MÃO

A mão é a parte do membro superior distal ao antebraço. O punho situa-se na junção da mão com o antebraço. Uma vez posicionada na altura e o local desejado em relação ao corpo por movimentos do ombro e do cotovelo, e estabelecida a direção da ação por pronação e supinação do antebraço, a posição funcional ou atitude (inclinação) da mão é ajustada por movimento na articulação radiocarpal. O esqueleto da mão (Figura 6.9) é formado pelos ossos carpais no punho, ossos metacarpais na mão propriamente dita, e falanges nos dedos. Os dedos são numerados de um a cinco, começando pelo polegar: o 1 o dedo é o polegar; o 2 o , o indicador; o 3 o , o dedo médio; o 4 o , o anular; e o 5 o , o dedo mínimo. A face palmar da mão tem uma concavidade central que, juntamente com a prega proximal a ela (sobre os ossos do punho), separa duas eminências: uma eminência tenar lateral, maior e mais proeminente, na base do polegar, e uma eminência hipotenar, medial e menor, proximal à base do 5 o dedo (Figura 6.72A). Ante a importância da habilidade manual em atividades ocupacionais e recreativas, é essencial que todas as pessoas que participam da manutenção ou recuperação das atividades da mão compreendam bem sua estrutura e função: movimento livre, capacidade de preensão, manuseio de precisão e pinçamento. A preensão palmar refere-se aos movimentos forçados dos dedos contra a palma; os dedos passam ao redor de um objeto com contrapressão do polegar — por exemplo, ao segurar uma estrutura cilíndrica (Figura 6.73A). A preensão de força emprega os músculos flexores longos dos dedos (ação nas articulações interfalângicas), os músculos intrínsecos na palma (ação nas articulações metacarpofalângicas) e os extensores do punho (ação nas articulações radiocarpal e mediocarpal). A “elevação” do punho pelos músculos extensores aumenta a distância de ação dos músculos flexores dos dedos, produzindo o mesmo resultado que uma contração muscular mais completa. Por outro lado, à medida que aumenta a flexão no punho, a preensão torna-se mais fraca e mais insegura. Preensão em gancho é a postura da mão usada ao carregar uma mala (Figura 6.73B). O gancho consome menos energia e há participação principalmente dos músculos flexores longos dos dedos, que são fletidos em grau variável, dependendo do tamanho do objeto apreendido. A preensão com manuseio de precisão consiste na mudança de posição de um objeto manuseado, o que requer controle fino dos movimentos dos dedos — por exemplo, segurar um lápis, manipular uma moeda, colocar linha em uma agulha ou abotoar uma camisa (Figura 6.73C e D). Na preensão de precisão, o punho e os dedos são mantidos firmes pelos músculos flexor e extensor longos dos dedos, e os músculos intrínsecos da mão executam os movimentos finos dos dedos. O pinçamento é a compressão de um objeto entre o polegar e o dedo indicador — por exemplo, ao manusear uma xícara de chá ou segurar uma moeda pela borda (Figura 6.73E) — ou entre o polegar e os dois dedos adjacentes — por exemplo, ao estalar os dedos. A posição de repouso é assumida quando a mão está inativa — por exemplo, quando o antebraço e a mão são apoiados sobre uma mesa (Figura 6.73F). Essa posição é usada com frequência quando é necessário imobilizar o punho e a mão para estabilizar uma fratura. Fáscia e compartimentos da palma A fáscia palmar é contínua com a fáscia do antebraço e a fáscia dorsal da mão (Figura 6.58). A fáscia palmar é fina sobre as eminências tenar e hipotenar, e forma, respectivamente, as fáscias tenar e hipotenar (Figuras 6.74A e 6.75A). No entanto, a fáscia é espessa na parte central, onde forma a aponeurose palmar fibrosa, e nos dedos, onde forma as bainhas dos dedos. A aponeurose palmar, uma parte forte e bem definida da fáscia muscular da palma, reveste os tecidos moles e cobre os tendões dos músculos flexores longos. A extremidade proximal ou ápice da aponeurose palmar triangular é contínua com o retináculo dos músculos flexores e o tendão do músculo palmar longo. Quando o músculo palmar longo está presente, a aponeurose palmar é o tendão expandido do músculo palmar longo. Distalmente ao ápice, a aponeurose palmar dá origem a quatro faixas ou raios digitais longitudinais que se irradiam do ápice, fixam-se na porção distal das bases das falanges proximais e tornam-se contínuas com as bainhas fibrosas dos dedos (Figuras 6.58 e 6.74). As bainhas fibrosas dos dedos da mão são tubos de ligamentos que revestem as bainhas sinoviais, os tendões dos músculos flexores superficiais e profundos e o tendão do músculo FLP em sua passagem ao longo da face palmar de seus respectivos dedos. Um septo fibroso medial estende-se profundamente da margem medial da aponeurose palmar até o osso metacarpal V (Figura 6.75A). Medialmente ao septo há o compartimento hipotenar ou medial, que contém os músculos hipotenares e é limitado anteriormente pela fáscia hipotenar. Do mesmo modo, um septo fibroso lateral estende-se profundamente da margem lateral da aponeurose palmar até o osso metacarpal III. Lateral a esse septo está o compartimento tenar ou lateral, 1. 2. 3. 4. 5. que contém os músculos tenares e é limitado anteriormente pela fáscia tenar. Entre os compartimentos hipotenar e tenar está o compartimento central, que é limitado anteriormente pela aponeurose palmar e contém os tendões dos músculos flexores e suas bainhas, os músculos lumbricais, o arco arterial palmar superficial e os vasos e nervos dos dedos. O plano muscular mais profundo da palma é o compartimento adutor que contém o músculo adutor do polegar. Entre os tendões dos músculos flexores e a fáscia que cobre os músculos palmares profundos há dois espaços virtuais, o espaço tenar e o espaço palmar médio (Figura 6.75). Os espaços são limitados por septos fibrosos que vão das margens da aponeurose palmar até os ossos metacarpais. Entre os dois espaços está o septo fibroso lateral, bastante forte, que se fixa ao osso metacarpal III. Embora a maioria dos compartimentos fasciais termine nas articulações, o espaço palmar médio é contínuo com o compartimento anterior do antebraço através do túnel do carpo. Músculos da mão Os músculos intrínsecos da mão estão localizados em cinco compartimentos (Figura 6.75A): Músculos tenares no compartimento tenar: abdutor curto do polegar, flexor curto do polegar e oponente do polegar Músculo adutor do polegar no compartimento adutor Músculos hipotenares no compartimento hipotenar: abdutor do dedo mínimo, flexor curto do dedo mínimo e oponente do dedo mínimo Músculos curtos da mão, os lumbricais, estão no compartimento central com os tendões dos músculos flexores longos Os músculos interósseos situam-se em compartimentos interósseos separados entre os metacarpais. Figura 6.73 Posições funcionais da mão. A. Na preensão palmar, ao segurar um objeto, as articulações metacarpofalângicas (MF) e interfalângicas (IF) são fletidas, mas as articulações radiocarpais e mediocarpais são estendidas. A “elevação” (extensão) do punho amplia a distância de ação dos tendões dos músculos flexores, o que aumenta a tensão dos tendões dos músculos flexores longos acima da tensão provocada pela contração máxima dos músculos isolados. B. A preensão em gancho (flexão das articulações IF dos 2 o ao 4 o dedos) resiste à tração gravitacional (para baixo) apenas com flexão digital. C. A preensão de precisão é usada ao escrever. D e E. A preensão de precisão é usada para segurar uma moeda e permitir manipulação (D) e ao pegar um objeto (E). F. Imobilizações para fraturas são aplicadas com a mão e o punho em posição de repouso. Observe a extensão leve do punho. G e H. Ao segurar um bastão de forma frouxa (G) ou firme (H), a 2 a e a 3 a articulações carpometacarpais apresentam-se rígidas e estáveis, mas a 4 a e a 5 a são articulações selares que permitem flexão e extensão. O aumento da flexão modifica o ângulo do bastão durante a preensão firme. • • • • • Figura 6.74 Fáscia palmar e bainhas fibrosas dos dedos. A. A fáscia palmar é contínua com a fáscia do antebraço. As fáscias tenar e hipotenar finas cobrem os músculos intrínsecos das eminências tenar e hipotenar, respectivamente. Entre as massas musculares tenar e hipotenar, o compartimento central da palma é coberto pela aponeurose palmar espessa. B. Corte transversal do 4 o dedo (nível da falange proximal). Na bainha fibrosa dos dedos e proximal à sua fixação na base da falange média, o tendão do FSD dividiu-se em duas partes para permitir a passagem central contínua do tendão do músculo FPD até a falange distal. MÚSCULOS TENARES Os músculos tenares formam a eminência tenar na face lateral da palma e sua principal ação é a oposição do polegar. O movimento (Figura 6.72A) do polegar é importante para as atividades precisas da mão. O alto grau de liberdade dos movimentos resulta da independência do osso metacarpal I, com articulações móveis nas duas extremidades. São necessários vários músculos para controlar a liberdade dos movimentos do polegar (Figura 6.76): Extensão: Mm. extensor longo do polegar, extensor curto do polegar e abdutor longo do polegar. Flexão: Mm. flexor longo do polegar e flexor curto do polegar Abdução: Mm. abdutor longo do polegar e abdutor curto do polegar Adução: Mm. adutor do polegar e 1 o interósseo dorsal Oposição: M. oponente do polegar. Esse movimento ocorre na articulação carpometacarpal e posisicona a palma na forma de um “cálice”. A união da ponta do polegar com o 5 o dedo ou qualquer um dos outros dedos requer movimento bem maior do que o produzido apenas pelo oponente do polegar. Os quatro primeiros movimentos do polegar ocorrem nas articulações carpometacarpais e metacarpofalângicas. A oposição, um movimento complexo, começa com o polegar na posição estendida e se inicia com a abdução e a rotação medial do osso metacarpal I (palma em forma de cálice), produzidas pela ação do músculo oponente do polegar na articulação carpometacarpal, e depois flexão na articulação metacarpofalângica (Figura 6.76). A ação de reforço do músculo adutor do polegar e do músculo FLP aumenta a pressão que o polegar oposto exerce sobre as pontas dos dedos. Na oposição polpa a polpa, também há movimentos do dedo que se opõe ao polegar. A Figura 6.77 mostra os músculos tenares; a Figura 6.78A apresenta suas fixações; e o Quadro 6.14 resume suas fixações, inervações e principais ações. Músculo abdutor curto do polegar. O músculo abdutor curto do polegar (ACP) forma a parte anterolateral da eminência tenar. Além de abduzir o polegar, o músculo ACP auxilia o músculo oponente do polegar durante os estágios iniciais de oposição por meio de leve rotação medial da falange proximal. Para testar o músculo abdutor curto do polegar, abduza o polegar contra resistência. É possível ver e palpar o músculo quando sua função é normal. Músculo flexor curto do polegar. O músculo flexor curto do polegar (FCP) situa-se medial ao músculo ACP (Figura 6.77A). Seus dois ventres, localizados em lados opostos do tendão do músculo FLP, compartilham um tendão (entre si e não raro com o músculo ACP) que contém um osso sesamoide em sua fixação distal. A inervação dos ventres costuma ser diferente: a cabeça superficial maior do músculo FCP é inervada pelo ramo recorrente do nervo mediano, ao passo que a cabeça profunda, menor, geralmente é inervada pelo ramo palmar profundo do nervo ulnar. O músculo FCP flete o polegar nas articulações carpometacarpais e metacarpofalângicas e ajuda na oposição do polegar. Para testar o músculo flexor curto do polegar, flexione o polegar contra resistência. É possível ver e palpar o músculo quando sua função é normal; mas lembre-se de que o músculo FLP também flete o polegar. Músculo oponente do polegar. O músculo oponente do polegar é quadrangular e está situado profundamente ao ACP e lateralmente ao músculo FCP (Figura 6.77B). O músculo oponente do polegar faz a oposição do polegar, o movimento mais importante desse dedo. Ele flete e gira o osso metacarpal I medialmente na articulação carpometacarpal durante a oposição; esse movimento ocorre ao pegar um objeto. Durante a oposição, a ponta do polegar é colocada em contato com a polpa do dedo mínimo, como mostra a Figura 6.76. Figura 6.75 Compartimentos, espaços e fáscia da palma. A. Corte transversal no meio da palma que mostra os compartimentos fasciais da mão. B. Espaços tenar e palmar médio. O espaço palmar médio está sob o compartimento central da palma e está relacionado na parte distal com as bainhas tendíneas sinoviais dos 3 o ao 5 o dedos e na parte proximal com a bainha comum dos músculos flexores quando emerge do túnel do carpo. O espaço tenar situa-se sob o compartimento tenar e tem relação distal com a bainha tendínea sinovial do dedo indicador e proximal com a porção da bainha comum dos músculos flexores distal ao túnel do carpo. MÚSCULO ADUTOR DO POLEGAR O músculo adutor do polegar está situado no compartimento adutor da mão (Figura 6.75A). O músculo, em forma de leque, tem duas cabeças de origem, separadas pela artéria radial quando entra na palma para formar o arco palmar profundo (Figuras 6.77A e 6.79). Em geral, seu tendão contém um osso sesamoide. O músculo adutor do polegar aduz e move o polegar em direção à palma da mão (Figura 6.76), assim dando força à preensão (Figura 6.73G e H). MÚSCULOS HIPOTENARES Os músculos hipotenares (abdutor do dedo mínimo, flexor curto do dedo mínimo e oponente do dedo mínimo) criam a eminência hipotenar na face medial da palma e movem o dedo mínimo (Figura 6.87). Esses músculos estão no compartimento hipotenar com o osso metacarpal V (Figuras 6.75A e 6.77). A Figura 6.78A mostra as fixações, e o Quadro 6.14 resume as fixações, inervações e principais ações dos músculos hipotenares. Músculo abdutor do dedo mínimo. O músculo abdutor do dedo mínimo é o mais superficial dos três músculos que formam a eminência hipotenar. O músculo abdutor do dedo mínimo abduz o 5 o dedo e ajuda a fletir sua falange proximal. Músculo flexor curto do dedo mínimo. O músculo flexor curto do dedo mínimo tem tamanho variável; situa-se lateralmente ao músculo abdutor do dedo mínimo. O músculo flexor curto do dedo mínimo flete a falange proximal do 5 o dedo na articulação metacarpofalângica. Figura 6.76 Movimentos do polegar. O polegar é girado 90° em relação aos outros dedos. (Isto pode ser confirmado observando-se a direção da unha do polegar em comparação com as unhas dos outros dedos.) Assim, a abdução e a adução ocorrem no plano sagital, e a flexão e extensão ocorrem no plano coronal. A oposição, a ação de encostar a ponta do polegar nas polpas dos outros dedos (p. ex., do dedo mínimo), é o movimento mais complexo. Os componentes da oposição são abdução e rotação medial na articulação carpometacarpal e flexão da articulação metacarpofalângica. Figura 6.77 Dissecções superficiais da palma direita. A pele e a tela subcutânea foram removidas, assim como a maior parte da aponeurose palmar e das fáscias tenar e hipotenar. A. O arco palmar superficial está localizado imediatamente profundo à aponeurose palmar, superficial aos tendões do músculo flexor longo. Esse arco arterial dá origem às artérias digitais palmares comuns. Nos dedos, uma artéria (p. ex., radial do indicador) e um nervo digitais situam-se nas faces medial e lateral da bainha fibrosa dos dedos. O osso pisiforme protege o nervo e a artéria ulnar em sua passagem até a palma. B. Três músculos tenares e três hipotenares fixam-se ao retináculo dos músculos flexores e aos quatro ossos carpais marginais unidos pelo retináculo. Músculo oponente do dedo mínimo. O músculo oponente do dedo mínimo é quadrangular e está situado profundamente aos músculos abdutor e flexor do 5 o dedo. O músculo oponente do dedo mínimo efetua o deslocamento anterior e a rotação lateral do osso metacarpal V, assim aprofundando a cavidade da palma e colocando o 5 o dedo em oposição ao polegar (Figura 6.76). Como o músculo oponente do polegar, o oponente do dedo mínimo atua exclusivamente na articulação carpometacarpal. Músculo palmar curto. O músculo palmar curto é fino e pequeno e está situado na tela subcutânea da eminência hipotenar (Figuras 6.74A e 6.77A); não está no compartimento hipotenar. O músculo palmar curto enruga a pele da eminência hipotenar e aprofunda a cavidade da palma, assim auxiliando a preensão palmar. O músculo palmar curto cobre e protege o nervo e a artéria ulnares. A margem medial da aponeurose palmar e a pele na margem medial da mão são os locais de sua fixação proximal. MÚSCULOS CURTOS DA MÃO Os músculos curtos da mão são os lumbricais e os interósseos (Figura 6.78C a E; Quadro 6.14). Músculos lumbricais. Os quatro músculos lumbricais delgados foram assim denominados em razão de seu formato semelhante a um verme (L. lumbricus, lombriga) (Figuras 6.77B e 6.78C). Os músculos lumbricais fletem os dedos nas articulações metacarpofalângicas e estendem as articulações interfalângicas. Para testar os músculos lumbricais o paciente, com a palma da mão voltada para cima, é instruído a fletir as articulações metacarpofalângicas (MF) mantendo estendidas as articulações interfalângicas. O examinador usa um dedo para oferecer resistência na face palmar da falange proximal do 2 o ao 5 o dedo individualmente. Também se pode aplicar resistência separadamente na face dorsal das falanges média e distal do 2 o ao 5 o dedo para avaliar a extensão das articulações interfalângicas, enquanto se mantém ainda a flexão das articulações MF. Músculo interósseos. Os quatro músculos interósseos dorsais estão localizados entre os ossos metacarpais; os três músculos interósseos palmares estão nas faces palmares dos ossos metacarpais, no compartimento interósseo da mão (Figura 6.75A). É fácil palpar o 1 o músculo interósseo dorsal, basta opor o polegar com firmeza contra o dedo indicador. Alguns autores descrevem quatro músculos interósseos palmares; ao fazer isso, incluem a cabeça profunda do músculo FCP em vista da semelhança de sua inervação e posição no polegar. Os quatro músculos interósseos dorsais abduzem os dedos, e os três interósseos palmares os aduzem (Figura 6.78D e E; Quadro 6.14). Figura 6.78 Fixações dos músculos intrínsecos da mão e ações dos músculos interósseos. Quadro 6.14 Músculos intrínsecos da mão. Músculo(s) Fixação proximal Fixação distal Inervação” Principal ação Tenares Oponente do polegar Retináculo dos Mm. flexores e tubérculos dos ossos escafoide e trapézio Face lateral do osso metacarpal I Ramo recorrente do N. mediano (C8, T1) Para opor o polegar, leva o osso metacarpal I em sentido medial até o centro da palma e gira-o medialmente Abdutor curto do polegar Face lateral da base da falange proximal do polegar Abduz o polegar; auxilia a oposição Flexor curto do polegar Flete o polegar Cabeça superficial Cabeça profunda Ramo profundo do N. ulnar (C8, T1) Adutor do polegar Aduz o polegar em direção à margem lateral da palma Cabeça oblíqua Bases dos ossos metacarpais II e III, capitato e carpais adjacentes Face medial da base da falange proximal do polegar Cabeça transversa Face anterior do corpo do osso metacarpal III Hipotenares Abdutor do dedo mínimo Osso pisiforme Face medial da base da falange proximal do dedo mínimo Ramo profundo do N. ulnar (C8, T1) Abduz o dedo mínimo; ajuda na flexão de sua falange proximal Flexor curto do dedo mínimo Hâmulo do osso hamato e retináculo dos Mm. flexores Flete a falange proximal do dedo mínimo Oponente do dedo mínimo Margem medial do osso metacarpal V Desloca o osso metacarpal V em sentido anterior e girao, opondo o dedo mínimo ao polegar Curtos Lumbricais 1 o e 2 o Dois tendões laterais do M. flexor profundo dos dedos (como músculos semipeniformes) Faces laterais das N. mediano (C8, T1) Fletem as articulações metacarpofalângicas; expansões extensoras do 2 o ao 5 o dedo estendem as articulações interfalângicas dos 2 o a 5 o dedos 3 o e 4 o Três tendões mediais do M. flexor profundo dos dedos (como músculos peniformes) Ramo profundo do N. ulnar (C8, T1) Interósseos dorsais, 1 o a 4 o Faces adjacentes de dois ossos metacarpais (como músculos peniformes) Bases das falanges proximais; expansões extensoras do 2 o ao 4 o dedo Abduzem os 2 o a 4 o dedos em relação à linha axial; atuam em conjunto com os músculos lumbricais na flexão das articulações metacarpofalângicas e extensão das articulações interfalângicas Interósseos palmares, 1 o a 3 o Faces palmares dos ossos metacarpais II, IV e V (como músculos semipeniformes) Bases das falanges proximais; expansões extensoras do 2 o , do 4 o e do 5 o dedos Aduzem os 2 o , 4 o e 5 o dedos em direção à linha axial; ajudam os Mm. lumbricais na flexão das articulações metacarpofalângicas e extensão das articulações interfalângicas; expansões extensoras dos 2 o a 4 o dedos a indicação da inervação segmentar da medula espinal (p. ex., “C8, T1” significa que os nervos que suprem o M. oponente do polegar são derivados do oitavo segmento cervical e primeiro segmento torácico da medula espinal). Os números em negrito (C8) indicam a inervação segmentar principal. Alesão de um ou mais segmentos da medula espinal listados ou das raízes nervosas motoras originadas deles causa paralisia dos músculos relacionados. Figura 6.79 Músculos e artérias da região distal do antebraço e parte profunda da palma. A dissecção profunda da palma mostra a anastomose do ramo carpal palmar da artéria radial com o ramo carpal palmar da artéria ulnar para formar o arco carpal palmar e o arco palmar profundo. O arco palmar profundo situa-se no nível das bases dos ossos metacarpais, 1,5 a 2 cm proximal ao arco palmar superficial. Um recurso para memorizar é criar acrônimos como dorsal abduz (DAB) e palmar aduz (PAD). Agindo juntos, os músculos interósseos dorsais e palmares e os lumbricais fletem as articulações metacarpofalângicas e estendem as articulações interfalângicas (denominado movimento em Z). Isso ocorre por causa da fixação às faixas laterais das expansões dos músculos extensores (Figura 6.63A e B). É importante compreender o movimento em Z porque é o oposto da mão em garra, que ocorre na paralisia ulnar, quando os músculos interósseos e 3 o e 4 o músculos lumbricais são incapazes de agir em conjunto para produzir o movimento em Z (ver, no boxe azul, “Lesão do nervo ulnar no cotovelo e no antebraço,” anteriormente). Para testar os músculos interósseos dorsais, o examinador segura dedos adjacentes estendidos e aduzidos entre o polegar e o dedo médio, oferecendo resistência contra a qual o indivíduo tenta abduzir os dedos (a pessoa é instruída a “afastar os dedos”) (Figura 6.80A). Para testar os músculos interósseos palmares, coloca-se uma folha de papel entre dedos adjacentes. O indivíduo é instruído a “manter os dedos unidos” para impedir que o examinador arranque o papel (Figura 6.80B). Figura 6.80 Teste dos músculos interósseos (nervo ulnar). A. Músculos interósseos dorsais. B. Músculos interósseos palmares. Tendões dos músculos flexores longos e bainhas tendíneas na mão Os tendões dos músculos FSD e FPD entram na bainha comum dos tendões dos músculos flexores (bolsa ulnar) profundamente ao retináculo dos músculos flexores (Figura 6.81A). Os tendões entram no compartimento central da mão e se abrem em leque para entrar nas respectivas bainhas sinoviais dos dedos. As bainhas dos músculos flexores e dos dedos permitem que os tendões deslizem livremente um sobre o outro durante os movimentos dos dedos. Perto da base da falange proximal o tendão do FSD divide-se e permite a passagem do tendão do FPD; o cruzamento dos tendões forma um quiasma tendíneo (Figura 6.63D, Figuras 6.74B e 6.81B). As metades do tendão do músculo FSD estão fixadas às margens da face anterior da base da falange média. Distalmente ao quiasma tendíneo, o tendão do FPD fixa-se à face anterior da base da falange distal (Figura 6.63D). As bainhas fibrosas dos dedos são os fortes túneis ligamentares que contêm os tendões dos músculos flexores e suas bainhas sinoviais (Figuras 6.74 e 6.81C e D). As bainhas estendem-se das cabeças dos ossos metacarpais até as bases das falanges distais. Essas bainhas evitam que os tendões afastem-se dos dedos. As bainhas fibrosas dos dedos associam-se aos ossos para formar túneis osteofibrosos através dos quais passam os tendões até chegarem aos dedos. As partes anular e cruciforme são reforços espessados das bainhas fibrosas dos dedos (Figura 6.81D). Os tendões dos músculos flexores longos são supridos por pequenos vasos sanguíneos que seguem dentro das pregas sinoviais (vínculos tendíneos) a partir do periósteo das falanges (Figura 6.63B). O tendão do FLP segue profundamente ao retináculo dos músculos flexores até o polegar dentro de sua própria bainha sinovial. Na cabeça do osso metacarpal, o tendão segue entre dois ossos sesamoides, um no tendão combinado dos músculos FCP e ACP e o outro no tendão do músculo adutor do polegar. Artérias da mão Como sua função requer que seja colocada e mantida em muitas posições diferentes, não raro enquanto segura ou pressiona, a mão é irrigada por numerosas artérias que têm muitas ramificações e anastomoses, de modo que geralmente há sangue oxigenado para todas as partes, em todas as posições. Além disso, as artérias ou seus derivados são relativamente superficiais e estão situadas sob a pele, que sua e libera o excesso de calor. Para evitar a perda de calor indesejável em um ambiente frio, as arteríolas das mãos reduzem o fluxo sanguíneo na face e nas extremidades dos dedos. As artérias ulnar e radial e seus ramos são responsáveis por todo o fluxo sanguíneo na mão. As Figura 6.82 e 6.83 ilustram as artérias da mão e o Quadro 6.15 descreve suas origens e trajetos. ARTÉRIA ULNAR NA MÃO A artéria ulnar entra na mão anteriormente ao retináculo dos músculos flexores entre o osso pisiforme e o hâmulo do osso hamato através do túnel ulnar (loja de Guyon) (Figura 6.70B). A artéria ulnar situa-se lateralmente ao nervo ulnar (Figura 6.77A). A artéria divide-se em dois ramos terminais, o arco palmar superficial e o ramo palmar profundo (Figuras 6.82 e 6.83). O arco palmar superficial, o principal término da artéria ulnar, dá origem a três artérias digitais palmares comuns que se anastomosam com as artérias metacarpais palmares do arco palmar profundo. Cada artéria digital palmar comum divide-se em um par de artérias digitais palmares próprias, que seguem ao longo das laterais adjacentes do 2 o ao 4 o dedos. ARTÉRIA RADIAL NA MÃO A artéria radial curva-se dorsalmente ao redor dos ossos escafoide e trapézio e atravessa o assoalho da tabaqueira anatômica (Figura 6.65). Entra na palma da mão passando entre as cabeças do 1 o músculo interósseo dorsal e depois gira medialmente, passando entre as cabeças do músculo adutor do polegar. A artéria radial termina anastomosando-se com o ramo profundo da artéria ulnar para dar origem ao arco palmar profundo, formado principalmente pela artéria radial. Esse arco atravessa os ossos metacarpais na porção imediatamente distal às suas bases (Figura 6.79). O arco palmar profundo dá origem a três artérias metacarpais palmares e à artéria principal do polegar (Figuras 6.82 e 6.83). A artéria radial do indicador segue ao longo da face lateral do dedo indicador. Geralmente é um ramo da artéria radial, mas pode originar-se da artéria principal do polegar. Veias da mão Os arcos palmares venosos superficiais e profundos, associados aos arcos palmares (arteriais) superficiais e profundos, drenam para as veias profundas do antebraço (Figura 6.68). As veias digitais dorsais drenam para três veias metacarpais dorsais, que se unem para formar uma rede venosa dorsal (Figura 6.15A). Superficialmente ao metacarpo, essa rede prolonga-se em sentido proximal na face lateral como a veia cefálica. A veia basílica origina-se da face medial da rede venosa dorsal. Nervos da mão Os nervos mediano, ulnar e radial suprem a mão (Figuras 6.70, 6.77 e 6.84). Além disso, ramos ou comunicações dos nervos cutâneos lateral e posterior podem enviar algumas fibras que suprem a pele do dorso da mão. As Figuras 6.85 e 6.86A e B ilustram esses nervos e seus ramos na mão e o Quadro 6.16 apresenta suas origens, trajetos e distribuições. Na mão, esses nervos conduzem fibras sensitivas dos nervos espinais C6–C8 para a pele, de modo que os dermátomos C6–C8 incluem a mão (Figura 6.86C e D). Os nervos mediano e ulnar conduzem fibras motoras do nervo espinal T1 para a mão; os músculos intrínsecos da mão formam o miótomo T1 (Figura 6.20F). NERVO MEDIANO NA MÃO O nervo mediano entra na mão através do túnel do carpo, profundamente ao retináculo dos músculos flexores, em conjunto com os nove tendões dos músculos FSD, FPD e FLP (Figura 6.84). O túnel do carpo é a passagem profunda ao retináculo dos músculos flexores entre os tubérculos dos ossos escafoide e trapezoide na região lateral e o osso pisiforme e o hâmulo do osso hamato na região medial (Figura 6.30A). Distalmente ao túnel do carpo, o nervo mediano supre dois músculos tenares e a metade de outro, além do 1 o e 2 o músculos lumbricais (Figura 6.85A). Também envia fibras sensitivas para a pele de toda a face palmar, as laterais dos três primeiros dedos, a metade lateral do 4 o dedo e o dorso das metades distais desses dedos. Observe, porém, que o ramo cutâneo palmar do nervo mediano, que supre a região central da palma, tem origem proximal ao retináculo dos músculos flexores e segue superficialmente a ele (i. e., não atravessa o túnel do carpo). Figura 6.81 Tendões dos músculos flexores, bainha comum dos músculos flexores, bainhas fibrosas dos dedos e bainhas sinoviais dos dedos. A. As bainhas sinoviais dos tendões dos músculos flexores longos dos dedos são organizadas em dois grupos: (1) proximal ou carpal, posterior ao retináculo dos músculos flexores, e (2) distal ou digital, dentro das bainhas fibrosas dos músculos flexores dos dedos. B. Tendões, bolsas tendíneas e bainhas fibrosas dos dedos. C. A estrutura do túnel osteofibroso de um dedo, que contém um tendão. Dentro da bainha fibrosa, a bainha sinovial consiste no revestimento sinovial (parietal) do túnel e no revestimento sinovial (visceral) do tendão. Na verdade, as camadas da bainha sinovial são separadas apenas por uma camada capilar de líquido sinovial, que lubrifica as superfícies sinoviais para facilitar o deslizamento do tendão. D. Bainha tendínea fibrosa dos dedos, mostrando as partes anular e cruzada (“polias”). Figura 6.82 Artérias do punho e da mão. Quadro 6.15 Artérias da mão. Artéria(s) Origem Trajeto Arco palmar superficial Continuação direta da A. ulnar; o arco é completado na região lateral pelo ramo superficial da A. radial ou outro de seus ramos Curva-se em sentido lateral, profundamente à aponeurose palmar e superficialmente aos tendões dos Mm. flexores longos; a curva do arco atravessa a palma no nível da margem distal do polegar estendido Arco palmar profundo Continuação direta da A. radial; o arco é completado na face medial pelo ramo profundo da A. ulnar Curva-se em sentido medial, profundamente aos tendões dos Mm. flexores longos; está em contato com as bases dos ossos metacarpais Digitais palmares comuns Arco palmar superficial Seguem em sentido distal sobre os Mm. lumbricais até a região interdigital Digitais palmares próprias Aa. digitais palmares comuns Seguem ao longo das laterais do 2 o ao 5 o dedos Principal do polegar A. radial quando se volta para a palma Desce na face palmar do osso metacarpal I; divide-se na base da falange proximal em dois ramos que seguem ao longo das laterais do polegar Radial do indicador A. radial, mas pode originar-se da artéria principal do polegar Segue ao longo da face lateral do dedo indicador até sua extremidade distal Rede carpal dorsal Aa. radial e ulnar Curva-se na fáscia sobre o dorso da mão NERVO ULNAR NA MÃO O nervo ulnar deixa o antebraço, emergindo da região profunda ao tendão do músculo FUC (Figuras 6.77 e 6.84). Prossegue distalmente ao punho através do túnel ulnar (Figura 6.70). Nessa parte o nervo ulnar é limitado pela fáscia à face anterior do retináculo dos músculos flexores enquanto segue entre o osso pisiforme (medialmente) e a artéria ulnar (lateralmente). Figura 6.83 Arteriografia do punho e da mão. Os ossos carpais estão totalmente ossificados na mão desse adolescente, mas as linhas epifisiais dos ossos longos continuam abertas. O fechamento ocorre quando termina o crescimento, em geral no fim da adolescência. (Cortesia do Dr. D. Armstrong, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.) Logo proximal ao punho, o nervo ulnar emite um ramo cutâneo palmar, que segue superficialmente ao retináculo dos músculos flexores e à aponeurose palmar e inerva a pele na face medial da palma da mão (Figura 6.85A). O ramo cutâneo dorsal do nervo ulnar supre a metade medial do dorso da mão, o 5 o dedo e a metade medial do 4 o dedo (Figura 6.85B). O nervo ulnar termina na margem distal do retináculo dos músculos flexores dividindo-se em ramos superficial e profundo (Figura 6.77B). O ramo superficial do nervo ulnar envia ramos cutâneos para as faces anteriores do dedo mínimo e da metade medial do dedo anular. O ramo profundo do nervo ulnar supre os músculos hipotenares, os dois músculos lumbricais mediais, o músculo adutor do polegar, a cabeça profunda do músculo FCP e todos os músculos interósseos. O ramo profundo também inerva várias articulações (radiocarpal, carpometacarpal e intermetacarpal). Muitas vezes o nervo ulnar é denominado nervo dos movimentos finos porque inerva a maioria dos músculos intrínsecos relacionados aos movimentos complexos da mão (Quadro 6.16). NERVO RADIAL NA MÃO O nervo radial não supre músculos da mão (Quadro 6.16). O ramo superficial do nervo radial é apenas sensitivo (Figura 6.85B). Perfura a fáscia muscular perto do dorso do punho para suprir a pele e a fáscia nos dois terços laterais do dorso da mão, o dorso do polegar e as partes proximais do polegar e da metade medial do dedo indicador (Figura 6.86A). Anatomia de superfície da mão O pulso da artéria radial, como outros pulsos palpáveis, é um reflexo periférico da atividade cardíaca. A frequência do pulso radial é avaliada quando a artéria radial situa-se na face anterior da extremidade distal do rádio, lateral ao tendão do FRC, que serve como guia para a artéria (Figura 6.87). Aqui a artéria é palpável pulsando entre os tendões do FRC e o ALP e pode ser comprimida contra o rádio. Figura 6.84 Estruturas na região distal do antebraço (região do punho). A. Fez-se uma incisão cutânea distal ao longo da prega transversa do punho, cruzando o osso pisiforme. A pele e as fáscias foram removidas na região proximal, mostrando os tendões e as estruturas neurovasculares. A incisão circular com a retirada da pele e da fáscia tenar mostra o ramo recorrente do nervo mediano para os músculos tenares, vulnerável à lesão na laceração dessa área em razão da localização subcutânea. Os tendões dos músculos flexores superficial e profundo dos dedos são numerados (em B) de acordo com o dedo de inserção. B. Corte transversal da porção distal do antebraço que mostra os tendões dos músculos flexores e extensores longos e as estruturas neurovasculares no trajeto do antebraço até a mão. O nervo e a artéria ulnar estão sob o revestimento do músculo flexor ulnar do carpo; portanto, o pulso da artéria não pode ser facilmente detectado nesse local. C. Desenho de orientação indicando o plano de corte mostrado na parte B. Figura 6.85 Ramos dos nervos para a mão. Quadro 6.16 Nervos da mão. Nervo Origem Trajeto Distribuição Mediano Origina-se por duas raízes, uma do fascículo lateral do plexo braquial (fibras de C6, C7) e uma do fascículo medial (fibras de C8, T1) Torna-se superficial proximal ao punho; segue profundamente ao retináculo dos Mm. flexores (ligamento carpal transverso) enquanto atravessa o túnel do carpo até a mão Mm. tenares (exceto o adutor do polegar e a cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar) e lumbricais laterais (para o 2 o e o 3 o dedos); responsável pela sensibilidade da pele na face palmar e na porção distal da face dorsal dos 3 1/2 dedos laterais (radiais) e palma adjacente Ramo recorrente (tenar) do N. mediano Origina-se do N. mediano logo depois que passa distal ao retináculo dos músculos flexores Faz a volta ao redor da margem distal do retináculo dos Mm. flexores; entra nos Mm. tenares M. abdutor curto do polegar; M. oponente do polegar; cabeça superficial do M. flexor curto do polegar Ramo lateral do N. mediano Origina-se como divisão lateral do N. mediano quando entra na palma da mão Segue lateralmente até a face palmar do polegar e a face radial do 2 o dedo 1 o M. lumbrical; pele da face palmar e porção distal da face dorsal do polegar e metade radial do 2 o dedo Ramo medial do N. mediano Origina-se como divisão medial do N. mediano quando este entra na palma da mão Segue medialmente às faces adjacentes do 2 o ao 4 o dedos 2 o M. lumbrical; pele das faces palmar e dorsal distal de regiões adjacentes do 2 o ao 4 o dedos Ramo cutâneo palmar do N. mediano Origina-se do N. mediano imediatamente proximal ao retináculo dos músculos flexores Segue entre os tendões dos Mm. palmar longo e flexor radial do carpo; segue superficial ao retináculo dos músculos flexores Pele da região central da palma Ulnar Ramo terminal do fascículo medial do plexo braquial (fibras de C8 e T1; frequentemente também recebe fibras de C7) Torna-se superficial na região distal do antebraço, seguindo superficial ao retináculo dos músculos flexores para entrar na mão A maioria dos Mm. intrínsecos da mão (hipotenares, interósseo, adutor do polegar e cabeça profunda do flexor curto do polegar, mais os Mm. lumbricais mediais [para o 4 o e 5 o dedos]); responsável pela sensibilidade da pele das faces palmar e dorsal distal do 1 1/2 dedo medial (ulnar) e da palma adjacente Ramo cutâneo palmar do N. ulnar Origina-se do N. ulnar perto da região média do antebraço Desce sobre a A. ulnar e perfura a fáscia muscular no terço distal do antebraço Pele na base da região medial da palma, sobre os ossos carpais mediais Ramo dorsal do N. ulnar Origina-se do N. ulnar cerca de 5 cm proximal ao retináculo dos músculos flexores Segue em sentido distal, profundamente ao M. flexor ulnar do carpo, depois dorsalmente para perfurar a fáscia muscular e continuar ao longo da face medial do dorso da mão, dividindo-se em dois a três nervos digitais dorsais Pele da face medial do dorso da mão e partes proximais do dedo mínimo e da metade medial do dedo anular (às vezes também faces adjacentes das partes proximais dos dedos anular e médio) Ramo superficial do N. ulnar Originam-se do N. ulnar no punho na passagem entre os ossos pisiforme e hamato Segue o M. palmar curto e se divide em dois Nn. digitais palmares comuns M. palmar curto e sensibilidade da pele nas faces palmar e dorsal distal do 5 o dedo e na face medial (ulnar) do 4 o dedo e região proximal da palma Ramo profundo do N. ulnar Segue entre os músculos da eminência hipotenar e continua profundamente através da palma com o arco (arterial) palmar profundo Mm. hipotenares (abdutor, flexor e oponente do dedo mínimo), lumbricais do 4 o e do 5 o dedos, todos os interósseos, adutor do polegar e cabeça profunda do flexor curto do polegar N. radial, ramo superficial Origina-se do N. radial na fossa cubital Segue profundamente ao M. braquiorradial, emergindo para perfurar a fáscia muscular lateralmente à região distal do rádio Pele da metade lateral (radial) da face dorsal da mão e polegar, das partes proximais das faces dorsais do 2 o e do 3 o dedos, e da metade lateral (radial) do 4 o dedo Os tendões dos músculos FRC e palmar longo podem ser palpados anteriormente ao punho, um pouco lateral ao seu ponto médio, e geralmente são observados mediante flexão do punho fechado contra resistência. O tendão do músculo palmar longo é menor do que o tendão do músculo FRC e nem sempre está presente. O tendão do músculo palmar longo serve como guia para o nervo mediano, que se situa profundamente a ele (Figura 6.84B). O tendão do músculo FUC pode ser palpado quando cruza a face anterior do punho perto da face medial e se insere no osso pisiforme. O tendão do músculo FUC serve como guia para o nervo e a artéria ulnar. Os tendões do músculo FSD podem ser palpados quando os dedos são fletidos e estendidos alternadamente. A palpação do pulso ulnar costuma ser difícil. Os tendões dos músculos ALP e ECP indicam o limite anterior da tabaqueira anatômica (Figura 6.88). O tendão do músculo ELP marca o limite posterior da tabaqueira. A artéria radial cruza o assoalho da tabaqueira, onde podem ser sentidas suas pulsações (Figura 6.65B). O osso escafoide e, menos distintamente, o osso trapézio são palpáveis no assoalho da tabaqueira anatômica. A pele que cobre o dorso da mão é fina e frouxa quando a mão está relaxada. Você pode comprovar isso pinçando e puxando pregas cutâneas nessa região. A frouxidão da pele é decorrente da mobilidade da tela subcutânea e dos relativamente poucos ligamentos cutâneos fibrosos. Há pelos nessa região e nas partes proximais dos dedos, sobretudo em homens. Se o dorso da mão for examinado com o punho estendido contra resistência e os dedos forem abduzidos, os tendões do músculo extensor dos dedos salientam-se, sobretudo em indivíduos magros (Figura 6.88). Esses tendões não são visíveis muito além das articulações metacarpofalângicas porque se achatam nessa região para formar as expansões extensoras dos dedos (Figura 6.63B). As protuberâncias visíveis ao fechar a mão são produzidas pelas cabeças dos ossos metacarpais. Sob a tela subcutânea frouxa e os tendões dos músculos extensores no dorso da mão, podem-se palpar os ossos metacarpais. Uma característica proeminente no dorso da mão é a rede venosa dorsal (Figura 6.15A). Figura 6.86 Inervação sensitiva do punho e da mão. A. Distribuição dos nervos cutâneos periféricos para a mão e o punho. B. Distribuição das fibras dos nervos espinais para a mão e o punho (dermátomos). • • • • Figura 6.87 Anatomia de superfície da região anterior do punho. Figura 6.88 Anatomia de superfície do dorso da mão. A pele na palma é espessa porque precisa resistir ao desgaste das atividades ocupacionais e de lazer (Figura 6.89). Tem muitas glândulas sudoríferas, mas não contém pelos nem glândulas sebáceas. O arco palmar superficial atravessa o centro da palma, no mesmo nível da margem distal do polegar estendido. A principal parte do arco termina na eminência tenar (Figura 6.87). O arco palmar profundo situa-se cerca de 1 cm proximal ao arco palmar superficial. A pele da palma tem várias pregas de flexão mais ou menos constantes, onde a pele está firmemente unida à fáscia muscular, que ajuda a localizar lesões palmares e estruturas subjacentes (Figura 6.89A): Pregas do punho — proximal, média, distal. A prega distal do punho indica a margem proximal do retináculo dos músculos flexores Pregas palmares — transversal, longitudinal. As pregas longitudinais aprofundam-se com a oposição do polegar; as pregas transversais aprofundam-se durante a flexão das articulações metacarpofalângicas Prega longitudinal radial (a “linha da vida” da quiromancia): circunda parcialmente a eminência tenar, formada pelos músculos curtos do polegar Prega palmar proximal (transversal): começa na margem lateral da palma, superficial à cabeça do osso metacarpal II; estende-se em sentido medial e ligeiramente proximal através da palma, superficial aos corpos dos ossos metacarpais • • • • III a V Prega palmar distal (transversal): A prega palmar distal começa na fenda entre os dedos indicador e médio, ou perto dela; cruza a palma com leve convexidade, superficial à cabeça do osso metacarpal III e depois proximal às cabeças dos ossos metacarpais IV e V. Cada um dos quatro dedos mediais geralmente tem três pregas de flexão digitais transversais: Prega digital proximal: localizada na raiz do dedo, cerca de 2 cm distal à articulação metacarpofalângica Prega digital média: situada sobre a articulação interfalângica proximal Prega digital distal: situada sobre ou imediatamente proximal à articulação interfalângica distal. O polegar, com duas falanges, tem apenas duas pregas de flexão. A prega digital proximal do polegar é oblíqua, na 1 a articulação metacarpofalângica ou proximal a ela. As cristas cutâneas nas polpas dos dedos, que formam as impressões digitais, são usadas para identificação em razão de sua exclusividade. A função fisiológica das cristas cutâneas é reduzir o deslizamento durante a apreensão de objetos. Figura 6.89 Anatomia de superfície da face palmar da mão. MÃO Contratura de Dupuytren da fáscia palmar A contratura de Dupuytren é uma doença da fáscia palmar que resulta em encurtamento, espessamento e fibrose progressivos da fáscia e da aponeurose palmar. A degeneração fibrosa das faixas longitudinais da aponeurose palmar na face medial da mão coloca o 4 o e o 5 o dedos em flexão parcial nas articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proximais (Figura B6.29A). A contratura costuma ser bilateral e é observada em alguns homens com mais de 50 anos de idade. A causa é desconhecida, mas os dados indicam uma predisposição hereditária. Inicialmente, a doença manifesta-se como espessamentos nodulares indolores da aponeurose palmar que aderem à pele. Aos poucos, a contratura progressiva das faixas longitudinais produz estrias elevadas na pele da palma que se estendem da parte proximal da mão até a base do 4 o e do 5 o dedos (Figura B6.29B). Em geral, o tratamento da contratura de Dupuytren requer a excisão cirúrgica de todas as partes fibróticas da fáscia palmar para liberar os dedos (Salter, 1999). Infecções da mão Como a fáscia palmar é espessa e forte, as tumefações causadas por infecções da mão costumam surgir no dorso da mão, onde a fáscia é mais fina. Os espaços fasciais virtuais da palma são importantes porque podem ser infectados. Os espaços fasciais determinam a extensão e a direção da disseminação do pus formado por essas infecções. Figura B6.29 Contratura de Dupuytren. Dependendo do local da infecção, o pus acumula-se nos compartimentos tenar, hipotenar ou adutor (Figura 6.75A). A antibioticoterapia tornou rara a disseminação de infecções além de um desses compartimentos fasciais; entretanto, uma infecção não tratada pode disseminar-se em direção proximal do espaço palmar médio, através do túnel do carpo, até o antebraço, anteriormente ao músculo pronador quadrado e sua fáscia. Tenossinovite Lesões como a perfuração de um dedo por um prego enferrujado podem causar infecção das bainhas sinoviais dos dedos (Figura 6.81A). A inflamação do tendão e da bainha sinovial (tenossinovite) causa edema do dedo e dor ao movimento. Como os tendões dos 2 o , 3 o e 4 o dedos quase sempre têm bainhas sinoviais separadas, a infecção geralmente é limitada ao dedo infectado. Entretanto, se a infecção não for tratada, pode haver ruptura das extremidades proximais dessas bainhas, o que permite a disseminação da infecção para o espaço palmar médio (Figura 6.75B). Como a bainha sinovial do dedo mínimo geralmente é contínua com a bainha comum dos músculos flexores (Figura 6.81B), a tenossinovite nesse dedo pode disseminar-se para a bainha comum dos músculos flexores e, assim, através da palma e túnel do carpo até a região anterior do antebraço, drenando para o espaço entre o músculo pronador quadrado e os tendões dos músculos flexores sobrejacentes (espaço de Parona). Do mesmo modo, a tenossinovite no polegar pode disseminar-se através da bainha sinovial contínua do músculo FLP (bolsa radial). A extensão da disseminação da infecção dos dedos depende de variações em suas conexões com a bainha comum dos músculos flexores. Os tendões dos músculos ALP e do ECP estão na mesma bainha tendínea no dorso do punho. O atrito excessivo desses tendões na bainha comum resulta em espessamento fibroso da bainha e estenose do túnel osteofibroso. O atrito excessivo é causado pelo uso forçado repetitivo das mãos durante a preensão e torção (p. ex., ao torcer roupas para retirar a água). Este distúrbio, denominado tenovaginite estenosante de De Quervain, causa dor no punho que se irradia em sentido proximal, para o antebraço, e distal, em direção ao polegar. Há dor à palpação da bainha comum dos músculos flexores na face lateral do punho. O espessamento de uma bainha fibrosa dos dedos na face palmar do dedo acarreta estenose do túnel osteofibroso, causada pelo uso forçado repetitivo dos dedos. Se os tendões dos músculos FSD e FPD aumentam proximalmente ao túnel, a pessoa não consegue estender o dedo. Quando o dedo é estendido passivamente, ouve-se um estalido. A flexão produz outro estalido quando o tendão espesso se movimenta. Esse distúrbio é denominado tenovaginite estenosante dos dedos (dedo em gatilho). Laceração dos arcos palmares Em geral, a laceração dos arcos palmares (arteriais) causa hemorragia vultosa. Pode não ser suficiente ligar apenas uma artéria do antebraço quando os arcos são lacerados, porque esses vasos costumam ter várias comunicações no antebraço e na mão e, portanto, sangram nas duas extremidades. Para obter um campo cirúrgico sem sangue para tratamento de lesões complicadas da mão, pode ser necessário comprimir a artéria braquial e seus ramos proximais ao cotovelo (p. ex., por meio de um torniquete pneumático). Este procedimento impede que o sangue chegue às artérias ulnar e radial através das anastomoses ao redor do cotovelo (Figura 6.67A). Isquemia dos dedos Crises bilaterais intermitentes de isquemia dos dedos, caracterizadas por cianose e não raro acompanhadas por parestesia e dor, costumam ser causadas por frio e estímulos emocionais. O distúrbio pode resultar de uma anormalidade anatômica ou de uma doença subjacente. Quando a causa do distúrbio é idiopática (desconhecida) ou primária, é denominada síndrome (doença) de Raynaud. As artérias do membro superior são supridas por nervos simpáticos. Fibras pós-ganglionares dos gânglios simpáticos entram em nervos que formam o plexo braquial e são distribuídas para as artérias digitais através de ramos originados do plexo. Ao tratar a isquemia causada pela síndrome de Raynaud, pode ser necessário realizar uma simpatectomia pré-ganglionar cervicodorsal (excisão de um segmento de um nervo simpático) para dilatar as artérias digitais. Lesões do nervo mediano As lesões do nervo mediano costumam ocorrer em duas regiões: o antebraço e o punho. O local mais comum é aquele onde o nervo atravessa o túnel do carpo. SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO A síndrome do túnel do carpo é causada por qualquer lesão que reduza significativamente o tamanho do túnel do carpo (Figura B6.30A a D) ou, na maioria das vezes, aumente o tamanho de algumas das nove estruturas, ou de seus revestimentos, que o atravessam (p. ex., inflamação das bainhas sinoviais). A retenção hídrica, a infecção e o excesso de exercício com os dedos podem causar edema dos tendões ou de suas bainhas sinoviais. O nervo mediano é a estrutura mais sensível do túnel. O nervo mediano tem dois ramos sensitivos terminais que suprem a pele da mão; portanto, pode haver parestesia (formigamento), hipoestesia (diminuição da sensibilidade) ou anestesia (ausência de sensibilidade) nos três dedos e meio laterais. O ramo cutâneo palmar do nervo mediano tem origem proximal e não atravessa o túnel do carpo; assim, não é afetada a sensibilidade na região central da palma. O nervo também tem um ramo motor terminal, o ramo recorrente, que serve aos três músculos tenares (Figura 6.85A). Pode haver perda progressiva da coordenação e da força do polegar (devido à fraqueza do ACP e do músculo oponente do polegar) se a causa da compressão não for aliviada. Os indivíduos com síndrome do túnel do carpo são incapazes de opor seus polegares (Figura B6.30E), têm dificuldade para abotoar uma camisa ou blusa e também para pegar objetos como um pente. À medida que o distúrbio evolui, as alterações sensitivas irradiam-se para o antebraço e a axila. Os sintomas de compressão podem ser reproduzidos por compressão digital do nervo mediano no punho por cerca de 30 segundos. Para aliviar a compressão e os sintomas resultantes, pode ser necessária a divisão cirúrgica parcial ou completa do retináculo dos músculos flexores, um procedimento chamado de liberação do túnel do carpo. A incisão para liberação do túnel do carpo é feita em direção à região medial do punho e ao retináculo dos músculos flexores para evitar possível lesão do ramo recorrente do nervo mediano. Figura B6.30 TRAUMATISMO DO NERVO MEDIANO Muitas vezes a laceração do punho causa lesão do nervo mediano porque este nervo está relativamente próximo da superfície. Nas tentativas de suicídio por incisão dos punhos, o nervo mediano costuma ser lesado imediatamente proximal ao retináculo dos músculos flexores, o que resulta em paralisia dos músculos tenares e dos dois primeiros músculos lumbricais. Desse modo, a oposição do polegar é impossível e há comprometimento dos movimentos finos do 2 o e do 3 o dedos. Também há perda da sensibilidade no polegar, dedos indicador e médio e metade do dedo anular. A maioria das lesões de nervos no membro superior afeta a oposição do polegar (Figura 6.76). Sem dúvida, as lesões dos nervos que suprem os músculos intrínsecos da mão, sobretudo o nervo mediano, têm os efeitos mais graves sobre esse movimento complexo. Se o nervo mediano for seccionado no antebraço ou no punho, não é possível realizar a oposição do polegar; entretanto, os músculos ALP e adutor do polegar (supridos pelos nervos interósseo posterior do antebraço e ulnar, respectivamente) podem imitar a oposição, embora de forma não efetiva. A lesão do nervo mediano resultante de uma ferida perfurante na região do cotovelo resulta em perda de flexão das articulações interfalângicas proximais e distais do 2 o e do 3 o dedos. A capacidade de fletir as articulações metacarpofalângicas desses dedos também é afetada porque os ramos digitais do nervo mediano suprem o 1 o e o 2 o músculos lumbricais. A mão simiesca (Figura B6.30F) é uma deformidade na qual os movimentos do polegar são limitados à flexão e à extensão do polegar no plano da palma. Esse distúrbio é causado pela incapacidade de oposição e pela abdução limitada do polegar. O ramo recorrente do nervo mediano para os músculos tenares (Figura 6.84A) situa-se na tela subcutânea e pode ser seccionado por lacerações relativamente pequenas da eminência tenar. A secção desse nervo paralisa os músculos tenares e o polegar perde grande parte de sua utilidade. Síndrome do túnel ulnar Pode haver compressão do nervo ulnar no punho, onde ele passa entre o osso pisiforme e o hâmulo do osso hamato. A depressão entre esses ossos é convertida pelo ligamento piso-hamato em um túnel osteofibroso, o túnel ulnar (loja de Guyon) (Figura 6.70B). A síndrome do túnel ulnar causa hipoestesia no dedo mínimo e metade medial do dedo anular e fraqueza dos músculos intrínsecos da mão. Pode haver deformidade “em garra” dos dedos anular e mínimo (hiperextensão na articulação metacarpofalângica com flexão na articulação interfalângica proximal), mas — ao contrário da lesão proximal do nervo ulnar — a capacidade de fletir não é afetada e não há desvio radial da mão. Neuropatia do guidão As pessoas que percorrem longas distâncias de bicicleta com as mãos estendidas contra o guidão pressionam os hâmulos dos ossos hamatos, que comprimem os nervos ulnares (Figura 6.70B). Esse tipo de compressão nervosa, que foi denominado neuropatia do guidão, causa perda sensitiva na face medial da mão e fraqueza dos músculos intrínsecos da mão. Lesão do nervo radial no braço e incapacidade da mão Embora o nervo radial não inerve músculos na mão, sua lesão no braço pode causar grave incapacidade da mão. A limitação característica é a incapacidade de estender o punho em razão da paralisia dos músculos extensores do antebraço, porque todos são inervados pelo nervo radial (Figura 6.61B; Quadro 6.11). A mão é fletida no punho e fica flácida, um distúrbio conhecido como queda do punho (ver, no boxe azul, “Lesão do nervo radial no braço”, anteriormente). Os dedos da mão relaxada também permanecem na posição fletida nas articulações metacarpofalângicas. As articulações interfalângicas podem ser estendidas fracamente graças a ação dos músculos lumbricais e interósseos intactos, que são supridos pelos nervos mediano e ulnar (Quadro 6.13). O nervo radial tem apenas uma pequena área de suprimento cutâneo exclusivo na mão. Assim, a extensão da anestesia é mínima, mesmo nas lesões graves do nervo radial, e geralmente é limitada a uma pequena área na parte lateral do dorso da mão. Dermatoglifia A ciência que estuda os desenhos das cristas da palma da mão, denominada dermatoglifia, é uma extensão útil do exame físico convencional das pessoas com algumas anomalias congênitas e doenças genéticas. Por exemplo, as pessoas com trissomia do 21 (síndrome de Down) têm dermatoglifos muito característicos. Além disso, muitas vezes têm uma única prega palmar transversal (prega simiesca); entretanto, cerca de 1% da população geral tem essa prega sem outras características clínicas da síndrome. Lesões e incisões cirúrgicas na palma da mão A localização dos arcos palmares superficial e profundo deve ser lembrada ao examinar lesões da palma e ao fazer incisões palmares. Além disso, é importante saber que o arco palmar superficial está no mesmo nível da extremidade distal da bainha comum dos músculos flexores (Figuras 6.77A e 6.81). Como já foi mencionado, as incisões ou lesões ao longo da superfície medial da eminência tenar podem lesar o ramo recorrente do nervo mediano para os músculos tenares (ver, neste boxe azul, “Traumatismo do nervo mediano” anteriormente). Pontos-chave MÃO Movimentos: Os movimentos maiores (de maior amplitude) e mais fortes da mão e dos dedos (preensão, pinçamento, apontar etc.) são produzidos por músculos extrínsecos com ventres carnosos situados distantes da mão (perto do cotovelo) e tendões longos que entram na mão e nos dedos. ♦ Os movimentos mais curtos, delicados e fracos (digitar, tocar instrumentos musicais e escrever) e o posicionamento dos dedos para os movimentos mais fortes são realizados principalmente pelos músculos intrínsecos. Organização: Os músculos e tendões da mão são organizados em cinco compartimentos fasciais: dois compartimentos radiais (tenar e adutor) que servem o polegar; um compartimento ulnar (hipotenar) que serve o dedo mínimo; e dois compartimentos mais centrais que suprem os quatro dedos mediais (um palmar para os tendões dos músculos flexores longos e lumbricais, outro profundo entre os ossos metacarpais para os músculos interósseos). Músculos: A maior massa de músculos intrínsecos é dedicada ao polegar, que é muito móvel. Na verdade, quando também são considerados os músculos extrínsecos, o polegar tem oito músculos que produzem e controlam a grande variedade de movimentos que distinguem a mão humana. ♦ Os músculos interósseos produzem muitos movimentos: os interósseos dorsais (e abdutores do polegar e dedo mínimo) abduzem os dedos, enquanto os interósseos palmares (e adutor do polegar) os aduzem. Os dois movimentos ocorrem nas articulações metacarpofalângicas. ♦ Agindo em conjunto com os músculos lumbricais, os interósseos fletem as articulações metacarpofalângicas e estendem as articulações interfalângicas dos quatro dedos mediais (o movimento em Z). Vasculatura: A vasculatura da mão é caracterizada por muitas anastomoses entre os vasos radiais e ulnares e entre os vasos palmares e dorsais. ♦ Juntas, as artérias da mão formam uma anastomose em torno das articulações coletivas do punho e da mão. Assim, geralmente há sangue para todas as partes da mão em todas as posições e também durante ações (apreensão ou compressão) que poderiam comprometer principalmente as estruturas palmares. ♦ As artérias dos dedos também são caracterizadas por sua capacidade de vasoconstrição durante a exposição ao frio para reter o calor e de dilatação (quando há sudorese da mão) para eliminar o excesso de calor. ♦ A rede venosa dorsal superficial é usada com frequência para administração de líquidos intravenosos. Inervação: Ao contrário dos dermátomos do tronco e das regiões proximais dos membros, as zonas de inervação cutânea e os papéis da inervação motora são bem definidos, assim como os déficits funcionais. ♦ Em termos de estrutura intrínseca, o nervo radial é apenas sensitivo através de seu ramo superficial para o dorso da mão. ♦ O nervo mediano é mais importante para a função do polegar e a sensibilidade dos três dedos e meio laterais e da palma adjacente, enquanto o nervo ulnar supre o restante. ♦ Os músculos intrínsecos da mão formam o miótomo T1. ♦ Os nervos e vasos palmares são dominantes, suprindo não apenas a face palmar mais sensível e funcional, mas também a face dorsal da parte distal dos dedos (leitos ungueais).