Rins, ureteres e glândulas suprarrenais

Os rins produzem urina que é conduzida pelos ureteres até a bexiga urinária na pelve. A face superomedial de cada rim normalmente está em contato com a glândula suprarrenal. Um septo fascial fraco separa as glândulas dos rins; assim, eles não estão realmente fixados um ao outro (Figura 2.76). As glândulas suprarrenais atuam como parte do sistema endócrino, com função completamente separada dos rins. Os órgãos urinários superiores (rins e ureteres), seus vasos e as glândulas suprarrenais são estruturas retroperitoneais primárias na parede posterior do abdome (Figura 2.76) — isto é, foram originalmente formados como vísceras retroperitoneais e assim permanecem. A cápsula adiposa (gordura perirrenal) circunda os rins e seus vasos enquanto se estende até suas cavidades centrais, os seios renais (Figura 2.77). Os rins, as glândulas suprarrenais e a gordura que os circunda estão encerrados (exceto inferiormente) por uma camada membranácea e condensada de fáscia renal, que continua medialmente e envolve os vasos renais, fundindo-se com as bainhas vasculares desses últimos. Inferomedialmente, uma extensão delicada da fáscia renal prolonga-se ao longo do ureter como a fáscia periureteral. Externamente à fáscia renal está o corpo adiposo pararrenal (gordura pararrenal), a gordura extraperitoneal da região lombar, que é mais visível posteriormente ao rim. A fáscia renal envia feixes colágenos através do corpo adiposo pararrenal. Os feixes de colágeno, a fáscia renal e a cápsula adiposa e o corpo adiposo pararrenal, juntamente com o aprisionamento proporcionado pelos vasos renais e ureter, mantêm os rins em posição relativamente fixa. No entanto, os rins se movem durante a respiração e ao passar da posição de decúbito dorsal para a posição ortostática, e vice-versa. A mobilidade renal normal é de cerca de 3 cm, a altura aproximada de um corpo vertebral. Superiormente, a fáscia renal é contínua com a fáscia na face inferior do diafragma (fáscia diafragmática); assim, as glândulas suprarrenais fixam-se principalmente ao diafragma. Inferiormente, as lâminas anterior e posterior da fáscia renal não estão fixadas ou apresentam apenas união frouxa. (Ver, no boxe azul, “Abscesso perinéfrico” e “Ptose renal”, adiante.) Figura 2.76 Parede posterior do abdome mostrando grandes vasos, rins e glândulas suprarrenais. A maior parte da fáscia foi removida nesta vista. O ureter cruza a artéria ilíaca externa logo após a bifurcação da artéria ilíaca comum. As artérias gonadais (artérias testiculares, como neste homem, ou artérias ováricas, nas mulheres) cruzam anteriormente aos ureteres e emitem ramos uretéricos para eles. As artérias renais não são vistas porque se situam posteriormente às veias renais. A artéria mesentérica superior origina-se superiormente à veia renal esquerda e segue anteriormente através dessa veia, comprimindo a veia contra a parte abdominal da aorta posteriormente. Figura 2.77 Acesso lombar e relações musculofasciais do rim. A. Face externa da parede posterior direita do abdome. A parede posterolateral do abdome foi aberta entre os músculos da parede anterolateral do abdome e os músculos do dorso. São expostos o rim e a cápsula adiposa que o circunda dentro da fáscia renal. Ver um estágio anterior dessa dissecção na Figura 2.95A. B. Este corte transversal do rim mostra as relações dos músculos e da fáscia. Como a fáscia renal circunda o rim como uma bainha separada, deve ser incisada em qualquer cirurgia do rim, seja por um acesso anterior ou posterior. RINS Os rins, que têm formato oval, retiram o excesso de água, sais e resíduos do metabolismo proteico do sangue, enquanto devolvem nutrientes e substâncias químicas ao sangue. Estão situados no retroperitônio sobre a parede posterior do abdome, um de cada lado da coluna vertebral, no nível das vértebras T XII a L III (Figura 2.76). Na margem medial côncava do rim há uma fenda vertical, o hilo renal (Figuras 2.76 e 2.77B). O hilo renal é a entrada de um espaço no rim, o seio renal. As estruturas que servem aos rins (vasos, nervos e estruturas que drenam urina do rim) entram e saem do seio renal através do hilo renal. O hilo renal esquerdo situa-se perto do plano transpilórico, a cerca de 5 cm do plano mediano (Figura 2.78). O plano transpilórico atravessa o polo superior do rim direito, que está por volta de 2,5 cm mais baixo do que o polo esquerdo, provavelmente por causa do fígado. Posteriormente, as partes superiores dos rins situamse profundamente às costelas XI e XII. Os níveis dos rins modificam-se durante a respiração e com mudanças posturais. Cada rim move-se 2 a 3 cm em direção vertical durante o movimento do diafragma na respiração profunda. Como o acesso cirúrgico habitual aos rins é através da parede posterior do abdome, convém saber que o polo inferior do rim direito está aproximadamente um dedo superior à crista ilíaca. Figura 2.78 Anatomia de superfície dos rins e parte abdominal dos ureteres. Durante a vida, os rins têm coloração marrom-avermelhada e medem cerca de 10 cm de comprimento, 5 cm de largura e 2,5 cm de espessura. Superiormente, os rins estão associados ao diafragma, que os separa das cavidades pleurais e do 12 o par de costelas (Figura 2.76). Inferiormente, as faces posteriores do rim têm relação com os músculos psoas maior medialmente e quadrado do lombo (Figuras 2.76 e 2.77). Ver, no boxe azul, “Dor na região pararrenal”, adiante. O nervo e os vasos subcostais e os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal descem diagonalmente através das faces posteriores dos rins. O fígado, o duodeno e o colo ascendente são anteriores ao rim direito (Figuras 2.75B e 2.79). Esse rim é separado do fígado pelo recesso hepatorrenal. O rim esquerdo está relacionado com o estômago, baço, pâncreas, jejuno e colo descendente. No hilo renal, a veia renal situa-se anteriormente à artéria renal, que é anterior à pelve renal (Figuras 2.76 e 2.80A). No rim, o seio renal é ocupado pela pelve renal, cálices, vasos e nervos e uma quantidade variável de gordura (Figuras 2.80C a D). Cada rim tem faces anterior e posterior, margens medial e lateral e polos superior e inferior. No entanto, devido à protrusão da coluna vertebral lombar para a cavidade abdominal, os rins estão posicionados obliquamente, formando um ângulo entre eles (Figura 2.77B). Consequentemente, o diâmetro transverso dos rins é reduzido em vistas anteriores (Figura 2.76A) e em radiografias anteroposteriores (AP) (Figura 2.81). A margem lateral de cada rim é convexa, e a margem medial é côncava, onde estão localizados o seio renal e a pelve renal. A margem medial entalhada confere ao rim uma aparência semelhante à de um grão de feijão. A pelve renal é a expansão afunilada e achatada da extremidade superior do ureter (Figuras 2.80B a D, 2.81 e 2.82). O ápice da pelve renal é contínuo com o ureter. A pelve renal recebe dois ou três cálices maiores, e cada um deles se divide em dois ou três cálices menores. Cada cálice menor é entalhado por uma papila renal, o ápice da pirâmide renal, de onde a urina é excretada. Nas pessoas vivas, a pelve renal e seus cálices geralmente estão colapsados (vazios). As pirâmides e o córtex associado formam os lobos renais. Os lobos são visíveis na face externa dos rins nos fetos, e os sinais dos lobos podem persistir por algum tempo após o nascimento. Figura 2.79 Relações anatômicas dos rins, glândulas suprarrenais, pâncreas e duodeno. A glândula suprarrenal direita está situada no nível do forame omental (seta preta). Figura 2.80 Aparências externa e interna dos rins. A. Rim direito. B. Seio renal, visto através do hilo renal. C. O lábio anterior do hilo renal foi retirado para expor a pelve renal e os cálices no seio renal. D. Este corte coronal do rim mostra a estrutura interna do órgão. As pirâmides renais contêm os túbulos coletores e formam a medula do rim. O córtex renal contém os corpúsculos renais. Figura 2.81 Urografia (pielografia) excretora. O meio de contraste foi injetado por via intravenosa e foi concentrado e excretado pelos rins. Esta incidência AP mostra os cálices, pelve renal e ureter delimitados pelo meio de contraste que enche seus lumens. (Cortesia do Dr. John Campbell, Department of Medical Imaging, Sunnybrook Medical Centre, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.) URETERES Os ureteres são ductos musculares (25 a 30 cm de comprimento) com lumens estreitos que conduzem urina dos rins para a bexiga (Figuras 2.76 e 2.82). Seguem inferiormente, dos ápices das pelves renais nos hilos renais, passando sobre a margem da pelve na bifurcação das artérias ilíacas comuns. A seguir, passam ao longo da parede lateral da pelve e entram na bexiga urinária. As partes abdominais dos ureteres aderem intimamente ao peritônio parietal e têm trajeto retroperitoneal. Nas costas, a impressão superficial do ureter é uma linha que une um ponto 5 cm lateral ao processo espinhoso de L I e a espinha ilíaca posterossuperior (Figura 2.78). Os ureteres ocupam um plano sagital que cruza as extremidades dos processos transversos das vértebras lombares. Nas radiografias contrastadas (Figuras 2.81 e 2.82), os ureteres normalmente apresentam constrições relativas em três locais: (1) na junção dos ureteres e pelves renais, (2) onde os ureteres cruzam a margem da abertura superior da pelve, e (3) durante sua passagem através da parede da bexiga urinária (Figura 2.82). Essas áreas de constrição são possíveis locais de obstrução por cálculos ureterais. Figura 2.82 Constrições normais dos ureteres mostradas por pielografia retrógrada. A. O contraste foi injetado nos ureteres por meio de um endoscópio flexível (uretroscópio) na bexiga urinária. As setas representam papilas salientes nos cálices menores. B. Locais nos quais normalmente aparecem constrições relativas nos ureteres: (1) na junção ureteropélvica, (2) no cruzamento da artéria ilíaca externa e/ou a margem da pelve e (3) quando o ureter atravessa a parede da bexiga urinária. As anomalias congênitas dos rins e ureteres são bastante comuns. (Ver, no boxe azul, “Anomalias congênitas dos rins e ureteres”, adiante.) GLÂNDULAS SUPRARRENAIS As glândulas suprarrenais, de cor amarelada em pessoas vivas, estão localizadas entre as faces superomedial dos rins e o diafragma (Figura 2.83), onde são circundadas por tecido conjuntivo contendo considerável cápsula adiposa. As glândulas suprarrenais são revestidas por fáscia renal, pelas quais estão fixadas aos pilares do diafragma. Embora o nome “suprarrenal” sugira que os rins são a relação primária, a principal fixação das glândulas é aos pilares do diafragma. Elas são separadas dos rins por um septo fino (parte da fáscia renal — ver, no boxe azul, “Transplante renal”, adiante). O formato e as relações das glândulas suprarrenais são diferentes nos dois lados. A glândula direita piramidal é mais apical (situada sobre o polo superior) em relação ao rim esquerdo, situa-se anterolateralmente ao pilar direito do diafragma e faz contato com a VCI anteromedialmente (Figura 2.79) e o fígado antero-lateralmente. A glândula esquerda em formato de crescente é medial à metade superior do rim esquerdo e tem relação com o baço, o estômago, o pâncreas e o pilar esquerdo do diafragma. Cada glândula tem um hilo, pelo qual as veias e vasos linfáticos saem da glândula, ao passo que as artérias e nervos entram nas glândulas em diversos locais. As margens mediais das glândulas suprarrenais estão distantes 4 a 5 cm. Nessa área, da direita para a esquerda, estão a VCI, o pilar direito do diafragma, o gânglio celíaco, o tronco celíaco, a AMS e o pilar esquerdo do diafragma. Cada glândula suprarrenal tem duas partes: o córtex suprarrenal e a medula suprarrenal (Figura 2.83, detalhe); essas partes têm diferentes origens embriológicas e diferentes funções. O córtex suprarrenal é derivado do mesoderma e secreta corticosteroides e androgênios. Esses hormônios causam a retenção renal de sódio e água em resposta ao estresse, aumentando o volume sanguíneo e a pressão arterial. Também afetam músculos e órgãos como o coração e os pulmões. A medula suprarrenal é uma massa de tecido nervoso permeada por capilares e sinusoides derivados das células da crista neural associadas à parte simpática do sistema nervoso (Figura 2.87). As células cromafins da medula estão relacionadas com os neurônios dos gânglios simpáticos (pós-ganglionares) tanto em derivação (células da crista neural) quanto em função. Essas células secretam catecolaminas (principalmente epinefrina) para a corrente sanguínea em resposta a sinais de neurônios pré-ganglionares. Os potentes hormônios medulares epinefrina (adrenalina) e norepinefrina (noradrenalina) ativam o corpo para uma resposta de fuga ou luta ao estresse traumático. Também aumentam a frequência cardíaca e a pressão arterial, dilatam os bronquíolos e modificam os padrões de fluxo sanguíneo, preparando para o exercício físico. VASOS E NERVOS DOS RINS, URETERES E GLÂNDULAS SUPRARRENAIS Artérias e veias renais. As artérias renais originam-se no nível do disco IV entre as vértebras L I e L II (Figuras 2.83 e 2.84). A artéria renal direita, que é mais longa, passa posteriormente à VCI. Tipicamente, cada artéria divide-se perto do hilo • • renal em cinco artérias segmentares, que são artérias terminais (i. e., não fazem anastomoses significativas com outras artérias segmentares, de modo que a área suprida por cada artéria segmentar é uma unidade independente, cirurgicamente ressecável ou segmento renal). As artérias segmentares são distribuídas para os segmentos renais do seguinte modo (Figura 2.85): O segmento superior (apical) é irrigado pela artéria do segmento superior (apical); os segmentos anterossuperior e anteroinferior são supridos pelas artérias do segmento anterior superior e do segmento anterior inferior; e o segmento inferior é irrigado pela artéria do segmento inferior. Essas artérias originam-se do ramo anterior da artéria renal A artéria segmentar posterior, que se origina de uma continuação do ramo posterior da artéria renal, irriga o segmento posterior do rim. É comum haver várias artérias renais, que geralmente entram no hilo renal (Figura 2.84). Artérias renais extra-hilares, ramos da artéria renal ou da aorta, podem entrar na face externa do rim, muitas vezes em seus polos (“artérias polares” — ver, no boxe azul, “Vasos renais acessórios”, adiante). Figura 2.83 Vasos sanguíneos das glândulas suprarrenais, rins e parte superior dos ureteres. O plexo celíaco e os gânglios que circundam o tronco celíaco foram removidos. A veia cava inferior (VCI) foi seccionada transversalmente, e sua parte superior foi elevada de sua posição normal para mostrar as artérias que passam posteriormente a ela. As veias renais foram seccionadas para que os rins pudessem ser deslocados lateralmente. A Figura 2.76 mostra as relações normais dos rins e glândulas suprarrenais com os grandes vasos. O corte transversal da glândula suprarrenal (detalhe) mostra que é formada por duas partes distintas: o córtex e a medula, que são duas glândulas endócrinas separadas que estabeleceram uma relação íntima durante o desenvolvimento embrionário. Diversas veias renais drenam cada rim e se unem de modo variável para formar as veias renais direita e esquerda; estas situam-se anteriormente às artérias renais direita e esquerda. A veia renal esquerda, mais longa, recebe a veia suprarrenal esquerda, a veia gonadal (testicular ou ovárica) esquerda e uma comunicação com a veia lombar ascendente, e depois atravessa o ângulo agudo entre a AMS anteriormente e a aorta posteriormente (ver, no boxe azul, “Síndrome de compressão da veia renal”, adiante). Todas as veias renais drenam para a VCI. Irrigação arterial e drenagem venosa dos ureteres. Os ramos arteriais para a parte abdominal do ureter originam-se regularmente das artérias renais, com ramos menos constantes originando-se das artérias testiculares ou ováricas, da parte abdominal da aorta e das artérias ilíacas comuns (Figura 2.84). Os ramos aproximam-se dos ureteres medialmente e dividem-se em ramos ascendente e descendente, formando uma anastomose longitudinal na parede do ureter. Entretanto, os ramos uretéricos são pequenos e relativamente delicados, e a ruptura pode causar isquemia apesar do canal anastomótico contínuo formado. Em cirurgias na região abdominal posterior, os cirurgiões prestam atenção especial à localização dos ureteres e têm cuidado para não retraí-los lateralmente ou sem necessidade. As artérias que irrigam a parte pélvica do ureter são analisadas no Capítulo 3. • • • Figura 2.84 Irrigação arterial dos rins e ureteres. A parte abdominal da aorta situa-se anteriormente aos corpos vertebrais de L I a L IV, em geral imediatamente à esquerda da linha mediana. Há uma artéria renal esquerda acessória. Figura 2.85 Segmentos renais e artérias segmentares. A. Os cinco segmentos renais e artérias segmentares. (Os números entre parênteses identificam as artérias em B.) B. Arteriografia renal (1 a 5, artérias renais segmentares). Embora haja livre anastomose das veias renais, as artérias segmentares são artérias terminais. (B cortesia do Dr. E. L. Lansdown, Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.) As veias que drenam a parte abdominal dos ureteres drenam para as veias renais e gonadais (testiculares ou ováricas) (Figura 2.83). Artérias e veias suprarrenais. A função endócrina das glândulas suprarrenais torna necessária sua abundante irrigação. As artérias suprarrenais ramificam-se livremente antes de entrarem em cada glândula, de modo que 50 a 60 artérias penetram a cápsula que cobre toda a superfície das glândulas. As artérias suprarrenais têm três origens (Figura 2.83): Artérias suprarrenais superiores (6 a 8) das artérias frênicas inferiores Artérias suprarrenais médias (≤ 1) da parte abdominal da aorta, perto do nível de origem da AMS Artérias suprarrenais inferiores (≤ 1) das artérias renais. A drenagem venosa das glândulas suprarrenais se faz para veias suprarrenais calibrosas. A veia suprarrenal direita curta drena para a VCI, enquanto a veia suprarrenal esquerda, mais longa, que frequentemente se une à veia frênica inferior, drena para a veia renal esquerda. Vasos linfáticos dos rins, ureteres e glândulas suprarrenais. Os vasos linfáticos renais acompanham as veias renais e drenam para os linfonodos lombares direito e esquerdo (cavais e aórticos) (Figura 2.86). Os vasos linfáticos da parte superior do ureter podem se unir àqueles do rim ou seguir diretamente para os linfonodos lombares. Os vasos linfáticos da parte média do ureter geralmente drenam para os linfonodos ilíacos comuns, enquanto os vasos de sua parte inferior drenam para os linfonodos ilíacos comuns, externos ou internos. Os vasos linfáticos suprarrenais originam-se de um plexo situado profundamente à cápsula da glândula e de outro em sua medula. A linfa segue até os linfonodos lombares. Muitos vasos linfáticos saem das glândulas suprarrenais. Figura 2.86 Linfáticos dos rins e glândulas suprarrenais. Os vasos linfáticos dos rins formam três plexos: um na substância do rim, um sob a cápsula fibrosa e um na cápsula adiposa. Quatro ou cinco troncos linfáticos deixam o hilo renal e são unidos por vasos da cápsula (setas). Os vasos linfáticos seguem a veia renal até os linfonodos lombares (cavais e aórticos). A linfa das glândulas suprarrenais também drena para os linfonodos lombares. A drenagem linfática dos ureteres também é ilustrada. Os linfonodos lombares drenam através dos troncos linfáticos lombares para a cisterna do quilo. Figura 2.87 Nervos dos rins e glândulas suprarrenais. A. Os nervos dos rins e glândulas suprarrenais são derivados do plexo celíaco, nervos esplâncnicos abdominopélvicos (menor e imo) e o gânglio aorticorrenal. A principal inervação eferente do rim é feita por nervos autônomos vasomotores que suprem as arteríolas aferentes e eferentes. B. Exclusivamente no caso da medula suprarrenal, as fibras simpáticas pré-ganglionares atravessam os gânglios paravertebrais e pré-vertebrais sem fazer sinapse para terminar diretamente nas células secretoras da medula suprarrenal. IML = intermediolateral. Nervos dos rins, ureteres e glândulas suprarrenais. Os nervos para os rins originam-se do plexo nervoso renal e são formados por fibras simpáticas e parassimpáticas (Figura 2.87B). O plexo nervoso renal é suprido por fibras dos nervos esplâncnicos abdominopélvicos (principalmente o imo). Os nervos da parte abdominal dos ureteres provêm dos plexos renal, aórtico abdominal e hipogástrico superior (Figura 2.87A). As fibras aferentes viscerais que conduzem a sensação de dor (p.ex., causada por obstrução e consequente distensão) acompanham as fibras simpáticas retrógradas até os gânglios sensitivos espinais e segmentos medulares T11–L2. A dor ureteral geralmente é referida no quadrante inferior ipsolateral da parede anterior do abdome e principalmente na região inguinal (ver, no boxe azul, “Cálculos renais e ureterais”, adiante). A rica inervação das glândulas suprarrenais provém do plexo celíaco e dos nervos esplâncnicos abdominopélvicos (maior, menor e imo). As fibras simpáticas pré-ganglionares mielínicas — derivadas principalmente do núcleo intermediolateral (IML), ou corno lateral, da substância cinzenta dos segmentos medulares T10–L1 — atravessam os gânglios paravertebrais e pré-vertebrais, sem fazer sinapse, e são distribuídas para as células cromafins na medula suprarrenal (Figura 2.87B). RINS, URETERES E GLÂNDULAS SUPRARRENAIS Palpação dos rins Muitas vezes os rins são impalpáveis. Em adultos magros, o polo inferior do rim direito é palpável por exame bimanual como massa firme, lisa, arredondada, que desce durante a inspiração. A palpação do rim direito é possível porque está 1 a 2 cm inferior ao esquerdo. Para palpar os rins, pressione o flanco (a lateral do tronco entre as costelas XI e XII e a crista ilíaca) anteriormente com uma mão e ao mesmo tempo palpe profundamente na margem costal com a outra mão. O rim esquerdo geralmente não é palpável, exceto se estiver aumentado ou se massa retroperitoneal tiver causado seu deslocamento inferior. Abscesso perinéfrico As fixações da fáscia renal determinam a extensão de um abscesso perinéfrico. Por exemplo, a fáscia no hilo renal fixa-se aos vasos renais e ao ureter, geralmente impedindo a disseminação de pus para o outro lado. Entretanto, o pus de um abscesso (ou sangue em uma lesão renal) pode penetrar na pelve entre as lâminas anterior e posterior, com fixação frouxa, da fáscia renal. Ptose renal Como as lâminas da fáscia renal não apresentam fusão firme inferiormente para oferecer resistência, rins anormalmente móveis podem descer mais do que os 3 cm normais quando o corpo está ereto. Quando os rins descem, as glândulas suprarrenais permanecem no lugar porque estão situadas em um compartimento fascial separado e firmemente fixadas ao diafragma. A ptose renal é distinguida do rim ectópico (localização incorreta congênita do rim) por um ureter de comprimento normal que tem espirais frouxas ou dobras porque houve redução da distância até a bexiga urinária. As dobras não parecem importantes. A dor intermitente na região renal, aliviada pela posição de decúbito, parece resultar da tração dos vasos renais. A ausência de sustentação inferior para os rins na região lombar é uma das razões para o posicionamento de rins transplantados na fossa ilíaca da pelve maior. Outras razões para esse posicionamento são a disponibilidade de grandes vasos sanguíneos e o acesso conveniente à bexiga urinária próxima. Transplante renal O transplante renal é agora a opção preferida para o tratamento de casos selecionados de insuficiência renal crônica. O rim pode ser removido do doador sem lesar a glândula suprarrenal devido ao fraco septo de fáscia renal que separa o rim dessa glândula. O local para transplante de um rim é a fossa ilíaca da pelve maior. Esse local sustenta o rim transplantado, de modo que não haja tração dos vasos anastomosados cirurgicamente. A artéria e a veia renais são unidas à artéria e veia ilíacas externas, respectivamente, e o ureter é suturado à bexiga urinária. Cistos renais Os cistos renais, múltiplos ou solitários, são achados comuns durante ultrassonografia e dissecção de cadáveres. A doença renal policística do adulto é uma causa importante de insuficiência renal; é herdada como um traço autossômico dominante. Os rins estão muito aumentados e distorcidos por cistos de até 5 cm. Dor na região pararrenal A proximidade entre os rins e os músculos psoas maiores explica por que a extensão das articulações do quadril pode aumentar a dor causada pela inflamação nas áreas pararrenais. Esses músculos fletem as coxas nas articulações do quadril. Vasos renais acessórios Durante sua “ascensão” até o local final, os rins embrionários recebem sua vascularização e drenagem venosa de vasos sucessivamente superiores. Em geral, os vasos inferiores degeneram enquanto os superiores assumem a função. A ausência de degeneração desses vasos resulta em artérias e veias renais acessórias (Figura 2.84). Algumas artérias acessórias (“artérias polares”) entram/saem dos polos renais. Uma artéria polar inferior cruza o ureter e pode obstruí- lo. Há variações no número e na posição desses vasos em aproximadamente 30% das pessoas. Síndrome de compressão da veia renal Ao cruzar a linha mediana para chegar à VCI, a veia renal esquerda, que é mais longa, atravessa um ângulo agudo entre a AMS anteriormente e a parte abdominal da aorta posteriormente (Figura B2.31). A tração da AMS para baixo pode comprimir a veia renal esquerda (e talvez a terceira parte do duodeno), resultando em síndrome de compressão da veia renal (compressão mesoaórtica da veia renal esquerda), também conhecida como “síndrome de quebra-nozes” com base na aparência da veia no ângulo arterial agudo em vista sagital. A síndrome pode incluir hematúria ou proteinúria (sangue ou proteína na urina), dor abdominal (flanco esquerdo), náusea, vômito (indicativo de compressão do duodeno) e dor testicular esquerda em homens (relacionada à drenagem da veia testicular esquerda para a veia renal esquerda proximal à compressão). Raramente, pode haver varicocele do lado esquerdo. Anomalias congênitas dos rins e ureteres Pelve renal e ureter bífidos são comuns (Figura B2.32A e B). Essas anomalias resultam da divisão do broto uretérico (divertículo metanéfrico), o primórdio da pelve renal e ureter. A extensão da duplicação ureteral depende da integridade da divisão embrionária do broto uretérico. Pelve renal e/ou ureter bífidos podem ser unilaterais ou bilaterais; entretanto, aberturas separadas na bexiga urinária são raras. A divisão incompleta do broto uretérico resulta em ureter bífido; a divisão completa resulta em rim supranumerário (Moore, Persaud e Torchia, 2012). Uma anomalia rara é um ureter retrocaval (Figura B2.32C), que deixa o rim e segue posteriormente à VCI. Figura B2.31 Figura B2.32 Os rins estão próximos na pelve embrionária. Em aproximadamente 1 em 600 fetos, os polos inferiores (raramente, os polos superiores) dos rins fundem-se para formar um rim em ferradura (Figura B2.32D). Esse rim em formato de U geralmente está no nível das vértebras L III a L V, porque a raiz da artéria mesentérica inferior impediu a migração normal do rim anormal. O rim em ferradura geralmente não causa sintomas; entretanto, pode haver anormalidades associadas do rim e da pelve renal, obstruindo o ureter. Às vezes, o rim embrionário de um ou ambos os lados não entra no abdome e situa-se anteriormente ao sacro. Embora seja raro, o conhecimento da possibilidade de um rim pélvico ectópico (Figura B2.32E) deve evitar que seja confundido com um tumor pélvico e removido. O rim pélvico em uma mulher também pode ser lesado ou causar obstrução durante o parto. Os rins pélvicos geralmente recebem sua vascularização da bifurcação aórtica ou de uma artéria ilíaca comum. Cálculos renais e ureterais Os cálculos são formados por sais de ácidos inorgânicos ou orgânicos ou de outros materiais. Eles podem se formar e se localizar nos cálices renais, ureteres ou bexiga urinária (Figura B2.33). Um cálculo renal pode passar do rim para a pelve renal e, depois, para o ureter. Se o cálculo for cortante ou maior do que o lúmen normal do ureter (aproximadamente 3 mm), causa distensão excessiva desse tubo muscular fino; o cálculo ureteral causará forte dor intermitente (cólica ureteral) quando for empurrado gradualmente no ureter por ondas de contração. O cálculo pode causar obstrução completa ou intermitente do fluxo urinário. Dependendo do nível de obstrução, que se modifica, a dor pode ser referida para a região lombar ou inguinal, ou para os órgãos genitais externos e/ou testículo. A dor é referida nas áreas cutâneas inervadas por segmentos e gânglios sensitivos espinais, que também recebem fibras aferentes viscerais do ureter, principalmente T11–L2. A dor segue em sentido inferoanterior “da região lombar para a região inguinal” quando o cálculo atravessa o ureter. A dor pode se estender até a face anterior proximal da coxa por projeção através do nervo genitofemoral (L1, L2), o escroto em homens e os lábios maiores do pudendo em mulheres. A dor extrema pode ser acompanhada por desconforto digestivo intenso (náuseas, vômito, cólica e diarreia) e resposta simpática generalizada que pode mascarar em vários graus os sintomas mais específicos. Os cálculos ureterais podem ser observados e removidos com um nefroscópio, um instrumento introduzido por uma pequena incisão. Outra técnica, litotripsia, concentra uma onda de choque através do corpo que quebra o cálculo em pequenos fragmentos eliminados com a urina. Figura B2.33 Pontos-chave VÍSCERAS RETROPERITONEAIS E SUA NEUROVASCULATURA Rins: Os órgãos urinários abdominais e as glândulas suprarrenais são estruturas retroperitoneais primárias, entranhadas na cápsula adiposa (gordura perinéfrica) que está separada do corpo adiposo pararrenal extraperitoneal adjacente por uma condensação membranácea, a fáscia renal. ♦ Os rins são estruturas em forma de feijão, localizadas entre os níveis das vértebras T XII e L III, profundamente (anteriores) às costelas XII. ♦ Intimamente relacionados com o diafragma, os rins movimentam-se com suas excursões. ♦ As glândulas suprarrenais situam-se superomedialmente aos rins, mas não estão fixadas a eles. ♦ Os rins são ocos. O seio renal central é ocupado pelos cálices renais e pelve renal, artérias segmentares e veias renais que estão entranhadas na cápsula adiposa. ♦ As papilas das pirâmides renais, por onde é excretada a urina, evaginam-se para os cálices menores e são circundadas por eles. ♦ Os cálices menores fundem-se para formar cálices maiores que, por sua vez, fundem-se para formar a pelve renal. ♦ As estruturas vasculares e a pelve renal saem do seio renal no hilo renal voltado medialmente. Ureteres: As partes abdominais dos ureteres descem sobre as faces anteriores dos músculos psoas desde o ápice da pelve renal até a margem da pelve. ♦ Os ureteres normalmente têm três locais de constrição relativa, onde os cálculos renais podem se alojar: a junção ureteropélvica, a margem da pelve e a parede da bexiga urinária. ♦ As partes abdominais dos ureteres recebem vários ramos uretéricos, relativamente delicados, das artérias renais, testiculares ou ováricas, ilíacas comuns e da parte abdominal da aorta, que se aproximam dos ureteres medialmente. ♦ Uma linha vertical, 5 cm lateral aos processos espinhosos lombares, que cruza a espinha ilíaca posterossuperior, corresponde à posição aproximada do ureter. Glândulas suprarrenais: As glândulas suprarrenais estão localizadas superomedialmente aos rins, mas estão fixadas principalmente aos pilares do diafragma pela fáscia renal adjacente. ♦ Cada glândula suprarrenal é, na verdade, formada por duas glândulas que têm origem e função diferentes: córtex suprarrenal e medula suprarrenal (esta última circundada pela primeira). ♦ O córtex suprarrenal deriva do mesoderma e secreta corticosteroides e androgênios; a medula suprarrenal é derivada das células da crista neural e secreta catecolaminas (principalmente epinefrina). ♦ A glândula suprarrenal direita tem formato mais piramidal e posição apical em relação ao rim direito, enquanto a glândula esquerda tem formato de crescente e situa-se medialmente à metade superior do rim. Neurovasculatura: As artérias renais originam-se da parte abdominal da aorta no nível do disco entre L I e L II. Situamse anteriormente às veias renais, sendo a artéria renal direita mais longa do que a esquerda, e a veia renal esquerda mais longa do que a direita. ♦ As duas veias renais recebem veias renais e uretéricas superiores e drenam para a VCI, mas a veia esquerda, longa, também recebe a veia suprarrenal esquerda, a veia gonadal esquerda e uma comunicação com a veia lombar ascendente esquerda. ♦ Perto do hilo renal, as artérias renais dividem-se em ramos anterior e posterior; os ramos anteriores dão origem a quatro artérias renais segmentares. ♦ As artérias renais segmentares são artérias terminais, e cada uma irriga um segmento renal cirurgicamente ressecável. As artérias suprarrenais têm três origens: artérias suprarrenais superiores, das artérias frênicas inferiores; artérias suprarrenais médias, da parte abdominal da aorta; e artérias suprarrenais inferiores, das artérias renais. ♦ As glândulas suprarrenais drenam para uma grande veia suprarrenal, a veia direita desemboca na VCI e a esquerda, na veia renal esquerda. Os vasos linfáticos das glândulas suprarrenais, rins e partes superiores dos ureteres acompanham a drenagem venosa para os linfonodos lombares direito ou esquerdo (cavais ou aórticos). As fibras aferentes viscerais (que acompanham as fibras simpáticas) conduzem a sensação de dor dos ureteres até os segmentos medulares T11–L2, sendo a sensibilidade referida nos dermátomos correspondentes sobre as regiões lombar e • • • • • inguinal. As glândulas suprarrenais recebem uma rica inervação através de fibras simpáticas pré-ganglionares originadas no núcleo IML dos segmentos medulares T10–L1. Essas fibras atravessam os gânglios paravertebrais (troncos simpáticos) e pré- vertebrais (celíacos) sem fazer sinapse. Elas terminam diretamente nas células cromafins da medula suprarrenal.