REGIÕES GLÚTEA E FEMORAL POSTERIOR

Região glútea | Nádegas e região do quadril Embora a demarcação entre tronco e membro inferior seja abrupta anteriormente no ligamento inguinal, posteriormente a região glútea é uma grande zona de transição entre o tronco e o membro inferior. A região glútea, que fisicamente faz parte do tronco, do ponto de vista funcional é definitivamente parte do membro inferior. A região glútea é a área proeminente posterior à pelve e inferior ao nível das cristas ilíacas (as nádegas), que se estende lateralmente até a margem anterior do trocanter maior (Figura 5.32). A região do quadril está sobre o trocanter maior lateralmente, estendendo-se anteriormente até a EIAS. Algumas definições incluem as nádegas e o quadril como parte da região glútea, mas as duas partes costumam ser distinguidas. A fenda interglútea é o sulco que separa as nádegas. Os músculos glúteos (glúteos máximo, médio e mínimo e tensor da fáscia lata) formam o volume da região. O sulco infraglúteo demarca o limite inferior das nádegas e o limite superior da coxa. Figura 5.32 Região glútea, que compreende as nádegas e a região do quadril. LIGAMENTOS DA REGIÃO GLÚTEA As partes da pelve óssea – ossos do quadril, sacro e cóccix – são limitadas por ligamentos densos (Figura 5.33). O ligamento sacroilíaco posterior é contínuo inferiormente com o ligamento sacrotuberal. O ligamento sacrotuberal estende-se através da incisura isquiática do osso do quadril, convertendo-a em um forame que é subdividido pelo ligamento sacroespinal e espinha isquiática, criando os forames isquiáticos maior e menor. O forame isquiático maior é a via de passagem das estruturas que entram ou saem da pelve (p. ex., nervo isquiático), enquanto o forame isquiático menor é a via de passagem das estruturas que entram ou saem do períneo (p. ex., nervo pudendo). Pode-se pensar no forame isquiático maior como a “porta” através da qual todas as artérias e nervos dos membros inferiores deixam a pelve e entram na região glútea. O músculo piriforme (Figura 5.34D a G; Quadro 5.6) também entra na região glútea através do forame isquiático maior e quase o preenche. Músculos da região glútea Os músculos da região glútea (Figura 5.35) localizam-se em um mesmo compartimento, mas são organizados em duas camadas, superficial e profunda: A camada superficial dos músculos da região glútea consiste nos três grandes glúteos (máximo, médio e mínimo) superpostos e no tensor da fáscia lata (Figuras 5.34A, C a E e J e 5.35). O local de fixação proximal de todos esses músculos é a face posterolateral (externa) e as margens das asas do ílio e são principalmente extensores, abdutores e rotadores mediais da coxa A camada profunda consiste em músculos menores (piriforme, obturador interno, gêmeos superior e inferior e quadrado femoral) cobertos pela metade inferior do músculo glúteo máximo (Figuras 5.34F a I e 5.35). O local de fixação distal desses músculos é a crista intertrocantérica do fêmur ou regiões adjacentes a ela. Esses músculos são rotadores laterais da coxa, mas também estabilizam a articulação do quadril, atuando com os fortes ligamentos da articulação do quadril para estabilizar a cabeça do fêmur no acetábulo. Figura 5.33 Ligamentos do cíngulo do membro inferior. Os ligamentos sacrotuberal e sacroespinal convertem as incisuras isquiáticas maior e menor em forames. A Figura 5.34A e J mostra as fixações dos músculos da região glútea, e o Quadro 5.6 descreve a inervação e as principais ações. MÚSCULO GLÚTEO MÁXIMO O músculo glúteo máximo é o músculo glúteo mais superficial (Figuras 5.34C e 5.35). É o músculo maior, mais pesado e com fibras mais grossas do corpo. O músculo glúteo máximo cobre todos os outros músculos glúteos, com exceção do terço anterossuperior do músculo glúteo médio. Figura 5.34 Músculos da região glútea: abdutores e rotadores laterais. Quadro 5.6 Músculos da região glútea: abdutores e rotadores da coxa. Músculo(s) Fixação proximal Fixação distal Inervação a Principal ação Glúteo máximo (Figura 5.34A e C) Ílio posterior à linha glútea posterior; face dorsal do sacro e cóccix; ligamento sacrotuberal A maioria das fibras termina no trato iliotibial, que se insere no côndilo lateral da tíbia; algumas fibras inserem-se na N. glúteo inferior (L5, S1, S2) Estende a coxa (principalmente a partir da posição fletida) e ajuda em sua rotação lateral; estabiliza a coxa e ajuda no levantamento a partir da posição sentada tuberosidade glútea Glúteo médio (Figura 5.34A, C e E) Face externa do ílio entre as linhas glúteas anterior e posterior Face lateral do trocanter maior do fêmur N. glúteo superior (L5, S1) Aduz e roda medialmente a coxa; mantém o nível da pelve quando o membro ipsilateral está sustentando peso e avança o lado oposto (não sustentado) durante a fase de balanço Glúteo mínimo (Figura 5.34A a D) Face externa do ílio entre as linhas glúteas anterior e inferior Face anterior do trocanter maior do fêmur Tensor da fáscia lata (Figura 5.34J) Espinha ilíaca anterossuperior; parte anterior da crista ilíaca Trato iliotibial, que se fixa ao côndilo lateral da tíbia Piriforme (Figura 5.34F e G) Face anterior do sacro; ligamento sacrotuberal Margem superior do trocanter maior do fêmur Ramificações dos ramos anteriores de S1, S2 Rodam lateralmente a coxa estendida e abduzem a coxa fletida; estabilizam a cabeça do fêmur no acetábulo Obturador interno (Figura 5.34H) Face pélvica da membrana obturadora e ossos adjacentes Face medial do trocanter maior (fossa trocantérica) do fêmur b Nervo para o M. obturador interno (L5, S1) Gêmeos superior e inferior (Figura 5.34H) Superior: espinha isquiática Inferior: túber isquiático Face medial do trocanter maior (fossa trocantérica) do fêmur b M. gêmeo superior: mesma inervação que o M. obturador interno M. gêmeo inferior: mesma inervação que o M. quadrado femoral Quadrado femoral (Figura 5.34I) Margem lateral do túber isquiático Tubérculo quadrado na crista intertrocantérica do fêmur e na área inferior a ele Nervo para o quadrado femoral (L5, S1) Roda lateralmente a coxa; c estabiliza a cabeça do fêmur no acetábulo aÉ indicada a inervação segmentar da medula espinal (p. ex., “S1, S2” significa que os nervos que suprem o M. piriforme são derivados dos dois primeiros segmentos sacrais da medula espinal). Os números em negrito (S1) indicam a inervação segmentar principal. Alesão de um ou mais dos segmentos da medula espinal relacionados ou das raízes nervosas motoras originadas deles resulta em paralisia dos músculos associados. bOs músculos gêmeos fundem-se (e compartilham) ao tendão do M. obturador interno na sua fixação ao trocanter maior do fêmur, formando em conjunto o músculo tríceps do quadril. cHá seis rotadores laterais da coxa; Mm. piriforme, obturador interno, gêmeos superior e inferior, quadrado femoral e obturador externo. Esses músculos também estabilizam a articulação do quadril. O túber isquiático pode ser percebido à palpação profunda através da parte inferior do músculo, imediatamente superior à parte medial da prega glútea (ver Figura 5.32). Quando a coxa é fletida, a margem inferior do músculo glúteo máximo deslocase para cima, deixando o túber isquiático em posição subcutânea. Não sentamos sobre o músculo glúteo máximo, mas sim sobre o tecido fibroadiposo e a bolsa isquiática situados entre o túber isquiático e a pele. O músculo glúteo máximo inclina-se em sentido inferolateral em um ângulo de 45° da pelve até as nádegas. As fibras da parte superior e maior do músculo glúteo máximo e as fibras superficiais de sua parte inferior se inserem no trato iliotibial e, indiretamente, através do septo intermuscular lateral, na linha áspera do fêmur (Figura 5.36A e B). Algumas fibras profundas da parte inferior do músculo (aproximadamente os quartos anterior e inferior profundos) fixam-se à tuberosidade glútea do fêmur. O nervo e os vasos glúteos inferiores entram na face profunda do músculo glúteo máximo em seu centro. É suprido pelas artérias glúteas inferior e superior. Na parte superior de seu trajeto, o nervo isquiático segue profundamente ao músculo glúteo máximo (Figura 5.35). Figura 5.35 Músculos da região glútea: dissecções superficial e profunda. Figura 5.36 Músculos glúteo máximo e tensor da fáscia lata. Vistas superficial (A) e profunda (B) do complexo musculofibroso lateral formado pelos músculos tensor da fáscia lata e glúteo máximo e seu tendão aponeurótico comum, o trato iliotibial. O trato iliotibial é contínuo posterior e profundamente com o septo intermuscular lateral denso. As principais ações do músculo glúteo máximo são extensão e rotação lateral da coxa. Quando o músculo glúteo máximo está fixo na região distal, o músculo estende o tronco sobre o membro inferior. Embora seja o extensor mais forte do quadril, atua principalmente quando há necessidade de força (movimento rápido ou movimento contra resistência). O músculo glúteo máximo atua principalmente entre as posições fletida e reta da coxa, como ao se levantar da posição sentada, assumir a postura ortostática a partir de uma posição inclinada, caminhar em aclives, subir escadas e correr. É usado apenas rapidamente durante a marcha casual e, em geral, não é usado quando a pessoa permanece de pé imóvel. A paralisia do músculo glúteo máximo não afeta seriamente a marcha em superfície plana. Verifique isso colocando a mão sobre as nádegas ao caminhar devagar. O músculo glúteo máximo contrai apenas rapidamente durante a parte inicial da fase de apoio (desde o toque do calcâneo até o apoio completo do pé no solo, para resistir à flexão adicional quando o peso é assumido pelo membro parcialmente fletido) (Figura 5.20A e Quadro 5.2). Ao subir escadas com as mãos sobre as nádegas, pode-se perceber a forte contração do músculo glúteo máximo. 1. 2. 3. Como o trato iliotibial cruza o joelho e se fixa ao côndilo lateral da tíbia (tubérculo de Gerdy) (Figuras 5.34J e 5.36A e B), os músculos glúteo máximo e tensor da fáscia lata juntos também ajudam a estabilizar o joelho estendido, mas isso não costuma ser necessário durante a posição de pé normal. Como o trato iliotibial fixa-se ao fêmur através do septo intermuscular lateral, não tem a liberdade necessária para produzir movimento no joelho. O teste do músculo glúteo máximo é realizado em decúbito ventral com o membro inferior reto. A pessoa contrai as nádegas e estende a articulação do quadril enquanto o examinador observa e palpa o músculo glúteo máximo. Bolsas da região glútea. Separam o músculo glúteo máximo das estruturas adjacentes (Figura 5.37). As bolsas são sacos membranáceos revestidos por uma membrana sinovial, contendo uma camada capilar de líquido lubrificante, semelhante à clara de ovo. As bolsas estão situadas em áreas sujeitas a atrito (p. ex., no local onde o trato iliotibial cruza o trocanter maior). Seu objetivo é reduzir o atrito e permitir o movimento livre. Em geral, há três bolsas associadas ao músculo glúteo máximo: A bolsa trocantérica separa fibras superiores do músculo glúteo máximo do trocanter maior. Essa bolsa frequentemente é a maior das bolsas formadas em relação às proeminências ósseas e já existe por ocasião do nascimento. Outras bolsas parecem se formar em virtude do movimento pós-natal A bolsa isquiática separa a parte inferior do músculo glúteo máximo do túber isquiático; muitas vezes não existe A bolsa intermuscular do músculo glúteo separa o trato iliotibial da parte superior da fixação proximal do músculo vasto lateral. Ver, no boxe azul, “Bursite trocantérica” e “Bursite isquiática”, adiante. Figura 5.37 Músculos e bolsas da região glútea. Três bolsas (trocantérica, intermuscular dos músculos glúteos e isquiática) geralmente separam o músculo glúteo máximo das proeminências ósseas subjacentes. A bolsa do músculo obturador interno está sob o tendão desse músculo. MÚSCULOS GLÚTEO MÉDIO E GLÚTEO MÍNIMO Os músculos glúteos menores, glúteo médio e glúteo mínimo, têm forma de leque, e suas fibras convergem da mesma forma praticamente em direção ao mesmo alvo (Figuras 5.34C a E, 5.35, 5.37 e 5.38). Têm as mesmas ações e inervação (Quadro 5.6) e são supridos pelo mesmo vaso sanguíneo, a artéria glútea superior. O músculo glúteo mínimo e a maior parte do músculo glúteo médio situam-se profundamente ao músculo glúteo máximo na face externa do ílio. Os músculos glúteos médio e mínimo abduzem ou estabilizam a coxa e giram-na medialmente (Figuras 5.20F e 5.39; Quadro 5.2). O teste dos músculos glúteos médio e mínimo é realizado em decúbito lateral, com o membro a ser avaliado por cima, e flexão no quadril e no joelho do membro do lado voltado para baixo para proporcionar estabilidade. A pessoa abduz a coxa sem flexão nem rotação contra resistência direta para baixo. O músculo glúteo médio pode ser palpado inferiormente à crista ilíaca, posteriormente ao músculo tensor da fáscia lata, que também se contrai durante a abdução da coxa. MÚSCULO TENSOR DA FÁSCIA LATA O músculo tensor da fáscia lata é fusiforme, tem cerca de 15 cm de comprimento e está envolto por duas camadas de fáscia lata (Figuras 5.34C e J, 5.36 e 5.37). O Quadro 5.6 apresenta suas fixações, inervação e ação. • • • • • O músculo tensor da fáscia lata e a parte superficial e anterior do músculo glúteo máximo têm uma fixação distal comum no côndilo lateral da tíbia através do trato iliotibial, que atua como uma aponeurose longa para os músculos. Entretanto, ao contrário do glúteo máximo, o músculo tensor da fáscia lata é servido pelo feixe neurovascular glúteo superior. Apesar de sua inervação glútea e fixação compartilhada, o músculo tensor da fáscia lata é basicamente flexor da coxa em razão da localização anterior; mas, em geral, não tem ação independente. Para causar flexão, o músculo tensor da fáscia lata atua em conjunto com os músculos iliopsoas e reto femoral. Na paralisia do músculo iliopsoas, o músculo tensor da fáscia lata hipertrofia na tentativa de compensar essa paralisia. Também atua em conjunto com outros músculos abdutores/rotadores mediais (glúteos médio e mínimo) (Figura 5.39). Sua posição é anterior demais para que seja um forte abdutor e, portanto, provavelmente sua principal contribuição seja como sinergista ou fixador. O músculo tensor da fáscia lata tensiona a fáscia lata e o trato iliotibial. Como o trato iliotibial está fixado ao fêmur pelo septo intermuscular lateral, o músculo tensor da fáscia lata movimenta pouco, ou não movimenta, a perna (Figura 5.36B). Mas quando há extensão completa do joelho, contribui para (potencializa) a força de extensão, aumentando a estabilidade e, na posição de pé, auxilia na sustentação do fêmur sobre a tíbia se houver oscilação lateral. Quando o joelho é fletido por outros músculos, o músculo tensor da fáscia lata pode aumentar sinergicamente a flexão e a rotação lateral da perna. Os músculos abdutores/rotadores mediais da articulação do quadril desempenham papel essencial durante a locomoção, avançando e evitando a queda do lado não sustentado da pelve durante a marcha, conforme ilustrado e explicado na Figura 5.39. As funções de sustentação e produção de ação dos músculos abdutores/rotadores mediais dependem da normalidade da: Atividade muscular e inervação pelo nervo glúteo superior Articulação dos componentes da articulação do quadril Resistência e angulação do colo do fêmur. MÚSCULO PIRIFORME O músculo piriforme, em forma de pera, está localizado, em parte, na parede posterior da pelve menor e, em parte, posterior à articulação do quadril (Figuras 5.34F e G, 5.35 e 5.37; Quadro 5.6). O músculo piriforme deixa a pelve através do forame isquiático maior, ocupando-o quase totalmente, até chegar à sua fixação na margem superior do trocanter maior. Em razão de sua posição fundamental nas nádegas, o músculo piriforme é o ponto de referência da região glútea. O músculo piriforme é a chave para compreender relações na região glútea porque determina os nomes dos vasos sanguíneos e nervos (Figura 5.38A): Os vasos e nervo glúteos superiores emergem superiormente a ele Os vasos e nervo glúteos inferiores emergem inferiormente a ele. Ver, no boxe azul, “Lesão do nervo isquiático”, adiante. MÚSCULOS OBTURADOR INTERNO E GÊMEOS Os músculos obturador interno e gêmeos superior e inferior formam um músculo tricipital (com três cabeças), o tríceps do quadril, que ocupa a abertura entre os músculos piriforme e quadrado femoral (Figuras 5.34H e 5.38A e B). O tendão comum desses músculos situa-se horizontalmente nas nádegas enquanto segue até o trocanter maior do fêmur. Figura 5.38 Dissecção das regiões glútea e femoral posterior. A. A maior parte dos músculos glúteos máximo e médio foi removida e segmentos dos músculos isquiotibiais foram excisados para mostrar as estruturas neurovasculares da região glútea e da parte proximal da região femoral posterior. O nervo isqui-ático segue profundamente (anterior) ao músculo glúteo máximo sobrejacente inicialmente e, depois, ao músculo bíceps femoral, sendo protegido por eles. B. Esta dissecção mostra alguns rotadores laterais da coxa. Os componentes do “tríceps do quadril” têm uma fixação comum na fossa trocantérica adjacente à do músculo obturador externo. Figura 5.39 Ação dos abdutores/rotadores mediais da coxa ao caminhar. A e B. Função dos abdutores (músculos glúteos médio e mínimo, tensor da fáscia lata). Quando o peso está sobre os dois pés (A), há sustentação uniforme da pelve, que não se inclina. Quando o peso é sustentado por um membro (B), os músculos no lado sustentado fixam a pelve, de modo que ela não pende em direção ao lado não sustentado. A manutenção do nível da pelve permite que o membro que não está sustentando peso saia do solo enquanto avança durante a fase de balanço. C e D. A função dos rotadores da coxa é mostrada nas vistas lateral (C) e superior (D). Observe que a maioria dos abdutores – os músculos tensor da fáscia lata, glúteo mínimo, e a maior parte (as fibras anteriores) do glúteo médio – situa-se anteriormente à alavanca produzida pelo eixo da cabeça, colo e trocanter maior do fêmur para girar a coxa em torno do eixo vertical que atravessa a cabeça do fêmur. A vista superior da articulação do quadril direita (D) inclui o ramo superior do púbis, acetábulo e crista ilíaca; a parte inferior do ílio foi removida para mostrar a cabeça e o colo do fêmur. As linhas de tração dos rotadores do quadril são indicadas por setas, demonstrando a relação antagonista resultante de suas posições em relação à alavanca e ao centro de rotação (fulcro). Os rotadores mediais tracionam o trocanter maior anteriormente e os rotadores laterais tracionam o trocanter posteriormente, o que resulta em rotação da coxa em torno do eixo vertical. Observe que todos esses músculos também tracionam a cabeça e o colo do fêmur medialmente em direção ao acetábulo, fortalecendo a articulação. Na marcha (E), os mesmos músculos que atuam unilateralmente durante a fase de apoio (membro fixo) para manter o nível da pelve por meio da abdução podem, simultaneamente, produzir rotação medial da articulação do quadril, avançando o lado oposto não sustentado da pelve (aumentando o avanço do membro livre). Os rotadores laterais do membro em avanço (livre) atuam durante a fase de balanço para manter o pé paralelo à direção (linha) de avanço. O Quadro 5.6 descreve suas fixações, inervação e ação. O músculo obturador interno está parcialmente localizado na pelve, onde cobre a maior parte da parede lateral da pelve menor (Figura 5.38B). Deixa a pelve através do forame isquiático menor, faz um ângulo reto (Figuras 5.38B e 5.39D), torna-se tendíneo e recebe as fixações distais dos músculos gêmeos antes de se fixar à face medial do trocanter maior (fossa trocantérica) do fêmur. Os pequenos músculos gêmeos são reforços extrapélvicos triangulares e estreitos do músculo obturador interno. Embora o músculo gêmeo inferior receba inervação separada do nervo para o quadrado femoral, é mais realista considerar esses três músculos como uma unidade (i. e., como o tríceps do quadril) porque não têm ação independente. A bolsa isquiática do músculo obturador interno permite livre movimento do músculo sobre a margem posterior do ísquio, onde a margem forma a incisura isquiática menor e a tróclea sobre a qual o tendão desliza quando faz a volta (Figura 5.37). • • • • MÚSCULO QUADRADO FEMORAL O músculo quadrado femoral é quadrangular, plano, curto e localizado inferiormente aos músculos obturador interno e gêmeos (Figuras 5.34I, 5.35, 5.37 e 5.38A). Fiel ao seu nome, o músculo quadrado femoral é retangular e um forte rotador lateral da coxa. MÚSCULO OBTURADOR EXTERNO Com base em sua localização (posterior ao músculo pectíneo e às extremidades superiores dos músculos adutores) e sua inervação (nervo obturatório), o músculo obturador externo foi descrito antes neste capítulo juntamente com os músculos mediais da coxa (Figura 5.23H; Quadro 5.4). Entretanto, atua como rotador lateral da coxa, e sua fixação distal só é visível durante a dissecção da região glútea (Figura 5.38B) ou da articulação do quadril. Por isso, é mencionado de novo. O ventre do músculo obturador externo situa-se profundamente na região proximal da coxa e seu tendão passa inferior ao colo do fêmur e profundamente ao músculo quadrado femoral no trajeto até a fixação na fossa trocantérica do fêmur (Figuras 5.38A e 5.39D). O músculo obturador externo, com outros músculos curtos ao redor da articulação do quadril, estabiliza a cabeça do fêmur no acetábulo. É mais efetivo como rotador lateral da coxa quando a articulação do quadril é fletida. Região femoral posterior A Figura 5.40 ilustra os músculos posteriores da coxa e suas fixações, e o Quadro 5.7 descreve suas fixações, inervação e ações. Três dos quatro músculos na face posterior da coxa são os músculos isquiotibiais Os músculos isquiotibiais (Figuras 5.40A a D e 5.41B) são: (1) semitendíneo, (2) semimembranáceo e (3) bíceps femoral (cabeça longa). Os músculos isquiotibiais têm características em comum: Fixação proximal no túber isquiático profundamente ao músculo glúteo máximo (Figura 5.40A, F-H) Fixação distal nos ossos da perna (Figura 5.40 B a E) Assim, transpõem e atuam em duas articulações, produzindo extensão na articulação do quadril e flexão na articulação do joelho Inervação pela divisão tibial do nervo isquiático (Figura 5.41A). A cabeça longa do músculo bíceps femoral atende a todas essas condições, mas sua cabeça curta, sendo o quarto músculo do compartimento posterior, não atende a nenhuma delas. As duas ações dos músculos isquiotibiais não podem ser realizadas de forma máxima ao mesmo tempo: a flexão completa do joelho exige tamanho encurtamento dos isquiotibiais que impede a contração complementar que seria necessária para a extensão completa simultânea da coxa; da mesma maneira, a extensão completa do quadril encurta os músculos isquiotibiais, de modo que eles não conseguem se contrair mais para atuar plenamente sobre o joelho. Quando as coxas e as pernas estão fixas, os músculos isquiotibiais ajudam a estender o tronco na articulação do quadril. Os músculos isquiotibiais são ativos na extensão da coxa em todas as situações, com exceção da flexão completa do joelho, inclusive na manutenção da postura de pé relaxada. Uma pessoa com paralisia dos músculos isquiotibiais tende a cair para a frente porque os músculos glúteos máximos não conseguem manter o tônus muscular necessário para se manter de pé. Os músculos isquiotibiais são os extensores do quadril que atuam na caminhada em superfície plana, quando a atividade do glúteo máximo é mínima. Entretanto, em vez de produzir extensão do quadril ou flexão do joelho durante a marcha normal, os músculos isquiotibiais têm maior atividade durante a contração excêntrica, resistindo (desacelerando) à flexão do quadril e à extensão do joelho durante o balanço terminal (entre o balanço médio e o toque do calcâneo) (ver Figura 5.20G; Quadro 5.2). O comprimento dos músculos isquiotibiais varia, mas em geral é uma questão de condicionamento. Em algumas pessoas, não são suficientemente longos para permitir que toquem seus dedos dos pés com os joelhos estendidos. A prática rotineira de exercícios de alongamento pode alongar esses músculos e tendões. Para testar os músculos isquiotibiais, a pessoa flete a perna contra resistência. Normalmente, esses músculos – principalmente seus tendões de cada lado da fossa poplítea – devem ser proeminentes quando fletem o joelho (ver Figura 5.48C). MÚSCULO SEMITENDÍNEO Como indica o nome, metade do músculo semitendíneo é tendínea (Figura 5.40F). O músculo tem um ventre fusiforme, que geralmente é interrompido por uma intersecção tendínea e um tendão longo, semelhante a um cordão, que começa após cerca de dois terços do trajeto de descida na coxa. Na parte distal, o tendão fixa-se à face medial da parte superior da tíbia como parte da pata de ganso em conjunto com as inserções tendíneas dos músculos sartório e grácil (Figura 5.40D). Figura 5.40 Músculos posteriores da coxa: extensores do quadril e flexores do joelho. Quadro 5.7 Músculos posteriores da coxa: extensores do quadril e flexores do joelho. Músculo a Fixação proximal Fixação distal Inervação b Principal ação Semitendíneo Túber isquiático Face medial da parte superior da tíbia Divisão tibial do N. isquiático, parte da tíbia (L5, S1, S2) Estendem a coxa; fletem a perna e a giram medialmente quando o joelho está fletido; quando a coxa e a perna estão fletidas, esses músculos podem estender o tronco Semimembranáceo Parte posterior do côndilo medial da tíbia; a fixação rebatida forma o ligamento poplíteo oblíquo (para o côndilo lateral do fêmur) Bíceps femoral Cabeça longa: túber isquiático Cabeça curta: linha áspera e linha supracondilar lateral do fêmur Face lateral da cabeça da fíbula; o tendão é dividido nesse local pelo ligamento colateral fibular do joelho Cabeça longa: divisão tibial do N. isquiático (L5, S1, S2) Cabeça curta: divisão fibular comum do N. isquiático (L5, S1, S2) Flete a perna e roda-a lateralmente quando o joelho está fletido; estende a coxa (p. ex., massa aceleratória ao iniciar a marcha) aColetivamente, esses três músculos são conhecidos como músculos isquiotibiais. bÉ indicada a inervação segmentar da medula espinal (p. ex., “L5, S1, S2” significa que os nervos que suprem o M. semitendíneo são derivados do quinto segmento lombar e dos dois primeiros segmentos sacrais da medula espinal). Os números em negrito (L5, S1) indicam a inervação segmentar principal. A lesão de um ou mais dos segmentos da medula espinal relacionados ou das raízes nervosas motoras originadas deles resulta em paralisia dos músculos envolvidos. MÚSCULO SEMIMEMBRANÁCEO O músculo semimembranáceo é largo e seu nome é apropriado por causa da forma membranácea achatada de sua fixação proximal no túber isquiático (Figura 5.40G; Quadro 5.7). O tendão do músculo semimembranáceo forma-se aproximadamente no meio da coxa e desce até a parte posterior do côndilo medial da tíbia. Figura 5.41 Músculos e compartimentos fasciais da coxa. A. Segmentos dos músculos isquiotibiais são excisados para mostrar o nervo isquiático. É indicado o nível dos cortes mostrados nas partes B e C. B. Corte transversal anatômico da região média da coxa, 10 a 15 cm inferior ao ligamento inguinal. Os três compartimentos da coxa são mostrados em tons diferentes de cores. Observe que cada um deles tem sua própria inervação e grupo(s) funcional(is) de músculos. C. RM transversal da coxa direita correspondente a B. (Cortesia do Dr. W. Kucharczyk, Chair of Medical Imaging, Faculty of Medicine, University of Toronto and Clinical Director of the Tri-Hospital Resonance Centre, Toronto, Ontario, Canada.) O tendão do músculo semimembranáceo divide-se em três partes na porção distal: (1) uma fixação direta na face posterior do côndilo medial da tíbia, (2) uma parte que se funde à fáscia poplítea, e (3) uma parte refletida que reforça a parte intercondilar da cápsula articular do joelho como o ligamento poplíteo oblíquo (Figura 5.40G; ver também Figura 5.58B). Quando o joelho é fletido a 90°, os tendões mediais isquiotibiais (semitendíneo e semimembranáceo) seguem até a face medial da tíbia. Nessa posição, a contração dos músculos isquiotibiais mediais (e dos sinergistas, inclusive os músculos grácil, sartório e poplíteo) produz um grau limitado (cerca de 10°) de rotação medial da tíbia no joelho. Os dois músculos isquiotibiais mediais não são tão ativos quanto o lateral, o músculo bíceps femoral, que é o “burro de carga” de extensão no quadril (Hamill e Knutzen, 2008). MÚSCULO BÍCEPS FEMORAL O músculo bíceps femoral é fusiforme e, como indica seu nome, tem duas cabeças: uma cabeça longa e uma cabeça curta (Figura 5.40F a H). Na parte inferior da coxa, a cabeça longa torna-se tendínea e se une à cabeça curta. O tendão comum arredondado dessas cabeças fixa-se à cabeça da fíbula e pode ser facilmente visto e palpado quando segue até o joelho, sobretudo quando o joelho é fletido contra resistência. A cabeça longa do músculo bíceps femoral cruza para o outro lado e oferece proteção para o nervo isquiático depois de descer da região glútea até a face posterior da coxa (Figuras 5.38A e 5.41A a C). Quando o nervo isquiático divide-se em ramos terminais, o ramo lateral (nervo fibular comum) mantém essa relação, seguindo com o tendão do bíceps. A cabeça curta do músculo bíceps femoral origina-se do lábio lateral do terço inferior da linha áspera e crista supracondilar do fêmur (Figura 5.40B e H). Enquanto os músculos isquiotibiais têm inervação comum da divisão tibial do nervo isquiático, a cabeça curta do músculo bíceps femoral é inervada pela divisão fibular (Quadro 5.7). Como cada uma das duas cabeças do músculo bíceps femoral tem uma inervação diferente, uma ferida na região posterior da coxa com lesão do nervo pode causar paralisia de uma cabeça e não paralisar a outra. Quando o joelho é fletido a 90°, o tendão lateral do músculo bíceps femoral e o trato iliotibial seguem até a face lateral da tíbia. Nessa posição, a contração dos músculos bíceps femoral e tensor da fáscia lata produz rotação lateral de cerca de 40° da tíbia no joelho. A rotação do joelho fletido é ainda mais importante para esquiar na neve. Estruturas neurovasculares das regiões glútea e femoral posterior Vários nervos importantes originam-se do plexo sacral e suprem a região glútea (p. ex., nervos glúteos superior e inferior) ou atravessam-na para suprir o períneo e a coxa (p. ex., os nervos pudendo e isquiático, respectivamente). A Figura 5.42 mostra os nervos da região glútea e femoral posterior, e o Quadro 5.8 descreve sua origem, trajeto e distribuição. NERVOS CLÚNIOS A pele da região glútea é ricamente inervada pelos nervos clúnios superiores, médios e inferiores. Esses nervos superficiais suprem a pele sobre a crista ilíaca, entre as espinhas ilíacas posterossuperiores e sobre os tubérculos ilíacos. Desse modo, esses nervos são vulneráveis à lesão durante a retirada de osso do ílio para enxerto. NERVOS GLÚTEOS PROFUNDOS Os nervos glúteos profundos são os nervos glúteos superior e inferior, nervo isquiático, nervo para o músculo quadrado femoral, nervo cutâneo femoral posterior, nervo para o músculo obturador interno e nervo pudendo (Figuras 5.38A e 5.42; Quadro 5.8). Todos esses nervos são ramos do plexo sacral e saem da pelve através do forame isquiático maior. Com exceção do nervo glúteo superior, eles também emergem inferiormente ao músculo piriforme. Nervo glúteo superior. O nervo glúteo superior segue lateralmente entre os músculos glúteos médio e mínimo com o ramo profundo da artéria glútea superior. Divide-se em um ramo superior que supre o músculo glúteo médio e um ramo inferior que continua entre os músculos glúteos médio e mínimo para suprir os dois músculos e o tensor da fáscia lata. Ver, no boxe azul, “Lesão do nervo glúteo superior”, adiante. Nervo glúteo inferior. O nervo glúteo inferior sai da pelve através do forame isquiático maior, abaixo do músculo piriforme e superficial ao nervo isquiático, acompanhado por vários ramos da artéria e veia glúteas inferiores. Também se divide em vários ramos, que oferecem inervação motora ao músculo glúteo máximo sobrejacente. Nervo isquiático. O nervo isquiático é o maior nervo do corpo e é a continuação da principal parte do plexo sacral. Os ramos convergem na margem inferior do músculo piriforme para formar o nervo isquiático, uma faixa espessa e achatada com cerca de 2 cm de largura. O nervo isquiático é a estrutura mais lateral que emerge através do forame isquiático maior inferiormente ao músculo piriforme. Em posição medial a ele estão o nervo e os vasos glúteos inferiores, os vasos pudendos internos e o nervo pudendo. O nervo isquiático segue em sentido inferolateral sob o revestimento do músculo glúteo máximo, a meio caminho entre o trocanter maior e o túber isquiático. O nervo repousa sobre o ísquio e depois segue posteriormente aos músculos obturador interno, quadrado femoral e adutor magno. O nervo isquiático é tão grande que recebe da artéria glútea inferior um ramo que tem nome próprio, a artéria para o nervo isquiático. O nervo isquiático não supre estruturas na região glútea. Supre os músculos posteriores da coxa, todos os músculos da perna e do pé e a pele da maior parte da perna e do pé. Também envia ramos articulares para todas as articulações do membro inferior. O nervo isquiático consiste, na verdade, em dois nervos, o nervo tibial, derivado de divisões anteriores (pré- axiais) dos ramos anteriores, e o nervo fibular comum, derivado de divisões posteriores (pós-axiais) dos ramos anteriores, que são frouxamente unidos na mesma bainha de tecido conjuntivo (Figuras 5.42 e 5.43A). Figura 5.42 Nervos das regiões glútea e femoral posterior. Quadro 5.8 Nervos das regiões glútea e femoral posterior. Nervo(s) Origem Trajeto Distribuição Clúnios Superiores Como ramos cutâneos laterais dos ramos posteriores dos Nn. espinais L1–L3 Seguem em sentido inferolateral através da crista ilíaca Suprem a pele da região superior das nádegas até o tubérculo da crista ilíaca Médios Como ramos cutâneos laterais dos ramos posteriores dos Nn. espinais S1-S3 Saem através dos forames sacrais posteriores e seguem lateralmente até a região glútea Suprem a pele sobre o sacro e a área adjacente das nádegas Inferiores N. cutâneo femoral posterior (ramos anteriores dos Nn. espinais S2-S3) Emergem da margem inferior do M. glúteo máximo e ascendem superficialmente a ele Suprem a pele da metade inferior das nádegas até o trocanter maior Isquiático Plexo sacral (divisões anterior e posterior dos ramos anteriores dos Nn. espinais L4-S3) Entra na região glútea através do forame isquiático maior, inferiormente ao M. piriforme e profundamente ao M. glúteo máximo; desce na parte posterior da coxa profundamente ao M. bíceps femoral; bifurca-se nos Nn. tibial e fibular comum no ápice da fossa poplítea Não supre músculos na região glútea; supre todos os músculos do compartimento femoral posterior (a divisão tibial supre todos, exceto a cabeça curta do M. bíceps femoral, que é suprida pela divisão fibular comum) Entra na região glútea através do forame isquiático Supre a pele da metade inferior das nádegas (via Nervo cutâneo femoral posterior Plexo sacral (divisões anterior e posterior dos ramos anteriores dos Nn. espinais S1-S3) maior, inferiormente ao M. piriforme e profundamente ao M. glúteo máximo, emergindo da margem inferior deste último; desce na parte posterior da coxa profundamente à fáscia lata Nn. clúnios inferiores), pele sobre a face posterior da coxa e fossa poplítea e pele da região lateral do períneo e região média superior da coxa (através de seu ramo perineal) Glúteo superior Plexo sacral (divisões posteriores dos ramos anteriores dos Nn. espinais L4-S1) Entra na região glútea através do forame isquiático maior, superiormente ao M. piriforme; segue lateralmente entre os Mm. glúteos médio e mínimo até o M. tensor da fáscia lata Inerva os Mm. glúteo médio, glúteo mínimo e tensor da fáscia lata Glúteo inferior Plexo sacral (divisões posteriores dos ramos anteriores dos Nn. espinais L5-S2) Entra na região glútea através do forame isquiático maior, inferiormente ao M. piriforme e profundamente à parte inferior do M. glúteo máximo, dividindo-se em vários ramos Supre o M. glúteo máximo Nervo para o M. quadrado femoral Plexo sacral (divisões anteriores dos ramos anteriores dos Nn. espinais L4-S1) Entra na região glútea através do forame isquiático maior inferiormente ao M. piriforme, profundamente (anterior) ao N. isquiático Inerva a articulação do quadril, Mm. gêmeo inferior e quadrado femoral Pudendo Plexo sacral (divisões anteriores dos ramos anteriores dos Nn. espinais S2-S4) Sai da pelve através do forame isquiático maior, inferiormente ao M. piriforme; desce posteriormente ao ligamento sacroespinal; entra no períneo através do forame isquiático menor Não supre estruturas na região glútea ou parte posterior da coxa (nervo principal para o períneo) Nervo para o M. obturador interno Plexo sacral (divisões posteriores dos ramos anteriores dos Nn. espinais L5-S2) Sai da pelve através do forame isquiático maior, inferiormente ao M. piriforme; desce posteriormente ao ligamento sacroespinal; entra no períneo através do forame isquiático menor Supre os Mm. gêmeo superior e obturador interno Em geral, os nervos tibial e fibular comum separam-se na parte distal da coxa (Figura 5.42B); entretanto, em cerca de 12% das pessoas, os nervos separam-se quando deixam a pelve (Figura 5.43A). Nesses casos, o nervo tibial segue abaixo do músculo piriforme, e o nervo fibular comum perfura esse músculo ou passa acima dele (Figura 5.43B e C). Nervo para o músculo quadrado femoral. O nervo para o músculo quadrado femoral deixa a pelve anteriormente ao nervo isquiático e ao músculo obturador interno e segue sobre a face posterior da articulação do quadril (Figura 5.42). Envia um ramo articular para o quadril e inerva os músculos gêmeo inferior e quadrado femoral. Nervo cutâneo femoral posterior. O nervo cutâneo femoral posterior inerva uma porção maior de pele do que qualquer outro nervo cutâneo (Figura 5.42). Suas fibras originadas nas divisões anteriores de S2 e S3 suprem a pele do períneo por seu ramo perineal. Algumas fibras das divisões posteriores dos ramos anteriores de S1 e S2 suprem a pele da parte inferior das nádegas (via nervos clúnios inferiores). Outras fibras continuam em sentido inferior, em ramos que inervam a pele da face posterior da coxa e a parte proximal da perna. Ao contrário da maioria dos nervos que têm o nome cutâneo, a parte principal desse nervo situa-se profundamente à fáscia muscular (fáscia lata), e apenas seus ramos terminais penetram a tela subcutânea para distribuição cutânea. Nervo pudendo. O nervo pudendo é a estrutura mais medial a sair da pelve através do forame isquiático maior. Desce inferiormente ao músculo piriforme, posterolateralmente ao ligamento sacroespinal, e entra no períneo através do forame isquiático menor para suprir estruturas nessa região. O nervo pudendo não supre estruturas na região glútea nem na região femoral posterior; é discutido em detalhes no Capítulo 3. Nervo para o músculo obturador interno. O nervo para o músculo obturador interno origina-se das divisões anteriores dos ramos anteriores dos nervos L5–S2 e acompanha o trajeto do nervo pudendo (Figura 5.42A). Enquanto passa ao redor da base da espinha isquiática, o nervo supre o músculo gêmeo superior. Depois de entrar no períneo através do forame isquiático menor, o nervo supre o músculo obturador interno. Figura 5.43 Relação entre o nervo isquiático e o músculo piriforme. A. O nervo isquiático geralmente emerge do forame isquiático maior abaixo do músculo piriforme. B. Em 12,2% dos 640 membros estudados pelo Dr. J. C. B. Grant, o nervo isquiático se dividiu antes de sair pelo forame isquiático maior; a divisão fibular comum (amarela) atravessava o músculo piriforme. C. Em 0,5% dos casos, a divisão fibular comum passava superiormente ao músculo, onde é bastante vulnerável à lesão por injeções intraglúteas. ARTÉRIAS DAS REGIÕES GLÚTEA E FEMORAL POSTERIOR As artérias da região glútea originam-se, direta ou indiretamente, das artérias ilíacas internas, mas os padrões de origem das artérias são variáveis (Figuras 5.38A e 5.44; Quadro 5.9). Os principais ramos da artéria ilíaca interna que suprem ou atravessam a região glútea são (1) artéria glútea superior, (2) artéria glútea inferior, e (3) artéria pudenda interna. O compartimento posterior da coxa não tem uma grande artéria exclusiva; recebe sangue de várias fontes: artérias glútea inferior, circunflexa femoral medial, perfurantes e poplítea. Artéria glútea superior. A artéria glútea superior é o maior ramo da artéria ilíaca interna e segue posteriormente entre o tronco lombossacral e o nervo S1. Essa artéria sai da pelve através do forame isquiático maior, superiormente ao músculo piriforme, e divide-se imediatamente em ramos superficial e profundo. O ramo superficial irriga o músculo glúteo máximo e a pele sobre a fixação proximal desse músculo. O ramo profundo irriga os músculos glúteo médio, glúteo mínimo e tensor da fáscia lata. A artéria glútea superior anastomosa-se com as artérias glútea inferior e circunflexa femoral medial. Artéria glútea inferior. A artéria glútea inferior origina-se da artéria ilíaca interna e segue posteriormente através da fáscia pélvica parietal, entre os nervos S1 e S2 (ou S2 e S3). A artéria glútea inferior sai da pelve através do forame isquiático maior, inferiormente ao músculo piriforme. Entra na região glútea profundamente ao músculo glúteo máximo e desce medialmente ao nervo isquiático. Figura 5.44 Artérias das regiões glútea e femoral posterior. Quadro 5.9 Artérias das regiões glútea e femoral posterior. Artéria a Trajeto Distribuição Glútea superior Entra na região glútea através do forame isquiático maior, superiormente ao M. piriforme; divide-se em ramos superficial e profundo; anastomosa-se com as Aa. glútea inferior e circunflexa medial (não mostradas na Figura 5.44) Ramo superficial: supre o M. glúteo máximo Ramo profundo: segue entre os Mm. glúteos médio e mínimo, suprindo ambos e o M. tensor da fáscia lata Glútea inferior Entra na região glútea através do forame isquiático maior, inferiormente ao M. piriforme; desce na face medial do N. isquiático; anastomosa-se com a A. glútea superior e participa na anastomose cruzada da coxa, junto com a primeira artéria perfurante da A. femoral profunda e as Aa. circunflexas medial e lateral (não mostradas na Figura 5.44). Supre os Mm. glúteo máximo, obturador interno, quadrado femoral e as partes superiores dos músculos isquiotibiais Pudenda interna Entra na região glútea através do forame isquiático maior; desce posteriormente à espinha isquiática; entra no períneo através do forame isquiático menor Supre os órgãos genitais externos e os músculos na região perineal; não supre a região glútea Perfurante Entra no compartimento posterior perfurando a porção aponeurótica da fixação do M. adutor magno e o septo intermuscular medial; após emitir ramos musculares para os Mm. isquiotibiais, continua até o compartimento anterior perfurando o septo intermuscular lateral Supre a maior parte (partes centrais) dos músculos isquiotibiais, depois continua e supre o M. vasto lateral no compartimento anterior aTodas essas artérias originam-se da artéria ilíaca interna (a Figura 5.29 mostra uma vista anterior). A artéria glútea inferior supre os músculos glúteo máximo, obturador interno, quadrado femoral e as partes superiores dos músculos isquiotibiais. Anastomosa-se com a artéria glútea superior e, amiúde, mas nem sempre, participa da anastomose cruzada da coxa, que inclui as primeiras artérias perfurantes da artéria femoral profunda e as artérias circunflexas femorais medial e lateral (Quadro 5.5). Todos esses vasos participam da irrigação das estruturas da parte proximal posterior da coxa. Antes do nascimento, a artéria glútea inferior é a principal artéria do compartimento posterior, atravessando sua extensão e tornando-se contínua com a artéria poplítea. Entretanto, essa parte da artéria diminui, persistindo após o nascimento como a artéria para o nervo isquiático. Artéria pudenda interna. A artéria pudenda interna origina-se da artéria ilíaca interna e situa-se anteriormente à artéria glútea inferior. Segue paralelamente ao nervo pudendo, entrando na região glútea através do forame isquiático maior abaixo do músculo piriforme. A artéria pudenda interna deixa a região glútea imediatamente, cruzando a espinha isquiática/ligamento sacroespinal, e entra no períneo através do forame isquiático menor. Como o nervo pudendo, supre a pele, os órgãos genitais externos e os músculos na região do períneo. Não supre nenhuma estrutura nas regiões glútea ou femoral posterior. Artérias perfurantes. Em geral, a artéria femoral profunda emite quatro artérias perfurantes, três originam-se no compartimento anterior e a quarta é o ramo terminal da própria artéria profunda (Figura 5.44; Quadro 5.9). As artérias perfurantes são grandes vasos, incomuns nos membros por seu trajeto intercompartimental, transversal. Os cirurgiões que operam o compartimento posterior têm cuidado para identificá-las e evitar lesão inadvertida. Elas perfuram a parte aponeurótica da fixação distal do músculo adutor magno e entram no compartimento posterior. No compartimento posterior, dão origem tipicamente a ramos musculares para os músculos do jarrete e ramos anastomóticos que sobem ou descem para se unir aos ramos originados superior ou inferiormente das outras artérias perfurantes ou das artérias glútea inferior e poplítea. Assim, uma cadeia anastomótica contínua estende-se das regiões glúteas para as regiões poplíteas, o que dá origem a outros ramos para músculos e para o nervo isquiático. Depois de emitirem seus ramos do compartimento posterior, as artérias perfurantes atravessam o septo intermuscular lateral e entram no compartimento anterior, onde suprem o músculo vasto lateral. VEIAS DAS REGIÕES GLÚTEA E FEMORAL POSTERIOR As veias glúteas são tributárias das veias ilíacas internas que drenam sangue da região glútea. As veias glúteas superiores e inferiores acompanham as artérias correspondentes através do forame isquiático maior, superior e inferiormente ao músculo piriforme, respectivamente (Figura 5.45A). Elas se comunicam com tributárias da veia femoral, oferecendo, assim, vias alternativas para o retorno do sangue do membro inferior (p. ex., se a veia femoral estiver ocluída ou se for necessário ligá-la). As veias pudendas internas acompanham as artérias pudendas internas e unem-se para formar uma única veia que entra na veia ilíaca interna. Essas veias drenam sangue dos órgãos genitais externos ou pudendo. As veias perfurantes acompanham as artérias do mesmo nome e drenam sangue do compartimento posterior da coxa para a veia femoral profunda. Em geral, as veias perfurantes, como as artérias, também se comunicam inferiormente com a veia poplítea e superiormente com a veia glútea inferior. Figura 5.45 Drenagem linfática das regiões glútea e femoral. A. A linfa dos tecidos profundos da região glútea entra na pelve ao longo das veias glúteas, drenando para os linfonodos glúteos superiores e inferiores; a partir daí, segue até os linfonodos ilíacos e lombares laterais (cavais/aórticos). B. A linfa dos tecidos superficiais da região glútea segue inicialmente até os linfonodos inguinais superficiais, que também recebem linfa da coxa. A linfa de todos os linfonodos inguinais superficiais segue através de vasos linfáticos eferentes até os linfonodos ilíacos externos, ilíacos comuns, lombares direitos e esquerdos (cavais/aórticos), drenando através dos troncos linfáticos lombares até a cisterna do quilo e o ducto torácico. VCI = veia cava inferior. DRENAGEM LINFÁTICA DAS REGIÕES GLÚTEA E FEMORAL A linfa dos tecidos profundos das nádegas segue os vasos glúteos até os linfonodos glúteos superiores e inferiores e deles para os linfonodos ilíacos internos, externos e comuns (Figura 5.45A) e daí para os linfonodos (aórticos/cavais) laterais lombares. A linfa dos tecidos superficiais da região glútea entra nos linfonodos inguinais superficiais, que também recebem linfa da coxa (Figura 5.45A e B). Todos os linfonodos inguinais superficiais enviam vasos linfáticos eferentes para os linfonodos ilíacos externos. Em termos de irrigação do membro inferior como um todo, a maior parte do sangue arterial que chega ao membro e a maior parte do sangue venoso e da linfa que sai dele seguem ao longo da face anteromedial mais protegida do membro. Os músculos flexores geralmente são mais bem protegidos do que os músculos extensores, estando estes últimos expostos e, portanto, vulneráveis na posição fletida, de defesa (fetal) (coluna vertebral e membros fletidos). Anatomia de superfície das regiões glútea e femoral posterior A pele da região glútea geralmente é espessa e grosseira, sobretudo em homens, enquanto a pele da coxa é relativamente fina e está frouxamente fixada ao tecido subcutâneo subjacente. Uma linha que une os pontos mais altos das cristas ilíacas (Figura 5.46A) cruza o disco entre L IV e L V e é um ponto de referência útil quando é realizada uma punção lombar espinal (ver Capítulo 4), indicando o meio da cisterna lombar. A fenda interglútea, que começa inferiormente ao ápice do sacro, é o sulco profundo entre as nádegas. Estende-se superiormente até S III ou S IV. O cóccix é palpável na parte superior da fenda interglútea. As espinhas ilíacas posterossuperiores (EIPS) estão situadas nas extremidades posteriores das cristas ilíacas e pode ser difícil palpá-las; entretanto, sua posição sempre pode ser localizada na base das depressões cutâneas permanentes, distantes em torno de 3,75 cm da linha mediana (Figura 5.46B). Uma linha que une essas depressões, em geral mais visível em mulheres do que em homens, atravessa o processo espinhoso de S II, indicando o nível do limite inferior do saco dural, o meio das articulações sacroilíacas e a bifurcação das artérias ilíacas comuns (ver Figura 4.39). Pode-se observar a localização de apenas dois músculos glúteos. Pode-se perceber a contração do músculo glúteo máximo, que cobre a maioria das estruturas na região glútea, ao se passar da posição curvada para a frente para a posição ortostática. A margem inferior desse grande músculo está situada imediatamente superior ao sulco infraglúteo, que contém uma quantidade variável de gordura subcutânea (Figura 5.46A e C). O sulco infraglúteo desaparece durante a flexão do quadril. O grau de proeminência do sulco infraglúteo muda em algumas situações anormais, como a atrofia do músculo glúteo máximo. Uma linha imaginária traçada do cóccix até o túber isquiático indica a margem inferior do músculo glúteo máximo (Figura 5.46B). Outra linha traçada da EIPS até um ponto ligeiramente superior ao trocanter maior indica a margem superior desse músculo. O sulco infraglúteo, uma prega cutânea, é o limite entre as nádegas e a face posterior da coxa (Figura 5.46A e B). Quando a coxa está estendida como mostram as figuras, o túber isquiático é coberto pela parte inferior do músculo glúteo máximo; no entanto, é fácil palpar o túber quando a coxa está fletida, porque o músculo glúteo máximo desliza superiormente, afastando-se do túber e deixando-o em posição subcutânea. Palpe o túber isquiático ao se curvar para sentar. Figura 5.46 Anatomia de superfície da região glútea. A parte superior do músculo glúteo médio pode ser palpada entre a parte superior do músculo glúteo máximo e a crista ilíaca (Figuras 5.46B e 5.47A e B). O músculo glúteo médio de uma nádega pode ser palpado quando todo o peso do corpo é desviado sobre o membro ipsilateral (do mesmo lado). O trocanter maior, o ponto ósseo mais lateral na região glútea, pode ser palpado na face lateral do quadril, sobretudo sua parte inferior (Figura 5.46A a C). É mais fácil palpar durante a abdução passiva do membro inferior para relaxar os músculos glúteos médio e mínimo. A parte superior do trocanter maior situa-se aproximadamente quatro dedos inferiormente ao tubérculo da crista ilíaca (Figura 5.47). A proeminência do trocanter aumenta quando a luxação do quadril causa atrofia dos músculos glúteos e deslocamento do trocanter. Uma linha traçada da EIAS até o túber isquiático (linha de Nélaton), que passa sobre a face lateral da região do quadril, normalmente segue sobre o topo do trocanter maior ou perto dele (Figura 5.46D). O trocanter pode ser palpado superiormente a essa linha em uma pessoa com luxação do quadril ou fratura do colo do fêmur. O trocanter menor é palpável com dificuldade na face posterior quando a coxa é estendida e rodada medialmente. O ponto de referência superficial da margem superior do músculo piriforme é indicado por uma linha que une a depressão cutânea formada pela espinha ilíaca posterossuperior à margem superior do trocanter maior do fêmur (Figura 5.48A). Figura 5.47 Anatomia de superfície das regiões do quadril e lateral da coxa. O nervo isquiático, a estrutura mais importante inferiormente ao músculo piriforme, é representada por uma linha que se estende de um ponto a meio caminho entre o trocanter maior e o túber isquiático (Figura 5.48A), no meio da face posterior da coxa (Figura 5.48B). O nível da bifurcação do nervo isquiático em nervos tibial e fibular comum varia. A separação geralmente ocorre entre os terços médio e inferior da coxa. Com menor frequência, a divisão do nervo isquiático ocorre quando este atravessa o forame isquiático maior. O nervo isquiático é distendido quando a coxa é fletida e o joelho é estendido, e relaxa quando a coxa é estendida e o joelho fletido. O nervo tibial divide a fossa poplítea ao meio. O nervo fibular comum segue o tendão do músculo bíceps femoral. Os músculos isquiotibiais podem ser palpados como um grupo, pois originam-se do túber isquiático e se estendem ao longo das faces lateral e posterior da coxa (Figura 5.48B e C). O trato iliotibial, a faixa fibrosa que reforça a fáscia lata lateralmente, pode ser observado na face lateral da coxa quando segue até o côndilo lateral da tíbia (Figura 5.47A e B). Na posição sentada com o membro inferior estendido, levante o calcanhar do solo e palpe a margem anterior do trato iliotibial, que passa quatro dedos posteriormente à margem lateral da patela. Observe que o trato iliotibial é proeminente e tenso quando o calcanhar é elevado, e indistinto quando o calcanhar é abaixado. Os tendões dos músculos isquiotibiais podem ser observados e palpados nas margens da fossa poplítea, a depressão entre os tendões no dorso do joelho fletido (Figura 5.48B e C). O tendão do músculo bíceps femoral está na face lateral da fossa. O tendão mais lateral na face medial quando o joelho é fletido contra resistência é o tendão do músculo semimembranáceo. Sentado em uma cadeira com o joelho fletido, pressione o calcanhar contra a perna da cadeira, palpe o tendão do músculo bíceps femoral lateralmente e acompanhe-o até a cabeça da fíbula. Palpe também o tendão do músculo semitendíneo estreito e mais proeminente medialmente, que se afasta do tendão do músculo semimembranáceo fixado à parte superomedial da tíbia. Ver, no boxe azul, “Lesões dos músculos isquiotibiais”, adiante. Figura 5.48 Anatomia de superfície das regiões glútea e posterior da coxa. A. Projeção superficial do músculo piriforme e do nervo isquiático. B. As articulações do quadril e do joelho são estendidas com músculos tensionados ativamente depois do exercício, para garantir a definição muscular. C. O peso está sendo sustentado pelo membro direito, com as articulações do quadril, joelho e metatarsofalângicas flexionadas. REGIÕES GLÚTEA E FEMORAL POSTERIOR Bursite trocantérica A bursite trocantérica, inflamação das bolsas trocantéricas (ver Figura 5.37), pode ser causada por ações repetitivas como subir escadas carregando objetos pesados ou correr em uma esteira com inclinação acentuada. Esses movimentos incluem o músculo glúteo máximo e movimentam as fibras tendíneas superiores repetidas vezes para a frente e para trás sobre as bolsas do trocanter maior. A bursite trocantérica causa dor difusa profunda na região lateral da coxa. Esse tipo de bursite por atrito é caracterizado por dor à palpação no ponto sobre o trocanter maior; entretanto, a dor se irradia ao longo do trato iliotibial que se estende do tubérculo ilíaco até a tíbia (ver Figuras 5.36 e 5.39C). Esse espessamento da fáscia lata recebe reforços tendíneos dos músculos tensor da fáscia lata e glúteo máximo. A dor causada pela inflamação da bolsa trocantérica, em geral localizada imediatamente posterior ao trocanter maior, costuma ser suscitada por resistência manual à abdução e rotação lateral da coxa enquanto a pessoa está deitada sobre o lado não afetado. Bursite isquiática Microtraumatismos recorrentes resultantes de estresse repetitivo (p. ex., no ciclismo, remo ou outras atividades que incluam extensão repetitiva do quadril na posição sentada) pode sobrepujar a capacidade da bolsa isquiática (ver Figura 5.37) de dispersar o estresse aplicado. O traumatismo recorrente resulta em inflamação da bolsa (bursite isquiática). A bursite isquiática é uma bursite por atrito resultante do atrito excessivo entre as bolsas isquiáticas e os túberes isquiáticos. A dor localizada ocorre sobre a bolsa, e a dor aumenta com o movimento do músculo glúteo máximo. Na bursite crônica pode haver calcificação na bolsa. Como os túberes isquiáticos sustentam o peso do corpo na posição sentada, esses pontos de pressão podem causar úlceras de pressão em pessoas debilitadas, sobretudo paraplégicos sem cuidados de enfermagem adequados. Lesões dos músculos isquiotibiais As distensões dos músculos isquiotibiais (distensão e/ou ruptura) são comuns em indivíduos que correm e/ou chutam forte (p. ex., na corrida, salto e esportes de partida rápida como beisebol, basquete, futebol americano e futebol). O esforço muscular violento necessário para ter êxito nesses esportes pode causar avulsão de parte das fixações tendíneas proximais dos músculos isquiotibiais ao túber isquiático. As distensões dos músculos isquiotibiais são duas vezes mais comuns que as distensões do músculo quadríceps femoral. Em geral, as distensões da coxa são acompanhadas por contusão e ruptura das fibras musculares, resultando em ruptura dos vasos sanguíneos que irrigam os músculos. O hematoma resultante é contido pela fáscia lata densa, semelhante a uma meia. A ruptura das fibras dos músculos isquiotibiais costuma ser tão dolorosa quando o atleta move ou estende a perna que ele cai e se contorce de dor. Muitas vezes essas lesões resultam do aquecimento inadequado antes do treinamento ou competição. A avulsão do túber isquiático na fixação proximal dos músculos bíceps femoral e semitendíneo pode resultar de flexão forçada do quadril com o joelho estendido (p. ex., chutar uma bola de futebol americano). (Ver Figura B5.1 e, no boxe azul, “Lesões do osso do quadril”, anteriormente.) Lesão do nervo glúteo superior A lesão desse nervo acarreta perda motora característica, com claudicação do músculo glúteo médio incapacitante, para compensar o enfraquecimento da abdução da coxa pelos músculos glúteos médio e mínimo, e/ou marcha glútea, uma inclinação compensatória do corpo para o lado em que o glúteo está enfraquecido. Essa compensação coloca o centro de gravidade sobre o membro inferior que sustenta o peso. Também há comprometimento acentuado da rotação medial da coxa. Quando uma pessoa é instruída a ficar de pé sobre uma perna só, os músculos glúteos médio e mínimo normalmente se contraem assim que o outro pé deixa o solo, evitando inclinação da pelve para o lado sem apoio (Figura B5.18A e B). Quando uma pessoa que sofreu uma lesão do nervo glúteo superior é instruída a ficar de pé sobre uma perna, há queda da pelve sobre o lado sem apoio (Figura B5.18C), indicando fraqueza ou inatividade dos músculos glúteos médio e mínimo no lado apoiado. Na clínica, esse sinal é denominado teste de Trendelenburg positivo. Outras causas desse sinal incluem fratura do trocanter maior (a fixação distal do músculo glúteo médio) e luxação da articulação do quadril. Figura B5.18 Quando a pelve desce no lado sem sustentação, o membro inferior torna-se, na verdade, muito longo e não sai do solo quando o pé é avançado na fase de balanço da marcha. Para compensar, o indivíduo inclina-se para o lado com apoio, elevando a pelve a fim de dar espaço para que o pé saia do solo durante o avanço. Isso resulta em um “gingado” característico ou marcha glútea. Outras formas de compensação são levantar o pé mais alto durante o avanço, o que resulta na marcha escarvante, ou balançar o pé lateralmente, a denominada marcha com balanço lateral. Essas mesmas marchas são adotadas para compensar o pé em gota decorrente da paralisia do nervo fibular comum. (Ver a ilustração dessas marchas anormais na Figura B5.20, no boxe azul, “Lesão do nervo fibular comum e pé em gota”, mais adiante.) Bloqueio anestésico do nervo isquiático A sensibilidade conduzida pelo nervo isquiático pode ser bloqueada pela injeção de um agente anestésico alguns centímetros abaixo do ponto médio da linha que une a espinha ilíaca posterossuperior (EIPS) e a margem superior do trocanter maior. A parestesia irradia-se para o pé em razão da anestesia dos nervos plantares, que são ramos terminais do nervo tibial derivado do nervo isquiático. Lesão do nervo isquiático A dor na nádega pode resultar da compressão do nervo isquiático pelo músculo piriforme (síndrome do piriforme). Os praticantes de esportes que exigem o uso excessivo dos músculos glúteos (p. ex., patinadores no gelo, ciclistas e alpinistas) e as mulheres são mais propensos a desenvolver essa síndrome. Em aproximadamente 50% dos casos, os relatos indicam traumatismo da nádega associado a hipertrofia e espasmo do músculo piriforme. Em cerca de 12% das pessoas nas quais a divisão fibular comum do nervo isquiático atravessa o músculo piriforme (Figura 5.43B), esse músculo pode comprimir o nervo. A secção completa do nervo isquiático é rara; entretanto, quando ocorre, o membro inferior torna-se inútil porque há comprometimento da extensão do quadril e também da flexão da perna. Há perda ainda de todos os movimentos do tornozelo e do pé. A secção incompleta do nervo isquiático (p. ex., por feridas perfurocortantes) também pode acometer os nervos glúteo inferior e/ou cutâneo femoral posterior. A recuperação de uma lesão do nervo isquiático é lenta e, em geral, incompleta. Em relação ao nervo isquiático, as nádegas têm um lado de segurança (a região lateral) e um lado de risco (a região medial). As feridas ou a cirurgia na região medial das nádegas podem lesar o nervo isquiático e seus ramos para os músculos isquiotibiais (semitendíneo, semimembranáceo e bíceps femoral) na face posterior da coxa. A paralisia desses músculos compromete a extensão da coxa e a flexão da perna. Injeções intraglúteas A região glútea (nádegas) é um local comum de injeção intramuscular (IM) de medicamentos. As injeções IM glúteas penetram na pele, na fáscia e nos músculos. A região glútea é um local comum de injeção porque os músculos são espessos e grandes; consequentemente, há um bom volume para absorção das substâncias injetadas pelas veias intramusculares. É importante conhecer a extensão da região glútea e a região segura para administrar injeções. Algumas pessoas restringem a área das nádegas à parte mais proeminente. Esse erro pode ser perigoso porque o nervo isquiático está situado profundamente nessa área (Figura B5.19A). As injeções na nádega só são seguras no quadrante superolateral ou acima de uma linha que se estende da EIPS até a margem superior do trocanter maior (aproximando-se da margem superior do músculo glúteo máximo). Figura B5.19 As injeções IM também podem ser administradas com segurança na parte anterolateral da coxa, onde a agulha entra no músculo tensor da fáscia lata (Figura 5.47A) que se estende distalmente a partir da crista ilíaca e EIAS. O dedo indicador é colocado sobre a EIAS, e os dedos são abertos em sentido posterior, ao longo da crista ilíaca, até que o dedo médio encontre o tubérculo da crista (Figura B5.19B). A injeção IM pode ser administrada com segurança na área triangular entre os dedos (imediatamente anterior à articulação proximal do dedo médio) porque está superior ao nervo isquiático. As complicações associadas à técnica imprópria incluem lesão do nervo, hematoma e formação de abscesso. Pontos-chave REGIÕES GLÚTEA E FEMORAL POSTERIOR Região glútea: O fêmur é curvo no ângulo de inclinação, criando uma alavanca relativamente transversal formada pela porção proximal do fêmur. ♦ Isso permite posicionamento superior dos músculos abdutores da coxa e assegura uma vantagem mecânica para os músculos rotadores mediais e laterais profundos da coxa, fundamental para a locomoção bípede. ♦ Apesar de suas designações, os abdutores/rotadores mediais (os músculos glúteos superficiais) são mais ativos durante a fase de apoio quando há elevação e avanço simultâneos da metade contralateral sem apoio da pelve durante a deambulação. ♦ Os rotadores laterais (músculos glúteos profundos) do lado não sustentado giram o membro livre durante a fase de balanço, de modo que o pé permanece paralelo à linha de avanço. Região femoral posterior: Embora tenham apenas cerca de dois terços da força do músculo glúteo máximo, os músculos isquiotibiais são os principais extensores do quadril usados na marcha normal. ♦ Os músculos isquiotibiais são biarticulares, e sua contração concêntrica produz extensão do quadril ou flexão do joelho. ♦ Entretanto, na marcha são mais ativos na contração excêntrica para desacelerar a flexão do quadril e a extensão do joelho durante o balanço terminal. ♦ Os músculos isquiotibiais também giram o joelho fletido. ♦ Se houver aumento da resistência à extensão do quadril, ou se for necessária extensão mais vigorosa, o músculo glúteo máximo entra em ação. Estruturas neurovasculares das regiões glútea e femoral posterior: Como está situada sobre a principal abertura (forame isquiático maior) pela qual os derivados do plexo sacral saem da pelve óssea, a região glútea inclui um número desproporcional de nervos de todos os tamanhos, motores e sensitivos. ♦ Felizmente, a maioria está localizada no quadrante inferomedial; assim, injeções IM administradas com técnica adequada evitam essas estruturas. ♦ Como o nervo isquiático inclui fibras dos nervos espinais L4–S3, é afetado pelas síndromes de compressão nervosa mais comuns (p. ex., radiculopatias dos nervos espinais L4 e L5; ver Capítulo 4). ♦ Embora ocorram fora do membro inferior propriamente dito, essas síndromes provocam dor isquiática – que se irradia para baixo no membro inferior ao longo do trajeto do nervo isquiático e de seus ramos terminais. ♦ A dor no membro inferior não é obrigatoriamente causada por um problema no membro! ♦ As artérias e veias que servem a região glútea e a parte proximal do compartimento posterior da coxa são ramos e tributárias da artéria e veia ilíacas internas que entram e saem da região através do forame isquiático maior. ♦ Todas, com exceção dos vasos glúteos superiores, saem do forame inferiormente ao músculo piriforme. ♦ Embora os vasos pudendos sigam o mesmo trajeto, eles atravessam a região glútea brevemente no trajeto de entrada e saída do períneo através do forame isquiático menor. ♦ Não há uma grande artéria que atravesse o compartimento posterior da coxa e seja a principal responsável pelo compartimento. Em vez disso, a irrigação provém de ramos de diversas artérias situadas em outros compartimentos.