ANTEBRAÇO

O antebraço é a unidade distal do suporte articulado do membro superior. Estende-se do cotovelo até o punho e contém dois ossos, o rádio e a ulna, que são unidos por uma membrana interóssea (Figura 6.56A, B e D). Embora fina, essa membrana fibrosa é forte. Além de unir firmemente os ossos do antebraço e permitir a pronação e a supinação, a membrana interóssea é responsável pela fixação proximal de alguns músculos profundos do antebraço. A cabeça da ulna está situada na extremidade distal do antebraço, enquanto a cabeça do rádio está em sua extremidade proximal. O papel do movimento do antebraço, que ocorre nas articulações do cotovelo e radiulnar, é ajudar o ombro a aplicar a força e a controlar a posição da mão no espaço. Compartimentos do antebraço Como no braço, os músculos com objetivo e inervação semelhantes são reunidos nos mesmos compartimentos fasciais no antebraço. Embora o limite proximal do antebraço propriamente dito seja definido pelo plano articular do cotovelo, do ponto de vista funcional o antebraço inclui a parte distal do úmero. Para que a região distal do antebraço, punho e mão tenham volume mínimo para permitir máxima funcionalidade, são operadas por “controle remoto” por músculos extrínsecos que têm suas partes volumosas, carnosas e contráteis situadas na região proximal do antebraço, distantes do local de ação. Seus tendões longos e delgados estendem-se distalmente até o local de ação, como cordas longas que seguem até polias distantes. Além disso, como as estruturas sobre as quais os músculos e tendões atuam (punho e dedos) têm uma grande amplitude de movimento, é necessária uma grande amplitude de contração, exigindo que os músculos tenham longas partes contráteis e também longos tendões. Na verdade, o antebraço propriamente dito não é longo o bastante para oferecer o comprimento necessário e a área suficiente para fixação proximal, de modo que as fixações proximais (origens) dos músculos devem estar proximais ao cotovelo — no braço — e devem estar no úmero. Em geral, os músculos flexores situam-se em posição anterior e os músculos extensores, posterior; mas as faces anterior e posterior da região distal do úmero são ocupadas pelos principais músculos flexores e extensores do cotovelo (Figura 6.57A). Para garantir os locais de fixação necessários para os músculos flexores e extensores do punho e dos dedos, extensões mediais e laterais (epicôndilos e cristas supraepicondilares) desenvolveram-se na parte distal do úmero. O epicôndilo medial e a crista supraepicondilar são locais de fixação dos músculos flexores do antebraço, e as formações laterais garantem a fixação dos músculos extensores do antebraço. Assim, em vez de se situarem rigorosamente na região anterior e posterior, as partes proximais do compartimento “anterior” (flexor–pronador) do antebraço situam-se anteromedialmente, e o compartimento “posterior” (extensor–supinador) situa-se posterolateralmente (Figuras 6.56D, 6.57B e 6.61C). Espiralando-se aos poucos por todo o comprimento do antebraço, os compartimentos tornam-se realmente anteriores e posteriores na parte distal do antebraço e no punho. Esses compartimentos fasciais, contendo os músculos em grupos funcionais, são demarcados pela margem subcutânea da ulna posteriormente (na região proximal do antebraço) e depois medialmente (região distal do antebraço) e pela artéria radial anterior e depois lateralmente. Essas estruturas são palpáveis (a artéria por causa de sua pulsação) em todo o antebraço. Como nenhum dos limites é cruzado por nervos motores, também propiciam locais para incisão cirúrgica. Figura 6.56 Ossos, músculos e compartimento flexor–pronador do antebraço. A. Incidência anteroposterior (AP) do antebraço em pronação. (Cortesia do Dr. J. Heslin, Toronto, Ontario, Canada.) B. Ossos do antebraço e ligamentos radiulnares. C. Dissecção que mostra os músculos superficiais do antebraço e a aponeurose palmar. D. Corte transversal em degraus mostra os compartimentos do antebraço. E. O músculo flexor superficial dos dedos (FSD) e as estruturas relacionadas. A artéria ulnar emerge de seu trajeto oblíquo posterior ao FSD para encontrar e acompanhar o nervo ulnar. Figura 6.57 Cortes transversais que mostram as relações na fossa cubital, região proximal do antebraço e punho. A. No nível da fossa cubital, os músculos flexores e o extensor do cotovelo ocupam as faces anterior e posterior do úmero. As extensões lateral e medial (epicôndilos e cristas supraepicondilares) do úmero são o local de fixação proximal (origem) dos músculos flexores e extensores do antebraço. B. Por conseguinte, na região proximal do antebraço, o compartimento flexor–pronador “anterior”, na verdade, situa-se anteromedialmente, e o compartimento extensor-supinador “posterior” situa-se posterolateralmente. A artéria radial (lateralmente) e a margem posterior subcutânea aguda da ulna (medialmente) são pontos de referência palpáveis que separam os compartimentos anterior e posterior. Nenhum nervo motor cruza as demarcações, o que as torna úteis durante cirurgias. Ext. dedos – músculo extensor dos dedos; EUC = músculo extensor ulnar do carpo; FRC = músculo flexor radial do carpo; FUC = músculo flexor ulnar do carpo; FPD = músculo flexor profundo dos dedos; FSD = músculo flexor superficial dos dedos; FLP = músculo flexor longo do polegar; PL = músculo palmar longo; PR = músculo pronador redondo. C. No nível do punho, nove tendões de três músculos (e um nervo) do compartimento anterior do antebraço atravessam o túnel do carpo; oito tendões compartilham a bainha sinovial comum dos músculos flexores. Os músculos flexores e pronadores do antebraço estão situados no compartimento anterior e são supridos principalmente pelo nervo mediano; uma ou outra exceção é suprida pelo nervo ulnar. Os músculos extensores e supinadores do antebraço estão situados no compartimento posterior e são todos supridos pelo nervo radial (diretamente ou por seu ramo profundo). Os compartimentos fasciais dos membros geralmente terminam nas articulações; portanto, os líquidos e infecções nos compartimentos geralmente são contidos e não podem se disseminar facilmente para outros compartimentos. O compartimento anterior é excepcional nesse aspecto porque se comunica com o compartimento central da palma através do túnel do carpo (Figura 6.57C). Músculos do antebraço Dezessete músculos cruzam a articulação do cotovelo, e alguns deles atuam exclusivamente nessa articulação, enquanto 1. 2. 3. outros atuam no punho e nos dedos. Na parte proximal do antebraço, os músculos formam massas carnosas que seguem inferiormente a partir dos epicôndilos medial e lateral do úmero (Figuras 6.56C e 6.57A). Os tendões desses músculos atravessam a parte distal do antebraço e continuam até o punho, a mão e os dedos (Figuras 6.56C e E e 6.57C). Os músculos flexores do compartimento anterior têm aproximadamente o dobro do volume e da força dos músculos extensores do compartimento posterior. MÚSCULOS FLEXORES–PRONADORES DO ANTEBRAÇO Os músculos flexores do antebraço estão situados no compartimento anterior (flexor–pronador) do antebraço e são separados dos músculos extensores do antebraço pelo rádio e ulna (Figura 6.57B) e, nos dois terços distais do antebraço, pela membrana interóssea que os une (Figura 6.56B e D). Os tendões da maioria dos músculos flexores estão situados na face anterior do punho e são mantidos no lugar pelo ligamento carpal palmar e pelo retináculo dos músculos flexores, espessamentos da fáscia do antebraço (Figuras 6.56C e 6.58). Os músculos flexores-pronadores são organizados em três camadas ou grupos (Figura 6.59; Quadro 6.10): Uma camada ou grupo superficial de quatro músculos (pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo e flexor ulnar do carpo). A fixação proximal de todos esses músculos é feita por um tendão comum dos flexores no epicôndilo medial do úmero, a fixação comum dos flexores Uma camada intermediária, formada pelo músculo flexor superficial dos dedos Uma camada ou grupo profundo com três músculos (flexor profundo dos dedos, flexor longo do polegar e pronador quadrado). Figura 6.58 Fáscia da parte distal do membro superior e músculos superficiais do antebraço. Os cinco músculos superficiais e intermediários cruzam a articulação do cotovelo; os três músculos profundos, não. Com exceção do músculo pronador quadrado, quanto mais distal for a fixação distal de um músculo, mais distal e profunda é sua fixação proximal. Todos os músculos no compartimento anterior (flexor–pronador) do antebraço são supridos pelos nervos mediano e/ou ulnar (a maioria pelo nervo mediano; apenas uma ou outra exceção é suprida pelo nervo ulnar). Do ponto de vista funcional, o músculo braquiorradial é flexor do antebraço, mas está localizado no compartimento posterior (posterolateral) ou extensor e, assim, é suprido pelo nervo radial. Portanto, o músculo braquiorradial é uma importante exceção à regra segundo a qual (1) o nervo radial supre apenas músculos extensores e (2) todos os músculos flexores situam-se no compartimento anterior (flexor). Os músculos flexores longos dos dedos (flexor superficial dos dedos e flexor profundo dos dedos) também fletem as articulações metacarpofalângicas e do punho. O músculo flexor profundo dos dedos flete os dedos em ação lenta; essa ação é reforçada pelo músculo flexor superficial dos dedos quando são necessárias velocidade e flexão contra resistência. Quando o punho é fletido ao mesmo tempo que as articulações metacarpofalângicas e interfalângicas, os músculos flexores longos dos dedos operam com uma distância reduzida entre as fixações e, consequentemente, a ação resultante de sua contração é mais fraca. A extensão do punho aumenta a distância de operação, e, assim, a contração torna-se mais eficiente para produzir uma preensão forte (Figura 6.73A). Os tendões dos músculos flexores longos dos dedos atravessam a parte distal do antebraço, punho e palma da mão, e continuam até os quatro dedos mediais. O músculo flexor superficial dos dedos flete as falanges médias, e o músculo flexor profundo dos dedos flete as falanges médias e distais. Os músculos do compartimento anterior do antebraço são ilustrados na Figura 6.59 e suas fixações, inervação e principais ações são apresentadas, divididas por camadas, no Quadro 6.10. A discussão a seguir oferece outros detalhes, começando com os músculos das camadas superficial e intermediária. Músculo pronador redondo. O músculo pronador redondo, fusiforme, é o mais lateral dos músculos flexores superficiais do antebraço. Sua margem lateral forma o limite medial da fossa cubital. Para testar o músculo pronador redondo, o antebraço da pessoa é fletido no cotovelo e pronado contra a resistência oferecida pelo examinador. Se a função for normal, o músculo é proeminente e pode ser palpado na margem medial da fossa cubital. Músculo flexor radial do carpo. O músculo flexor radial do carpo (FRC) é fusiforme, longo, e situado medialmente ao músculo pronador redondo. No meio do antebraço, seu ventre carnoso é substituído por um tendão longo e achatado que, ao se aproximar do punho, se torna semelhante a um cordão. O músculo FRC produz flexão (ao agir com o músculo flexor ulnar do carpo) e abdução do punho (ao agir com os músculos extensores radiais longo e curto do carpo). Quando age sozinho, o músculo FRC produz flexão e abdução simultâneas no punho, movendo a mão em sentido anterolateral. Para chegar à sua fixação distal, o tendão do músculo FRC atravessa um canal na parte lateral do retináculo dos músculos flexores e um sulco vertical no osso trapézio em sua própria bainha do tendão do músculo flexor radial do carpo (Figura 6.57C). O tendão do FRC é um bom guia para a artéria radial, situada imediatamente lateral a ele (Figura 6.56C). Para testar o músculo flexor radial do carpo, a pessoa é instruída a fletir seu punho contra resistência. É possível ver e palpar facilmente seu tendão se a função estiver normal. Figura 6.59 Músculos flexores do antebraço. Quadro 6.10 Músculos do compartimento anterior do antebraço. Músculo Fixação proximal Fixação distal Inervação a Principal ação Camada superficial (primeira) Pronador redondo Cabeça ulnar Processo coronoide Meio da convexidade da Faz a pronação e a flexão do face lateral do rádio N. mediano (C6, C7) antebraço (no cotovelo) Cabeça umeral Epicôndilo medial do úmero (origem comum dos Mm. flexores) Flexor radial do carpo (FRC) Base do osso metacarpal II Flete e abduz a mão (no punho) Palmar longo Metade distal do retináculo dos Mm. flexores e ápice da aponeurose palmar N. mediano (C7, C8) Flete a mão (no punho) e tensiona a aponeurose palmar Flexor ulnar do carpo (FUC) Cabeça umeral Osso pisiforme, hâmulo do osso hamato, osso metacarpal V N. ulnar (C7, C8) Flete e aduz a mão (no punho) Cabeça ulnar Olécrano e margem posterior da ulna (através da aponeurose) Camada intermediária (segunda) Flexor superficial dos dedos (FSD) Cabeça umeroulnar Epicôndilo medial (origem comum dos Mm. flexores e processo coronoide) Corpos das falanges médias dos quatro dedos mediais N. mediano (C7, C8, T1) Flete as falanges médias nas articulações interfalângicas proximais dos quatro dedos mediais; agindo mais fortemente, também flete as falanges proximais nas articulações metacarpofalângicas Cabeça radial Metade superior da margem anterior Camada profunda (terceira) Flexor profundo dos dedos(FPD) Parte medial Três quartos proximais das faces medial e anterior da ulna e membrana interóssea Bases das falanges distais dos 4 o e 5 o dedos N. ulnar (C8, T1) Flete as falanges distais dos 4 o e 5 o dedos nas articulações interfalângicas distais Parte lateral Bases das falanges distais dos 2 o e 3 o dedos Flete as falanges distais dos 2 o e 3 o dedos nas articulações interfalângicas distais N. interósseo anterior, ramo do N. mediano (C8, T1) Flexor longo do polegar (FLP) Face anterior do rádio e membrana interóssea adjacente Base da falange distal do polegar Flete as falanges do polegar (1 o dedo) Pronador quadrado Quarto distal da face anterior da ulna Quarto distal da face anterior do rádio Faz a pronação do antebraço; as fibras profundas unem o rádio e a ulna a Indicação da inervação segmentar da medula espinal (p. ex., “C6, C7” significa que os nervos que suprem o M. pronador redondo são derivados do sexto e sétimo segmentos cervicais da medula espinal). Os números em negrito (C7) indicam a inervação segmentar principal. A lesão de um ou mais segmentos da medula espinal listados ou das raízes nervosas motoras originadas deles causa paralisia dos músculos relacionados. Músculo palmar longo. O músculo palmar longo, pequeno e fusiforme, está ausente em um ou ambos os lados (geralmente o esquerdo) em cerca de 14% das pessoas, mas suas ações são preservadas. Ele tem um ventre curto e um tendão longo, semelhante a um cordão, que segue superficialmente ao retináculo dos músculos flexores e se fixa a ele e ao ápice da aponeurose palmar (Figuras 6.56C e 6.58). O tendão do músculo palmar longo é um guia útil para o nervo mediano no punho. O tendão situa-se profundamente e um pouco medial a esse nervo antes de seguir profundamente até o retináculo dos músculos flexores. Para testar o músculo palmar longo, o punho é fletido e faz-se um movimento de pinça com os dedos mínimo e polegar. É possível ver e palpar facilmente seu tendão se existe e a função é normal. Músculo flexor ulnar do carpo. O músculo flexor ulnar do carpo (FUC) é o mais medial dos músculos flexores superficiais. Quando age sozinho, o músculo FUC faz flexão e adução simultâneas da mão no punho. Flete o punho quando age com o músculo FRC e o aduz quando age com o músculo extensor ulnar do carpo. O nervo ulnar entra no antebraço passando entre as cabeças umeral e ulnar de sua fixação proximal (Figura 6.56C). Esse músculo é excepcional entre os músculos do compartimento anterior, sendo completamente inervado pelo nervo ulnar. O tendão do músculo FUC é um guia para o nervo e a artéria ulnares, que estão situados lateralmente a ele no punho (Figura 6.56C e E). Para testar o músculo flexor ulnar do carpo, a pessoa coloca a face posterior do antebraço e da mão sobre uma mesa plana e depois é instruída a fletir o punho contra resistência enquanto o examinador palpa o músculo e seu tendão Músculo flexor superficial dos dedos. Às vezes o músculo flexor superficial dos dedos (FSD) é considerado um dos músculos superficiais do antebraço, que se fixam à origem comum dos flexores e, portanto, cruzam o cotovelo (Quadro 6.10). Quando considerado dessa forma, é o maior músculo superficial no antebraço. Mas, na verdade, o músculo FSD forma uma camada intermediária entre os grupos superficial e profundo dos músculos do antebraço (Figuras 6.56C e 6.57B). O nervo mediano e a artéria ulnar entram no antebraço passando entre suas cabeças umeroulnar e radial (Figura 6.59A e C). Perto do punho, o músculo FSD dá origem a quatro tendões, que passam profundamente ao retináculo dos músculos flexores, através do túnel do carpo, até os dedos. Os quatro tendões são revestidos (juntamente com os quatro tendões do músculo flexor profundo dos dedos) por uma bainha comum dos tendões dos músculos flexores (Figura 6.57C). O músculo FSD flete as falanges médias dos quatro dedos mediais nas articulações interfalângicas proximais. Em ação contínua, o músculo FSD também flete as falanges proximais nas articulações metacar-pofalângicas e na articulação do punho (radiocarpal). O FSD é capaz de fletir em separado cada dedo que serve. Para testar o músculo flexor superficial dos dedos, um dedo é fletido na articulação interfalângica proximal contra resistência e os outros três dedos são mantidos em posição estendida para inativar o músculo flexor profundo dos dedos. O plano fascial entre as camadas intermediária e profunda dos músculos forma o plano neurovascular primário do compartimento anterior (flexor–pronador); os feixes neurovasculares principais exclusivos desse compartimento seguem dentro dele. Os três músculos a seguir formam a camada profunda dos músculos flexores do antebraço. Músculo flexor profundo dos dedos. O músculo flexor profundo dos dedos (FPD) é o único que consegue fletir as articulações interfalângicas distais dos dedos (Figura 6.59A e E). Esse músculo espesso “veste” a face anterior da ulna. O músculo FPD flete as falanges distais dos quatro dedos mediais após o músculo FSD ter fletido suas falanges médias (i. e., ele enrola os dedos e ajuda na flexão da mão, cerrando o punho). Cada tendão é capaz de fletir duas articulações interfalângicas, a articulação metacarpofalângica e a articulação do punho. O músculo FPD divide-se em quatro partes, que terminam em quatro tendões que passam posteriormente aos tendões do músculo FSD e do retináculo dos músculos flexores na bainha comum dos tendões dos músculos flexores (Figura 6.57C). Em geral, a parte do músculo que vai até o dedo indicador separase do restante do músculo relativamente cedo na parte distal do antebraço e tem contração independente. Cada tendão entra na bainha fibrosa de seu dedo, posteriormente aos tendões do músculo FSD. Ao contrário do músculo FSD, o músculo FPD 1. 2. 3. consegue realizar a flexão independente apenas do dedo indicador; assim, os dedos podem ser fletidos de forma independente nas articulações interfalângicas proximais, mas não nas distais. Para testar o músculo flexor profundo dos dedos, a articulação interfalângica proximal é mantida na posição estendida enquanto a pessoa tenta fletir a articulação interfalângica distal. A integridade do nervo mediano na região proximal do antebraço pode ser avaliada por esse teste usando-se o dedo indicador, e a integridade do nervo ulnar pode ser avaliada usando-se o dedo mínimo. Músculo flexor longo do polegar. O músculo flexor longo do polegar (FLP) situa-se lateralmente ao FPD, onde reveste a face anterior do rádio, distalmente à fixação do músculo supinador (Figuras 6.56C e E e 6.59A e D; Quadro 6.10). O tendão plano do músculo FLP passa profundamente ao retináculo dos músculos flexores, revestido por sua própria bainha do tendão do músculo flexor longo do polegar na face lateral da bainha comum dos tendões dos músculos flexores (Figura 6.57C). O músculo FLP flete, em primeiro lugar, a falange distal do polegar na articulação interfalângica e, secundariamente, a falange proximal e o metacarpal I nas articulações metacarpofalângica e carpometacarpal, respectivamente. O músculo FLP é o único que flete a articulação interfalângica do polegar. Também pode ajudar na flexão da articulação do punho (radiocarpal). Para testar o músculo flexor longo do polegar, a falange proximal do polegar é fixada e a falange distal é fletida contra resistência. Músculo pronador quadrado. O músculo pronador quadrado (PQ), como indica o nome, é quadrangular e faz a pronação do antebraço (Figura 6.59E). Não pode ser palpado nem observado, exceto em dissecções, porque é o músculo mais profundo na face anterior do antebraço. Às vezes se considera que constitui uma quarta camada muscular. O músculo PQ reveste a quarta parte distal do rádio e da ulna e a membrana interóssea entre eles (Figura 6.59A e E; Quadro 6.10). O músculo PQ é o único que se fixa apenas à ulna em uma extremidade e apenas ao rádio na outra extremidade. O músculo PQ é o agonista da pronação. Ele inicia a pronação e é auxiliado pelo músculo pronador redondo quando é necessário mais velocidade e força. O músculo pronador quadrado também ajuda a membrana interóssea a manter unidos o rádio e a ulna, sobretudo quando forças ascendentes são transmitidas através do punho (p. ex., durante uma queda sobre a mão). MÚSCULOS EXTENSORES DO ANTEBRAÇO Os músculos do compartimento posterior do antebraço são ilustrados na Figura 6.60 e suas fixações, inervação e principais ações são apresentadas, divididas por camadas, no Quadro 6.11. A discussão a seguir apresenta outros detalhes. Os músculos extensores estão situados no compartimento posterior (extensor–supinador) do antebraço, e todos são inervados por ramos do nervo radial (Figura 6.57B). Esses músculos podem ser organizados fisiologicamente em três grupos funcionais: Músculos que estendem e abduzem ou aduzem a mão na articulação do punho (radiocarpal) (extensor radial longo do carpo, extensor radial curto do carpo e extensor ulnar do carpo) Músculos que estendem os quatro dedos mediais (extensor dos dedos, extensor do indicador e extensor do dedo mínimo) Músculos que estendem ou abduzem o polegar (abdutor longo do polegar, extensor curto do polegar e extensor longo do polegar). Os tendões dos músculos extensores são mantidos no lugar na região do punho pelo retináculo dos músculos extensores, que impede o fenômeno de “corda de arco” dos tendões quando a mão é estendida na articulação do punho (radiocarpal). Quando os tendões passam sobre o dorso do punho, são revestidos por bainhas tendíneas sinoviais que reduzem o atrito nos tendões dos músculos extensores quando atravessam os túneis osteofibrosos formados pela fixação do retináculo dos músculos extensores às regiões distais do rádio e da ulna (Figura 6.61). Os músculos extensores do antebraço são organizados anatomicamente em camadas superficiais e profundas (Figura 6.57B). Quatro dos músculos extensores superficiais (extensor radial curto do carpo, extensor dos dedos, extensor do dedo mínimo e extensor ulnar do carpo) estão fixados na região proximal por um tendão comum dos músculos extensores ao epicôndilo lateral (Figuras 6.60A e 6.61A e B; Quadro 6.11). A fixação proximal dos outros dois músculos no grupo superficial (braquiorradial e extensor radial longo do carpo) se dá na crista supraepicondilar lateral do úmero e no septo intermuscular lateral adjacente (Figura 6.60A e B). Os quatro tendões planos do músculo extensor dos dedos passam profundamente ao retináculo dos músculos extensores até os quatro dedos mediais (Figura 6.62). Os tendões comuns dos dedos indicador e mínimo são unidos em suas faces mediais perto das articulações metacarpofalângicas pelos respectivos tendões dos músculos extensor do indicador e extensor do dedo mínimo, respectivamente. Figura 6.60 Músculos extensores do antebraço. Quadro 6.11 Músculos do compartimento posterior do antebraço. Músculo Fixação proximal Fixação distal Inervação a Principal ação Camada superficial Braquiorradial Dois terços proximais da crista supraepicondilar do úmero Face lateral da extremidade distal do rádio proximal ao processo estiloide N. radial (C5, C6, C7) Flexão relativamente fraca do antebraço, máxima quando o antebraço está em pronação média Extensor radial longo do carpo (ERLC) Crista supraepicondilar lateral do úmero Face dorsal da base do osso metacarpal II N. radial (C6, C7) Estendem e abduzem a mão na articulação radiocarpal; o M. ERLC é ativo ao cerrar o punho Extensor radial curto do carpo (ERCC) Epicôndilo lateral do úmero (origem comum dos Mm. extensores) Face dorsal da base do osso metacarpal III Ramo profundo do N. radial (C7, C8) Extensor dos dedos Expansões extensoras dos quatro dedos mediais Estende os quatro dedos mediais basicamente nas articulações metacarpofalângicas, secundariamente nas articulações interfalângicas Extensor do dedo mínimo (EDM) Expansão do músculo extensor do 5 o dedo Estende o 5 o dedo basicamente na articulação metacarpofalângica, secundariamente na articulação interfalângica Extensor ulnar do Epicôndilo lateral do úmero; margem posterior da Face dorsal da base do osso Estende e aduz a mão na articulação radiocarpal (também é carpo (EUC) ulna por uma aponeurose compartilhada metacarpal V ativo ao cerrar o punho) Camada profunda Supinador Epicôndilo lateral do úmero; ligamentos colaterais radial e anular do rádio; “fossa do músculo supinador”; crista do músculo supinador Faces lateral, posterior e anterior do terço proximal do rádio Ramo profundo do N. radial (C7, C8) Faz a supinação do antebraço; gira o rádio para posicionar a palma anterior ou superiormente (se o cotovelo estiver fletido) Extensor do indicador Face posterior do terço distal da ulna e membrana interóssea Expansão do músculo extensor do 2 o dedo N. interósseo posterior (C7, C8), continuação do ramo profundo do N. radial Estende o 2 o dedo (permitindo sua extensão independente); ajuda a estender a mão na articulação radiocarpal Músculos salientes da camada profunda Abdutor longo do polegar (ALP) Face posterior das metades proximais da ulna, rádio e membrana interóssea Base do osso metacarpal I N. interósseo posterior (C7, C8), continuação do ramo profundo do N. radial Abduz o polegar e estende-o na articulação carpometacarpal Extensor longo do polegar (ELP) Face posterior do terço médio da ulna e membrana interóssea Face dorsal da base da falange distal do polegar Estende a falange distal do polegar na articulação interfalângica; estende as articulações metacarpofalângica e carpometacarpal Extensor curto do polegar (ECP) Face posterior do terço distal do rádio e membrana interóssea Face dorsal da base da falange proximal do polegar Estende a falange proximal do polegar na articulação metacarpofalângica; estende a articulação carpometacarpal a Indicação da inervação segmentar da medula espinal (p. ex., “C7, C8” significa que os nervos que suprem o M. extensor radial curto do carpo são derivados do sétimo e do oitavo segmentos cervicais da medula espinal). Os números em negrito (C7) indicam a inervação segmentar principal. Alesão de um ou mais segmentos da medula espinal listados ou das raízes nervosas motoras originadas deles causa paralisia dos músculos relacionados. Músculo braquiorradial. O músculo braquiorradial, fusiforme, situa-se superficialmente na face anterolateral do antebraço (Figuras 6.58 e 6.61A). Forma a margem lateral da fossa cubital (Figura 6.56C). Como já foi mencionado, o músculo braquiorradial é excepcional entre os músculos do compartimento posterior (extensor), pois girou até a face anterior do úmero e, portanto, flete o antebraço no cotovelo. É mais ativo durante movimentos rápidos ou na presença de resistência durante a flexão do antebraço (p. ex., ao levantar um peso), agindo como um músculo direcional que resiste à subluxação da cabeça do rádio. Os músculos braquiorradial e supinador são os únicos do compartimento que não o atravessam e, portanto, são incapazes de atuar no punho. Enquanto desce, o músculo braquiorradial situa-se sobre o nervo e a artéria radiais, onde estão juntos sobre o músculo supinador, tendão do músculo pronador redondo, músculo FSD e músculo FLP. A parte distal do tendão é coberta pelos músculos abdutores longo e curto do polegar enquanto seguem até o polegar (Figura 6.61B). Para testar o músculo braquiorradial, a articulação do cotovelo é fletida contra resistência com o antebraço em posição de pronação média. É possível ver e palpar o músculo braquiorradial se a função for normal. Músculo extensor radial longo do carpo. Parte do músculo extensor radial longo do carpo (ERLC), fusiforme, fica sob o músculo braquiorradial, com o qual muitas vezes se funde (Figura 6.61). Enquanto avança distalmente, posterior ao músculo braquiorradial, seu tendão é cruzado pelos músculos abdutor curto do polegar e extensor curto do polegar. O músculo ERLC é indispensável para cerrar o punho. Para testar o músculo extensor radial longo do carpo, o punho é estendido e abduzido com o antebraço em pronação. É possível palpar o músculo inferoposteriormente à face lateral do cotovelo se a função for normal. O tendão pode ser palpado proximal ao punho. Músculo extensor radial curto do carpo. O músculo extensor radial curto do carpo (ERCC), como o nome indica, é mais curto do que o músculo ERLC, visto que tem origem distal no membro, porém se fixa adjacente ao músculo ERLC na mão (mas à base do osso metacarpal III, e não do II). Em seu trajeto distal é coberto pelo músculo ERLC. Os músculos ERCC e ERLC seguem sob o retináculo dos músculos extensores juntos, dentro da bainha dos tendões dos músculos extensores radiais do carpo (Figura 6.62). Os dois músculos atuam juntos em vários graus, em geral sinergicamente com outros músculos. Quando os dois músculos atuam sozinhos, abduzem e estendem a mão. Atuando com o músculo extensor ulnar do carpo, eles estendem a mão (o curto participa mais dessa ação); agindo com o FRC, eles produzem apenas abdução. A ação sinérgica com o músculo extensor ulnar do carpo é importante para estabilizar o punho durante a flexão forte dos quatro dedos mediais (cerrar o punho), uma função na qual o músculo ERLC é mais ativo. Músculo extensor dos dedos. O músculo extensor dos dedos, o principal extensor dos quatro dedos mediais, ocupa grande parte da face posterior do antebraço (Figuras 6.60 e 6.61A). Na região proximal, seus quatro tendões unem-se ao tendão do músculo extensor do indicador para passar profundamente ao retináculo dos músculos extensores através da bainha dos tendões dos músculos extensor dos dedos e extensor do indicador (Figura 6.62A e B). No dorso da mão, os tendões abrem-se em leque seguindo em direção aos dedos. Os tendões adjacentes são unidos na região proximal às articulações metacarpofalângicas por três conexões intertendíneas que restrigem a extensão independente dos quatro dedos mediais (sobretudo do dedo anular). Assim, normalmente nenhum desses dedos consegue permanecer em flexão completa enquanto os outros estão em extensão completa. Muitas vezes, o quarto tendão funde-se inicialmente ao tendão do dedo anular e chega ao dedo mínimo por uma conexão intertendínea. Figura 6.61 Compartimento extensor–supinador do antebraço direito. A. A camada superficial dos músculos extensores. Os tendões distais dos músculos extensores foram removidos do dorso da mão sem perturbar as artérias porque estão situados no plano ósseo. A fáscia na porção distal da face posterior do antebraço é mais espessa para formar o retináculo dos músculos extensores, que se fixa em sua face profunda ao rádio e à ulna. B. A camada profunda dos músculos extensores. Três músculos salientes do polegar (asterisco) emergem da região entre os músculos extensor radial curto do carpo e extensor dos dedos: abdutor longo do polegar, extensor curto do polegar e extensor longo do polegar. O sulco do qual emergem os três músculos foi aberto na região proximal ao epicôndilo lateral, expondo o músculo supinador. C. Este corte transversal do antebraço mostra as camadas superficial e profunda dos músculos no compartimento posterior (rosa), supridos pelo nervo radial, e no compartimento anterior (amarelo-ouro), supridos pelos nervos ulnar e mediano. Figura 6.62 Bainhas sinoviais e tendões na porção distal do antebraço e no dorso da mão. A. Note que as seis bainhas tendíneas sinoviais (roxo) ocupam seis túneis osteofibrosos formados por fixações do retináculo dos músculos extensores na ulna e sobretudo no rádio, que dão passagem a 12 tendões de nove músculos extensores. O tendão do músculo extensor dos dedos para o dedo mínimo é compartilhado com o dedo anular e continua até o dedo mínimo por intermédio de uma conexão intertendínea, depois recebe mais fibras do tendão do músculo extensor do dedo mínimo. Essas variações são comuns. Os números refletem os túneis osteofibrosos identificados na parte B. B. Este corte transversal ligeiramente oblíquo da extremidade distal do antebraço mostra os tendões dos músculos extensores atravessando os seis túneis osteofibrosos profundamente ao retináculo dos músculos extensores. Nas extremidades distais dos ossos metacarpais e ao longo das falanges dos quatro dedos mediais, os quatro tendões achatam-se para formar expansões extensoras (Figura 6.63). Cada expansão digital extensora é uma aponeurose tendínea triangular que envolve o dorso e as laterais de uma cabeça do osso metacarpal e falange proximal. A estrutura “capuz” semelhante a um visor, formado pela expansão extensora sobre a cabeça do osso metacarpal, que segura o tendão extensor no meio do dedo, é fixada de cada lado ao ligamento palmar (uma parte reforçada da membrana fibrosa da cápsula das articulações metacarpofalângicas) (Figura 6.63A e C). Ao formar a expansão extensora, cada tendão do músculo flexor dos dedos divide-se em uma faixa mediana, que segue até a base da falange média, e duas faixas laterais, que seguem até a base da falange distal (Figura 6.63D e E). Os tendões dos músculos interósseos e lumbricais da mão unem-se às faixas laterais da expansão extensora (Figura 6.63). O ligamento retinacular* é uma faixa fibrosa delicada que segue da falange proximal e bainha digital fibrosa obliquamente através da falange média e duas articulações interfalângicas (Figura 6.63C). Une a expansão dos extensores à falange distal. Durante a flexão da articulação interfalângica distal, o ligamento retinacular torna-se tenso e traciona a articulação proximal em flexão. Da mesma forma, ao estender a articulação proximal, a articulação distal é tracionada pelo ligamento retinacular até a extensão quase completa. A principal ação do músculo extensor dos dedos é a extensão das falanges proximais e, por meio de seus reforços colaterais, a extensão secundária das falanges média e distal também. Após tracionar os dedos, ou na presença de resistência à extensão digital, ajuda a estender a mão na articulação radiocarpal. Figura 6.63 Aparelho digital dorsal (extensor) do 3 o dedo. O osso metacarpal e as três falanges são mostrados nas partes A, B, D e E; apenas as falanges são mostradas na parte C. A. Note a trifurcação (expansão) do tendão do músculo extensor dos dedos em faixas: duas faixas laterais que se unem sobre a falange média para se inserirem na base da falange distal e uma faixa média que se insere na base da falange média. B. Parte do tendão dos músculos interósseos fixa-se à base da falange proximal; a outra parte contribui para a expansão dos músculos extensores, fixando-se principalmente às faixas laterais, mas também se abrindo em leque e formando uma aponeurose. Algumas fibras aponeuróticas unem-se à faixa mediana, e outras fibras curvam-se sobre ela para se unirem à aponeurose originada no outro lado. Na face radial de cada dedo, um músculo lumbrical se fixa à faixa lateral radial. O capuz dorsal consiste em uma faixa larga de fibras transversais fixadas anteriormente aos ligamentos palmares das articulações metacarpofalângicas (MF) que circundam a cabeça do osso metacarpal e a articulação MF, unindo-se à expansão dos músculos extensores para manter o aparelho centralizado sobre a face dorsal do dedo. C. Na parte distal, os ligamentos retinaculares que se estendem da bainha fibrosa digital até as faixas laterais também ajudam a manter o aparelho centralizado e a coordenar movimentos nas articulações interfalângicas proximal (IFP) e distal (IFD). D. A contração isolada do músculo extensor dos dedos resulta em extensão de todas as articulações (inclusive da articulação MF na ausência de ação dos músculos interósseos e lumbricais). E. Em face da relação dos tendões e das faixas laterais com os centros de rotação das articulações (pontos vermelhos nas partes D e E), a contração simultânea dos músculos interósseos e lumbricais produz flexão na articulação MF, mas extensão nas articulações IFP e IFD (o denominado movimento Z). Para testar o músculo extensor dos dedos, o antebraço é colocado em pronação e os dedos são estendidos. A pessoa tenta manter os dedos estendidos nas articulações metacarpofalângicas enquanto o examinador pressiona as falanges proximais tentando fleti-las. Quando a função do músculo extensor dos dedos é normal, pode-se palpá-lo no antebraço e ver e palpar seus tendões no dorso da mão. Músculo extensor do dedo mínimo. O músculo extensor do dedo mínimo (EDM), uma alça de músculo fusiforme, é uma parte parcialmente separada do músculo extensor dos dedos (Figuras 6.60B, 6.61A e B e 6.62). O tendão desse músculo extensor do dedo mínimo atravessa um compartimento separado do retináculo dos músculos extensores, posterior à articulação radiulnar distal, na bainha do tendão do músculo extensor do dedo mínimo. A seguir, o tendão divide-se em duas alças; a lateral une-se ao tendão do músculo extensor dos dedos, e todos os três tendões fixam-se à expansão dorsal do dedo mínimo. Depois de exercer sua tração basicamente sobre o 5 o dedo, contribui para a extensão da mão. Para testar o músculo extensor do dedo mínimo, o dedo mínimo é estendido contra resistência enquanto se seguram os 2 o a 4 o dedos fletidos nas articulações metacarpofalângicas. Músculo extensor ulnar do carpo. O músculo extensor ulnar do carpo (EUC), fusiforme e longo, situado na margem medial do antebraço, tem duas cabeças: uma cabeça umeral do tendão comum dos músculos extensores e uma cabeça ulnar, que se origina de uma aponeurose comum fixada à margem posterior da ulna e compartilhada pelo músculo FUC, músculo FPD e fáscia muscular do antebraço. Na porção distal, seu tendão segue em um sulco entre a cabeça ulnar e o processo estiloide, através de um compartimento separado do retináculo dos músculos extensores na bainha do tendão do músculo extensor ulnar do carpo. Atuando com os músculos ERLC e ERCC, estende a mão; agindo com o FUC, aduz a mão. Como o músculo ERLC, é indispensável para cerrar o punho. Para testar o músculo extensor ulnar do carpo, os dedos são estendidos com o antebraço em pronação. A seguir, o punho estendido é aduzido contra resistência. Quando a função do músculo é normal, é possível vê-lo e palpá-lo na parte proximal do antebraço e palpar seu tendão proximal à cabeça da ulna. Músculo supinador. O músculo supinador situa-se profundamente na fossa cubital e, em conjunto com o músculo braquial, forma seu assoalho (Figuras 6.60A e C, 6.61B e 6.64). Espiralando-se medial e distalmente a partir de sua origem osteofibrosa contínua, esse músculo semelhante a uma lâmina envolve o colo e a parte proximal do corpo do rádio. O ramo profundo do nervo radial segue entre suas fibras musculares, separando-as em partes superficial e profunda, enquanto vai da fossa cubital até a parte posterior do braço. Quando sai do músculo e une-se à artéria interóssea posterior, pode ser denominado nervo interósseo posterior. O músculo supinador é o agonista primário para supinação lenta e sem oposição, sobretudo quando o antebraço é estendido. O músculo bíceps braquial também faz supinação do antebraço e é o principal agonista durante a supinação rápida e forçada contra resistência quando o antebraço é fletido (p. ex., quando uma pessoa destra gira um parafuso). Figura 6.64 Relação entre o nervo radial e os músculos braquial e supinador. Na fossa cubital, lateralmente ao músculo braquial, o nervo radial divide-se em ramos profundo (motor) e superficial (sensitivo). O ramo profundo penetra no músculo supinador e emerge no compartimento posterior do antebraço como o nervo interósseo posterior. Une-se à artéria de mesmo nome e segue no plano entre os músculos extensores superficiais e profundos do antebraço. Os músculos extensores profundos do antebraço agem sobre o polegar (abdutor longo do polegar, extensor longo do polegar e extensor curto do polegar) e o dedo indicador (extensor do indicador) (Figuras 6.60 a 6.62; Quadro 6.11). Os três músculos que atuam sobre o polegar situam-se profundamente aos músculos extensores superficiais e “afloram” (emergem) do sulco na parte lateral do antebraço que divide os músculos extensores. Em vista dessa característica, às vezes são denominados músculos salientes do polegar (Figura 6.61A). Músculo abdutor longo do polegar. O músculo abdutor longo do polegar (ALP) tem um ventre longo e fusiforme situado imediatamente distal ao músculo supinador (Figura 6.60) e está muito próximo do músculo extensor curto do polegar. Seu tendão e, às vezes, seu ventre, costuma ser dividido em duas partes, uma das quais pode se fixar ao osso trapézio em vez do local habitual na base do osso metacarpal I. O músculo ALP atua com o músculo abdutor curto do polegar durante a abdução do polegar e com os músculos extensores do polegar durante a extensão desse dedo. Embora esteja situado profundamente, o músculo ALP emerge no punho como um dos músculos salientes. Seu tendão segue profundamente ao retináculo dos músculos extensores com o tendão do músculo extensor curto do polegar na bainha dos tendões dos músculos abdutor longo e extensor curto do polegar. Para testar o músculo abdutor longo do polegar, o polegar é abduzido contra resistência na articulação metacarpofalângica. Se a função do músculo for normal, é possível ver e palpar o tendão na face lateral da tabaqueira anatômica e na face lateral do tendão do músculo extensor curto do polegar adjacente. Músculo extensor curto do polegar. O ventre do músculo extensor curto do polegar (ECP), fusiforme, situa-se distalmente ao músculo ALP e é parcialmente coberto por ele. Seu tendão situa-se paralelo e imediatamente medial ao tendão do músculo ALP, mas estende-se mais distante, chegando à base da falange proximal (Figura 6.62). Em ação contínua após fletir a falange proximal do polegar, ou agindo quando essa articulação está fixada por seus antagonistas, ajuda a estender o 1 o osso metacarpal e a estender e abduzir a mão. Quando o polegar é totalmente estendido, pode-se ver uma cavidade denominada tabaqueira anatômica, na face radial do punho (Figura 6.65). Para testar o músculo extensor curto do polegar, o polegar é estendido contra resistência na articulação metacarpofalângica. Quando a função do músculo ECP é normal, pode-se ver e palpar o tendão do músculo na face lateral da tabaqueira anatômica e na face medial do tendão do ALP adjacente (Figuras 6.61 e 6.62). Músculo extensor longo do polegar. O músculo extensor longo do polegar (ELP) é maior e tem o tendão mais longo do que o do músculo ECP. O tendão passa sob o retináculo dos músculos extensores em seu próprio túnel (Figura 6.60), na bainha do tendão do músculo extensor longo do polegar, medial ao tubérculo dorsal do rádio. Ele usa o tubérculo como tróclea para modificar a linha de tração enquanto prossegue até a base da falange distal do polegar. O espaço assim criado entre os tendões do músculo extensor longo do polegar é a tabaqueira anatômica (Figura 6.65). Além de suas principais ações (Quadro 6.11), o músculo ELP também faz a adução do polegar estendido e a rotação lateral. Figura 6.65 Tabaqueira anatômica. A. Quando o polegar é estendido, surge uma depressão triangular entre o tendão do músculo extensor longo do polegar (ELP) medialmente e os tendões dos músculos extensor curto do polegar (ECP) e abdutor longo do polegar (ALP) lateralmente. B. O assoalho da tabaqueira anatômica, formado pelos ossos escafoide e trapézio, é cruzado pela artéria radial em seu trajeto diagonal desde a face anterior do rádio até a face dorsal da mão. Para testar o músculo extensor longo do polegar, o polegar é estendido contra resistência na articulação interfalângica. Se a função do músculo ELP for normal, pode-se ver e palpar o tendão do músculo na face medial da tabaqueira anatômica. Os tendões dos músculos ALP e ECP limitam a tabaqueira anatômica anteriormente, e o tendão do músculo ELP, • • • • posteriormente (Figuras 6.61, 6.62 e 6.65). A tabaqueira anatômica é visível durante a extensão total do polegar; isso puxa os tendões para cima e produz uma cavidade triangular entre eles. Observe que: A artéria radial situa-se no assoalho da tabaqueira O processo estiloide do rádio pode ser palpado na região proximal e a base do osso metacarpal I pode ser palpada na parte distal da tabaqueira anatômica Os ossos escafoide e trapézio podem ser palpados no assoalho da tabaqueira anatômica entre o processo estiloide do rádio e o metacarpal I (ver, no boxe azul “Fratura do osso escafoide”, anteriormente). Músculo extensor do indicador. O músculo extensor do indicador tem um ventre estreito e alongado situado medialmente e ao longo do ventre do músculo ELP (Figuras 6.61B e 6.62). Esse músculo confere independência ao dedo indicador porque o músculo extensor do indicador pode agir sozinho ou junto com o músculo extensor dos dedos para estender o dedo indicador na articulação interfalângica proximal, como ao apontar. Também ajuda a estender a mão. Artérias do antebraço As principais artérias do antebraço são as artérias ulnar e radial, que geralmente se originam em posição oposta ao colo do rádio na parte inferior da fossa cubital como ramos terminais da artéria braquial (Figura 6.66). A Figura 6.67 ilustra as artérias nomeadas do antebraço e o Quadro 6.12 descreve suas origens e trajetos. A discussão a seguir apresenta outros detalhes. ARTÉRIA ULNAR As pulsações da artéria ulnar podem ser palpadas na face lateral do tendão do músculo FUC, onde se situa anteriormente à cabeça da ulna. O nervo ulnar está posicionado sobre a face medial da artéria ulnar. Ramos da artéria ulnar originados no antebraço participam das anastomoses periarticulares do cotovelo (Figura 6.67, vista palmar) e irrigam os músculos da região medial e central do antebraço, a bainha comum dos músculos flexores e os nervos ulnar e mediano. As artérias recorrentes ulnares anterior e posterior anastomosam-se com as artérias colaterais ulnares inferior e superior, respectivamente, assim participando das anastomoses arteriais periarticulares do cotovelo. As artérias anterior e posterior podem estar presentes como ramos anteriores e posteriores de uma artéria recorrente ulnar (comum) • • • Figura 6.66 Músculo flexor superficial dos dedos e vascularização relacionada. Três músculos da camada superficial (pronador redondo, flexor radial do carpo e palmar longo) foram removidos, deixando apenas suas extremidades de fixação; o quarto músculo da camada (flexor ulnar do carpo) foi afastado medialmente. A fixação umeral tendínea do FSD ao epicôndilo medial é espessa; e a fixação linear ao rádio, imediatamente distal às fixações radiais dos músculos supinador e pronador redondo, é fina (Quadro 6.10). A artéria ulnar e o nervo mediano seguem entre as cabeças umeral e radial do FSD. A artéria desce em sentido oblíquo profundamente ao FSD para se unir ao nervo ulnar, que desce verticalmente perto da margem medial do FSD (exposta aqui por divisão de uma fusão do FSD e FUC). Uma sonda (proximal) está elevando os tendões do FSD (e o nervo mediano e a artéria mediana persistente). Uma segunda sonda (distal) está elevando todas as outras estruturas que atravessam a articulação radiocarpal (do punho) anteriormente. A artéria interóssea comum, um ramo curto da artéria ulnar, origina-se na parte distal da fossa cubital e divide-se quase imediatamente nas artérias interósseas anterior e posterior A artéria interóssea anterior tem trajeto distal, seguindo diretamente sobre a face anterior da membrana interóssea com o nervo interósseo anterior, enquanto a artéria interóssea posterior segue entre as camadas superficial e profunda dos músculos extensores na companhia do nervo interósseo posterior. A artéria interóssea posterior, relativamente pequena, é a principal artéria que serve às estruturas do terço médio do compartimento posterior. Assim, está quase esgotada na região distal do antebraço e é substituída pela artéria interóssea anterior, que perfura a membrana interóssea perto da margem proximal do músculo pronador quadrado Ramos musculares da artéria ulnar, sem nome, irrigam músculos na face medial do antebraço, principalmente no grupo flexor–pronador. Figura 6.67 Artérias do antebraço. Quadro 6.12 Artérias do antebraço e do punho. Artéria Origem Trajeto no antebraço Ulnar Como maior ramo terminal da A. braquial na fossa cubital Desce em sentido inferomedial e depois diretamente inferior, profundamente às camadas superficial (Mm. pronador redondo e palmar longo) e intermediária (M. flexor superficial dos dedos) dos músculos flexores para chegar à face medial do antebraço; segue superficial ao retináculo dos músculos flexores no punho no túnel ulnar (loja de Guyon) até entrar na mão Recorrente ulnar, ramo anterior A. ulnar imediatamente distal à articulação do cotovelo Segue superiormente entre os Mm. braquial e pronador redondo, suprindo ambos; então anastomosa-se com a A. colateral ulnar inferior, anteriormente ao epicôndilo medial (Figura 6.67, vista palmar) Recorrente ulnar, ramo posterior A. ulnar distal à A. recorrente ulnar anterior Segue superiormente, posterior ao epicôndilo medial e profundamente ao tendão do M. flexor ulnar do carpo; depois a A. recorrente anastomosa-se com a A. colateral ulnar superior Interóssea comum A. ulnar na fossa cubital, distal à bifurcação da A. braquial Segue lateral e profundamente, logo terminando mediante divisão em Aa. interósseas anterior e posterior Interóssea anterior Como ramos terminais da A. interóssea comum, entre o rádio e a ulna Segue distalmente sobre a face anterior da membrana interóssea até a margem proximal do M. pronador quadrado; perfura a membrana e continua distalmente para se unir ao arco carpal dorsal na face posterior da membrana interóssea Interóssea posterior Segue até a face posterior da membrana interóssea, dando origem à A. interóssea recorrente; segue distalmente entre os Mm. extensores superficial e profundo, suprindo ambos; é substituída na parte distal pela A. interóssea anterior • • • Interóssea recorrente A. interóssea posterior, entre o rádio e a ulna Segue superiormente, posterior à articulação radiulnar proximal e capítulo do úmero, para se anastomosar com a A. colateral média (da A. braquial profunda) Ramo carpal palmar A. ulnar na região distal do antebraço Segue através da face anterior do punho, profundamente aos tendões do M. flexor profundo dos dedos, para se anastomosar com o ramo carpal palmar da A. radial e formar o arco carpal palmar Ramo carpal dorsal A. ulnar, proximal ao osso pisiforme Atravessa a face dorsal do punho, profundamente aos tendões dos Mm. extensores, para se anastomosar com o ramo carpal dorsal da A. radial e formar o arco carpal dorsal Radial Como menor ramo terminal da A. braquial na fossa cubital Segue em sentido inferolateral sob o revestimento do M. braquiorradial; situa-se lateral ao tendão do M. flexor radial do carpo na região distal do antebraço; espirala-se ao redor da face lateral do rádio, atravessa o assoalho da tabaqueira anatômica e perfura o primeiro músculo interósseo dorsal Recorrente radial Face lateral da A. radial, imediatamente distal à bifurcação da A. braquial Ascende entre os Mm. braquiorradial e braquial, suprindo ambos (e a articulação do cotovelo); depois anastomosa-se com a A. colateral radial (ramo da A. braquial profunda) Ramo carpal palmar A. radial distal perto da margem distal do M. pronador quadrado Atravessa a região anterior do punho, profundamente aos tendões dos Mm. flexores para se anastomosar com o ramo carpal palmar da A. ulnar e formar o arco carpal palmar Ramo carpal dorsal A. radial distal na parte proximal da tabaqueira anatômica Atravessa o punho em sentido medial, profundamente aos tendões dos Mm. extensor do polegar e extensor radial, anastomosa-se com o ramo carpal dorsal ulnar e forma o arco carpal dorsal ARTÉRIA RADIAL As pulsações da artéria radial podem ser palpadas em todo o antebraço, o que a torna útil na demarcação anterolateral dos compartimentos flexor e extensor do antebraço. Quando o músculo braquiorradial é afastado lateralmente, todo o comprimento da artéria torna-se visível (Figuras 6.66 e 6.67; Quadro 6.12). A artéria radial situa-se sobre o músculo até chegar à parte distal do antebraço. Aí está situada na face anterior do rádio e é coberta apenas por pele e fáscia, tornando esse o local ideal para verificação do pulso radial. O trajeto da artéria radial no antebraço é representado por uma linha que une o ponto médio da fossa cubital até um ponto logo medial ao processo estiloide do rádio. A artéria radial deixa o antebraço espiralando-se ao redor da face lateral do punho e cruza o assoalho da tabaqueira anatômica (Figuras 6.65 e 6.66). A artéria recorrente radial participa das anastomoses arteriais periarticulares no cotovelo por meio de anastomose com a artéria colateral radial, um ramo da artéria braquial profunda Os ramos carpais palmar e dorsal da artéria radial participam da anastomose arterial periarticular no punho por meio de anastomoses com os ramos correspondentes da artéria ulnar e ramos terminais das artérias interósseas anterior e posterior, formando os arcos carpais palmar e dorsal Os ramos musculares da artéria radial, sem nome, irrigam músculos nas faces adjacentes (anterolaterais) dos compartimentos dos músculos flexores e extensores, pois a artéria radial segue ao longo do (e demarca o) limite anterolateral entre os compartimentos. Veias do antebraço No antebraço, como no braço, há veias superficiais e profundas. As veias superficiais ascendem na tela subcutânea. As veias profundas acompanham as artérias profundas do antebraço. VEIAS SUPERFICIAIS O padrão, as variações comuns e a importância clínica das veias superficiais do membro superior já foram analisados neste capítulo (ver anteriormente). VEIAS PROFUNDAS Há muitas veias profundas que acompanham artérias no antebraço (Figura 6.68). Essas veias acompanhantes originam-se das anastomoses do arco palmar venoso profundo na mão. Da região lateral do arco originam-se pares de veias radiais que acompanham a artéria radial; da região medial, surgem pares de veias ulnares que acompanham a artéria ulnar. As veias que acompanham cada artéria anastomosam-se livremente entre si. As veias radial e ulnar drenam o antebraço, mas levam relativamente pouco sangue da mão. As veias profundas ascendem no antebraço ao lado das artérias correspondentes, recebendo veias tributárias que deixam os músculos com os quais mantêm relação. As veias profundas comunicam-se com as veias superficiais. As veias interósseas profundas, que acompanham as artérias interósseas, unem-se às veias acompanhantes das artérias radial e ulnar. Na fossa cubital, as veias profundas estão unidas à veia intermédia do cotovelo, uma veia superficial (Figura 6.55B). Essas veias profundas da região cubital também se unem às veias acompanhantes da artéria braquial. Nervos do antebraço Os nervos do antebraço são o mediano, ulnar e radial. O nervo mediano é o principal nervo do compartimento anterior (flexor–pronador) do antebraço (Figuras 6.57B e 6.69A). Embora o nervo radial apareça na região cubital, logo entra no compartimento posterior (extensor–supinador) do antebraço. Além dos ramos cutâneos, existem apenas dois nervos na face anterior do antebraço: os nervos mediano e ulnar. A Figuras 6.69 ilustra os nervos nomeados do antebraço e o Quadro 6.13 descreve suas origens e trajetos. A discussão a seguir apresenta mais detalhes e discute os ramos não nomeados. Figura 6.68 Drenagem venosa profunda do membro superior. NERVO MEDIANO NO ANTEBRAÇO O nervo mediano é o principal nervo do compartimento anterior do antebraço (Figura 6.69A e 6.70; Quadro 6.13). Envia ramos musculares diretamente para os músculos das camadas superficial e intermediária dos músculos flexores do antebraço (exceto o músculo FUC) e profundos (exceto a metade medial [ulnar] do músculo FPD) através de seu ramo, o nervo • • • • • • • interósseo anterior do antebraço. O nervo mediano não tem ramos no braço além de ramos pequenos e finos para a artéria braquial. Seu principal ramo no antebraço é o nervo interósseo anterior (Figura 6.69A; Quadro 6.13). Além disso, os seguintes ramos sem nome do nervo mediano originam-se no antebraço: Ramos articulares. Esses ramos vão até a articulação do cotovelo quando o nervo mediano passa por ela Ramos musculares. O nervo para o músculo pronador redondo geralmente origina-se no cotovelo e entra na margem lateral do músculo. Um feixe largo de nervos perfura o grupo de músculos flexores superficiais e inerva os músculos FRC, palmar longo e FSD Nervo interósseo anterior. Esse ramo segue em sentido distal sobre a membrana interóssea com o ramo interósseo anterior da artéria ulnar. Após suprir os músculos flexores profundos do antebraço (exceto a parte ulnar do músculo FPD, que envia tendões para o 4 o e o 5 o dedos), segue profundamente ao músculo pronador quadrado e o inerva; depois termina enviando ramos para a articulação radiocarpal Ramo cutâneo palmar do nervo mediano. Esse ramo origina-se no antebraço, imediatamente proximal ao retináculo dos músculos flexores, mas é distribuído para a pele da parte central da palma. NERVO ULNAR NO ANTEBRAÇO Como o nervo mediano, o nervo ulnar não dá origem a ramos durante sua passagem através do braço. No antebraço inerva apenas um músculo e meio, o FUC (quando entra no antebraço passando entre suas duas cabeças de fixação proximal) e a parte ulnar do FPD, que envia tendões para o 4 o e o 5 o dedos (Figura 6.69B; Quadro 6.13). O nervo e a artéria ulnares emergem da região sob o tendão do músculo FUC e tornam-se superficiais logo proximais ao punho. Eles seguem superficiais ao retináculo dos músculos flexores e entram na mão atravessando um sulco entre o osso pisiforme e o hâmulo do osso hamato. Uma faixa de tecido fibroso do retináculo dos músculos flexores transpõe o sulco para formar o pequeno túnel ulnar (loja de Guyon) (Figura 6.70B). Os ramos do nervo ulnar que se originam no antebraço incluem ramos musculares e articulares sem nome e ramos cutâneos que seguem para a mão: Ramos articulares para o cotovelo originam-se da parte do nervo situada entre o olécrano e o epicôndilo medial Ramos musculares inervam o músculo FUC e a metade medial do músculo FPD Ramos cutâneos palmares e dorsais originam-se do nervo ulnar no antebraço, mas suas fibras sensitivas são distribuídas para a pele da mão. NERVO RADIAL NO ANTEBRAÇO Ao contrário dos nervos medial e ulnar, o nervo radial tem funções motoras e sensitivas no braço e no antebraço (mas apenas sensitiva na mão). No entanto, suas fibras sensitivas e motoras são distribuídas no antebraço por dois ramos: superficial (sensitivo ou cutâneo) e profundo/interósseo posterior (motor) (Figura 6.69C e D, Quadro 6.13). O nervo radial dá origem a esses ramos terminais quando chega à fossa cubital, anteriormente ao epicôndilo lateral do úmero, entre os músculos braquial e braquiorradial (Figura 6.64). Os dois ramos se separam imediatamente, o ramo profundo espirala-se lateralmente em torno do rádio e perfura o músculo supinador no trajeto até o compartimento posterior. O nervo cutâneo posterior do antebraço origina-se do nervo radial no compartimento posterior do braço, em seu trajeto ao longo do sulco radial do úmero. Assim, chega ao antebraço independente do nervo radial, descendo na tela subcutânea da face posterior do antebraço até o punho e inervando a pele (Figura 6.69D). O ramo superficial do nervo radial é um nervo igualmente cutâneo, mas também dá origem a ramos articulares. É distribuído para a pele no dorso da mão e para várias articulações da mão, ramificando-se logo após emergir do músculo braquior-radial sobrejacente e cruzar o teto da tabaqueira anatômica (Figura 6.65). Figura 6.69 Nervos do antebraço. M. abd. longo pol. = músculo abdutor longo do polegar; M. ext. ind. = músculo extensor do indicador; M. ext. curto pol. = músculo extensor curto do polegar; M. ext. longo pol. = músculo extensor longo do polegar. Quadro 6.13 Nervos do antebraço. Nervo Origem Trajeto no antebraço Mediano União da raiz lateral do N. mediano (C6 e C7, do fascículo lateral do plexo braquial) com a raiz medial (C8 e T1) do fascículo medial Entra na fossa cubital medial à artéria braquial; sai entre as cabeças do M. pronador redondo; desce no plano fascial entre os Mm. flexores superficial e profundo dos dedos; segue profundamente ao tendão do M. palmar longo quando se aproxima do retináculo dos músculos flexores para atravessar o túnel do carpo Interósseo anterior do antebraço N. mediano na parte distal da fossa cubital Desce na face posterior da membrana interóssea com a artéria de mesmo nome, entre os Mm. FPD e FLP, para seguir profundamente ao M. pronador quadrado Ramo cutâneo palmar do N. mediano N. mediano na região média a distal do antebraço, proximal ao retináculo dos músculos flexores Segue superficialmente ao retináculo dos músculos flexores para chegar à pele da região central da palma da mão Ulnar Ramo terminal maior do fascículo medial do plexo braquial (C8 e T1, muitas vezes recebe fibras de C7) Entra no antebraço entre as cabeças do M. flexor ulnar do carpo, depois de passar posteriormente ao epicôndilo medial do úmero; desce no antebraço entre os Mm. FUC e FPD; torna-se superficial na parte distal do antebraço Ramo cutâneo palmar do N. ulnar N. ulnar perto da região média do antebraço Desce anteriormente à A. ulnar; perfura a fáscia muscular na região distal do antebraço; segue na tela subcutânea até a pele palmar medial ao eixo do 4 o dedo Ramo cutâneo dorsal do N. ulnar N. ulnar na metade distal do antebraço Segue em sentido posteroinferior entre a ulna e o M. flexor ulnar do carpo; entra na tela subcutânea para suprir a pele do dorso medial ao eixo do 4 o dedo Radial Ramo terminal maior do fascículo posterior do plexo braquial (C5– T1) Entra na fossa cubital entre os Mm. braquiorradial e braquial; anterior ao epicôndilo lateral divide-se em ramos terminais superficial e profundo Cutâneo posterior do antebraço Nervo radial, quando atravessa o sulco radial da face posterior do úmero Perfura a cabeça curta do M. tríceps braquial; desce ao longo da face lateral do braço e da face posterior do antebraço até o punho Ramo superficial do N. radial Ramo terminal sensitivo do N. radial, na fossa cubital Desce entre os Mm. pronador redondo e braquiorradial, emergindo do último para ramificar-se sobre a tabaqueira anatômica e suprir a pele do dorso lateral ao eixo do 4 o dedo Ramo profundo do N. radial/interósseo posterior do antebraço Ramo terminal motor do N. radial, na fossa cubital O ramo profundo sai da fossa cubital espiralando-se ao redor do colo do rádio, penetrando no M. supinador e suprindo-o; emerge no compartimento posterior do antebraço como o N. interósseo posterior do antebraço; desce sobre a membrana com a artéria de mesmo nome Cutâneo lateral do antebraço Continuação do N. musculocutâneo distal aos ramos musculares Emerge lateralmente ao M. bíceps braquial sobre o M. braquial, seguindo inicialmente com a V. cefálica; desce ao longo da margem lateral do antebraço até o punho Cutâneo medial do antebraço Fascículo medial do plexo braquial, que recebe as fibras de C8 e T1 Perfura a fáscia muscular do braço com a V. basílica proximal à fossa cubital; desce pela face medial do antebraço na tela subcutânea até o punho Figura 6.70 Estruturas neurovasculares na face anterior do antebraço e do punho. A. No cotovelo, a artéria braquial situase entre o tendão do músculo bíceps braquial e o nervo mediano. Bifurca-se e dá origem às artérias radial e ulnar. No antebraço, a artéria radial segue entre os grupos musculares extensores e flexores. B. Dissecção profunda da parte distal do antebraço e parte proximal da mão mostra o trajeto das artérias e nervos. Depois de perfurar o músculo supinador, o ramo profundo do nervo radial segue no plano fascial entre os músculos extensores superficiais e profundos, bem próximo da artéria interóssea posterior; costuma ser denominado nervo interósseo posterior (Figuras 6.64 e 6.69C). É responsável pela inervação motora de todos os músculos cujos ventres carnosos estão inteiramente localizados no compartimento posterior do antebraço (distal ao epicôndilo lateral do úmero). NERVOS CUTÂNEOS LATERAL E MEDIAL DO ANTEBRAÇO O nervo cutâneo lateral do antebraço é a continuação do nervo musculocutâneo após a origem de seus ramos motores para os músculos do compartimento anterior do braço. O nervo cutâneo medial do antebraço é um ramo independente do fascículo medial do plexo braquial. Juntamente com o nervo cutâneo posterior do antebraço, ramo do nervo radial, cada um suprindo a área de pele indicada por seu nome, esses três nervos são responsáveis por toda a inervação cutânea do antebraço (Figura 6.69D). Não existe “nervo cutâneo anterior do antebraço”. (Para memorizar: assemelha-se ao plexo braquial, que tem fascículos lateral, medial e posterior, mas não anterior.) Embora as artérias, as veias e os nervos do antebraço tenham sido apresentados separadamente, é importante colocá-los em seu contexto anatômico. Com exceção das veias superficiais, que amiúde seguem independentes na tela subcutânea, essas estruturas neurovasculares costumam fazer parte dos feixes neurovasculares. Esses feixes são formados por artérias, veias (nos membros, geralmente na forma de veias acompanhantes), nervos e, também, por vasos linfáticos, que costumam ser envolvidos por uma bainha neurovascular de densidade variável. Anatomia de superfície do antebraço Três pontos de referência ósseos são palpados com facilidade no cotovelo: os epicôndilos medial e lateral do úmero e o olécrano da ulna (Figura 6.71). Na cavidade posterolateral que surge quando o antebraço é estendido, é possível palpar a cabeça do rádio distalmente ao epicôndilo lateral. Faça a supinação e pronação de seu antebraço e sinta o movimento da cabeça do rádio. A margem posterior da ulna é subcutânea e pode ser palpada distalmente ao olécrano, ao longo de toda a extensão do osso. Esse ponto de referência demarca o limite posteromedial que separa os compartimentos flexor–pronador (anterior) e extensor–supinador (posterior) do antebraço. Figura 6.71 Anatomia de superfície da face posterior do antebraço. Figura 6.72 Anatomia de superfície da face anterior do antebraço. A fossa cubital, a cavidade triangular na face anterior do cotovelo, é limitada medialmente pela proeminência formada pelo grupo flexor–pronador de músculos fixados ao epicôndilo medial. Para avaliar a posição desses músculos, coloque o polegar posteriormente ao epicôndilo medial e os dedos sobre o antebraço, como mostra a Figura 6.72A. O ponto preto no dorso da mão indica a posição do epicôndilo medial. A fossa cubital é limitada lateralmente pela proeminência do grupo extensor–supinador de músculos fixados ao epicôndilo lateral (Figura 6.72B). As pulsações da artéria radial podem ser palpadas em todo o antebraço ao longo de seu trajeto superficial da fossa cubital até o punho (anteriormente ao processo estiloide do rádio), demarcando o limite anterolateral que separa os compartimentos flexor–pronador e extensor-supinador do antebraço. A cabeça da ulna está em sua extremidade distal e é vista e palpada com facilidade. Apresenta-se como uma proeminência arredondada no punho quando a mão está em pronação. O processo estiloide da ulna pode ser palpado imediatamente distal à cabeça da ulna. O processo estiloide do rádio, que é maior, pode ser palpado com facilidade na face lateral do punho com a mão em supinação, sobretudo quando os tendões que o recobrem estão relaxados. O processo estiloide do rádio situa-se cerca de 1 cm distal ao processo estiloide da ulna. Essa relação dos processos estiloides é importante no diagnóstico de algumas lesões na região do punho (p. ex., fratura da extremidade distal do rádio). As faces do rádio são palpáveis por alguns centímetros na parte proximal ao seu processo estiloide. É fácil palpar a face lateral da metade distal do rádio. ANTEBRAÇO Tendinite do cotovelo ou epicondilite lateral A tendinite do cotovelo (“cotovelo de tenista”) é um distúrbio musculoesquelético doloroso causado pelo uso repetitivo dos músculos extensores superficiais do antebraço. Há dor sobre o epicôndilo lateral, que se irradia para baixo na face posterior do antebraço. As pessoas com tendinite do cotovelo costumam sentir dor quando abrem uma porta ou levantam uma janela. A flexão e a extensão forçadas repetidas do punho sobrecarregam a fixação do tendão comum dos músculos extensores, causando inflamação do periósteo do epicôndilo lateral (epicondilite lateral). Dedo em martelo ou dedo do jogador de beisebol A tensão súbita e forte de um tendão do músculo extensor longo pode causar avulsão de parte de sua fixação à falange. A consequência mais comum da lesão é um dedo em martelo ou do jogador de beisebol (Figura B6.19A). Essa deformidade resulta da flexão extrema forçada e súbita da articulação interfalângica distal (hiperflexão) quando, por exemplo, se pega erradamente uma bola de beisebol ou quando o dedo é comprimido pela base (Figura B6.19B). Essas ações causam avulsão da fixação do tendão à base da falange distal. Assim, a pessoa não consegue estender a articulação interfalângica distal. A deformidade resultante faz lembrar um martelo. Fratura do olécrano A fratura do olécrano, chamada de “fratura do cotovelo” pelos leigos, é comum porque o olécrano é subcutâneo e protruso. O mecanismo comum de lesão é uma queda sobre o cotovelo associada à forte contração súbita do músculo tríceps braquial. O olécrano fraturado é arrancado pela contração ativa e tônica do músculo tríceps braquial (Figura B6.20), e a lesão muitas vezes é considerada uma fratura por avulsão (Salter, 1999). Em face da tração produzida pelo tônus do músculo tríceps braquial sobre o fragmento do olécrano, costuma ser necessário o uso de pinos. A consolidação é lenta e não raro é preciso manter a imobilização durante um longo período. Figura B6.19 Dedo em martelo. A. Aparência clínica. B. Mecanismo de lesão. Figura B6.20 Cisto sinovial do punho Às vezes surge uma tumefação cística indolor na mão, na maioria das vezes no dorso do punho (Figura B6.21). Em geral, o cisto tem o tamanho de uma uva pequena, mas varia e pode ser tão grande quanto uma ameixa. O cisto, de parede fina, contém líquido mucoso transparente. A causa é desconhecida, mas pode resultar de degeneração mucoide (Salter, 1999). A flexão do punho faz o cisto aumentar e pode ser dolorosa. Anatomicamente, o cisto sinovial é um conjunto de células nervosas (p. ex., um gânglio sensitivo de nervo espinal). Os cistos sinoviais estão próximos e muitas vezes comunicam-se com as bainhas sinoviais no dorso do punho (roxo na figura). A fixação distal do tendão do músculo ERCC à base do osso metacarpal III é outro local comum desse cisto. Uma tumefação cística da bainha sinovial comum dos músculos flexores na face anterior do punho pode aumentar o suficiente para causar compressão do nervo mediano mediante estreitamento do túnel do carpo (síndrome do túnel do carpo). Essa síndrome causa dor e parestesia na distribuição sensitiva do nervo mediano e alteração da coordenação motora dos movimentos do dedo (ver, no boxe azul, “Síndrome do túnel do carpo”, mais adiante). Figura B6.21 Divisão alta da artéria braquial Às vezes a artéria braquial divide-se em um nível mais proximal do que o habitual. Nesse caso, as artérias ulnar e radial começam na parte superior ou média do braço, e o nervo mediano passa entre elas. Os nervos musculocutâneo e mediano costumam se comunicar como mostra a Figura B6.22. Artéria ulnar superficial Em cerca de 3% das pessoas, a artéria ulnar desce superficialmente aos músculos flexores (Figura B6.23). É possível palpar e ver as pulsações da artéria ulnar superficial. Essa variação tem de ser lembrada ao realizar dissecções venosas para coleta de sangue ou injeção intravenosa. Se a artéria ulnar aberrante for confundida com uma veia, pode ser lesionada e resultar em hemorragia. Se determinados medicamentos forem injetados na artéria aberrante, isso poderia ser fatal. Figura B6.22 Figura B6.23 Medida da frequência de pulso O local comum para medida da frequência de pulso é aquele onde a artéria radial está na face anterior da extremidade distal do rádio, lateral ao tendão do FRC. Nessa área a artéria é coberta apenas por fáscia e pele, pode ser comprimida contra a extremidade distal do rádio e entre os tendões dos músculos FRC e ALP. Ao medir a frequência do pulso radial, não se deve usar a polpa do polegar porque este tem seu próprio pulso, que poderia mascarar o pulso do paciente. Se não for possível palpar o pulso, tente no outro punho porque uma artéria radial aberrante de um lado pode dificultar a palpação. O pulso radial também pode ser palpado por meio de leve compressão da tabaqueira anatômica. Variações na origem da artéria radial A origem da artéria radial pode ser mais proximal do que o habitual; pode ser um ramo da artéria axilar ou artéria braquial (Figura B6.22). Às vezes a artéria radial situa-se superficialmente à fáscia muscular, e não profundamente a ela. Um vaso superficial que pulsa perto do punho provavelmente é uma artéria radial superficial. O vaso aberrante é vulnerável à laceração. Lesão do nervo mediano Quando o nervo mediano é seccionado na região do cotovelo, há perda da flexão das articulações interfalângicas proximais do 1 o ao 3 o dedos e enfraquecimento da flexão do 4 o e do 5 o dedos. Também há perda da flexão das articulações interfalângicas distais do 2 o e do 3 o dedos. A flexão das articulações interfalângicas distais do 4 o e do 5 o dedos não é afetada porque a parte medial do músculo FPD, que produz esses movimentos, é suprida pelo nervo ulnar. A capacidade de fletir as articulações metacarpofalângicas do 2 o e do 3 o dedos é afetada porque os ramos digitais do nervo mediano suprem o 1 o e 2 o músculos lumbricais. Assim, quando a pessoa tenta cerrar o punho, o 2 o e 3 o dedos permanecem parcialmente estendidos (“mão de bênção”) (Figura B6.24A). Também há perda da função do músculo tenar (função dos músculos na base do polegar), como na síndrome do túnel do carpo (ver, no boxe azul, “Síndrome do túnel do carpo” mais adiante). Quando há lesão do nervo interósseo anterior, os músculos tenares não são afetados, mas há paresia dos músculos flexor profundo dos dedos e flexor longo do polegar. Quando a pessoa tenta opor a extremidade do polegar e o indicador para formar um círculo, a posição criada é a de uma “pinça” em razão da ausência de flexão da articulação interfalângica do polegar e da articulação interfalângica distal do indicador (síndrome do nervo interósseo anterior) (Figura B6.24B). Figura B6.24 Lesão (paralisia) do nervo mediano. A. Teste de paralisia do nervo ulnar. B. Teste da síndrome do nervo interósseo anterior. Figura B6.25 Síndrome do pronador A síndrome do pronador é causada por compressão H^H do nervo mediano perto do cotovelo. O nervo pode ser comprimido entre as cabeças do músculo pronador redondo em razão de traumatismo, hipertrofia muscular ou faixas fibrosas. Os portadores dessa síndrome apresentam-se clinicamente com dor e dor à palpação na parte proximal da face anterior do antebraço e hipoestesia das faces palmares dos três primeiros dedos e da metade radial do dedo anular, além da palma adjacente (Figura 6B.25). Os sintomas costumam suceder atividades associadas à pronação repetitiva. Comunicações entre os nervos mediano e ulnar Às vezes, há comunicações entre os nervos mediano e ulnar no antebraço. Em geral, esses ramos são delgados, mas as comunicações são importantes clinicamente porque mesmo com uma lesão completa do nervo mediano, alguns músculos podem não ser paralisados. Isso pode levar à conclusão errônea de que o nervo mediano não foi lesado. Lesão do nervo ulnar no cotovelo e no antebraço Mais de 27% das lesões nervosas do membro superior afetam o nervo ulnar (Rowland, 2010). As lesões do nervo ulnar costumam ocorrer em quatro locais: (1) posteriormente ao epicôndilo medial do úmero, (2) no túnel cubital formado pelo arco tendíneo que une as cabeças umeral e ulnar do músculo FUC, (3) no punho e (4) na mão. A lesão do nervo ulnar é mais comum no local onde o nervo passa posterior ao epicôndilo medial do úmero (Figura B6.26). A lesão decorre do traumatismo da parte medial do cotovelo contra uma superfície dura, com fratura do epicôndilo medial. Toda lesão superior ao epicôndilo medial causa parestesia da parte mediana do dorso da mão. A compressão do nervo ulnar no cotovelo (síndrome do túnel cubital) também é comum (ver, neste boxe azul, “Síndrome do túnel cubital” a seguir). A lesão do nervo ulnar costuma causar dormência e formigamento (parestesia) na parte medial da palma da mão, no dedo mínimo e na metade medial do dedo anular (Figura B6.27). Comprima o nervo ulnar na face posterior do cotovelo com o dedo indicador e você sentirá dormência nesses dedos. A compressão grave também pode causar dor no cotovelo com irradiação distal. Raramente, o nervo ulnar é comprimido quando atravessa o túnel ulnar (ver, no boxe azul, “Síndrome do túnel ulnar” mais adiante). Figura B6.26 Posição vulnerável do nervo ulnar. A lesão do nervo ulnar pode resultar em significativa perda motora e sensitiva da mão. A lesão do nervo na parte distal do antebraço desnerva a maioria dos músculos intrínsecos da mão. A força de adução do punho é comprometida e, ao tentar fletir a articulação radiocarpal, a mão é desviada lateralmente pelo músculo FRC (suprido pelo nervo mediano) na ausência do “equilíbrio” proporcionado pelo músculo FUC. Após a lesão do nervo ulnar, a pessoa tem dificuldade de cerrar o punho porque, na ausência de oposição, as articulações metacarpofalângicas são hiperestendidas, e não consegue fletir o 4 o e o 5 o dedos nas articulações interfalângicas distais ao tentar cerrar o punho. Além disso, a pessoa não consegue estender as articulações interfalângicas quando tenta retificar os dedos. Essa aparência característica da mão, resultante de uma lesão distal do nervo ulnar, é conhecida como mão em garra. A deformidade resulta da atrofia dos músculos interósseos da mão supridos pelo nervo ulnar. A garra é produzida pela ação sem oposição dos músculos extensores e FPD. Ver, no boxe azul, “Síndrome do túnel ulnar”, mais adiante, para a descrição da lesão do nervo ulnar no punho. Figura B6.27 Mão em garra e distribuição sensitiva do nervo ulnar. Síndrome do túnel cubital A compressão do nervo ulnar ocorre no túnel cubital formado pelo arco tendíneo que une as cabeças umeral e ulnar de fixação do músculo FUC (Figura 6.59; Quadro 6.10). Os sinais e sintomas da síndrome do túnel cubital são iguais aos de uma lesão do nervo ulnar no sulco do nervo ulnar na face posterior do epicôndilo medial do úmero. Lesão do nervo radial no antebraço (ramos superficiais ou profundos) Em geral, o nervo radial é lesado no braço por uma fratura do corpo do úmero. Essa lesão é proximal aos ramos motores do nervo radial (comum) para os músculos extensores longos e curtos do punho e, portanto, a queda do punho é a principal manifestação clínica de uma lesão nesse nível (ver, no boxe azul “Lesão do nervo radial no braço” anteriormente). A lesão do ramo profundo do nervo radial pode ocorrer quando as lesões da face posterior do antebraço são profundas (penetrantes). A secção do ramo profundo do nervo radial ocasiona incapacidade de estender o polegar e as articulações metacarpofalângicas (MCF) dos outros dedos. Assim, pode-se avaliar a integridade do ramo profundo solicitando que a pessoa estenda as articulações MCF enquanto o examinador oferece resistência (Figura B6.28). Se o nervo estiver íntegro, os tendões dos músculos extensores longos devem parecer proeminentes no dorso da mão, confirmando que está havendo extensão nas articulações MCF, e não nas articulações interfalângicas (movimentos sob o controle de outros nervos). Figura B6.28 Teste do nervo radial. Não há perda de sensibilidade porque o ramo profundo do nervo radial tem distribuição unicamente muscular e articular. Consulte o Quadro 6.13 para identificar os músculos paralisados (p. ex., extensor dos dedos) quando este nervo é seccionado. A secção do ramo superficial do nervo radial, um nervo cutâneo, costuma causar perda sensitiva mínima. Na maioria das vezes há uma área de anestesia, semelhante a uma moeda, distal às bases dos metacarpais I e II. O motivo pelo qual a área de perda de sensibilidade é menor do que o esperado, tendo em vista as áreas assinaladas na Figura 6.69D, é a considerável superposição de ramos cutâneos dos nervos mediano e ulnar. Pontos-chave ANTEBRAÇO Músculos do compartimento anterior do antebraço: Os músculos superficiais e intermediários do compartimento anterior (flexor–pronador) do antebraço estão em posição anteromedial porque se originam principalmente da fixação comum dos músculos flexores (epicôndilo medial e crista supraepicondilar) no úmero. ♦ Os músculos na camada superficial “curvam” o punho para posicionar a mão (i. e., fletem o punho quando atuam sozinhos, e abduzem ou aduzem o punho quando atuam com seus equivalentes extensores) e auxiliam a pronação. ♦ O único músculo da camada intermediária (FSD) flete basicamente as articulações proximais do 2 o ao 5 o dedos. ♦ Os músculos da camada profunda fixam-se às faces anteriores do rádio e da ulna, fletem todas as articulações dos cinco dedos (sobretudo as distais) e fazem a pronação do antebraço. ♦ Os músculos do compartimento anterior são inervados principalmente pelo nervo mediano, mas um músculo e meio (o FUC e a metade ulnar do FPD) são inervados pelo nervo ulnar. ♦ A flexão do punho e da mão é usada para apreender, segurar e aproximar objetos do corpo. ♦ A pronação é usada no posicionamento da mão para manipular ou pegar objetos. Ambos são movimentos básicos de proteção (defesa). Músculos do compartimento posterior do antebraço: Os músculos extensores–supinadores do compartimento posterior do antebraço estão em posição posterolateral na parte proximal do antebraço e são supridos pelo nervo radial. ♦ O músculo supinador atua na articulação radiulnar, enquanto os outros músculos estendem e abduzem a mão na articulação do punho e no polegar. O músculo EUC também pode contribuir para a adução da mão. ♦ Os músculos extensores tornam-se tendíneos na parte distal do antebraço e seguem profundamente ao retináculo dos músculos extensores em túneis osteofibrosos. ♦ Os tendões que seguem até os quatro dedos mediais fazem parte das complexas expansões dos músculos extensores nas faces dorsais dos dedos. ♦ A extensão do punho é importante para permitir que os músculos flexores dos dedos segurem um objeto com firmeza ou cerrem o punho. Veias superficiais e nervos cutâneos do antebraço: Veias subcutâneas bem desenvolvidas seguem na tela subcutânea do antebraço. Essas veias estão sujeitas a grande variação. ♦ Depois de atravessarem a fáscia muscular, os nervos cutâneos seguem separados das veias na tela subcutânea, onde têm localização e tamanho constantes, e os nervos cutâneos lateral, medial e posterior do antebraço suprem as faces do antebraço descritas por seus nomes. Feixes neurovasculares do antebraço: Há três feixes neurovasculares grandes (radial, mediano ou médio, e ulnar) e dois pequenos (interósseos anterior e posterior) profundamente à fáscia do antebraço. ♦ O feixe neurovascular radial — que contém a artéria radial, as veias acompanhantes e o nervo radial superficial — define a margem entre os compartimentos anterior e posterior do antebraço e segue ao longo dela (as estruturas vasculares servem a ambos), profundamente ao músculo braquiorradial. ♦ Os feixes médio (nervo mediano e artéria e veias intermédias variáveis) e ulnar (nervo ulnar, artéria ulnar e veias acompanhantes) seguem em um plano fascial entre os músculos flexores intermediários e profundos. O nervo mediano supre a maioria dos músculos no compartimento anterior, muitos através de seu ramo interósseo anterior, que segue sobre a membrana interóssea. ♦ O nervo ulnar supre um músculo e metade de outro, que são exceções (músculo FUC e metade ulnar do músculo FPD). O nervo radial profundo penetra no músculo supinador para se unir à artéria interóssea posterior no plano entre os músculos extensores superficiais e profundos. Esse nervo supre todos os músculos originados no compartimento posterior. ♦ Os músculos flexores do compartimento anterior têm aproximadamente o dobro do volume e da força dos músculos extensores do compartimento posterior. Isso, aliado ao fato de que a face flexora do membro é a mais protegida, explica por que as principais estruturas neurovasculares situam-se no compartimento anterior, estando no compartimento posterior apenas o nervo e os vasos interósseos posteriores, que são relativamente pequenos.