PÉ

A importância clínica do pé é indicada pelo tempo considerável que médicos de atenção primária dedicam aos seus problemas. A podologia (podiatria) é a área especializada no estudo e nos cuidados dos pés. O tornozelo é formado pelas partes estreita e maleolar da região distal da perna, proximal ao dorso do pé e calcanhar, e inclui a articulação talocrural. O pé, distal ao tornozelo, é uma plataforma para sustentação do corpo de pé e tem papel importante na locomoção. O esqueleto do pé é formado por 7 ossos tarsais, 5 metatarsais e 14 falanges (Figura 5.66). O pé e seus ossos podem ser divididos em três partes anatômicas e funcionais (ver Figura 5.11C): A parte posterior do pé (retropé): tálus e calcâneo A parte média do pé (mediopé): navicular, cuboide e cuneiformes A parte anterior do pé (antepé): metatarsais e falanges. A parte/região do pé que toca o solo é a planta ou região plantar. A parte voltada para cima é o dorso do pé ou região dorsal do pé. A parte da planta do pé subjacente ao calcâneo é o calcanhar ou região calcânea, e parte da planta subjacente às cabeças dos dois metatarsais mediais é a bola do pé. O hálux é o 1 o dedo, e o dedo mínimo também é o 5 o dedo. Pele e fáscia do pé Há variações acentuadas na espessura (resistência) e textura da pele, do tecido subcutâneo (tela subcutânea) e da fáscia muscular em relação à sustentação e à distribuição de peso, ao contato com o solo e à necessidade de contenção ou compartimentalização. Figura 5.66 Superfícies, partes, ossos e retináculos do tornozelo e do pé. Disposição dos ossos do pé e dos retináculos superior e inferior dos músculos extensores e dos músculos fibulares em relação aos pontos de referência superficiais. PELE E TELA SUBCUTÂNEA A pele do dorso do pé é muito mais fina e menos sensível do que a pele na maior parte da planta. A tela subcutânea é frouxa profundamente à pele dorsal; portanto, o edema é mais acentuado sobre essa superfície, principalmente anteriormente ao maléolo medial e ao seu redor. A pele sobre as principais áreas de sustentação de peso da planta – calcanhar, margem lateral e bola do pé – é espessa. A tela subcutânea na planta é mais fibrosa do que em outras áreas do pé. Septos fibrosos – ligamentos cutâneos muito desenvolvidos (retináculos da pele) – dividem esse tecido em áreas cheias de gordura, tornando-o um corpo de absorção de choque, principalmente sobre o calcanhar. Os ligamentos cutâneos também fixam a pele à fáscia muscular subjacente (aponeurose plantar), melhorando a “fixação” da planta. A pele da planta não tem pelos e há muitas glândulas sudoríparas; toda a planta é sensível (sente cócegas), sobretudo a área de pele mais fina subjacente ao arco. 1. 2. FÁSCIA MUSCULAR DO PÉ A fáscia muscular do dorso do pé é fina no local onde é contínua na parte proximal com o retináculo inferior dos músculos extensores (Figura 5.67A). Nas faces lateral e posterior do pé, a fáscia muscular é contínua com a fáscia plantar, a fáscia profunda da planta (Figura 5.67B e C). A fáscia plantar tem uma parte central espessa e partes medial e lateral mais fracas. A parte central e espessa da fáscia plantar forma a forte aponeurose plantar, feixes longitudinais de tecido conjuntivo fibroso denso que revestem os músculos plantares centrais. Assemelha-se à aponeurose palmar da mão, porém é mais resistente, mais densa e alongada. A fáscia plantar mantém unidas as partes do pé, protege a planta contra lesões e ajuda a sustentar os arcos longitudinais do pé. A aponeurose plantar origina-se posteriormente do calcâneo e tem a função de um ligamento superficial. Na parte distal, os feixes longitudinais de fibras de colágeno da aponeurose dividem-se em cinco faixas contínuas com as bainhas fibrosas dos dedos que revestem os tendões flexores que seguem até os dedos. Na extremidade anterior da planta, inferiormente às cabeças dos metatarsais, a aponeurose é reforçada por fibras transversais que formam o ligamento metatarsal transverso superficial. Nas partes média e anterior do pé, septos intermusculares verticais estendem-se profundamente (superiormente) das margens da aponeurose plantar em direção ao 1 o e ao 5 o metatarsais, formando os três compartimentos da planta (Figura 5.67C): O compartimento medial da planta é coberto superficialmente pela fáscia plantar medial mais fina. Contém os músculos abdutor do hálux e flexor curto do hálux, o tendão do músculo flexor longo do hálux e o nervo e vasos plantares mediais Figura 5.67 Fáscia e compartimentos do pé. A. A pele e a tela subcutânea foram removidas para mostrar a fáscia muscular da perna e dorso do pé. B. A fáscia muscular plantar consiste na aponeurose plantar espessa e na fáscia plantar medial e lateral, que é mais fina. As partes mais finas da fáscia plantar foram removidas, revelando os vasos e nervos digitais plantares. C. Os ossos e músculos do pé são circundados pela fáscia muscular dorsal e plantar. Septos intermusculares que se estendem profundamente a partir da aponeurose plantar criam um grande compartimento central e compartimentos medial e lateral menores na planta. O compartimento central da planta é coberto superficialmente pela aponeurose plantar densa. Contém o músculo flexor curto dos dedos, os tendões dos músculos flexor longo do hálux e flexor longo dos dedos, além dos músculos associados a este último, quadrado plantar e lumbricais, e o músculo adutor do hálux. O nervo e os vasos plantares laterais 3. também estão nesse local O compartimento lateral da planta é coberto superficialmente pela fáscia plantar lateral mais fina e contém os músculos abdutor e flexor curto do dedo mínimo. Apenas na parte anterior do pé, um quarto compartimento, o compartimento interósseo do pé, é circundado pelas fáscias interósseas plantar e dorsal. Contém os ossos metacarpais, os músculos interósseos dorsais e plantares e os vasos plantares profundos e metatarsais. Enquanto os vasos interósseos plantares e metatarsais plantares são distintamente plantares, as demais estruturas do compartimento estão localizadas em posição intermediária entre as faces plantar e dorsal do pé. Um quinto compartimento, o compartimento dorsal do pé, situa-se entre a fáscia dorsal do pé e os ossos tarsais e a fáscia interóssea dorsal do mediopé e antepé. Contém os músculos (extensor curto do hálux e extensor curto dos dedos) e estruturas neurovasculares do dorso do pé. Músculos do pé Dos 20 músculos individuais do pé, 14 estão localizados na face plantar, 2 estão na face dorsal e 4 são intermediários. Partindo da face plantar, os músculos da planta estão organizados em quatro camadas dentro de quatro compartimentos. As Figuras 5.68A a J e 5.69 mostram os músculos do pé e o Quadro 5.14 descreve as fixações, a inervação e as ações. Apesar de sua organização em compartimentos e em camadas, os músculos plantares atuam basicamente como um grupo durante a fase de suporte do apoio, mantendo os arcos do pé (ver Figura 5.20B a E; Quadro 5.2). Basicamente, eles resistem às forças que tendem a reduzir o arco longitudinal quando o peso é recebido pelo calcanhar (extremidade posterior do arco) e transferido para a bola do pé e para o hálux (extremidade anterior do arco). Figura 5.68 A–C. Músculos do pé: 1 a e 2 a camadas da planta. D–G. Músculos do pé: 3 a e 4 a camadas da planta. H–J. Músculos do pé: dorso do pé. Quadro 5.14.I Músculos do pé: 1 a e 2 a camadas da planta. Músculo Fixação proximal Fixação distal Inervação a Principal ação b 1 a camada Abdutor do hálux Tubérculo medial da tuberosidade do calcâneo; retináculo dos músculos flexores; aponeurose plantar Face medial da base da falange proximal do 1 o dedo N. plantar medial (S2, S3) Abduz e flete o hálux (1 o dedo) Flexor curto dos dedos Tubérculo medial da tuberosidade do calcâneo; aponeurose plantar; septos intermusculares Os dois lados das falanges médias dos quatro dedos laterais N. plantar medial (S2, S3) Flete os quatro dedos laterais Abdutor do dedo mínimo Tubérculos medial e lateral da tuberosidade do calcâneo; aponeurose plantar; septos intermusculares Face lateral da base da falange proximal do dedo mínimo N. plantar lateral (S2, S3) Abduz e flete o dedo mínimo (5 o dedo) 2 a camada Quadrado plantar Face medial e margem lateral da face plantar do calcâneo Margem posterolateral do tendão do M. flexor longo dos dedos N. plantar lateral (S2, S3) Ajuda o M. flexor longo dos dedos a fletir os quatro dedos laterais Lumbricais Tendões do M. flexor longo dos dedos Face medial da expansão sobre os quatro dedos laterais Um medial: N. plantar medial (S2, S3) Fletem as falanges proximais, estendem as falanges média e distal dos quatro dedos laterais Três laterais: N. plantar lateral (S2, S3) aÉ indicada a inervação segmentar da medula espinal (p. ex., “S2, S3” significa que os nervos que suprem o M. abdutor do hálux são derivados do segundo e terceiro segmentos sacrais da medula espinal). A lesão de um ou mais segmentos da medula espinal listados ou das raízes nervosas motoras originadas deles resulta em paralisia dos músculos associados. bApesar das ações individuais, a função básica dos músculos intrínsecos da planta do pé é resistir à retificação do arco do pé. Quadro 5.14.II Músculos do pé: 3 a e 4 a camadas da planta. Músculo Fixação proximal Fixação distal Inervação a Principal ação b 3 a camada Flexor curto do hálux Faces plantares do cuboide e cuneiformes laterais Os dois lados da base da falange proximal do 1 o dedo N. plantar medial (S2, S3) Flete a falange proximal do 1 o dedo Adutor do hálux Cabeça oblíqua: bases do 2 o a 4 o metatarsais Os tendões de ambas as cabeças fixam-se à face lateral da base da falange proximal do 1 o dedo Ramo profundo do N. plantar lateral (S2, S3) Tradicionalmente é considerado adutor do 1 o dedo; auxilia na formação do arco transverso do pé pelos metatarsais medialmente Cabeça transversa: ligamentos plantares das articulações metatarsofalângicas (MTF) Flexor do dedo mínimo Base do 5 o metatarsal Base da falange proximal do 5 o dedo Ramo superficial do N. plantar lateral (S2, S3) Flete a falange proximal do 5 o dedo, ajudando, assim, na sua flexão 4 a camada Interósseos plantares (três músculos) Aspecto plantar e faces mediais do 3 o ao 5 o metatarsal Faces mediais das bases das falanges do 3 o ao 5 o dedo Nervo plantar lateral (S2, S3) Aduz os dedos 3 a 5 e flete as articulações metatarsofalângicas Interósseos dorsais (quatro músculos) Faces adjacentes do 1 o ao 5 o metatarsal 1 o: face medial da falange proximal do 2 o dedo Abduz os dedos 2 a 4 e flete as articulações metatarsofalângicas 2 o a 4 o: faces laterais do 2 o a 4 o dedos aÉ indicada a inervação segmentar da medula espinal (p. ex., “S2, S3” significa que os nervos que suprem o M. flexor curto do hálux são derivados do segundo e do terceiro segmentos sacrais da medula espinal). A lesão de um ou mais dos segmentos da medula espinal listados ou das raízes nervosas motoras originadas deles causa paralisia dos músculos associados. bApesar de ações individuais, a função básica dos músculos intrínsecos da planta do pé é resistir à retificação do arco do pé. Quadro 5.14.III Músculos do pé: dorso do pé. Músculo Fixação proximal Fixação distal Inervação a Principal ação • • Extensor curto dos dedos Calcâneo (assoalho do seio do tarso); ligamento talocalcâneo interósseo; raiz do retináculo inferior dos músculos extensores Tendões do M. extensor longo do 2 o ao 4 o dedo N. fibular profundo (L5 ou S1, ou ambos) Ajuda o músculo extensor longo dos dedos a estender do 2 o ao 4 o dedos nas articulações metatarsofalângicas e interfalângicas Extensor curto do hálux Em comum com o extensor curto dos dedos (acima) Face dorsal da base da falange proximal do hálux (1 o dedo) Ajuda o M. extensor longo do hálux a estender o hálux na articulação metatarsofalângica aÉ indicada a inervação segmentar da medula espinal (p. ex., “L5 ou S1” significa que a inervação do M. extensor curto dos dedos é derivada do quinto segmento lombar ou do primeiro segmento sacral da medula espinal). Alesão de um ou mais dos segmentos da medula espinal relacionados ou das raízes nervosas motoras originadas deles acarreta paralisia dos músculos associados. Os músculos tornam-se mais ativos na última parte do movimento para estabilizar o pé para propulsão (saída), um momento em que as forças também tendem a achatar o arco transverso do pé. Simultaneamente, também são capazes de refinar ainda mais os esforços dos músculos longos, produzindo supinação e pronação para permitir que a plataforma do pé se ajuste ao solo irregular. Os músculos do pé são pouco importantes individualmente porque o controle fino dos dedos dos pés não é importante para a maioria das pessoas. Em vez de produzirem movimento real, são mais ativos na fixação do pé ou no aumento da pressão aplicada contra o solo por várias áreas da planta ou dos dedos para manter o equilíbrio. Embora o músculo adutor do hálux assemelhe-se a um músculo da palma que aduz o polegar, é, apesar do seu nome, provavelmente o músculo mais ativo durante a fase de saída do apoio na tração dos quatro metatarsais laterais em direção ao hálux, fixação do arco transverso do pé e resistência às forças que afastariam as cabeças dos metatarsais quando há aplicação de peso e força à parte anterior do pé (Quadro 5.2). No Quadro 5.14, observe que: Os interósseos Plantares ADuzem (PAD) e originam-se de um único metatarsal como músculos semipeniformes Os interósseos Dorsais ABduzem (DAB) e originam-se de dois metatarsais como músculos peniformes. Existem dois planos neurovasculares entre as camadas musculares da planta do pé (Figuras 5.69 e 5.70B): (1) um superficial, entre a 1 a e a 2 a camadas musculares, e (2) um profundo, entre a 3 a e a 4 a camadas musculares. O nervo tibial divide-se, posteriormente ao maléolo medial, em nervos plantares medial e lateral (Figuras 5.61B, 5.71 e 5.72; Quadro 5.15). Esses nervos suprem os músculos intrínsecos da face plantar do pé. O nervo plantar medial segue dentro do compartimento medial da planta, entre a 1 a e a 2 a camadas musculares. Inicialmente, artéria e nervo plantares laterais seguem lateralmente entre os músculos da 1 a e da 2 a camadas de músculos plantares (Figuras 5.69C e 5.70B). Em seguida, seus ramos profundos seguem medialmente entre os músculos da 3 a e da 4 a camadas (Figura 5.70B). Dois músculos intimamente relacionados no dorso do pé são o extensor curto dos dedos (ECD) e o extensor curto do hálux (ECH) (Figuras 5.54A e B e 5.56A). Na verdade, o ECH é parte do ECD. Esses músculos finos e largos formam uma massa carnosa na parte lateral do dorso do pé, anterior ao maléolo lateral. Seu pequeno ventre carnoso pode ser palpado quando os dedos são estendidos. Figura 5.69 Camadas de músculos da planta. A. A 1 a camada é formada pelos músculos abdutores do hálux e do dedo mínimo, além do músculo flexor curto dos dedos. B. A 2 a camada contém os tendões dos músculos flexores longos e músculos associados: quatro lumbricais e o quadrado plantar. C. A 3 a camada é formada pelos músculos flexor do dedo mínimo, flexor curto do hálux e adutor do hálux. Também são mostradas as estruturas neurovasculares que seguem em um plano entre a 1 a e a 2 a camadas. D. A 4 a camada consiste nos músculos interósseos dorsais e plantares. Figura 5.70 Artérias e camadas musculares do pé. A e B. A artéria tibial posterior termina quando entra no pé dividindo-se em artérias plantares medial e lateral. Observe as anastomoses distais desses vasos com a artéria plantar profunda, que é ramo da artéria dorsal do pé, e os ramos perfurantes até a artéria arqueada no dorso do pé (ver Figura 5.73). Observe que as artérias plantares entram e seguem no plano entre a 1 a e a 2 a camadas, com a artéria plantar lateral seguindo da região medial para a lateral. Os ramos profundos da artéria seguem da região lateral para a região medial entre a 3 a e a 4 a camadas. • • • • • Figura 5.71 Artérias do pé: ramificação e comunicação. A. Ramificação das estruturas neurovasculares originais que dão origem aos vasos e nervos plantares. B. As artérias do mediopé e do antepé assemelham-se às da mão já que (1) arcos nas duas faces dão origem às artérias metatarsais (metacarpais), que, por sua vez, dão origem às artérias digitais; (2) as artérias dorsais esgotam-se antes de chegar às extremidades dos dedos, de modo que as artérias digitais plantares (palmares) enviam ramos dorsais para irrigar as faces dorsais distais dos dedos, inclusive os leitos ungueais; e (3) ramos perfurantes estendem-se entre os metatarsais (metacarpais), formando anastomoses entre os arcos de cada lado. Estruturas neurovasculares e relações no pé NERVOS DO PÉ A inervação cutânea do pé é feita (Figura 5.72; Quadro 5.15): Na parte medial, pelo nervo safeno, que se estende distalmente até a cabeça do 1 o metatarsal Na parte superior (dorso do pé), pelos nervos fibulares superficial (principal) e profundo Na parte inferior (planta do pé), pelos nervos plantares medial e lateral; a margem comum de sua distribuição estende-se ao longo do 4 o metacarpal e do dedo (isso é semelhante ao padrão de inervação da palma da mão) Na parte lateral, pelo nervo sural, inclusive parte do calcanhar Na parte posterior (calcanhar), por ramos calcâneos medial e lateral dos nervos tibial e sural, respectivamente. Nervo safeno. O nervo safeno é o ramo cutâneo do nervo femoral mais longo e com distribuição mais ampla; é o único ramo que se estende além do joelho (Figura 5.72A; Quadro 5.15; ver também Figura 5.74B). Além de suprir a pele e a fáscia na face anteromedial da perna, o nervo safeno segue anteriormente ao maléolo medial até o dorso do pé, onde envia ramos articulares para a articulação talocrural e prossegue para suprir a pele ao longo da face medial do pé anteriormente até a cabeça do 1 o metatarsal. Nervos fibulares superficial e profundo. Depois de passar entre os músculos fibulares no compartimento lateral da perna e supri-los, o nervo fibular superficial emerge como um nervo cutâneo abaixo do segundo terço do comprimento da perna. Em seguida, supre a pele na face anterolateral da perna e divide-se em nervos cutâneos dorsais medial e intermediário, que prosseguem através do tornozelo para suprir a maior parte da pele no dorso do pé. Seus ramos terminais são os nervos digitais dorsais (comum e próprio) que suprem a pele da face proximal da metade medial do hálux e dos três dedos e meio laterais. Depois de suprir os músculos do compartimento anterior da perna, o nervo fibular profundo segue profundamente ao retináculo dos músculos extensores e supre os músculos intrínsecos no dorso do pé (extensores dos dedos e extensor longo do hálux) e as articulações tarsais e tarsometatarsais. Quando finalmente emerge como um nervo cutâneo, sua posição no pé é tão distal que resta apenas uma pequena área de pele para inervação: a pele situada entre e as faces contíguas do 1 o e 2 o dedos. Ele inerva essa área como o 1 o nervo digital dorsal comum (e depois nervo dorsal próprio). Nervo plantar medial. O nervo plantar medial, o maior e mais anterior dos dois ramos terminais do nervo tibial, origina-se profundamente ao retináculo dos músculos flexores. Entra na planta do pé passando profundamente ao músculo abdutor do hálux (AH) (Figuras 5.69C e 5.71A). Depois, segue anteriormente entre os músculos AH e flexor curto dos dedos (FCD), suprindo ambos com ramos motores na face lateral da artéria plantar medial (Figura 5.69A e C). Depois de enviar ramos motores para o músculo flexor curto do hálux (FCH) e o 1 o músculo lumbrical, o nervo plantar medial termina perto das bases dos metatarsais dividindo-se em três ramos sensitivos (nervos digitais plantares comuns). Esses ramos suprem a pele dos três dedos e meio mediais (inclusive a pele dorsal e os leitos ungueais de suas falanges distais), e a pele da planta proximal a eles. Em comparação com o outro ramo terminal do nervo tibial, o nervo plantar medial supre maior área cutânea, porém menos músculos. Sua distribuição na pele e nos músculos do pé é comparável à do nervo mediano na mão. Figura 5.72 Nervos do pé. Quadro 5.15 Nervos do pé. Nervo a Origem Trajeto Distribuição no pé Safeno (1) N. femoral Origina-se no trígono femoral e desce através da coxa e perna; acompanha a V. safena magna anteriormente ao maléolo medial; termina na face medial do pé Supre a pele na face medial do pé anteriormente, até a cabeça do 1 o metatarsal Fibular superficial (2) N. fibular comum Perfura a fáscia muscular no terço distal da perna para tornar-se cutâneo; depois envia ramos para o pé e os dedos Inerva a pele no dorso do pé e todos os dedos, exceto a face lateral do 5 o dedo e as faces adjacentes do 1 o e 2 o dedos Fibular profundo (3) Segue profundamente ao retináculo dos Mm. extensores e entra no dorso do pé Supre o M. extensor curto dos dedos e a pele nas faces contíguas do 1 o e 2 o dedos Plantar medial (4) Maior ramo terminal do N. tibial Segue distalmente no pé entre os Mm. abdutor do hálux e flexor curto dos dedos; divide-se em ramos musculares e cutâneos Supre a pele da face medial da planta do pé e as laterais dos três primeiros dedos; também supre os Mm. abdutor do hálux, flexor curto dos dedos, flexor curto do hálux e primeiro lumbrical Plantar lateral (5) Menor ramo terminal do N. tibial Segue lateralmente no pé entre os Mm. quadrado plantar e flexor curto dos dedos; divide-se em ramos superficial e profundo Supre os Mm. quadrado plantar, abdutor do dedo mínimo, flexor curto do dedo mínimo; o ramo profundo supre os Mm. interósseos plantares e dorsais, três Mm. lumbricais laterais e M. adutor do hálux; supre a pele na planta, lateralmente a uma linha que divide o 4 o dedo Sural (6) Geralmente origina-se dos Nn. tibial e fibular comum Segue inferiormente ao maléolo lateral à face lateral do pé Face lateral das partes posterior e média do pé Ramos calcâneos (7) Nn. tibial e sural Seguem da parte distal da face posterior da perna até a pele no calcanhar Pele do calcanhar aOs números referem-se à Figura 5.72. Nervo plantar lateral. O nervo plantar lateral, o menor e mais posterior dos dois ramos terminais do nervo tibial, também segue profundamente ao músculo AH (Figura 5.71A), mas segue em sentido anterolateral entre a 1 a e a 2 a camadas de músculos plantares, na face medial da artéria plantar lateral (Figura 5.69C). O nervo plantar lateral termina quando chega ao compartimento lateral, dividindo-se em ramos superficial e profundo (Figura 5.72B; Quadro 5.15). Por sua vez, o ramo superficial divide-se em dois nervos digitais plantares (um comum e um próprio) que suprem a pele das faces plantares do dedo e meio laterais, a pele dorsal e os leitos ungueais de suas falanges distais e a pele da planta proximal a eles. O ramo profundo do nervo plantar lateral segue juntamente com o arco arterial plantar entre a 3 a e a 4 a camadas musculares. Os ramos superficiais e profundos do nervo plantar lateral inervam todos os músculos da planta não supridos pelo nervo plantar medial. Em comparação com o nervo plantar medial, o nervo plantar lateral supre uma área cutânea menor, porém mais músculos individuais. Sua distribuição na pele e nos músculos do pé é comparável à do nervo ulnar na mão (Capítulo 6). Os nervos plantares medial e lateral também inervam as faces plantares de todas as articulações do pé. Nervo sural. O nervo sural é formado pela união do nervo cutâneo sural medial (do nervo tibial) e do ramo comunicante sural do nervo fibular comum, respectivamente (ver Figura 5.57B; Quadro 5.11). O nível de junção desses ramos é variável; pode ser alto (na fossa poplítea) ou baixo (proximal ao calcanhar). Às vezes os ramos não se unem e, portanto, não há formação de um nervo sural. Nessas pessoas, a pele normalmente inervada pelo nervo sural é suprida pelos ramos cutâneos surais medial e lateral. O nervo sural acompanha a veia safena parva e entra no pé posteriormente ao maléolo lateral para suprir a articulação talocrural e a pele ao longo da margem lateral do pé (Figura 5.72A; Quadro 5.15). ARTÉRIAS DO PÉ As artérias do pé são ramos terminais das artérias tibiais anterior e posterior (Figuras 5.71A e 5.73), respectivamente: a artérias dorsal do pé e plantares. Artéria dorsal do pé. A artéria dorsal do pé, que costuma ser importante na vascularização da parte anterior do pé (p. ex., durante longos períodos de pé), é a continuação direta da artéria tibial anterior. A artéria dorsal do pé começa a meio caminho entre os maléolos e segue em sentido anteromedial, profundamente ao retináculo inferior dos músculos extensores, entre os tendões do extensor longo do hálux e do extensor longo dos dedos no dorso do pé. A artéria dorsal do pé segue até o primeiro espaço interósseo, onde se divide e dá origem à 1 a artéria metatarsal dorsal e a uma artéria plantar profunda. Esta segue profundamente entre as cabeças do primeiro músculo interósseo dorsal e entra na planta do pé, onde se une à artéria plantar lateral para formar o arco plantar profundo. O trajeto e o destino da artéria dorsal e sua principal continuação, a artéria plantar profunda, são comparáveis à artéria radial da mão, que completa um arco arterial profundo na palma. Figura 5.73 Artérias do pé: visão geral. A. A artéria tibial anterior torna-se a artéria dorsal do pé quando cruza a articulação talocrural. B. As artérias plantares medial e lateral são ramos terminais da artéria tibial posterior. A artéria plantar profunda e os ramos perfurantes do arco plantar profundo propiciam anastomoses entre as artérias dorsais e plantares. A artéria tarsal lateral, um ramo da artéria dorsal do pé, segue lateralmente em um trajeto curvo sob o músculo ECD para irrigar esse músculo e os ossos tarsais e as articulações subjacentes. Anastomosa-se com outros ramos, como a artéria arqueada. A 1 a artéria metatarsal dorsal divide-se em ramos que suprem os dois lados do hálux e a face medial do 2 o dedo. A artéria arqueada segue lateralmente através das bases dos quatro metatarsais laterais, profundamente aos tendões dos músculos extensores, até chegar à face lateral do antepé, onde pode anastomosar-se à artéria tarsal lateral para formar uma alça arterial. A artéria arqueada dá origem às 2 a , 3 a e 4 a artérias metatarsais dorsais. Esses vasos seguem distalmente até as fendas dos dedos e são unidos ao arco plantar e às artérias metatarsais plantares por ramos perfurantes (Figuras 5.70A e B, 5.71B e 5.73A e B). Na parte distal, cada artéria metatarsal dorsal divide-se em duas artérias digitais dorsais para a face dorsal das laterais dos dedos adjacentes (Figura 5.73A); entretanto, essas artérias geralmente terminam proximais à articulação interfalângica distal (Figura 5.71B) e são substituídas ou reabastecidas por ramos dorsais das artérias digitais plantares. ARTÉRIAS DA PLANTA DO PÉ A planta do pé tem uma vascularização abundante derivada da artéria tibial posterior, que se divide profundamente ao retináculo dos músculos flexores (Figuras 5.69A, 5.71A e 5.73B). Os ramos terminais seguem profundamente ao músculo abdutor do hálux (AH) como as artérias plantares medial e lateral, que acompanham os nervos de nomes semelhantes. Artéria plantar medial. A artéria plantar medial é o menor ramo terminal da artéria tibial posterior. Dá origem a um ou mais ramos profundos que suprem principalmente os músculos do hálux. O ramo superficial maior da artéria plantar medial supre a pele na face medial da planta e tem ramos digitais que acompanham ramos digitais do nervo plantar medial; e os ramos mais laterais anastomosam-se com as artérias metatarsais plantares mediais. Às vezes, forma-se um arco plantar superficial quando o ramo superficial anastomosa-se com a artéria plantar lateral ou o arco plantar profundo (Figura 5.73B). Artéria plantar lateral. A artéria plantar lateral, muito maior do que a artéria plantar medial, origina-se com o nervo do mesmo nome e o acompanha (Figuras 5.69C, 5.70B, 5.71A e 5.73B). Segue em sentido lateral e anterior, de início profundamente ao músculo AH e, depois, entre músculos FCD e quadrado plantar. A artéria plantar lateral curva-se medialmente através do pé com o ramo profundo do nervo plantar lateral para formar o arco plantar profundo, que é completado pela união com a artéria plantar profunda, um ramo da artéria dorsal do pé. Quando atravessa o pé, o arco plantar profundo dá origem às quatro artérias metatarsais plantares; três ramos perfurantes; e muitos ramos para pele, fáscia e músculos na planta. As artérias metatarsais plantares dividem-se perto da base das falanges proximais para formar as artérias digitais plantares, que suprem os dedos adjacentes; ramos digitais superficiais da artéria plantar medial unem-se às artérias metatarsais mais mediais. Tipicamente, as artérias digitais plantares fornecem a maior parte do sangue que chega à região distal dos dedos, inclusive ao leito ungueal, através dos ramos perfurantes e dorsais (Figuras 5.71B e 5.73) – uma distribuição que também é observada nos dedos. DRENAGEM VENOSA DO PÉ Como o resto do membro inferior, o pé tem veias superficiais e musculares. As veias musculares assumem a forma de pares de veias que se anastomosam, acompanhando todas as artérias internas à fáscia muscular (Figura 5.74A). As veias superficiais são subcutâneas e não acompanhadas por artérias (Figura 5.74B). Ao contrário da perna e da coxa, porém, a drenagem venosa do pé é feita basicamente para as principais veias superficiais, tanto das veias acompanhantes profundas quanto de outras veias superficiais menores. As veias perfurantes iniciam o desvio unidirecional de sangue das veias superficiais para as veias profundas, um padrão essencial para operação da bomba musculovenosa, proximal à articulação talocrural. A maior parte do sangue é drenada do pé pelas veias superficiais. As veias digitais dorsais continuam em sentido proximal como veias metatarsais dorsais, que também recebem ramos das veias digitais plantares. Essas veias drenam para o arco venoso dorsal do pé, e proximal a este uma rede venosa dorsal cobre o restante do dorso do pé. Tanto o arco quanto a rede estão localizados na tela subcutânea. Na parte principal, as veias superficiais de uma rede venosa plantar drenam ao redor da margem medial do pé e convergem para a parte medial do arco e da rede venosa dorsal a fim de formar uma veia marginal medial, que se torna a veia safena magna, ou drenam ao redor da margem lateral e convergem para a parte lateral do arco e da rede venosa dorsal a fim de formar a veia marginal lateral, que se torna a veia safena parva. As veias perfurantes das veias safenas magna e parva então desviam sangue continuamente para a região profunda enquanto ascendem para tirar vantagem da bomba musculovenosa. DRENAGEM LINFÁTICA DO PÉ Os vasos linfáticos do pé começam em plexos subcutâneos. Os vasos coletores consistem nos vasos linfáticos superficiais e profundos que acompanham as veias superficiais e os principais feixes vasculares, respectivamente. Os vasos linfáticos superficiais são mais numerosos na planta do pé (Figura 5.75). Os vasos linfáticos superficiais mediais, maiores e mais numerosos do que os laterais, drenam a face medial do dorso e da planta do pé (Figura 5.75A). Esses vasos convergem para a veia safena magna e acompanham-na até o grupo vertical de linfonodos inguinais superficiais, localizados ao longo do término da veia, e daí para os linfonodos inguinais profundos, ao longo da veia femoral proximal (ver Figura 5.45B). Os vasos linfáticos superficiais laterais drenam a face lateral do dorso e da planta do pé. A maioria desses vasos segue posteriormente ao maléolo lateral e acompanha a veia safena parva até a fossa poplítea, onde entram nos linfonodos poplíteos (Figura 7.75B). Figura 5.74 Veias da perna e do pé. A. As veias profundas acompanham as artérias e seus ramos; elas se anastomosam com frequência e têm muitas válvulas. B. As principais veias superficiais drenam, através de veias perfurantes, para as veias profundas que ascendem no membro, de modo que a compressão muscular impulsione o sangue em direção ao coração contra a força da gravidade. A parte distal da veia safena magna é acompanhada pelo nervo safeno e a veia safena parva é acompanhada pelo nervo sural e sua raiz medial (nervo cutâneo sural medial). Figura 5.75 Drenagem linfática do pé. A drenagem linfática da planta drena no sentido dorsal e proximal. A. Vasos linfáticos superficiais da região medial do pé unem-se aos da região anteromedial da perna, drenando para os linfonodos inguinais superficiais através de linfáticos que acompanham a veia safena magna. B. Os vasos linfáticos superficiais da região lateral do pé unem-se aos da região posterolateral da perna, convergem para os vasos que acompanham a veia safena parva e drenam para os linfonodos poplíteos. Os vasos linfáticos profundos do pé seguem os principais vasos sanguíneos: veias fibular, tibiais anterior e posterior, poplítea e femoral. Os vasos profundos do pé também drenam para os linfonodos poplíteos. Os vasos linfáticos que saem deles acompanham os vasos femorais, transportando a linfa até os linfonodos inguinais profundos. Dos linfonodos inguinais profundos, toda a linfa do membro inferior segue profundamente ao ligamento inguinal até os linfonodos ilíacos (ver Figura 5.45A). Anatomia de superfície das regiões do tornozelo e do pé Os tendões da região do tornozelo só podem ser identificados satisfatoriamente durante a ação de seus músculos. A inversão ativa do pé permite palpar o tendão do músculo tibial posterior, que segue posterior e distalmente ao maléolo medial, depois superiormente ao sustentáculo do tálus, para chegar à sua fixação na tuberosidade do navicular (Figura 5.76A a C). Portanto, o tendão do músculo tibial posterior é o guia para encontrar o navicular. O tendão do músculo tibial posterior também indica o local para palpação do pulso tibial posterior (a meio caminho entre o maléolo medial e o tendão do calcâneo; Figura B5.25). • • • • Figura 5.76 Anatomia de superfície do pé. A. Pontos de referência visíveis. B. Estruturas subjacentes. C e D. Pontos de referência visíveis. E. Estruturas subjacentes. Os números entre parênteses em (E) referem-se às estruturas identificadas em (D). Os tendões dos músculos fibulares longo e curto podem ser acompanhados distalmente, posterior e inferior ao maléolo lateral, e depois anteriormente ao longo da face lateral do pé (Figura 5.76D e E). O tendão do músculo fibular longo pode ser palpado até o cuboide, e depois desaparece quando entra na planta. O tendão do músculo fibular curto pode ser facilmente acompanhado até sua fixação na face dorsal da tuberosidade na base do 5 o metatarsal. Essa tuberosidade está localizada no meio da margem lateral do pé. Com os dedos em extensão ativa, o pequeno ventre carnoso do músculo extensor curto dos dedos pode ser visto e palpado anteriormente ao maléolo lateral. Sua posição deve ser observada e palpada, para que não seja confundido depois com edema anormal. Os tendões na face anterior do tornozelo (da região medial até a região lateral) são facilmente palpados na dorsiflexão do pé (Figura 5.76A a C): O grande tendão do músculo tibial anterior deixa o revestimento do tendão superior dos músculos extensores e, a partir desse nível, o tendão é revestido por uma bainha sinovial contínua; o tendão pode ser acompanhado até a fixação no 1 o cuneiforme e na base do 1 o metatarsal O tendão do músculo extensor longo do hálux, evidente quando o hálux é estendido contra resistência, pode ser acompanhado até sua fixação na base da falange distal do hálux Os tendões do músculo extensor longo dos dedos podem ser acompanhados facilmente até suas fixações nos quatro dedos laterais O tendão do músculo fibular terceiro também pode ser acompanhado até sua fixação na base do 5 o metatarsal. Esse músculo tem pequena importância e pode estar ausente. PÉ Fasciite plantar A inflamação da fáscia plantar – fasciite plantar – costuma ser causada por esforço repetitivo. Pode ser provocada por corrida e por exercícios aeróbicos de alto impacto, sobretudo quando se usa calçado impróprio. A fasciite plantar é o problema mais comum da parte posterior do pé em corredores. Causa dor na face plantar do pé e no calcanhar. Muitas vezes a dor é mais intensa depois de se sentar e ao começar a caminhar de manhã. Em geral, desaparece depois de 5 a 10 minutos de atividade e reaparece após o repouso. Há dor à palpação no local de fixação proximal da aponeurose no tubérculo medial do calcâneo e na face medial desse osso. A dor aumenta com a extensão passiva do hálux e pode ser ainda mais exacerbada por dorsiflexão do tornozelo e/ou sustentação de peso. Figura B5.26 Se houver um esporão (processo ósseo anormal) do calcâneo que se saliente do tubérculo medial, a fasciite plantar tende a causar dor na face medial do pé ao caminhar (Figura B5.26). Em geral, há surgimento de uma bolsa na extremidade do esporão que também pode se tornar inflamada e dolorida. Infecções do pé As infecções do pé são comuns, sobretudo em estações, climas e culturas em que os calçados são menos usados. Uma ferida puntiforme negligenciada pode causar infecção profunda extensa, resultando em edema, dor e febre. As infecções profundas do pé costumam localizar-se nos compartimentos entre as camadas musculares (Figura 5.70B). Uma infecção bem estabelecida em um dos espaços fasciais ou musculares fechados geralmente requer incisão cirúrgica e drenagem. Quando possível, a incisão é feita na face medial do pé, seguindo superiormente ao músculo abdutor do hálux para permitir visualização de estruturas neurovasculares críticas e evitar a produção de uma cicatriz dolorosa em uma área de sustentação de peso. Contusão do músculo extensor curto dos dedos Do ponto de vista funcional, os músculos ECD e ECH não têm grande importância. Clinicamente, é importante conhecer a localização do ventre do ECD para distingui-lo de edema anormal. A contusão e a ruptura das fibras musculares e dos vasos sanguíneos associados resultam em um hematoma, que provoca edema anteromedial ao maléolo lateral. A maioria das pessoas que não notou essa inflamação muscular acredita ter sofrido entorse grave do tornozelo. Enxertos do nervo sural Segmentos do nervo sural são usados com frequência para enxerto em procedimentos como o reparo de defeitos do nervo resultantes de feridas. O cirurgião geralmente é capaz de localizar esse nervo em relação à veia safena parva (Figura 5.74B). Devido às variações no nível de formação do nervo sural, o cirurgião pode precisar fazer incisões nas duas pernas, e depois selecionar a melhor amostra. Bloqueio anestésico do nervo fibular superficial Depois que o nervo fibular superficial perfura a fáscia muscular para se tornar um nervo cutâneo, divide-se em nervos cutâneos medial e intermédio (Figura 5.72A). Em pessoas magras, esses ramos frequentemente podem ser vistos ou palpados como cristas sob a pele quando se faz a flexão plantar do pé. Injeções de um agente anestésico ao redor desses ramos na região talocrural, anterior à porção palpável da fíbula, anestesia a pele no dorso do pé (exceto a região entre o 1 o e o 2 o dedo, e as superfícies adjacentes) de maneira mais ampla e eficaz do que injeções mais locais no dorso do pé para cirurgia superficial. Reflexo plantar O reflexo plantar (raízes dos nervos L4, L5, S1 e S2) é um reflexo miotático (tendíneo profundo) avaliado durante exames neurológicos de rotina. A face lateral da planta do pé é estimulada com um objeto rombo, como um abaixador de língua, começando no calcanhar e cruzando até a base do hálux. O movimento é firme e contínuo, mas não é doloroso nem causa cócegas. A flexão dos dedos é uma resposta normal. O leve afastamento em leque dos quatro dedos laterais e a dorsiflexão do hálux são respostas anormais (sinal de Babinski), indicativas de lesão encefálica ou doença cerebral, exceto em lactentes. Como os tratos corticospinais não estão completamente desenvolvidos em recém-nascidos, o sinal de Babinski pode persistir até que as crianças completem 4 anos (exceto em pacientes com lesão encefálica ou doença cerebral). Compressão do nervo plantar medial A irritação por compressão do nervo plantar medial durante seu trajeto profundamente ao retináculo dos músculos flexores ou curva-se profundamente ao abdutor do hálux pode causar dor, queimação, dormência e formigamento (parestesia) na face medial da planta do pé e na região da tuberosidade do navicular. Pode haver compressão do nervo plantar medial durante a eversão repetitiva do pé (p. ex., durante ginástica e corrida). Em virtude de sua frequência nos corredores, esses sintomas foram denominados “pé do corredor”. Palpação da artéria dorsal do pé O pulso da artéria dorsal do pé (pulso pedioso) é avaliado durante o exame físico do sistema vascular periférico. Os pulsos podem ser palpados com os pés em ligeira dorsiflexão. Em geral, a palpação é fácil porque as artérias dorsais do pé são subcutâneas e seguem ao longo de uma linha que vai do retináculo dos músculos extensores até um ponto imediatamente lateral ao tendão do músculo ELH (Swartz, 2009) (Figura B5.27). Diminuição ou ausência do pulso pedioso geralmente sugerem insuficiência vascular decorrente de doença arterial. Os cinco P da oclusão arterial aguda são dor (pain), palidez, parestesia, paralisia e pulso ausente. Alguns adultos saudáveis (e até mesmo crianças) têm pulsos dorsais impalpáveis congênitos; a variação geralmente é bilateral. Nesses casos, a artéria dorsal do pé é substituída por uma artéria fibular perfurante aumentada. Figura B5.27 Feridas hemorrágicas da planta do pé As feridas perfurantes da planta do pé que afetam o arco plantar profundo e seus ramos costumam acarretar hemorragia grave, tipicamente nas duas extremidades da artéria seccionada em razão das anastomoses abundantes. A ligadura do arco profundo é difícil por causa de sua profundidade e das estruturas que o circundam. Linfadenopatia As infecções do pé podem disseminar-se em sentido proximal, causando aumento dos linfonodos poplíteos e inguinais (linfadenopatia). As infecções na face lateral do pé inicialmente causam linfadenopatia poplítea; mais tarde, pode ocorrer linfadenopatia inguinal. A linfadenopatia inguinal sem linfadenopatia poplítea pode resultar de infecção da face medial do pé, perna ou coxa; entretanto, o aumento desses linfonodos também pode resultar de uma infecção ou tumor na vulva, pênis, escroto, períneo e região glútea e das partes terminais da uretra, canal anal e vagina. Pontos-chave PÉ Músculos do pé: Os músculos intrínsecos da face plantar do pé são organizados em quatro camadas e divididos em quatro compartimentos fasciais. ♦ Uma aponeurose plantar resistente está situada sobre o compartimento central, contribuindo passivamente para a manutenção do arco e, junto com a gordura firmemente unida a ela, protegendo os vasos e nervos contra compressão. ♦ Há semelhança com a organização dos músculos na palma da mão, mas os músculos do pé geralmente respondem como um grupo, e não individualmente, mantendo o arco longitudinal do pé ou empurrando uma parte dele com mais força contra o solo para manter o equilíbrio. ♦ Os movimentos de abdução e adução produzidos pelos músculos interósseos são de aproximação ou afastamento em relação ao 2 o dedo. ♦ O pé tem dois músculos intrínsecos em seu dorso que potencializam a ação dos músculos extensores longos. ♦ Os músculos intrínsecos plantares atuam durante a fase de apoio da marcha, desde o toque do calcâneo até a saída dos dedos, resistindo às forças que tendem a afastar os arcos do pé. ♦ Esses músculos são especialmente ativos na fixação da região medial do antepé para o impulso propulsivo. Nervos do pé: Os músculos intrínsecos plantares são inervados pelos nervos plantares medial e lateral, enquanto os músculos dorsais são supridos pelo nervo fibular profundo. ♦ A maior parte do dorso do pé recebe inervação cutânea do nervo fibular superficial, sendo a exceção a pele da região entre o 1 o e o 2 o dedos, e as regiões adjacentes. Estas recebem inervação do nervo fibular profundo depois de suprir os músculos no dorso do pé. ♦ A pele das faces medial e lateral do pé é suprida pelos nervos safeno e sural, respectivamente. ♦ A face plantar do pé é inervada pelos nervos plantares medial, que é maior, e lateral, menor. ♦ O nervo plantar medial supre mais pele (a face plantar dos três dedos e meio mediais e a planta adjacente), mas menos músculos (apenas a região medial do hálux e o 1 o músculo lumbrical) do que o nervo plantar lateral. ♦ O nervo plantar lateral supre os demais músculos e a pele da face plantar. ♦ A distribuição dos nervos plantares medial e lateral é comparável à dos nervos mediano e ulnar na palma da mão. Artérias do pé: As artérias dorsais e plantares do pé são ramos terminais das artérias tibiais anterior e posterior, respectivamente. ♦ A artéria dorsal do pé supre todo o dorso do pé e, por intermédio da artéria arqueada, a face dorsal proximal dos dedos. Também contribui para a formação do arco plantar profundo através de sua artéria plantar profunda terminal. ♦ A artéria plantar medial, que é maior, e a artéria plantar lateral, menor, suprem a face plantar do pé, sendo que esta última segue nos planos vasculares entre a 1 a e a 2 a camadas e, depois, como o arco plantar, entre a 3 a e a 4 a camadas dos músculos intrínsecos. ♦ As anastomoses entre as artérias dorsal do pé e plantar são abundantes e importantes para a saúde do pé. ♦ Exceto pela ausência de um arco plantar superficial, o padrão arterial do pé é semelhante ao da mão. Vasos eferentes do pé: A drenagem venosa do pé segue principalmente uma via superficial, drenando para o dorso do pé e depois, medialmente, por meio da veia safena magna, ou lateralmente, através da veia safena parva. ♦ A partir dessas veias, o sangue é desviado por veias perfurantes para as veias profundas da perna e coxa que participam da bomba musculovenosa. ♦ Os vasos linfáticos que conduzem linfa do pé drenam em direção às veias superficiais que drenam o pé e, depois, ao longo dessas veias. ♦ A linfa da região medial do pé segue a veia safena magna e drena diretamente para os linfonodos inguinais superficiais. ♦ A linfa da região lateral do pé acompanha a veia safena parva e drena inicialmente para os linfonodos poplíteos, e depois por vasos linfáticos profundos para os linfonodos inguinais profundos.