REGIÃO ORAL

A região oral compreende a cavidade oral, os dentes, a gengiva, a língua, o palato e a região das tonsilas palatinas. A cavidade oral é o local onde o alimento é ingerido e preparado para digestão no estômago e no intestino delgado. O alimento é mastigado pelos dentes, e a saliva proveniente das glândulas salivares facilita a formação de um bolo alimentar macio. A deglutição é iniciada voluntariamente na cavidade oral. A fase voluntária do processo empurra o bolo da cavidade oral para a faringe, a parte expandida do sistema digestório, onde ocorre a fase involuntária (automática) da deglutição. Cavidade oral A cavidade oral (boca) tem duas partes: o vestíbulo da boca e a cavidade própria da boca (Figura 7.76). É na cavidade oral que se sente o sabor dos alimentos e das bebidas e que o alimento é mastigado e manipulado pela língua. O vestíbulo da boca é o espaço semelhante a uma fenda entre os dentes e a gengiva e os lábios e as bochechas. O vestíbulo comunica-se com o exterior através da rima (abertura) da boca. O tamanho da rima é controlado pelos músculos periorais, como o orbicular da boca (o esfíncter da rima da boca), o bucinador, o risório e os depressores e elevadores dos lábios (dilatadores da rima). A cavidade própria da boca é o espaço entre as arcadas ou arcos dentais maxilar (superior) e mandibular (inferior) (arcos alveolares maxilar e mandibular e os dentes que sustentam). É limitada lateral e anteriormente pelos arcos dentais. O teto da cavidade oral é formado pelo palato. Posteriormente, a cavidade oral comunica-se com a parte oral da faringe (orofaringe). Quando a boca está fechada e em repouso, a cavidade oral é totalmente ocupada pela língua. Lábios, bochechas e gengivas LÁBIOS E BOCHECHAS Os lábios são pregas musculofibrosas móveis que circundam a boca, estendendo-se dos sulcos nasolabiais e narinas lateral e superiormente até o sulco mentolabial inferiormente (Figura 7.77). Eles contêm o músculo orbicular da boca e músculos, vasos e nervos dos lábios superior e inferior (Figura 7.16). Os lábios são cobertos externamente por pele e internamente por túnica mucosa. Atuam como as válvulas da rima da boca, contendo o esfíncter (músculo orbicular da boca) que controla a entrada e a saída da boca e dos sistemas digestório superior e respiratório. Os lábios são usados para apreender o alimento, sugar líquidos, manter o alimento fora do vestíbulo da boca, produzir a fala e osculação (beijo). Figura 7.76 Corte coronal da região da boca. O desenho de orientação mostra o plano do corte. Durante a mastigação, a língua (centralmente), os músculos bucinador (lateralmente) e orbicular da boca (anteriormente) atuam juntos para manter o bolo alimentar entre as faces oclusais dos dentes molares. A zona de transição dos lábios (muitas vezes considerada como sendo o próprio lábio), que varia de marrom a vermelha, continua até a cavidade oral, onde é contínua com a túnica mucosa da boca. Essa membrana cobre a parte intraoral, vestibular dos lábios (Figura 7.78). Os frênulos dos lábios são pregas de margem livre da túnica mucosa na linha mediana, que se estendem da gengiva vestibular até a túnica mucosa dos lábios superior e inferior; o frênulo que se estende até o lábio superior é maior. Às vezes há outro frênulo menor situado lateralmente nas regiões vestibulares pré-molares. As artérias labiais superior e inferior, ramos das artérias faciais, anastomosam-se entre si nos lábios para formar um anel arterial (Figura 7.24; Quadro 7.5). O pulso dessas artérias pode ser palpado segurando-se levemente o lábio superior ou inferior entre os dois primeiros dedos. O lábio superior é irrigado por ramos labiais superiores das artérias facial e infraorbital. O lábio inferior é vascularizado por ramos labiais inferiores das artérias facial e mentual. Figura 7.77 Drenagem linfática dos lábios. A linfa proveniente do lábio superior e das partes laterais do lábio inferior drena para os linfonodos submandibulares. A linfa proveniente da parte central do lábio inferior drena para os linfonodos submentuais. O lábio superior é suprido pelos ramos labiais superiores dos nervos infraorbitais (do NC V2 ), e o lábio inferior é suprido pelos ramos labiais inferiores dos nervos mentuais (do NC V3 ). A linfa do lábio superior e das partes laterais do lábio inferior segue principalmente para os linfonodos submandibulares (Figura 7.77), enquanto a linfa da parte medial do lábio inferior segue inicialmente para os linfonodos submentuais. As bochechas têm estrutura quase igual à dos lábios, com os quais são contínuas. As bochechas são as paredes móveis da cavidade oral. Anatomicamente, a face externa das bochechas constitui a região bucal, limitada anteriormente pelas regiões oral e mentual (lábios e queixo), superiormente pela região zigomática, posteriormente pela região parotideomassetérica e inferiormente pela margem inferior da mandíbula (Figura 7.14). A proeminência da bochecha ocorre na junção das regiões zigomática e bucal. O zigomático subjacente à proeminência e o arco zigomático, que continua posteriormente, são muitas vezes denominados “osso da bochecha” (Figura 7.3). Os leigos também consideram as regiões zigomática e parotideomassetérica como parte da bochecha. Os principais músculos das bochechas são os bucinadores (Figura 7.76). Várias pequenas glândulas bucais situam-se entre a túnica mucosa e os músculos bucinadores (Figura 7.74A). Superficialmente aos músculos bucinadores há coleções encapsuladas de gordura; esses corpos adiposos da bochecha são proporcionalmente muito maiores em lactentes, provavelmente para reforçar as bochechas e evitar seu colapso durante a sucção. As bochechas são supridas por ramos bucais da artéria maxilar e inervadas por ramos bucais do nervo mandibular. • • • Figura 7.78 Vestíbulo da boca e gengiva. A. Vestíbulo e gengiva da maxila. B. Vestíbulo e gengiva da mandíbula. Quando a túnica mucosa alveolar aproxima-se dos colos dos dentes, muda de textura e cor e se torna a gengiva propriamente dita. (Cortesia do Dr. B. Liebgott, Professor, Division of Anatomy, Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.) GENGIVA As gengivas são formadas por tecido fibroso coberto por túnica mucosa. A gengiva propriamente dita está firmemente presa aos processos alveolares da mandíbula e da maxila e aos colos dos dentes (Figuras 7.76 e 7.78). As gengivas propriamente ditas adjacentes à língua são as gengivas linguais superior e inferior, e as gengivas adjacentes aos lábios e às bochechas são as gengivas labial ou bucal maxilar e mandibular, respectivamente. A gengiva propriamente dita normal é rósea, pontilhada e queratinizada. A túnica mucosa alveolar é normalmente vermelho-brilhante e não queratinizada. Os nervos e vasos que suprem a gengiva, o osso alveolar subjacente e o periodonto (que circunda a raiz ou as raízes de um dente, fixando-o no alvéolo dental) são apresentados na Figura 7.79A e C. Dentes As principais funções dos dentes são: Cortar, reduzir e misturar o alimento à saliva durante a mastigação Ajudar sua própria sustentação nos alvéolos dentais, auxiliando o desenvolvimento e a proteção dos tecidos que os sustentam Participar da articulação (fala conectada distinta). Os dentes estão inseridos nos alvéolos dentais, são usados na mastigação e ajudam a articulação. Um dente é identificado e descrito como decíduo (primário) ou permanente (secundário), o tipo de dente e sua proximidade da linha mediana ou da parte anterior da boca (p. ex., incisivos mediais e laterais; o 1 o molar é anterior ao 2 o ). As crianças têm 20 dentes decíduos; os adultos normalmente têm 32 dentes permanentes (Figura 7.80A e C). As idades habituais da erupção desses dentes são apresentadas na Figura 7.81 e listadas no Quadro 7.13. Antes da erupção, os dentes em desenvolvimento situam-se nos arcos alveolares como brotos dentais (Figura 7.80B). Os tipos de dentes são identificados por suas características: incisivos, margens cortantes finas; caninos, cones proeminentes únicos; pré-molares (bicúspides), duas cúspides; e molares, três ou mais cúspides (Figura 7.80A e C). A face vestibular (labial ou bucal) de cada dente apresenta-se voltada externamente, e a face lingual está voltada internamente (Figura 7.79B). Segundo o uso na prática clínica (odontológica), a face mesial de um dente está voltada em direção ao plano mediano da parte facial do crânio. A face distal está voltada em direção oposta a esse plano; tanto a face mesial quanto a face distal são superfícies de contato — isto é, superfícies que tocam dentes adjacentes. A superfície mastigatória é a face oclusal. Figura 7.79 Inervação dos dentes e da gengiva. A. Nervos alveolares superior e inferior. B. Faces de um dente incisivo e de um dente molar. C. Inervação da boca e dos dentes. PARTES E ESTRUTURAS DOS DENTES Um dente tem coroa, colo e raiz (Figura 7.82). A coroa projeta-se da gengiva. O colo está situado entre a coroa e a raiz. A raiz está fixada no alvéolo dental pelo periodonto; o número de raízes varia. A maior parte do dente é formada por dentina, que é coberta por esmalte sobre a coroa e por cemento sobre a raiz. A cavidade pulpar contém tecido conectivo, vasos sanguíneos e nervos. O canal da raiz (canal pulpar) dá passagem a nervos e vasos que entram e saem da cavidade pulpar através do forame do ápice do dente. Os alvéolos dentais estão nos processos alveolares da maxila e mandíbula (Figura 7.80A); são os elementos ósseos que mais se modificam durante a vida (Figura 7.81B). Alvéolos adjacentes são separados por septos interalveolares; no alvéolo, as raízes dos dentes com mais de uma raiz são separadas por septos inter-radiculares (Figuras 7.81B e 7.82B). O osso do alvéolo tem um córtex fino separado dos córtices labial e lingual adjacentes por uma quantidade variável de osso trabeculado. A parede labial do alvéolo é muito fina sobre os dentes incisivos; o inverso ocorre com os molares, nos quais a parede lingual é mais fina. Assim, costuma-se fraturar a face labial para extrair os incisivos e a face lingual, para extrair os molares. Figura 7.80 Dentição secundária. A. Os dentes são mostrados em oclusão. Há um dente mediano supranumerário (mesiodente) nesta amostra (*). B. Maxila e mandíbula de uma criança que está adquirindo dentição secundária. Os processos alveolares foram escavados para mostrar as raízes dos dentes e os brotos dentários. C. Radiografia panorâmica da mandíbula e maxila de um adulto. O 3 o molar inferior esquerdo não está presente. I = incisivo; C = canino; PM = pré-molar; M1, M2 e M3 = 1 o , 2 o e 3 o molares. (A parte C é cortesia de M. J. Pharoah, Associate Professor of Dental Radiology, Faculty of Dentistry, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.) Quadro 7.13A Dentes decíduos. Dentes decíduos Incisivo central Incisivo lateral Canino 1 o Molar 2 o Molar Erupção (meses) a 6 a 8 8 a 10 16 a 20 12 a 16 20 a 24 Esfoliação (anos) 6 a 7 7 a 8 10 a 12 9 a 11 10 a 12 aEm alguns lactentes normais, os primeiros dentes (incisivos mediais) podem só irromper aos 12 a 13 meses de idade. Figura 7.81 Dentição primária (dentes decíduos) e erupção dos dentes permanentes. Quadro 7.13B Dentes permanentes. Dentes permanentes Incisivo central Incisivo lateral Canino 1 o pré- molar 2 o pré- molar 1 o molar 2 o molar 3 o molar Erupção (anos) 7 a 8 8 a 9 10 a 12 10 a 11 11 a 12 6 a 7 12 13 a 25 Figura 7.82 Cortes dos dentes. A. Um incisivo e um molar. Em pessoas vivas, a cavidade pulpar é um espaço oco dentro da coroa e do colo do dente contendo tecido conectivo, vasos sanguíneos e nervos. A cavidade estreita-se para baixo até o canal da raiz em um dente com apenas uma raiz ou até um canal por raiz em um dente com mais de uma raiz. Os vasos e nervos entram ou saem através do forame do ápice do dente. B. Radiografia interproximal (bite-wing) dos dentes pré-molares e molares maxilares que exibem os elementos mostrados e descritos na parte A. As raízes dos dentes são unidas ao osso do alvéolo por uma suspensão maleável que forma um tipo especial de articulação fibrosa denominada sindesmose dentoalveolar ou gonfose. O periodonto (membrana periodontal) é formado por fibras colágenas que se estendem entre o cemento da raiz e o periósteo do alvéolo. Contém abundantes terminações nervosas táteis, pressorreceptoras, capilares linfáticos e vasos sanguíneos glomerulares que atuam como amortecimento hidráulico para controlar a pressão mastigatória axial. As terminações nervosas pressorreceptoras percebem alterações da pressão como estímulos. VASCULATURA DOS DENTES As artérias alveolares superior e inferior, ramos da artéria maxilar, suprem os dentes maxilares e mandibulares, respectivamente (Figuras 7.73 e 7.74A; Quadro 7.12). As veias alveolares com os mesmos nomes e distribuição acompanham as artérias. Os vasos linfáticos dos dentes e gengivas seguem principalmente para os linfonodos submandibulares (Figura 7.77). INERVAÇÃO DOS DENTES Os nervos que suprem os dentes são ilustrados na Figura 7.79A. Os ramos nomeados dos nervos alveolares superior (NC V2 ) e inferior (NC V3 ) dão origem aos plexos dentais que suprem os dentes maxilares e mandibulares. Palato O palato forma o teto curvo da boca e o assoalho das cavidades nasais (Figuras 7.83). Separa a cavidade oral das cavidades nasais e da parte nasal da faringe, a parte da faringe superior ao palato mole. A face superior (nasal) do palato é coberta por túnica mucosa respiratória, e a face inferior (oral) é coberta por túnica mucosa oral, densamente povoada por glândulas. O palato tem duas regiões: o palato duro, anterior, e o palato mole, posterior. PALATO DURO O palato duro tem formato de abóbada (côncavo); o espaço é ocupado principalmente pela língua quando está em repouso. Os dois terços anteriores do palato têm um esqueleto ósseo formado pelos processos palatinos da maxila e as lâminas horizontais dos palatinos (Figura 7.84A). A fossa incisiva é uma depressão na linha mediana do palato ósseo posterior aos dentes incisivos centrais, na qual se abrem os canais incisivos. Os nervos nasopalatinos partem do nariz através de um número variável de canais e forames incisivos que se abrem na fossa incisiva (Figura 7.87B). Medial ao 3 o dente molar (dente serotino), o forame palatino maior perfura a margem lateral do palato ósseo (Figura 7.84A). Os vasos e o nervo palatinos maiores emergem desse forame e seguem anteriormente sobre o palato. Os forames palatinos menores, situados posteriormente ao forame palatino maior, perfuram o processo piramidal do palatino. Esses forames dão passagem aos nervos e vasos palatinos menores até o palato mole e estruturas adjacentes (Figura 7.87). PALATO MOLE O palato mole é o terço posterior móvel do palato e fica suspenso na margem posterior do palato duro (Figura 7.83 e 7.84B). O palato mole não tem esqueleto ósseo; mas sua parte aponeurótica anterior é reforçada pela aponeurose palatina, que se fixa à margem posterior do palato duro. A aponeurose tem a parte anterior espessa e a parte posterior fina, na qual se funde a uma parte muscular posterior. Na parte posteroinferior o palato mole tem margem livre curva da qual pende um processo cônico, a úvula. Durante a deglutição, primeiro o palato mole é tensionado para permitir que a língua seja pressionada contra ele, levando o bolo alimentar para a parte posterior da boca. Em seguida, o palato mole é elevado posterior e superiormente contra a parede da faringe, impedindo, assim, a entrada de alimento na cavidade nasal. Figura 7.83 Corte mediano da cabeça e do pescoço. As vias respiratória e alimentar se cruzam na faringe. O palato mole atua como uma válvula, elevando-se para fechar o istmo faríngeo que une a cavidade nasal e a parte nasal da faringe à cavidade oral e à parte oral da faringe. Na parte lateral, o palato mole é contínuo com a parede da faringe e é unido à língua e à faringe pelos arcos palatoglosso e palatofaríngeo, respectivamente (Figura 7.83). Há algumas papilas gustativas no epitélio que cobre a face oral do palato mole, a parede posterior da parte oral da faringe e a epiglote. As fauces são o espaço entre a cavidade e a faringe. O limite superior é o palato mole, o inferior é a língua e o limite lateral são os pilares das fauces, os arcos palatoglosso e palatofaríngeo. O istmo das fauces é o espaço estreito e curto que faz a conexão entre a cavidade própria da boca e a parte oral da faringe. O limite anterior do istmo são as pregas palatoglossas e o limite posterior são as pregas palatofaríngeas. As tonsilas palatinas, frequentemente denominadas “as tonsilas”, são massas de tecido linfoide, uma de cada lado da parte oral da faringe. Cada tonsila está localizada em uma fossa (seio) tonsilar, limitada pelos arcos palatoglosso e palatofaríngeo e pela língua. ELEMENTOS SUPERFICIAIS DO PALATO A túnica mucosa do palato duro está firmemente unida ao osso subjacente (Figura 7.85A); logo, injeções submucosas nesse local são extremamente dolorosas. A gengiva lingual superior, a parte da gengiva que cobre a face lingual dos dentes e o processo alveolar, é contínua com a túnica mucosa do palato; portanto, a injeção de um agente anestésico na gengiva de um dente anestesia a túnica mucosa palatina adjacente. Profundamente à túnica mucosa há glândulas palatinas secretoras de muco (Figura 7.85B). Os óstios dos ductos dessas glândulas conferem à túnica mucosa palatina uma aparência ondulada (em casca de laranja). Na linha mediana, posterior aos dentes incisivos maxilares, está a papila incisiva. Essa elevação da túnica mucosa situa-se diretamente anterior à fossa incisiva subjacente. Irradiando-se lateralmente a partir da papila incisiva há várias pregas palatinas transversas paralelas (Figura 7.85). Essas pregas ajudam na manipulação do alimento durante a mastigação. Seguindo posteriormente na linha mediana do palato, a partir da papila incisiva, há uma crista esbranquiçada e estreita, a rafe do palato. Pode apresentar-se como uma crista na parte anterior e um sulco na parte posterior. A rafe do palato indica o local de fusão dos processos palatinos embrionários (prateleiras palatinas) (Moore et al., 2012). Você pode sentir as pregas palatinas transversas e a rafe do palato com a língua. MÚSCULOS DO PALATO MOLE O palato mole pode ser elevado de modo a ficar em contato com a parede posterior da faringe. Isso fecha o istmo faríngeo e exige que a pessoa respire pela boca. O palato mole também pode ser levado para baixo de modo a ficar em contato com a parte posterior da língua. Isso fecha o istmo das fauces, de modo que o ar expirado passa pelo nariz (mesmo quando a boca está aberta) e evita que substâncias na cavidade oral entrem na faringe. A tensão do palato mole se dá em nível intermediário, de maneira que a língua pode ser empurrada contra ele, comprimindo o alimento mastigado e impulsionando-o para a faringe, de onde é deglutido. Figura 7.84 Palato. Os ossos e as estruturas do palato duro e palato mole. O palato tem partes óssea (A), aponeurótica e muscular (B). Na parte B a túnica mucosa foi removida de cada lado da rafe do palato. A aponeurose palatina é formada pela fusão dos tendões achatados dos músculos tensores do véu palatino direito e esquerdo. Antes de se tornar achatado, cada tendão usa o hâmulo pterigóideo como tróclea ou polia, redirecionando a linha de tração em cerca de 90°. Os cinco músculos do palato mole originam-se na base do crânio e descem até o palato. Os músculos do palato mole são ilustrados na Figura 7.86 e suas fixações, inervação e ações são descritas no Quadro 7.14. Observe que a direção de tração do ventre do músculo tensor do véu palatino é modificada em aproximadamente 90° porque seu tendão usa o hâmulo pterigóideo como uma polia ou tróclea, permitindo a tração horizontal da aponeurose (Figuras 7.84B e 7.86). VASCULATURA E INERVAÇÃO DO PALATO O palato tem uma rica vascularização, sendo a principal responsável a artéria palatina maior, um ramo da artéria palatina descendente, de cada lado (Figura 7.87). A artéria palatina maior atravessa o forame palatino maior e segue em sentido anteromedial. A artéria palatina menor, um ramo menor da artéria palatina descendente, entra no palato através do forame palatino menor e se anastomosa com a artéria palatina ascendente, um ramo da artéria facial (Figura 7.87B). As veias do palato são tributárias do plexo venoso pterigóideo. Os nervos sensitivos do palato são ramos do nervo maxilar (NC V2 ) originários do gânglio pterigopalatino (Figura 7.87A). O nervo palatino maior supre a gengiva, a túnica mucosa e as glândulas da maior parte do palato duro. O nervo nasopalatino supre a túnica mucosa da parte anterior do palato duro (Figura 7.87B). Os nervos palatinos menores suprem o palato mole. Os nervos palatinos acompanham as artérias através dos forames palatinos maior e menor, respectivamente. Com exceção do músculo tensor do véu palatino suprido pelo NC V3 , todos os músculos do palato mole são supridos através do plexo faríngeo de nervos (ver Capítulo 8). Figura 7.85 Dentes maxilares e palato. A. Dentes maxilares e a túnica mucosa que cobre o palato duro em uma pessoa viva. B. A túnica mucosa e as glândulas do palato. Os óstios dos ductos das glândulas palatinas conferem à túnica mucosa uma aparência de casca de laranja. As glândulas palatinas formam uma camada espessa no palato mole e uma camada fina no palato duro; elas estão ausentes na região da fossa incisiva e na parte anterior da rafe do palato. (A parte A é cortesia do Dr. B. Liebgott, Professor, Division of Anatomy, Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.) Língua A língua é um órgão muscular móvel recoberto por túnica mucosa que pode assumir vários formatos e posições. Uma parte da língua está situada na cavidade oral e a outra na parte oral da faringe. As principais funções da língua são articulação (formar palavras durante a fala) e compressão do alimento para a parte oral da faringe como parte da deglutição. A língua também está associada à mastigação, ao paladar e à limpeza da boca. PARTES E FACES DA LÍNGUA A língua é dividida em raiz, corpo e ápice (Figura 7.88A). A raiz da língua é a parte posterior fixa que se estende entre a mandíbula, o hioide e a face posterior, quase vertical, da língua. O corpo da língua corresponde aproximadamente aos dois terços anteriores, entre a raiz e o ápice. O ápice (ponta) da língua é a extremidade anterior do corpo, que se apoia sobre os dentes incisivos. O corpo e o ápice da língua são muito móveis. A língua tem duas faces. A face mais extensa, superior e posterior, é o dorso da língua. A face inferior da língua geralmente descansa sobre o assoalho da boca. A margem da língua que separa as duas faces está relacionada de cada lado com a gengiva lingual e os dentes laterais. O dorso da língua é caracterizado por um sulco em forma de V, o sulco terminal da língua, cujo ângulo aponta posteriormente para o forame cego (Figura 7.88B). Essa pequena depressão, muitas vezes ausente, é o remanescente inativo da parte proximal do ducto tireoglosso embrionário a partir do qual se desenvolveu a glândula tireoide. O sulco terminal divide o dorso da língua transversalmente em uma parte pré-sulcal na cavidade própria da boca e uma parte pós-sulcal na parte oral da faringe. • Figura 7.86 Músculos do palato mole. Quadro 7.14 Músculos do palato mole. Músculo Fixação superior Fixação inferior Inervação Principal ação Tensor do véu palatino Fossa escafoide da lâmina medial do processo pterigoide, espinha do esfenoide e cartilagem da tuba auditiva Aponeurose palatina N. pterigóideo medial (um ramo do N. mandibular, NC V3) via gânglio ótico Tensiona o palato mole e abre o óstio da tuba auditiva durante a deglutição e o bocejo Levantador do véu palatino Cartilagem da tuba auditiva e parte petrosa do temporal Ramo faríngeo do N. vago (NC X) via plexo faríngeo Eleva o palato mole durante a deglutição e o bocejo Palatoglosso Aponeurose palatina Lateral da língua Eleva a parte posterior da língua e leva o palato mole sobre a língua Palatofaríngeo Palato duro e aponeurose palatina Parede lateral da faringe Tensiona o palato mole e traciona as paredes da faringe em direção superior, anterior e medial durante a deglutição Músculo da úvula Espinha nasal posterior e aponeurose palatina Túnica mucosa da úvula Encurta a úvula e a traciona superiormente Um sulco mediano divide a parte anterior da língua em metades direita e esquerda. A túnica mucosa da parte anterior do dorso da língua é relativamente fina e está bem fixada ao músculo subjacente. Tem textura áspera por causa de numerosas pequenas papilas linguais: Papilas circunvaladas: grandes e com topo plano, situam-se diretamente anteriores ao sulco terminal e são organizadas • • em uma fileira em formato de V. São circundadas por depressões circulares profundas, cujas paredes estão repletas de calículos gustatórios. Os ductos das glândulas serosas da língua abrem-se nas depressões Papilas folhadas: pequenas pregas laterais da túnica mucosa lingual. São pouco desenvolvidas nos seres humanos Papilas filiformes: longas e numerosas, contêm terminações nervosas aferentes sensíveis ao toque. Essas projeções cônicas e descamativas são rosa-acinzentadas e estão organizadas em fileiras com formato de V, paralelas ao sulco terminal, exceto no ápice, onde tendem a se organizar transversalmente Figura 7.87 Nervos e vasos do palato. A. Nesta dissecção da parte posterior da parede lateral da cavidade nasal e do palato, a túnica mucosa do palato, contendo uma camada de glândulas mucosas, foi separada das regiões dura e mole do palato por dissecção romba. As extremidades posteriores das conchas nasais média e inferior são seccionadas; estas e o mucoperiósteo são afastados da parede lateral do nariz até a margem posterior da lâmina medial do processo pterigóideo. A lâmina perpendicular do palatino é rompida para expor os nervos e artérias palatinos que descem da fossa pterigopalatina no canal palatino. B. Nervos e vasos de um palato edêntulo. A túnica mucosa foi removida de cada lado da rafe do palato, mostrando um ramo do nervo palatino maior de cada lado e a artéria na região lateral. Existem quatro artérias palatinas, duas no palato duro (artéria palatina maior e o ramo terminal da artéria septal nasal posterior/esfenopalatina) e duas no palato mole (palatina menor e palatina ascendente). • Figura 7.88 Partes e elementos da língua. A parte livre anterior que representa a maior parte da massa da língua é o corpo. A porção fixa posterior é a raiz. As partes anterior (dois terços) e posterior (terço) do dorso da língua são separadas pelo sulco terminal e forame cego. Os colchetes indicam as partes do dorso da língua e não compreendem rótulos específicos. Papilas fungiformes: pontos em formato de cogumelo, rosa ou vermelhos, dispersos entre as papilas filiformes, porém mais numerosos no ápice e nas margens da língua. As papilas circunvaladas, folhadas e a maioria das papilas fungiformes contêm receptores gustativos nos calículos gustatórios. A túnica mucosa da parte posterior da língua é espessa e livremente móvel. Não tem papilas linguais, mas os nódulos linfoides subjacentes conferem a essa parte da língua uma aparência irregular, em pedra de calçamento. Os nódulos linfoides são conhecidos coletivamente como tonsila lingual. A parte faríngea da língua constitui a parede anterior da parte oral da faringe e só pode ser examinada com um espelho ou pressionando-se a língua para baixo com um abaixador de língua. A face inferior da língua é coberta por túnica mucosa fina e transparente (Figura 7.89). Essa superfície está unida ao assoalho da boca por uma prega mediana denominada frênulo da língua. O frênulo permite o movimento livre da parte anterior da língua. De cada lado do frênulo, há uma veia lingual profunda visível através da túnica mucosa fina. Há uma carúncula (papila) sublingual de cada lado da base do frênulo da língua, que inclui o óstio do ducto submandibular da glândula salivar submandibular. MÚSCULOS DA LÍNGUA A língua é, em essência, massa de músculos coberta principalmente por túnica mucosa (Figura 7.90; Quadro 7.15). Como na órbita, é tradicional apresentar descrições das ações dos músculos da língua que atribuem (1) uma ação única a um músculo específico ou (2) que indicam que determinado movimento é consequência da ação de um único músculo. Esse enfoque facilita o aprendizado, mas simplifica demais as ações da língua. Os músculos da língua não atuam isoladamente e alguns músculos realizam várias ações. Partes de um único músculo podem ter ações independentes e diferentes, até mesmo antagonistas. Em geral, os músculos extrínsecos modificam a posição da língua e os músculos intrínsecos modificam seu formato. Os quatro músculos intrínsecos e quatro músculos extrínsecos em cada metade da língua são separados por um septo da língua fibroso mediano, que se funde posteriormente com a aponeurose lingual. Figura 7.89 Assoalho e vestíbulo da boca. A língua é elevada e retraída superiormente. (Cortesia do Dr. B. Liebgott, Professor, Division of Anatomy, Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.) Figura 7.90 Músculos da língua. Quadro 7.15 Músculos da língua. Músculo Formato e posição Fixação proximal Fixação distal Principal(is) ação(ões) Músculos extrínsecos da língua a Genioglosso Músculo em forma de leque; representa a maior parte da língua Por um tendão curto na parte superior da espinha geniana da mandíbula Todo o dorso da língua; as fibras inferiores e posteriores fixam-se ao corpo do hioide A atividade bilateral abaixa a língua, em especial a parte central, criando um sulco longitudinal; a parte posterior puxa a língua anteriormente para protrusão; a a parte anterior retrai o ápice da língua protrusa; a contração unilateral desvia (“balança”) a língua para o outro lado Hioglosso Músculo fino, quadrilátero Corpo e corno maior do hioide Faces inferiores da parte lateral da língua Abaixa a língua, em especial puxando suas laterais para baixo; ajuda a encurtar (retrair) a língua Estiloglosso Músculo triangular pequeno e curto Margem anterior do processo estiloide distal; ligamento estilo-hióideo Laterais da língua posteriormente, interdigitando-se com o M. hioglosso Retrai a língua e curva (eleva) suas laterais, atuando com o M. genioglosso para formar uma depressão central durante a deglutição Entra na região Palatoglosso b Músculo palatino estreito em formato de meia-lua; constitui a coluna posterior do istmo das fauces Aponeurose palatina do palato mole posterolateral da língua transversalmente, fundindo-se aos músculos transversos intrínsecos Capaz de elevar a parte posterior da língua ou abaixar o palato mole; mais comumente contrai o istmo das fauces Músculos intrínsecos da língua a Longitudinal superior Camada fina situada profundamente à túnica mucosa do dorso da língua Tela fibrosa submucosa e septo fibroso mediano Margens da língua e túnica mucosa Curva a língua longitudinalmente para cima, elevando o ápice e as laterais da língua; encurta (retrai) a língua Longitudinal inferior Faixa estreita próximo da face inferior Raiz da língua e corpo do hioide Ápice da língua Curva a língua longitudinalmente para baixo, abaixando o ápice; encurta (retrai) a língua Transverso Situado profundamente ao M. longitudinal superior Septo fibroso mediano Tecido fibroso nas margens laterais da língua Estreita e alonga (protrai) a língua c Vertical As fibras cruzam o músculo transverso Tela fibrosa submucosa do dorso da língua Face inferior das margens da língua Achata e alarga a língua c aCom exceção do músculo palatoglosso, os músculos da língua são inervados pelo nervo hipoglosso (NC XII). bO músculo palatoglosso, na verdade um músculo palatino, é suprido pelo nervo vago (NC X). cAtuam simultaneamente para protrair a língua. Músculos extrínsecos da língua. Os músculos extrínsecos da língua (genioglosso, hioglosso, estiloglosso e palatoglosso) originam-se fora da língua e se fixam a ela. Eles movimentam principalmente a língua, mas também alteram seu formato. A Figura 7.90 ilustra esses músculos e o Quadro 7.15 descreve seus formatos, posições, fixações e principais ações. Músculos intrínsecos da língua. Os músculos longitudinais superior e inferior, transverso e vertical são limitados à língua. Eles têm suas fixações completamente na língua e não estão fixados a osso. A Figura 7.90 ilustra esses músculos e o Quadro 7.15 descreve seus formatos, posições, fixações e principais ações. Os músculos longitudinais superior e inferior atuam juntos para tornar a língua curta e grossa e para retrair a língua protrusa. Os músculos transverso e vertical atuam simultaneamente para tornar a língua longa e estreita, o que pode empurrar a língua contra os dentes incisivos ou protrair a língua com a boca aberta (principalmente ao agir com a parte posteroinferior do músculo genioglosso). INERVAÇÃO DA LÍNGUA Todos os músculos da língua, com exceção do palatoglosso, recebem inervação motora do NC XII, o nervo hipoglosso (Figura 7.91). O músculo palatoglosso é um músculo palatino inervado pelo plexo faríngeo (ver Figura 8.46A, no Capítulo 8). Para sensibilidade geral (tato e temperatura), a túnica mucosa dos dois terços anteriores da língua é suprida pelo nervo lingual, um ramo do NC V3 (Figuras 7.91, 7.95 e 7.96). Para sensibilidade especial (paladar), essa parte da língua, com exceção das papilas circunvaladas, é suprida pelo nervo corda do tímpano, um ramo do NC VII. O nervo corda do tímpano une-se ao nervo lingual na fossa infratemporal e segue anteriormente em sua bainha. A mucosa do terço posterior da língua e as papilas circunvaladas são supridas pelo ramo lingual do nervo glossofaríngeo (NC IX) para sensibilidade geral e especial (Figura 7.91). Brotos do nervo laríngeo interno, um ramo do nervo vago (NC X), são responsáveis sobretudo pela sensibilidade geral, mas também por parte da sensibilidade especial, de uma pequena área da língua imediatamente anterior à epiglote. Esses nervos basicamente sensitivos também conduzem fibras secretomotoras parassimpáticas para as glândulas serosas na língua. Existem quatro sensações básicas de paladar: doce, salgado, ácido e amargo. O sabor doce é detectado no ápice; o salgado, nas margens laterais; e os sabores ácido e amargo, na parte posterior da língua. Todos os outros “sabores” descritos por gourmets são olfatórios (odor e aroma). Figura 7.91 Inervação das partes da língua. Figura 7.92 Vascularização da língua. A principal artéria da língua é a lingual, um ramo da artéria carótida externa. As artérias dorsais da língua são responsáveis pela vascularização da raiz da língua e enviam um ramo para a tonsila palatina. As artérias profundas da língua suprem o corpo da língua. As artérias sublinguais são responsáveis pela vascularização do assoalho da boca, inclusive das glândulas sublinguais. VASCULATURA DA LÍNGUA As artérias da língua são derivadas da artéria lingual, que se origina da artéria carótida externa (Figura 7.92). Ao penetrar na língua, a artéria lingual segue profundamente ao músculo hioglosso. As artérias dorsais da língua vascularizam a raiz; as artérias profundas da língua vascularizam o corpo da língua. As artérias profundas da língua comunicam-se entre si perto do ápice da língua. O septo da língua impede a comunicação entre as artérias dorsais da língua (Figura 7.90C). 1. 2. 3. 4. Figura 7.93 Drenagem venosa da língua. As veias da língua são as veias dorsais da língua, que acompanham a artéria lingual; as veias profundas da língua, que começam no ápice da língua, seguem em sentido posterior além do frênulo lingual para se unirem à veia sublingual (Figura 7.93). Em pessoas idosas, as veias sublinguais costumam ser varicosas (dilatadas e tortuosas). Pode haver drenagem de parte dessas veias, ou de todas elas, para a VJI, ou isso pode ser feito indiretamente, unindo-se primeiro para formar uma veia lingual que acompanha a parte inicial da artéria lingual. Figura 7.94 Drenagem linfática da língua. A. Dorso da língua. B. A linfa drena para os linfonodos submentuais, submandibulares e cervicais profundos superiores e inferiores, inclusive os linfonodos jugulodigástrico e júgulo-omo-hióideo. Há substanciais comunicações através da linha mediana da língua. A drenagem linfática da língua é excepcional. A maior parte da drenagem linfática converge para a drenagem venosa e a acompanha; mas a linfa da extremidade da língua, do frênulo e da parte central do lábio inferior segue um trajeto independente (Figura 7.94). A linfa da língua segue quatro trajetos: A linfa da raiz drena bilateralmente para os linfonodos cervicais profundos superiores A linfa da parte medial do corpo drena bilateral e diretamente para os linfonodos cervicais profundos inferiores A linfa das partes laterais direita e esquerda do corpo drena para os linfonodos submandibulares ipsolaterais O ápice e o frênulo drenam para os linfonodos submentuais, e a porção medial tem drenagem bilateral. Toda a linfa da língua acaba drenando para os linfonodos cervicais profundos e chega, via troncos venosos jugulares, ao sistema venoso nos ângulos venosos direito e esquerdo. Glândulas salivares As glândulas salivares são as parótidas, as submandibulares e as sublinguais (Figura 7.95). O líquido viscoso transparente, • • • • • insípido e inodoro — saliva — secretado por essas glândulas e pelas glândulas mucosas da cavidade oral: Mantém a túnica mucosa da boca úmida Lubrifica o alimento durante a mastigação Inicia a digestão de amidos Atua como “colutório” intrínseco É importante na prevenção das cáries dentais e no paladar. Além das glândulas salivares principais, há pequenas glândulas salivares acessórias dispersas no palato, nos lábios, nas bochechas, nas tonsilas e na língua. As glândulas parótidas, as maiores dos três pares de glândulas salivares, foram discutidas anteriormente neste capítulo. As glândulas parótidas estão em posição lateral e posterior aos ramos da mandíbula e aos músculos masseteres, dentro de bainhas fibrosas inflexíveis. As glândulas parótidas drenam anteriormente através de ductos únicos que entram no vestíbulo da boca diante dos segundos molares maxilares (ver Figura 7.65). GLÂNDULAS SUBMANDIBULARES As glândulas submandibulares situam-se ao longo do corpo da mandíbula, parte superior e parte inferior à metade posterior da mandíbula, e parte superficial e parte profunda ao músculo milo-hióideo (Figura 7.96). O ducto submandibular, com cerca de 5 cm de comprimento, origina-se da parte da glândula situada entre os músculos milo-hióideo e hioglosso. Seguindo da região lateral para a região medial, o nervo lingual faz uma volta sob o ducto que segue anteriormente, abrindo-se por meio de um a três óstios em uma pequena papila sublingual ao lado da base do frênulo da língua (Figura 7.96B). Os óstios dos ductos submandibulares são visíveis, e pode-se ver o gotejamento da saliva (ou a pulverização durante o bocejo). A irrigação arterial das glândulas submandibulares provém das artérias submentuais (Figura 7.92). As veias acompanham as artérias. Os vasos linfáticos das glândulas terminam nos linfonodos cervicais profundos, sobretudo no linfonodo júguloomo-hióideo (Figura 7.94B). As glândulas submandibulares são supridas por fibras secretomotoras parassimpáticas pré-ganglionares que são conduzidas, pelo nervo corda do tímpano, do nervo facial para o nervo lingual, e fazem sinapse com neurónios pós-ganglionares no gânglio submandibular (Figura 7.95). As últimas fibras acompanham artérias para chegar à glândula, juntamente com fibras simpáticas pós-ganglionares vasoconstritoras do gânglio cervical superior. GLÂNDULAS SUBLINGUAIS As glândulas sublinguais são as menores e mais profundas glândulas salivares (Figura 7.96). Cada glândula amendoada situa-se no assoalho da boca entre a mandíbula e o músculo genioglosso. As glândulas de cada lado se unem para formar massa em formato de ferradura ao redor do centro de tecido conectivo do frênulo da língua. Muitos pequenos ductos sublinguais abrem-se no assoalho da boca ao longo das pregas sublinguais. A irrigação arterial das glândulas sublinguais é feita pelas artérias sublinguais e submentuais, ramos das artérias lingual e facial, respectivamente (Figura 7.92). Os nervos das glândulas acompanham os nervos da glândula submandibular. As fibras secretomotoras parassimpáticas pré-ganglionares são conduzidas pelos nervos facial, corda do tímpano e lingual e fazem sinapse no gânglio submandibular (Figura 7.95). Figura 7.95 Inervação das glândulas salivares. Figura 7.96 Glândulas salivares parótida, submandibular e sublingual. A. Removeram-se o corpo e as partes do ramo da mandíbula. A glândula parótida toca a parte profunda da glândula submandibular posteriormente. Ductos finos que se originam na margem superior da glândula sublingual abrem-se na prega sublingual. B. Glândulas sublingual e submandibular direitas e assoalho da boca; a língua foi excisada. O óstio do ducto da glândula submandibular é visível na extremidade anterior da prega sublingual. O ducto submandibular adere à face medial da glândula sublingual; aqui está recebendo, como ocorre algumas vezes, um grande ducto acessório proveniente da parte inferior da glândula sublingual. REGIÃO ORAL Fenda labial A fenda labial é uma anomalia congênita (geralmente do lábio superior) que ocorre em 1 a cada 1.000 nascimentos; 60 a 80% dos lactentes afetados são do sexo masculino. As fendas variam de um pequeno entalhe na zona de transição do lábio e na margem vermelha até uma incisura que atravessa o lábio e se estende até o nariz (Figura B7.32). Em casos graves, a fenda estende-se mais profundamente e é contínua com uma fenda no palato. A fenda labial pode ser uni ou bilateral (Moore et al., 2012). Figura B7.32 Fenda labial unilateral (seta). Cianose labial Os lábios, como os dedos das mãos, têm um fluxo sanguíneo abundante e relativamente superficial. Por causa disso, podem perder calor corporal de modo desproporcional quando expostos ao frio. Ambos têm anastomoses arteriovenosas inervadas pelo sistema simpático, capazes de redirecionar uma parte considerável do sangue de volta para o centro do corpo, reduzindo a perda de calor e, ao mesmo tempo, provocando a cianose dos lábios e dedos das mãos. A cianose, coloração azul-escura ou arroxeada dos lábios e mucosas, resulta da oxigenação deficiente do sangue capilar e é um sinal de muitas doenças. A coloração azulada comum dos lábios causada pela exposição ao frio não indica doença; na verdade, resulta da diminuição do fluxo sanguíneo nos leitos capilares supridos pelas artérias labiais superior e inferior e do aumento da extração de oxigênio. O aquecimento simples restaura a coloração normal dos lábios. Hipertrofia do frênulo labial A hipertrofia do frênulo do lábio superior em crianças pode ocasionar o surgimento de um espaço entre os dentes incisivos centrais. A ressecção do frênulo e do tecido conjuntivo subjacente (frenulectomia) entre os incisivos permite a aproximação dos dentes, o que pode exigir o uso de um aparelho ortodôntico. A hipertrofia do frênulo do lábio inferior em adultos pode tracionar a gengiva labial e contribuir para a retração gengival, o que resulta em exposição anormal das raízes dos dentes. Gengivite A higiene oral imprópria leva ao surgimento de depósitos de alimentos e bactérias nas fendas dentais e gengivais, o que pode causar inflamação das gengivas (gengivite). A consequência é edema e vermelhidão das gengivas. Se não for tratada, a doença dissemina-se para outras estruturas de sustentação, inclusive o osso alveolar, causando periodontite (inflamação e destruição do osso e do periodonto). Os abscessos dentoalveolares (acúmulos de pus resultantes da morte de tecidos inflamados) podem drenar para a cavidade oral e os lábios. Cáries dentais, pulpite e abscessos dentais Ácido e/ou enzimas produzidos por bactérias da boca podem corroer os tecidos rígidos do dente. Isso causa a formação de cáries dentais (Figura B7.33A). Cáries dentais não tratadas acabam invadindo e inflamando os tecidos na cavidade pulpar (Figura B7.33B). A invasão da polpa por uma cárie profunda causa infecção e irritação dos tecidos (pulpite). Como a cavidade pulpar é um espaço rígido, o edema dos tecidos causa dor intensa (dor de dente). Se não houver tratamento, a pressão exercida pelo tecido edemaciado pode causar a morte dos pequenos vasos no canal da raiz, e o material infectado pode atravessar o canal e o forame do ápice do dente, chegando aos tecidos periodontais (Figura B7.33C). Há um processo infeccioso que se dissemina através do canal da raiz para o osso alveolar, produzindo um abscesso (doença periapical). Se não for realizado tratamento, pode haver perda do dente com permanência do abscesso (Figura B7.33D). O tratamento consiste na remoção do tecido deteriorado e na restauração da anatomia do dente com um material dentário protético (comumente chamado de “obturação”) (Figura B7.33E). O pus do abscesso de um dente molar maxilar pode estender-se até a cavidade nasal ou o seio maxilar. As raízes dos dentes molares maxilares têm relação íntima com o assoalho desse seio. Assim, a infecção da cavidade pulpar também pode causar sinusite, ou a sinusite pode estimular nervos que entram nos dentes e simular uma dor de dente. As raízes dos dentes mandibulares estão muito próximas do canal da mandíbula (Figura B7.33E) e o abscesso pode comprimir o nervo e causar dor referida em dentes anteriores (percebida como oriunda desses dentes). Dentes supranumerários (hiperdontia) Os dentes supranumerários são dentes além do número normal. Podem ser únicos, múltiplos, uni ou bilaterais, irrompidos ou não, e estar situados em um ou nos dois arcos alveolares maxilar e mandibular (Figura B7.34). Podem ocorrer tanto na dentição decídua quanto na dentição permanente, porém são mais comuns nesta última. A presença de um só dente supranumerário (acessório) costuma ser observada na parte anterior da maxila. O dente supranumerário mais comum é o mesiodente, que é um dente malformado, semelhante a um pino, encontrado entre os dentes incisivos centrais maxilares (Figura B7.34A). O dente supranumerário é um dente que ultrapassa o número normal, mas tem tamanho, formato ou posição semelhantes aos dos dentes normais. O dente acessório não se assemelha ao dente normal em formato ou disposição (Figura B7.34B). Figura B7.33 Cárie dental e doença periapical. Figura B7.34 Dentes supranumerários. C = canino; CI = incisivo central; L = incisivo lateral; M = mesiodente; M1 = 1 o molar; M2 = 2 o molar; PM = pré-molar; seta = dente supranumerario. O achado de vários dentes supranumerários é raro em indivíduos sem outras doenças ou síndromes associadas, como fenda labial ou palatina, ou displasia (malformação) craniana. Os dentes supranumerários podem causar problemas para a erupção e o alinhamento da dentição normal e, em geral, são extraídos cirurgicamente. Extração de dentes Algumas vezes não é possível restaurar um dente em face de sua extrema destruição. A única opção é a extração. O dente pode perder a vascularização em razão de traumatismo. O golpe no dente rompe os vasos sanguíneos que entram e saem pelo forame do ápice. Nem sempre é possível salvar o dente. Os dentes supranumerários também são extraídos. O nervo lingual está muito próximo à face medial dos 3 os molares; portanto, deve-se ter cuidado para evitar a lesão desse nervo durante a extração. A lesão desse nervo resulta em alteração da sensibilidade ipsilateral na língua. É comum o achado de terceiro molar não irrompido. Esses dentes são os últimos a irromper, geralmente no fim da adolescência ou pouco depois dos 20 anos. Muitas vezes não há espaço suficiente para a erupção desses molares, e eles ficam alojados (impactados) sob ou contra os 2 os molares (Figura B7.35, detalhes). Quando causam dor, os 3 os molares impactados geralmente são removidos. Nesse procedimento, o dentista tem cuidado para não lesar os nervos alveolares (Figuras 7.79A e B7.33E). Figura B7.35 Mandíbula normal de adulto com dentição completa.Detalhes = 3 os molares impactados. Implantes dentais Depois da extração de um dente ou da fratura de um dente no colo, pode-se colocar uma coroa protética sobre um munhão (pino metálico) inserido em um implante metálico cirúrgico no osso alveolar (Figura B7.36). Antes do implante, pode ser necessário um procedimento para aumentar o osso alveolar com osso da fíbula ou de cadáver. Pode ser necessário um período de espera de alguns meses para permitir o crescimento ósseo ao redor do implante antes de montar o munhão e a coroa. Bloqueio do nervo nasopalatino Os nervos nasopalatinos podem ser anestesiados por injeção de anestésico na fossa incisiva no palato duro. A agulha é introduzida imediatamente posterior à papila incisiva. Ambos os nervos são anestesiados pela mesma injeção, onde emergem através da fossa incisiva (Figura 7.87B). Os tecidos afetados são a mucosa palatina, a gengiva lingual e o osso alveolar dos seis dentes maxilares anteriores, além do palato duro. Bloqueio do nervo palatino maior O nervo palatino maior pode ser anestesiado por injeção de anestésico no forame palatino maior. O nervo emerge entre o 2 o e 3 o dentes molares. Esse bloqueio nervoso anestesia toda a mucosa palatina e a gengiva lingual posterior aos dentes caninos maxilares e ao osso subjacente do palato. Devem ser evitados os ramos das artérias palatinas maiores. O anestésico deve ser injetado lentamente para evitar arrancar a túnica mucosa do palato duro. Figura B7.36 Implantes dentais. Fenda palatina A fenda palatina, com ou sem fenda labial, acomete cerca de 1 em cada 2.500 recém-nascidos e é mais comum no sexo feminino (Moore et al., 2012). A fenda pode acometer apenas a úvula, conferindo-lhe uma aparência em rabo de peixe, ou pode estender-se ao longo dos palatos mole e duro (Figura B7.37). Em casos graves associados à fenda labial, a fenda palatina estende-se através dos processos alveolares das maxilas e dos lábios nos dois lados. A origem embriológica da fenda palatina é a ausência de encontro e fusão das massas mesenquimais nos processos palatinos laterais entre si, com o septo nasal e/ou com a margem posterior do processo palatino mediano. Figura B7.37 Fenda palatina bilateral. Reflexo faríngeo (do vômito) É possível tocar a parte anterior da língua sem sentir desconforto; entretanto, ao tocar a parte posterior, o indivíduo tem ânsia de vômito. O NC IX e o NC X são responsáveis pela contração muscular de cada lado da faringe. Os ramos glossofaríngeos são o ramo aferente do reflexo do vômito. Paralisia do músculo genioglosso Na paralisia do músculo genioglosso, a língua tende a cair posteriormente, com obstrução da via respiratória e risco de sufocação. Durante a anestesia geral há relaxamento total dos músculos genioglossos; portanto, a pessoa anestesiada é intubada para evitar a queda da língua. Lesão do nervo hipoglosso O traumatismo, como a fratura da mandíbula, pode lesar o nervo hipoglosso (NC XII), resultando em paralisia e, por fim, atrofia unilateral da língua. A língua desvia-se para o lado paralisado durante a protrusão em razão da ação do músculo genioglosso íntegro no outro lado. Absorção sublingual de fármacos Para a rápida absorção de um fármaco como, por exemplo, o uso de nitroglicerina como vasodilatador na angina pectoris, administra-se sob a língua o comprimido ou spray, que se dissolve e chega às veias profundas da língua em menos de 1 minuto (Figuras 7.89 e B7.38). Figura B7.38 Carcinoma da língua O carcinoma da parte posterior da língua metastatiza para os linfonodos cervicais profundos superiores nos dois lados, enquanto o tumor na parte anterior geralmente só metastatiza para os linfonodos cervicais profundos inferiores na fase avançada da doença. Como esses linfonodos estão muito próximos da VJI, as metástases da língua podem ser distribuídas para as regiões submentual e submandibular e ao longo da VJI no pescoço (Figura 7.94). Frenectomia O frênulo lingual muito grande (“língua presa”) interfere com os movimentos da língua e pode afetar a fala. Em casos incomuns, pode ser necessário realizar uma frenectomia (secção do frênulo) em lactentes para liberar a língua para movimentos normais e fala. Excisão de glândula submandibular e retirada de cálculo Não é rara a excisão de uma glândula submandibular por causa de um cálculo no seu ducto ou de um tumor na glândula. A incisão cutânea é feita no mínimo 2,5 cm inferiormente ao ângulo da mandíbula para evitar lesão do ramo marginal da mandíbula do nervo facial (ver Figura 7.65). Também é preciso ter cuidado para não lesar o nervo lingual durante a incisão do ducto. O ducto submandibular segue diretamente sobre o nervo inferior até o colo do 3 o dente molar (Figura 7.96). Sialografia dos ductos submandibulares As glândulas salivares submandibulares podem ser examinadas radiologicamente após a injeção de um meio de contraste nos seus ductos (Figura B7.39). Esse tipo especial de radiografia (sialografia) mostra os ductos salivares e algumas unidades secretoras. Em razão do pequeno tamanho dos ductos das glândulas sublinguais e de sua multiplicidade, geralmente não é possível injetar meio de contraste nos ductos. Figura B7.39 Sialografia do ducto e glândula submandibulares. Pontos-chave REGIÃO ORAL Cavidade oral: A cavidade oral (boca) é a principal abertura do sistema digestório e uma abertura secundária do sistema respiratório, importante sobretudo para a fala no último caso. ♦ A cavidade oral estende-se da f issura oral até o istmo da parte oral da faringe. ♦ A cavidade oral é dividida pela maxila e mandíbula e por seus arcos dentais em um vestíbulo da boca superficial (entre os lábios e bochechas e a gengiva e dentes) e uma cavidade própria da boca mais profunda (internamente à maxila e mandíbula e aos arcos dentais). ♦ A cavidade oral (e, especificamente, o vestíbulo da boca) é limitada pelos lábios e bochechas, que são pregas musculofibrosas dinâmicas flexíveis contendo músculos, rede neurovascular e glândulas mucosas, cobertas na superfície por pele e profundamente por túnica mucosa oral. ♦ As bochechas também têm corpos adiposos. Dentes: As partes alveolares fortes da maxila e da mandíbula contêm, em sequência, dois conjuntos de dentes (20 dentes decíduos e 32 permanentes). ♦ As coroas dos dentes projetam-se da gengiva e as raízes estão fixadas nos alvéolos dentais pelo periodonto. ♦ A maxila, seus dentes, as gengivas e o vestíbulo adjacente são supridos por ramos do nervo maxilar (NC V2), artérias alveolares e veias acompanhantes. ♦ As mesmas estruturas da mandíbula são supridas pelo nervo mandibular (NC V3) e por vasos alveolares inferiores. Palato: O teto da cavidade própria da boca é formado pelos palatos duro (dois terços anteriores) e mole (terço posterior), sendo o último um retalho controlado que permite ou limita a comunicação com a cavidade nasal. ♦ A túnica mucosa do palato duro contém glândulas palatinas abundantes. ♦ Ramos das artérias maxilar (artérias palatinas maior e menor) e facial (artéria palatina ascendente) suprem o palato; o sangue venoso drena para o plexo pterigóideo. O palato recebe inervação sensitiva do nervo maxilar (NC V2); os músculos do palato mole recebem inervação motora do plexo faríngeo (NC X) mais um ramo do nervo mandibular (NC V3) para o músculo tensor do véu palatino. Língua: A língua é massa de músculo estriado, inervada pelo NC XII e coberta por túnica mucosa especializada texturizada com papilas linguais. ♦ Ocupa a maior parte da cavidade oral quando a boca está fechada. ♦ Seus músculos extrínsecos controlam basicamente sua posição, enquanto os músculos intrínsecos controlam principalmente seu formato, para manipulação do alimento durante a mastigação, deglutição e fala. ♦ É muito sensível, e quatro nervos cranianos enviam fibras sensitivas para ela. ♦ O sulco terminal a divide em dois terços anteriores, que recebem sensibilidade geral do nervo lingual (NC V3) e fibras gustativas do NC VII, e um terço posterior que recebe toda a inervação sensitiva do NC IX. ♦ Adjacente à epiglote, o NC X é responsável pela inervação sensitiva geral e especial. Glândulas salivares: As glândulas salivares secretam saliva para iniciar a digestão, facilitando a mastigação e a deglutição. ♦ A glândula parótida, a maior, recebe inervação parassimpática do NC IX através do gânglio ótico. ♦ As glândulas submandibulares e sublinguais recebem inervação parassimpática do NC VII através do nervo corda do tímpano, nervo lingual e região submandibular. Os ductos abrem-se na cavidade oral sob a língua.