TÉCNICAS DE IMAGEM

Ressonância magnética A RM proporciona excelente avaliação das estruturas pélvicas em qualquer plano (Figura 3.72) e permite excelente delimitação do útero e dos ovários (Figura 3.73). Também permite a identificação de tumores (p. ex., um mioma, ou neoplasia benigna) e de anomalias congênitas (p. ex., útero bicorne; Figura B3.16). Figura 3.72 RM da pelve e do períneo masculinos. Figura 3.73 RM da pelve feminina. (B e D são cortesia da Dra. Shirley McCarthy, Department of Diagnostic Radiology, Yale University and Yale-New Haven Hospital, New Haven, CT.) _________________ 1O termo períneo foi usado de formas diferentes, em diferentes línguas e em diferentes situações. Em seu significado mais restrito e em obstetrícia, foi usado para designar a área superficial ao corpo do períneo, entre o pudendo ou o escroto e o ânus, ou o próprio corpo do períneo. Em um sentido intermediário, inclui apenas a região do períneo, uma área superficial limitada lateralmente pelas coxas, anteriormente pelo monte do púbis e posteriormente pelo cóccix. Em seu sentido mais amplo, usado na Terminologia Anatômica (a terminologia anatômica internacional) e neste livro, refere-se à região do corpo que inclui todas as estruturas das regiões anal e urogenital, superficiais e profundas, que se estendem superiormente até a fáscia inferior do diafragma da pelve. 2A terminologia usada nesta seção (em negrito) foi recomendada pelo Federative International Committee on Anatomical Terminology (FICAT) em 1998; no entanto, como muitos profissionais de saúde usam epônimos, os autores colocaram os termos usados com frequência entre parênteses para que a terminologia do FICAT seja compreendida por todos os leitores.

CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O DORSO E A COLUNA VERTEBRAL O dorso compreende a face posterior do tronco, inferior ao pescoço e superior às nádegas. É a região do corpo na qual estão fixados a cabeça, o pescoço e os membros. O dorso inclui: Pele e tecido subcutâneo Músculos: uma camada superficial, relacionada principalmente com o posicionamento e o movimento dos membros superiores, e camadas profundas (“músculos próprios do dorso”), relacionadas especificamente com o movimento ou a manutenção da posição do esqueleto axial (postura) Coluna vertebral: vértebras, discos intervertebrais e ligamentos associados (Figura 4.1) Costelas (na região torácica): sobretudo suas partes posteriores, mediais aos ângulos das costelas Medula espinal e meninges (membranas que envolvem a medula espinal) Vários nervos e vasos segmentares. Em razão de sua íntima associação ao tronco, a região cervical posterior, suas vértebras e os músculos cervicais posteriores e profundos também são descritos neste capítulo. As escápulas, embora localizadas no dorso, são parte do esqueleto apendicular e são apresentadas junto com o membro superior (Capítulo 6). A avaliação dos tecidos moles do dorso deve ser precedida por exame das vértebras e dos discos intervertebrais fibrocartilagíneos interpostos entre os corpos de vértebras adjacentes. O conjunto das vértebras e dos discos intervertebrais forma a coluna vertebral, o esqueleto do pescoço e do dorso, que é a principal parte do esqueleto axial (isto é, os ossos articulados do crânio, coluna vertebral, costelas e esterno) (Figura 4.1D). A coluna vertebral estende-se do crânio até o ápice do cóccix. No adulto, tem 72 a 75 cm de comprimento, sendo aproximadamente um quarto formado pelos discos intervertebrais, que estão situados entre as vértebras e as mantêm unidas. A coluna vertebral: Protege a medula espinal e os nervos espinais Sustenta o peso do corpo superior no nível da pelve Garante um eixo parcialmente rígido e flexível para o corpo e uma base alargada sobre a qual a cabeça está posicionada e gira Tem um papel importante na postura e locomoção (o movimento de um local para outro). VÉRTEBRAS No adulto, a coluna vertebral normalmente tem 33 vértebras, organizadas em cinco regiões: 7 vértebras cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas (Figura 4.1A a D). Só há movimento significativo entre as 25 vértebras superiores. Das 9 vértebras inferiores, as 5 vértebras sacrais estão fundidas nos adultos formando o sacro e, após aproximadamente 30 anos de idade, as 4 vértebras coccígeas se fundem para formar o cóccix. O ângulo lombossacral está situado na junção dos eixos longos da região lombar da coluna vertebral e do sacro (Figura 4.1D). As vértebras tornam-se maiores gradualmente, à medida que a coluna vertebral desce até o sacro, e depois tornam-se progressivamente menores em direção ao ápice do cóccix (Figura 4.1A a D). A mudança de tamanho está relacionada com o fato de as vértebras sucessivas suportarem cada vez mais peso corporal, à medida que se desce a coluna vertebral. As vértebras atingem o tamanho máximo imediatamente acima do sacro, que transfere o peso para o cíngulo do membro inferior nas articulações sacroilíacas. A coluna vertebral é flexível porque é formada por muitos ossos relativamente pequenos, chamados vértebras, que são separados por discos intervertebrais elásticos (Figura 4.1D). As vértebras cervicais, torácicas, lombares e a primeira sacral, ao todo 25, também se articulam nas articulações dos processos articulares (zigapofisárias) (Figura 4.2D), que facilitam e controlam a flexibilidade da coluna vertebral. Embora o movimento entre duas vértebras adjacentes seja pequeno, em conjunto as vértebras e os discos intervertebrais que as unem formam uma coluna bastante flexível, porém sólida, que protege a medula espinal circundada por eles. Estrutura e função das vértebras O tamanho e outras características das vértebras variam de uma região da coluna vertebral para outra e, em menor grau, dentro de cada região; entretanto, sua estrutura básica é igual. A vértebra típica (Figura 4.2) consiste em um corpo vertebral, um arco vertebral e sete processos. 1 Figura 4.1 A coluna vertebral e suas cinco regiões. As vértebras isoladas entre (A) e (B) são típicas de cada uma das três regiões móveis da coluna vertebral. A coluna contínua de corpos vertebrais e discos intervertebrais, que sustenta o peso, aumenta de tamanho em sentido descendente. As articulações dos processos articulares de cada região estão representadas por círculos. A vista posterior (C) inclui as extremidades vertebrais das costelas, representando o esqueleto do dorso. A coluna vertebral seccionada no plano mediano (D) mostra o canal vertebral. Os forames intervertebrais (também observados em B) são aberturas na parede lateral do canal vertebral através das quais saem os nervos espinais. O corpo vertebral é a parte anterior do osso, de maiores proporções, aproximadamente cilíndrica, que confere resistência à coluna vertebral e sustenta o peso do corpo. O tamanho dos corpos vertebrais aumenta à medida que se desce na coluna, principalmente de T IV para baixo, pois cada um deles sustenta cada vez mais peso. O corpo vertebral é formado por osso trabecular (esponjoso) vascularizado, revestido por uma fina camada externa de osso compacto (Figura 4.3). O osso trabecular é uma rede que consiste principalmente em trabéculas verticais altas entrecruzadas com trabéculas horizontais curtas. Os espaços entre as trabéculas são ocupados por medula óssea vermelha, que está entre os tecidos com maior atividade hematopoética (formadora de sangue) do indivíduo maduro. Um ou mais forames grandes na face posterior do corpo vertebral abrigam as veias basivertebrais que drenam a medula óssea (ver Figura 4.26). Em vida, a maior parte das faces superior e inferior do corpo vertebral é coberta por discos de cartilagem hialina (“placas terminais” vertebrais), que são remanescentes do modelo cartilaginoso a partir do qual se desenvolve o osso. Em amostras de osso secas de laboratório e de museus, essa cartilagem está ausente e o osso exposto parece esponjoso, exceto na periferia, onde um anel ou margem epifisial de osso liso, derivada de uma epífise anular, está fundida ao corpo (Figura 4.2B). Além de servirem como zonas de crescimento, as epífises anulares e seus remanescentes cartilaginosos proporcionam alguma proteção aos corpos vertebrais e permitem certo grau de difusão de líquido entre o disco intervertebral e os vasos sanguíneos (capilares) no corpo vertebral (ver Figura 4.26). As epífises superior e inferior geralmente se unem à região central, o centro primário de ossificação da massa central do corpo vertebral (Figura 4.2B), no início da vida adulta (aproximadamente aos 25 anos de idade) (ver “Ossificação das vértebras”, mais adiante). Figura 4.2 Uma vértebra típica, representada por L II. A. Os componentes funcionais incluem o corpo vertebral (cor de osso), um arco vertebral (vermelho) e sete processos: três para fixação muscular e alavanca (azul) e quatro que participam das articulações sinoviais com vértebras adjacentes (amarelo). B e C. São demonstradas formações ósseas das vértebras. O forame vertebral é limitado pelo arco e corpo vertebral. Uma pequena incisura vertebral superior e uma incisura vertebral inferior maior ladeiam o pedículo. D. As incisuras superior e inferior das vértebras adjacentes, junto com o disco que as une, formam o forame intervertebral para a passagem de um nervo espinal e seus vasos acompanhantes. Observe que cada processo articular tem uma face articular, através da qual ocorre o contato entre as faces articulares de vértebras adjacentes (B–D). O arco vertebral está situado posteriormente ao corpo vertebral e consiste em dois pedículos e lâminas (direitos e esquerdos) (Figura 4.2A a C). Os pedículos são processos cilíndricos sólidos e curtos que se projetam posteriormente do corpo vertebral para encontrar duas placas de osso largas e planas, denominadas lâminas, que se unem na linha mediana posterior. O arco vertebral e a face posterior do corpo vertebral formam as paredes do forame vertebral (Figura 4.2A e B). A sucessão de forames vertebrais na coluna vertebral articulada forma o canal vertebral, que contém a medula espinal e as raízes dos nervos espinais, juntamente com as membranas (meninges), a gordura e os vasos que os circundam e servem (Figuras 4.1D e 4.3). (Ver, no boxe azul, “Laminectomia”, mais adiante.) As incisuras vertebrais são entalhes observados em vistas laterais das vértebras acima e abaixo de cada pedículo entre os • • • processos articulares superiores e inferiores posteriormente e as projeções correspondentes do corpo anteriormente (Figura 4.2C). As incisuras vertebrais superiores e inferiores das vértebras adjacentes e os discos que as unem formam os forames intervertebrais (Figura 4.2D), através dos quais os nervos espinais emergem da coluna vertebral (ver Figura 4.27). Além disso, os gânglios sensitivos espinais (raiz posterior) estão localizados nesse forame. Sete processos originam-se do arco vertebral de uma vértebra comum (Figura 4.2A e C): Um processo espinhoso mediano projeta-se posteriormente (e em geral inferiormente, e costuma superpor-se à vértebra inferior) a partir do arco vertebral na junção das lâminas Dois processos transversos projetam-se posterolateralmente a partir das junções dos pedículos e lâminas Quatro processos articulares — dois superiores e dois inferiores — também se originam das junções dos pedículos e lâminas, cada um deles apresentando uma face articular. Figura 4.3 Morfologia interna do corpo vertebral e do canal vertebral. Os corpos consistem principalmente em osso trabecular (esponjoso) — com trabéculas de sustentação verticais e altas unidas por trabéculas horizontais curtas — coberto por uma camada relativamente fina de osso compacto. “Placas terminais” de cartilagem hialina cobrem as faces superior e inferior dos corpos, circundadas por margens epifisiais ósseas lisas. O ligamento longitudinal posterior cobre a face posterior dos corpos e une os discos intervertebrais, formando a parede anterior do canal vertebral. As paredes laterais e posteriores do canal vertebral são formadas por arcos vertebrais (pedículos e lâminas) alternados com forames intervertebrais e ligamentos amarelos. Os processos espinhosos e transversos são locais de fixação dos músculos profundos do dorso e servem como alavancas, facilitando os músculos que fixam ou mudam a posição das vértebras. Os processos articulares estão em aposição aos processos correspondentes de vértebras adjacentes (superiores e inferiores) a eles, formando as articulações dos processos articulares (zigapofisárias) (Figuras 4.1B e 4.2D). Por meio de sua participação nessas articulações, esses processos determinam os tipos de movimentos permitidos e restritos entre as vértebras adjacentes de cada região. Os processos articulares também ajudam a manter alinhadas as vértebras adjacentes, particularmente evitando o deslizamento anterior de uma vértebra sobre outra. Em geral, a sustentação de peso pelos processos articulares é apenas temporária, como quando uma pessoa que está em posição fletida se levanta, e unilateral, quando há flexão lateral das vértebras cervicais até seu limite. Entretanto, os processos articulares inferiores da vértebra L V sustentam peso mesmo na postura ereta. Características regionais das vértebras Cada uma das 33 vértebras é única; no entanto, a maioria das vértebras tem aspectos característicos que as identificam como pertencentes a uma das cinco regiões da coluna vertebral (p. ex., as vértebras que têm forames em seus processos transversos são vértebras cervicais) (Figura 4.4). Além disso, algumas vértebras têm características distintas; a vértebra C VII, por exemplo, tem o processo espinhoso mais longo, formando uma proeminência sob a pele na parte posterior do pescoço, principalmente durante a sua flexão (ver Figura 4.8A). Em cada região, as faces articulares são orientadas sobre os processos articulares das vértebras em uma direção característica que determina o tipo de movimento permitido entre as vértebras adjacentes e, em conjunto, para a região. Por exemplo, as faces articulares das vértebras torácicas são quase verticais e, juntas, definem um arco centralizado no disco intervertebral; essa organização permite rotação e flexão lateral da coluna vertebral nessa região (Figura 4.7). Variações regionais no tamanho e no formato do canal vertebral acomodam a espessura variável da medula espinal (Figura 4.1D). VÉRTEBRAS CERVICAIS As vértebras cervicais formam o esqueleto do pescoço (Figura 4.1), são as menores das 24 vértebras móveis e estão localizadas entre o crânio e as vértebras torácicas. O tamanho menor reflete o fato de sustentarem menos peso do que as vértebras inferiores maiores. Embora os discos intervertebrais cervicais sejam mais finos do que aqueles das regiões inferiores, são relativamente espessos em comparação ao tamanho dos corpos vertebrais que unem. A espessura relativa dos discos intervertebrais, a orientação quase horizontal das faces articulares e a pequena massa corporal adjacente dão à região cervical a maior amplitude e variedade de movimento de todas as regiões vertebrais. Figura 4.4 Comparação entre as vértebras pré-sacrais. À medida que a coluna vertebral desce, os corpos aumentam de tamanho em relação ao aumento da sustentação de peso. O tamanho do canal vertebral modifica-se em relação ao diâmetro da medula espinal. As características distintas das vértebras cervicais são ilustradas nas Figuras 4.4A e 4.5 e são descritas no Quadro 4.1. O atributo mais característico das vértebras cervicais é o forame transversário oval no processo transverso. As artérias vertebrais e suas veias acompanhantes atravessam os forames transversários, exceto em C VII, onde dão passagem apenas a pequenas veias acessórias. Assim, em C VII os forames são menores do que nas outras vértebras cervicais, e algumas vezes estão ausentes. Os processos transversos das vértebras cervicais terminam lateralmente em duas projeções: um tubérculo anterior e um tubérculo posterior. Os tubérculos dão fixação a um grupo de músculos cervicais laterais (levantadores da escápula e escalenos). Os ramos anteriores dos nervos espinais cervicais seguem inicialmente sobre os processos transversos nos sulcos do nervo espinal entre os tubérculos (Figura 4.5A e B). Os tubérculos anteriores da vértebra C6 são chamados de tubérculos caróticos (Figura 4.5A) porque as artérias carótidas comuns podem ser comprimidas nesse local, no sulco entre o tubérculo e o corpo, para controlar o sangramento desses vasos. O sangramento pode continuar em vista das múltiplas anastomoses de ramos distais da artéria carótida com ramos adjacentes e contralaterais, porém com menor intensidade. As vértebras C III a C VII são vértebras cervicais típicas (Figuras 4.4A e 4.5A; Quadro 4.1). Elas têm grandes forames vertebrais para acomodar a intumescência cervical da medula espinal em consequência do papel dessa região na inervação dos membros superiores. As margens superiores dos corpos alongados transversalmente das vértebras cervicais são elevadas posteriormente e em especial lateralmente, mas são deprimidas anteriormente, assemelhando-se a um banco esculpido. Figura 4.5 Vértebras cervicais. A. As vértebras C I, C II e C III são atípicas. B. As faces superior e inferior dos corpos das vértebras cervicais são reciprocamente convexas e côncavas. Associado à orientação oblíqua das faces articulares, isso facilita a flexão, a extensão e a flexão lateral. C. O arco anterior do atlas situa-se anteriormente à linha curva contínua formada pelas faces anteriores dos corpos vertebrais de C II a C VII. (Cortesia do Dr. J. Heslin, Toronto, Ontario, Canada.) Quadro 4.1 Vértebras cervicais. a Parte Características Corpo vertebral Pequeno e mais largo laterolateralmente do que anteroposteriormente; face superior côncava com unco do corpo (processo uncinado); face inferior convexa Forame vertebral Grande e triangular Processos transversos Forames transversários e tubérculos anterior e posterior; artérias vertebrais e plexos venosos e simpáticos acompanhantes atravessam os forames transversários de todas as vértebras cervicais, exceto C VII, que dá passagem apenas a pequenas veias vertebrais acessórias Processos articulares Faces articulares superiores direcionadas superoposteriormente; faces articulares inferiores direcionadas inferoanteriormente; as faces articulares oblíquas são quase horizontais nessa região Processos espinhosos Curtos (C III–C V) e bífidos (C III–C VI); processo de C VI longo, o processo de C VII é mais longo (por isso, C VII é denominada “vértebra proeminente”) aAs vértebras C I, C II e C VII são atípicas. A margem inferior do corpo vertebral situado acima tem formato recíproco. As vértebras cervicais adjacentes articulam-se de um modo que permite flexão e extensão livres e alguma flexão lateral, mas a rotação é restrita. As faces articulares planas, quase horizontais, dos processos articulares também são favoráveis a esses movimentos. A margem superolateral elevada é o unco do corpo da vértebra (Figura 4.4A). Os processos espinhosos das vértebras C III a C VI são curtos e geralmente bífidos em pessoas brancas, sobretudo homens, mas isso não é tão comum em pessoas de ascendência africana nem nas mulheres (Duray et al., 1999). C VII é uma vértebra saliente caracterizada por um processo espinhoso longo. Em função desse processo saliente, C VII é chamada de vértebra proeminente. Passe o dedo ao longo da linha mediana da face posterior de seu pescoço até encontrar o processo espinhoso saliente de C VII. É o processo espinhoso mais proeminente em 70% das pessoas (Figura 4.8A). As duas vértebras cervicais superiores são atípicas. A vértebra C I, também denominada atlas, é singular porque não tem corpo nem processo espinhoso (Figuras 4.5A e 4.6B). Esse osso anular tem um par de massas laterais que ocupam o lugar de um corpo, sustentando o peso do crânio globoso, de maneira semelhante à forma como Atlas, da mitologia grega, sustentava o peso do mundo sobre seus ombros (Figura 4.6E). Os processos transversos do atlas originam-se das massas laterais, fazendo com que estejam posicionados lateralmente em relação aos das vértebras inferiores. Essa característica torna o atlas a mais larga das vértebras cervicais, o que proporciona maior alavanca para os músculos fixados. As faces articulares superiores côncavas e reniformes das massas laterais articulam-se com duas grandes protuberâncias cranianas, os côndilos occipitais nas laterais do forame magno (Figura 4.6A). Os arcos anterior e posterior, cada um possuindo um tubérculo no centro de sua face externa, estendem-se entre as massas laterais, formando um anel completo (Figura 4.6B). O arco posterior, que corresponde à lâmina de uma vértebra comum, tem um largo sulco da artéria vertebral em sua face superior. O nervo C1 também segue nesse sulco. A vértebra C II, também denominada áxis, é a mais forte das vértebras cervicais (Figuras 4.5A e 4.6C). C I, que sustenta o crânio, gira sobre C II (p. ex., quando a pessoa diz “não” com a cabeça). O áxis tem duas grandes faces planas de sustentação, as faces articulares superiores, sobre as quais gira o atlas. A característica que distingue C II é o dente rombo, que se projeta do seu corpo para cima. Tanto o dente quanto a medula espinal no interior de seu revestimento (meninges) são circundados pelo atlas. O dente situa-se anteriormente à medula espinal e serve como eixo em torno do qual ocorre a rotação da cabeça. O dente é mantido em posição contra a face posterior do arco anterior do atlas pelo ligamento transverso do atlas (Figura 4.6B). Esse ligamento estende-se de uma massa lateral do atlas até a outra, passando entre o dente e a medula espinal, formando a parede posterior do “bocal” que recebe o dente. Assim, impede o deslocamento posterior (horizontal) do dente e o deslocamento anterior do atlas. Qualquer deslocamento comprometeria a parte do forame vertebral de C I que dá passagem à medula espinal. C II tem um grande processo espinhoso bífido (Figura 4.6C e D) que pode ser palpado profundamente no sulco nucal, o sulco vertical superficial no dorso do pescoço. VÉRTEBRAS TORÁCICAS As vértebras torácicas estão localizadas na parte superior do dorso e nelas se fixam as costelas (Figura 4.1). Assim, as principais características das vértebras torácicas são as fóveas costais para articulação com as costelas. As fóveas costais e outras características das vértebras torácicas são ilustradas nas Figuras 4.4B e 4.7 e apresentadas no Quadro 4.2. As quatro vértebras torácicas intermediárias (T V a T VIII) têm todos os elementos típicos das vértebras torácicas. Os processos articulares estendem-se verticalmente com duas faces articulares de orientação quase coronal que definem um arco cujo centro é o disco intervertebral. Esse arco permite a rotação e algum grau de flexão lateral da coluna vertebral nessa região. Na verdade, aqui é permitido o maior grau de rotação (Figura 4.7A). A fixação da caixa torácica associada à orientação vertical das faces articulares e aos processos espinhosos superpostos limita a flexão e a extensão, bem como a flexão lateral. As vértebras T I a T IV têm algumas características em comum com as vértebras cervicais. T I é atípica em relação às vertebras torácicas porque tem um processo espinhoso longo, quase horizontal, que pode ser quase tão saliente quanto o da vértebra proeminente. T I também tem uma fóvea costal completa na margem superior de seu corpo para a 1 a costela e uma hemifóvea em sua margem inferior que contribui para formar a face articular para a costela II. As vértebras T IX a T XII têm algumas características das vértebras lombares (p. ex., tubérculos semelhantes aos processos acessórios). Também há processos mamilares (pequenos tubérculos) na vértebra T XII. No entanto, a maior parte da transição nas características da região torácica para a região lombar ocorre ao longo da extensão de uma única vértebra: T XII. Em geral, sua metade superior tem caráter torácico, apresentando fóveas costais e processos articulares que permitem movimento basicamente giratório, enquanto sua metade inferior tem caráter lombar, sem fóveas costais e com processos articulares que permitem apenas flexão e extensão. Consequentemente, a vértebra T XII está sujeita a estresses de transição que fazem com que seja a vértebra fraturada com maior frequência. Figura 4.6 Base do crânio e vértebras C I e C II. A. Os côndilos occipitais articulam-se com as faces articulares superiores do atlas (vértebra C I). B. O atlas, sobre o qual o crânio se apoia, não tem processo espinhoso nem corpo. É formado por duas massas laterais unidas pelos arcos anterior e posterior. C e D. O dente caracteriza o áxis (vértebra C II) e provê um eixo ao redor do qual o atlas gira e conduz o crânio. Articula-se anteriormente com o arco anterior do atlas (“Fóvea do dente”, na parte B) e posteriormente com o ligamento transverso do atlas (ver parte B). E. Radiografia e atlas e áxis articulados mostrando o dente que se projeta superiormente do corpo do áxis entre as massas laterais do atlas. Como o atlas e o áxis situam-se posteriormente à mandíbula (Figura 4.5C), é preciso obter incidências anteroposteriores através da boca aberta, como indica a figura de orientação. Figura 4.7 Vértebras torácicas. Vértebras torácicas comuns isoladas (A) e articuladas (B). (Ver também Figura 4.4B.) Nas radiografias das vértebras torácicas, as costelas que se articulam com elas encobrem aspectos laterais em incidências anteroposteriores (C) e os componentes do arco vertebral em incidências laterais (D). Pode-se notar a uniformidade dos corpos vertebrais e dos “espaços discais” (causada pela radiotransparência dos discos intervertebrais). Quadro 4.2 Vértebras torácicas. Parte Características Corpo vertebral Formato de coração; uma ou duas fóveas costais para articulação com a cabeça da costela Forame vertebral Circular e menor do que os forames das vértebras cervicais e lombares (deixa passar a parte distal de um dedo indicador de tamanho médio) Processos transversos Longos e fortes e estendem-se posterolateralmente; o comprimento diminui de T I para T XII (T I a T X têm faces para articulação com o tubérculo da costela) Processos articulares Faces articulares quase verticais; faces articulares superiores em direção posterior e ligeiramente lateral; faces articulares inferiores em direção anterior e ligeiramente medial; os planos das faces articulares estão em um arco centralizado no corpo vertebral Processos espinhosos Longos; inclinados posteroinferiormente; as extremidades estendem-se até o nível do corpo vertebral abaixo ANATOMIA DE SUPERFÍCIE DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS E TORÁCICAS Em geral, é possível ver diversos processos espinhosos, sobretudo quando o dorso é fletido e as escápulas são protraídas (Figura 4.8A); a maioria deles pode ser palpada até mesmo em um paciente obeso porque normalmente a gordura não se acumula na linha mediana posterior. A extremidade do processo espinhoso de C VII é a mais evidente na superfície. Muitas vezes, quando o paciente está ereto, esse é o único processo espinhoso visível (Figura 4.8B); daí o nome vértebra proeminente. O processo espinhoso de C II pode ser palpado profundamente na linha mediana posterior, inferiormente à protuberância occipital externa, uma projeção mediana situada na junção da cabeça com o pescoço. C I não tem processo espinhoso, e seu pequeno tubérculo posterior não é visível nem palpável. Os processos espinhosos bífidos curtos das vértebras C III a C V podem ser palpados no sulco nucal* entre os músculos do pescoço, mas não é fácil palpá-los porque a lordose cervical, que é côncava posteriormente, os coloca profundamente à superfície da qual são separados pelo ligamento nucal. No entanto, como é bem mais longo, o processo espinhoso bífido da vértebra C VI é palpado com facilidade superiormente à extremidade visível do processo de C VII (vértebra proeminente) quando o pescoço é fletido. Durante a flexão do pescoço e do dorso, também podem ser observados os processos espinhosos das vértebras torácicas superiores. Se o indivíduo for bem magro, surge uma crista contínua unindo suas extremidades — o ligamento supraespinal (Figura 4.8C). Embora C VII tenha o processo espinal superior mais visível e facilmente palpável, na verdade, o processo espinhoso de T I é eventualmente o mais proeminente. Os processos espinhosos das outras vértebras torácicas podem ser evidentes em pessoas magras e em outras podem ser identificados por palpação superoinferior a partir do processo espinhoso de C VII. As extremidades dos processos espinhosos torácicos não indicam o nível dos corpos vertebrais correspondentes porque se superpõem (situam-se no mesmo nível) à vértebra inferior (Figuras 4.1D e 4.7B e C). Quando o dorso não está fletido ou quando as escápulas não estão protraídas, as extremidades dos processos espinhosos torácicos situam-se profundamente a um sulco longitudinal mediano (Figura 4.8B e C). As extremidades dos processos espinhosos normalmente estão alinhadas, mesmo se a linha formada pelo conjunto se desviar um pouco da linha mediana. Um desvio súbito no alinhamento dos processos espinhosos adjacentes pode ser causado pela luxação unilateral de uma articulação do processo articular; entretanto, pequenos desalinhamentos irregulares também podem resultar de uma fratura do processo espinhoso. A curta costela XII, cuja extremidade lateral pode ser palpada na linha axilar posterior, pode ser usada para confirmar a identificação do processo espinhoso de T XII. Figura 4.8 Anatomia de superfície das vértebras cervicais e torácicas. Com exceção do processo espinhoso da vértebra C VII (vértebra proeminente), a visibilidade dos processos espinhosos depende da abundância de tecido subcutâneo e da posição das costas, pescoço e membros superiores (sobretudo protração/retração das escápulas). No entanto, os processos espinhosos e transversos torácicos geralmente podem ser palpados nas linhas mediana posterior e paravertebral. Os processos transversos de C I podem ser percebidos lateralmente por palpação profunda entre os processos mastoides (proeminências dos ossos temporais posteriores às orelhas) e os ângulos das mandíbulas. O tubérculo carótico, o tubérculo anterior do processo transverso da vértebra C VI, pode ser suficientemente grande para ser palpável; a artéria carótida situase anteriormente a ele. Na maioria das pessoas, os processos transversos das vértebras torácicas podem ser palpados de cada lado dos processos espinhosos na região torácica. Em indivíduos magros, as costelas podem ser palpadas do tubérculo até o ângulo, ao menos na parte inferior do dorso (inferiormente à escápula) (ver Figuras 1.1 e 1.2A). VÉRTEBRAS LOMBARES As vértebras lombares estão localizadas na região lombar, entre o tórax e o sacro (Figura 4.1). Os elementos característicos das vértebras lombares são ilustrados nas Figuras 4.4C e 4.9 e descritos no Quadro 4.3. Como o peso que sustentam aumenta em direção à extremidade inferior da coluna vertebral, as vértebras lombares têm corpos grandes, sendo responsáveis pela maior parte da espessura da região inferior do tronco no plano mediano. Seus processos articulares estendem-se verticalmente, com as faces articulares orientadas sagitalmente no início (começando abruptamente nas articulações de T XII com L I), mas passando a uma orientação mais coronal à medida que a coluna desce. As faces articulares de L V e S I têm orientação nitidamente coronal. Nas articulações superiores com orientação mais sagital, as faces voltadas lateralmente dos processos articulares inferiores da vértebra acima são “seguras” pelas faces voltadas medialmente dos processos superiores da vértebra abaixo, de modo que facilita a flexão e a extensão, permite a flexão lateral, mas impede a rotação (Figura 4.9A, B, D e E). Figura 4.9 Vértebras lombares. Vértebras lombares comuns isoladas (A–C) e articuladas (D–F). Nas radiografias laterais (E), é evidente o formato cuneiforme das vértebras lombares, sobretudo dos discos intervertebrais lombares. Nas radiografias anteroposteriores (F), o canal vertebral é visto como uma sombra colunar (entre pontas de setas); nas radiografias laterais, o canal vertebral é visível principalmente na radiotransparência dos forames intervertebrais. (Cortesia do Dr. J. Heslin, Toronto, Ontario, Canada.) Quadro 4.3 Vértebras lombares. Parte Características Corpo vertebral Grande; reniforme quando visto superiormente Forame vertebral Triangular; maior que nas vértebras torácicas e menor que nas vértebras cervicais Processos transversos Longos e delgados; processo acessório na face posterior da base de cada processo Processos articulares Faces articulares quase verticais; faces articulares superiores voltadas posteromedialmente (ou medialmente); faces articulares inferiores direcionadas anterolateralmente (ou lateralmente); processo mamilar na face posterior de cada processo articular superior Processos espinhosos Curtos e fortes; espessos, largos e em forma de machadinha Os processos transversos projetam-se um pouco posterossuperiormente e também lateralmente. Na face posterior da base de cada processo transverso há um pequeno processo acessório, que permite a fixação dos músculos intertransversários. Na face posterior dos processos articulares superiores há pequenos tubérculos, os processos mamilares, que permitem a fixação dos músculos multífidos e intertransversários no dorso. A vértebra L V, caracterizada por seu corpo e processos transversos fortes, é a maior de todas as vértebras móveis. Sustenta o peso de toda a parte superior do corpo. O corpo de L V é bem mais alto anteriormente; portanto, é o principal responsável pelo ângulo lombossacral entre o eixo longitudinal da região lombar da coluna vertebral e o do sacro (Figura 4.1D). O peso do corpo é transmitido da vértebra L V para a base do sacro, formada pela face superior da vértebra S I (Figura 4.10A). SACRO O sacro, que é cuneiforme, geralmente é formado por cinco vértebras sacrais fundidas em adultos (Figura 4.10). Está situado entre os ossos do quadril e forma o teto e a parede posterossuperior da metade posterior da cavidade pélvica. O formato triangular do sacro resulta da rápida diminuição do tamanho das massas laterais inferiores das vértebras sacrais durante o desenvolvimento. A metade inferior do sacro não sustenta peso; portanto, seu volume é bem menor. O sacro garante resistência e estabilidade à pelve e transmite o peso do corpo ao cíngulo do membro inferior, o anel ósseo formado pelos ossos do quadril e o sacro, aos quais estão fixados os membros inferiores. O canal sacral é a continuação do canal vertebral no sacro (Figura 4.10B e C). Contém o feixe de raízes dos nervos espinais originadas abaixo da vértebra L I, conhecido como cauda equina, que desce após o término da medula espinal. Nas faces pélvica e dorsal do sacro, entre seus componentes vertebrais, há normalmente quatro pares de forames sacrais para a saída dos ramos posteriores e anteriores dos nervos espinais (Figura 4.10A a D). Os forames sacrais anteriores (pélvicos) são maiores do que os posteriores (dorsais). A base do sacro é formada pela face superior da vértebra S I (Figura 4.10A). Seus processos articulares superiores articulam-se com os processos articulares inferiores da vértebra L V. A margem projetada anteriormente do corpo da vértebra S I é o promontório da base do sacro, um importante ponto de referência obstétrico (ver Capítulo 3). O ápice do sacro, sua extremidade inferior afilada, tem uma face oval para articulação com o cóccix. O sacro sustenta a coluna vertebral e forma a parte posterior da pelve óssea. O sacro é inclinado de forma que se articula com a vértebra L V no ângulo lombossacral (Figura 4.1D), que varia de 130° a 160°. O sacro frequentemente é mais largo em relação ao comprimento na mulher do que no homem, mas o corpo da vértebra S I geralmente é maior nos homens. A face pélvica do sacro é lisa e côncava (Figura 4.10A). Quatro linhas transversas nessa face dos sacros de adultos indicam onde houve fusão das vértebras sacrais. Durante a infância, as vértebras sacrais individuais estão unidas por cartilagem hialina e separadas por discos intervertebrais. A fusão das vértebras sacrais tem início após os 20 anos de idade; entretanto, a maioria dos discos intervertebrais permanece não ossificada até a metade da vida ou por mais tempo ainda. A face dorsal do sacro é rugosa, convexa e caracterizada por cinco cristas longitudinais proeminentes (Figura 4.10B). A crista sacral mediana, central, representa os processos espinhosos rudimentares fundidos das três ou quatro vértebras sacrais superiores; S V não tem processo espinhoso. As cristas sacrais mediais representam os processos articulares fundidos, e as cristas sacrais laterais são as extremidades dos processos transversos das vértebras sacrais fundidas. As características clinicamente importantes da face dorsal do sacro são o hiato sacral em formato de U invertido e os cornos sacrais. O hiato sacral resulta da ausência das lâminas e do processo espinhoso de S V e, às vezes, de S IV. O hiato sacral leva ao canal sacral. Sua profundidade varia, dependendo do tamanho do processo espinhoso e das lâminas de S IV. Os cornos sacrais, que representam os processos articulares inferiores da vértebra S V, projetam-se inferiormente de cada lado do hiato sacral e são úteis como guia para sua localização. A parte superior da face lateral do sacro assemelha-se a uma aurícula; em razão de seu formato, essa área é chamada de face auricular (Figura 4.10B e C). É o local da parte sinovial da articulação sacroilíaca entre o sacro e o ílio. Em vida, a face auricular é coberta por cartilagem hialina. CÓCCIX O cóccix é um pequeno osso triangular que geralmente é formado pela fusão das quatro vértebras coccígeas rudimentares, embora algumas pessoas possam ter uma vértebra a menos ou a mais (Figura 4.10A a D). A 1 a vértebra coccígea (Co I) pode permanecer separada do grupo fundido. O cóccix é o remanescente do esqueleto da eminência caudal embrionária, que está presente em embriões humanos do fim da 4 a semana até o início da 8 a semana (Moore, Persaud e Torchia, 2012). A face pélvica do cóccix é côncava e relativamente lisa, e a face dorsal tem processos articulares rudimentares. Co I é a maior e mais larga das vértebras coccígeas. Seus processos transversos curtos estão unidos ao sacro, e seus processos articulares rudimentares formam os cornos coccígeos, que se articulam com os cornos sacrais. As três últimas vértebras coccígeas frequentemente se fundem no meio da vida, formando um cóccix semelhante a um bico; isso contribui para seu nome. Com o avanço da idade, Co I frequentemente se funde ao sacro, e as vértebras coccígeas remanescentes geralmente se fundem para formar um único osso. O cóccix não participa com as outras vértebras na sustentação do peso do corpo na posição ortostática; entretanto, na posição sentada, ele pode sofrer alguma flexão anterior, indicando que está recebendo algum peso. O cóccix permite a fixação de partes dos músculos glúteo máximo e coccígeo e do corpo anococcígeo, a faixa fibrosa mediana dos músculos pubococcígeos (ver Capítulo 3). Figura 4.10 Sacro e cóccix. A. Base e face pélvica do sacro e cóccix. B. Face dorsal do sacro e cóccix. C. Desenhos de orientação anterior e lateral do sacro em posição anatômica mostram o plano essencialmente frontal e o nível em que o sacro foi seccionado para mostrar o canal sacral que contém a cauda equina. Os gânglios sensitivos dos nervos espinais estão dentro dos forames intervertebrais, como ocorre nos níveis vertebrais superiores. Entretanto, os ramos sacrais posteriores e anteriores dos nervos espinais saem através dos forames sacrais posteriores e anteriores (pélvicos), respectivamente. O desenho de orientação lateral mostra a face auricular que se une ao ílio para formar a parte sinovial da articulação sacroilíaca. Na posição anatômica, as vértebras S I a S III situam-se em um plano essencialmente transverso, formando um teto para a cavidade pélvica posterior. D. Nas radiografias anteroposteriores o plano oblíquo das faces auriculares cria duas linhas que indicam cada articulação sacroilíaca. A linha lateral indica a face anterior da articulação, a linha medial é a face posterior. ANATOMIA DE SUPERFÍCIE DAS VÉRTEBRAS LOMBARES, SACRO E CÓCCIX Os processos espinhosos das vértebras lombares são grandes e fáceis de observar quando o tronco é fletido (Figura 4.11A). Também podem ser palpados no sulco mediano posterior (Figura 4.11B e C). O processo espinhoso de L II permite fazer uma estimativa da posição da extremidade inferior da medula espinal. Uma linha horizontal que une os pontos mais altos das cristas ilíacas atravessa a extremidade do processo espinhoso de L IV e o disco entre L IV e L V. Este é um ponto de referência útil ao se realizar uma punção lombar para colher uma amostra de líquido cerebrospinal (LCS) (ver, no boxe azul ao final deste capítulo, “Punção lombar”). O processo espinhoso de S II está situado no meio de uma linha traçada entre as espinhas ilíacas posterossuperiores, indicadas pelas depressões cutâneas (Figura 4.11B). As depressões são formadas pela fixação da pele e da fáscia muscular a essas espinhas. Esse nível indica a extensão inferior do espaço subaracnóideo (cisterna lombar). A crista sacral mediana pode ser palpada inferiormente ao processo espinhoso de L V. A região sacral é formada pelas linhas que unem as duas espinhas ilíacas posterossuperiores e a parte superior da fenda interglútea entre as nádegas. A região sacral que delimita o sacro é uma área comum de dor resultante de entorses lombares. O hiato sacral pode ser palpado na extremidade inferior do sacro, localizada na parte superior da fenda interglútea. Figura 4.11 Anatomia de superfície das vértebras lombares, sacro e cóccix. Os processos transversos das vértebras torácicas e lombares são cobertos por músculos espessos e podem ou não ser palpáveis. O cóccix pode ser palpado na fenda interglútea, abaixo do ápice do trígono sacral. O ápice do cóccix pode ser palpado aproximadamente 2,5 cm posterossuperiormente ao ânus. O exame clínico do cóccix é feito com um dedo enluvado no canal anal. Ossificação das vértebras As vértebras começam a se desenvolver durante o período embrionário como condensações mesenquimais ao redor da notocorda. Mais tarde, esses modelos ósseos mesenquimais sofrem condrificação e formam-se vértebras cartilaginosas. Tipicamente, as vértebras começam a ossificar perto do fim do período embrionário (8 a semana), com o desenvolvimento de três centros de ossificação primários em cada vértebra cartilaginosa: uma região central endocondral, que mais tarde irá constituir a maior parte do corpo da vértebra, e dois centros pericondrais, um em cada metade do arco neural (Figura 4.12A a J e M). A ossificação continua durante todo o período fetal. Ao nascimento, a vértebra em geral e as vértebras sacrais superiores são formadas por três partes ósseas unidas por cartilagem hialina. As vértebras sacrais inferiores e todas as vértebras coccígeas ainda são totalmente cartilaginosas; sua ossificação ocorre durante a infância. As metades dos arcos neurais articulam-se nas articulações neurocentrais, que são articulações cartilagíneas primárias (Figura 4.12G). As metades do arco neural/vertebral começam a se fundir posteriormente ao canal vertebral durante o 1 o ano, começando na região lombar e prosseguindo nas regiões torácica e cervical. Os arcos neurais começam a se fundir com os centros na região cervical superior perto do fim do 3 o ano de vida, mas geralmente o processo não é concluído na região lombar inferior até depois do 6 o ano (Moore et al., 2012). Figura 4.12 Ossificação das vértebras. A. A vértebra C I (atlas) não tem uma região central. B e C. A vértebra C II (áxis) tem duas regiões centrais, uma das quais forma a maior parte do dente do áxis. D–F. Desenvolvimento de vértebras cervicais “comuns”, que inclui (D) os centros de ossificação primários na cartilagem hialina, (E) uma TC da vértebra mostrada na parte D (SC = medula espinal) e (F) os centros de ossificação primários e secundários. G–I. Desenvolvimento das vértebras torácicas, incluindo (G) os três centros de ossificação primários em uma vértebra cartilaginosa de um embrião de 7 semanas (observe as articulações presentes nesse estágio), (H) os centros de ossificação primários e secundários (com costelas desenvolvidas a partir dos elementos costais) e (I) as partes ósseas de uma vértebra torácica após esqueletonização (foi retirada a cartilagem). J–L. Desenvolvimento das vértebras lombares, incluindo (J) os centros de ossificação primários e secundários, (K) as epífises anulares separadas do corpo e (L) as epífises anulares no lugar. M e N. Desenvolvimento do sacro. Observe que a ossificação e a fusão das vértebras sacrais podem não estar concluídas até os 35 anos de idade. Durante a puberdade, surgem cinco centros de ossificação secundários em cada vértebra em geral: um na extremidade do processo espinhoso; um na extremidade de cada processo transverso; e duas epífises anulares, uma na margem superior e outra na margem inferior de cada corpo vertebral (isto é, ao redor das margens das faces superior e inferior do corpo vertebral) (Figura 4.12F e I a L). Às vezes as epífises anulares hialinas, às quais se fixam os discos intervertebrais, são denominadas lâminas epifisiais de crescimento e formam a zona a partir da qual o corpo vertebral cresce em altura. Quando o crescimento cessa no início da vida adulta, as epífises geralmente se unem ao corpo vertebral. Essa união resulta na margem elevada lisa característica, a margem epifisial, ao redor das margens das faces superior e inferior do corpo vertebral no adulto (Figuras 4.2B e 4.3). Todos os centros de ossificação secundários geralmente se unem às vértebras por volta dos 25 anos de idade; entretanto, a idade de cada união específica varia. As exceções ao padrão típico de ossificação ocorrem nas vértebras C I, C II e C VII (Figura 4.12A a C) e no sacro (Figura 4.12M e N) e cóccix. Além disso, em todos os níveis, as “costelas” primordiais (elementos costais) aparecem associadas aos centros de ossificação secundários dos processos transversos (elementos transversos). Os elementos costais normalmente só se transformam em costelas na região torácica; nos outros níveis eles se tornam parte do processo transverso ou seu equivalente. Na região cervical, o elemento costal normalmente permanece pequeno, como parte do processo transverso. Os forames transversários desenvolvem-se como aberturas entre os dois centros de ossificação laterais, mediais a uma barra costotransversária de união, que forma o limite lateral dos forames (Figura 4.12A a F). Também, como são formados a partir dos dois elementos, os processos transversos das vértebras cervicais terminam lateralmente em um tubérculo anterior (formado pelo elemento costal) e um tubérculo posterior (formado pelo elemento transverso). A morfologia atípica das vértebras C I e C II também se estabelece durante o desenvolvimento. A região central de C I funde-se à de C II e perde sua conexão periférica com o restante de C I, assim formando o dente do áxis (Figura 4.12C). Como essas duas primeiras regiões centrais são fundidas e agora fazem parte de C II, não há formação de disco entre C I e C II para unilas. A parte do corpo que permanece com C I é representada pelo arco e tubérculo anteriores de C I. Na região torácica, os elementos costais separam-se das vértebras em desenvolvimento e alongam-se para formar as costelas, e apenas os elementos transversos formam os processos transversos (Figura 4.12I). Todo o processo transverso das vértebras lombares, com exceção da sua base, desenvolve-se a partir do elemento costal (Figura 4.12J); portanto, essa projeção de osso maduro é denominada processo costiforme. Os elementos transversos das vértebras lombares formam os processos mamilares. As asas e faces auriculares do sacro são formadas pela fusão dos elementos transversos e costais. Variações nas vértebras A maioria das pessoas tem 33 vértebras, mas algumas podem ter 32 ou 34 vértebras em razão de erros no desenvolvimento (Figura 4.13). As estimativas da frequência de números anormais das vértebras acima do sacro (o número normal é de 24) variam entre 5 e 12%. As variações das vértebras são afetadas por raça, sexo e fatores do desenvolvimento (genéticos e ambientais). O aumento do número de vértebras é mais frequente em homens e a redução do número é mais frequente em mulheres. Algumas raças mostram maior variação do número de vértebras. As variações do número de vértebras podem ser clinicamente importantes. O aumento do comprimento da região pré-sacral da coluna vertebral aumenta a carga sobre a parte inferior da região lombar da coluna devido ao aumento do efeito de alavanca. No entanto, a maioria das variações numéricas é detectada incidentalmente durante estudos de imagem para diagnóstico realizados por outros motivos e durante dissecções e necropsias de pessoas sem história de problemas no dorso. Figura 4.13 Variações nas vértebras e sua relação com as costelas. A. “Deslocamento cranial”, no qual há 13 costelas, inclusive uma costela cervical que se articula com a vértebra C VII e uma costela XIIreduzida que se articula com a vértebra T XII. A vértebra L V está parcialmente incorporada ao sacro, mas essa “sacralização” também pode ser completa. O segmento sacral inferior (S V) está parcialmente segmentado. B. Organização comum das vértebras e a posição das costelas I e XII. C. “Desvio caudal”, no qual a costela XII está aumentada e há uma pequena costela lombar. O processo transverso da vértebra L IV está aumentando, enquanto o da vértebra L V está muito reduzido. O primeiro segmento sacral é mostrado parcialmente separado do restante do sacro, mas essa “lombarização” também pode ser completa. O 1 o segmento coccígeo é incorporado ao sacro — isto é, é “sacralizado”. É preciso ter cuidado, porém, ao descrever uma lesão (p. ex., ao relatar o local de uma fratura vertebral). Ao contar as vértebras, comece na base do pescoço. O número de vértebras cervicais (sete) é bastante constante (e não apenas em seres humanos, mas nos vertebrados em geral — até mesmo girafas e cobras têm sete vértebras cervicais!). Ao avaliar uma variação numérica, as regiões torácicas e lombares têm de ser consideradas juntas porque as pessoas que têm mais de cinco vértebras lombares muitas vezes têm uma diminuição compensatória do número de vértebras torácicas (O’Rahilly, 1986). As variações das vértebras também incluem a relação entre as vértebras e as costelas e o número de vértebras que se fundem para formar o sacro (Figura 4.13). A relação entre as vértebras pré-sacrais e as costelas e/ou sacro pode ser mais alta (deslocamento cranial) ou mais baixa (deslocamento caudal) do que o normal. Observe, no entanto, que uma vértebra C VII que se articula com costela(s) cervical(is) rudimentar(es) ainda é considerada uma vértebra cervical. O mesmo é válido para vértebras lombares e costelas lombares. Da mesma maneira, uma vértebra L V fundida ao sacro é denominada “5 a vértebra lombar sacralizada” (ver, no boxe azul, “Fusão anormal das vértebras”, mais adiante). VÉRTEBRAS Osteoporose do corpo vertebral A osteoporose do corpo vertebral é uma doença óssea metabólica comum que frequentemente é detectada durante exames radiológicos de rotina. É causada pela desmineralização óssea decorrente do comprometimento do equilíbrio normal da deposição e reabsorção de cálcio. Consequentemente, a qualidade do osso é reduzida e há atrofia do tecido ósseo. Embora a osteoporose afete todo o esqueleto, as áreas mais afetadas são o colo do fêmur, os corpos das vértebras, os metacarpais e o rádio. Esses ossos tornam-se enfraquecidos e frágeis, e estão sujeitos a fratura. Radiografias feitas na osteoporose inicial a moderada mostram desmineralização, que é observada na forma de diminuição da radiodensidade do osso trabecular (esponjoso) dos corpos vertebrais, fazendo com que o osso cortical adelgaçado pareça relativamente proeminente (Figura B4.1B). A osteoporose afeta principalmente as trabéculas horizontais do osso trabecular do corpo vertebral (ver Figura 4.3). Consequentemente, pode haver listras verticais aparentes, refletindo a perda das trabéculas de sustentação horizontais e o espessamento das hastes verticais (Figura B4.1A). As radiografias em fases posteriores podem mostrar colapso vertebral (fraturas por compressão) e aumento da cifose torácica (Figuras 4.1C e B4.17B). A osteoporose do corpo vertebral ocorre em qualquer vértebra; porém, é mais frequente nas vértebras torácicas, sobretudo em mulheres após a menopausa. Figura B4.1 Efeitos da osteoporose sobre a coluna vertebral. A. Osteoporose inicial a moderada, caracterizada por estriação vertical nos corpos vertebrais. B. Mais tarde, há perda do padrão estriado à medida que a perda contínua de osso trabecular produz radiotransparência uniforme (menos branco, mais “transparente”). Por outro lado, o osso cortical, embora adelgaçado, parece relativamente proeminente. C. Osteoporose avançada na região torácica da coluna vertebral mostra hipercifose torácica, uma consequência do colapso dos corpos vertebrais, que se tornaram cuneiformes (W), planos (P) e bicôncavos (B). Laminectomia A excisão cirúrgica de um ou mais processos espinhosos e das lâminas vertebrais adjacentes de sustentação em uma determinada região da coluna vertebral é denominada laminectomia (1 na Figura B4.2A). O termo também é usado com frequência para designar a retirada da maior parte do arco vertebral por meio da transecção dos pedículos (2 na Figura B4.2A). As laminectomias são realizadas cirurgicamente (ou anatomicamente no laboratório de dissecção) para obter acesso ao canal vertebral, permitindo exposição posterior da medula espinal (se realizada acima do nível de L II) e/ou raízes de nervos espinais específicos. A laminectomia cirúrgica é realizada com frequência para aliviar a pressão sobre a medula espinal ou raízes nervosas causada por tumor, hérnia de disco intervertebral ou hipertrofia (crescimento excessivo) óssea. Luxação de vértebras cervicais Devido às suas faces articulares mais horizontais, as vértebras cervicais estão interligadas menos firmemente do que as outras vértebras. As vértebras cervicais, “empilhadas como moedas”, podem sofrer luxação em traumatismos do pescoço com força menor do que a necessária para fraturá-las (Figura B4.3A a F). Devido ao grande canal vertebral na região cervical, pode haver pequena luxação sem danos à medula espinal (Figura B4.3B). As luxações graves, ou luxações associadas a fraturas (fraturas–luxações) causam lesão da medula espinal. Se a luxação não resultar em “cavalgamento das faces articulares” com travamento dos processos articulares deslocados (Figura B4.3F e G), pode haver autorredução das vértebras cervicais, de modo que uma radiografia pode não indicar que houve lesão da medula. A RM, porém, pode mostrar a consequente lesão dos tecidos moles. Figura B4.2 A. Locais em que são realizadas laminectomias. B. Vista posterior, pós-laminectomia. Figura B4.3 Luxações das vértebras cervicais. Quatro estágios de lesão: (A) estágio I, entorse por flexão; (B) estágio II, subluxação anterior com translação anterior de 25%; (C) estágio III, translação de 50%; e (D) estágio IV, luxação completa. E. Esta radiografia em incidência lateral mostra uma luxação em estágio III com translação de 50%. F. Esta RM de uma luxação em estágio IV com lesão raquimedular mostra fratura do corpo de C VII (ponta de seta branca aberta). O ligamento amarelo é rompido (seta preta curva) e o processo espinhoso é avulsionado (seta preta reta). G. Esta imagem transversal de TC (a mesma mostrada em F) mostra a posição invertida dos processos articulares das vértebras C VI e C VII devido à “superposição das faces articulares”. Fratura e luxação do atlas O atlas (vértebra C I) é um anel ósseo, com duas massas laterais cuneiformes unidas por arcos anterior e posterior relativamente finos e um ligamento transverso (Figura 4.4A). Como o lado mais alto da massa lateral está voltado lateralmente, forças verticais (como ocorreria no choque contra o fundo da piscina em um acidente de mergulho) que comprimem as massas laterais entre os côndilos occipitais e o áxis causam seu afastamento, fraturando um ou ambos os arcos (anterior e posterior) (Figura B4.4B). Se a força for suficiente, também há ruptura do ligamento transverso que os une (Figura B4.4C). A consequente fratura de Jefferson ou explosiva (Figura B4.4C a E) não resulta necessariamente em lesão da medula espinal, porque, na verdade, há aumento das dimensões do anel ósseo. Entretanto, a lesão da medula espinal é mais provável se também houver ruptura do ligamento transverso (ver, no boxe azul, “Ruptura do ligamento transverso do atlas”, mais adiante), indicada radiologicamente por grande separação das massas laterais. Figura B4.4 A–B. Fratura de Jefferson do atlas. C–E. Fratura de Jefferson do atlas. Fratura e luxação do áxis A fratura do arco vertebral do áxis (vértebra C II) é uma das lesões mais comuns das vértebras cervicais (até 40%) (Yochum e Rowe, 2004). Em geral, a fratura ocorre na coluna óssea formada pelos processos articulares superiores e inferiores do áxis, a parte interarticular (Figura 4.5A). Uma fratura nesse local, chamada espondilólise traumática de C II (Figura B4.5A, B e D), geralmente ocorre em virtude da hiperextensão da cabeça sobre o pescoço, e não devido à hiperextensão associada da cabeça e pescoço, o que pode resultar em lesão em chicote. Essa hiperextensão da cabeça foi usada para executar criminosos por enforcamento, no qual o nó era colocado sob o queixo antes que o corpo caísse subitamente através do patíbulo (Figura B4.5C); por isso, essa fratura é denominada fratura do enforcado. Nas lesões mais graves, o corpo da vértebra C II é deslocado anteriormente em relação ao corpo da vértebra C III. Com ou sem essa subluxação do áxis, é provável que haja lesão da medula espinal e/ou do tronco encefálico, às vezes resultando em tetraplegia (paralisia dos quatro membros) ou morte. Figura B4.5 A–C. Fratura e luxação do áxis. Vistas posterossuperior (A) e lateral (B) de uma fratura do enforcado da vértebra C II (setas). C. A posição do nó provoca hiperextensão durante o enforcamento (setas). D. Radiografia em vista lateral direita mostrando uma fratura do enforcado (seta) de C II. As fraturas do dente do áxis também são lesões comuns em C II (40 a 50%), podendo ser decorrentes de um golpe horizontal na cabeça ou uma complicação da osteopenia (perda patológica de massa óssea) (ver, no boxe azul, “Fratura do dente do áxis”, mais adiante). Estenose vertebral lombar A estenose vertebral lombar é a estenose (estreitamento) do forame vertebral em uma ou mais vértebras lombares (Figura B4.6B). Esse distúrbio pode ser uma anomalia hereditária que pode tornar uma pessoa mais vulnerável a alterações degenerativas relacionadas com a idade, como a protrusão do disco intervertebral. Os nervos espinais lombares aumentam de tamanho à medida que a coluna vertebral desce mas, paradoxalmente, o tamanho dos forames intervertebrais diminui. Em geral, o estreitamento é máximo no nível dos discos intervertebrais. Entretanto, a estenose de um forame vertebral lombar isolado pode causar compressão de uma ou mais raízes do nervo espinal que ocupam o canal vertebral inferior (Figura 4.1). O tratamento cirúrgico da estenose lombar pode consistir em laminectomia descompressiva (ver, no boxe azul, “Laminectomia”, anteriormente). Quando há protrusão do disco intervertebral em um paciente com estenose do canal vertebral (Figura B4.6B), isso compromete ainda mais um canal vertebral já limitado, assim como a proliferação artrítica e a degeneração ligamentar. Costelas cervicais A costela cervical é uma anomalia relativamente comum. Em 1 a 2% das pessoas, o elemento costal que participa do desenvolvimento de C VII, que normalmente torna-se uma pequena parte do processo transverso situado anteriormente ao forame transversário (Figura 4.5A), sofre aumento anormal. Essa estrutura pode variar em tamanho, de uma pequena protuberância até uma costela completa presente bilateralmente em cerca de 60% dos casos. Figura B4.6 Estenose vertebral lombar. Comparação dos forames vertebrais normais (A) e estenóticos (B). As RM lombar sagital (C) e transversal (D) mostram estenose acentuada causada por hipertrofia dos processos articulares e ligamentos amarelos, além de saliência periférica moderada do disco entre L IV e L V. A costela supranumerária (extra) ou uma conexão fibrosa que se estende de sua extremidade até a primeira costela torácica pode elevar e comprimir estruturas que emergem da abertura superior do tórax, principalmente a artéria subclávia ou o tronco inferior do plexo braquial, e pode causar a síndrome do desfiladeiro torácico. Anestesia peridural (epidural) caudal Em pessoas vivas, o hiato sacral é fechado pelo ligamento sacrococcígeo membranáceo, que é perfurado pelo filamento terminal (um filamento de tecido conjuntivo que se estende da extremidade da medula espinal até o cóccix). Profundamente (superiormente) ao ligamento, o espaço extradural do canal sacral é preenchido por tecido conjuntivo adiposo (Figura B4.7A). Na anestesia peridural caudal ou analgesia caudal, um anestésico local é injetado na gordura do canal sacral que circunda as partes proximais dos nervos sacrais. Isso pode ser feito por várias vias, inclusive o hiato sacral (Figura B4.7B e C). Como o hiato sacral está situado entre os cornos sacrais e abaixo do processo espinhoso de S IV ou da crista sacral mediana, esses pontos de referência ósseos palpáveis são importantes para localizar o hiato (Figura B4.7A). A solução anestésica difunde-se em direção superior e extradural, atuando sobre os nervos espinais S2–Co1 da cauda equina. A ascensão do anestésico é controlada pelo volume injetado e pela posição do paciente. Há perda da sensibilidade abaixo do bloqueio peridural. Os agentes anestésicos também podem ser injetados através dos forames sacrais posteriores no canal sacral, ao redor das raízes dos nervos espinais (anestesia peridural transacral) (Figura B4.7B). A anestesia peridural durante o parto é discutida no Capítulo 3. Lesão do cóccix Uma queda abrupta sobre as nádegas pode causar equimose subperiosteal dolorosa ou fratura do cóccix, ou uma fratura–luxação da articulação sacrococcígea. O deslocamento é comum, e pode ser necessária a retirada cirúrgica do osso fraturado para aliviar a dor. Às vezes, um parto muito difícil causa lesão do cóccix materno. Uma síndrome dolorosa, a coccigodinia, costuma suceder o traumatismo coccígeo; o alívio da dor geralmente é difícil. Figura B4.7 Fusão anormal das vértebras Em cerca de 5% das pessoas, há incorporação parcial ou total da vértebra L V ao sacro — condições denominadas hemissacralização e sacralização da vértebra L V (Figura B4.8A), respectivamente. Em outras, S I está mais ou menos separada do sacro e está parcial ou completamente fundida à vértebra L V, o que é chamado de lombarização da vértebra S I (Figura B4.8B). Quando há sacralização de L V, o nível de L V–S I é forte e o nível de L IV–L V degenera, não raro provocando sintomas dolorosos. Figura B4.8 Efeito do envelhecimento nas vértebras Entre o nascimento e os 5 anos de idade, o corpo de uma vértebra lombar típica triplica sua altura (de 5 a 6 mm para 15 a 18 mm), e entre 5 e 13 anos, aumenta mais 45 a 50%. O crescimento longitudinal prossegue durante toda a adolescência, mas a velocidade diminui até cessar entre 18 e 25 anos. Na meia-idade e depois, há diminuição geral da densidade e da resistência óssea, sobretudo na parte central do corpo vertebral. Consequentemente, as faces articulares curvam-se gradualmente para dentro, de modo que as faces superior e inferior das vértebras tornam-se cada vez mais côncavas (Figura B4.9A) e os discos intervertebrais tornam-se cada vez mais convexos. A perda óssea e a consequente modificação no formato dos corpos vertebrais podem ser parcialmente responsáveis pela pequena diminuição de altura que ocorre com o envelhecimento. O desenvolvimento dessas concavidades pode causar estreitamento aparente do “espaço” intervertebral em radiografias com base na distância entre as margens dos corpos vertebrais; entretanto, isso não deve ser interpretado como perda da espessura do disco intervertebral. O envelhecimento dos discos intervertebrais associado à modificação do formato das vértebras acarreta o aumento das forças compressivas na periferia dos corpos vertebrais, onde se fixam os discos. Em resposta, costumam surgir osteófitos ao redor das margens do corpo vertebral (ao longo das fixações das fibras na parte externa do disco), em especial nas regiões anterior e posterior (Figura B4.9B). Do mesmo modo, como a mecânica alterada aumenta a tensão nas articulações dos processos articulares, surgem osteófitos ao longo das fixações das cápsulas articulares e ligamentos acessórios, principalmente aquelas do processo articular superior, enquanto extensões da cartilagem articular se desenvolvem ao redor das faces articulares dos processos inferiores. Figura B4.9 Efeitos do envelhecimento sobre as vértebras. Tradicionalmente, esse crescimento ósseo ou cartilaginoso na idade avançada era visto como uma doença (espondilose no caso dos corpos vertebrais, osteoartrose no caso das articulações dos processos articulares), mas pode ser mais realista vê-lo como uma alteração morfológica esperada com a idade, representativa da anatomia normal em determinada faixa etária. A correlação entre esses achados e a dor costuma ser difícil. Algumas pessoas que têm essas manifestações sentem dor, outras têm as mesmas alterações relacionadas com a idade, mas não sentem dor, e ainda há outras que apresentam pequena alteração morfológica, mas queixam-se dos mesmos tipos de dor que aquelas que não têm alteração evidente. Em vista disso e da ocorrência comum desses achados, alguns especialistas sugeriram que essas alterações relacionadas com a idade não devem ser consideradas patológicas, mas sim como a anatomia normal do envelhecimento (Bogduk, 2012). Anomalias das vértebras Às vezes a epífise de um processo transverso não se funde. Portanto, deve-se ter cuidado para não confundir uma epífise persistente com uma fratura vertebral em uma radiografia ou tomografia computadorizada (TC). Uma anomalia congênita comum da coluna vertebral é a espinha bífida oculta, na qual os arcos neurais de L V e/ou S I não se desenvolvem normalmente e se fundem posteriormente ao canal vertebral. Esse defeito ósseo, presente em até 24% da população (Greer, 2009), geralmente ocorre no arco vertebral de L V e/ou S I. O defeito é oculto pela pele sobrejacente, mas seu local frequentemente é indicado por um tufo de pelos. A maioria das pessoas com espinha bífida oculta não tem problemas no dorso. Ao examinar um recém-nascido, as vértebras adjacentes devem ser palpadas em sequência para se ter certeza de que os arcos vertebrais estão intactos e contínuos desde a região cervical até a região sacral. Nos tipos graves de espinha bífida, espinha bífida cística, pode haver desenvolvimento incompleto de um ou mais arcos vertebrais. A espinha bífida cística está associada à herniação das meninges (meningocele, uma espinha bífida associada a um cisto meníngeo) e/ou da medula espinal (meningomielocele) (Figura B4.10). Geralmente há alterações neurológicas em casos graves de meningomielocele (p. ex., paralisia dos membros e distúrbios do controle vesical e intestinal). Formas graves de espinha bífida são causadas por defeitos do tubo neural, como a anomalia do fechamento do tubo neural durante a 4 a semana do desenvolvimento embrionário (Moore et al., 2012). Figura B4.10 Recém-nascido com espinha bífida cística. Pontos-chave VÉRTEBRAS Vértebras gerais: As vértebras são formadas por corpos vertebrais, que sustentam peso, com aumento proporcional do tamanho, e arcos vertebrais, que coletivamente abrigam e protegem a medula espinal e as raízes dos nervos espinais. ♦ Os processos que se estendem do arco vertebral oferecem local de fixação e alavanca para os músculos ou movimentos diretos entre vértebras. Características regionais das vértebras: As principais características regionais das vértebras são ♦ forames transversários nas vértebras cervicais, fóveas costais nas vértebras torácicas, ♦ ausência de forames transversários e fóveas costais nas vértebras lombares, ♦ fusão de vértebras sacrais adjacentes e ♦ a natureza rudimentar das vértebras coccígeas. Ossificação das vértebras: A ossificação das vértebras ocorre tipicamente a partir dos três centros de ossificação primários em um modelo cartilaginoso: uma região central que dá origem à maior parte do corpo e um centro em cada metade do arco neural. ♦ Assim, por ocasião do nascimento, a maioria das vértebras é formada por três partes ósseas unidas por cartilagem hialina. ♦ A fusão ocorre durante os primeiros 6 anos em um padrão centrífugo a partir da região lombar. ♦ Durante a puberdade, surgem cinco centros de ossificação secundários: três relacionados aos processos espinhosos e transversos, mais duas epífises anulares ao redor das margens superior e inferior do corpo vertebral. ♦ Os elementos costais formados em associação com o centro de ossificação do processo transverso geralmente formam costelas apenas na região torácica. Eles formam componentes dos processos transversos ou seus equivalentes em outras regiões. ♦ O conhecimento do padrão de ossificação das vértebras permite compreender a estrutura normal de vértebras gerais e das exceções, bem como variações e malformações.