Resumo da inervação das vísceras abdominais

Para inervação autônoma das vísceras abdominais, vários diferentes nervos esplâncnicos e um nervo craniano (o vago, NC X) enviam fibras pré-ganglionares simpáticas e parassimpáticas, respectivamente, para o plexo aórtico abdominal e seus gânglios simpáticos associados (Figuras 2.88 e 2.89; Quadro 2.12). As extensões periarteriais desses plexos enviam fibras pósganglionares simpáticas e as continuações das fibras parassimpáticas para as vísceras abdominais, onde existem gânglios parassimpáticos intrínsecos. INERVAÇÃO SIMPÁTICA A parte simpática da inervação autônoma das vísceras abdominais consiste em: Nervos esplâncnicos abdominopélvicos dos troncos simpáticos torácicos e abdominais Gânglios simpáticos pré-vertebrais Plexo aórtico abdominal e suas extensões, os plexos periarteriais. Os plexos nervosos são mistos, compartilhados com o sistema nervoso parassimpático e fibras aferentes viscerais. Os nervos esplâncnicos abdominopélvicos conduzem fibras simpáticas pré-ganglionares para a cavidade abdominopélvica. As fibras originam-se de corpos celulares no núcleo IML (ou cornos laterais) da substância cinzenta dos segmentos medulares T5–L2 ou L3. As fibras passam sucessivamente através das raízes anteriores, ramos anteriores e ramos comunicantes brancos dos nervos espinais torácicos e lombares superiores até chegarem aos troncos simpáticos. Elas atravessam os gânglios paravertebrais dos troncos sem fazer sinapse para entrar nos nervos esplâncnicos abdominopélvicos, que os conduzem para os gânglios pré-vertebrais da cavidade abdominal. Os nervos esplâncnicos abdominopélvicos incluem: Nervos esplâncnicos torácicos inferiores (maior, menor e imo): da parte torácica dos troncos simpáticos Nervos esplâncnicos lombares: da parte lombar dos troncos simpáticos. Os nervos esplâncnicos torácicos inferiores são a principal origem de fibras simpáticas pré-sinápticas que servem às vísceras abdominais. O nervo esplâncnico maior (do tronco simpático nos níveis vertebrais T V a T IX ou T X), o nervo esplâncnico menor (dos níveis de T X e T XI) e o nervo esplâncnico imo (do nível de T XII) são os nervos esplâncnicos abdominopélvicos específicos que se originam da parte torácica dos troncos simpáticos. Eles perfuram o pilar correspondente do diafragma para conduzir as fibras simpáticas pré-ganglionares até os gânglios simpáticos celíaco, mesentérico superior e aorticorrenal (pré-vertebral), respectivamente. Os nervos esplâncnicos lombares originam-se da parte abdominal dos troncos simpáticos. Medialmente, os troncos simpáticos lombares emitem três a quatro nervos esplâncnicos lombares, que seguem até os plexos intermesentérico, mesentérico inferior e hipogástrico superior, conduzindo fibras simpáticas pré-ganglionares para os gânglios pré-vertebrais associados daqueles plexos. Os corpos celulares dos neurônios simpáticos pós-ganglionares constituem os principais gânglios pré-vertebrais que se reúnem ao redor das raízes dos principais ramos da parte abdominal da aorta: os gânglios celíacos, aorticorrenais, mesentéricos superiores e mesentéricos inferiores. Os plexos intermesentérico e hipogástrico superior contêm gânglios pré- vertebrais pequenos, sem nome. Com exceção da inervação da medula suprarrenal (analisada anteriormente), as sinapses entre neurônios simpáticos pré e pós-ganglionares ocorrem nos gânglios pré-vertebrais (Figura 2.88B). As fibras nervosas simpáticas pós-ganglionares seguem dos gânglios pré-vertebrais até as vísceras abdominais por meio dos plexos periarteriais associados aos ramos da parte abdominal da aorta. A inervação simpática no abdome, como em outras partes, está associada principalmente à vasoconstrição. Em relação ao sistema digestório, inibe (lentifica ou interrompe) a peristalse. INERVAÇÃO SENSORIAL VISCERAL As fibras aferentes viscerais que conduzem a dor acompanham as fibras simpáticas (motoras viscerais). Os impulsos de dor seguem retrogradamente em relação aos das fibras motoras ao longo dos nervos esplâncnicos até o tronco simpático, por intermédio de ramos comunicantes brancos até os ramos anteriores dos nervos espinais. Depois, seguem até a raiz posterior dos gânglios sensitivos dos nervos espinais e a medula espinal. Gânglios sensitivos dos nervos espinais e segmentos da medula espinal progressivamente inferiores participam da inervação das vísceras abdominais à medida que o trato segue caudalmente. O estômago (intestino anterior) é inervado pelos níveis de T6 a T9, o intestino delgado ao colo transverso (intestino médio), pelos níveis de T8 a T12, e o colo descendente (intestino posterior), pelos níveis de T12 a L2 (Figura 2.90). A partir do ponto médio do colo sigmoide, as fibras de dor viscerais seguem com as fibras parassimpáticas, sendo os impulsos sensitivos conduzidos até os gânglios sensitivos dos nervos espinais e a medula espinal nos níveis S2–S4. Estes são os mesmos segmentos medulares responsáveis pela inervação simpática daquelas partes do sistema digestório. Figura 2.88 Nervos autônomos da parede posterior do abdome. A. Origem e distribuição das fibras simpáticas e parassimpáticas pré e pós-ganglionares, e gânglios responsáveis pela inervação das vísceras abdominais. B. Fibras que suprem os plexos intrínsecos das vísceras abdominais. Figura 2.89 Nervos esplâncnicos, plexos nervosos e gânglios simpáticos no abdome. Quadro 2.12 Inervação autônoma das vísceras abdominais (nervos esplâncnicos). Nervos esplâncnicos Tipo de fibra autônoma a Sistema Origem Destino A. Cardiopulmonares (cervicais e torácicos superiores) Pós-ganglionares Simpático Tronco simpático cervical e torácico superior Cavidade torácica (vísceras superiores no nível do diafragma) B. Abdominopélvicos 1. Torácico inferior a. Maior b. Menor c. Imo 2. Lombar 3. Sacral Pré-ganglionares Tronco simpático torácico inferior e abdominopélvico: 1. Tronco simpático torácico: a. Nível de T5–T9 ou T10 b. Nível de T10-T11 c. Nível de T12 2. Tronco simpático abdominal 3. Tronco simpático pélvico (sacral) Cavidade abdominopélvica (gânglios pré-vertebrais que servem às vísceras e glândulas suprarrenais inferiormente ao nível do diafragma) 1. Gânglios pré-vertebrais abdominais: a. Gânglios celíacos b. Gânglios aorticorrenais c. e 2. Outros gânglios pré- vertebrais abdominais (mesentéricos superiores e inferiores, e de plexos intermesentéricos/hipogástricos 3. Gânglios pré-vertebrais pélvicos C. Pélvico Pré-ganglionar Parassimpático Ramos anteriores dos nervos espinais S2–S4 Gânglios intrínsecos dos colos descendente e sigmoide, reto e vísceras pélvicas aOs nervos esplâncnicos também conduzem fibras aferentes viscerais, que não fazem parte da divisão autônoma do sistema nervoso. As fibras aferentes viscerais que conduzem sensações reflexas (que geralmente não chegam ao nível da consciência) acompanham as fibras parassimpáticas (motoras viscerais). • • • • • • • INERVAÇÃO PARASSIMPÁTICA A parte parassimpática da inervação autônoma das vísceras abdominais (Figuras 2.88 e 2.89) consiste em: Troncos vagais anterior e posterior Nervos esplâncnicos pélvicos Plexos autônomos abdominais (para-aórticos) e suas extensões, os plexos periarteriais Gânglios parassimpáticos intrínsecos (entéricos). Os plexos nervosos são mistos, compartilhados com o sistema nervoso simpático e fibras aferentes viscerais. Figura 2.90 Inervação segmentar das vísceras abdominais. Segmentos medulares aproximados e gânglios sensitivos de nervos espinais responsáveis pela inervação simpática e aferente visceral (dor) das vísceras abdominais. Os troncos vagais anterior e posterior são as continuações dos nervos vagos esquerdo e direito que emergem do plexo esofágico e atravessam o hiato esofágico nas faces anterior e posterior do esôfago e estômago (ver Figuras 2.35 e 2.88A). Os nervos vagos conduzem fibras parassimpáticas pré-ganglionares e aferentes viscerais (principalmente para sensações inconscientes associadas aos reflexos) até os plexos aórticos abdominais e os plexos periarteriais, que se estendem ao longo dos ramos da aorta. Os nervos esplâncnicos pélvicos são diferentes de outros nervos esplâncnicos (Quadro 2.12) porque: Não têm relação com os troncos simpáticos São originados diretamente dos ramos anteriores dos nervos espinais S2–S4 Conduzem fibras parassimpáticas pré-ganglionares até o plexo hipogástrico inferior (pélvico). As fibras pré-ganglionares terminam nos corpos celulares isolados e amplamente dispersos de neurônios pós-ganglionares situados sobre as vísceras abdominais, ou no seu interior, formando gânglios intrínsecos (Figura 2.88B). As fibras parassimpáticas pré-ganglionares e reflexas aferentes viscerais conduzidas pelos nervos vagos estendem-se até os gânglios intrínsecos da parte inferior do esôfago, estômago, intestino delgado, incluindo o duodeno, o colo ascendente e a maior parte do colo transverso (Figura 2.88A). As fibras conduzidas pelos nervos esplâncnicos pélvicos suprem os colos descendente e sigmoide, o reto e os órgãos pélvicos. Assim, em termos do sistema digestório, os nervos vagos são responsáveis pela inervação parassimpática do músculo liso e das glândulas do intestino até a flexura esquerda do colo; os nervos esplâncnicos pélvicos são responsáveis pelo restante. PLEXOS AUTÔNOMOS Os plexos autônomos abdominais são redes nervosas formadas por fibras simpáticas e parassimpáticas, que circundam a parte abdominal da aorta e seus principais ramos (ver Figuras 2.88 e 2.89). Os plexos celíaco, mesentérico superior e mesentérico inferior estão interconectados. Os gânglios simpáticos pré-vertebrais estão dispersos entre os plexos celíacos e mesentéricos. Os gânglios parassimpáticos intrínsecos, como o plexo mioentérico (plexo de Auerbach) na túnica muscular do estômago e do intestino, estão nas paredes das vísceras (Figuras 2.48A e 2.88B). O plexo celíaco, que circunda a raiz do tronco celíaco (arterial), contém gânglios celíacos direito e esquerdo irregulares (aproximadamente 2 cm de comprimento) que se unem acima e abaixo do tronco celíaco (Figuras 2.88A e 2.89). A raiz parassimpática do plexo celíaco é um ramo do tronco vagal posterior, que contém fibras dos nervos vagos direito e esquerdo. As raízes simpáticas do plexo são os nervos esplâncnicos maior e menor. O plexo mesentérico superior e seu gânglio ou gânglios circundam a origem da AMS. O plexo tem uma raiz mediana e duas raízes laterais. A raiz mediana é um ramo do plexo celíaco, e as raízes laterais originam-se dos nervos esplâncnicos menor e imo, às vezes com uma contribuição do primeiro gânglio lombar do tronco simpático. O plexo mesentérico inferior circunda a artéria mesentérica inferior e emite divisões para seus ramos. Recebe uma raiz medial do plexo intermesentérico e raízes laterais dos gânglios lombares dos troncos simpáticos. Um gânglio mesentérico inferior também pode localizar-se imediatamente inferior à raiz da artéria mesentérica inferior. O plexo intermesentérico é parte do plexo aórtico de nervos entre as artérias mesentéricas superior e inferior. Dá origem aos plexos renal, testicular ou ovárico, e uretérico. O plexo hipogástrico superior é contínuo com o plexo intermesentérico e o plexo mesentérico inferior e situa-se anteriormente à porção inferior da parte abdominal da aorta em sua bifurcação (Quadro 2.12). Os nervos hipogástricos direito e esquerdo unem o plexo hipogástrico superior ao plexo hipogástrico inferior. O plexo hipogástrico superior supre os plexos uretérico e testicular e um plexo em cada artéria ilíaca comum. O plexo hipogástrico inferior é formado de cada lado por um nervo hipogástrico do plexo hipogástrico superior. Os plexos direito e esquerdo estão situados nas laterais do reto, colo do útero e bexiga urinária. Os plexos recebem pequenos ramos dos gânglios simpáticos sacrais superiores e as fibras eferentes parassimpáticas sacrais dos nervos espinais sacrais S2 a S4 (nervos esplâncnicos pélvicos [parassimpáticos]). As extensões do plexo hipogástrico inferior enviam fibras autônomas ao longo dos vasos sanguíneos, que formam plexos viscerais nas paredes das vísceras pélvicas (p. ex., os plexos retal e vesical). Pontos-chave INERVAÇÃO DAS VÍSCERAS ABDOMINAIS Inervação simpática: As fibras nervosas simpáticas pré-ganglionares participantes da inervação das vísceras abdominais originam-se de corpos celulares nos dois terços inferiores do núcleo IML (níveis medulares de T5–T6 a L2–L3) e seguem via nervos espinais, ramos anteriores e ramos comunicantes brancos até os troncos simpáticos. ♦ As fibras atravessam os gânglios paravertebrais dos troncos sem fazer sinapse, continuando como componentes dos nervos esplâncnicos abdominopélvicos. Esses nervos as conduzem até o plexo aórtico abdominal, onde recebem fibras parassimpáticas pré- ganglionares emitidas pelo nervo vago. ♦ As fibras simpáticas seguem até os gânglios pré-vertebrais, a maioria dos quais é agrupada ao redor dos principais ramos da parte abdominal da aorta. Após a sinapse nos gânglios, as fibras simpáticas pósganglionares unem-se às fibras parassimpáticas pré-ganglionares, seguindo através de plexos periarteriais ao redor dos ramos da parte abdominal da aorta para chegar às vísceras. ♦ Uma continuação do plexo aórtico abdominal inferior à bifurcação aórtica (os plexos hipogástricos superior e inferior) conduz a inervação simpática para a maioria das vísceras pélvicas. As fibras simpáticas inervam principalmente os vasos sanguíneos das vísceras abdominais e inibem a estimulação parassimpática. ♦ As fibras parassimpáticas fazem sinapse sobre as paredes das vísceras (ou dentro das paredes) com neurônios parassimpáticos pós-ganglionares intrínsecos, que terminam no músculo liso ou nas glândulas das vísceras. Inervação parassimpática: Os nervos vagos enviam fibras parassimpáticas para o sistema digestório desde o esôfago até o colo transverso. ♦ Os nervos esplâncnicos pélvicos suprem o colo descendente e sigmoide e o reto. ♦ A estimulação parassimpática promove peristalse e secreção (embora grande parte desta última geralmente seja controlada por hormônios). Inervação sensitiva: As fibras aferentes viscerais seguem as fibras autônomas retrogradamente até os gânglios sensitivos de nervos espinais. ♦ As fibras aferentes que conduzem a dor das vísceras abdominais orais (proximais) até a porção média do colo sigmoide seguem com as fibras simpáticas até os gânglios sensitivos de nervos espinais toracolombares; todas as outras fibras aferentes viscerais seguem com as fibras parassimpáticas. Assim, as fibras aferentes viscerais que conduzem informações reflexas da porção do intestino oral ao meio do colo sigmoide seguem até os gânglios sensitivos vagais; as fibras que conduzem informações álgicas e reflexas do intestino aboral ao meio do colo sigmoide seguem até os gânglios sensitivos dos nervos espinais S2–S4.