POSTURA E MARCHA

A principal função dos membros inferiores é permitir que a pessoa fique de pé e caminhe. Normalmente, as ações dos músculos dos membros inferiores são descritas como uma ação isolada do músculo, o que raramente ocorre. Neste livro, inclusive nos comentários nos quadros, o papel de cada músculo (ou do grupo funcional a que pertence) é descrito em atividades comuns, sobretudo de pé e durante a marcha. É importante estar familiarizado com os movimentos dos membros inferiores e as contrações concêntricas e excêntricas dos músculos, como descreve a Introdução deste livro, e ter conhecimento básico dos processos da postura de pé e da marcha. Posição de pé relaxada Quando uma pessoa está de pé, relaxada, com os pés um pouco afastados e girados lateralmente, de modo que os dedos apontem para fora, apenas alguns músculos do dorso e do membro inferior estão ativos (Figura 5.19). A disposição mecânica das articulações e dos músculos é tal que é necessário um mínimo de atividade muscular para evitar a queda. Na posição ortostática relaxada, as articulações do quadril e do joelho são estendidas e estão em suas posições mais estáveis (contato máximo das faces articulares para transferência de peso, com tensão dos ligamentos de sustentação). A articulação talocrural é menos estável do que as articulações do quadril e do joelho, e a linha de gravidade está situada entre os dois membros, logo anterior ao eixo de rotação das articulações talocrurais. Sendo assim, a tendência a cair para a frente (oscilação para a frente) tem de ser periodicamente neutralizada por contração bilateral dos músculos da panturrilha (flexão plantar). O afastamento ou a angulação dos pés aumenta a estabilidade lateral. A eventual oscilação lateral, porém, é neutralizada pelos músculos abdutores do quadril (que agem através do trato iliotibial). O ligamento colateral fibular da articulação do joelho e os músculos eversores de um lado atuam com os adutores da coxa, o ligamento colateral tibial e os músculos inversores contralaterais. Caminhada | O ciclo da marcha A locomoção é uma função complexa. Os movimentos dos membros inferiores durante a marcha em superfície plana podem ser divididos em fases alternadas de balanço e de apoio, ilustradas na Figura 5.20 e descritas no Quadro 5.2. O ciclo da marcha consiste em apenas um ciclo de balanço e apoio por membro. A fase de apoio começa com o toque do calcâneo (Figura 5.20A), quando o calcâneo toca o solo e começa a sustentar todo o peso do corpo (resposta à carga), e termina com a saída da parte anterior do pé (propulsão) (Figura 5.20G) – resultante da flexão plantar. (Ver, no boxe azul, “Ausência de flexão plantar”, mais adiante.) A fase de balanço começa depois da propulsão, quando os dedos saem do solo, e termina quando o calcanhar toca o solo. A fase de balanço ocupa cerca de 40% do ciclo da marcha e a fase de apoio, 60%. A fase de apoio da marcha é mais longa do que a fase de balanço, porque começa e termina com períodos relativamente curtos (cada um, 10% do ciclo) de apoio duplo (ambos os pés tocam o solo), enquanto o peso é transferido de um lado para o outro, com um período mais longo de apoio único (apenas um pé no solo sustenta todo o peso do corpo) intermediário, enquanto o membro contralateral avança. Na corrida, não há período de apoio duplo; consequentemente, o tempo e o percentual do ciclo da marcha representados pela fase de apoio são reduzidos. Figura 5.19 Postura de pé relaxada. A. Relação entre a linha de gravidade e os eixos de rotação transversais da pelve e membro inferior na posição de pé relaxada. São necessários apenas pequenos ajustes posturais, principalmente pelos músculos extensores do dorso e flexores plantares do tornozelo, para manter a posição, porque os ligamentos do quadril e do joelho estão sendo tensionados para proporcionar suporte passivo. B. Os pés formam uma plataforma bípede durante a posição de pé relaxada. O peso do corpo é simetricamente distribuído em torno do centro de gravidade, situado no terço posterior de um plano mediano entre os pés um pouco afastados e rodados lateralmente, anteriormente aos eixos de rotação das articulações talocrurais. A marcha é uma atividade muito eficiente que tira vantagem da gravidade e do impulso, de modo a exigir um mínimo de esforço físico. É usada mais energia (1) na contração excêntrica dos dorsiflexores no início (resposta de carga) da fase de apoio (Figura 5.20B) enquanto o calcanhar é abaixado até o solo e depois toca o solo e (2) principalmente no fim da fase de apoio (apoio terminal; Figura 5.20D), quando há contração concêntrica dos flexores plantares, empurrando a parte anterior do pé (metatarsais e falanges) para baixo, a fim de permitir a saída, proporcionando, dessa forma, a maior parte da força propulsiva. Durante a última parte da fase de apoio (propulsão ou saída dos dedos, Figura 5.20E), os dedos são flexionados para se fixarem ao solo e potencializarem a propulsão iniciada na região da planta subjacente às cabeças dos dois metatarsais mediais. Os músculos flexores longos e intrínsecos do pé estabilizam a parte anterior do pé e os dedos de forma a maximizar o efeito da flexão plantar no tornozelo e a flexão dos dedos. A fase de balanço também exige flexão do quadril para que a aceleração do membro livre seja maior do que o movimento anterior do corpo. Durante o balanço inicial (Figura 5.20F), há flexão quase simultânea do joelho, em razão do impulso (sem gasto energético), seguida por dorsiflexão (elevação da parte anterior do pé) na articulação talocrural. Os dois últimos movimentos encurtam o membro livre, de modo que ele saia do solo enquanto avança. No balanço médio, a extensão do joelho se soma à flexão e ao impulso da coxa para realizar o balanço anterior completo. Há contração excêntrica dos músculos extensores do quadril e dos flexores do joelho no fim da fase de balanço (balanço terminal; Figura 5.20G) para desacelerar o avanço, enquanto os músculos extensores do joelho (músculo quadríceps femoral) contraem-se o necessário para estender a perna até o comprimento desejado da passada e para posicionar o pé (apresentação do calcanhar) para o contato inicial do calcâneo. A contração dos músculos extensores do joelho é mantida durante o contato inicial do calcâneo até a fase de carga para absorver o choque e evitar a deformação do joelho até que haja extensão completa. Como o lado não sustentado do quadril tende a cair durante a fase de balanço (o que anularia o efeito de encurtamento do membro), os músculos abdutores no lado de apoio contraem-se fortemente durante a subfase de apoio único (Figura 5.20F e G), tracionando o fêmur fixo para resistir à inclinação e manter a pelve nivelada. Esses mesmos músculos também giram (avançam) o outro lado da pelve para a frente, ao mesmo tempo que ocorre o balanço do membro livre. Evidentemente, todas essas ações alternam-se entre os lados a cada passo. Os músculos extensores do quadril normalmente contribuem pouco para a marcha no plano. Basicamente, o quadril é submetido à extensão passiva pela força durante o apoio, exceto na aceleração ou marcha rápida, e torna-se cada vez mais ativo com o aumento da inclinação durante a marcha em aclive ou ao subir escadas. A flexão concêntrica do quadril e a extensão do joelho são usadas durante a fase de balanço da marcha em superfície plana e, portanto, não são ações de sustentação de peso; entretanto, são afetadas pelo peso do corpo quando a contração excêntrica é necessária para desaceleração ou na marcha em declive ou descida de escadas. A estabilização e a resiliência são importantes durante a locomoção. Os inversores e eversores do pé são os principais estabilizadores do pé durante a fase de apoio. Seus tendões longos, junto com os tendões dos flexores dos dedos, também ajudam a sustentar os arcos do pé durante a fase de apoio, auxiliando os músculos intrínsecos da planta. Figura 5.20 Ciclo da marcha. A atividade de um membro entre dois eventos repetidos de marcha. Normalmente são descritas oito fases; duas delas foram associadas em (F) para simplificar. Quadro 5.2 Ação muscular durante o ciclo da marcha. Fase da marcha Objetivos mecânicos Grupos musculares ativos Exemplos Toque do calcâneo (contato inicial) Tocar o solo com a parte anterior do pé Dorsiflexores do tornozelo (contração excêntrica) M. tibial anterior Desaceleração contínua (reverter o avanço) Extensores do quadril M. glúteo máximo Preservar o arco longitudinal do pé Músculos intrínsecos do pé M. flexor curto dos dedos Tendões longos do pé M. tibial anterior Resposta à carga (pé apoiado) Aceitar o peso Extensores do joelho M. quadríceps femoral Desacelerar a massa (retardar a dorsiflexão) Flexores plantares do tornozelo M. tríceps sural (sóleo e gastrocnêmio) Estabilizar a pelve Abdutores do quadril Mm. glúteos médio e mínimo; tensor da fáscia lata FASE DE APOIO Preservar o arco longitudinal do pé Músculos intrínsecos do pé M. flexor curto dos dedos Tendões longos do pé M. tibial posterior; Mm. flexores longos dos dedos Apoio médio Estabilizar o joelho Extensores do joelho M. quadríceps femoral Controlar a dorsiflexão (preservar o momento) Flexores plantares do tornozelo (contração excêntrica) M. tríceps sural (sóleo e gastrocnêmio) Estabilizar a pelve Abdutores do quadril Mm. glúteos médio e mínimo, tensor da fáscia lata Preservar o arco longitudinal do pé Músculos intrínsecos do pé M. flexor curto dos dedos Tendões longos do pé M. tibial posterior; Mm. flexores longos dos dedos Apoio terminal (saída do calcâneo) Acelerar a massa Flexores plantares do tornozelo (contração concêntrica) M. tríceps sural (sóleo e gastrocnêmio) Estabilizar a pelve Abdutores do quadril Mm. lúteos médio e mínimo, tensor da fáscia lata Preservar os arcos do pé; fixar a parte anterior do pé Músculos intrínsecos do pé M. adutor do hálux Tendões longos do pé M. tibial posterior; Mm. flexores longos dos dedos Pré-balanço (saída dos dedos) Acelerar a massa Flexores longos dos dedos M. flexor longo do hálux; M. flexor longo dos dedos Preservar os arcos do pé; fixar a parte anterior do pé Músculos intrínsecos do pé M. adutor do hálux Tendões longos do pé M. tibial posterior; Mm. flexores longos dos dedos Desacelerar a coxa; preparar Flexor do quadril (contração M. iliopsoas; M. reto femoral para o balanço excêntrica) FASE DE BALANÇO Balanço inicial Acelerar a coxa; variar a cadência Flexor do quadril (contração concêntrica) M. iliopsoas; M. reto femoral Elevar o pé Dorsiflexores do tornozelo M. tibial anterior Balanço médio Elevar o pé Dorsiflexores do tornozelo M. tibial anterior Balanço terminal Desacelerar a coxa Extensores do quadril (contração excêntrica) M. glúteo máximo; Mm. isquiotibiais Desacelerar a perna Flexores do joelho (contração excêntrica) Mm. isquiotibiais Posicionar o pé Dorsiflexores do tornozelo M. tibial anterior Estender o joelho para posicionar o pé (controlar a passada); preparar para contato Extensores do joelho M. quadríceps femoral COMPARTIMENTOS ANTERIOR E MEDIAL DA COXA Organização da parte proximal do membro inferior Durante a evolução, o desenvolvimento de uma região glútea proeminente está intimamente associado à presunção do bipedalismo e da postura ereta. A região glútea proeminente é exclusiva dos seres humanos. A modificação do formato do fêmur necessária para a marcha bípede e a corrida (especificamente o “encurvamento” do osso, que cria o ângulo de inclinação e os trocanteres, ver anteriormente) permite o posicionamento superior dos músculos abdutores da coxa na região glútea. Os demais músculos da coxa são organizados em três compartimentos por septos intermusculares que seguem profundamente entre os grupos musculares, da face interna da fáscia lata até a linha áspera do fêmur (Figura 5.13D). Os compartimentos são anterior ou extensor, medial ou adutor, e posterior ou flexor, denominados de acordo com a localização ou ação na articulação do joelho. Em geral, o grupo anterior é suprido pelo nervo femoral, o grupo medial pelo nervo obturatório e o grupo posterior pela parte tibial do nervo isquiático. Embora os compartimentos variem em tamanho absoluto e relativo dependendo do nível, o compartimento anterior é o maior, de modo geral, e inclui o fêmur. Para facilitar a continuidade e seguir uma abordagem comum em aulas de dissecção, são abordados primeiro os compartimentos anterior e medial da coxa, seguidos pelo exame da face posterior da parte proximal do membro: região glútea e compartimento posterior da coxa. Em seguida, são apresentadas a fossa poplítea e a perna. Músculos anteriores da coxa O grande compartimento anterior da coxa contém os músculos anteriores da coxa, os flexores do quadril (Figura 5.21A a D) e os extensores do joelho (Figura 5.21E a I). As fixações, a inervação e as principais ações desses músculos são apresentadas no Quadros 5.3.I e 5.3.II. Os músculos anteriores da coxa são pectíneo, iliopsoas, sartório e quadríceps femoral. 1 Figura 5.21 Músculos anteriores da coxa: flexores da articulação do quadril. Músculos anteriores da coxa: extensores do joelho. Quadro 5.3.I Músculos anteriores da coxa: flexores da articulação do quadril. Músculo(s) Fixação proximal a Fixação distal Inervação b Principal(is) ação(ões) Pectíneo (Figura 5.21A e B) Ramo superior do púbis Linha pectínea do fêmur, imediatamente inferior ao trocanter menor N. femoral (L2, L3); pode receber um ramo do N. obturatório Aduz e flete a coxa; auxilia a rotação medial da coxa Iliopsoas (Figura 5.21A e C) Psoas maior Laterais das vértebras T XII a L V e discos situados entre elas; processos transversos de todas as vértebras lombares Trocanter menor do fêmur Ramos anteriores dos Nn. lombares (L1, L2, L3) Atuam conjuntamente na flexão da coxa na articulação do quadril e na estabilização dessa articulação c Psoas menor Laterais das vértebras T XII a L I e discos intervertebrais Linha pectínea, eminência iliopectínea através do arco iliopectíneo Ramos anteriores dos Nn. lombares (L1, L2) Ilíaco Crista ilíaca, fossa ilíaca, asa do sacro e ligamentos sacroilíacos anteriores Tendão do M. psoas maior, trocanter menor e parte do fêmur distal a ele N. femoral (L2, L3) Sartório (Figura 5.21A e D) Espinha ilíaca anterossuperior e parte superior da incisura inferior a ela Parte superior da face medial da tíbia N. femoral (L2, L3) Flete, abduz e gira lateralmente a coxa na articulação do quadril; flete a perna na articulação do joelho, (fazendo a rotação medial da perna quando o joelho está fletido) d aApalavra latina insertio significa fixação. Os termos inserção e origem não foram usados aqui (nem em outras partes), já que mudam com a função. bÉ indicada a inervação segmentar da medula espinal (p. ex., “L1, L2, L3” significa que os nervos que suprem o M. psoas maior são derivados dos três primeiros segmentos lombares da medula espinal). Os números em negrito (L1, L2) indicam a inervação segmentar principal. A lesão de um ou mais dos segmentos da medula espinal relacionados ou das raízes nervosas motoras originadas deles resulta em paralisia dos músculos associados. cO M. psoas maior também é um músculo postural que ajuda a controlar o desvio do tronco e é ativo na posição de pé. dAs quatro ações do M. sartório têm como resultado a posição sentada de pernas cruzadas usada antigamente pelos alfaiates, daí seu nome. Os principais músculos do compartimento anterior tendem a sofrer atrofia rapidamente com a doença e, muitas vezes, há necessidade de fisioterapia para restabelecer a força, o tônus e a simetria com o membro oposto após imobilização da coxa ou perna. MÚSCULO PECTÍNEO O M. pectíneo é quadrangular e plano, está localizado na parte anterior da face superomedial da coxa (Figura 5.21A e B; Quadro 5.3.I). Com frequência, parece ser formado por duas camadas, superficial e profunda, em geral supridas por dois nervos diferentes. Devido à inervação dupla e às ações (o músculo pectíneo aduz, flete e auxilia na rotação medial da coxa), é, na verdade, um músculo de transição entre os compartimentos anterior e medial. Quadro 5.3.II Músculos anteriores da coxa: extensores do joelho. Músculo Fixação proximal Fixação distal Inervação a Principal ação Quadríceps femoral (Figura 5.21E a H) Reto femoral Espinha ilíaca anteroinferior e ílio superior ao acetábulo Por fixações tendíneas comuns (tendão do M. quadríceps femoral) e independentes à base da patela; indiretamente pelo ligamento da patela à tuberosidade da tíbia; os Mm. vastos medial e lateral também se fixam à tíbia e à patela por aponeuroses (retináculos medial e lateral da patela) Nervo femoral (L2, L3, L4) Estende a perna na articulação do joelho; o M. reto femoral também estabiliza a articulação do quadril e ajuda o M. iliopsoas a fletir a coxa Vasto lateral Trocanter maior e lábio lateral da linha áspera do fêmur Vasto medial Linha intertrocantérica e lábio medial da linha áspera do fêmur Vasto intermédio Faces anterior e lateral do corpo do fêmur aÉ indicada a inervação segmentar da medula espinal (p. ex., “L1, L2, L3” significa que os nervos que suprem o M. quadríceps femoral são derivados dos três primeiros segmentos lombares da medula espinal). Os números em negrito (L3, L4) indicam a inervação segmentar principal. A lesão de um ou mais segmentos da medula espinal relacionados ou das raízes nervosas motoras originadas deles resulta em paralisia dos músculos associados. MÚSCULO ILIOPSOAS O M. iliopsoas, o principal flexor da coxa, é o mais forte dos flexores do quadril, com a maior amplitude. Embora seja um dos músculos mais fortes do corpo, fica relativamente oculto, estando a maior parte de sua massa localizada na parede posterior do abdome e na pelve maior. A parte lateral larga, o músculo ilíaco, e sua parte medial longa, o músculo psoas maior, originam-se da fossa ilíaca e das vértebras lombares, respectivamente (Figura 5.21C; Quadro 5.3.I). Sendo assim, é o único músculo que está fixado à coluna vertebral, à pelve e ao fêmur. Está em uma posição especial, não só para produzir movimento, mas também para estabilizar. Entretanto, também pode perpetuar e até mesmo contribuir para a deformidade e a incapacidade em caso de malformação (sobretudo se estiver encurtado), disfunção ou doença. A contração concêntrica do músculo iliopsoas costuma movimentar o membro livre, produzindo flexão no quadril para elevar o membro e iniciar seu balanço para a frente durante a marcha (isto é, durante as fases de pré-balanço e de balanço inicial), enquanto o membro oposto recebe o peso (Figura 5.20E e F) ou para elevar o membro durante a escalada. Mas também é capaz de movimentar o tronco. A contração bilateral dos músculos iliopsoas inicia a flexão do tronco no quadril sobre a coxa fixa – como ocorre ao se fazerem (incorretamente) exercícios abdominais – e aumenta a lordose lombar da coluna vertebral. É ativo durante a caminhada em declive, quando sua contração excêntrica resiste à aceleração. O M. iliopsoas também é um músculo postural, ativo durante a postura de pé, mantendo a lordose lombar normal (e indiretamente a cifose torácica compensatória; ver Capítulo 4) e resistindo à hiperextensão da articulação do quadril (ver Figura 5.19). MÚSCULO SARTÓRIO O M. sartório é longo e semelhante a uma fita. Segue em sentido lateral e medial através da parte anterossuperior da coxa (Figura 5.21D; Quadro 5.3.I). O músculo sartório está em posição superficial no compartimento anterior, dentro de sua própria bainha fascial relativamente distinta. Desce até a face medial do joelho. O M. sartório, o músculo mais longo do corpo, atua em duas articulações. Flete a articulação do quadril e participa da flexão do joelho. Também realiza abdução fraca e rotação lateral da coxa. As ações dos músculos sartórios colocam os membros inferiores na posição sentada com as pernas cruzadas. Nenhuma das ações do M. sartório é forte; portanto, é principalmente um sinergista, que atua com outros músculos da coxa que produzem esses movimentos. MÚSCULO QUADRÍCEPS FEMORAL O M. quadríceps femoral representa o principal volume dos músculos anteriores da coxa e, no todo, é o maior e um dos mais fortes músculos do corpo. Cobre quase toda a face anterior e as laterais do fêmur (Figura 5.21E a I). O músculo quadríceps femoral tem quatro partes: (1) M. reto femoral, (2) M. vasto lateral, (3) M. vasto intermédio e (4) M. vasto medial. Como um todo, o M. quadríceps femoral é biarticular, capaz de produzir movimento no quadril e no joelho. O M. quadríceps femoral é o grande extensor da perna. A contração concêntrica desse músculo para estender o joelho contra a gravidade é importante para se levantar a partir da posição sentada ou agachada, escalar e subir escadas, e para o movimento de aceleração e projeção (correr e saltar) quando se está levantando ou deslocando o peso do corpo. Desse modo, pode ser três vezes mais forte do que os antagonistas, os músculos isquiotibiais. Na marcha em superfície plana, o músculo quadríceps femoral torna-se ativo no fim da fase de balanço, preparando o joelho para aceitar o peso (Figura 5.20G; Quadro 5.2). O músculo quadríceps femoral é responsável basicamente pela absorção do choque do impacto do calcanhar, e sua atividade continua à medida que sustenta o peso no início da fase de apoio (resposta à carga). Também atua na maior parte do tempo como fixador durante esportes que exigem flexão do joelho, como esqui e tênis, e contrai-se excentricamente durante a marcha em declive e ao descer escadas. Os tendões das quatro partes do músculo quadríceps femoral unem-se na parte distal da coxa para formar um tendão único, forte e largo (Figura 5.21F). O ligamento da patela, fixado à tuberosidade da tíbia, é a continuação do tendão do músculo quadríceps femoral no qual a patela está inserida. Assim, a patela é o maior osso sesamoide no corpo. Os músculos vastos medial e lateral também têm fixação independente à patela e formam aponeuroses, os retináculos medial e lateral da patela, que reforçam a cápsula articular do joelho de cada lado da patela no trajeto até a fixação na margem anterior do platô tibial. Os retináculos também ajudam a manter a patela alinhada sobre a face articular patelar do fêmur. A patela tem uma superfície óssea capaz de resistir à compressão do tendão do M. quadríceps femoral quando a pessoa se ajoelha e ao atrito que ocorre quando o joelho é fletido e estendido durante a corrida. A patela também proporciona alavanca suplementar para o músculo quadríceps femoral mediante posicionamento anterior do tendão, mais distante do eixo articular, causando sua aproximação da tíbia a partir de uma posição que propicia maior vantagem mecânica. O ápice da patela voltado para baixo indica o nível do plano articular do joelho quando a perna é estendida e o ligamento da patela está tenso (Figura 5.22C). O teste do quadríceps 2 é realizado com a pessoa em decúbito dorsal e flexão parcial do joelho. A pessoa estende o joelho contra resistência. Durante o teste, a contração do músculo reto femoral deve ser observável e palpável se o músculo estiver agindo normalmente, o que indica que seu suprimento nervoso está intacto. Músculo reto femoral. O músculo reto femoral tem esse nome porque desce reto na coxa. Em vista de suas fixações ao osso do quadril e à tíbia através do ligamento da patela (Figura 5.21E e F), cruza duas articulações; portanto, é capaz de fletir a coxa na articulação do quadril e estender a perna na articulação do joelho. O músculo reto femoral é a única parte do M. quadríceps femoral que cruza a articulação do quadril e, como flexor do quadril, atua com o músculo iliopsoas durante as fases de pré-balanço e balanço inicial da marcha (Figura 5.20F; Quadro 5.2). A capacidade do músculo reto femoral de estender o joelho é comprometida durante a flexão do quadril, mas contribui para a força de extensão durante a fase de saída dos dedos, quando a coxa é estendida. É bastante eficiente em movimentos • • • que associam extensão do joelho e flexão do quadril a partir de uma posição de hiperextensão do quadril e flexão do joelho, como na posição preparatória para chutar uma bola de futebol. O músculo reto femoral é suscetível à lesão e avulsão da espinha ilíaca anteroinferior durante o chute. A perda de função do músculo reto femoral pode reduz em até 17% a força de flexão da coxa. Músculos vastos. Os nomes dos três grandes músculos vastos indicam sua posição em torno do corpo do fêmur (Figura 5.21E–I; Quadro 5.3.II): M. vasto lateral, o maior componente do músculo quadríceps femoral situa-se na face lateral da coxa M. vasto medial cobre a face medial da coxa M. vasto intermédio situa-se profundamente ao músculo reto femoral, entre o M. vasto medial e o M. vasto lateral. É difícil isolar a função dos três músculos vastos. Figura 5.22 Bolsa suprapatelar e músculo articular do joelho. Em A e B, a bolsa suprapatelar, normalmente um espaço potencial que se estende entre o músculo quadríceps femoral e o fêmur (exagerada no esquema em C), é representada como se tivesse sido administrada uma injeção de látex. O pequeno e plano músculo articular do joelho, um derivado do M. vasto intermédio, geralmente tem número variável de alças musculares que se fixam superiormente à parte inferior da face anterior do fêmur e inferiormente à membrana sinovial da articulação do joelho e à parede da bolsa suprapatelar (Figuras 5.21E e 5.22). O músculo articular do joelho traciona a membrana sinovial superiormente durante a extensão da perna, evitando, assim, que pregas da membrana sejam comprimidas entre o fêmur e a patela na articulação do joelho. Músculos mediais da coxa Os músculos do compartimento medial da coxa formam o grupo adutor, que inclui o M. adutor longo, o M. adutor curto, o M. adutor magno, o M. grácil e o M. obturador externo (Figura 5.23). Em geral, há fixação proximal na face anteroinferior externa da pelve óssea (púbis, ramo isquiopúbico e túber isquiático) e na membrana obturadora adjacente, e distal à linha áspera do fêmur (Figura 5.23A; Quadro 5.4). Todos os músculos adutores, exceto os isquiotibiais do M. adutor magno e parte do M. pectíneo, são supridos pelo nervo obturatório (L2–L4). Os músculos isquiotibiais são supridos pela parte tibial do nervo isquiático (L4). O Quadro 5.4 apresenta os detalhes sobre a fixação, a inervação e as ações dos músculos. MÚSCULO ADUTOR LONGO O M. adutor longo é grande, em forma de leque, e é o mais anterior do grupo adutor. O músculo adutor longo triangular origina-se por um tendão forte da face anterior do corpo do púbis imediatamente inferior ao tubérculo púbico (ápice do triângulo) e expande-se para se fixar à linha áspera do fêmur (base do triângulo) (Figura 5.23A e B); ao fazê-lo, cobre as faces anteriores do músculo adutor curto e a face média do M. adutor magno. MÚSCULO ADUTOR CURTO O M. adutor curto situa-se profundamente aos músculos pectíneo e adutor longo, onde se origina do corpo e do ramo inferior do púbis. Alarga-se enquanto segue distalmente para se fixar à parte superior da linha áspera (Figura 5.23A, C e D). Quando emerge do canal obturatório para entrar no compartimento medial da coxa, o nervo obturatório dá origem a uma divisão anterior e outra posterior. As duas divisões seguem anterior e posteriormente ao músculo adutor curto. Essa relação especial ajuda a identificar o músculo na dissecção e em cortes transversais anatômicos. MÚSCULO ADUTOR MAGNO O M. adutor magno é o maior, mais forte e posterior no grupo adutor. É um músculo triangular composto com uma margem espessa e medial que tem uma parte adutora e uma parte isquiotibial. As duas partes diferem em suas fixações, inervação e principais ações (Quadro 5.4). A parte adutora abre-se em leque para fixação distal aponeurótica ao longo de toda a extensão da linha áspera do fêmur, estendendo-se em sentido inferior até a crista supracondilar medial (Figura 5.23A, E e F). A parte isquiotibial tem uma fixação distal tendínea no tubérculo adutor. MÚSCULO GRÁCIL O M. grácil é longo, em forma de correia, e o mais medial na coxa. É o músculo mais superficial do grupo adutor e o mais fraco. É o único do grupo a cruzar as articulações do joelho e do quadril. O M. grácil une-se a dois outros músculos biarticulares dos outros dois compartimentos (os músculos sartório e semitendíneo) (Figura 5.24). Assim, os três músculos são supridos por três diferentes nervos. Eles têm uma inserção tendínea comum, a pata de ganso, na parte superior da face medial da tíbia. Figura 5.23 Músculos mediais da coxa: adutores da coxa. Quadro 5.4 Músculos mediais da coxa: adutores da coxa. Músculo a Fixação proximal Fixação distal Inervação b Principal ação Adutor longo (Figura 5.23E e G) Corpo do púbis inferior à crista púbica Terço médio da linha áspera do fêmur N. obturatório, ramo da divisão anterior (L2, L3, L4) Aduz a coxa Adutor curto Corpo e ramo Linha pectínea e parte (Figura 5.23F e G) inferior do púbis proximal da linha áspera do fêmur Aduz a coxa; flete-a parcialmente Adutor magno (Figura 5.23C, D e G) Parte adutora: ramo inferior do púbis, ramo do ísquio Parte associada aos músculos isquiotibiais: túber isquiático Parte adutora: tuberosidade glútea, linha áspera, linha supracondilar medial Parte associada aos músculos isquiotibiais: tubérculo adutor do fêmur Parte adutora: N. obturatório (L2, L3, L4), ramos da divisão anterior Parte associada aos músculos isquiotibiais: parte tibial do N. isquiático (L4) Aduz a coxa Parte adutora: flete a coxa Parte associada aos músculos isquiotibiais: estende a coxa Grácil (Figura 5.23H) Corpo e ramo inferior do púbis Parte superior da face medial da tíbia N. obturatório (L2, L3) Aduz a coxa; flete a perna; auxilia a rotação medial da perna Obturador externo Margens do forame obturado e membrana obturadora Fossa trocantérica do fêmur N. obturatório (L3, L4) Roda lateralmente a coxa; estabiliza a cabeça do fêmur no acetábulo aColetivamente, os cinco músculos relacionados são os adutores da coxa, mas suas ações são mais complexas (p. ex., agem como flexores da articulação do quadril durante a flexão da articulação do joelho e são ativos durante a marcha). bÉ indicada a inervação segmentar da medula espinal (p. ex., “L2, L3, L4” significa que os nervos que suprem o adutor longo são derivados do segundo ao quarto segmentos lombares da medula espinal). Os números em negrito (L3) indicam a inervação segmentar principal. A lesão de um ou mais dos segmentos da medula espinal relacionados ou das raízes nervosas motoras originadas deles resulta em paralisia dos músculos associados. Figura 5.24 Pata de ganso. A. Músculos constituintes. B. Formação da pata de ganso por tendões convergentes. O M. grácil é sinergista na adução da coxa, flexão do joelho e rotação medial da perna quando o joelho está fletido. Atua com os outros dois músculos da “pata de ganso” para aumentar a estabilidade da face medial do joelho estendido, muito semelhante à ação dos músculos glúteo máximo e tensor da fáscia lata, através do trato iliotibial, na face lateral. • • • MÚSCULO OBTURADOR EXTERNO O M. obturador externo é plano, relativamente pequeno, em forma de leque, em posição profunda na parte superomedial da coxa. Estende-se da face externa da membrana obturadora e osso adjacente da pelve até a face posterior do trocanter maior, seguindo diretamente sob o acetábulo e colo do fêmur (Figura 5.23H). AÇÕES DO GRUPO DE MÚSCULOS ADUTORES A partir da posição anatômica, a principal ação do grupo de músculos adutores é tracionar a coxa medialmente, em direção ao plano mediano, ou além dele. Três adutores (longo, curto e magno) são usados em todos os movimentos de adução das coxas (p. ex., pressão ao cavalgar). Também atuam na estabilização na postura de pé apoiada nos dois pés, na correção do balanço lateral do tronco ou quando há desvio lateral da superfície sobre a qual a pessoa está de pé (um barco balançando ou uma prancha de equilíbrio). Esses músculos também são usados para chutar com a face medial do pé no futebol e para nadar. Por fim, contribuem para a flexão da coxa estendida e a extensão da coxa fletida durante corrida ou contra resistência. Os adutores como grupo têm uma grande massa muscular. Embora sejam importantes em muitas atividades, foi demonstrado que a redução de até 70% de sua função acarreta apenas comprometimento leve a moderado da função do quadril (Markhede e Stener, 1981). A avaliação dos músculos mediais da coxa é realizada com a pessoa em decúbito dorsal com o joelho reto. O indivíduo aduz a coxa contra resistência e, se os adutores forem normais, é possível palpar com facilidade as extremidades proximais dos músculos grácil e adutor longo. HIATO DOS ADUTORES O hiato dos adutores é uma abertura entre a fixação distal aponeurótica da parte adutora do músculo adutor magno e a fixação distal tendínea da parte isquiotibial (Figura 5.23E). Dá passagem a artéria e veia femorais provenientes do canal dos adutores na coxa até a fossa poplítea, posterior ao joelho. A abertura está localizada imediatamente lateral e superior ao tubérculo do adutor do fêmur. Estruturas neurovasculares e relações no compartimento anteromedial da coxa TRÍGONO FEMORAL O trígono femoral, um espaço subfascial, é um ponto de referência triangular útil na dissecção e na compreensão das relações na região inguinal (Figura 5.25A e B). Em pessoas vivas apresenta-se como uma depressão triangular inferior ao ligamento inguinal quando se faz a flexão, abdução e rotação lateral da coxa (Figura 5.25A). O trígono femoral é limitado (Figura 5.25B): Superiormente, pelo ligamento inguinal (a margem inferior espessa da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome) que forma a base do trígono femoral Medialmente, pela margem lateral do músculo adutor longo Lateralmente, pelo músculo sartório; o ápice do trígono femoral é o ponto onde a margem medial do M. sartório cruza a margem lateral do M. adutor longo. O assoalho do trígono femoral, muscular, é formado pelo músculo iliopsoas lateralmente e pelo músculo pectíneo medialmente. O teto do trígono femoral é formado pela fáscia lata e fáscia cribriforme, tela subcutânea e pele. Na verdade, o ligamento inguinal atua como retináculo dos flexores, contendo estruturas que passam anteriormente à articulação do quadril contra a articulação durante a flexão da coxa. Profundamente ao ligamento inguinal, o espaço retroinguinal (criado quando o ligamento inguinal atravessa o espaço entre as duas proeminências ósseas às quais se fixa, a EIAS e o tubérculo púbico) é uma importante passagem que une o tronco/cavidade abdominopélvica ao membro inferior (Figura 5.26A e B). • • • • • Figura 5.25 Anatomia de superfície do trígono femoral. A. Anatomia de superfície. B. Estruturas subjacentes. O espaço retroinguinal é dividido em dois compartimentos por um espessamento da fáscia iliopsoas, o arco iliopectíneo, que passa entre a face profunda do ligamento inguinal e a eminência iliopúbica (ver Figura 5.6B). Lateralmente ao arco iliopectíneo há o compartimento muscular do espaço retroinguinal, atravessado pelo músculo iliopsoas e nervo femoral no trajeto entre a pelve maior e o compartimento anterior da coxa (Figura 5.26A e B). Medial ao arco, o compartimento vascular do espaço retroinguinal dá passagem às principais estruturas vasculares (veias, artéria e vasos linfáticos) entre a pelve maior e o trígono femoral do compartimento anterior da coxa. Ao entrarem no trígono femoral, os nomes dos vasos mudam de ilíacos externos para femorais. O conteúdo do trígono femoral, da região lateral para a medial, é (Figuras 5.26B e 5.27A e B): Nervo femoral e seus ramos (terminais) Bainha femoral e seu conteúdo: Artéria femoral e vários de seus ramos Veia femoral e suas tributárias proximais (p. ex., as veias safena magna e femoral profunda) Linfonodos inguinais profundos e vasos linfáticos associados. O trígono femoral é dividido ao meio pela artéria e pela veia femorais, que entram e saem do canal dos adutores inferiormente no ápice do trígono (Figura 5.27A). O canal dos adutores é uma passagem intermuscular, situada profundamente ao músculo sartório, pela qual o feixe neurovascular principal da coxa atravessa o terço médio da coxa (Figuras 5.27B e 5.30). NERVO FEMORAL O nervo femoral (L2–L4) é o maior ramo do plexo lombar. O nervo origina-se no abdome dentro do músculo psoas maior e desce em sentido posterolateral através da pelve até aproximadamente o ponto médio do ligamento inguinal (Figuras 5.26B e 5.27A). Depois, segue profundamente a esse ligamento e entra no trígono femoral, lateralmente aos vasos femorais. Depois de entrar no trígono femoral, o nervo femoral divide-se em vários ramos para os músculos anteriores da coxa. Também envia ramos articulares para as articulações do quadril e do joelho e provê vários ramos cutâneos para a face anteromedial da coxa (Quadro 5.1). O ramo cutâneo terminal do nervo femoral, o nervo safeno, desce através do trígono femoral, lateralmente à bainha femoral contendo os vasos femorais (Figuras 5.26B e 5.27B; Quadro 5.1). O nervo safeno acompanha a artéria e a veia femorais através do canal dos adutores e torna-se superficial, passando entre os músculos sartório e grácil quando os vasos femorais atravessam o hiato dos adutores na extremidade distal do canal. Segue em sentido anteroinferior para suprir a pele e a fáscia nas faces anteromediais do joelho, da perna e do pé. BAINHA FEMORAL • • • • A bainha femoral é um tubo fascial afunilado de comprimento variável (geralmente 3 a 4 cm) que passa profundamente ao ligamento inguinal e reveste o compartimento vascular do espaço retroinguinal (Figura 5.28). Termina inferiormente fundindose à túnica adventícia dos vasos femorais. A bainha reveste as partes proximais dos vasos femorais e cria o canal femoral medialmente a eles (Figuras 5.26B e 5.28B). A bainha femoral é formada por um prolongamento inferior das fáscias transversal e iliopsoas do abdome. A bainha femoral não reveste o nervo femoral porque este atravessa o compartimento muscular. Quando há uma bainha femoral longa (maior extensão distal), sua parede medial é perfurada pela veia safena magna e pelos vasos linfáticos (Figura 5.28). A bainha femoral permite que a artéria e a veia femorais deslizem profundamente ao ligamento inguinal durante movimentos da articulação do quadril. A bainha femoral que reveste o compartimento vascular é subdividida internamente em três compartimentos menores por septos verticais de tecido conjuntivo extraperitoneal que se estendem do abdome ao longo dos vasos femorais (Figuras 5.26B e 5.28B). Os compartimentos da bainha femoral são: Compartimento lateral para a artéria femoral Compartimento intermédio para a veia femoral Compartimento medial, que é o canal femoral. Figura 5.26 Espaço retroinguinal; estrutura e conteúdo da bainha femoral. A. Compartimentos do espaço retroinguinal e estruturas que o atravessam para entrar no trígono femoral. B. Essa dissecção da extremidade superior da face anterior da coxa direita mostra a continuação distal das estruturas seccionadas em A. Observe os compartimentos na bainha femoral. A extremidade proximal (abertura abdominal) do canal femoral é o anel femoral. O canal femoral é o menor dos três compartimentos da bainha femoral. É cônico, curto (aproximadamente 1,25 cm) e situa-se entre a margem medial da bainha femoral e a veia femoral. O canal femoral: Estende-se em sentido distal até o nível da margem proximal do hiato safeno • • Permite que a veia femoral se expanda quando o retorno venoso do membro inferior aumenta, ou quando o aumento da pressão intra-abdominal causa estase venosa temporária (como durante a manobra de Valsalva, isto é, inspiração seguida por interrupção da respiração, frequentemente enquanto se faz força para baixo) Figura 5.27 Estruturas do trígono femoral. A. Limites e conteúdo do trígono femoral. O trígono é limitado pelo ligamento inguinal superiormente, o músculo adutor longo medialmente e o músculo sartório lateralmente. O nervo e os vasos femorais entram na base do trígono superiormente e saem de seu ápice inferiormente. B. Nessa dissecção mais profunda, foram removidas partes do músculo sartório e dos vasos e nervo femorais. Observe os músculos que formam o assoalho do trígono femoral: o iliopsoas lateralmente e o pectíneo medialmente. Das estruturas neurovasculares no ápice do trígono femoral, os dois vasos anteriores (artéria e veia femorais) e os dois nervos entram no canal dos adutores (anterior ao músculo adutor longo), e os dois vasos posteriores (artéria e veia femorais profundas) seguem profundamente (posteriores) ao músculo adutor longo. Figura 5.28 Dissecção da bainha femoral no trígono femoral. A. A fáscia lata inferior ao ligamento inguinal, inclusive a margem falciforme do hiato safeno, é seccionada e rebatida inferiormente, de modo que se possa observar a continuação inferior da fáscia ilíaca. O nervo femoral, observado através de uma janela na fáscia ilíaca, situa-se externamente e lateral à bainha femoral, enquanto a artéria e a veia femorais ocupam a bainha, como é mostrado no local de incisão da bainha (B). Contém tecido conjuntivo frouxo, gordura, alguns vasos linfáticos e, às vezes, um linfonodo inguinal profundo (linfonodo lacunar). A base do canal femoral é o anel femoral oval formado pela abertura proximal pequena (cerca de 1 cm de largura) em sua extremidade abdominal. Essa abertura é fechada por tecido adiposo extraperitoneal que forma o septo femoral orientado transversalmente (Figura 5.28A). A face abdominal do septo é coberta por peritônio parietal. O septo femoral é perfurado por • • • • vasos linfáticos que conectam os linfonodos inguinais e ilíacos externos. Os limites do anel femoral são (Figura 5.26B): Lateralmente, o septo vertical entre o canal femoral e a veia femoral Posteriormente, o ramo superior do púbis coberto pelo músculo pectíneo e sua fáscia Medialmente, o ligamento lacunar Anteriormente, a parte medial do ligamento inguinal. ARTÉRIA FEMORAL Os detalhes acerca da origem, do trajeto e da distribuição das artérias da coxa são ilustrados na Figura 5.29 e descritos no Quadro 5.5. A artéria femoral, a continuação da artéria ilíaca externa distal ao ligamento inguinal, é a principal artéria do membro inferior (Figuras 5.26 a 5.29; Quadro 5.5). Entra no trígono femoral profundamente ao ponto médio do ligamento inguinal (a meio caminho entre a EIAS e o tubérculo púbico), lateral à veia femoral (Figura 5.30A). As pulsações da artéria femoral são palpáveis no trígono em razão de sua posição relativamente superficial, profunda (posterior) em relação à fáscia lata. A artéria está situada sobre as margens adjacentes dos músculos iliopsoas e pectíneo, que formam o assoalho do trígono, e desce sobre elas. A artéria epigástrica superficial, as artérias circunflexas ilíacas superficiais (e às vezes as profundas) e as artérias pudendas externas superficiais e profundas originam-se na face anterior da parte proximal da artéria femoral. A artéria femoral profunda é o maior ramo da artéria femoral e a principal artéria da coxa (Figura 5.29). Origina-se da face lateral ou posterior da artéria femoral no trígono femoral. No terço médio da coxa, onde está separada da artéria e veia femorais pelo músculo adutor longo (Figuras 5.27B e 5.30B), emite 3 a 4 artérias perfurantes que passam ao redor da face posterior do fêmur (Figura 5.29; Quadro 5.5). As artérias perfurantes suprem músculos dos três compartimentos fasciais (Mm. adutor magno, isquiotibiais e vasto lateral). As artérias circunflexas femorais circundam a parte superior do corpo do fêmur e se anastomosam entre si e com outras artérias, que suprem os músculos da coxa e a extremidade superior (proximal) do fêmur. A artéria circunflexa femoral medial é muito importante, porque é responsável pela maior parte da vascularização para a cabeça e o colo do fêmur através de seus ramos, as artérias retinaculares posteriores.* As artérias retinaculares costumam ser laceradas quando há fratura do colo do fêmur ou luxação da articulação do quadril. A artéria circunflexa femoral lateral, menos capaz de suprir a cabeça e o colo do fêmur quando passa lateralmente através da parte mais espessa da cápsula articular do quadril, supre principalmente os músculos na face lateral da coxa. Figura 5.29 Artérias anteriores e mediais da coxa. Quadro 5.5 Artérias dos compartimentos anterior e medial da coxa. Artéria Origem Trajeto Distribuição Femoral Continuação da A. ilíaca externa distal ao ligamento inguinal Desce através do trígono femoral, dividindo-o ao meio; depois atravessa o canal dos adutores; termina quando atravessa o hiato dos adutores, onde passa a se chamar A. poplítea Ramos suprem as faces anteriores e anteromedial da coxa Femoral profunda A. femoral 1 a 5 cm inferior ao ligamento inguinal Segue profundamente entre os Mm. pectíneo e adutor longo; descendo posteriormente a este último na face medial do fêmur Três a quatro artérias perfurantes atravessam o músculo adutor magno, espiralando-se ao redor do fêmur para suprir músculos nas partes medial, posterior e lateral dos compartimentos anteriores Circunflexa femoral medial A. femoral profunda; pode originar-se da A. femoral Segue medial e posteriormente entre os Mm. pectíneo e iliopsoas; entra na região glútea e dá origem às Aa. retinaculares posteriores; depois termina dividindo-se em ramos transverso e ascendente Supre a maior parte do sangue para a cabeça e o colo do fêmur; o ramo transverso participa da anastomose cruzada da coxa; o ramo ascendente une-se à A. glútea inferior Circunflexa femoral lateral Segue em sentido lateral, profundamente aos Mm. sartório e reto femoral, dividindo-se em ramos ascendente, transverso e descendente O ramo ascendente supre a parte anterior da região glútea; o ramo transverso espirala-se ao redor do fêmur; o ramo descendente une-se à rede articular do joelho Obturatória A. ilíaca interna ou (em aproximadamente 20%) como uma A. obturatória acessória ou substituta da A. epigástrica inferior Atravessa o forame obturado; entra no compartimento medial da coxa e divide-se em ramos anterior e posterior, que seguem para os respectivos lados do M. adutor curto O ramo anterior supre os Mm. obturador externo, pectíneo, adutores da coxa e grácil; o ramo posterior supre os músculos fixados ao túber isquiático • • • Figura 5.30 Canal dos adutores na parte medial do terço médio da coxa. A. Desenho de orientação mostra o canal dos adutores e o nível do corte mostrado na parte B. B. Este corte transversal da coxa mostra os músculos que limitam o canal dos adutores e o conteúdo neurovascular. Artéria obturatória. A artéria obturatória ajuda a artéria femoral profunda a suprir os músculos adutores através dos ramos anteriores e posteriores, que se anastomosam. O ramo posterior emite um ramo acetabular que supre a cabeça do fêmur. VEIA FEMORAL A veia femoral é a continuação da veia poplítea proximal ao hiato dos adutores. Em sua ascensão através do canal dos adutores, a veia femoral situa-se posterolateral e depois posteriormente à artéria femoral (Figuras 5.26B e 5.27A e B). A veia femoral entra na bainha femoral lateralmente ao canal femoral e termina posteriormente ao ligamento inguinal, onde se torna a veia ilíaca externa. Na parte inferior do trígono femoral, a veia femoral recebe a veia femoral profunda, a veia safena magna e outras tributárias. A veia femoral profunda, formada pela união de três ou quatro veias perfurantes, entra na veia femoral cerca de 8 cm abaixo do ligamento inguinal e cerca de 5 cm antes do término da veia safena magna. CANAL DOS ADUTORES O canal dos adutores (canal de Hunter) é uma passagem longa (cerca de 15 cm) e estreita no terço médio da coxa. Estendese do ápice do trígono femoral, onde o músculo sartório cruza sobre o músculo adutor longo, até o hiato dos adutores no tendão do músculo adutor magno (Figura 5.30A). O canal dos adutores proporciona uma passagem intermuscular para a artéria e a veia femorais, o nervo safeno e o nervo ligeiramente maior para o músculo vasto medial, levando os vasos femorais até a fossa poplítea, onde se tornam os vasos poplíteos. O canal dos adutores é limitado (Figura 5.30B): Anterior e lateralmente pelo músculo vasto medial Posteriormente pelos músculos adutores longo e magno Medialmente pelo músculo sartório, situado sobre o sulco entre os músculos acima, formando o teto do canal. No terço inferior até a metade do canal, uma fáscia subsartorial ou vastoadutora resistente estende-se entre os músculos adutor longo e vasto medial, formando a parede anterior do canal situado profundamente ao músculo sartório. Como essa fáscia tem margem superior distinta, pessoas inexperientes que dissecam essa área frequentemente supõem, ao ver os vasos femorais passando profundamente à fáscia, que estão atravessando o hiato dos adutores. Entretanto, o hiato dos adutores está localizado em um nível inferior, imediatamente proximal à crista supracondilar medial. Esse hiato é uma abertura entre as fixações aponeuróticas e as fixações tendíneas isquiotibiais do músculo adutor magno (Figura 5.23E). Anatomia de superfície dos compartimentos anterior e medial da coxa Em indivíduos muito musculosos, podem-se observar alguns músculos volumosos do compartimento anterior da coxa. Os músculos proeminentes são o quadríceps e o sartório, enquanto lateralmente o M. tensor da fáscia lata é palpável, assim como o trato iliotibial ao qual esse músculo está fixado (Figura 5.31A). Três das quatro partes do quadríceps são visíveis ou podem ser avaliadas de modo aproximado (Figura 5.31A e B). A quarta parte (M. vasto intermédio) está situada profundamente e quase oculta pelos outros músculos e não pode ser palpada. O M. reto femoral pode ser facilmente observado como uma crista que desce pela coxa quando o membro inferior é elevado do solo na posição sentada. Observe as grandes saliências formadas pelos músculos vastos lateral e medial no joelho (Figura 5.31B). O ligamento da patela é facilmente observado, sobretudo em pessoas magras, como uma faixa espessa que vai da patela até a tuberosidade da tíbia. Também é possível palpar os corpos adiposos infrapatelares, as massas de tecido adiposo frouxo situadas de cada lado do ligamento da patela. Na face medial da parte inferior da coxa, os músculos grácil e sartório formam uma proeminência bem marcada, que é separada por uma depressão da grande saliência formada pelo vasto medial (Figura 5.31A e B). Profundamente nessa área deprimida, o grande tendão do M. adutor magno pode ser palpado enquanto segue até sua fixação no tubérculo adutor do fêmur. São feitas medidas do membro inferior para detectar encurtamento (p. ex., resultante de uma fratura do fêmur). Para fazer essas medidas, compare o membro afetado com o membro correspondente. O encurtamento real do membro é detectado • • • comparando-se as medidas da EIAS à extremidade distal do maléolo medial de ambos os lados. Para determinar se o encurtamento é na coxa, a medida é feita do topo da EIAS até a margem distal do côndilo lateral do fêmur nos dois lados. Tenha em mente que pequenas diferenças entre os dois lados – como uma diferença de 1,25 cm no comprimento total do membro – podem ser normais. Os dois terços proximais de uma linha traçada do ponto médio do ligamento inguinal até o tubérculo do adutor quando a coxa está fletida, abduzida e rodada lateralmente representam o trajeto da artéria femoral (Figura 5.30A). O terço proximal da linha representa essa artéria quando atravessa o trígono femoral, enquanto o terço médio representa a artéria quando está no canal dos adutores. Aproximadamente 3,75 cm ao longo dessa linha, distal ao ligamento inguinal, a artéria femoral profunda origina-se da artéria femoral. A veia femoral situa-se (Figuras 5.26B e 5.27A): Medialmente à artéria femoral, na base do trígono femoral (indicada pelo ligamento inguinal) Posteriormente à artéria femoral, no ápice do trígono femoral Posterolateralmente à artéria no canal dos adutores. O trígono femoral, na face anterossuperior da coxa, não é uma característica de superfície proeminente na maioria das pessoas. Quando algumas pessoas sentam-se com as pernas cruzadas, os músculos sartório e adutor longo tornam-se proeminentes, delimitando o trígono femoral. A anatomia de superfície do trígono femoral é clinicamente importante em razão de seu conteúdo (Figura 5.26B). Figura 5.31 Anatomia de superfície anterior e medial da coxa. A artéria femoral pode ser palpada pulsando imediatamente inferior para o ponto medioinguinal. Ao se palpar o pulso femoral, a veia femoral está logo medial, o nervo femoral está situado quatro dedos lateral, e a cabeça do fêmur está logo posterior. A artéria femoral segue um trajeto superficial de 5 cm através do trígono femoral antes de ser coberta pelo músculo sartório no canal dos adutores. A veia safena magna entra na coxa posteriormente ao côndilo medial do fêmur e segue superiormente ao longo de uma linha que vai do tubérculo do adutor até o hiato safeno. O ponto central dessa abertura, onde a veia safena magna entra na veia femoral, está localizado 3,75 cm inferiormente e 3,75 cm lateralmente ao tubérculo púbico (Figura 5.27A). COMPARTIMENTOS ANTERIOR E MEDIAL DA COXA Contusões do quadril e da coxa Os locutores esportivos e treinadores costumam se referir à “contusão do quadril”, que é uma contusão da crista ilíaca que geralmente ocorre em sua parte anterior (p. ex., no local de fixação do músculo sartório na EIAS). Essa é uma das lesões mais comuns da região do quadril, e geralmente está associada a esportes de contato, como as várias formas de futebol, hóquei no gelo e voleibol. As contusões causam hemorragia por ruptura dos capilares e infiltração de sangue nos músculos, tendões e outros tecidos moles. O termo contusão do quadril também pode se referir à avulsão de fixações musculares ósseas, por exemplo, dos músculos sartório ou reto femoral às espinhas ilíacas anterossuperior e anteroinferior, respectivamente, ou dos músculos isquiotibiais do ísquio. Entretanto, essas lesões devem ser chamadas fraturas por avulsão. Outro termo usado com frequência é “cãibra muscular”, que pode se referir à cãibra de um músculo individual da coxa causada por isquemia ou contusão e ruptura de vasos sanguíneos suficientes para formar um hematoma. A lesão geralmente é consequência da ruptura de fibras do músculo reto femoral; às vezes também há ruptura parcial do tendão do M. quadríceps femoral. O local mais comum de um hematoma da coxa é o músculo quadríceps femoral. A cãibra muscular está associada a dor localizada e/ou rigidez muscular e muitas vezes sucede o traumatismo direto (p. ex., um golpe de bastão de hóquei ou ao ser derrubado no futebol americano). Abscesso do músculo psoas O músculo psoas maior origina-se no abdome a partir dos discos intervertebrais, partes laterais das vértebras T XII a L V e seus processos transversos (ver Figura B2.35, no Capítulotulo 2). O ligamento arqueado medial do diafragma curva-se obliquamente sobre a parte proximal do músculo psoas maior. A fáscia transversal na parede abdominal interna é contínua com a fáscia do músculo psoas, onde forma um revestimento fascial para o músculo psoas maior que acompanha o músculo até a região anterior da coxa. A tuberculose (TB) está ressurgindo na África, Ásia e outros lugares. Uma infecção piogênica (formadora de pus) retroperitoneal no abdome ou pelve maior, que caracteristicamente ocorre associada à TB da coluna vertebral, ou secundariamente à enterite regional do íleo (doença de Crohn), pode resultar na formação de um abscesso do músculo psoas. Quando o abscesso segue entre o músculo psoas e sua fáscia até as regiões inguinal e proximal da coxa, pode haver dor intensa referida no quadril, na coxa ou no joelho. O abscesso do músculo psoas sempre deve ser cogitado quando há edema na parte proximal da coxa. Esse abscesso pode ser palpado ou observado na região inguinal, imediatamente inferior ou superior ao ligamento inguinal, e pode ser confundido com uma hérnia inguinal indireta ou uma hérnia femoral, linfadenopatia inguinal, ou uma variz safena. A margem lateral do músculo psoas costuma ser visível em radiografias do abdome; o desaparecimento dessa margem é um sinal de doença abdominal. Paralisia do músculo quadríceps femoral Uma pessoa com paralisia do músculo quadríceps femoral não consegue estender a perna contra resistência e geralmente pressiona a extremidade distal da coxa durante a marcha para evitar flexão inadvertida do joelho. A fraqueza dos músculos vastos medial ou lateral, resultante de artrite ou traumatismo da articulação do joelho, pode resultar em movimento anormal da patela e perda da estabilidade articular. Condromalacia patelar A condromalacia patelar (joelho de corredor) é um problema comum em maratonistas. Essa sobrecarga do joelho também pode ocorrer em esportes que incluem corrida como o basquete. A sensibilidade e a dor ao redor da patela, ou sob ela, resultam do desequilíbrio do músculo quadríceps femoral. A condromalacia patelar também pode ser causada por um golpe na patela ou flexão extrema do joelho (p. ex., durante o agachamento ao levantar peso). Fraturas da patela Um golpe direto na patela pode fraturá-la em dois ou mais fragmentos (Figura B5.12). As fraturas transversas da patela podem resultar de um golpe no joelho ou contração súbita do músculo quadríceps femoral (p. ex., quando uma pessoa escorrega e tenta evitar uma queda de costas). O fragmento proximal é tracionado para cima com o tendão do quadríceps femoral, e o fragmento distal permanece com o ligamento da patela. Figura B5.12 Ossificação anormal da patela Ao nascimento, a patela é cartilaginosa. A ossificação ocorre durante os 3 o a 6 o anos, frequentemente a partir de mais de um centro de ossificação. Embora geralmente haja coalescência desses centros e formação de um único osso, eles podem permanecer separados de um ou ambos os lados, dando origem a uma patela bipartida ou tripartida (Figura B5.13). Um observador incauto poderia interpretar essa situação em uma radiografia ou TC como uma fratura da patela. As anormalidades da ossificação são quase sempre bilaterais; portanto, as imagens diagnósticas devem ser examinadas de ambos os lados. Se forem bilaterais, os defeitos provavelmente são anormalidades da ossificação. Figura B5.13 Reflexo patelar A percussão do ligamento da patela com um martelo de reflexo (Figura B5.14) normalmente produz o reflexo patelar. Esse reflexo miotático (tendíneo profundo) é avaliado rotineiramente durante o exame físico, colocando-se a pessoa sentada com as pernas pendentes. Um golpe firme sobre o ligamento, com um martelo de reflexo, geralmente causa extensão da perna. Se o reflexo for normal, a mão sobre o M. quadríceps femoral da pessoa deve sentir a contração do músculo. Esse reflexo tendíneo avalia a integridade do nervo femoral e dos segmentos espinais L2–L4. A percussão do ligamento ativa fusos musculares no quadríceps. Os impulsos aferentes dos fusos seguem no nervo femoral até os segmentos L2–L4 da medula espinal. A partir daí, os impulsos eferentes são transmitidos através de fibras motoras no nervo femoral até o músculo quadríceps femoral, resultando em contração muscular espasmódica e extensão da perna na articulação do joelho. A diminuição ou ausência do reflexo patelar pode resultar de qualquer lesão que interrompa a inervação do músculo quadríceps femoral (p. ex., doença do nervo periférico). Figura B5.14 Transplante do músculo grácil Como o músculo grácil é um membro relativamente fraco do grupo de músculos adutores, pode ser removido sem perda notável de suas ações sobre a perna. Os cirurgiões costumam transplantar o M. grácil, ou parte dele, com seu nervo e seus vasos sanguíneos para substituir um músculo lesado na mão, por exemplo. Depois do transplante do músculo, logo há boa flexão e extensão dos dedos. Libertado de sua fixação distal, o músculo também pode ser transferido e reposicionado para substituir um músculo esfíncter externo do ânus não funcional. Distensão da virilha Locutores esportivos referem-se à “distensão da virilha” ou “lesão da virilha”. Esses termos significam que houve distensão, estiramento e provavelmente alguma ruptura das fixações proximais dos músculos anteromediais da coxa. A lesão geralmente acomete os músculos flexores e adutores da coxa. As fixações proximais desses músculos estão na região inguinal (virilha), a junção da coxa com o tronco. A distensão da virilha geralmente ocorre em esportes que exigem partidas rápidas (p. ex., corrida de curta distância, roubo de base no beisebol) ou alongamento extremo (p. ex., ginástica). Lesão do músculo adutor longo As distensões do músculo adutor longo acometem cavaleiros e causam dor. Às vezes há ossificação nos tendões desses músculos porque os cavaleiros aduzem ativamente as coxas para não caírem dos animais. Em algumas ocasiões, os tendões ossificados são erroneamente denominados “ossos dos cavaleiros”. Palpação, compressão e canulação da artéria femoral A parte inicial da artéria femoral, proximal à ramificação da artéria femoral profunda, encontra-se superficial, tornando-a bastante acessível e útil para vários procedimentos clínicos. Alguns cirurgiões vasculares referem-se a essa parte da artéria femoral como a artéria femoral comum e à sua continuação distal como a artéria femoral superficial. Essa terminologia não é recomendada pelo Federative International Committee on Anatomical Terminology (Comissão Federativa Internacional da Terminologia Anatômica), porque é uma artéria profunda. O termo não é usado neste livro porque pode dar margem a mal-entendidos. Com a pessoa em decúbito dorsal, o pulso femoral é palpado a meio caminho entre a EIAS e a sínfise púbica (Figura B5.15A e B). Colocando-se a ponta do dedo mínimo (da mão direita ao examinar o lado direito) sobre a EIAS e a ponta do polegar sobre o tubérculo púbico, o pulso femoral pode ser palpado com a região média da palma logo inferior ao ponto médio do ligamento inguinal mediante compressão firme. Normalmente, o pulso é forte; entretanto, a oclusão parcial das artérias ilíacas comum ou externa causa diminuição do pulso. A compressão da artéria femoral também pode ser feita nesse local mediante compressão direta em sentido posterior contra o ramo superior do púbis, músculo psoas maior e cabeça do fêmur (Figura B5.15C). A compressão nesse ponto reduzirá o fluxo sanguíneo pela artéria femoral e por seus ramos, como a artéria femoral profunda. A artéria femoral pode ser canulada imediatamente inferior ao ponto médio do ligamento inguinal. Na angiografia cardíaca esquerda, um cateter longo e delgado é inserido na artéria, passando pela artéria ilíaca externa, artéria ilíaca comum e aorta até o ventrículo esquerdo do coração. A mesma técnica é usada para visualizar as artérias coronárias na arteriografia coronariana. Figura B5.15 Também se pode colher sangue da artéria femoral para gasometria arterial (a determinação das concentrações de oxigênio e dióxido de carbono e das pressões com o pH do sangue). Laceração da artéria femoral A posição superficial da artéria femoral no trígono femoral também a torna vulnerável à lesão traumática, sobretudo à laceração (ver Figura 5.26B). Muitas vezes, há laceração da artéria e da veia femorais em feridas anteriores da coxa porque estão próximas. Em alguns casos, há um shunt arteriovenoso em virtude da comunicação entre os vasos lesados. Quando é necessário ligar a artéria femoral, a anastomose de ramos da artéria femoral com outras artérias que cruzam a articulação do quadril pode suprir o membro inferior. A anastomose cruzada é um encontro comum tetradirecional das artérias circunflexas femorais medial e lateral com a artéria glútea inferior superiormente e a primeira artéria perfurante inferiormente posterior ao fêmur (Figura 5.29; Quadro 5.5); é menos comum do que indica sua frequente menção. Erro de nomenclatura que pode ser fatal Equipes clínicas, alguns laboratórios vasculares e mesmo alguns livros-texto e de consulta usam o termo “veia femoral superficial” ao se referirem à veia femoral antes de se unir às veias acompanhantes da artéria femoral profunda (veias femorais profundas). Alguns médicos do atendimento primário podem não ter aprendido e/ou podem não perceber que a denominada veia femoral superficial é, na verdade, uma veia profunda e que a trombose aguda desse vaso pode ser fatal. O adjetivo superficial não deve ser usado. A maioria dos êmbolos pulmonares origina-se em veias profundas, não em veias superficiais. O risco de embolia pode ser muito reduzido por tratamento anticoagulante. O uso de linguagem imprecisa cria a possibilidade de que uma trombose aguda desse vaso realmente profundo seja negligenciada como uma questão clínica aguda, provocando risco à vida. Variz safena Uma dilatação localizada da parte terminal da veia safena magna, denominada variz safena, pode causar edema no trígono femoral. Uma variz da veia safena pode ser confundida com outras tumefações como abscesso do músculo psoas; mas deve-se considerar a variz quando há veias varicosas em outras partes do membro inferior. Localização da veia femoral A veia femoral geralmente não é palpável, mas pode-se identificar sua posição inferior ao ligamento inguinal palpando-se as pulsações da artéria femoral, que está situada imediatamente lateral à veia. Em pessoas magras, a veia femoral está próxima à superfície e ser confundida com a veia safena magna. Portanto, é importante saber que a veia femoral não tem tributárias nesse nível, exceto a veia safena magna, que se une a ela aproximadamente 3 cm inferiormente ao ligamento inguinal. Nas cirurgias de varizes, evidentemente é importante a identificação correta da veia safena magna para não ligar a veia femoral por engano. Canulação da veia femoral Para colher amostras de sangue e fazer registros da pressão das câmaras do lado direito do coração e/ou da artéria pulmonar e para realizar angiografia cardíaca direita, um cateter longo e fino é introduzido na veia femoral em sua passagem através do trígono femoral. Sob controle fluoroscópico, o cateter é avançado para cima pelas veias ilíacas externa e comum até a veia cava inferior e o átrio direito do coração. A punção da veia femoral também pode ser usada para a administração de líquido. Hérnias femorais O anel femoral é uma área fraca na parede anterior do abdome que normalmente tem tamanho suficiente para permitir a passagem do dedo mínimo (Figura B5.16). O anel femoral é o local de origem habitual de uma hérnia femoral, uma protrusão das vísceras abdominais (frequentemente uma alça de intestino delgado) através do anel femoral para o canal femoral. A hérnia femoral apresenta-se como massa, amiúde dolorosa, no trígono femoral, inferolateral ao tubérculo púbico. Figura B5.16 A hérnia é limitada pela veia femoral lateralmente e pelo ligamento lacunar medialmente. O saco herniário comprime o conteúdo do canal femoral (tecido conjuntivo frouxo, gordura e vasos linfáticos) e distende a parede do canal. Inicialmente, a hérnia é pequena porque está contida no canal, mas pode aumentar seguindo para baixo através do hiato safeno até a tela subcutânea da coxa. As hérnias femorais são mais comuns em mulheres por causa de suas pelves mais largas. Pode haver estrangulamento de uma hérnia femoral devido aos limites rígidos e bem definidos do anel femoral, sobretudo a margem côncava do ligamento lacunar. O estrangulamento de uma hérnia femoral interfere com a vascularização do intestino herniado. Esse comprometimento vascular pode resultar em necrose. Artéria obturatória substituta ou acessória Um ramo púbico aumentado da artéria epigástrica inferior assume o lugar da artéria obturatória (artéria obturatória substituta) ou une-se a ela como uma artéria obturatória acessória em cerca de 20% das pessoas (Figura B5.17). Essa artéria segue próximo do anel femoral, ou através dele, para chegar ao forame obturado e pode estar muito próxima ao colo de uma hérnia femoral. Consequentemente, poderia ser comprometida por uma hérnia femoral estrangulada. Os cirurgiões que colocam grampos durante o reparo endoscópico de hérnias inguinais e femorais também precisam estar atentos à possível existência dessa variante arterial comum. Figura B5.17 Pontos-chave COMPARTIMENTOS ANTERIOR E MEDIAL DA COXA Compartimento anterior: O grande compartimento anterior da coxa inclui os músculos flexores do quadril e extensores do joelho, sendo a maioria dos músculos supridos pelo nervo femoral. ♦ O músculo quadríceps femoral representa a maior parte da massa desse compartimento. Ele circunda três lados do fêmur e tem um tendão comum de fixação na tíbia, que inclui a patela como osso sesamoide. ♦ Os grandes músculos desse compartimento sofrem rápida atrofia em caso de doença ou desuso, exigindo fisioterapia para preservar ou restaurar a função. Compartimento medial: O local de fixação proximal dos músculos do compartimento medial da coxa é a pelve óssea anteroinferior e o local de fixação distal é a linha áspera do fêmur. ♦ Esses músculos são adutores da coxa, inervados principalmente pelo nervo obturatório. O uso desses músculos como agonistas é relativamente limitado. ♦ O feixe neurovascular primário da coxa, como o do braço, está posicionado na face medial do membro para ser protegido. Estruturas neurovasculares e relações na região anteromedial da coxa: No terço superior da coxa, o feixe neurovascular é mais superficial quando entra profundamente ao ligamento inguinal. Essa posição relativamente superficial é importante para procedimentos clínicos. ♦ Embora sejam praticamente adjacentes, o nervo femoral atravessa as lacunas musculares do espaço subinguinal, enquanto os vasos femorais atravessam as lacunas vasculares na bainha femoral. ♦ Os vasos femorais dividem o trígono femoral ao meio, onde os vasos principais da coxa, a artéria e veia femorais profundas, começam e terminam, respectivamente. ♦ O nervo femoral propriamente dito termina dentro do trígono femoral. Entretanto, dois de seus ramos, um ramo motor (nervo para o músculo vasto medial) e um ramo sensitivo (nervo safeno), fazem parte do feixe neurovascular que atravessa o canal dos adutores no terço médio da coxa. ♦ Em seguida, as estruturas vasculares atravessam o hiato dos adutores, passando a se chamar poplíteas e localizadas na região distal da coxa/posterior do joelho.