FOSSA PTERIGOPALATINA

A fossa pterigopalatina é um pequeno espaço piramidal inferior ao ápice da órbita e medial à fossa infratemporal (Figura 7.97). Situa-se entre o processo pterigoide do esfenoide posteriormente e a face posterior arredondada da maxila anteriormente. A frágil lâmina perpendicular do palatino forma sua parede medial. O teto incompleto da fossa pterigopalatina é formado pela continuação medial da face infratemporal da asa maior do esfenoide. O assoalho da fossa pterigopalatina é formado pelo processo piramidal do palatino. A extremidade maior superior abre-se na parte anterossuperior para a fissura orbital inferior; sua extremidade inferior estreita-se, continuando como os canais palatinos maior e menor. A fossa pterigopalatina comunica-se através de muitas passagens, distribuindo e recebendo nervos e vasos que entram e saem dos principais compartimentos do viscerocrânio (Figura 7.98A). O conteúdo da fossa pterigopalatina (Figura 7.98B e C) é: Parte terminal (pterigopalatina ou terceira) da artéria maxilar, as partes iniciais de seus ramos e veias acompanhantes (tributárias do plexo venoso pterigóideo) Nervo maxilar (NC V2 ), ao qual está associado o gânglio pterigopalatino. Ramos originados do gânglio na fossa são considerados ramos do nervo maxilar Bainhas neurovasculares dos vasos e nervos e uma matriz adiposa ocupam todo o espaço remanescente. Parte pterigopalatina da artéria maxilar A artéria maxilar, um ramo terminal da artéria carótida externa, segue anteriormente através da fossa infratemporal, como já foi descrito na anteriormente. A parte pterigopalatina da artéria maxilar, sua terceira parte (i. e., a parte localizada anteriormente ao músculo pterigóideo lateral), segue medialmente através da fissura pterigomaxilar e entra na fossa pterigopalatina (Figuras 7.98B e 7.99A). A artéria situa-se anteriormente ao gânglio pterigopalatino e dá origem a ramos que acompanham todos os nervos que entram e saem da fossa, compartilhando os mesmos nomes com muitos (Quadro 7.12). Figura 7.97 Fossas temporal, infratemporal e pterigopalatina. A fossa pterigopalatina é observada medialmente à fossa infratemporal através da fissura pterigomaxilar entre o processo pterigoide e a maxila. O forame esfenopalatino é uma abertura na cavidade nasal no topo do palatino. Figura 7.98 Fossa pterigopalatina — comunicações e conteúdo. A. Comunicações da fossa pterigopalatina e as vias de entrada e saída das estruturas nas fossas. B. Distribuição de ramos da parte pterigopalatina da artéria maxilar. C. Ramos do nervo maxilar e gânglio pterigopalatino entram e saem da fossa. Figura 7.99 Acesso pela órbita ao conteúdo da fossa pterigopalatina. A. A parte pterigopalatina (terceira) da artéria maxilar situa-se anteriormente ao músculo pterigóideo lateral (Quadro 7.12). Os ramos da terceira parte originam-se imediatamente antes e dentro da fossa pterigopalatina. B. O nervo maxilar (NC V2 ) atravessa a parede posterior da fossa pterigopalatina através do forame redondo, enviando dois nervos (raízes) para o gânglio pterigopalatino na fossa. Os ramos que se originam do gânglio são considerados ramos do NC V2 . Nervo maxilar O nervo maxilar segue em sentido anterior através do forame redondo, que entra na parede posterior da fossa (Figuras 7.98C, 7.99B e 7.100C). Na fossa pterigopalatina, o nervo maxilar dá origem ao nervo zigomático, que se divide em nervos zigomaticofacial e zigomaticotemporal (Figuras 7.99B e 7.100A). Esses nervos emergem do zigomático através dos forames cranianos de mesmo nome e são responsáveis pela sensibilidade geral na região lateral da bochecha e têmpora. O nervo zigomaticotemporal também dá origem a um ramo comunicante, que conduz fibras secretomotoras parassimpáticas pósganglionares até a glândula lacrimal através do nervo lacrimal, até aqui puramente sensitivo, que é ramo do NC V1 (Figura 7.100A e B). Enquanto está na fossa pterigopalatina, o nervo maxilar também dá origem aos dois ramos para o gânglio pterigopalatino (raízes sensitivas do gânglio pterigopalatino) que suspendem o gânglio pterigopalatino parassimpático na parte superior da fossa pterigopalatina (Figuras 7.98C e 7.100A). Os nervos pterigopalatinos conduzem fibras sensitivas gerais do nervo maxilar, que atravessam o gânglio pterigopalatino sem fazer sinapse e suprem o nariz, o palato e a faringe (Figura 7.100C). O nervo maxilar deixa a fossa pterigopalatina através da fissura orbital inferior, depois disso passa a ser conhecido como nervo infraorbital (Figuras 7.98C e 7.99B). Figura 7.100 Gânglio pterigopalatino. A. Nervos que conduzem fibras nervosas que entram e saem do gânglio. B e C. O nervo do canal pterigóideo conduz fibras parassimpáticas pré-ganglionares do nervo facial (via seu ramo, o nervo petroso maior) até o gânglio, onde fazem sinapse com fibras pós-ganglionares. O nervo do canal pterigóideo também leva fibras simpáticas pósganglionares do plexo carótico interno até o gânglio (via nervo petroso profundo). Fibras sensitivas chegam ao gânglio via ramos pterigopalatinos do nervo maxilar (NC V2 ). As fibras parassimpáticas pós-ganglionares secretomotoras e as fibras simpáticas pós- ganglionares vasoconstritoras são distribuídas para as glândulas lacrimais, nasais, palatinas e faríngeas. Do mesmo modo, as fibras sensitivas são distribuídas para a túnica mucosa da cavidade nasal, palato e parte superior da faringe. As fibras parassimpáticas para o gânglio pterigopalatino provêm do nervo facial através de seu primeiro ramo, o nervo petroso maior (Figuras 7.98C e 7.100A e B). Esse nervo une-se ao nervo petroso profundo enquanto atravessa o forame lacerado para formar o nervo do canal pterigóideo, que segue anteriormente através desse canal até a fossa pterigopalatina. As fibras parassimpáticas do nervo petroso maior fazem sinapse no gânglio pterigopalatino. O nervo petroso profundo é um nervo simpático que se origina do plexo periarterial carótico interno quando a artéria sai do canal carótico (Figuras 7.98C e 7.100A e C). Conduz fibras pós-ganglionares dos corpos das células nervosas no gânglio simpático cervical superior até o gânglio pterigopalatino por meio da união do nervo do canal pterigóideo. As fibras não fazem sinapse no gânglio, mas seguem diretamente através dele até os ramos (do NC V2 ) originados dele (Figura 7.100C). As fibras simpáticas pós-ganglionares seguem até as glândulas palatinas e as glândulas mucosas da cavidade nasal e parte superior da faringe. FOSSA PTERIGOPALATINA Acesso transantral à fossa pterigopalatina O acesso cirúrgico à fossa pterigopalatina profunda é obtido através do seio maxilar. Após elevar o lábio superior, atravessam-se a gengiva maxilar e a parede anterior do seio para entrar no seio. A parede posterior é, então, retirada aos poucos, conforme a necessidade para abrir a parede anterior da fossa pterigopalatina. No caso de epistaxe (sangramento nasal) crônica, a terceira parte da artéria maxilar pode ser ligada na fossa para controlar a hemorragia. Pontos-chave FOSSA PTERIGOPALATINA A fossa pterigopalatina é um importante centro de distribuição para ramos do nervo maxilar e a parte pterigopalatina (terceira) da artéria maxilar. ♦ Está localizada entre a fossa infratemporal, a cavidade nasal, a órbita, a fossa média do crânio, a abóbada faríngea, o seio maxilar e a cavidade oral (palato), e tem comunicações com essas estruturas. ♦ O conteúdo da fossa pterigopalatina é o nervo maxilar (NC V2), o gânglio pterigopalatino parassimpático, a terceira parte da artéria maxilar e veias acompanhantes, e matriz adiposa adjacente. NARIZ O nariz é a parte do sistema respiratório situada acima do palato duro, contendo o órgão periférico do olfato. Inclui a parte externa do nariz e a cavidade nasal, que é dividida em cavidades direita e esquerda pelo septo nasal (Figura 7.101A). As funções do nariz são olfato, respiração, filtração de poeira, umidificação do ar inspirado, além de recepção e eliminação de secreções dos seios paranasais e ductos lacrimonasais. Parte externa do nariz A parte externa do nariz é a parte visível que se projeta da face; seu esqueleto é principalmente cartilagíneo (Figura 7.101B). O tamanho e o formato dos narizes variam muito, principalmente por causa das diferenças nessas cartilagens. O dorso do nariz estende-se da raiz até o ápice (ponta) do nariz. A face inferior do nariz é perfurada por duas aberturas piriformes (L. em forma de pera), as narinas (aberturas nasais anteriores), que são limitadas lateralmente pelas asas do nariz. A parte óssea superior do nariz, inclusive sua raiz, é coberta por pele fina. A pele sobre a parte cartilagínea do nariz é coberta por pele mais espessa, que contém muitas glândulas sebáceas. A pele estende-se até o vestíbulo do nariz (Figura 7.103A), onde tem um número variável de pelos rígidos (vibrissas). Como geralmente estão úmidos, esses pelos filtram partículas de poeira do ar que entra na cavidade nasal. A junção da pele e da túnica mucosa está além da área que tem pelos. ESQUELETO DO NARIZ O esqueleto de sustentação do nariz é formado por osso e cartilagem hialina. A parte óssea do nariz (Figuras 7.101B e 7.102) consiste em ossos nasais, processos frontais das maxilas, parte nasal do frontal e sua espinha nasal, e partes ósseas do septo nasal. A parte cartilagínea do nariz é formada por cinco cartilagens principais: duas cartilagens laterais, duas cartilagens alares e uma cartilagem do septo. As cartilagens alares, em forma de U, são livres e móveis; dilatam ou estreitam as narinas quando há contração dos músculos que atuam sobre o nariz. SEPTO NASAL O septo nasal divide a câmara do nariz em duas cavidades nasais. O septo tem uma parte óssea e uma parte cartilagínea móvel flexível. Os principais componentes do septo nasal são a lâmina perpendicular do etmoide, o vômer e a cartilagem do septo. A fina lâmina perpendicular do etmoide, que forma a parte superior do septo nasal, desce a partir da lâmina cribriforme e continua superiormente a essa lâmina como a crista etmoidal. O vômer, um osso fino e plano, forma a parte posteroinferior do septo nasal, com alguma contribuição das cristas nasais da maxila e do palatino. A cartilagem do septo tem uma articulação do tipo macho e fêmea com as margens do septo ósseo. Figura 7.101 Nariz. A. Anatomia de superfície do nariz. O nariz está fixado à fronte por sua raiz. A margem arredondada entre o ápice e a raiz é o dorso. B. As cartilagens do nariz são retraídas inferiormente para expor as cartilagens sesamoides. As cartilagens nasais laterais são fixadas por suturas aos ossos nasais e são contínuas com a cartilagem septal. Cavidades nasais O termo cavidade nasal refere-se a toda a cavidade ou à metade direita ou esquerda, dependendo do contexto. A entrada da cavidade nasal é anterior, através das narinas. Abre-se posteriormente na parte nasal da faringe através dos cóanos (Figura 7.9). É revestida por túnica mucosa, com exceção do vestíbulo nasal, que é revestido por pele (Figura 7.103A). Figura 7.102 Paredes lateral e medial (septal) do lado direito da cavidade nasal. As paredes são separadas e mostradas como páginas adjacentes de um livro. A vista medial mostra a parede lateral direita da cavidade nasal, e a vista lateral mostra o septo nasal. O septo nasal tem uma parte rígida (óssea) profunda (posterior), onde é protegido, e uma parte mole ou móvel superficial (anterior), em especial na parte externa do nariz, mais vulnerável. Figura 7.103 Parede lateral da cavidade nasal da metade direita da cabeça. A. As conchas nasais inferior e média, que se curvam em sentido medial e inferior a partir da parede lateral, dividem a parede em três partes quase iguais e cobrem os meatos nasais inferior e médio, respectivamente. A concha nasal superior é pequena e anterior ao seio esfenoidal e a concha nasal média tem margem inferior angulada e termina abaixo do seio esfenoidal. A concha nasal inferior tem margem inferior ligeiramente curva e termina abaixo da concha nasal média, cerca de 1 cm anterior ao óstio da tuba auditiva (a largura aproximada da lâmina medial do processo pterigoide). B. Esta dissecção da parede lateral da cavidade nasal mostra as comunicações através da parede lateral da cavidade nasal. As partes das conchas nasais superior, média e inferior são seccionadas. O seio esfenoidal ocupa o corpo do esfenoide; seu óstio, superior à região média da parede anterior, abre-se no recesso esfenoetmoidal. Os óstios das células etmoidais posteriores, médias e anteriores abrem-se no meato superior, meato médio e hiato semilunar, respectivamente. A túnica mucosa do nariz está firmemente unida ao periósteo e pericôndrio dos ossos e cartilagens que sustentam o nariz. A túnica mucosa é contínua com o revestimento de todas as câmaras com as quais as cavidades nasais se comunicam: a parte nasal da faringe na parte posterior, os seios paranasais nas partes superior e lateral, e o saco lacrimal e a túnica conjuntiva na parte superior. Os dois terços inferiores da túnica mucosa do nariz correspondem à área respiratória e o terço superior é a área olfatória (Figura 7.106B). O ar que passa sobre a área respiratória é aquecido e umedecido antes de atravessar o restante das vias respiratórias superiores até os pulmões. A área olfatória contém o órgão periférico do olfato; a • • • • 1. 2. 3. 4. 5. aspiração leva ar até essa área. LIMITES DAS CAVIDADES NASAIS As cavidades nasais têm teto, assoalho e paredes medial e lateral. O teto das cavidades nasais é curvo e estreito, com exceção da extremidade posterior, onde o corpo do esfenoide, que é oco, forma o teto. É dividido em três partes (frontonasal, etmoidal e esfenoidal), nomeadas de acordo com os ossos que formam cada parte (Figura 7.102) O assoalho das cavidades nasais é mais largo do que o teto e é formado pelos processos palatinos da maxila e pelas lâminas horizontais do palatino A parede medial das cavidades nasais é formada pelo septo nasal As paredes laterais das cavidades nasais são irregulares em razão de três lâminas ósseas, as conchas nasais, que se projetam inferiormente, como persianas (Figuras 7.102A, 7.103 e 7.108). CARACTERÍSTICAS DAS CAVIDADES NASAIS As conchas nasais (superior, média e inferior) curvam-se em sentido inferomedial, pendendo da parede lateral como persianas ou cortinas curtas. As conchas ou turbinados de muitos mamíferos (sobretudo de mamíferos corredores e daqueles que vivem em ambientes hostis) são estruturas muito convolutas, semelhantes a rolos, que oferecem uma grande área de superfície para troca de calor. Tanto seres humanos com conchas nasais simples, semelhantes a lâminas, quanto animais com conchas complexas, têm um recesso ou meato nasal (passagem na cavidade nasal) sob cada formação óssea. Assim, a cavidade nasal é dividida em cinco passagens: um recesso esfenoetmoidal posterossuperior, três meatos nasais laterais (superior, médio e inferior) e um meato nasal comum medial, no qual se abrem as quatro passagens laterais. A concha nasal inferior é a mais longa e mais larga das conchas, sendo formada por um osso independente (de mesmo nome, concha nasal inferior) coberto por uma túnica mucosa que contém grandes espaços vasculares que aumentam e controlam o calibre da cavidade nasal. As conchas nasais média e superior são processos mediais do etmoide. A infecção ou irritação da túnica mucosa pode ocasionar o rápido surgimento de edema, com obstrução de uma ou mais vias nasais daquele lado. O recesso esfenoetmoidal, situado superoposteriormente à concha nasal superior, recebe a abertura do seio esfenoidal, uma cavidade cheia de ar no corpo do esfenoide. O meato nasal superior é uma passagem estreita entre as conchas nasais superior e média, no qual se abrem os seios etmoidais posteriores por meio de um ou mais orifícios (Figura 7.103A). O meato nasal médio é mais longo e mais profundo do que o superior. A parte anterossuperior dessa passagem leva a uma abertura afunilada, o infundíbulo etmoidal, através do qual se comunica com o seio frontal (Figura 7.104). A passagem que segue inferiormente de cada seio frontal até o infundíbulo é o ducto frontonasal (Figura 7.103B). O hiato semilunar é um sulco semicircular no qual se abre o seio frontal. A bolha etmoidal, uma elevação arredondada superior ao hiato, é visível quando a concha média é removida. A bolha é formada por células etmoidais médias que formam os seios etmoidais. O meato nasal inferior é uma passagem horizontal situada em posição inferolateral à concha nasal inferior. O ducto lacrimonasal, que drena lágrimas do saco lacrimal, abre-se na parte anterior desse meato (ver Figura 7.46A). O meato nasal comum é a parte medial da cavidade nasal entre as conchas e o septo nasal, no qual se abrem os recessos laterais e o meato. Vasculatura e inervação do nariz A irrigação arterial das paredes medial e lateral da cavidade nasal (Figura 7.105) tem cinco procedências: Artéria etmoidal anterior (da artéria oftálmica) Artéria etmoidal posterior (da artéria oftálmica) Artéria esfenopalatina (da artéria maxilar) Artéria palatina maior (da artéria maxilar) Ramo septal da artéria labial superior (da artéria facial). As três primeiras artérias dividem-se em ramos lateral e medial (septal). A artéria palatina maior chega ao septo via canal incisivo através da região anterior do palato duro. A parte anterior do septo nasal é a sede de um plexo arterial anastomótico do qual participam todas as cinco artérias que vascularizam o septo (área de Kiesselbach). O nariz também recebe sangue da primeira e quinta artérias citadas anteriormente, além de ramos nasais da artéria infraorbital e ramos nasais laterais da artéria facial. Um rico plexo venoso submucoso situado profundamente à túnica mucosa do nariz proporciona drenagem venosa do nariz por meio das veias esfenopalatina, facial e oftálmica. O plexo venoso é uma parte importante do sistema termorregulador do corpo, trocando calor e aquecendo o ar antes de entrar nos pulmões. O sangue venoso do nariz drena principalmente para a veia facial através das veias angular e nasal lateral (ver Figura 7.25). Entretanto, lembre-se de que ele está localizado no “triângulo perigoso” da face em razão das comunicações com o seio cavernoso (venoso da dura-máter) (ver, no boxe azul, “Tromboflebite da veia facial”, anteriormente). Em relação à inervação do nariz, a túnica mucosa do nariz pode ser dividida em partes posteroinferior e anterossuperior por uma linha oblíqua que atravessa aproximadamente a espinha nasal anterior e o recesso esfenoetmoidal (Figura 7.106). A inervação da região posteroinferior da túnica mucosa do nariz é feita principalmente pelo nervo maxilar, através do nervo nasopalatino para o septo nasal, e os ramos nasal lateral superior posterior e nasal lateral inferior do nervo palatino maior até a parede lateral. A inervação da porção anterossuperior provém do nervo oftálmico (NC V1 ) através dos nervos etmoidais anterior e posterior, ramos do nervo nasociliar. A maior parte do nariz (dorso e ápice) também é suprida pelo NC V1 (via nervo infratroclear e ramo nasal externo do nervo etmoidal anterior), mas as asas são supridas pelos ramos nasais do nervo infraorbital (NC V2 ). Os nervos olfatórios, associados ao olfato, originam-se de células no epitélio olfatório na parte superior das paredes lateral e septal da cavidade nasal. Os processos centrais dessas células (que formam o nervo olfatório) atravessam a lâmina cribriforme e terminam no bulbo olfatório, a expansão rostral do trato olfatório (Figura 7.102A). Figura 7.104 Corte coronal da metade direita da cabeça. A. O desenho de orientação ilustra o plano do corte. Observe a relação da órbita, cavidade nasal e seios paranasais. O conteúdo da órbita, aí incluídos os quatro músculos retos e a fáscia que os une, forma um círculo (um cone quando visto em três dimensões) ao redor da parte posterior (fundo) do bulbo do olho. B. Radiografia do crânio mostrando a cavidade nasal e os seios paranasais. As letras referem-se às estruturas identificadas na parte A. Seios paranasais Os seios paranasais são extensões, cheias de ar, da parte respiratória da cavidade nasal para os seguintes ossos do crânio: frontal, etmoide, esfenoide e maxila. São nomeados de acordo com os ossos nos quais estão localizados. Os seios continuam a invadir o osso adjacente, e extensões acentuadas são comuns nos crânios de idosos. SEIOS FRONTAIS Os seios frontais direito e esquerdo estão entre as lâminas externa e interna do frontal, posteriormente aos arcos superciliares e à raiz do nariz (Figuras 7.103, 7.104 e 7.107). Em geral, os seios frontais são detectáveis em crianças até os 7 anos. Cada seio drena através de um ducto frontonasal para o infundíbulo etmoidal, que se abre no hiato semilunar do meato nasal médio. Os seios frontais são inervados por ramos dos nervos supraorbitais (NC V1 ). Figura 7.105 Irrigação arterial da cavidade nasal. Vista em livro aberto das paredes lateral e medial do lado direito da cavidade nasal. A “página” esquerda mostra a parede lateral da cavidade nasal. A artéria esfenopalatina (um ramo da artéria maxilar) e a artéria etmoidal anterior (um ramo da artéria oftálmica) são as artérias mais importantes da cavidade nasal. A “página” direita mostra o septo nasal. Há anastomose de quatro a cinco artérias nomeadas que irrigam o septo na parte anteroinferior do septo nasal (área de Kiesselbach, laranja), uma área comumente relacionada com a epistaxe crônica. Os seios frontais direito e esquerdo raramente têm tamanhos iguais e, em geral, o septo entre eles não está totalmente situado no plano mediano. Os seios frontais variam em tamanho de cerca de 5 mm a grandes espaços que se estendem lateralmente até as asas maiores do esfenoide. Muitas vezes um seio frontal tem duas partes: uma parte vertical na escama frontal e uma parte horizontal na parte orbital do frontal. Uma ou ambas as partes podem ser grandes ou pequenas. Quando a parte supraorbital é grande, o teto forma o assoalho da fossa anterior do crânio e o assoalho forma o teto da órbita. Figura 7.106 Inervação da cavidade nasal. Vista em livro aberto das paredes lateral e medial (septal) do lado direito da cavidade nasal. Uma linha tracejada extrapolada aproximadamente a partir do recesso esfenoetmoidal até o ápice do nariz demarca os territórios dos nervos oftálmico (NC V1 ) e maxilar (NC V2 ) para suprir a sensibilidade geral da parede lateral e do septo nasal. O nervo olfatório (NC I) é distribuído para a túnica mucosa olfatória superiormente no nível da concha nasal superior na parede lateral e no septo nasal. CÉLULAS ETMOIDAIS As células etmoidais são pequenas invaginações da túnica mucosa dos meatos nasais médio e superior para o etmoide entre a cavidade nasal e a órbita (Figuras 7.104, 7.107 e 7.108). Em geral, as células etmoidais não são visíveis em radiografias simples antes de 2 anos de idade, mas são reconhecíveis em imagens de TC. As células etmoidais anteriores drenam direta ou indiretamente para o meato nasal médio através do infundíbulo etmoidal. As células etmoidais médias abrem-se diretamente no meato médio e às vezes são denominadas “células bolhosas” porque formam a bolha etmoidal, uma saliência na margem superior do hiato semilunar (Figura 7.103B). As células etmoidais posteriores abrem-se diretamente no meato superior. As células etmoidais são supridas pelos ramos etmoidais anterior e posterior dos nervos nasociliares (NC V1 ) (Figura 7.19 e 7.106). Figura 7.107 Seios paranasais. A. Os seios paranasais do lado direito foram abertos por via nasal e identificados por cores. Uma célula etmoidal anterior (rosa) está invadindo a díploe do frontal para se tornar um seio frontal. Um ramo (seta tracejada) invade a lâmina orbital do frontal. O seio esfenoidal nesta amostra é amplo, estendendo-se (1) posteriormente, inferiormente à hipófise, até o clivo; (2) lateralmente, abaixo do nervo óptico (NC II), até o processo clinoide anterior; e (3) inferiormente ao processo pterigoide, mas deixando o canal pterigóideo e elevando-se como uma crista sobre o assoalho do seio. O seio maxilar é piramidal. B. Radiografia do crânio mostra densidades aéreas (áreas escuras) associadas aos seios paranasais, cavidade nasal, cavidade oral e faringe. As letras são definidas na parte A. Figura 7.108 Seios paranasais II. O desenho de orientação mostra o plano do corte apresentado nas duas partes. A. O etmoide ocupa uma posição central, com seu componente horizontal formando a parte central da fossa anterior do crânio superiormente e o teto da cavidade nasal inferiormente. As células etmoidais permitem a fixação às conchas nasais superior e média e formam parte da parede medial da órbita; a lâmina perpendicular do etmoide forma parte do septo nasal. O seio maxilar forma a parte inferior da parede lateral do nariz e tem uma parede em comum com a órbita. A concha nasal média abriga o hiato semilunar no qual se abre o óstio maxilar (seta). B. A imagem de TC mostra cavidades cheias de ar apresentadas no corte anatômico na parte A. (Cortesia do Dr. D. Armstrong, Associate Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.) SEIOS ESFENOIDAIS Os seios esfenoidais estão localizados no corpo do esfenoide, mas podem estender-se até as asas deste osso (Figuras 7.103 e 7.107). São divididos de modo desigual e separados por um septo ósseo. Em razão dessa substancial pneumatização (formação de células aéreas), o corpo do esfenoide é frágil. Apenas lâminas finas de osso separam os seios de várias estruturas importantes: os nervos ópticos e o quiasma óptico, a hipófise, as artérias carótidas internas e os seios cavernosos. Os seios esfenoidais são derivados de uma célula etmoidal posterior que começa a invadir o esfenoide por volta dos 2 anos de idade. Em algumas pessoas, algumas células etmoidais posteriores invadem o esfenoide, dando origem a vários seios esfenoidais que se abrem separadamente no recesso esfenoetmoidal (Figura 7.103A). As artérias etmoidais posteriores e os nervos etmoidais posteriores que acompanham as artérias suprem os seios esfenoidais (Figura 7.105). • • • • • • • • • SEIOS MAXILARES Os seios maxilares são os maiores seios paranasais. Ocupam os corpos das maxilas e se comunicam com o meato nasal médio (Figuras 7.104, 7.107 e 7.108). O ápice do seio maxilar estende-se em direção ao zigomático e muitas vezes chega até ele A base do seio maxilar forma a parte inferior da parede lateral da cavidade nasal O teto do seio maxilar é formado pelo assoalho da órbita O assoalho do seio maxilar é formado pela parte alveolar da maxila. Muitas vezes as raízes dos dentes maxilares, sobretudo dos dois primeiros molares, produzem elevações cônicas no assoalho do seio. Cada seio maxilar drena através de uma ou mais aberturas, o óstio maxilar, para o meato nasal médio da cavidade nasal por meio do hiato semilunar. A irrigação arterial do seio maxilar procede principalmente de ramos alveolares superiores da artéria maxilar (Figura 7.73; Quadro 7.12); entretanto, ramos das artérias palatinas descendente e maior irrigam o assoalho do seio (Figuras 7.98B). A inervação do seio maxilar é feita pelos nervos alveolares superiores anterior, médio e posterior, que são ramos do nervo maxilar (Figura 7.79A). NARIZ Fraturas do nariz Em face da proeminência do nariz, as fraturas dos ossos nasais são comuns em acidentes automobilísticos e esportes de contato (exceto se forem usados protetores faciais). As fraturas geralmente resultam em deformação do nariz, sobretudo quando decorrentes de força lateral, pelo cotovelo de uma pessoa, por exemplo; geralmente há epistaxe (sangramento nasal). Nas fraturas graves, a ruptura dos ossos e cartilagens resulta em deslocamento do nariz. Quando a lesão é causada por um golpe direto, também pode haver fratura da lâmina cribriforme do etmoide. Desvio do septo nasal É comum o desvio do septo nasal para um lado (Figura B7.40). Pode ser consequência de tocotraumatismo, porém, na maioria das vezes, o desvio ocorre durante a adolescência e a vida adulta por traumatismo (p. ex., durante uma luta de soco). Às vezes o desvio é tão acentuado que o septo nasal toca a parede lateral da cavidade nasal e não raro causa obstrução respiratória ou exacerba o ronco. O desvio pode ser corrigido cirurgicamente. Rinite Há edema e inflamação da mucosa nasal (rinite) durante infecções respiratórias altas graves e reações alérgicas (p. ex., polinose ou alergia a pólens). O edema da mucosa é imediato em face de sua vascularização. As infecções das cavidades nasais podem se disseminar para: Fossa anterior do crânio através da lâmina cribriforme Parte nasal da faringe e tecidos moles retrofaríngeos Orelha média através da tuba auditiva, que une a cavidade timpânica à parte nasal da faringe Seios paranasais Aparelho lacrimal e conjuntiva. Epistaxe A epistaxe é relativamente comum em razão da abundante vascularização da mucosa nasal. Na maioria dos casos, a causa é o traumatismo e a hemorragia provém de uma área no terço anterior do nariz (área de Kiesselbach; Figura 7.105B). A epistaxe também está associada a infecções e hipertensão arterial. A perda de sangue pelo nariz decorre da ruptura de artérias. A epistaxe leve também pode ser causada pela introdução de objetos no nariz, rompendo as veias no vestíbulo. Sinusite Como os seios paranasais são contínuos com as cavidades nasais através de óstios que se abrem neles, a infecção pode disseminar-se das cavidades nasais, causando inflamação e edema da mucosa dos seios paranasais (sinusite) e dor local. Às vezes há inflamação de vários seios (pansinusite), e o edema da mucosa pode obstruir uma ou mais aberturas dos seios para as cavidades nasais. Figura B7.40 Desvio do septo nasal. Infecção das células etmoidais Em caso de obstrução à drenagem nasal, as infecções das células etmoidais podem se propagar através da frágil parede medial da órbita. As infecções graves que têm essa origem podem causar cegueira, pois algumas células etmoidais posteriores situam-se próximo do canal óptico, que dá passagem ao nervo óptico e à artéria oftálmica. A disseminação de infecção dessas células também poderia afetar a bainha de dura-máter do nervo óptico, causando neurite óptica. Infecção dos seios maxilares Os seios maxilares são os mais frequentemente infectados, provavelmente porque seus óstios costumam ser pequenos e estão situados em posição alta nas paredes superomediais (Figura 7.108). A congestão da mucosa do seio costuma causar obstrução dos óstios maxilares. Em face da localização alta dos óstios, na posição de cabeça ereta a drenagem dos seios só é possível quando eles estão cheios. Como os óstios dos seios direito e esquerdo situam-se nas regiões mediais (i. e., estão voltados um para o outro), quando a pessoa está em decúbito lateral só há drenagem do seio superior (p. ex., o seio direito na posição de decúbito lateral esquerdo). Um resfriado ou alergia de ambos os seios pode resultar em noites rolando de um lado para outro na tentativa de drenar os seios maxilares. Um seio maxilar pode ser canulado e drenado introduzindo-se uma cânula pelas narinas e através do óstio maxilar até o seio. Relação entre os dentes e o seio maxilar A proximidade entre os três dentes molares maxilares e o assoalho do seio maxilar pode causar graves problemas. Durante a retirada de um dente molar, pode haver fratura de uma raiz do dente. Se não forem usados métodos apropriados de retirada, um fragmento da raiz pode ser levado para cima e entrar no seio maxilar. Assim, pode ser criada uma comunicação entre a cavidade oral e o seio maxilar e haver uma infecção. Como os nervos alveolares superiores (ramos do nervo maxilar) suprem os dentes maxilares e a mucosa dos seios maxilares, a inflamação da túnica mucosa do seio é frequentemente acompanhada por sensação de dor de dente (dentes molares). Transiluminação dos seios A transiluminação dos seios maxilares é realizada em uma sala escura. Um feixe de luz forte é concentrado na boca do paciente sobre um lado do palato duro ou firmemente contra a bochecha (Figura B7.41A). A luz atravessa o seio maxilar e apresenta-se como uma luminescência fosca, em forma de meia-lua, inferior à órbita. Se um seio contiver excesso de líquido, massa ou espessamento da mucosa, a luminescência diminui. Os seios frontais também podem ser transiluminados dirigindo-se a luz em sentido superior sob a face medial do supercílio, o que normalmente produz um brilho superior à órbita (Figura B7.41B). Em face da grande variação no desenvolvimento dos seios, o padrão e a extensão da iluminação do seio diferem de uma pessoa para outra (Swartz, 2009). Figura B7.41 Pontos-chave NARIZ O nariz é o sistema de ventilação que atravessa a cabeça, permitindo o fluxo de ar entre o ambiente externo e o sistema respiratório inferior (pulmões). ♦ À medida que atravessa o nariz, o ar tem sua composição química analisada (potencialização do olfato e do paladar), é aquecido, umidificado e filtrado para os pulmões. Ao sair, o calor e a umidade são liberados com ele. ♦ O nariz também é uma via de drenagem para o muco e o líquido lacrimal. Esqueleto do nariz: A cavidade nasal, que se abre anteriormente através das narinas, é subdividida por um septo nasal mediano. ♦ A parte externa protrusa do nariz e o septo anterior são beneficiados pela flexibilidade proporcionada por um esqueleto cartilaginoso, reduzindo o risco de fraturas nasais. ♦ Com exceção do septo e do assoalho, as paredes da cavidade nasal são altamente pneumatizadas pelos seios paranasais e suas paredes laterais têm conchas. Cavidades nasais: Tanto os seios quanto as conchas nasais aumentam a área de superfície secretora para troca de umidade e calor. ♦ Praticamente todas as superfícies são cobertas por mucosa secretora, vascularizada e espessa, cuja parte anterossuperior (inclusive a da maioria dos seios paranasais) é suprida pela artéria e nervo oftálmicos (NC V1), e a parte posteroinferior (inclusive a do seio maxilar) pela artéria e nervo maxilares (NC V2). ♦ A mucosa do teto e as áreas adjacentes das paredes e do septo também recebem inervação sensitiva especial do nervo olfatório (NC I). ♦ Posteriormente, a cavidade nasal é contínua com a parte nasal da faringe através dos cóanos; o palato mole atua como válvula ou portão que controla o acesso de entrada e saída das vias nasais. ♦ O osso e a mucosa das paredes laterais dessa passagem são perfurados por aberturas dos ductos lacrimonasais, os seios paranasais e a tuba auditiva. ♦ Apenas o osso é perfurado pelo forame pterigopalatino, dando passagem às estruturas neurovasculares para a túnica mucosa do nariz. Seios paranasais: Os seios paranasais são nomeados de acordo com os ossos que ocupam. ♦ O seio maxilar é o maior. ♦ A maioria dos seios paranasais se abre no meato nasal médio, mas os seios esfenoidais entram no recesso esfenoetmoidal. Figura 7.109 Partes da orelha. Corte coronal da orelha, com figura de orientação associada, mostra que a orelha tem três partes: externa, média e interna. A orelha externa é formada pela orelha e pelo meato acústico externo. A orelha média é um espaço aéreo no qual estão localizados os ossículos da audição. A orelha interna contém o labirinto membranáceo; suas principais divisões são o labirinto coclear e o labirinto vestibular.