BRAÇO

O braço estende-se do ombro até o cotovelo. A articulação do cotovelo, entre o braço e o antebraço, faz dois tipos de movimento: flexão–extensão e pronação–supinação. Os músculos responsáveis por esses movimentos são claramente divididos em grupos anterior e posterior, separados pelo úmero e septos intermusculares medial e lateral (Figura 6.47). A principal ação dos dois grupos ocorre na articulação do cotovelo, mas alguns músculos também atuam na articulação do ombro. A parte superior do úmero é o local de fixação dos tendões dos músculos do ombro. Músculos do braço Dos quatro principais músculos do braço, três flexores (Mm. bíceps braquial, braquial e coracobraquial) estão no compartimento anterior (flexor), supridos pelo nervo musculocutâneo, e um extensor (tríceps braquial) está no compartimento posterior, suprido pelo nervo radial (Figuras 6.48 e 6.49B–D e F; Quadro 6.9). O músculo ancôneo, um auxiliar do músculo tríceps braquial posicionado distalmente, também está no compartimento posterior (Figura 6.49G). Os músculos flexores do compartimento anterior são quase duas vezes mais fortes do que os extensores em todas as posições; consequentemente, somos melhores na tarefa de puxar do que na de empurrar. Deve-se notar, porém, que os extensores do cotovelo são muito importantes para se levantar de uma cadeira e para manobrar uma cadeira de rodas. Portanto, o condicionamento do músculo tríceps braquial é especialmente importante em pessoas idosas ou incapacitadas. Os músculos do braço são ilustrados na Figura 6.49 e suas fixações, inervações e ações são descritas no Quadro 6.9. MÚSCULO BÍCEPS BRAQUIAL Como indica o termo bíceps braquial, a fixação proximal desse músculo fusiforme geralmente tem duas cabeças. As duas cabeças do músculo bíceps braquial originam-se na região proximal por fixações tendíneas aos processos da escápula, e seus ventres carnosos unem-se imediatamente distais à parte média do antebraço (Figura 6.49B). Cerca de 10% das pessoas têm uma terceira cabeça no músculo bíceps braquial. Quando presente, a terceira cabeça origina-se da parte superomedial do músculo braquial (à qual está fundida), estando em geral situada posteriormente à artéria braquial. Qualquer que seja a situação, existe um único tendão do músculo bíceps braquial distal, que se fixa principalmente ao rádio. Embora o músculo bíceps braquial esteja localizado no compartimento anterior do braço, não se fixa ao úmero (Figuras 6.47B e C e 6.49A e B). O músculo bíceps braquial é um “triarticular”, que cruza e é capaz de realizar movimento nas articulações do ombro, cotovelo e radiulnar, embora atue principalmente nas duas últimas. Sua ação e efetividade são muito influenciadas pela posição do cotovelo e antebraço. Quando o cotovelo está estendido, o músculo bíceps braquial é um flexor simples do antebraço; entretanto, quando a flexão do cotovelo aproxima-se de 90° e necessita-se de mais força contra resistência, o músculo bíceps braquial é capaz de realizar dois movimentos vigorosos, dependendo da posição do antebraço. Quando o cotovelo está fletido a cerca de 90° e o antebraço está em supinação, o músculo bíceps braquial é mais eficiente na produção de flexão. Por outro lado, quando o antebraço está em pronação, o músculo bíceps braquial é o principal (mais forte) supinador do antebraço. Por exemplo, é usado quando pessoas destras colocam um parafuso na madeira dura e ao introduzir um saca-rolhas e retirar a rolha de uma garrafa de vinho. O músculo bíceps braquial quase não atua como flexor quando o antebraço está em pronação, mesmo contra resistência. Na posição de semidecúbito ventral, é ativo apenas contra resistência (Hamill e Knutzen, 2008). O tendão arredondado da cabeça longa do músculo bíceps braquial, que se origina do tubérculo supraglenoidal da escápula e cruza a cabeça do úmero dentro da cavidade da articulação do ombro, continua a ser circundado pela membrana sinovial enquanto desce no sulco intertubercular do úmero. Uma faixa larga, o ligamento transverso do úmero, segue do tubérculo menor até o tubérculo maior do úmero e converte o sulco intertubercular em um canal (Figura 6.49B). O ligamento mantém o tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial no sulco. Na parte distal, a principal fixação do músculo bíceps braquial é à tuberosidade do rádio, pelo tendão desse músculo. Entretanto, uma faixa membranácea triangular, denominada aponeurose do músculo bíceps braquial, parte do tendão do músculo bíceps braquial, atravessa a fossa cubital e funde-se à fáscia do antebraço (muscular), cobrindo os músculos flexores na face medial do antebraço. Fixa-se indiretamente por meio da fáscia à margem subcutânea da ulna. A parte proximal da aponeurose pode ser palpada com facilidade quando segue obliquamente sobre a artéria braquial e o nervo mediano (Figuras 6.47A e 6.52A). A aponeurose protege essas e outras estruturas na fossa cubital. Também ajuda a reduzir a pressão do tendão do músculo bíceps braquial sobre a tuberosidade do rádio durante a pronação e a supinação do antebraço. Figura 6.47 Músculos, estruturas neurovasculares e compartimentos do braço. A. Nesta dissecção do braço direito, as veias foram removidas, com exceção da parte proximal da veia axilar. Note os trajetos dos nervos musculocutâneo, mediano e ulnar e da artéria braquial ao longo da face medial (protegida) do braço. Seus trajetos geralmente são paralelos ao septo intermuscular medial que separa os compartimentos anterior e posterior nos dois terços distais do braço. B. Neste corte transversal do braço direito, as três cabeças do músculo tríceps braquial, o nervo radial e seus vasos acompanhantes (em contato com o úmero) situam-se no compartimento posterior. C. Esta RM axial (transversal) mostra as características apresentadas na parte B; as estruturas numeradas são identificadas na parte B. (Cortesia do Dr. W. Kucharczyk, Professor and Neuroradiologist Senior Scientist, Department of Medical Resonance Imaging, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.) Figura 6.48 Nervos que suprem as paredes medial e posterior da axila, além dos músculos do braço. Os músculos peitorais maior e menor estão rebatidos superolateralmente, e os fascículos lateral e medial do plexo braquial estão rebatidos superomedialmente. Todos os principais vasos e os nervos originados dos fascículos medial e lateral do plexo braquial (com exceção do nervo musculocutâneo originado de um segmento do fascículo lateral) foram removidos. É mostrado o fascículo posterior, formado pela fusão das divisões posteriores dos três troncos do plexo braquial. Dá origem aos cinco nervos periféricos, sendo que quatro deles suprem os músculos da parede posterior da axila e os compartimentos posteriores do membro superior. Para testar o músculo bíceps braquial, a articulação do cotovelo é fletida contra resistência durante a supinação do antebraço. Se a função do músculo for normal, forma-se uma saliência proeminente na face anterior do braço que é facilmente palpada. MÚSCULO BRAQUIAL O músculo braquial é fusiforme e achatado e está situado posterior (profundamente) ao músculo bíceps braquial. A fixação distal cobre a parte anterior da articulação do cotovelo (Figuras 6.47, 6.48 e 6.49D; Quadro 6.9). O músculo braquial é o principal flexor do antebraço. É o único flexor puro, sendo responsável pela maior parte da força de flexão. Flete o antebraço em todas as posições, não sendo afetado pela pronação nem pela supinação; durante movimentos lentos e rápidos; e na presença ou ausência de resistência. Quando o antebraço é estendido lentamente, o músculo braquial estabiliza o movimento por meio de relaxamento lento — isto é, contração excêntrica (é usado ao pegar e deixar uma xícara de chá com cuidado, por exemplo). O músculo braquial sempre se contrai quando o cotovelo é fletido e é o principal responsável pela manutenção da posição fletida. Em vista de seu papel importante e quase constante, é considerado o carro-chefe dos flexores do cotovelo. Para testar o músculo braquial, o antebraço é colocado em semipronação e fletido contra resistência. É possível ver e palpar o músculo quando sua função é normal. MÚSCULO CORACOBRAQUIAL O músculo coracobraquial é alongado na parte superomedial do braço. É um ponto de referência útil para localização de outras estruturas no braço (Figuras 6.47, 6.48 e 6.49C; Quadro 6.9). Por exemplo, é perfurado pelo nervo musculocutâneo e a parte distal de sua fixação indica a localização do forame nutrício do úmero. O músculo coracobraquial ajuda a fletir e aduzir o braço e a estabilizar a articulação do ombro. Com o músculo deltoide e a cabeça longa do músculo tríceps braquial, atua como um músculo direcional, resistindo à luxação da cabeça do úmero para baixo, como ao carregar a mala pesada. O nervo mediano e/ou a artéria braquial podem seguir profundamente ao músculo coracobraquial e serem comprimidos por ele. Figura 6.49 Músculos do braço. Quadro 6.9 Músculos do braço. Músculo Fixação proximal Fixação distal Inervação a Ação do músculo Bíceps braquial Cabeça curta: extremidade do processo coracoide da escápula Cabeça longa: tubérculo supraglenoidal da escápula Tuberosidade do rádio e fáscia do antebraço através da aponeurose do M. bíceps braquial N. musculocutâneo (C5, C6, C7) Supina o antebraço e flete o antebraço, quando está em posição de supinação; a cabeça curta resiste à luxação do ombro Coracobraquial Extremidade do processo coracoide da escápula Terço médio da face medial do úmero Ajuda a fletir e aduzir o braço; resiste à luxação do ombro Braquial Metade distal da face anterior do úmero Processo coronoide e tuberosidade da ulna N. musculocutâneo b (C5, C6) e N. radial (C5, C7) Flete o antebraço em todas as posições Cabeça longa: tubérculo infraglenoidal da escápula Tríceps braquial Cabeça curta: face posterior do úmero, superior ao sulco do N. radial Cabeça medial: face posterior do úmero, inferior ao sulco do N. radial Extremidade proximal do olécrano da ulna e fáscia do antebraço N. radial (C6, C7, C8) Principal extensor do antebraço; a cabeça longa resiste à luxação do úmero; mais importante durante a abdução Ancôneo Epicôndilo lateral do úmero Face lateral do olécrano e parte superior da face posterior da ulna N. radial (C7, C8, T1) Auxilia o músculo tríceps braquial na extensão do antebraço; estabiliza a articulação do cotovelo; pode abduzir a ulna durante a pronação a Indicação da inervação segmentar da medula espinal (p. ex., “C5, C6, C7” significa que os nervos que suprem o M. bíceps braquial são derivados do quinto e do sexto segmentos cervicais da medula espinal). Os números em negrito (C6) indicam a inervação segmentar principal. A lesão de um ou mais segmentos da medula espinal listados ou das raízes nervosas motoras originadas deles causa paralisia dos músculos relacionados. bUma parte da porção lateral do músculo braquial é inervada por um ramo do nervo radial. MÚSCULO TRÍCEPS BRAQUIAL O músculo tríceps braquial é grande e fusiforme e está localizado no compartimento posterior do braço (Figuras 6.47, 6.48, 6.49F e 6.50; Quadro 6.9). Como indica o nome, o músculo tríceps braquial tem três cabeças: longa, lateral e medial. O músculo tríceps braquial é o principal extensor do antebraço. Como a cabeça longa cruza a articulação do ombro, o músculo tríceps braquial ajuda a estabilizar a articulação do ombro aduzida, servindo como músculo direcional e resistindo ao deslocamento inferior da cabeça do úmero. A cabeça longa também ajuda na extensão e adução do braço, mas é a menos ativa. A cabeça medial é o carro-chefe da extensão do braço, ativa em todas as velocidades e na presença ou ausência de resistência. A cabeça curta é mais forte, porém é recrutada principalmente na atividade contra resistência (Hamill e Knutzen, 2008). A pronação e a supinação do antebraço não afetam a operação do músculo tríceps braquial. Imediatamente proximal à fixação distal deste músculo há uma bolsa subtendínea do músculo tríceps braquial, redutora de atrito, entre o tendão do músculo tríceps braquial e o olécrano. Para testar o músculo tríceps braquial (ou determinar o nível de lesão de um nervo radial), o braço é abduzido a 90° e depois o antebraço fletido é estendido contra resistência oferecida pelo examinador. É possível ver e palpar o músculo tríceps braquial se sua função for normal. Sua força deve ser comparável ao músculo contralateral, levando-se em conta o domínio lateral (uso preferencial da mão direita ou esquerda). MÚSCULO ANCÔNEO O músculo ancôneo é pequeno, triangular e situado na face posterolateral do cotovelo; em geral, apresenta-se parcialmente fundido ao músculo tríceps braquial (Figura 6.49G; Quadro 6.9). O músculo ancôneo ajuda o tríceps braquial a estender o antebraço e tensiona a cápsula da articulação do cotovelo, evitando que seja pinçada durante a extensão. Também abduz a ulna durante a pronação do antebraço. Figura 6.50 Músculos da região escapular e da região braquial posterior. A cabeça curta do músculo tríceps braquial foi dividida e deslocada para mostrar as estruturas que atravessam o espaço quadrangular e o nervo radial e a artéria braquial profunda. O osso exposto no sulco do nervo radial, que não tem fixação muscular, separa as fixações umerais das cabeças lateral e medial do músculo tríceps braquial. (A Figura 6.49E mostra as fixações ósseas.) Artéria braquial A artéria braquial é responsável pela irrigação arterial principal do braço e é a continuação da artéria axilar (Figura 6.51). Começa na margem inferior do músculo redondo maior (Figuras 6.47A e 6.51) e termina na fossa cubital, diante do colo do rádio, onde, sob o revestimento da aponeurose do músculo bíceps braquial, divide-se nas artérias radial e ulnar (Figuras 6.51 e 6.52). A artéria braquial, relativamente superficial e palpável em todo o seu trajeto, situa-se anteriormente aos músculos tríceps braquial e braquial. No início situa-se medialmente ao úmero, onde suas pulsações são palpáveis no sulco bicipital medial (Figura 6.47A e B). Em seguida, passa anteriormente à crista supraepicondilar medial e tróclea do úmero (Figuras 6.51 e 6.53). No trajeto inferolateral, a artéria braquial acompanha o nervo mediano, que cruza anteriormente à artéria (Figuras 6.47A e 6.53). Durante o trajeto no braço, a artéria braquial dá origem a muitos ramos musculares não nomeados e à artéria nutrícia do úmero (Figura 6.51), que se origina de sua face lateral. Os ramos musculares anônimos costumam ser omitidos das ilustrações, mas são visíveis durante a dissecção. Figura 6.51 Irrigação arterial do braço e região proximal do antebraço. Anastomoses arteriais periarticulares funcionais e clinicamente importantes circundam o cotovelo. A circulação colateral resultante permite a chegada do sangue ao antebraço quando a flexão do cotovelo compromete o fluxo pela parte terminal da artéria braquial. Os principais ramos nomeados da artéria braquial originados de sua face medial são a artéria braquial profunda e as artérias colaterais ulnares superior e inferior. As artérias colaterais ajudam a formar as anastomoses arteriais periarticulares da região do cotovelo (Figura 6.51). Outras artérias participantes são ramos recorrentes, às vezes duplos, das artérias radial, ulnar e interóssea, que seguem superior, anterior e posteriormente à articulação do cotovelo. Essas artérias anastomosam-se aos ramos articulares descendentes da artéria braquial profunda e às artérias colaterais ulnares. ARTÉRIA BRAQUIAL PROFUNDA A artéria braquial profunda é o maior ramo da artéria braquial e tem a origem mais alta. A artéria braquial profunda acompanha o nervo radial ao longo do sulco radial enquanto segue posteriormente ao redor do corpo do úmero (Figuras 6.50 e 6.53). A artéria braquial profunda termina dividindo-se em artérias colaterais média e radial, que participam das anastomoses periarticulares do cotovelo (Figura 6.51). ARTÉRIA NUTRÍCIA DO ÚMERO A principal artéria nutrícia do úmero origina-se da artéria braquial no meio do braço e entra no canal nutrício na face anteromedial do úmero (Figura 6.51). A artéria segue distalmente no canal em direção ao cotovelo. Também existem outras artérias nutrícias menores do úmero. ARTÉRIA COLATERAL ULNAR SUPERIOR A artéria colateral ulnar superior origina-se da face medial da artéria braquial, perto do meio do braço, e acompanha o nervo ulnar posteriormente ao epicôndilo medial do úmero (Figuras 6.47A e 6.51). Aqui se anastomosa com a artéria recorrente ulnar posterior e a artéria colateral ulnar inferior, participando das anastomoses arteriais periarticulares do cotovelo. ARTÉRIA COLATERAL ULNAR INFERIOR A artéria colateral ulnar inferior origina-se da artéria braquial cerca de 5 cm proximal à prega do cotovelo (Figuras 6.47A, 6.51 e 6.52B). Depois, segue inferomedialmente anterior ao epicôndilo medial do úmero e se une às anastomoses arteriais periarticulares da região do cotovelo, anastomosando-se com a artéria recorrente ulnar anterior. Veias do braço Dois grupos de veias do braço, superficiais e profundas, anastomosam-se livremente entre si. As veias superficiais estão situadas na tela subcutânea, e as veias profundas acompanham as artérias. Os dois grupos de veias têm válvulas, mas estas são mais numerosas nas veias profundas do que nas veias superficiais. Figura 6.52 Dissecções da fossa cubital. A. Dissecção superficial. B. Nesta dissecção profunda, parte do músculo bíceps braquial é excisada e a fossa cubital é bem aberta por meio do afastamento lateral dos músculos extensores do antebraço e afastamento medial dos músculos flexores. O nervo radial, que acabou de deixar o compartimento posterior do braço perfurando o septo intermuscular lateral, emerge entre os músculos braquial e braquiorradial e divide-se em um ramo superficial (sensitivo) e um ramo profundo (motor) (Figura 6.57A e B). VEIAS SUPERFICIAIS As duas principais veias superficiais do braço, as veias cefálica e basílica (Figuras 6.47B e C e 6.52A), são descritas em “Veias superficiais do membro superior”, anteriormente. VEIAS PROFUNDAS As veias profundas pareadas, que coletivamente formam a veia braquial, acompanham a artéria braquial (Figura 6.52A). Suas conexões frequentes compreendem a artéria, e formam uma rede anastomótica em uma bainha vascular comum. As pulsações da artéria braquial ajudam a deslocar o sangue através dessa rede venosa. A veia braquial começa no cotovelo pela união das veias acompanhantes das artérias ulnar e radial e termina fundindose com a veia basílica para formar a veia axilar (Figuras 6.16 e 6.41). Não raramente, as veias profundas unem-se para formar uma veia braquial durante parte de seu trajeto. Nervos do braço Quatro nervos principais atravessam o braço: mediano, ulnar, musculocutâneo e radial (Figura 6.53). Suas origens no plexo braquial, trajetos no membro superior e as estruturas inervadas por eles são resumidos no Quadro 6.8. Os nervos mediano e ulnar não enviam ramos para o braço. NERVO MUSCULOCUTÂNEO O nervo musculocutâneo começa oposto à margem inferior do músculo peitoral menor, perfura o músculo coracobraquial, e continua distalmente entre os músculos bíceps braquial e o braquial (Figura 6.52B). Após suprir os três músculos do compartimento anterior do braço, o nervo musculocutâneo emerge lateralmente ao músculo bíceps braquial como o nervo • • cutâneo lateral do antebraço (Figura 6.53). Torna-se realmente subcutâneo quando perfura a fáscia muscular proximal à fossa cubital para seguir inicialmente com a veia cefálica na tela subcutânea (Figura 6.52A). Após cruzar a face anterior do cotovelo, continua a suprir a pele da face lateral do antebraço. Figura 6.53 Relação das artérias e nervos do braço com o úmero e os compartimentos do braço. O nervo radial e a artéria profunda do braço acompanhante espiralam-se posteriormente ao redor do úmero e diretamente sobre sua superfície, no sulco radial. O nervo radial e a artéria colateral radial então perfuram o septo intermuscular lateral para entrar no compartimento anterior. O nervo ulnar perfura o septo intermuscular medial, entra no compartimento posterior e depois segue no sulco para o nervo ulnar na face posterior do epicôndilo medial do úmero. O nervo mediano e a artéria braquial descem no braço até a face medial da fossa cubital, onde estão bem protegidos e raramente são lesados. (As Figuras 6.50 e 6.57A e B mostram os detalhes.) NERVO RADIAL O nervo radial no braço supre todos os músculos no compartimento posterior do braço (e antebraço). O nervo radial entra no braço posteriormente à artéria braquial, medialmente ao úmero e anteriormente à cabeça longa do músculo tríceps braquial, onde emite ramos para as cabeças longa e medial deste músculo (Figura 6.48). A seguir, o nervo radial desce inferolateralmente com a artéria braquial profunda e segue ao redor do corpo do úmero no sulco radial (Figuras 6.47B, 6.50 e 6.53). O ramo do nervo radial para a cabeça curta do músculo tríceps braquial origina-se no sulco radial. Quando chega à margem lateral do úmero, o nervo radial perfura o septo intermuscular lateral e continua inferiormente no compartimento anterior do braço entre os músculos braquial e braquiorradial até o nível do epicôndilo lateral do úmero (Figura 6.52B). Anteriormente ao epicôndilo lateral, o nervo radial divide-se em ramos profundo e superficial. A distribuição do ramo profundo do nervo radial é totalmente muscular e articular A distribuição do ramo superficial do nervo radial é totalmente cutânea, sendo responsável pela sensibilidade do dorso da mão e dos dedos. NERVO MEDIANO O nervo mediano no braço segue distalmente na face lateral da artéria braquial até chegar ao meio do braço, onde cruza a face medial e toca o músculo braquial (Figura 6.53). A seguir, o nervo mediano desce até a fossa cubital, onde se situa profundamente à aponeurose do músculo bíceps braquial e à veia cubital mediana (Figura 6.52). O nervo mediano não tem 1. 2. 3. • • • • • ramos na axila nem no braço, mas envia ramos articulares para a articulação do cotovelo. NERVO ULNAR O nervo ulnar no braço segue distalmente a partir da axila, anteriormente à inserção do músculo redondo maior até a cabeça longa do músculo tríceps braquial, na face medial da artéria braquial (Figura 6.47). Na altura do meio do braço perfura o septo intermuscular medial com a artéria colateral ulnar superior e desce entre o septo e a cabeça medial do músculo tríceps braquial (Figura 6.53). O nervo ulnar passa atrás do epicôndilo medial e medialmente ao olécrano até entrar no antebraço (Figura 6.46C). Posteriormente ao epicôndilo medial, onde é conhecido pelos leigos como a parte do cotovelo que causa uma sensação de choque após um golpe, o nervo ulnar é superficial, facilmente palpável e vulnerável à lesão. Como o nervo mediano, o nervo ulnar não tem ramos no braço, mas também envia ramos articulares para a articulação do cotovelo. Fossa cubital A fossa cubital é observada superficialmente como uma depressão na face anterior do cotovelo (Figura 6.55A). Profundamente, há um espaço preenchido com quantidade variável de gordura anterior à parte mais distal do úmero e à articulação do cotovelo. Os três limites da fossa cubital triangular são (Figura 6.52): Superiormente, uma linha imaginária que une os epicôndilos medial e lateral Medialmente, a massa de músculos flexores do antebraço originados na fixação comum dos flexores ao epicôndilo medial; mais especificamente, o músculo pronador redondo Lateralmente, a massa de músculos extensores do antebraço originada do epicôndilo lateral e da crista supraepicondilar; mais especificamente, o músculo braquiorradial. O assoalho da fossa cubital é formado pelos músculos braquial e supinador, do braço e antebraço, respectivamente. O teto da fossa cubital é formado pela continuidade das fáscias do braço e do antebraço (muscular) reforçadas pela aponeurose do músculo bíceps braquial (Figuras 6.52 e 6.58), tela subcutânea e pele. O conteúdo da fossa cubital consiste em (Figuras 6.52 e 6.57A): Parte terminal da artéria braquial e o início de seus ramos terminais, as artérias radial e ulnar. A artéria braquial situa-se entre o tendão do músculo bíceps braquial e o nervo mediano Veias acompanhantes (profundas) das artérias Tendão do músculo bíceps braquial Nervo mediano Nervo radial, situado profundamente entre os músculos que formam o limite lateral da fossa (o braquiorradial, em especial) e o braquial, que se divide em ramos superficial e profundo. Os músculos têm de ser afastados para expor o nervo. Superficialmente, na tela subcutânea sobre a fossa cubital estão a veia intermédia do cotovelo, situada anteriormente à artéria braquial, e os nervos cutâneos medial e lateral do antebraço, relacionados às veias basílica e cefálica (Figura 6.55). Anatomia de superfície do braço e da fossa cubital As margens do músculo deltoide são visíveis quando o braço é abduzido contra resistência. A fixação distal do músculo deltoide pode ser palpada na face lateral do úmero (Figura 6.54A). As cabeças longa, lateral e medial do músculo tríceps braquial formam saliências na face posterior do braço e podem ser identificadas quando o antebraço é estendido a partir da posição fletida contra resistência. O olécrano, ao qual o tendão do músculo tríceps braquial está fixado distalmente, é palpado com facilidade. Está separado da pele apenas pela bolsa do olécrano, responsável pela mobilidade da pele sobrejacente. O tendão do músculo tríceps braquial é facilmente palpado no trajeto de descida ao longo da face posterior do braço até o olécrano. Os dedos podem ser pressionados para dentro de cada lado do tendão, onde a articulação do cotovelo é superficial. O acúmulo anormal de líquido na articulação do cotovelo ou na bolsa subtendínea do músculo tríceps braquial ou bolsa intratendínea do olécrano é palpável nesses locais; a bolsa situa-se profundamente ao tendão do músculo tríceps braquial (ver Figuras 6.97 e 6.101). O músculo bíceps braquial forma uma saliência na face anterior do braço; seu ventre torna-se mais proeminente quando o cotovelo é fletido e supinado contra resistência (Figura 6.54B). O tendão do músculo bíceps braquial pode ser palpado na fossa cubital, imediatamente lateral à linha mediana, sobretudo quando o cotovelo é fletido contra resistência. A parte proximal da aponeurose do músculo bíceps braquial pode ser palpada com facilidade quando segue obliquamente sobre a artéria braquial e o nervo mediano. Os sulcos bicipitais medial e lateral separam as saliências formadas pelos músculos bíceps e tríceps braquiais e indicam a localização dos septos intermusculares medial e lateral (Figura 6.54C). A veia cefálica segue superiormente no sulco bicipital lateral, e a veia basílica ascende no sulco bicipital medial. Profundamente a este último está o principal feixe neurovascular do membro. Nenhuma parte do corpo do úmero é subcutânea; mas ele pode ser palpado com distinção variável através dos músculos que o circundam, sobretudo em muitas pessoas idosas. A cabeça do úmero é circundada por músculos em todos os lados, exceto na região inferior; consequentemente, pode ser palpada introduzindo-se os dedos profundamente na axila. O braço deve estar próximo ao lado do corpo, de modo que a fáscia da axila esteja frouxa. A cabeça do úmero pode ser palpada quando se mexe o braço enquanto o ângulo inferior da escápula é fixado no lugar. A artéria braquial pode ser palpada profundamente à margem medial do músculo bíceps braquial. Os epicôndilos medial e lateral do úmero são subcutâneos e podem ser facilmente palpados nas faces medial e lateral da região do cotovelo. O epicôndilo medial é mais proeminente. Figura 6.54 Anatomia de superfície do braço. Na fossa cubital, as veias cefálica e basílica na tela subcutânea são claramente visíveis quando se aplica um torniquete ao braço, assim como a veia intermédia do cotovelo. Essa veia cruza a aponeurose do músculo bíceps braquial no seu trajeto superomedial, unindo a veia cefálica à veia basílica (Figura 6.55). Se o polegar for comprimido contra a fossa cubital, as massas dos músculos flexores longos do antebraço serão palpadas, formando a margem medial; o músculo pronador redondo é palpado mais diretamente. O grupo lateral de músculos extensores do antebraço (a massa medial que pode ser apreendida com os dedos separadamente), o músculo braquiorradial (mais medial) e os músculos extensores longos e curtos do punho, pode ser apreendido entre a fossa e o epicôndilo lateral. Figura 6.55 Anatomia de superfície da fossa cubital. BRAÇO E FOSSA CUBITAL Reflexo miotático bicipital O reflexo bicipital é um dos vários reflexos tendíneos profundos avaliados na rotina dos exames físicos. O membro relaxado é posicionado em pronação passiva e extensão parcial no cotovelo. O polegar do examinador é firmemente posicionado sobre o tendão do músculo bíceps braquial e, com o martelo de reflexo, golpeia-se rapidamente a base do leito ungueal do polegar do examinador (Figura B6.13). A resposta normal (positiva) é a contração involuntária do músculo bíceps braquial palpada como uma tensão momentânea do tendão, geralmente com uma rápida flexão espasmódica do cotovelo. A resposta positiva confirma a integridade do nervo musculocutâneo e dos segmentos C5 e C6 da medula espinal. Respostas excessivas, diminuídas ou prolongadas (lentas) podem indicar doença do sistema nervoso central ou periférico, ou distúrbios metabólicos (p. ex., doença da glândula tireoide). Figura B6.13 Método para provocar o reflexo bicipital. Tendinite bicipital O tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial é revestido por uma bainha sinovial e movimenta-se para a frente e para trás no sulco intertubercular do úmero (Figura 6.49B). O desgaste desse mecanismo pode causar dor no ombro. A inflamação do tendão (tendinite bicipital), geralmente causada por microtraumatismos repetitivos, é comum em esportes que incluem arremesso (p. ex., beisebol e críquete) e uso de raquete (p. ex., tênis). Um sulco intertubercular apertado, estreito e/ou áspero pode causar irritação e inflamação do tendão, provocando dor à palpação e crepitação. Luxação do tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial O tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial pode sofrer deslocamento parcial ou total do sulco intertubercular no úmero. Esse distúrbio doloroso pode ocorrer em jovens durante a separação traumática da epífise proximal do úmero. A lesão também ocorre em pessoas idosas com história de tendinite bicipital. Em geral, há uma sensação de estalo ou aprisionamento durante a rotação do braço. Ruptura do tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial A ruptura do tendão geralmente resulta do desgaste de um tendão inflamado que se movimenta para a frente e para trás no sulco intertubercular do úmero. Essa lesão geralmente ocorre em indivíduos > 35 anos de idade. Tipicamente, o tendão é arrancado de sua fixação ao tubérculo supraglenoidal da escápula (Figura 6.5D). A ruptura costuma ser dramática e está associada a um estalido ou estouro. O ventre do músculo separado forma uma bola perto do centro da parte distal da face anterior do braço (deformidade de Popeye) (Figura B6.14). A ruptura do tendão do músculo bíceps braquial pode resultar da flexão forçada do braço contra resistência excessiva, como ocorre em levantadores de peso (Anderson et al., 2000). Na maioria das vezes, porém, a ruptura do tendão é consequência de tendinite prolongada que o enfraquece. A ruptura resulta de movimentos repetitivos acima da cabeça, como ocorre em nadadores e arremessadores de beisebol, que rompem o tendão enfraquecido no sulco intertubercular. Figura B6.14 Ruptura do tendão do músculo bíceps braquial (setas). Interrupção do fluxo sanguíneo na artéria braquial A interrupção do sangramento mediante controle manual ou cirúrgico do fluxo sanguíneo é denominada hemostasia. O melhor local para comprimir a artéria braquial a fim de controlar a hemorragia é medialmente ao úmero, perto da porção média do braço (Figura B6.15). Como as anastomoses arteriais ao redor do cotovelo propiciam uma circulação colateral funcional e importante do ponto de vista cirúrgico, a artéria braquial pode ser clampeada distalmente à origem da artéria braquial profunda sem causar danos teciduais (Figura 6.51). A base anatômica desse procedimento é que as artérias ulnar e radial ainda receberão sangue suficiente pelas anastomoses ao redor do cotovelo. Embora as vias colaterais confiram alguma proteção contra a oclusão gradual temporária e parcial, a oclusão completa súbita ou a laceração da artéria braquial é uma emergência cirúrgica porque a isquemia do cotovelo e antebraço acarreta paralisia dos músculos em algumas horas. Os músculos e nervos podem tolerar até 6 horas de isquemia (Salter, 1999). Depois disso, o tecido necrótico é substituído por tecido cicatricial fibroso e causa encurtamento permanente dos músculos acometidos, produzindo uma deformidade em flexão, a síndrome de compartimento isquêmica (contratura de Volkmann ou isquêmica). A flexão dos dedos e, às vezes, do punho, causa perda da força na mão em virtude de necrose irreversível dos músculos flexores do antebraço. Figura B6.15 Compressão da artéria braquial. Fratura do corpo do úmero A fratura da região média do úmero pode lesar o nervo radial no sulco radial do corpo do úmero. Quando há lesão desse nervo, a fratura não deve causar paralisia do músculo tríceps braquial em face da origem alta dos nervos para duas de suas três cabeças. A fratura da parte distal do úmero, perto das cristas supraepicondilares, é chamada de fratura supraepicondilar (Figura B6.16). O fragmento ósseo distal pode ser deslocado anterior ou posteriormente. As ações dos músculos braquial e tríceps braquial tendem a tracionar o fragmento distal sobre o fragmento proximal, encurtando o membro. Qualquer um dos nervos ou ramos dos vasos braquiais relacionados ao úmero pode ser lesado por um fragmento ósseo deslocado. Figura B6.16 Fratura supraepicondilar. Lesão do nervo musculocutâneo A lesão do nervo musculocutâneo na axila (rara nessa posição protegida) é tipicamente causada por uma arma como a faca. A lesão do nervo musculocutâneo resulta em paralisia dos músculos coracobraquial, bíceps braquial e braquial. A flexão na articulação do ombro pode ser fraca em razão da lesão do nervo musculocutâneo que afeta a cabeça longa dos músculos bíceps braquial e coracobraquial. Desse modo, há enfraquecimento acentuado, mas não perda, da flexão da articulação do cotovelo e da supinação do antebraço. Ainda é possível realizar flexão fraca e supinação, produzidas pelos músculos braquiorradial e supinador, respectivamente, ambos supridos pelo nervo radial. Pode haver perda da sensibilidade na face lateral do antebraço suprida pelo nervo cutâneo lateral do antebraço, a continuação do nervo musculocutâneo (Figura 6.53). Lesão do nervo radial no braço A lesão do nervo radial acima da origem de seus ramos para o músculo tríceps braquial causa paralisia dos músculos tríceps, braquiorradial, supinador e músculos extensores do punho e dos dedos. Também há perda da sensibilidade em áreas de pele supridas por esse nervo. Quando o nervo é lesado no sulco radial, geralmente não há paralisia completa do músculo tríceps braquial, apenas enfraquecimento porque somente a cabeça medial é afetada; entretanto, há paralisia dos músculos do compartimento posterior do antebraço que são supridos por ramos mais distais do nervo. O sinal clínico característico da lesão do nervo radial é a queda do punho — incapacidade de estender o punho e os dedos nas articulações metacarpofalângicas (Figura B6.17A). Em vez disso, o punho relaxado assume uma posição de flexão parcial em razão do tônus dos músculos flexores, sem oposição, e da gravidade (Figura B6.17B). Punção venosa na fossa cubital A fossa cubital é o local comum de coleta e transfusão de sangue e de injeções intravenosas em razão da proeminência e acessibilidade das veias. A veia intermédia do cotovelo é selecionada quando o padrão de veias superficiais é o mais comum (Figura 6.55). Essa veia situa-se diretamente sobre a fáscia muscular e segue em trajeto diagonal da veia cefálica do antebraço até a veia basílica no braço. Cruza a aponeurose do músculo bíceps braquial, que a separa da artéria braquial e do nervo mediano subjacentes, e garante alguma proteção para este último. Em outros tempos, quando se fazia sangria, a aponeurose do músculo bíceps braquial era conhecida como grâce de Dieu, por cuja graça a hemorragia arterial geralmente era evitada. Coloca-se um torniquete na região média do braço para distender as veias na fossa cubital. Uma vez puncionada a veia, o torniquete é removido de modo que não haja sangramento excessivo quando a agulha for removida. A veia intermédia do cotovelo também é um local para a introdução de cateteres cardíacos para obter amostras de sangue dos grandes vasos e das câmaras do coração. Essas veias também podem ser usadas na angiografia coronariana (ver Capítulo 1). Figura B6.17 Queda do punho. Variação das veias na fossa cubital O padrão de veias na fossa cubital varia muito. Em cerca de 20% das pessoas, a veia intermédia do antebraço divide-se em uma veia intermédia basílica, que se une à veia basílica, e uma veia intermédia cefálica, que se une à veia cefálica (Figura B6.18). Nesses casos, as veias cubitais produzem formação em M nítida. É importante observar e lembrar que a veia intermédia do cotovelo ou a veia intermédia basílica, qualquer que seja o padrão, cruza superficialmente à artéria braquial, da qual é separada pela aponeurose do músculo bíceps braquial. Essas veias são bons locais para coletar sangue, mas não são ideais para injetar uma droga irritante ante o risco de injetá-la na artéria braquial. Em pessoas obesas, pode haver muito tecido adiposo sobre a veia. Figura B6.18 Pontos-chave BRAÇO E FOSSA CUBITAL Braço: O braço forma uma coluna com o úmero em seu centro. ♦ O úmero, juntamente com septos intermusculares em seus dois terços distais, divide o braço no sentido longitudinal (ou, mais especificamente, o espaço na fáscia braquial) em compartimentos anterior ou flexor e posterior ou extensor. O compartimento anterior contém três músculos flexores supridos pelo nervo musculocutâneo. ♦ O músculo coracobraquial atua (pouco) no ombro, e os músculos bíceps braquial e braquial atuam no cotovelo. ♦ O músculo bíceps braquial também é o supinador primário do antebraço (quando o cotovelo está fletido). ♦ O músculo braquial é o principal flexor do antebraço. O compartimento posterior contém um músculo extensor com três cabeças, o tríceps braquial, que é suprido pelo nervo radial. ♦ Uma das cabeças (a cabeça longa) atua no ombro, mas na maioria das vezes as cabeças atuam juntas para estender o cotovelo. Os dois compartimentos são supridos pela artéria braquial, o compartimento posterior principalmente através de seu maior ramo, a artéria braquial profunda. ♦ O principal feixe neurovascular está localizado na face medial do membro; assim, geralmente é protegido pelo membro que serve. Fossa cubital: A fossa cubital triangular é limitada por uma linha que une os epicôndilos medial e lateral do úmero e os músculos pronador redondo e braquiorradial que se originam, respectivamente, nos epicôndilos. ♦ Os músculos braquial e supinador formam o assoalho. ♦ O tendão do músculo bíceps braquial desce até o triângulo e se insere na tuberosidade do rádio. ♦ Medialmente ao tendão estão o nervo mediano e a parte terminal da artéria braquial. ♦ Lateralmente ao tendão está o nervo cutâneo lateral do antebraço em posição superficial, e — em um nível mais profundo — a parte terminal do nervo radial. ♦ Na tela subcutânea, na maioria das vezes uma veia intermédia do cotovelo segue um trajeto oblíquo através da fossa, unindo a veia cefálica do antebraço e a veia basílica, o que propicia um local vantajoso para a punção venosa. ♦ Em cerca de 20% da população, a veia intermédia do antebraço bifurca-se nas veias intermédias cefálica e basílica, que substituem a veia intermédia do cotovelo, que é diagonal.