anteromedial da perna), sural (região posterolateral da perna) e fibular (região anterolateral da perna e dorso do pé). ♦ A planta do pé é inervada por ramos calcâneos dos nervos tibial e sural (região do calcanhar) e pelos nervos plantares medial e lateral; as áreas de distribuição dos últimos são demarcadas por uma linha que divide ao meio o 4 o dedo do pé.