REGIÕES PAROTIDEOMASSETÉRICA E TEMPORAL, FOSSA INFRATEMPORAL E ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

Região parotideomassetérica A região parotideomassetérica é a parte posterolateral da região facial (Figura 7.23A), cujos limites são: Arco zigomático, superiormente Orelha externa e margem anterior do músculo esternocleidomastóideo, posteriormente Ramo da mandíbula, medialmente Margem anterior do músculo masseter, anteriormente Ângulo e margem inferior da mandíbula, inferiormente. A região parotideomassetérica inclui a glândula parótida e seu ducto, o plexo intraparotídeo do nervo facial (NC VII), a veia retromandibular, a artéria carótida externa e o músculo masseter. GLÂNDULA PARÓTIDA A glândula parótida é a maior de três pares de glândulas salivares. Do ponto de vista funcional, parece lógico discutir as três glândulas simultaneamente em associação à anatomia da boca. Entretanto, do ponto de vista anatômico, sobretudo nos cursos de dissecção, a glândula parótida geralmente é examinada durante ou logo após a dissecção da face para expor o nervo facial. Embora o plexo intraparotídeo do nervo facial (NC VII) esteja inserido na glândula parótida, os ramos que se estendem dela para inervar os músculos da expressão facial são encontrados durante a dissecção da face e foram analisados e ilustrados anteriormente. A dissecção da região parotideomassetérica deve ser concluída antes da dissecção da região infratemporal e músculos da mastigação ou do trígono carótico do pescoço. A glândula submandibular é encontrada principalmente durante a dissecção do trígono submandibular do pescoço, e as glândulas sublinguais ao dissecar o assoalho da boca. A glândula parótida é revestida por uma cápsula fascial resistente e inflexível, a fáscia (cápsula) parotídea, derivada da lâmina superficial da fáscia cervical (Figuras 7.65, 8.4 e 8.16). A glândula parótida tem formato irregular porque a área ocupada pela glândula, o leito parotídeo, situa-se anteroinferiormente ao meato acústico externo, onde está inserida entre o ramo da mandíbula e o processo mastoide (Figuras 7.23A e C e 7.65). O tecido adiposo entre os lobos confere a flexibilidade que a glândula deve ter para permitir o movimento da mandíbula. O ápice da glândula parótida situa-se posteriormente ao ângulo da mandíbula, e sua base relaciona-se com o arco zigomático. A face lateral subcutânea da glândula parótida é quase plana. O ducto parotídeo segue horizontalmente a partir da margem anterior da glândula (Figura 7.65). Na margem anterior do músculo masseter, o ducto volta-se medialmente, perfura o músculo bucinador e entra na cavidade oral através de uma pequena abertura em frente ao 2 o dente molar maxilar. Inseridos na substância da glândula parótida, da região superficial para a profunda, estão o plexo intraparotídeo do nervo facial (NC VII) e seus ramos (Figuras 7.23A e C e 7.65), a veia retromandibular e a artéria carótida externa. Na fáscia parotídea e na glândula estão os linfonodos parotídeos. • • • • Figura 7.65 Relações da glândula parótida. Uma fatia transversal do leito da glândula parótida mostra a relação entre a glândula e as estruturas adjacentes. A glândula segue profundamente entre o ramo da mandíbula, ladeada pelos músculos da mastigação, anteriormente, e o processo mastoide e o músculo esternocleidomastóideo, posteriormente. As dimensões do leito parotídeo mudam com os movimentos da mandíbula. A artéria carótida externa e o plexo periarterial, a veia retromandibular e o plexo parotídeo do nervo facial (NC VII) estão inseridos na própria glândula. O ducto parotídeo volta-se medialmente na margem anterior do músculo masseter e perfura o músculo bucinador. INERVAÇÃO DA GLÂNDULA PARÓTIDA E ESTRUTURAS RELACIONADAS Embora o plexo intraparotídeo do NC VII esteja inserido na glândula, ela não é inervada pelo NC VII. O nervo auriculotemporal, um ramo do NC V3 , está intimamente relacionado com a glândula parótida e segue superiormente a ela com os vasos temporais superficiais. O nervo auriculotemporal e o nervo auricular magno, um ramo do plexo cervical formado por fibras dos nervos espinais C2 e C3, inervam a fáscia parotídea (Figura 7.65) e a pele sobrejacente. O componente parassimpático do nervo glossofaríngeo (NC IX) envia fibras secretoras pré-ganglionares para o gânglio ótico (Figura 7.66). As fibras parassimpáticas pós-ganglionares são conduzidas do gânglio até a glândula pelo nervo auriculotemporal. A estimulação das fibras parassimpáticas produz saliva fina e aquosa. As fibras simpáticas são derivadas dos gânglios cervicais através do plexo nervoso carotídeo externo sobre a artéria carótida externa (Figura 7.65). A atividade vasomotora dessas fibras reduz a secreção da glândula. Fibras nervosas sensitivas seguem até a glândula através dos nervos auricular magno e auriculotemporal. Região temporal A região temporal da cabeça inclui a área lateral do couro cabeludo e os tecidos moles mais profundos sobre a fossa temporal do crânio, superior ao arco zigomático (Figuras 7.14 e 7.67A, detalhe). A fossa temporal, ocupada principalmente pela porção superior do músculo temporal, é limitada (Figuras 7.1A e 7.67A): Posterior e superiormente pelas linhas temporais Anteriormente pelos frontal e zigomático Lateralmente pelo arco zigomático Inferiormente pela crista infratemporal (Figura 7.67B). • • • • • • • • • • • • Figura 7.66 Inervação da glândula parótida. O assoalho da fossa temporal é formado por partes dos quatro ossos que formam o ptério: frontal, parietal, temporal e asa maior do esfenoide. O músculo temporal em forma de leque origina-se do assoalho ósseo e da fáscia temporal sobrejacente (Figura 7.68), que forma o teto da fossa temporal. Essa fáscia resistente cobre o músculo temporal, fixando-se superiormente à linha temporal superior. Inferiormente, a fáscia divide-se em duas lâminas, que se fixam às faces lateral e medial do arco zigomático. A fáscia temporal também se fixa ao arco zigomático superiormente. Quando o forte músculo masseter, que está fixado à margem inferior do arco, se contrai e exerce uma forte tração descendente sobre o arco zigomático, a fáscia temporal oferece resistência. Fossa infratemporal A fossa infratemporal é um espaço irregular, situado profunda e inferiormente ao arco zigomático, profundamente ao ramo da mandíbula e posteriormente à maxila (Figura 7.67B). Comunica-se com a fossa temporal através do intervalo entre o arco zigomático e os ossos cranianos, profundamente ao primeiro e superficialmente aos últimos. Os limites da fossa infratemporal são os seguintes (Figura 7.67): Lateral: o ramo da mandíbula Medial: a lâmina lateral do processo pterigoide Anterior: a face posterior da maxila Posterior: a lâmina timpânica e os processos mastoide e estiloide do temporal Superior: a face inferior (infratemporal) da asa maior do esfenoide Inferior: onde o músculo pterigóideo medial se fixa à mandíbula, perto de seu ângulo (ver Figura 7.72D). A fossa infratemporal contém (Figura 7.68 a 7.70): Parte inferior do músculo temporal Músculos pterigóideos lateral e medial Artéria maxilar Plexo venoso pterigóideo Nervos mandibular, alveolar inferior, lingual, bucal e corda do tímpano Gânglio ótico (ver Figura 7.75). As regiões parotideomassetérica e temporal e a fossa infratemporal incluem a articulação temporomandibular e os músculos da mastigação que produzem seus movimentos. ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR A articulação temporomandibular (ATM) é sinovial do tipo gínglimo, que permite o deslizamento (translação) e um pequeno grau de rotação (giro), além dos movimentos de flexão (elevação) e extensão (abaixamento) típicos das articulações do tipo gínglimo. As faces articulares ósseas participantes são a fossa mandibular e o tubérculo articular do temporal superiormente, e a cabeça da mandíbula inferiormente (Figuras 7.9B e 7.69A a D). A frouxa membrana fibrosa da cápsula articular se fixa às margens da cartilagem articular no temporal e ao redor do colo da mandíbula (Figuras 7.69E e 7.70A e C). As duas faces articulares ósseas são totalmente separadas por fibrocartilagem interposta, o disco articular da ATM, fixado em sua periferia à face interna da cápsula fibrosa. Isso cria cavidades articulares, ou compartimentos, superior e inferior separadas, revestidas por membranas sinoviais superior e inferior separadas ((Figuras 7.69A e B e 7.70B e C). Figura 7.67 Limites ósseos das fossas temporal e infratemporal. A. A parede lateral da fossa infratemporal é formada pelo ramo da mandíbula. O espaço situa-se profundamente ao arco zigomático e é atravessado pelo músculo temporal e pelos nervos e vasos temporais profundos. Através desse espaço, a fossa temporal comunica-se inferiormente com a fossa infratemporal. B. O teto e as três paredes da fossa infratemporal são mostrados. A fossa é um espaço de formato irregular, situado posteriormente à maxila (parede anterior). O teto da fossa é formado pela face infratemporal da asa maior do esfenoide. A parede medial é formada pela lâmina lateral do processo pterigoide; e a parede posterior é formada pela parte timpânica, processo estiloide e processo mastoide do temporal. A fossa infratemporal comunica-se com a fossa pterigopalatina através da fissura pterigomaxilar. Figura 7.68 Dissecções das regiões temporal e infratemporal. Nesta dissecção superficial dos grandes músculos na lateral do crânio, foram retiradas a glândula parótida e a maior parte da fáscia temporal. Os músculos temporal e masseter são supridos pelo nervo trigêmeo (NC V) e ambos fecham a mandíbula. A artéria facial segue profundamente à glândula submandibular, ao passo que a veia facial segue superficialmente a ela. Figura 7.69 Articulação temporomandibular. A–D. Imagens anatômicas e de TC da ATM nas posições de boca fechada e aberta. E e F. A ATM e os ligamentos extrínsecos estilomandibular e esfenomandibular. O ligamento esfenomandibular sustenta passivamente o peso da mandíbula e é a “dobradiça oscilante” da mandíbula, permitindo protrusão e retrusão, além de elevação e abaixamento. Figura 7.70 Dissecções e cortes coronais da ATM. A. A membrana fibrosa da cápsula articular espessa-se para formar o ligamento lateral da ATM que, com o tubérculo pós-glenoidal, impede o deslocamento posterior excessivo da cabeça da mandíbula. B. A parte superior da cápsula fibrosa foi removida, mostrando o compartimento superior da ATM entre a fossa mandibular e o disco articular. O nervo auriculotemporal envia ramos para a articulação. C. Corte coronal da ATM direita mostra que o disco articular divide a cavidade articular em compartimentos superior e inferior. Os movimentos deslizantes de protrusão e retrusão (translação) ocorrem entre o temporal e o disco articular (cavidade superior) (Figura 7.71); os movimentos de dobradiça de depressão e elevação e os movimentos de rotação ou giro ocorrem no compartimento inferior. Uma parte espessada da cápsula articular forma o ligamento lateral intrínseco da ATM (Figuras 7.69E e 7.70A), que reforça a articulação lateralmente e, com o tubérculo pós-glenoidal (Figura 7.69A), evita a luxação posterior da articulação. Dois ligamentos extrínsecos e o ligamento lateral unem a mandíbula ao crânio. O ligamento estilomandibular que, na verdade, é um espessamento da cápsula fibrosa da glândula parótida, segue do processo estiloide até o ângulo da mandíbula (Figura 7.69E e F). Não contribui significativamente para a força da articulação. O ligamento esfenomandibular segue da espinha do esfenoide até a língula da mandíbula (Figuras 7.69F e 7.70C). É o principal responsável pela sustentação passiva da mandíbula, embora o tônus dos músculos da mastigação geralmente sustente o peso da mandíbula. Entretanto, os ligamentos esfenomandibulares atuam como uma “dobradiça oscilante” para a mandíbula, servindo como fulcro e como ligamento controlador para os movimentos da mandíbula nas ATM. Os movimentos da mandíbula nas ATM são mostrados na Figura 7.71, e os músculos (ou forças) responsáveis pelos movimentos são resumidos no Quadro 7.10. Quando a boca está fechada e em repouso, as cabeças da mandíbula são mantidas na posição retraída nas fossas mandibulares, e o queixo é elevado pelo tônus dos músculos retratores e elevadores da mandíbula (Figuras 7.69A e C, 7.70B e C e 7.71A). Ao dormir na posição de decúbito dorsal ou sentada (cabeça levantada), no início do estado de sono profundo a contração tônica relaxa e a gravidade causa a depressão da mandíbula (a boca se abre). Figura 7.71 Movimentos da mandíbula em consequência do movimento nas ATM. Quadro 7.10 Movimentos da articulação temporomandibular. Movimentos Músculo(s) Elevação (fecha a boca) Temporal, masseter e pterigóideo medial Depressão (abre a boca) Pterigóideo lateral, supra-hióideo e infra-hióideo a Protrusão (protrai o queixo) Pterigóideo lateral, masseter e pterigóideo medial b Retrusão (retrai o queixo) Temporal (fibras oblíquas posteriores e quase horizontais) e masseter Movimentos laterais (rangido dos dentes e mastigação) Temporal do mesmo lado, pterigóideos do lado oposto e masseter aO agonista normalmente é a gravidade; esses músculos são ativos principalmente contra resistência. bO músculo pterigóideo lateral é o agonista nesse caso; os músculos masseter e pterigóideo medial têm pequenos papéis secundários. Para permitir mais do que um pequeno grau de depressão da mandíbula — isto é, para abrir mais a boca além de apenas separar os dentes superiores e inferiores — a cabeça da mandíbula e o disco articular devem movimentar-se anteriormente sobre a face articular até que a cabeça da mandíbula esteja situada inferiormente ao tubérculo articular (um movimento designado como “translação” pelos dentistas) (Figura 7.71B). Quando isso ocorre sem depressão, há protrusão do queixo. Na maioria das vezes há depressão da mandíbula (a boca é aberta), pois a cabeça da mandíbula e o disco articular deslizam em direção ao tubérculo articular, e a depressão completa só é possível quando há protração completa das cabeças e dos discos (Figuras 7.69B e D e 7.71C). Se a protração da cabeça e do disco for unilateral, a cabeça contralateral gira (em torno de um eixo) sobre a face inferior do disco articular na posição retraída, permitindo movimentos simples de mastigação laterolateral ou movimento de rangido de pequena amplitude (Figura 7.71D e E). Durante a protrusão e a retração da mandíbula, a cabeça e o disco articular deslizam anterior e posteriormente sobre a face articular do temporal, com os dois lados movendo-se juntos (Figura 7.71A e B). MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO Os movimentos da ATM são produzidos principalmente pelos músculos da mastigação. Esses quatro músculos (temporal, masseter e pterigóideos medial e lateral) desenvolvem-se a partir do mesoderma do primeiro arco faríngeo embrionário; consequentemente, são todos inervados pelo nervo daquele arco, o (raiz motora do) nervo mandibular (NC V3 ). Os músculos da mastigação são mostrados isoladamente na Figura 7.72 e in situ nas Figuras 7.68 e 7.74; suas fixações, detalhes acerca de sua inervação e suas principais ações são descritos no Quadro 7.11. Além dos movimentos relacionados, os estudos indicam que a cabeça superior do músculo pterigóideo lateral é ativa durante o movimento de retração produzido pelas fibras posteriores do músculo temporal. É aplicada tração ao disco articular, de modo que este não seja empurrado posteriormente à frente da mandíbula retraída. Em geral a depressão da mandíbula é produzida pela gravidade. Os músculos supra-hióideos e infra-hióideos estão localizados de cada lado do pescoço (Figura 7.72E; Quadro 7.11) e são usados basicamente para elevar e abaixar o hioide e a laringe, respectivamente — por exemplo, durante a deglutição (ver Capítulo 8). Indiretamente, também podem ajudar a abaixar a mandíbula, em especial ao abrir a boca subitamente, contra resistência ou quando invertidos (p. ex., de cabeça para baixo). O músculo plastisma pode ser usado de modo semelhante. Figura 7.72 Músculos que atuam na mandibula/ATM. Quadro 7.11 Músculos que atuam na mandíbula/articulação temporomandibular. Músculo(s) Fixação proximal Fixação distal Inervação Ação sobre a mandíbula Músculos da mastigação Temporal Músculo triangular com fixação larga ao assoalho da fossa temporal e à face profunda da fáscia temporal Fixação estreita à extremidade e face medial do processo coronoide e margem anterior do ramo da mandíbula Tronco anterior do nervo mandibular (NC V3) Via ramos temporais profundos Eleva a mandíbula, fechando a boca; fibras posteriores, mais horizontais, são os 1 os retratores da mandíbula Masseter Músculo quadrado que se fixa à margem inferior e à face medial do processo maxilar do zigomático e ao arco zigomático Ângulo e face lateral do ramo da mandíbula Via N. massetérico Eleva a mandíbula, fechando a boca; as fibras superficiais contribuem pouco para a protrusão da mandíbula Pterigóideo lateral Músculo triangular com duas cabeças da (1) face infratemporal e crista da asa maior do esfenoide e (2) face lateral da lâmina lateral do processo pterigoide A cabeça superior fixa-se principalmente à cápsula articular e ao disco articular da ATM; a cabeça inferior fixa-se principalmente à fóvea pterigóidea na face anteromedial do colo do processo condilar da mandíbula Via N. pterigóideo lateral Agindo bilateralmente, protrai a mandíbula e abaixa o queixo; agindo unilateralmente, balança a mandíbula para o outro lado; a contração unilateral alternada produz maiores movimentos laterais de mastigação Pterigóideo medial Músculo quadrangular com duas cabeças da (1) face medial da lâmina lateral do processo pterigoide e processo piramidal do palatino e (2) túber da maxila Face medial do ramo da mandíbula, inferior ao forame mandibular; em essência, uma “imagem espelhada” do M. masseter ipsilateral, os dois músculos que ladeiam o ramo Via N. pterigóideo medial Atua sinergicamente com o músculo masseter para elevar a mandíbula; contribui para a protrusão; a atividade unilateral alternada produz movimentos menores de rangido Músculos supra-hióideos Digástrico Base do crânio Nn. facial e mandibular Abaixa a mandíbula contra resistência quando os músculos infra-hióideos fixam Estilo-hióideo Processo estiloide N. facial Hioide ou deprimem o hioide Milo-hióideo Corpo medial da mandíbula N. mandibular Gênio-hióideo Parte anterior do corpo da mandíbula N. para o M. gênio-hióideo (C1– C2) Músculos infra-hióideos Omo-hióideo Escápula Hioide Alça cervical do plexo cervical (C1–C3) Fixa ou abaixa o hioide Esterno-hióideo Manúbrio do esterno Esternotireóideo Cartilagem tireóidea Tíreo-hióideo Manúbrio do esterno e cartilagem tireóidea Hioide C1 (via N. hipoglosso – NC XII) Músculo da expressão facial Platisma Tecido subcutâneo das regiões infraclavicular e supraclavicular Base da mandíbula, pele da bochecha e do lábio inferior, ângulo da boca (modíolo) e músculo orbicular da boca Ramo cervical do nervo facial (NC VII) Abaixa a mandíbula contra resistência NEUROVASCULATURA DA FOSSA INFRATEMPORAL A artéria maxilar é o maior dos dois ramos terminais da artéria carótida externa. Origina-se posteriormente ao colo da mandíbula e é dividida em três partes com base em sua relação com o músculo pterigóideo lateral. As três partes da artéria maxilar e seus ramos são ilustrados sozinhos na Figura 7.73, e seus trajetos e distribuições são apresentados no Quadro 7.12. A Figura 7.74 mostra as relações entre a artéria maxilar e muitos de seus ramos. O plexo venoso pterigóideo está parcialmente localizado entre os músculos temporal e pterigóideo (Figura 7.25). É o equivalente venoso da maior parte da artéria maxilar — isto é, a maioria das veias que acompanham os ramos da artéria maxilar drena para esse plexo. O plexo anastomosa-se anteriormente com a veia facial através da veia facial profunda e superiormente com o seio cavernoso através das veias emissárias. É difícil observar a natureza extensa e o volume do plexo venoso pterigóideo no cadáver, no qual geralmente não contém sangue. O nervo mandibular origina-se do gânglio trigeminal na fossa média do crânio. Recebe imediatamente a raiz motora do nervo trigêmeo e desce através do forame oval até a fossa infratemporal (Figura 7.75). Os ramos do NC V3 são os nervos auriculotemporal, alveolar inferior, lingual e bucal. Os ramos do NC V3 também suprem os quatro músculos de mastigação, mas não o músculo bucinador, que é suprido pelo nervo facial. O nervo auriculotemporal circunda a artéria meníngea média e divide-se em muitos ramos, sendo que o maior deles segue posteriormente, medial ao colo da mandíbula, e envia fibras sensitivas para a orelha e a região temporal. O nervo auriculotemporal também envia fibras articulares (sensitivas) para a ATM (Figura 7.69E). Conduz fibras secretomotoras parassimpáticas pós-ganglionares do gânglio ótico para a glândula parótida. O nervo alveolar inferior entra no forame mandibular e atravessa o canal mandibular, formando o plexo dental inferior, que envia ramos para todos os dentes mandibulares de seu lado. Outro ramo do plexo, o nervo mentual, atravessa o forame mentual e supre a pele e a túnica mucosa do lábio inferior, a pele do queixo e a gengiva vestibular dos dentes incisivos mandibulares. O nervo lingual situa-se anteriormente ao nervo alveolar inferior (Figura 7.74). É sensitivo nos dois terços anteriores da língua, o assoalho da boca e a gengiva lingual. Entra na boca entre o músculo pterigóideo medial e o ramo da mandíbula, e segue anteriormente sob o revestimento da mucosa oral, logo inferior ao 3 o dente molar. O nervo corda do tímpano, um ramo do NC VII que recebe fibras gustativas dos dois terços anteriores da língua, une-se ao nervo lingual na fossa infratemporal (Figura 7.74B). O nervo corda do tímpano também conduz fibras secretomotoras para as glândulas salivares submandibulares e sublinguais. O gânglio ótico (parassimpático) está localizado na fossa infratemporal, logo abaixo do forame oval, medialmente ao NC V3 e posteriormente ao músculo pterigóideo medial (Figura 7.75). As fibras parassimpáticas pré-ganglionares, derivadas principalmente do nervo glossofaríngeo, fazem sinapse no gânglio ótico (Figura 7.66). As fibras parassimpáticas pósganglionares, que são secretoras para a glândula parótida, seguem do gânglio ótico até essa glândula através do nervo auriculotemporal. Figura 7.73 Partes e ramos da artéria maxilar. Quadro 7.12 Partes e ramos da artéria maxilar. Parte Trajeto Ramos Distribuição Primeira (mandibular) Proximal (posterior) ao M. pterigóideo lateral; segue em trajeto horizontal, profundamente (medial) ao colo do processo condilar da mandíbula e lateral ao ligamento estilomandibular A. auricular profunda Supre o meato acústico externo, a membrana timpânica externa e a articulação temporomandibular A. timpânica anterior Supre a face interna da membrana timpânica A. meníngea média Entra na cavidade do crânio através do forame espinhoso para suprir periósteo, osso, medula óssea vermelha, duramáter da parede lateral e calvária do neurocrânio, gânglio trigeminal, N. facial e gânglio geniculado, cavidade timpânica e M. tensor do tímpano A. meníngea acessória Entra na cavidade do crânio através do forame oval; sua distribuição é principalmente extracraniana para músculos da fossa infratemporal, esfenoide, nervo mandibular e gânglio ótico A. alveolar inferior Desce para entrar no canal da mandíbula através do forame da mandíbula; supre a mandíbula, os dentes mandibulares, o queixo, o M. milo-hióideo Segunda (pterigóidea) Adjacente (superficial ou profunda) ao M. pterigóideo lateral; ascende obliquamente em sentido anterossuperior, medial ao M. temporal A. massetérica Atravessa a incisura mandibular, suprindo a articulação temporomandibular e o M. masseter Aa. temporais profundas Aa. anteriores e posteriores ascendem entre o M. temporal e o osso da fossa temporal, suprindo principalmente o músculo Ramos pterigóideos Irregular em número e origem; suprem o M. pterigóideo A. bucal Segue em sentido anteroinferior com o nervo bucal para suprir o corpo adiposo bucal, o M. bucinador e a túnica mucosa oral Terceira (pterigopalatina) Distal (anteromedial) ao M. pterigóideo lateral; passa entre as cabeças do M. pterigóideo lateral e através da fissura pterigomaxilar até a fossa pterigopalatina A. alveolar superior posterior Desce sobre a face infratemporal da maxila com ramos atravessando os canais alveolares para suprir os dentes molares e pré-molares maxilares, a gengiva adjacente e a túnica mucosa do seio maxilar A. infraorbital Atravessa a fissura orbital inferior, o sulco, o canal e o forame infraorbitais; supre os Mm. oblíquo e reto inferiores, o saco lacrimal, os dentes caninos e incisivos maxilares, a túnica mucosa do seio maxilar e a pele da região infraorbital da face A. do canal pterigóideo Segue posteriormente através do canal pterigóideo; supre a túnica mucosa da parte superior da faringe, a tuba auditiva e a cavidade timpânica Ramo faríngeo Atravessa o canal palatovaginal para suprir a túnica mucosa do teto nasal, a parte nasal da faringe, o seio aéreo esfenoidal e a tuba auditiva A. palatina descendente Desce através do canal palatino, dividindo-se em Aa. palatinas maior e menor para a túnica mucosa e as glândulas dos palatos duro e mole A. esfenopalatina Ramo terminal da A. maxilar, atravessa o forame esfenopalatino para suprir as paredes e o septo da cavidade nasal; os seios frontal, etmoidal, esfenoidal e maxilar; e a parte anterior do palato Figura 7.74 Dissecções da região infratemporal. A. Nesta dissecção superficial, removeram-se a maior parte do arco zigomático e do músculo masseter fixado a ele, o processo coronoide e partes adjacentes do ramo da mandíbula, e a metade inferior do músculo temporal. A primeira parte da artéria maxilar, o maior dos dois ramos terminais da carótida externa, segue em direção anterior, profundamente ao colo da mandíbula, e depois passa profundamente entre os músculos pterigóideos lateral e medial. B. Nesta dissecção profunda, foram removidos mais uma parte do ramo da mandíbula, o músculo pterigóideo lateral e a maioria dos ramos da artéria maxilar. Ramos do nervo mandibular (NC V3 ), entre eles o nervo auriculotemporal, e a segunda parte da artéria maxilar seguem entre o ligamento esfenomandibular e o colo da mandíbula. Figura 7.75 Nervos da fossa infratemporal. REGIÕES PAROTIDEOMASSETÉRICA E TEMPORAL, FOSSA INFRATEMPORAL E ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Parotidectomia Cerca de 80% dos tumores das glândulas salivares ocorrem nas glândulas parótidas. A maioria dos tumores das glândulas parótidas é benigna, mas a maioria dos cânceres das glândulas salivares começa na glândula parótida. A excisão cirúrgica da glândula parótida (parotidectomia) frequentemente é realizada como parte do tratamento. Como o plexo intraparotídeo do NC VII está inserido na glândula parótida, o plexo e seus ramos correm risco durante a cirurgia (ver Figura 7.23A e C). Uma etapa importante na parotidectomia é a identificação, dissecção, isolamento e preservação do nervo facial. Uma parte superficial da glândula (amiúde denominada erroneamente como “lobo”) é removida e depois o plexo intraparotídeo, que ocupa um plano distinto na glândula, pode ser retraído para permitir a dissecção da parte profunda da glândula. A glândula parótida contribui muito para o contorno posterolateral da face, sendo a extensão de sua contribuição especialmente evidente após a remoção cirúrgica. Ver, no boxe azul, “Paralisia dos músculos faciais”, anteriomente, a discussão das consequências funcionais da lesão do nervo facial. Infecção da glândula parótida A glândula parótida pode ser infectada por agentes infecciosos levados pela corrente sanguínea, como ocorre na parotidite epidêmica (caxumba), uma doença viral aguda contagiosa. A infecção da glândula causa inflamação (parotidite) e edema. Há dor intensa porque a fáscia parotídea limita o edema. Muitas vezes a dor é mais intensa durante a mastigação, porque a glândula aumentada está situada ao redor da margem posterior do ramo da mandíbula e é comprimida contra o processo mastoide do temporal quando a boca é aberta. O vírus da parotidite epidêmica também pode causar inflamação do ducto parotídeo, provocando eritema da papila parotídea, a pequena projeção na abertura do ducto para a parte superior do vestíbulo da boca (ver Figura 7.65). Como a dor causada na parotidite epidêmica pode ser confundida com dor de dente, o eritema da papila frequentemente é um sinal precoce de que a doença acomete a glândula parótida e não um dente. A doença da glândula parótida frequentemente causa dor na orelha e no meato acústico externo, na região temporal e na ATM porque o nervo auriculotemporal e os nervos auriculares magnos, dos quais a glândula parótida e a bainha recebem fibras sensitivas, também enviam fibras sensitivas para a pele sobre a fossa temporal e a orelha. Abscesso na glândula parótida A infecção bacteriana localizada na glândula parótida geralmente causa abscesso. A infecção poderia resultar de péssima higiene dentária e se disseminar para a glândula pelos ductos parotídeos. Os médicos e dentistas precisam determinar se um edema da bochecha é causado por infecção da glândula parótida ou por um abscesso dentário. Sialografia do ducto parotídeo Um líquido radiopaco pode ser injetado no sistema ductal da glândula parótida por intermédio de uma cânula inserida através da abertura do ducto parotídeo na mucosa da bochecha. Essa técnica (sialografia) é seguida por radiografia da glândula. As sialografias parotídeas mostram partes do sistema do ducto parotídeo que podem ser deslocadas ou dilatadas por doença. Obstrução do ducto parotídeo O ducto parotídeo pode ser obstruído por um depósito calcificado, denominado sialólito ou cálculo. A consequente dor na parótida é agravada pela ingestão de alimento. A sucção de uma fatia de limão causa dor em face do acúmulo de saliva na parte proximal do ducto obstruído. Glândula parótida acessória Às vezes há uma glândula parótida acessória sobre o músculo masseter, entre o ducto parotídeo e o arco zigomático. Vários ductos se abrem dessa glândula acessória para o ducto parotídeo. Bloqueio do nervo mandibular O bloqueio do nervo mandibular exige a injeção de um anestésico perto do nervo mandibular, no local de entrada na fossa infratemporal (Figura 7.67B). No acesso extraoral, a agulha atravessa a incisura mandibular do ramo da mandíbula até a fossa infratemporal. A injeção geralmente anestesia os ramos auriculotemporal, alveolar inferior, lingual e bucal do NC V3 . Bloqueio do nervo alveolar inferior O bloqueio do nervo alveolar inferior anestesia o nervo alveolar inferior, um ramo do NC V3 . O anestésico é injetado ao redor do forame mandibular, a abertura para o canal mandibular na face medial do ramo da mandíbula (Figura 7.75). Este canal dá passagem ao nervo, artéria e veia alveolares inferiores. Quando o bloqueio nervoso é bemsucedido, todos os dentes mandibulares são anestesiados até o plano mediano. A pele e a mucosa do lábio inferior, a mucosa alveolar labial e a gengiva e a pele do queixo também são anestesiadas porque são supridas pelo nervo mentual, um ramo do nervo alveolar inferior (Figura 7.79A). Esses são problemas possíveis associados ao bloqueio do nervo alveolar inferior, como a injeção do anestésico na parótida ou no músculo pterigóideo medial. Isso compromete a capacidade de abrir a boca (trismo pterigóideo). Luxação da ATM Às vezes, durante o bocejo ou ao dar uma grande mordida, a contração excessiva dos músculos pterigóideos laterais causa a luxação anterior das cabeças da mandíbula (passam anteriormente aos tubérculos articulares) (Figura B7.31). Nessa posição, a mandíbula permanece bem aberta e a pessoa não consegue fechar a boca. Mais comumente, Figura B7.31 Luxação da ATM. um golpe lateral no queixo com a boca aberta causa luxação da ATM no lado golpeado. A luxação da ATM também pode estar associada a fraturas da mandíbula. A luxação posterior é rara em face da resistência propiciada pelo tubérculo pós-glenoidal e pelo forte ligamento lateral intrínseco. Em geral, nas quedas ou em golpes diretos no queixo, o colo da mandíbula sofre fratura antes que haja luxação. Devido à proximidade entre os nervos facial e auriculotemporal e a ATM, é preciso ter cuidado durante procedimentos cirúrgicos para preservar os ramos do nervo facial sobre ela e os ramos articulares do nervo auriculotemporal que entram na parte posterior da articulação. A lesão dos ramos articulares do nervo auriculotemporal que suprem a ATM, associada à luxação traumática e ruptura da cápsula articular e do ligamento lateral, causa frouxidão e instabilidade da ATM. Figura B7.31 Luxação da ATM. Artrite da ATM A ATM pode ser inflamada por artrite degenerativa, por exemplo. A disfunção da ATM pode resultar em problemas estruturais como oclusão dentária e estalido (crepitação) articular. Acredita-se que o estalido seja causado por deslocamento anterior tardio do disco durante a depressão e a elevação da mandíbula. Pontos-chave REGIÕES PAROTIDEOMASSETÉRICA E TEMPORAL, FOSSA INFRATEMPORAL E ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Região parotideomassetérica: A maior das glândulas salivares, a glândula parótida contribui bastante para o contorno da face. ♦ A glândula ocupa um espaço complexo anterior à orelha e cavalga a maior parte da face posterior do ramo da mandíbula. ♦ O tecido adiposo na glândula confere flexibilidade para acomodar os movimentos da mandíbula. ♦ O ducto parotídeo segue anteriormente através do músculo masseter, paralelo e cerca de um dedo inferior ao arco zigomático, e depois se volta medialmente para entrar na parte superior do vestíbulo da boca oposto ao 2 o dente maxilar. ♦ A fáscia parotídea, contínua com a lâmina superficial da fáscia cervical, reveste a glândula como uma bainha. ♦ A bainha é suprida pelo nervo auricular magno, mas a glândula recebe inervação secretomotora parassimpática do nervo glossofaríngeo através de uma via complexa que inclui o gânglio ótico. ♦ Medial e anterior à parótida, um dos músculos da mastigação — o masseter — situa-se lateralmente ao ramo da mandíbula e é inervado por ramos massetéricos do nervo mandibular e irrigado por ramos da artéria maxilar que atravessam a incisura da mandíbula. Fossas temporal e infratemporal: A fossa temporal e sua continuação inferior profundamente ao arco zigomático e ao ramo da mandíbula, a fossa infratemporal, são ocupadas principalmente por derivados do primeiro arco faríngeo embrionário: três dos quatro músculos da mastigação (o músculo temporal e dois músculos pterigóideos) e o nervo que leva fibras motoras para eles, o nervo mandibular (NC V3). ATM e músculos da mastigação: A ATM é do tipo gínglimo, modificada pela existência de um disco articular interposto entre a cabeça da mandíbula e as faces articulares do temporal. ♦ Os movimentos de deslizamento entre a fossa da mandíbula e a eminência articular ocorrem no compartimento superior e são produzidos pelo músculo pterigóideo lateral (protração) e pelas fibras posteriores do músculo temporal (retração). ♦ A mandíbula deve ser protraída para que haja abertura completa da boca. ♦ Os movimentos do tipo dobradiça e de rotação ocorrem no compartimento inferior e são produzidos pela gravidade (abaixamento) e três dos quatro músculos da mastigação (elevação): masseter, pterigóideo medial e porção anterior do temporal. Neurovasculatura da fossa infratemporal: Também estão contidos na fossa infratemporal a segunda parte da artéria maxilar e seu equivalente venoso, o plexo venoso pterigóideo. ♦ Os compartimentos cranianos adjacentes comunicam-se com as fossas, e as estruturas neurovasculares entram e saem das fossas através de passagens ósseas, inclusive (1) o forame oval, através do qual entra o nervo mandibular, proveniente da fossa média do crânio; (2) o forame espinhoso, através do qual a artéria meníngea média entra e o ramo meníngeo do NC V3 retorna para a fossa média do crânio; (3) a fissura pterigomaxilar, através da qual a artéria maxilar entra na fossa pterigopalatina para distribuição complementar; (4) a fissura orbital inferior, através da qual as veias oftálmicas inferiores drenam para o plexo venoso pterigóideo; e (5) o forame mandibular, através do qual o nervo alveolar inferior entra no canal mandibular para ser distribuído para a mandíbula e os dentes.