FÁSCIA, VASOS EFERENTES, INERVAÇÃO CUTÂNEA E MIÓTOMOS DO MEMBRO SUPERIOR

Fáscia do membro superior Profundamente à pele está (1) tela subcutânea (tecido subcutâneo), contendo gordura, e (2) fáscia muscular, revestindo os músculos e separando-os em compartimentos (Figura 6.13). Se não houver estrutura (músculo, tendão ou bolsa, por exemplo) interposta entre a pele e o osso, a fáscia muscular geralmente está fixada ao osso. A fáscia da região peitoral está fixada à clavícula e ao esterno. A fáscia peitoral reveste o músculo peitoral maior e é contínua inferiormente com a fáscia da parede anterior do abdome. A fáscia peitoral deixa a margem lateral do músculo peitoral maior e dá origem à fáscia da axila, que forma o assoalho da axila. Profundamente à fáscia peitoral e ao músculo peitoral maior, outra camada de fáscia, a fáscia clavipeitoral, desce a partir da clavícula, envolvendo o músculo subclávio e, depois, o músculo peitoral menor, tornando-se contínua inferiormente com a fáscia da axila. A parte da fáscia clavipeitoral entre os músculos peitoral menor e subclávio, a membrana costocoracoide, é perfurada pelo nervo peitoral lateral, que supre principalmente o músculo peitoral maior. A parte da fáscia clavipeitoral inferior ao peitoral menor, o ligamento suspensor da axila, sustenta a fáscia da axila e traciona para cima a fáscia da axila e a pele sobrejacente a ela durante a abdução do braço, formando a fossa axilar. Os músculos escapuloumerais que cobrem a escápula e formam o volume do ombro também são revestidos por fáscia muscular. A fáscia deltóidea desce sobre a face superficial do músculo deltoide a partir da clavícula, acrômio e espinha da escápula. A partir da face profunda da fáscia deltóidea, vários septos penetram entre os fascículos (feixes) do músculo. Inferiormente, a fáscia deltóidea é contínua com a fáscia peitoral anteriormente e a fáscia infraespinal densa posteriormente. Os músculos que cobrem as faces anterior e posterior da escápula são cobertos superficialmente por fáscia muscular, que está fixada às margens da escápula e posteriormente à espinha da escápula. Essa disposição cria compartimentos subescapulares, supraespinais e infraespinais osteofibrosos; os músculos de cada compartimento estão fixados (têm origem) parcialmente na face profunda da fáscia sobrejacente, o que permite que os músculos tenham um volume maior do que ocorreria se houvesse apenas fixações ósseas. As fáscias supraespinal e infraespinal sobre os músculos supraespinal e infraespinal, respectivamente, na face posterior da escápula, são tão densas e opacas que devem ser removidas durante a dissecção para ver os músculos. A fáscia do braço, uma bainha de fáscia muscular, envolve o braço como uma manga ajustada sob a pele e a tela subcutânea (Figuras 6.13A e 6.14A e B). É contínua superiormente com as fáscias dos músculos deltoide, peitoral, axilar e infraespinal. A fáscia do braço está fixada inferiormente aos epicôndilos do úmero e ao olécrano da ulna, sendo contínua com a fáscia do antebraço. Dois septos intermusculares — os septos intermusculares medial e lateral — estendem-se da face profunda da fáscia do braço até o centro do corpo e as cristas supraepicondilares medial e lateral do úmero (Figura 6.14B). Esses septos intermusculares dividem o braço em compartimentos fasciais anterior (flexor) e posterior (extensor), e cada um deles contém músculos que apresentam funções semelhantes e inervação comum. Os compartimentos fasciais do membro superior são importantes do ponto de vista clínico, pois também restringem e direcionam a disseminação de infecção ou hemorragia no membro. No antebraço, compartimentos fasciais semelhantes são circundados pela fáscia do antebraço e separados pela membrana interóssea que une o rádio e a ulna (Figura 6.14C). A fáscia do antebraço apresenta espessamento posterior sobre as extremidades distais do rádio e da ulna para formar uma faixa transversal, o retináculo dos músculos extensores, que mantém os tendões dos músculos extensores em posição (Figura 6.14D). A fáscia do antebraço também forma um espessamento anterior, que é contínuo com o retináculo dos músculos extensores, mas não tem nome oficial; alguns autores identificam-no como ligamento carpal palmar. Imediatamente distal e em um nível mais profundo do que o último, a fáscia do antebraço também continua como o retináculo dos músculos flexores (ligamento carpal transverso). 2 Essa faixa fibrosa estende-se entre as proeminências anteriores dos ossos carpais externos e transforma a concavidade anterior do carpo em um túnel do carpo, através do qual passam os tendões dos músculos flexores e o nervo mediano. A fáscia muscular do membro superior continua além dos retináculos dos músculos extensores e flexores como a fáscia palmar. A parte central da fáscia palmar, a aponeurose palmar, é espessa, tendínea e triangular e se superpõe ao compartimento central da palma da mão. Seu ápice, de localização proximal, é contínuo com o tendão do músculo palmar longo (quando existente) (Figura 6.14A). A aponeurose forma quatro espessamentos distintos que irradiam para as bases dos dedos e tornam-se contínuos com as bainhas tendíneas fibrosas dos dedos. As faixas são atravessadas distalmente pelo ligamento metacarpal transverso superficial, que forma a base da aponeurose palmar. Um grande número de ligamentos cutâneos diminutos e fortes estendem-se da aponeurose palmar até a pele (ver Introdução; Figura I.8B). Esses ligamentos mantêm a pele palmar próxima da aponeurose, o que permite pequeno deslizamento da pele. Figura 6.13 Parede anterior e assoalho da axila. A. A fáscia da axila forma o assoalho da axila e é contínua com a fáscia peitoral. B. A fáscia peitoral circunda o músculo peitoral maior e forma a lâmina anterior da parede anterior da axila. A fáscia clavipeitoral estende-se entre o processo coracoide da escápula, a clavícula e a fáscia da axila. Drenagem venosa do membro superior VEIAS SUPERFICIAIS DO MEMBRO SUPERIOR As principais veias superficiais do membro superior, as veias cefálica e basílica, originam-se na tela subcutânea do dorso da mão a partir da rede venosa dorsal (Figura 6.15A). Veias perfurantes formam comunicações entre as veias superficiais e profundas (Figura 6.15B). Como o padrão de dermátomos, a lógica da denominação das principais veias superficiais do membro superior cefálica (em direção à cabeça) e basílica (em direção à base) torna-se evidente quando o membro é colocado em sua posição embrionária inicial. A veia cefálica ascende na tela subcutânea a partir da face lateral da rede venosa dorsal, prosseguindo ao longo da margem lateral do punho e da face anterolateral da região proximal do antebraço e do braço; muitas vezes é visível através da pele. Anteriormente ao cotovelo, a veia cefálica comunica-se com a veia intermédia do cotovelo, que tem trajeto oblíquo através da face anterior do cotovelo na fossa cubital (uma depressão na parte frontal do cotovelo) e se une à veia basílica. A veia cefálica segue superiormente entre os músculos deltoide e peitoral maior ao longo do sulco deltopeitoral* e, então, entra no trígono clavipeitoral (Figuras 6.2 e 6.15B). A seguir, perfura a membrana costocoracoide e parte da fáscia clavipeitoral, unindo-se à parte terminal da veia axilar. Figura 6.14 Fáscia e compartimentos do membro superior. A. As fáscias do braço e do antebraço circundam as estruturas do membro superior livre. B. Os septos intermusculares e o úmero dividem o espaço dentro da fáscia do braço em compartimentos anterior e posterior, e cada um deles tem músculos com funções semelhantes e os nervos e vasos que os suprem. C. A membrana interóssea, o rádio e a ulna dividem da mesma forma o espaço na fáscia do braço em compartimentos anterior e posterior. D. A fáscia muscular do antebraço espessa-se para formar o retináculo dos músculos extensores posteriormente e um espessamento correspondente anteriormente (ligamento carpal palmar). Em nível mais profundo, o retináculo dos músculos flexores estende-se entre as proeminências anteriores dos ossos carpais externos, transformando a concavidade anterior do carpo em um túnel do carpo osteofibroso. Figura 6.15 Veias superficiais e linfonodos do membro superior. A. Veias digitais e rede venosa dorsal no dorso da mão. B. Veias basílica e cefálica. Setas indicam o fluxo de linfa nos vasos linfáticos que convergem em direção à veia e drenam para os linfonodos cubitais e axilares. A veia basílica ascende na tela subcutânea a partir da extremidade medial da rede venosa dorsal ao longo da face medial do antebraço e da parte inferior do braço; muitas vezes é visível através da pele. Em seguida, passa profundamente perto da junção dos terços médio e inferior do braço, perfurando a fáscia do braço e seguindo em sentido superior paralelamente à artéria braquial e ao nervo cutâneo medial do antebraço até a axila, onde se funde com as veias acompanhantes da artéria axilar para formar a veia axilar. A veia intermédia do antebraço é muito variável. Inicia-se na base do dorso do polegar, curva-se ao redor da face lateral do punho e ascende no meio da face anterior do antebraço entre as veias cefálica e basílica. Às vezes a veia intermédia do antebraço divide-se em uma veia intermédia basílica, que se une à veia basílica, e uma veia intermédia cefálica, que se une à veia cefálica. VEIAS PROFUNDAS DO MEMBRO SUPERIOR As veias profundas situam-se internamente à fáscia muscular, e — ao contrário das veias superficiais — geralmente são pares de veias acompanhantes (com interanastomoses contínuas) que seguem as principais artérias do membro e recebem o mesmo nome delas (Figura 6.16). Drenagem linfática do membro superior Os vasos linfáticos superficiais originam-se de plexos linfáticos na pele dos dedos, palma e dorso da mão e ascendem principalmente junto com as veias superficiais, como as veias cefálica e basílica (Figura 6.17). Alguns vasos que acompanham a veia basílica entram nos linfonodos cubitais, situados proximais ao epicôndilo medial e mediais à veia basílica. Os vasos eferentes dos linfonodos ascendem no braço e terminam nos linfonodos axilares umerais (laterais) (ver Capítulo 1). Figura 6.16 Veias profundas do membro superior. As veias profundas recebem o mesmo nome das artérias que acompanham. A maioria dos vasos linfáticos superficiais que acompanham a veia cefálica cruza a parte proximal do braço e a face anterior do ombro para entrar nos linfonodos axilares apicais; mas alguns vasos entram antes nos linfonodos deltopeitorais mais superficiais. Os vasos linfáticos profundos, menos numerosos do que os vasos superficiais, acompanham as grandes veias profundas no membro superior (basílica, cefálica e braquial; Figura 6.16) e terminam nos linfonodos axilares umerais. Eles drenam linfa das cápsulas articulares, periósteo, tendões, nervos e músculos e ascendem com as veias profundas; pode haver alguns linfonodos profundos ao longo de seu trajeto. Os linfonodos axilares são drenados pelo tronco linfático subclávio; ambos são analisados com mais detalhes junto com a axila, adiante, neste capítulo. Figura 6.17 Drenagem linfática do membro superior. Vasos linfáticos superficiais originam-se dos vasos linfáticos digitais e do plexo linfático da palma. A maior parte da drenagem da palma segue até o dorso da mão (setas pequenas). Inervação cutânea do membro superior Os nervos cutâneos do membro superior seguem um padrão geral fácil de compreender se for observado que durante o desenvolvimento os membros crescem como protrusões laterais do tronco e o 1 o dedo (polegar ou hálux) está localizado no lado cranial (o polegar está voltado superiormente). Assim, a face lateral do membro superior é mais inervada por segmentos e nervos cranianos do que a face medial. Há dois mapas de dermátomos em uso. Um obteve aceitação popular em função de suas qualidades estéticas mais intuitivas e corresponde aos conceitos de desenvolvimento do membro (Keegan e Garrett, 1948); o outro se baseia em achados clínicos e geralmente é preferido por neurologistas (Foerster, 1933). Ambos são aproximações e delimitam os dermátomos como zonas bem definidas quando, na verdade, há grande superposição de dermátomos adjacentes e acentuada variação (mesmo entre os dois lados de um indivíduo). Nos dois mapas, observe o progresso da inervação segmentar das várias áreas cutâneas ao redor do membro quando é colocado em sua “posição embrionária inicial” (abduzido com o polegar voltado para cima) (Figura 6.18; Quadro 6.1). A maioria dos nervos cutâneos do membro superior é derivada do plexo braquial, uma importante rede de nervos formada pelos ramos anteriores dos nervos espinais C5–T1 (ver “Plexo braquial”, mais adiante). Os nervos do ombro, porém, são derivados do plexo cervical, uma rede de nervos que consiste em uma série de alças nervosas formadas entre ramos anteriores adjacentes dos quatro primeiros nervos cervicais. O plexo cervical situa-se profundamente ao músculo esternocleidomastóideo na face anterolateral do pescoço. A Figura 6.19 ilustra os nervos cutâneos do braço e antebraço, e o Quadro 6.2 apresenta os nervos espinais que os formam, a origem, o trajeto e a distribuição. Observe que existem nervos cutâneos lateral, medial e posterior (mas não anterior) do braço e antebraço; conforme é analisado adiante neste capítulo, esse padrão corresponde ao dos fascículos do plexo braquial. Inervação motora (miótomos) do membro superior As fibras motoras somáticas (eferentes somáticas gerais) que seguem nos mesmos nervos periféricos mistos que conduzem fibras sensitivas para os nervos cutâneos transmitem impulsos para os músculos voluntários do membro superior. A massa muscular embriológica unilateral (e o músculo derivado) que é inervada por um único segmento da medula espinal ou nervo espinal constitui um miótomo. Em geral, os músculos dos membros superiores recebem fibras motoras de vários segmentos ou nervos da medula espinal. Assim, a maioria dos músculos é formada por mais de um miótomo, e geralmente vários segmentos da medula espinal participam do movimento do membro superior (Figura 6.20). Os músculos intrínsecos da mão constituem um único miótomo (T1). Figura 6.18 Inervação segmentar (dermátomos) e periférica (nervo cutâneo) do membro superior. A e B. O padrão de inervação segmentar (dermátomos) do membro superior proposto por Foerster (1933) mostra a inervação da face medial do membro pelos segmentos torácicos superiores (T1-T3) da medula espinal, compatível com a angina pectoris que é referida naquela área. C e D. O padrão de inervação segmentar proposto por Keegan e Garrett (1948) obteve maior aceitação, talvez em função do progresso regular de suas faixas e da correlação com conceitos do desenvolvimento. Nos dois padrões, os dermátomos progridem sequencialmente na periferia do membro estendido (com o polegar voltado para cima), proporcionando um modo de se aproximar da inervação segmentar. Quadro 6.1 Dermátomos do membro superior. Segmento/Nervo(s) espinal(is) Descrição do(s) dermátomo(s) C3, C4 Região na base do pescoço, que se estende lateralmente sobre o ombro C5 Face lateral do braço (i. e., face superior do braço abduzido) C6 Face lateral do antebraço e polegar C7 Dedos médio e anular (ou três dedos intermédios) e centro da face posterior do antebraço C8 Dedo mínimo, face medial da mão e do antebraço (i. e., face inferior do braço abduzido) T1 Face medial do antebraço e parte inferior do braço T2 Face medial da porção superior do braço e pele da axila a aNão é indicado no mapa de dermátomos de Keegan e Garrett (1948). Mas a dor causada pelo infarto, considerada mediada por T1 e T2, costuma ser descrita como “irradiando-se para baixo ao longo da face medial do braço esquerdo”. Figura 6.19 Distribuição dos nervos cutâneos periféricos (nomeados) no membro superior. A maioria dos nervos consiste em ramos dos plexos nervosos e, portanto, contém fibras de mais de um nervo espinal ou segmento da medula espinal. Quadro 6.2 Nervos cutâneos do membro superior. Nervo(s) cutâneo(s) Nervos espinais contribuintes Origem Trajeto e distribuição Supraclaviculares C3, C4 Plexo cervical Seguem anteriormente à clavícula, imediatamente profundos ao M. platisma, e inervam a pele sobre a clavícula e a face superolateral do M. peitoral maior Cutâneo lateral superior do braço C5, C6 Ramo terminal do N. axilar Emerge sob a margem posterior do M. deltoide e inerva a pele sobre a parte inferior desse músculo e a face lateral da porção média do braço Cutâneo lateral inferior do braço C5, C6 N. radial (ou N. cutâneo posterior do braço) Perfura a cabeça curta do M. tríceps braquial, passando perto da V. cefálica para inervar a pele sobre a face inferolateral do braço Cutâneo posterior do braço C5–C8 N. radial (na axila) Cruza posteriormente ao N. intercostobraquial, comunica-se com ele e inerva a pele na face posterior do braço até o olécrano Cutâneo posterior do antebraço C5-C8 N. radial (com N. cutâneo inferior lateral do braço) Perfura a cabeça curta do M. tríceps braquial, desce lateralmente no braço, depois segue ao longo da face posterior do antebraço até o punho, inervando-a Cutâneo lateral do antebraço C6, C7 N. musculocutâneo (ramo terminal) Emerge lateralmente ao tendão do M. bíceps braquial profundamente à V. cefálica, inervando a pele da face anterolateral do antebraço até o punho Cutâneo medial do antebraço C8, T1 Fascículo medial do plexo braquial (na axila) Desce medialmente à A. braquial, perfura a fáscia muscular com a V. basílica na parte média do antebraço, dividindo-se em ramos anterior e posterior que entram no antebraço e inervam a pele da face anteromedial até o punho Cutâneo medial do braço C8–T2 Fascículo medial do plexo braquial (na axila) Comunica-se com o N. intercostobraquial, continuando para suprir a pele da face medial da porção distal do braço Intercostobraquial T2 Segundo N. intercostal (como seu ramo cutâneo lateral) Estende-se lateralmente, comunicando-se com os Nn. cutâneos posterior e medial do braço, suprindo a pele da axila e face medial da porção proximal do braço Figura 6.20 Inervação segmentar dos movimentos do membro superior. A–F. A maioria dos movimentos está relacionada a múltiplos miótomos, porém os músculos intrínsecos da mão pertencem a apenas um miótomo (T1). Pontos-chave FÁSCIA, VASOS EFERENTES, INERVAÇÃO CUTÂNEA E MIÓTOMOS DO MEMBRO SUPERIOR Fáscia: A fáscia muscular resistente do membro superior circunda e contém as estruturas do membro superior como uma membrana limitadora da expansão, situada profundamente à pele e à tela subcutânea. ♦ A face profunda da fáscia, que às vezes serve para ampliar a área de superfície disponível para fixação muscular, está fixada diretamente, ou por meio de septos intermusculares, aos ossos revestidos. ♦ Assim, a fáscia muscular forma compartimentos fasciais que contêm músculos individuais ou grupos de músculos que têm função e inervação semelhantes. ♦ Os compartimentos também restringem ou direcionam a disseminação de infecção ou hemorragia. Veias superficiais: A veia cefálica segue ao longo da margem cranial (cefálica) do membro, enquanto a veia basílica segue ao longo da margem caudal (basal) do membro. ♦ As duas veias provêm da rede venosa dorsal no dorso da mão e drenam para o início (veia basílica) e fim (veia cefálica) da veia axilar. Veias profundas: As veias profundas nos membros geralmente tomam a forma de pares de veias acompanhantes, que recebem o mesmo nome da artéria que acompanham. Vasos linfáticos: Os vasos linfáticos superficiais geralmente convergem para as veias superficiais e as acompanham, enquanto os vasos linfáticos profundos acompanham as veias profundas. ♦ A linfa recolhida do membro superior por vasos linfáticos superficiais e profundos drena para os linfonodos axilares. Dermátomos: Em virtude da formação do plexo, há dois padrões de inervação cutânea no membro superior: (1) segmentar (dermátomos) pelos nervos espinais e (2) pelos nervos periféricos multissegmentares (nominados). É mais fácil visualizar o primeiro padrão se o membro for colocado em sua posição embrionária inicial (abduzido com o polegar voltado superiormente). ♦ Os segmentos progridem em ordem descendente no membro (começando com o dermátomo C4 na raiz do pescoço, prosseguindo lateral ou distalmente ao longo da face superior, e depois medial ou proximalmente ao longo da face inferior, quando o dermátomo T2 continua até a parede torácica). Inervação cutânea: Como o plexo braquial, que forma fascículos posterior, lateral e medial (mas não anterior), o braço e o antebraço têm nervos cutâneos posterior, lateral e medial (mas não anterior). ♦ Os nervos cutâneos mediais são ramos do fascículo medial do plexo braquial. ♦ Os nervos cutâneos posteriores são ramos do nervo radial. ♦ Cada nervo cutâneo lateral tem uma origem diferente (nervos axilar, radial e musculocutâneo). Miótomos: A maioria dos músculos do membro superior tem componentes de mais de um miótomo e, portanto, recebe fibras motoras de vários segmentos da medula espinal ou nervos espinais. ♦ Assim, vários segmentos da medula espinal participam dos movimentos do membro superior. Os músculos intrínsecos da mão constituem um único miótomo (T1). REGIÕES PEITORAL E ESCAPULAR Músculos toracoapendiculares anteriores Quatro músculos toracoapendiculares anteriores (peitorais) movem o cíngulo do membro superior: peitoral maior, peitoral menor, subclávio e serrátil anterior. Esses músculos e suas fixações são ilustrados na Figura 6.21, e suas fixações, inervação e principais ações são resumidas no Quadro 6.3. O músculo peitoral maior é grande, tem forma de leque, cobre a parte superior do tórax (Figura 6.21A) e compreende as partes clavicular e esternocostal. A parte esternocostal é muito maior e sua margem lateral forma a massa muscular que constitui a maior parte da parede anterior da axila. A margem inferior forma a prega axilar anterior (ver “Axila”, mais adiante). O músculo peitoral maior e o músculo deltoide adjacente formam o estreito sulco deltopeitoral, no qual segue a veia cefálica (Figura 6.15B); mas os músculos afastam-se um pouco superiormente e, junto com a clavícula, formam o trígono clavipeitoral (Figuras 6.2 e 6.15B). As duas partes do músculo peitoral maior, que efetuam poderosa adução e rotação medial do braço quando agem juntas, também podem agir em separado: a parte clavicular flete o úmero, e a parte esternocostal estende-o a partir da posição fletida. Para testar a parte clavicular do músculo peitoral maior, o braço é abduzido 90° e o indivíduo movimenta o braço anteriormente contra resistência. É possível ver e palpar a parte clavicular quando sua função é normal. Para testar a parte esternocostal do músculo peitoral maior, o braço é abduzido 60° e então aduzido contra resistência. É possível ver e palpar a parte esternocostal quando sua função é normal. O músculo peitoral menor situa-se na parede anterior da axila, onde é quase totalmente coberto pelo músculo peitoral maior, que é muito mais amplo (Figuras 6.21B e 6.22). O músculo peitoral menor tem formato triangular: a base (fixação proximal) é formada por alças carnosas fixadas às extremidades anteriores das costelas III a V, perto de suas cartilagens costais; o ápice (fixação distal) está situado no processo coracoide da escápula. As variações nas fixações costais do músculo são comuns. O músculo peitoral menor estabiliza a escápula e é usado ao estender o membro superior para a frente para tocar um objeto que esteja um pouco além do alcance. O músculo peitoral menor também ajuda a elevar as costelas para inspiração profunda quando o cíngulo do membro superior está fixo ou elevado. É um ponto de referência anatômico e cirúrgico útil para estruturas na axila (p. ex., a artéria axilar). Junto com o processo coracoide, o músculo peitoral menor forma uma “ponte” sob a qual vasos e nervos precisam passar para chegar ao braço. Figura 6.21 Músculos toracoapendiculares anteriores. Quadro 6.3 Músculos toracoapendiculares anteriores. Músculo Fixação proximal Fixação distal Inervação a Principal ação Peitoral maior Cabeça clavicular: face anterior da metade medial da clavícula Cabeça esternocostal: face anterior do esterno, seis cartilagens costais superiores, aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome Lábio lateral do sulco intertubercular do úmero Nn. peitorais lateral e medial; cabeça clavicular (C5, C6), cabeça esternocostal (C7, C8, T1) Aduz e roda medialmente o úmero; move a escápula anterior e inferiormente Quando age sozinha, a cabeça clavicular flete o úmero, e a cabeça esternocostal estende-o a partir da posição fletida Peitoral menor Costelas III a V perto de suas cartilagens costais Margem medial e face superior do processo coracoide da escápula N. peitoral medial (C8, T1) Estabiliza a escápula, deslocando-a inferior e anteriormente contra a parede torácica Subclávio Junção da costela I e sua cartilagem costal Face inferior do terço médio da clavícula N. para o músculo subclávio (C5, C6) Fixa e deprime a clavícula Face anterior da margem Protrai a escápula e a Serrátil anterior Faces externas das partes laterais das costelas I a VIII medial da escápula N. torácico longo (C5, C6, C7) mantém contra a parede torácica; gira a escápula a Indicação da inervação segmentar da medula espinal (p. ex., “C5, C6” significa que os nervos que suprem o M. subclávio são derivados do quinto e do sexto segmentos cervicais da medula espinal). Os números em negrito (C5) indicam a inervação segmentar principal. A lesão de um ou mais segmentos da medula espinal relacionados ou das raízes nervosas motoras originadas deles causa paralisia dos músculos envolvidos. Figura 6.22 Músculos toracoapendiculares que formam as paredes da axila. Dos músculos toracoapendiculares anteriores que formam a parede anterior, restam apenas partes do músculo peitoral maior (extremidades de fixação, uma parte central sobre o músculo peitoral menor e um cubo de músculo rebatido superiormente à clavícula), os músculos peitoral menor e subclávio. Toda a fáscia clavipeitoral e a gordura axilar foram removidas, assim como a bainha axilar que circunda o feixe neurovascular. Isso permite a observação da parede medial da axila, formada pelo músculo serrátil anterior sobre a parede torácica lateral, e dos músculos que formam a parede posterior. O músculo subclávio tem posição quase horizontal quando o braço está em posição anatômica (Figuras 6.21C e 6.22). Este músculo pequeno e redondo está localizado inferiormente à clavícula e garante alguma proteção para os vasos subclávios e o tronco superior do plexo braquial se houver fratura da clavícula. O músculo subclávio fixa e deprime a clavícula, estabilizando-a durante movimentos do membro superior. Também ajuda a resistir à tendência de luxação da clavícula na articulação esternoclavicular — por exemplo, ao puxar com força durante uma brincadeira de cabo de guerra. O músculo serrátil anterior situa-se sobre a parte lateral do tórax e forma a parede medial da axila (Figura 6.21D). Essa lâmina larga de músculo espesso foi assim denominada por causa da aparência serrilhada de suas alças ou digitações carnosas. As alças musculares seguem em sentido posterior e depois medial para se fixarem a toda a extensão da face anterior da margem medial da escápula, inclusive seu ângulo inferior. O serrátil anterior é um dos mais poderosos músculos do cíngulo do membro superior. É um forte protrator da escápula, usado ao socar ou estender o braço anteriormente (às vezes é chamado de “músculo do boxeador”). A parte inferior forte do músculo serrátil anterior roda a escápula, elevando sua cavidade glenoidal de forma que o braço possa ser levantado acima do ombro. Também fixa a escápula, mantendo-a bem junto da parede torácica, o que permite que outros músculos usem-na como osso fixo para movimentos do úmero. O músculo serrátil anterior mantém a escápula contra a parede torácica durante exercícios de flexão ou ao fazer força contra resistência (p. ex., empurrar um carro). Para testar o músculo serrátil anterior (ou a função do nervo torácico longo que o supre), o membro é estendido e a mão • • • é empurrada contra uma parede. É possível ver e palpar várias digitações do músculo quando a função é normal. Músculos toracoapendiculares posteriores e escapuloumerais Os músculos toracoapendiculares posteriores (grupos superficial e intermédio dos músculos extrínsecos do dorso) fixam o esqueleto apendicular superior (do membro superior) ao esqueleto axial (no tronco). Os músculos próprios (intrínsecos) do dorso, que mantêm a postura e controlam os movimentos da coluna vertebral, são apresentados no Capítulo 4. Os músculos posteriores do ombro são divididos em três grupos (Quadro 6.4): Músculos toracoapendiculares posteriores superficiais (extrínsecos do ombro): trapézio e latíssimo do dorso Músculos toracoapendiculares posteriores profundos (extrínsecos do ombro): levantador da escápula e romboides Músculos escapuloumerais (intrínsecos do ombro): deltoide, redondo maior e os quatro músculos do manguito rotador (supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular). MÚSCULOS TORACOAPENDICULARES POSTERIORES SUPERFICIAIS (EXTRÍNSECOS DO OMBRO) Os músculos toracoapendiculares superficiais são o trapézio e o latíssimo do dorso. Esses músculos são ilustrados na Figura 6.23, e suas fixações, inervações e principais ações são apresentadas no Quadro 6.4. Músculo trapézio. O músculo trapézio é um local de fixação direta do cíngulo do membro superior ao tronco. Esse grande músculo triangular cobre a face posterior do pescoço e a metade superior do tronco (Figura 6.24). Recebeu esse nome porque os músculos dos dois lados formam um trapézio. O músculo trapézio fixa o cíngulo do membro superior ao crânio e à coluna vertebral e ajuda a suspender o membro superior. As fibras do músculo trapézio são divididas em três partes, que têm ações diferentes na articulação escapulotorácica fisiológica existente entre a escápula e a parede torácica (Figura 6.25; Quadro 6.5): Figura 6.23 Músculos toracoapendiculares posteriores. Quadro 6.4 Músculos toracoapendiculares posteriores. Músculo(s) Fixação proximal Fixação distal Inervação a Ação do músculo Músculos toracoapendiculares posteriores superficiais (extrínsecos do ombro) Terço medial da linha nucal superior; N. acessório (NC XI) A parte descendente eleva; a parte ascendente deprime; • • • Trapézio protuberância occipital externa; ligamento nucal; processos espinhosos das vértebras C VII a T XII Terço lateral da clavícula; acrômio e espinha da escápula (fibras motoras) e nervos espinais C3, C4 (fibras de dor e proprioceptivas) e a parte transversa (ou todas as partes juntas) retrai a escápula; as partes descendente e ascendente atuam juntas para girar a cavidade glenoidal superiormente Latíssimo do dorso Processos espinhosos das 6 vértebras torácicas inferiores, fáscia toracolombar, crista ilíaca, e 3 ou 4 costelas inferiores Assoalho do sulco intertubercular do úmero N. toracodorsal (C6, C7, C8) Estende, aduz e gira medialmente o úmero; eleva o corpo em direção aos braços durante a escalada Músculos toracoapendiculares posteriores profundos (extrínsecos do ombro) Levantador da escápula Tubérculos posteriores dos processos transversos das vértebras, C I a C IV Margem medial da escápula superiormente à raiz da espinha da escápula Nn. dorsal da escápula (C4, C5) e cervical (C3, C4) Eleva a escápula e gira sua cavidade glenoidal inferiormente por meio de rotação da escápula Romboides menor e maior Menor: ligamento nucal, processos espinhosos das vértebras C VII e T I Menor: área triangular uniforme na extremidade medial da espinha da escápula N. dorsal da escápula (C4, C5) Retraem a escápula e giram sua cavidade glenoidal inferiormente; fixam a escápula à parede torácica Maior: processos espinhosos das vértebras T II a T V Maior: margem medial da escápula a partir do nível da espinha até o ângulo inferior a Indicação da inervação segmentar da medula espinal (p. ex., “C4, C5” significa que os nervos que suprem os músculos romboides são derivados do quarto e do quinto segmentos cervicais da medula espinal). Os números em negrito (C5) indicam a inervação segmentar principal. A lesão de um ou mais segmentos da medula espinal relacionados ou das raízes nervosas motoras originadas deles causa paralisia dos músculos relacionados. As fibras descendentes (superiores) elevam a escápula (p. ex., ao aprumar os ombros) As fibras médias (transversas) retraem a escápula (i. e., puxam-na posteriormente) As fibras ascendentes (inferiores) deprimem a escápula e abaixam o ombro. Figura 6.24 Músculo trapézio. As fibras descendentes e ascendentes do músculo trapézio atuam juntas na rotação da escápula sobre a parede torácica em diferentes direções, girando-a como uma porca borboleta. O músculo trapézio também fixa os ombros, puxando as escápulas posterior e superiormente, fixando-as sobre a parede torácica mediante contração tônica; consequentemente, a fraqueza desse músculo causa queda dos ombros. Para testar o músculo trapézio (ou a função do nervo acessório [NC XI] que o supre), o ombro é retraído contra resistência (a pessoa tenta levantar os ombros enquanto o examinador os empurra para baixo). É possível ver e palpar a margem superior do músculo quando sua função é normal. Músculo latíssimo do dorso. O nome latíssimo do dorso foi bem escolhido porque esse músculo cobre uma grande área do dorso (Figura 6.23 e 6.26; Quadro 6.4). Esse grande músculo em forma de leque segue do tronco até o úmero, tem ação direta sobre a articulação do ombro e ação indireta sobre o cíngulo do membro superior (articulação escapulotorácica). O músculo latíssimo do dorso estende, retrai e roda o úmero medialmente (p. ex., ao fletir os braços atrás das costas ou coçar a pele sobre a escápula oposta). Junto com o músculo peitoral maior, o músculo latíssimo do dorso é um poderoso adutor do úmero, e tem um papel importante na rotação da escápula para baixo em associação com esse movimento (Figura 6.25, Quadro 6.5). Também é útil para reconduzir o membro superior à posição normal após abdução superior ao ombro; portanto, o músculo latíssimo do dorso é importante na escalada. Junto com o músculo peitoral maior, o músculo latíssimo do dorso eleva o tronco até o braço, o que ocorre ao realizar exercícios na barra (levantar o corpo até que o mento toque uma barra acima da cabeça) ou subir em uma árvore, por exemplo. Esses movimentos também são usados ao cortar lenha, remar em uma canoa e nadar (sobretudo no estilo crawl). Para testar o músculo latíssimo do dorso (ou a função do nervo toracodorsal que o supre), o braço é abduzido 90° e depois aduzido contra resistência oferecida pelo examinador. Quando o músculo está normal, é possível ver e palpar facilmente sua margem anterior na prega axilar posterior (ver “Axila”, mais adiante). Figura 6.25 Movimentos da escápula e músculos responsáveis. As setas indicam a direção da tração; os músculos (e a gravidade) que produzem cada movimento são identificados por números, listados no Quadro 6.5. Quadro 6.5 Movimentos da escápula. Movimento da escápula Músculos responsáveis pelo movimento a Nervo(s) para os músculos Amplitude de movimento (rotação angular; deslocamento linear) Elevação Trapézio, parte descendente (1) Levantador da escápula (2) Romboides (3) Depressão Gravidade (12) Peitoral maior, cabeça esternocostal inferior (4) Latíssimo do dorso (5) Trapézio, parte descendente (6) Serrátil anterior, parte inferior (7) Peitoral menor (8) Peitorais Toracodorsal Acessório (NC XI) Torácico longo Peitoral medial 10 a 12 cm Protração Serrátil anterior (9) Peitoral maior (10) Peitoral menor (8) Torácico longo Peitorais Peitoral medial Retração Trapézio, parte transversa (11) Romboides (3) Latíssimo do dorso (5) Acessório (NC XI) Dorsal da escápula Toracodorsal 40 a 45°; 15 cm Rotação para cima b Trapézio, parte descendente (1) Trapézio, parte ascendente (6) Serrátil anterior, parte inferior (7) Rotação para baixo c Gravidade (12) Levantador da escápula (2) Romboides (3) Latíssimo do dorso (5) Peitoral menor (8) Peitoral maior, cabeça esternocostal inferior (4) 60°; ângulo inferior: 10 a 12 cm; ângulo superior: 5 a 6 cm aO negrito indica o(s) motor(es) primário(s) ou essencial(is). Os números referem-se à Figura 6.25. b ‘Acavidade glenoidal move-se superiormente, como na abdução do braço. cAcavidade glenoidal move-se inferiormente, como na adução do braço. Figura 6.26 Músculo latíssimo do dorso. A. Fixações proximais. B. Fixação distal. Ver detalhes no Quadro 6.4. MÚSCULOS TORACOAPENDICULARES POSTERIORES PROFUNDOS (EXTRÍNSECOS DO OMBRO) Os músculos toracoapendiculares posteriores profundos são o levantador da escápula e os romboides. Esses músculos permitem fixação direta do esqueleto apendicular ao esqueleto axial. O Quadro 6.4 apresenta as fixações, a inervação e as principais ações. Músculo levantador da escápula. O terço superior do músculo levantador da escápula, que se assemelha a uma fita, situa-se profundamente ao músculo esternocleidomastóideo; o terço inferior situa-se profundamente ao músculo trapézio. As fibras do músculo levantador da escápula seguem inferiormente, desde os processos transversos das vértebras cervicais superiores até a margem superomedial da escápula (Figuras 6.23 e 6.27, Quadro 6.4). Fiel ao seu nome, o músculo levantador da escápula atua com a parte descendente do músculo trapézio para elevar ou fixar a escápula (resiste às forças que a deprimiriam, como ao carregar um peso) (Figura 6.25, Quadro 6.5). Em conjunto com os músculos romboides e peitoral menor, roda a escápula, deprimindo a cavidade glenoidal (inclinando-a inferiormente por meio de rotação da escápula). A ação bilateral (também com o músculo trapézio) dos músculos levantadores estende o pescoço; a ação unilateral pode contribuir para a flexão lateral do pescoço (em direção ao lado do músculo ativo). Músculos romboides. Os músculos romboides (maior e menor), que nem sempre estão bem separados um do outro, têm uma aparência romboide — isto é, formam um paralelogramo equilátero oblíquo (Figuras 6.23 e 6.28, Quadro 6.4). Os músculos romboides situam-se profundamente ao músculo trapézio e formam faixas paralelas largas que seguem em direção inferolateral, das vértebras até a margem medial da escápula. O músculo romboide maior, fino e plano, é cerca de duas vezes mais largo do que o músculo romboide menor, mais espesso e situado superiormente ao músculo romboide maior. Figura 6.27 Músculo levantador da escápula. Os músculos romboides retraem e giram a escápula, deprimindo sua cavidade glenoidal (Quadro 6.5). Também ajudam o músculo serrátil anterior a manter a escápula contra a parede torácica e a fixar a escápula durante movimentos do membro superior. Os músculos romboides são usados ao forçar o abaixamento dos membros superiores elevados (p. ex., ao pregar uma estaca com uma marreta). Para testar os músculos romboides (ou a função do nervo dorsal da escápula que os supre), o indivíduo coloca as mãos posteriormente sobre os quadris e empurra os cotovelos para trás contra a resistência imposta pelo examinador. É possível palpar os músculos romboides ao longo das margens mediais das escápulas quando sua função é normal; como se situam profundamente ao músculo trapézio, é improvável que sejam visíveis durante o teste. Figura 6.28 Músculos romboides. Músculos escapuloumerais (intrínsecos do ombro) Os seis músculos escapuloumerais (deltoide, redondo maior, supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor) são relativamente curtos que vão da escápula até o úmero, e atuam sobre a articulação do ombro. Esses músculos são ilustrados nas Figuras 6.23 e 6.29, e suas fixações, inervações e principais ações são resumidas no Quadro 6.6. Músculo deltoide. O músculo deltoide é espesso, forte, com textura grosseira, que cobre o ombro e forma seu contorno arredondado (Figura 6.23 e 6.30; Quadro 6.6). Como indica seu nome, o músculo deltoide tem o formato semelhante ao da letra grega delta (Δ) invertida. O músculo é dividido em partes semipeniformes anterior e posterior e uma parte média multipeniforme (ver Introdução). As partes do músculo deltoide podem agir separadamente ou juntas. A contração simultânea das três partes abduz o braço. As partes anterior e posterior atuam como cordas que estabilizam o braço durante a abdução. No início do movimento, durante os primeiros 15° de abdução, o músculo deltoide é auxiliado pelo músculo supraespinal (Figura 6.29B). Quando o braço está em adução completa, a linha de tração do músculo deltoide coincide com o eixo do úmero; assim, puxa o osso diretamente para cima e não consegue iniciar ou efetuar a abdução. Mas é capaz de atuar como músculo direcional, impedindo que a cabeça do úmero seja deslocada para baixo e saia da cavidade glenoidal, como ao levantar e carregar malas. A partir da posição de adução completa, a abdução deve ser iniciada pelo músculo supraespinal, ou por inclinação para o lado, permitindo que a gravidade inicie o movimento. A efetividade do músculo deltoide como abdutor é plena após os 15° iniciais de abdução. As partes anterior e posterior dos músculos deltoides são usadas para balançar os membros durante a marcha. A parte anterior ajuda o músculo peitoral maior a fletir o braço, e a parte posterior ajuda o músculo latíssimo do dorso a estender o braço. O músculo deltoide também ajuda a estabilizar a articulação do ombro e mantém a cabeça do úmero na cavidade glenoidal durante os movimentos do membro superior. Para testar o músculo deltoide (ou a função do nervo axilar que o supre), o braço é abduzido, começando a partir de 15°, contra resistência (Figura 6.31). É possível ver e palpar o músculo deltoide se a função for normal. A influência da gravidade é evitada quando a pessoa está em decúbito dorsal. Figura 6.29 Músculos escapuloumerais. A–D. Esses músculos seguem da escápula até o úmero e atuam na articulação do ombro. O músculo deltoide não foi incluído na figura; é apresentado na Figura 6.30. Quadro 6.6 Músculos escapuloumerais (intrínsecos do ombro). Músculo Fixação proximal Fixação distal Inervação a Ação do músculo Deltoide Terço lateral da clavícula; acrômio e espinha da escápula Tuberosidade para o M. deltoide do úmero N. axilar (C5, C6) Parte clavicular (anterior): flete e roda medialmente o braço Parte acromial (média): abduz o braço Parte espinal (posterior): estende e roda lateralmente o braço Supraespinal b Fossa supraespinal da escápula Face superior do tubérculo maior do úmero N. supraescapular (C4, C5, C6) Inicia e ajuda o M. deltoide na abdução do braço e atua com os músculos do manguito rotador b Infraespinal b Fossa infraespinal da escápula Face média do tubérculo maior do úmero N. supraescapular (C5, C6) Roda lateralmente o braço e atua com os músculos do manguito rotador b Redondo menor b Parte média da margem lateral da escápula Face inferior do tubérculo maior do úmero N. axilar (C5, C6) Roda lateralmente o braço e atua com os músculos do manguito rotador b Redondo maior Face posterior do ângulo inferior da escápula Lábio medial do sulco intertubercular do úmero N. subescapular inferior (C5, C6) Aduz e roda medialmente o braço Subescapular b Fossa subescapular (a maior parte da face anterior da escápula) Tubérculo menor do úmero Nn. subescapulares superior e inferior (C5, C6, C7) Roda medialmente o braço; como parte do manguito rotador, ajuda a manter a cabeça do úmero na cavidade glenoidal a Indicação da inervação segmentar da medula espinal (p. ex., “C5, C6” significa que os nervos que suprem o M. deltoide são derivados do quinto e do sexto segmentos cervicais da medula espinal). Os números em negrito (C5) indicam a inervação segmentar principal. A lesão de um ou mais segmentos da medula espinal listados ou das raízes nervosas motoras originadas deles causa paralisia dos músculos relacionados. bColetivamente, os Mm. supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular são denominados músculos do manguito rotador. Sua principal função durante todos os movimentos da articulação do ombro é manter a cabeça do úmero na cavidade glenoidal da escápula. Músculo redondo maior. O músculo redondo maior é espesso e arredondado e segue lateralmente a partir do terço inferolateral da escápula (Figuras 6.23, 6.29A e B e 6.32; Quadro 6.6). A margem inferior do músculo redondo maior forma a margem inferior da parte lateral da parede posterior da axila. O músculo redondo maior efetua a adução e rotação medial do braço. Também ajuda a estendê-lo a partir da posição fletida e é um importante estabilizador da cabeça do úmero na cavidade glenoidal — isto é, estabiliza a cabeça em seu encaixe. Figura 6.30 Músculo deltoide. Figura 6.31 Teste do músculo deltoide. O examinador oferece resistência à abdução do membro do paciente pelo músculo deltoide. É possível palpar a contração da parte média do músculo deltoide se sua função for normal. Figura 6.32 Músculo redondo maior. Para testar o músculo redondo maior (ou o nervo subescapular inferior que o supre), o braço abduzido é aduzido contra resistência. É possível ver e palpar o músculo com facilidade na prega axilar posterior quando sua função é normal (Figura 6.34). MÚSCULOS DO MANGUITO ROTADOR Quatro dos músculos escapuloumerais (próprios do ombro) — supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular (músculos SIRS) — são denominados músculos do manguito rotador porque formam um manguito rotador musculotendíneo ao redor da articulação do ombro (Figuras 6.29B e D e 6.33). Todos, com exceção do músculo supraespinal, são rotadores do úmero; o músculo supraespinal, além de fazer parte do manguito rotador, inicia e auxilia o músculo deltoide nos primeiros 15° de abdução do braço. Os tendões dos músculos do manguito rotador fundem-se e reforçam a lâmina fibrosa da cápsula articular da articulação do ombro, assim formando o manguito rotador que protege e estabiliza a articulação. A contração tônica dos músculos colaboradores mantém a cabeça do úmero, que é relativamente grande, na pequena e rasa cavidade glenoidal da escápula durante os movimentos do braço. A Figura 6.29 mostra os músculos e suas fixações, e o Quadro 6.6 resume as fixações, a inervação e as principais ações. Músculo supraespinal. O músculo supraespinal ocupa a fossa supraespinal da escápula (Figuras 6.5A, 6.29A e B e 6.33A). Uma bolsa separa esse músculo do quarto lateral da fossa. (Ver “Músculo deltoide”, anteriormente, para obter mais informações sobre a ação cooperativa desse músculo na abdução do membro superior.) Para testar o músculo supraespinal, procura-se efetuar a abdução do braço contra resistência a partir da posição de adução total, enquanto se palpa o músculo superiormente à espinha da escápula. Músculo infraespinal. O músculo infraespinal ocupa os três quartos mediais da fossa infraespinal (Figura 6.5A) e é parcialmente coberto pelos músculos deltoide e trapézio. Além de ajudar a estabilizar a articulação do ombro, o músculo infraespinal é um poderoso rotador lateral do úmero. Figura 6.33 Disposição dos músculos do manguito rotador. A. Os quatro músculos do manguito rotador (SIRS), provenientes de lados opostos e de três fossas diferentes da escápula, seguem lateralmente para envolver a cabeça do úmero. B. A função associada primária dos quatro músculos SIRS é “apreender” e tracionar medialmente a cabeça relativamente grande do úmero, contendo-a na cavidade glenoidal da escápula, que é menor e rasa. Os tendões dos músculos (representados por três dedos e o polegar) fundem-se à membrana fibrosa da cápsula da articulação do ombro para formar um manguito rotador musculotendíneo, que reforça a cápsula nos três lados (anterior, superior e posteriormente) enquanto oferece suporte ativo para a articulação. Para testar o músculo infraespinal, a pessoa flete o cotovelo e aduz o braço. A seguir, roda o braço lateralmente contra resistência. É possível palpar o músculo inferiormente à espinha da escápula se sua função for normal. Para testar a função do nervo supraescapular, que supre os músculos supraespinal e infraespinal, os dois têm de ser testados conforme a descrição. Músculo redondo menor. O músculo redondo menor é estreito e alongado, completamente oculto pelo músculo deltoide e, muitas vezes, não é bem delimitado do músculo infraespinal. O músculo redondo menor atua com o músculo infraespinal para efetuar a rotação lateral do braço e ajudar em sua adução. O músculo redondo menor é distinguido mais claramente do músculo infraespinal por sua inervação. O músculo redondo menor é suprido pelo nervo axilar, enquanto o músculo infraespinal é suprido pelo nervo supraescapular (Quadro 6.6). Músculo subescapular. O músculo subescapular é espesso e triangular, está situado na face costal da escápula e forma parte da parede posterior da axila (Figuras 6.29C e D e 6.33A). Cruza a face anterior da articulação escapuloumeral em seu trajeto até o úmero. O músculo subescapular é o principal rotador medial do braço e também o aduz. Une-se aos outros músculos do manguito rotador para manter a cabeça do úmero na cavidade glenoidal durante todos os movimentos da articulação do ombro (i. e., ajuda a estabilizar essa articulação durante movimentos do cotovelo, do punho e da mão). Anatomia de superfície das regiões peitoral, escapular e deltóidea A clavícula é o limite entre a raiz do pescoço e o tórax. Também é a “divisória” entre os “compartimentos linfáticos” cervical profundo e axilar (como uma cordilheira separa domínios hidrográficos): a linfa de estruturas superiores às clavículas drena pelos linfonodos cervicais profundos; e a linfa de estruturas inferiores às clavículas, até o umbigo, drena pelos linfonodos axilares. A fossa infraclavicular é a área deprimida imediatamente inferior à parte lateral da clavícula (Figura 6.34). Esta depressão situa-se sobre o trígono clavipeitoral — limitado pela clavícula superiormente, o músculo peitoral maior medialmente e o músculo deltoide lateralmente — que pode ser visível na fossa em indivíduos magros. A veia cefálica que ascende do membro superior entra no trígono clavipeitoral e perfura a fáscia clavipeitoral até chegar à veia axilar. O processo coracoide da escápula não é subcutâneo; é coberto pela margem anterior do músculo deltoide; mas é possível detectar a extremidade do processo à palpação profunda da face lateral do trígono clavipeitoral. O processo coracoide é usado como ponto de referência óssea ao realizar-se um bloqueio do plexo braquial, e sua posição é importante no diagnóstico de luxações do ombro. Levantando um objeto pesado, palpe a margem inclinada anterior do músculo trapézio e o local onde suas fibras superiores fixam-se ao terço lateral da clavícula. Quando o braço é abduzido e depois aduzido contra resistência, pode-se ver e palpar a parte esternocostal do músculo peitoral maior. Se a prega axilar anterior que limita a axila for apreendida entre os dedos e o polegar, pode-se palpar a margem inferior da parte esternocostal do músculo peitoral maior. Várias digitações do músculo serrátil anterior são visíveis inferiormente à prega axilar anterior. A prega axilar posterior é formada por pele e tecido muscular (músculos latíssimo do dorso e redondo maior), limitando a axila posteriormente. A margem lateral do acrômio pode ser acompanhada posteriormente com os dedos até terminar no ângulo do acrômio (Figura 6.35A). Na prática clínica, o comprimento do braço é medido do ângulo do acrômio até o côndilo lateral do úmero. A espinha da escápula é completamente subcutânea e facilmente palpada quando se estende em sentido medial e um pouco inferior a partir do acrômio (Figura 6.35B). A raiz da espinha da escápula (extremidade medial) está localizada oposta à extremidade do processo espinhoso de T III quando o braço é aduzido. A margem medial da escápula pode ser palpada abaixo da raiz da espinha quando cruza as costelas III a VII (Figura 6.35C). Pode ser visível em algumas pessoas, sobretudo nas magras. O ângulo inferior da escápula é palpado com facilidade e geralmente é visível. Apreenda o ângulo inferior da escápula com o polegar e os dedos e mova a escápula para cima e para baixo. Quando o braço é aduzido, o ângulo inferior da escápula está oposto à extremidade do processo espinhoso de T VII e situa-se sobre a costela VII ou espaço intercostal. Figura 6.34 Anatomia de superfície das regiões peitoral e deltóidea. Figura 6.35 Anatomia de superfície da escápula e da região escapular. O tubérculo maior do úmero é o ponto ósseo mais lateral no ombro quando o braço é aduzido e pode ser encontrado à palpação profunda através do músculo deltoide, inferiormente à margem lateral do acrômio. Quando o braço é abduzido, observe que o tubérculo maior desaparece sob o acrômio e não é mais palpável. O músculo deltoide que cobre a parte proximal do úmero forma o contorno muscular arredondado do ombro. As margens e partes do músculo deltoide geralmente são visíveis quando o braço é abduzido contra resistência (Figura 6.36). A perda da aparência muscular arredondada do ombro e a aparência de uma depressão superficial distal ao acrômio são características de uma luxação do ombro. A depressão resulta do deslocamento da cabeça do úmero. O músculo redondo maior é proeminente quando o braço abduzido é aduzido e girado medialmente contra resistência (como ocorre quando um ginasta estabiliza ou fixa a articulação do ombro durante um exercício em cruz nas argolas). Quando os membros superiores são abduzidos, as escápulas movem-se lateralmente na parede torácica, permitindo a palpação dos músculos romboides. Por estarem situados profundamente ao músculo trapézio, os músculos romboides nem sempre são visíveis. Se os músculos romboides de um lado estiverem paralisados, a escápula do lado afetado continua mais distante da linha mediana do que no lado normal porque os músculos paralisados são incapazes de retraí-la. Figura 6.36 Anatomia de superfície dos músculos toracoapendiculares posteriores e escapuloumerais. REGIÕES PEITORAL, ESCAPULAR E DELTÓIDEA Ausência de músculos peitorais A ausência de parte do músculo peitoral maior, em geral de sua parte esternocostal, é rara, e quando ocorre geralmente não há incapacidade. A prega axilar anterior, que consiste na pele e na fáscia sobre a margem inferior do músculo peitoral maior, está ausente no lado afetado, e a papila mamária situa-se mais abaixo que o habitual. Na síndrome de Poland, tanto o músculo peitoral maior quanto o menor estão ausentes; também há hipoplasia da mama e ausência de dois a quatro segmentos costais. Paralisia do músculo serrátil anterior Quando há paralisia do músculo serrátil anterior em razão de lesão do nervo torácico longo (Figura 6.22), a margem medial da escápula move-se lateral e posteriormente, afastando-se da parede torácica, conferindo à escápula a aparência de uma asa, sobretudo quando a pessoa inclina-se sobre uma mão ou pressiona o membro superior contra uma parede. Quando o braço é levantado, a margem medial e o ângulo inferior da escápula afastam-se bastante da parede torácica posterior, uma deformação conhecida como escápula alada (Figura B6.5). Além disso, não é possível abduzir o membro superior acima da posição horizontal porque o músculo serrátil anterior é incapaz de girar a cavidade glenoidal superiormente para permitir abdução completa do membro. Lembre-se de que o músculo trapézio também ajuda a levantar o braço acima da linha horizontal. Embora esteja protegido quando os membros estão ao lado do corpo, o nervo torácico longo é excepcional porque segue sobre a face superficial do músculo serrátil anterior, que ele inerva. Assim, quando os membros estão elevados, como em uma luta com faca, o nervo é particularmente vulnerável. As armas, inclusive projéteis de arma de fogo que atingem o tórax, são uma causa comum de lesão. Figura B6.5 Escápula alada à direita. Trígono de ausculta Perto do ângulo inferior da escápula há uma pequena abertura triangular na musculatura. A margem horizontal superior do músculo latíssimo do dorso, a margem medial da escápula e a margem inferolateral do músculo trapézio formam um trígono de ausculta (Figuras 6.23 e 6.36). Essa abertura na musculatura espessa do dorso é um bom lugar para examinar segmentos posteriores dos pulmões com um estetoscópio. Quando as escápulas são deslocadas anteriormente, cruzando os braços sobre o tórax, e o tronco é fletido, o trígono de ausculta aumenta e partes das costelas VI e VII e o 6 o espaço intercostal passam à posição subcutânea. Lesão do nervo acessório (NC XI) A principal manifestação clínica da paralisia do nervo acessório é uma acentuada fraqueza ipsilateral quando os ombros são elevados (retraídos) contra resistência. A lesão do nervo acessório espinal é analisada com mais detalhes nos Capítulos 8 e 9. Lesão do nervo toracodorsal A cirurgia na parte inferior da axila coloca em risco o nervo toracodorsal (C6–C8) que supre o músculo latíssimo do dorso. Esse nervo segue inferiormente ao longo da parede posterior da axila e penetra na face medial do músculo latíssimo do dorso perto do local onde este se torna tendíneo (Figura B6.6). O nervo também é vulnerável à lesão durante mastectomias quando é removido o processo axilar da mama (ver Capítulo 1). O nervo também é vulnerável à lesão durante cirurgia nos linfonodos escapulares porque sua parte terminal situa-se anteriormente a eles e à artéria subescapular (Figura B6.7). O músculo latíssimo do dorso e a parte inferior do músculo peitoral maior formam uma alça muscular anteroposterior entre o tronco e o braço; entretanto, o músculo latíssimo do dorso forma a parte mais forte da alça. Na paralisia do músculo latíssimo do dorso, a pessoa não consegue levantar o tronco com os membros superiores, como ocorre na escalada. Além disso, a pessoa não pode usar uma muleta axilar porque esta empurra o ombro para cima. Estas são as principais atividades nas quais é necessária a depressão ativa da escápula; a depressão passiva produzida pela gravidade é adequada para a maioria das atividades. Figura B6.6 Ramos do fascículo posterior do plexo braquial, inclusive o nervo toracodorsal. Lesão do nervo dorsal da escápula A lesão do nervo dorsal da escápula, o nervo para os músculos romboides, afeta as ações desses músculos. Quando há paralisia unilateral do músculo romboide, a escápula no lado afetado está mais distante da linha mediana do que no lado normal. Lesão do nervo axilar O músculo deltoide atrofia quando há lesão grave do nervo axilar (C5 e C6). Como passa inferiormente à cabeça do úmero e espirala-se ao redor do colo cirúrgico (Figura B6.8A), o nervo axilar geralmente é lesado durante a fratura dessa parte do úmero. Também pode ser lesado durante a luxação da articulação do ombro e por compressão pelo uso errado de muletas. Quando há atrofia do músculo deltoide, o contorno arredondado do ombro é achatado em comparação com o lado íntegro. Isso confere ao ombro uma aparência achatada e produz uma pequena depressão inferior ao acrômio. Além da atrofia do músculo deltoide, pode haver perda de sensibilidade na face lateral da parte proximal do braço, a área suprida pelo nervo cutâneo lateral superior do braço, o ramo cutâneo do nervo axilar (em vermelho na Figura B6.8B). O músculo deltoide é um local comum de injeção intramuscular de medicamentos. O nervo axilar tem trajeto transversal sob o revestimento do músculo deltoide no nível do colo cirúrgico do úmero (Figura B6.8A). O conhecimento de sua localização evita lesão durante intervenções cirúrgicas no ombro. Figura B6.7 Nervos próximos das paredes da axila. Figura B6.8 A. Trajeto normal do nervo axilar. B. Área de anestesia (em vermelho) após lesão do nervo axilar. Fratura–luxação da epífise proximal do úmero Um golpe direto ou lesão indireta do ombro de uma criança ou adolescente pode causar fratura–luxação da epífise proximal do úmero porque a cápsula articular do ombro, reforçada pelo manguito rotador (tendões dos músculos SIRS), é mais forte do que a lâmina epifisial. Nas fraturas graves, há deslocamento acentuado do corpo do úmero, mas a cabeça preserva sua relação normal com a cavidade glenoidal da escápula (Figura B6.9B). Lesões do manguito rotador Uma lesão ou doença pode causar danos ao manguito rotador musculotendíneo, provocando instabilidade da articulação do ombro. O traumatismo pode lacerar ou romper um ou mais tendões dos músculos SIRS. O tendão do músculo supraespinal rompe-se com maior frequência (Figura B6.10). A tendinite degenerativa do manguito rotador é comum, sobretudo em pessoas idosas. Essas síndromes são analisadas com detalhes em relação à articulação do ombro (mais adiante). Figura B6.9 Fratura–luxação da epífise proximal do úmero. Figura B6.10 Lesão do manguito rotador. Pontos-chave MÚSCULOS DA PARTE PROXIMAL DO MEMBRO SUPERIOR Em termos de fixações, os músculos da parte proximal do membro superior são toracoapendiculares ou escapulotorácicos. Músculos toracoapendiculares: Os músculos toracoapendiculares servem para posicionar a base a partir da qual o membro superior é estendido e se movimenta em relação ao tronco. ♦ Esses músculos consistem nos grupos anterior, posterior superficial e posterior profundo. ♦ Os grupos têm ação antagônica para elevar-deprimir e protrair-retrair toda a escápula ou girá-la a fim de elevar ou deprimir a cavidade glenoidal e a articulação do ombro (Quadro 6.5). ♦ Esses movimentos aumentam a amplitude funcional dos movimentos da articulação do ombro. ♦ Todos esses movimentos têm a participação da clavícula e da escápula; os limites a todos os movimentos desta última são impostos pela primeira, que é sua única fixação ao esqueleto axial. ♦ A maioria desses movimentos inclui a cooperação de vários músculos com diferentes inervações. Portanto, lesões de um único nervo costumam enfraquecer, mas não impedir a maioria dos movimentos. ♦ Exceções notáveis são a rotação superior do ângulo lateral da escápula (músculo trapézio superior/apenas nervo acessório) e a rotação lateral do ângulo inferior da escápula (músculo serrátil anterior/apenas nervo torácico longo). Músculos escapuloumerais: Os músculos escapuloumerais (deltoide, redondo maior e músculos SIRS), juntamente com alguns músculos toracoapendiculares, atuam em grupos opostos para posicionar o suporte proximal (úmero) do membro superior e efetuar abdução-adução, flexão-extensão, rotação medial-lateral e circundução do braço. ♦ Isso estabelece a altura, a distância do tronco e a direção de atuação do antebraço e da mão. ♦ Quase todos os movimentos produzidos pelos músculos escapuloumerais na articulação do ombro são acompanhados por movimentos produzidos por músculos toracoapendiculares nas articulações esternoclavicular e escapulotorácica, sobretudo além dos estágios iniciais do movimento. ♦ Um examinador hábil, com conhecimento de anatomia, pode fixar ou posicionar manualmente o membro para isolar e testar partes distintas de movimentos específicos do membro superior. ♦ Os músculos SIRS contribuem para a formação do manguito rotador, que gira a cabeça do úmero (mediante abdução e rotação medial e lateral do úmero) e a segura firmemente contra a cavidade glenoidal rasa, aumentando a integridade da cápsula da articulação do ombro.