CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE A CABEÇA

A cabeça é a parte superior do corpo que está fixada ao tronco pelo pescoço. É o centro de controle e comunicação, bem como a “plataforma de carga” do corpo. Abriga o encéfalo, portanto, é o local de nossa consciência: ideias, criatividade, imaginação, respostas, decisões e memória. Contém receptores sensitivos especiais (olhos, orelhas, boca e nariz), dispositivos para transmissão da voz e expressão, além de portais para a entrada de nutrientes, água e oxigênio e a saída de dióxido de carbono. A cabeça é formada pelo encéfalo e por seus revestimentos protetores, as orelhas e a face. A face tem aberturas e passagens, com glândulas lubrificantes e válvulas para fechar algumas delas, os dispositivos mastigatórios e as órbitas que abrigam o aparelho visual. A face também assegura nossa identidade como indivíduos. Doenças, malformações ou traumatismos de estruturas na cabeça são a essência de muitas especialidades, incluindo odontologia, cirurgia maxilofacial, neurologia, neurorradiologia, neurocirurgia, oftalmologia, cirurgia da boca, otologia, rinologia e psiquiatria. CRÂNIO O crânio 1 é o esqueleto da cabeça (Figura 7.1A). Uma série de ossos forma suas duas partes: neurocrânio e viscerocrânio (Figura 7.1B). O neurocrânio é a caixa óssea do encéfalo e das membranas que o revestem, as meninges cranianas. Também contém as partes proximais dos nervos cranianos e a vasculatura do encéfalo. O neurocrânio em adultos é formado por uma série de oito ossos: quatro ossos ímpares centralizados na linha mediana (frontal, etmoide, esfenoide e occipital) e dois pares de ossos bilaterais (temporal e parietal) (Figuras 7.1A, 7.2A e 7.3). O neurocrânio tem um teto em forma de cúpula, a calvária, e um assoalho ou base do crânio. Os ossos que formam a calvária são basicamente planos (frontal, temporal e parietal; ver Figura 7.8A) e formados por ossificação intramembranácea do mesênquima da cabeça a partir da crista neural. Os ossos da base do crânio são basicamente irregulares e têm grandes partes planas (esfenoide e temporal) formadas por ossificação endocondral da cartilagem (condrocrânio) ou por mais de um tipo de ossificação. O etmoide é um osso irregular que forma uma parte mediana pequena do neurocrânio, mas faz parte principalmente do viscerocrânio (ver Figura 7.7A). Os chamados ossos planos e as partes planas dos ossos que formam o neurocrânio são, na verdade, curvos, com faces externas convexas e faces internas côncavas. A maioria dos ossos da calvária é unida por suturas entrelaçadas fibrosas (Figura 7.1A e B); entretanto, durante a infância, alguns ossos (esfenoide e occipital) são unidos por cartilagem hialina (sincondroses). A medula espinal mantém a continuidade com o encéfalo através do forame magno, uma grande abertura na base do crânio (Figura 7.1C). O viscerocrânio (esqueleto facial) compreende os ossos da face que se desenvolvem principalmente no mesênquima dos arcos faríngeos embrionários (Moore et al., 2012). O viscerocrânio forma a parte anterior do crânio e consiste nos ossos que circundam a boca (maxila e mandíbula), nariz/cavidade nasal, e a maior parte das órbitas (cavidades orbitais) (Figuras 7.2 e 7.3). O viscerocrânio é formado por 15 ossos irregulares: três ossos ímpares centralizados ou situados na linha mediana (mandíbula, etmoide e vômer) e seis ossos pares bilaterais (maxilas; conchas nasais inferiores; e zigomáticos, palatinos, ossos nasais e lacrimais) (Figuras 7.1A e 7.4A). A maxila e a mandíbula abrigam os dentes — isto é, propiciam as cavidades e o osso de sustentação para os dentes maxilares e mandibulares. As maxilas representam a maior parte do esqueleto facial superior, formando o esqueleto da arcada dentária superior, que está fixada à base do crânio. A mandíbula forma o esqueleto da arcada dentária inferior, que é móvel porque se articula com a base do crânio nas articulações temporomandibulares (Figuras 7.1A e 7.2). Vários ossos do crânio (frontal, temporal, esfenoide e etmoide) são ossos pneumáticos, contendo espaços aéreos (células aéreas ou seios maiores), provavelmente para reduzir seu peso (Figura 7.5). O volume total dos espaços aéreos nesses ossos aumenta com a idade. Na posição anatômica, o crânio está orientado de modo que a margem inferior da órbita e a margem superior do poro acústico externo do meato acústico externo de ambos os lados situam-se no mesmo plano horizontal (Figura 7.1A). Essa referência craniométrica padrão é o plano orbitomeático (plano horizontal de Frankfort). Vista frontal do crânio A vista frontal (facial) ou anterior do crânio é formada pelos ossos frontal e zigomático, órbitas, região nasal, maxila e mandíbula (Figuras 7.2 e 7.3). O frontal, especificamente sua escama (parte plana), forma o esqueleto da fronte, articulando-se na porção inferior com o osso nasal e o zigomático. Em alguns adultos pode-se ver uma sutura frontal (sutura metópica) persistente ou remanescente, na linha mediana da glabela, a área lisa e ligeiramente deprimida situada entre os arcos superciliares. A sutura frontal divide os ossos frontais do crânio fetal (ver, no boxe azul, “Desenvolvimento do crânio,” adiante). A interseção dos ossos frontal e nasal é o násio que, na maioria das pessoas, está relacionada a uma área visivelmente deprimida (ponte do nariz) (Figuras 7.1A e 7.2A). O násio é um dos muitos pontos craniométricos radiológicos usados pela medicina (ou identificados em crânios secos pela antropologia física) para medir, comparar e descrever a topografia do crânio, além de documentar variações anormais (Figura 7.6; Quadro 7.1). O osso frontal também se articula com o lacrimal, etmoide e esfenoide; uma parte horizontal do osso (parte orbital) forma o teto da órbita e uma porção do assoalho da parte anterior da cavidade do crânio (Figura 7.3). Figura 7.1 Crânio de adulto I. A. Na posição anatômica, a margem inferior da órbita e a margem superior do meato acústico externo estão no mesmo plano orbitomeatal horizontal (horizontal de Frankfort). B. O neurocrânio e o viscerocrânio são as duas principais partes funcionais do crânio. A partir da vista lateral, nota-se que o neurocrânio, que abriga o encéfalo, tem aproximadamente o dobro do volume do viscerocrânio. C. O esfenoide e o occipital ímpares contribuem muito para a base do crânio. A medula espinal é contínua com o encéfalo através do forame magno, a grande abertura na parte basal do occipital. Figura 7.2 Crânio de adulto II. A. O viscerocrânio, que abriga o aparelho óptico, a cavidade nasal, os seios paranasais e a cavidade oral, domina a vista frontal do crânio. B e C. A mandíbula é um importante componente do viscerocrânio e se articula com o restante do crânio por intermédio da articulação temporomandibular. O largo ramo e o processo coronoide da mandíbula são locais de fixação de músculos fortes, capazes de produzir grande força para morder e mastigar. Figura 7.3 Crânio de adulto III. Cada osso do crânio está identificado por uma cor. A incisura supraorbital, o forame infraorbital e o forame mentual, que dão passagem aos principais nervos sensitivos da face, formam uma linha quase vertical. Em alguns crânios, a margem supraorbital do osso frontal, o limite angular entre a escama e a parte orbital, tem um forame ou incisura supraorbital que dá passagem ao nervo e aos vasos supraorbitais. Logo acima da margem supraorbital há uma crista, o arco superciliar, que se estende lateralmente de cada lado da glabela. Em geral, essa crista, situada profundamente aos supercílios, é mais proeminente nos homens (Figuras 7.2A e 7.3). Os zigomáticos (ossos da bochecha, malares), que formam as proeminências das bochechas, situam-se nas paredes inferior e lateral das órbitas, apoiados sobre as maxilas. As margens anterolaterais, as paredes, o assoalho e grande parte das margens infraorbitais das órbitas são formados por esses ossos quadriláteros. Um pequeno forame zigomaticofacial perfura a face lateral de cada osso (Figuras 7.3 e 7.4A). Os zigomáticos articulam-se com o frontal, o esfenoide, o temporal e a maxila. Inferiormente aos ossos nasais está a abertura piriforme, a abertura nasal anterior no crânio (Figuras 7.1A e 7.2A). O septo nasal ósseo pode ser observado através dessa abertura, dividindo a cavidade nasal em partes direita e esquerda. Na parede lateral de cada cavidade nasal há lâminas ósseas curvas, as conchas nasais (Figuras 7.2A e 7.3). As maxilas formam o esqueleto do arco dental superior; seus processos alveolares incluem as cavidades (alvéolos) dos dentes e constituem o osso que sustenta os dentes maxilares. As duas maxilas são unidas pela sutura intermaxilar no plano mediano (Figura 7.2A). As maxilas circundam a maior parte da abertura piriforme e formam as margens infraorbitais medialmente. Elas têm uma ampla conexão com os zigomáticos lateralmente e um forame infraorbital, inferior a cada órbita, que dá passagem ao nervo e aos vasos infraorbitais (Figura 7.3). A mandíbula é um osso em formato de U que tem um processo alveolar que sustenta os dentes mandibulares. Consiste em uma parte horizontal, o corpo, e uma parte vertical, o ramo (Figura 7.2B e C). Inferiormente aos segundos dentes pré- molares estão os forames mentuais para os nervos e vasos mentuais (Figuras 7.1A, 7.2A e B e 7.3). A protuberância mentual, que forma a proeminência do queixo, é uma elevação óssea triangular situada em posição inferior à sínfise da mandíbula, a união óssea onde se fundem as metades da mandíbula do lactente (Figura 7.2A e B). Figura 7.4 Crânio de adulto IV. A. Cada osso do crânio está identificado por uma cor. Na fossa temporal, o ptério é um ponto craniométrico na junção da asa maior do esfenoide, parte escamosa do temporal, frontal e parietal. B e C. Ossos suturais ao longo das suturas temporoparietal (B) e lambdóidea (C). Figura 7.5 Radiografia do crânio. Ossos pneumatizados (preenchidos por ar) contêm seios ou células radiotransparentes (áreas escuras) e têm o nome do osso ocupado. As partes orbitais direita e esquerda do frontal não são superpostas; assim, o assoalho da fossa anterior do crânio é visto como duas linhas (P). (Cortesia do Dr. E. Becker, Associate Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.) Vista lateral do crânio A vista lateral do crânio é formada pelo neurocrânio e viscerocrânio (Figuras 7.1A e B e 7.4A). Os principais constituintes do neurocrânio são a fossa temporal, o poro acústico externo do meato acústico externo e o processo mastoide do temporal. Os principais constituintes do viscerocrânio são a fossa infratemporal, o arco zigomático e as faces laterais da maxila e mandíbula. Os limites superior e posterior da fossa temporal são as linhas temporais superior e inferior; o limite anterior é representado pelo frontal e pelo zigomático; e o limite inferior é o arco zigomático (Figuras 7.1A e 7.4A). A margem superior desse arco corresponde ao limite inferior do hemisfério cerebral. O arco zigomático é formado pela união do processo temporal do zigomático com o processo zigomático do temporal. Na parte anterior da fossa temporal, 3 a 4 cm acima do ponto médio do arco zigomático, há uma área clinicamente importante de junções ósseas: o ptério (Figuras 7.4A e 7.6; Quadro 7.1). Em geral, ele é indicado por suturas que formam um H e unem o frontal, o parietal, o esfenoide (asa maior) e o temporal. Menos comum é a articulação de frontal e temporal; às vezes há um ponto de encontro dos quatro ossos. O poro acústico externo é a entrada do meato acústico externo, que leva à membrana timpânica (tímpano) (Figura 7.4A). O processo mastoide do temporal situa-se posteroinferiormente ao poro acústico externo do meato. Anteromedialmente ao processo mastoide há o processo estiloide do temporal, uma projeção fina, pontiaguda, semelhante a uma agulha. A fossa infratemporal é um espaço irregular situado inferior e profundamente ao arco zigomático e à mandíbula e posteriormente à maxila (ver Figura 7.67B). Figura 7.6 Pontos craniométricos. Quadro 7.1 Pontos craniométricos. Ponto de referência Forma e localização Ptério Junção da asa maior do esfenoide, parte escamosa do temporal, frontal e parietal; no trajeto da divisão anterior da artéria meníngea média Lambda Ponto na calvária na junção das suturas lambdóidea e sagital Bregma Ponto na calvária na junção das suturas coronal e sagital Vértice Ponto superior do neurocrânio, no meio, com o crânio orientado no plano anatômico (orbitomeatal ou de Frankfort) Astério Tem formato de estrela; localizado na junção de três suturas: parietomastóidea, occipitomastóidea e lambdóidea Glabela Proeminência lisa; mais acentuada em homens; nos frontais superiormente à raiz do nariz; parte com projeção mais anterior da fronte Ínio Ponto mais proeminente da protuberância occipital externa Násio Ponto de encontro das suturas frontonasal e internasal do crânio Vista occipital do crânio A vista occipital ou posterior do crânio é formada pelo occipúcio, partes dos parietais e partes mastóideas dos temporais (Figura 7.7A). Em geral, a protuberância occipital externa é palpada com facilidade no plano mediano mas, às vezes (sobretudo nas mulheres), é imperceptível. Um ponto craniométrico definido pela extremidade da protuberância externa é o ínio (Figuras 7.1A, 7.4A e 7.6; Quadro 7.1). A crista occipital externa desce da protuberância em direção ao forame magno, a grande abertura na parte basilar do occipital (Figuras 7.1C, 7.7B e 7.9). A linha nucal superior, que forma o limite superior do pescoço, estende-se lateralmente a partir de cada lado da protuberância; a linha nucal inferior é menos evidente. No centro do occipúcio, o lambda indica a junção das suturas sagital e lambdóidea (Figuras 7.1A, 7.6 e 7.7A; Quadro 7.1). Às vezes o lambda é palpado como uma depressão. Pode haver um ou mais ossos suturais (ossos acessórios) no lambda ou perto do processo mastoide (Figura 7.4B e C). Vista superior (vertical) do crânio A vista superior (vertical) do crânio, em geral um pouco oval, alarga-se em sentido posterolateral nas eminências parietais (Figura 7.8A). Em algumas pessoas as eminências frontais também são visíveis, conferindo à calvária uma aparência quase quadrada. A sutura coronal separa o frontal e os parietais (Figura 7.8A e B), a sutura sagital separa os parietais e a sutura lambdóidea separa os parietais e temporais do occipital (Figura 7.8A e C). O bregma é o ponto de referência craniométrico formado pela interseção das suturas sagital e coronal (Figuras 7.6 e 7.8A; Quadro 7.1). O vértice, o ponto mais alto da calvária, está perto do ponto médio da sutura sagital (Figuras 7.6 e 7.7A). Figura 7.7 Crânio de adulto V: vista occipital. A. A face posterior do neurocrânio, ou occipúcio, é formada por partes dos parietais, o occipital e as partes mastóideas dos temporais. As suturas sagital e lambdóidea encontram-se no lambda, que frequentemente pode ser palpado como uma depressão nas pessoas vivas. B. A escama do occipital foi removida para expor a parte anterior da fossa posterior do crânio. O forame parietal é uma abertura pequena e inconstante localizada na região posterior do parietal, perto da sutura sagital (Figura 7.8A e C); pode haver dois forames parietais. A maioria dos forames irregulares e muito variáveis encontrados no neurocrânio consiste em forames emissários que dão passagem às veias emissárias, responsáveis pela conexão entre as veias do couro cabeludo e os seios venosos da dura-máter (ver “Couro Cabeludo”, mais adiante). Vista inferior da base do crânio A base do crânio é a parte inferior do neurocrânio (assoalho da cavidade do crânio) e viscerocrânio menos a mandíbula (Figura 7.9). A vista inferior da base do crânio é constituída pelo arco alveolar da maxila (a margem livre dos processos alveolares que circundam e sustentam os dentes maxilares); pelos processos palatinos das maxilas; e pelo palatino, esfenoide, vômer, temporal e occipital. A parte anterior do palato duro (palato ósseo) é formada pelos processos palatinos da maxila e a parte posterior, pelas lâminas horizontais dos palatinos. A margem posterior livre do palato duro projeta-se posteriormente no plano mediano como a espinha nasal posterior. Posteriormente aos dentes incisivos centrais está a fossa incisiva, uma depressão na linha mediana do palato duro na qual se abrem os canais incisivos. Os nervos nasopalatinos direito e esquerdo partem do nariz através de um número variável de canais incisivos e forames (podem ser bilaterais ou fundidos em uma única estrutura). Na região posterolateral estão situados os forames palatinos maior e menor. Superiormente à margem posterior do palato há duas grandes aberturas: os cóanos (aberturas nasais posteriores), separados pelo vômer, um osso plano ímpar trapezoide que constitui uma grande parte do septo nasal ósseo (Figura 7.9B). Encaixado entre o frontal, o temporal e o occipital está o esfenoide, um osso ímpar irregular formado por um corpo e três pares de processos: asas maiores, asas menores e processos pterigoides (Figura 7.10). As asas maiores e menores do esfenoide estendem-se lateralmente a partir das faces laterais do corpo do osso. As asas maiores têm faces orbital, temporal e infratemporal observadas nas vistas facial, lateral e inferior do exterior do crânio (Figuras 7.3, 7.4A e 7.9A) e as faces cerebrais são observadas nas vistas internas da base do crânio (Figura 7.11). Os processos pterigoides, formados pelas lâminas lateral e medial, estendem-se em sentido inferior, de cada lado do esfenoide, a partir da junção do corpo e das asas maiores (Figuras 7.9A e 7.10A e B). O sulco para a parte cartilagínea da tuba auditiva situa-se medial à espinha do esfenoide, abaixo da junção da asa maior do esfenoide com a parte petrosa do temporal (Figura 7.9B). As depressões na parte escamosa do temporal, denominadas fossas mandibulares, acomodam os côndilos mandibulares quando a boca está fechada. A parte posterior da base do crânio é formada pelo occipital, que se articula com o esfenoide anteriormente. Figura 7.8 Crânio de adulto VI: calvária. A. As escamas do frontal e do occipital e os dois parietais formam a calvária. B. Na face externa da parte anterior da calvária estão o bregma, no qual se encontram as suturas coronal e sagital, e o vértice, o ponto superior (mais alto) do crânio. C. Esta vista externa mostra um forame parietal unilateral proeminente. Embora os forames emissários sejam frequentes nesse local, há grande variação. As quatro partes do occipital são dispostas ao redor do forame magno, o elemento mais visível da base do crânio. As principais estruturas que atravessam esse grande forame são: a medula espinal (onde se torna contínua com o bulbo do encéfalo); as meninges do encéfalo e da medula espinal; as artérias vertebrais; as artérias espinais anteriores e posteriores; e a raiz espinal do nervo acessório (NC XI). Nas partes laterais do occipital há duas grandes protuberâncias, os côndilos occipitais, por intermédio dos quais o crânio articula-se com a coluna vertebral. A grande abertura entre o occipital e a parte petrosa do temporal é o forame jugular, por onde emergem do crânio a veia jugular interna (VJI) e vários nervos cranianos (NC IX ao NC XI) (Figuras 7.9A e 7.11; Quadro 7.2). A entrada da artéria carótida interna no canal carótico situa-se imediatamente anterior ao forame jugular (Figura 7.9B). Os processos mastoides são locais de fixação muscular. O forame estilomastóideo, que dá passagem ao nervo facial (NC VII) e à artéria estilomastóidea, situa-se posteriormente à base do processo estiloide. Vista superior da base do crânio A face superior da base do crânio tem três grandes depressões situadas em diferentes níveis: as fossas anterior, média e posterior do crânio, que formam o assoalho côncavo da cavidade do crânio (Figura 7.12). A fossa anterior do crânio está situada no nível mais alto, e a fossa posterior está no nível mais baixo. FOSSA ANTERIOR DO CRÂNIO As partes inferior e anterior dos lobos frontais do encéfalo ocupam a fossa anterior do crânio, a mais superficial das três fossas do crânio (Figura 7.12B). Essa fossa é formada pelo frontal anteriormente, o etmoide no meio, e o corpo e as asas menores do esfenoide posteriormente. A parte maior da fossa é formada pelas partes orbitais do frontal, que sustentam os lobos frontais do encéfalo e formam os tetos das órbitas. Essa superfície tem impressões sinuosas (impressões encefálicas) dos giros (cristas) orbitais dos lobos frontais (Figura 7.11). A crista frontal é uma extensão óssea mediana do frontal (Figura 7.12A). Em sua base está o forame cego do frontal, que dá passagem a vasos durante o desenvolvimento fetal, mas se torna insignificante depois do nascimento. A crista etmoidal é uma crista óssea mediana e espessa, situada posteriormente ao forame cego, que se projeta superiormente a partir do etmoide. De cada lado dessa crista está a lâmina cribriforme do osso etmoide, semelhante a uma peneira. Seus muitos forames pequenos dão passagem aos nervos olfatórios (NC I), que seguem das áreas olfatórias das cavidades nasais até os bulbos olfatórios do encéfalo, situados sobre essa lâmina (Figura 7.12A; Quadro 7.2). FOSSA MÉDIA DO CRÂNIO A fossa média do crânio, em forma de borboleta, tem uma parte central formada pela sela turca no corpo do esfenoide e grandes partes laterais deprimidas de cada lado (Figura 7.12). A fossa média do crânio situa-se posteroinferiormente à fossa anterior do crânio, separada dela pelas cristas esfenoidais salientes lateralmente e o limbo esfenoidal no centro. As cristas esfenoidais são formadas principalmente pelas margens posteriores salientes das asas menores dos esfenoides, que se projetam sobre as partes laterais das fossas anteriormente. Os limites mediais das cristas esfenoidais são os processos clinoides anteriores, duas projeções ósseas pontiagudas. Figura 7.9 Crânio de adulto VII: base externa do crânio. A. Os ossos constituintes são identificados por cores. B. O forame magno está localizado no ponto médio entre os processos mastoides e no mesmo nível deles. O palato duro forma uma parte do teto da boca e o assoalho da cavidade nasal. Os grandes cóanos de cada lado do vômer constituem a entrada posterior das cavidades nasais. Figura 7.10 Esfenoide. O esfenoide é um osso irregular, ímpar e pneumático. A. Partes da parede anterior fina do corpo do esfenoide foram retiradas e mostram o interior do seio esfenoidal, que tipicamente é dividido em cavidades direita e esquerda desiguais. B. A fissura orbital superior é uma fenda entre as asas menor e maior do esfenoide. As lâminas medial e lateral do processo pterigoide são componentes dos processos pterigoides. C. Detalhes da sela turca, a formação mediana que circunda a fossa hipofisial. Uma crista com proeminência variável, o limbo esfenoidal, é o limite anterior do sulco pré-quiasmático transversal, que se estende entre os canais ópticos direito e esquerdo. Os ossos que formam as partes laterais da fossa são as asas maiores do esfenoide e as partes escamosas dos temporais lateralmente, e as partes petrosas dos temporais posteriormente. As partes laterais da fossa média do crânio sustentam os lobos temporais do encéfalo. O limite entre as fossas média e posterior do crânio é a margem superior da parte petrosa do temporal lateralmente, e uma lâmina plana de osso, o dorso da sela do esfenoide, medialmente. A sela turca é a formação óssea em formato de sela situada sobre a face superior do corpo do esfenoide, que é circundada pelos processos clinoides anteriores e posteriores (Figuras 7.10C e 7.12A). Clinoide significa “pé de cama”, e os quatro processos (dois anteriores e dois posteriores) circundam a fossa hipofisial, o “leito” da hipófise, como os quatro pés de uma cama. A sela turca tem três partes: Figura 7.11 Forames do crânio. Quadro 7.2 Forames e outras aberturas das fossas e conteúdo do crânio. Forames/Aberturas Conteúdo Fossa anterior do crânio Forame cego V. emissária nasal (1% da população) Forames na lâmina cribriforme Axônios de células olfatórias no epitélio olfatório que formam nervos olfatórios Forames etmoidais anterior e posterior Vasos e nervos com os mesmos nomes Fossa média do crânio Canais ópticos Nn. ópticos (NC II) e Aa. oftálmicas Fissura orbital superior Vv. oftálmicas; N. oftálmico (NC V1); NC III, IV e VI; e fibras simpáticas Forame redondo N. maxilar (NC V2) Forame oval N. mandibular (NC V3) e A. meníngea acessória Forame espinhoso A. e V. meníngeas médias e ramo meníngeo do NC V3 Forame lacerado a N. petroso profundo e alguns ramos arteriais meníngeos e pequenas veias Sulco ou hiato do N. petroso maior N. petroso maior e ramo petroso da A. meníngea média Fossa posterior do crânio 1. 2. Forame magno Bulbo e meninges, Aa. vertebrais, NC XI, Vv. durais, Aa. espinais anterior e posterior Forame jugular NC IX, X e XI; bulbo superior da V. jugular interna; seios petroso inferior e sigmóideo; e ramos meníngeos das Aa. faríngea ascendente e occipital Canal do N. hipoglosso N. hipoglosso (NC XII) Canal condilar V. emissária que segue do seio sigmóideo até Vv. vertebrais no pescoço Forame mastóideo V. emissária mastóidea do seio sigmóideo e ramo meníngeo da A. occipital aNa verdade, a A. carótida interna e os plexos simpático e venoso acompanhantes seguem horizontalmente (e não verticalmente) através da área do forame lacerado, um artefato de crânios secos, que é fechado por cartilagem em vida. Figura 7.12 Crânio de adulto VIII: Vista superior da base do crânio. A. A face interna mostra os ossos e elementos constituintes. B. O assoalho da cavidade do crânio pode ser dividido em três níveis (andares): as fossas anterior, média e posterior do crânio. O tubérculo da sela: uma elevação mediana, que varia de pequena a proeminente e forma o limite posterior do sulco pré- quiasmático e o limite anterior da fossa hipofisial A fossa hipofisial: uma depressão mediana no corpo do esfenoide que acomoda a hipófise 3. 1. 2. 3. 4. O dorso da sela: uma lâmina quadrada de osso que se projeta superiormente a partir do corpo do esfenoide. Forma o limite posterior da sela turca, e seus ângulos superolaterais proeminentes formam os processos clinoides posteriores. De cada lado do corpo do esfenoide, quatro forames, que formam uma meia-lua, perfuram as raízes das faces cerebrais das asas maiores dos esfenoides (Figuras 7.10C, 7.11 e 7.12A); o Quadro 7.2 lista as estruturas que atravessam os forames: Fissura orbital superior: Situada entre as asas maior e menor, abre-se anteriormente para o interior da órbita (Figura 7.2A) Forame redondo: Situado posteriormente à extremidade medial da fissura orbital superior, segue um trajeto horizontal até uma abertura na face anterior da raiz da asa maior do esfenoide (Figuras 7.10A e 7.11A) para a fossa pterigopalatina, uma estrutura óssea entre o esfenoide, a maxila e os palatinos Forame oval: Um grande forame posterolateral ao forame redondo; abre-se inferiormente na fossa infratemporal (Figura 7.9B) Forame espinhoso: Situado posterolateralmente ao forame oval e se abre na fossa infratemporal perto da espinha do esfenoide (Figura 7.12A). O forame lacerado não faz parte da meia-lua de forames. Esse forame irregular situa-se posterolateralmente à fossa hipofisial e é um artefato de um crânio seco (Figura 7.12A). Em vida, é fechado por uma lâmina de cartilagem. Apenas alguns ramos da artéria meníngea e pequenas veias atravessam verticalmente a cartilagem, transpondo este forame. A artéria carótida interna e seus plexos simpático e venoso acompanhantes atravessam a face superior da cartilagem (i. e., passam sobre o forame), e alguns nervos atravessam-na horizontalmente, seguindo até um forame em seu limite inferior. Na face anterossuperior da parte petrosa do temporal há um estreito sulco do nervo petroso maior, que se estende em sentido posterior e lateral a partir do forame lacerado. Também há um pequeno sulco do nervo petroso menor. FOSSA POSTERIOR DO CRÂNIO A fossa posterior do crânio, a maior e mais profunda das três, aloja o cerebelo, a ponte e o bulbo (Figura 7.12B). É formada principalmente pelo occipital, mas o dorso da sela do esfenoide marca seu limite anterior central (Figura 7.12A), e as partes petrosa e mastóidea dos temporais formam as “paredes” anterolaterais. A partir do dorso da sela há uma inclinação acentuada, o clivo, no centro da parte anterior da fossa que leva ao forame magno. Posteriormente a essa grande abertura, a fossa posterior do crânio é parcialmente dividida pela crista occipital interna em grandes impressões côncavas bilaterais, as fossas cerebelares. A crista occipital interna termina na protuberância occipital interna formada em relação à confluência dos seios, uma fusão dos seios venosos durais (discutidos mais adiante). Sulcos largos mostram o trajeto horizontal do seio transverso e do seio sigmóideo em formato de S. Na base da crista petrosa do temporal está o forame jugular, que dá passagem a vários nervos cranianos além do seio sigmóideo que sai do crânio como a veia jugular interna (VJI) (Figura 7.11; Quadro 7.2). Anterossuperiormente ao forame jugular está o meato acústico interno para os nervos facial (NC VII) e vestibulococlear (NC VIII) e a artéria do labirinto. O canal do nervo hipoglosso (NC XII) situa-se superiormente à margem anterolateral do forame magno. Paredes da cavidade do crânio A espessura das paredes da cavidade do crânio varia nas diferentes regiões. Em geral, são mais finas nas mulheres, nas crianças e nos idosos. Os ossos tendem a ser mais finos em áreas bem cobertas por músculos, como a parte escamosa do temporal (Figura 7.11). As áreas finas de osso podem ser vistas em radiografias (Figura 7.5) ou segurando-se um crânio seco contra uma luz forte. A maioria dos ossos da calvária é formada por lâminas interna e externa de osso compacto, separadas por díploe (Figuras 7.5 e 7.11). A díploe consiste em osso esponjoso, que contém medula óssea vermelha durante a vida, e através dela passam canais formados por veias diploicas. A díploe em uma calvária seca não é vermelha porque a proteína é removida durante o preparo do crânio. A lâmina interna do osso é mais fina do que a externa, e algumas áreas têm apenas uma fina lâmina de osso compacto sem díploe. A substância óssea do crânio é distribuída de modo desigual. Ossos planos e relativamente finos (mas curvos em sua maioria) proporcionam a resistência necessária para manter as cavidades e proteger seu conteúdo. Entretanto, além de abrigar o encéfalo, os ossos do neurocrânio (e os processos que partem dele) são locais de fixação proximal dos fortes músculos da mastigação que se fixam distalmente na mandíbula; logo, grandes forças de tração atravessam a cavidade nasal e as órbitas, situadas entre eles. Assim, partes espessas dos ossos cranianos formam pilares mais fortes ou reforços que conduzem as forças, passando ao largo das órbitas e da cavidade nasal (Figura 7.13). Os principais são o reforço frontonasal, que se estende da região dos dentes caninos entre as cavidades nasal e orbital até a parte central do frontal, e o reforço arco zigomático – margem orbital lateral, que vai da região dos molares até a parte lateral do frontal e o temporal. Do mesmo modo, reforços occipitais conduzem as forças recebidas lateralmente ao forame magno provenientes da coluna vertebral. Talvez para compensar o osso mais denso necessário nesses reforços, algumas áreas do crânio que não sofrem tanto estresse mecânico são pneumatizadas. Figura 7.13 Reforços do crânio. Os reforços são partes mais espessas dos ossos do crânio que transmitem forças nas regiões mais fracas do crânio. Figura 7.14 Regiões da cabeça. Regiões da cabeça A cabeça é dividida em regiões para permitir a comunicação exata acerca da localização das estruturas, lesões ou afecções (Figura 7.14). O grande número de regiões em que é dividida a área relativamente pequena da face (oito) reflete tanto sua complexidade funcional quanto sua importância pessoal, assim como os gastos anuais com cirurgia plástica eletiva. Com exceção da região auricular, que compreende a orelha externa, os nomes das regiões neurocranianas da cabeça correspondem aos ossos ou acidentes ósseos subjacentes: regiões frontal, parietal, occipital, temporal e mastóidea. A parte viscerocraniana inclui a região facial, que é dividida em cinco regiões bilaterais e três medianas associadas aos elementos superficiais (regiões oral e da bochecha), passando por estruturas de tecidos moles mais profundas (região parotideomassetérica), até as estruturas ósseas (regiões orbital, infraorbital, nasal, zigomática e mentual). O restante deste capítulo analisa em detalhes várias dessas regiões e também algumas regiões profundas que não têm representação na superfície (p. ex., a região infratemporal e a fossa pterigopalatina). Durante a descrição de cada região é discutida a respectiva anatomia de superfície. CRÂNIO Traumatismo cranioencefálico • • • O TCE é uma importante causa de morte e incapacidade. Suas complicações incluem hemorragia, infecção e lesão do encéfalo (p. ex., concussão) e dos nervos cranianos. O comprometimento do nível de consciência é a manifestação mais comum. É responsável por quase 10% das mortes nos Estados Unidos, e cerca de metade das mortes por traumatismo acometem o encéfalo (Rowland, 2010). Os TCE são mais frequentes em jovens, entre 15 e 24 anos. As causas de TCE variam, mas destacam-se os acidentes com automóveis e motocicletas. Cefaleia e dor na face Poucas queixas são mais comuns do que a cefaleia e a dor na face. Embora geralmente sejam benignas e muitas vezes estejam associadas a tensão, fadiga ou febre baixa, as cefaleias podem indicar um problema intracraniano grave, como tumor encefálico, hemorragia subaracnóidea ou meningite. A neuralgia é caracterizada por dor intensa, pulsátil ou em caráter de punhalada no trajeto de um nervo, provocada por lesão desmielinizante. É uma causa comum de dor facial. Expressões como neuralgia facial descrevem sensações dolorosas difusas. A dor em locais específicos tem nomes como dor de ouvido (otalgia) e dor de dente (odontalgia). O conhecimento da anatomia clínica da cabeça ajuda a compreender as causas de cefaleia e dor facial. Lesão dos arcos superciliares Os arcos superciliares são cristas ósseas relativamente salientes (ver Figura 7.3); logo, um golpe neles (p. ex., durante uma luta de boxe) pode romper a pele e causar sangramento. A contusão da pele ao redor da órbita causa acúmulo de líquido tecidual e sangue no tecido conjuntivo adjacente, que se deposita na pálpebra superior e ao redor do olho (“olho roxo”; ver Figura B7.12). Rubor malar Antigamente, o zigomático era denominado osso malar; por conta disso, usa-se o termo clínico rubor malar. Esse eritema cutâneo que recobre a proeminência zigomática (eminência malar) está associado à elevação da temperatura que ocorre em algumas doenças, como a tuberculose e o lúpus eritematoso sistêmico (LES). Fraturas da maxila e dos ossos associados Dr. Léon-Clement Le Fort (cirurgião e ginecologista parisiense, 1829–1893) classificou três tipos comuns de fraturas da maxila (Figura B7.1): Fratura Le Fort I: uma grande variedade de fraturas horizontais da maxila, que seguem superiormente ao processo alveolar maxilar (i. e., às raízes dos dentes), cruza o septo nasal ósseo e possivelmente as lâminas do processo pterigoide do esfenoide Fratura Le Fort II: segue das partes posterolaterais dos seios maxilares (cavidades nas maxilas) em sentido superomedial através dos forames infraorbitais, lacrimais ou etmoides até a ponte do nariz. Assim, toda a parte central da face, inclusive o palato duro e os processos alveolares, é separada do restante do crânio Fratura Le Fort III: fratura horizontal que atravessa as fissuras orbitais superiores, o etmoide e os ossos nasais, e segue em direção lateral através das asas maiores do esfenoide e das suturas frontozigomáticas. A fratura concomitante dos arcos zigomáticos separa a maxila e os zigomáticos do restante do crânio. Figura B7.1 Fraturas da mandíbula Em geral, a fratura da mandíbula é dupla, e frequentemente em lados opostos; assim, se for constatada uma fratura, deve-se procurar outra. Por exemplo, muitas vezes um golpe forte na mandíbula causa a fratura do colo e do corpo da mandíbula na região do dente canino oposto. As fraturas do processo coronoide da mandíbula são raras e, de modo geral, únicas (Figura B7.2). As fraturas do colo da mandíbula costumam ser transversais e podem estar associadas à luxação da articulação temporomandibular (ATM) ipsilateral. As fraturas do ângulo da mandíbula geralmente são oblíquas e podem acometer a cavidade óssea ou o alvéolo do 3 o dente molar (Figura B7.2, linha C). As fraturas do corpo da mandíbula amiúde atravessam o alvéolo de um dente canino (Figura B7.2, linha D). Figura B7.2 Fraturas da mandíbula. Linha A = fratura do processo coronoide; linha B = fratura do colo da mandíbula; linha C = fratura do ângulo da mandíbula; linha D = fratura do corpo da mandíbula. Reabsorção de osso alveolar A extração de dentes causa reabsorção de osso alveolar na região ou regiões afetadas (Figura B7.3). Após a perda completa ou extração dos dentes maxilares, as cavidades do dente começam a ser preenchidas por osso e tem início a reabsorção do processo alveolar. Do mesmo modo, a extração de dentes mandibulares causa reabsorção óssea. Aos poucos, o forame mentual aproxima-se da margem superior do corpo da mandíbula (Figura B7.3A a C). Em alguns casos, os forames mentuais desaparecem, expondo os nervos mentuais à lesão. A pressão de uma prótese dentária (p. ex., uma dentadura apoiada sobre um nervo mentual exposto) pode causar dor durante a alimentação. A perda de todos os dentes acarreta a diminuição da dimensão vertical da face e prognatismo mandibular (sobreoclusão). Também surgem na pele da face pregas profundas que seguem em sentido posterior a partir dos ângulos da boca. Figura B7.3 Estágios de reabsorção de osso alveolar edêntulo. Fraturas da calvária A convexidade da calvária distribui e, desse modo, geralmente minimiza os efeitos de um golpe sobre a cabeça. Entretanto, golpes fortes em áreas finas da calvária tendem a produzir fraturas com afundamento, nas quais há depressão de um fragmento ósseo que comprime e/ou lesa o encéfalo (Figura B7.4). As fraturas lineares da calvária, o tipo mais frequente, geralmente ocorrem no ponto de impacto; mas muitas vezes as linhas de fratura se irradiam a partir dele em duas direções ou mais. Nas fraturas cominutivas, o osso é partido em vários pedaços. Se a área da calvária for espessa no local de impacto, o osso pode afundar sem fratura; entretanto, pode haver fratura a alguma distância do local de traumatismo direto, onde a calvária é mais fina. Em uma fratura por contragolpe, a fratura não ocorre no ponto de impacto, mas sim no lado oposto do crânio. Figura B7.4 Fraturas da calvária. Acesso cirúrgico à cavidade do crânio | Retalhos ósseos Os cirurgiões têm acesso à cavidade do crânio e ao encéfalo por meio de uma craniotomia, na qual se levanta ou retira uma parte do neurocrânio, chamada de retalho ósseo (Figura B7.5). Como a capacidade osteogênica (formadora de osso) do pericrânio do adulto é baixa, a regeneração após a perda óssea é pequena (p. ex., quando fragmentos de osso são removidos durante o reparo de uma fratura cominutiva do crânio). Os retalhos ósseos obtidos cirurgicamente são recolocados e fixados com fio a outras partes da calvária ou mantidos temporariamente no lugar com placas metálicas. A reintegração é mais eficaz quando o osso é rebatido junto com o músculo e a pele sobrejacente, de modo a preservar a vascularização durante o procedimento e depois do reposicionamento. Se o retalho ósseo não for recolocado (i. e., se for substituído por uma placa de plástico ou metal permanente), o procedimento é chamado de craniectomia. Figura B7.5 Desenvolvimento do crânio Os ossos da calvária e algumas partes da base do crânio desenvolvem-se por ossificação intramembranosa. A maior parte da base do crânio se desenvolve por ossificação endocondral. Por ocasião do nascimento, os ossos da calvária são lisos e unilaminares; não há díploe. As eminências frontal e parietal são bastante proeminentes (Figura B7.6). O crânio de um recém-nascido é desproporcionalmente grande em comparação com as outras partes do esqueleto; mas a face é pequena em comparação com a calvária, e corresponde a cerca de um oitavo do crânio. No adulto, o esqueleto da face representa um terço do crânio. O grande tamanho da calvária em lactentes resulta do crescimento e desenvolvimento precoces do encéfalo e dos olhos. • • • Figura B7.6 Desenvolvimento do crânio. O desenvolvimento rudimentar da face faz com que as órbitas pareçam relativamente grandes (Figura B7.6A). A pequenez da face é consequência do desenvolvimento rudimentar da maxila, da mandíbula e dos seios paranasais; da ausência de dentes irrompidos e do pequeno tamanho das cavidades nasais. As metades do frontal no recém-nascido são separadas pela sutura frontal, o frontal e os parietais são separados pela sutura coronal e as maxilas e mandíbulas são separadas pela sutura intermaxilar e sínfise mandibular (articulação cartilagínea secundária), respectivamente. Os processos mastoide e estiloide estão ausentes (Figura B7.6A e B). Como não há processos mastoides ao nascimento, ao emergirem dos forames estilomastóideos os nervos faciais estão próximos da superfície. Assim, podem ser lesados por fórceps durante um parto difícil ou mais tarde por uma incisão posterior à orelha (como no tratamento cirúrgico da mastoidite ou de problemas da orelha média). A formação dos processos mastoides é gradual durante o primeiro ano à medida que os músculos esternocleidomastóideos completam seu desenvolvimento e tracionam as partes petromastóideas dos temporais. Os ossos da calvária de um recém-nascido são separados por membranas fibrosas. Os maiores desses espaços estão situados entre os ângulos dos ossos planos (Figura B7.6A e B) e incluem os fontículos anterior e posterior e os pares de fontículos anterolaterais e posterolaterais. A palpação dos fontículos durante a lactância, sobretudo do anterior e do posterior, permite ao médico determinar: O progresso do crescimento do frontal e dos parietais O grau de hidratação de um lactente (a depressão do fontículo indica desidratação) O nível de pressão intracraniana (a saliência do fontículo indica aumento da pressão sobre o encéfalo). O fontículo anterior, o maior de todos, tem formato de losango ou estrela; os limites anteriores são as metades do frontal e os limites posteriores, os parietais (Figura B7.6). Assim, está localizado na junção das suturas sagital, coronal e frontal, o futuro local do bregma (Figura 7.6; Quadro 7.1). Até os 18 meses de idade, os ossos adjacentes já se fundiram e o fontículo anterior não é mais palpável ao exame clínico. Ao nascimento, o frontal é dividido em duas metades, cuja união começa no 2 o ano. Na maioria dos casos, a sutura frontal se fecha por volta do 8 o ano. Entretanto, cerca de 8% das pessoas têm um remanescente da sutura frontal, a sutura metópica (Figuras 7.2A e 7.3). Em um número muito menor de casos, há persistência de toda a sutura (Figura B7.6C). A sutura persistente não deve ser interpretada como fratura em uma radiografia ou outra técnica de imagem. O fontículo posterior é triangular e limitado pelos parietais anteriormente e o occipital posteriormente. Está localizado na junção das suturas lambdóidea e sagital, o futuro local do lambda (Figuras 7.7A e 7.8C). O fontículo posterior começa a se fechar durante os primeiros meses depois do nascimento; e, ao fim do 1 o ano, é pequeno e impalpável ao exame clínico. Os fontículos anterolateral e posterolateral, cobertos pelo músculo temporal (Figura 7.16A), fundem-se durante o primeiro ano de vida e são menos importantes clinicamente do que os fontículos medianos. As metades da mandíbula fundem-se no início do 2 o ano de vida. Em geral, não há fusão das duas maxilas e dos ossos nasais. Figura B7.7 Moldagem da calvária. A consistência mole dos ossos cranianos nos fetos e suas frouxas conexões nas suturas e fontículos permitem que o crânio seja moldado durante o parto (Figura B7.7). Durante a passagem do feto através do canal do parto, as metades do frontal tornam-se planas, o occipital é alongado e um parietal cavalga ligeiramente o outro. Alguns dias após o parto o formato do crânio neonatal volta ao normal. A resiliência dos ossos cranianos de lactentes permite que resistam a forças que causariam fraturas em adultos. As suturas fibrosas da calvária também permitem o aumento do crânio durante a infância. O aumento do tamanho da calvária é mais acentuado durante os primeiros dois anos, o período de desenvolvimento mais rápido do encéfalo. A capacidade da calvária normalmente aumenta durante 15 a 16 anos. Depois disso, geralmente o tamanho aumenta pouco ao longo de 3 a 4 anos em virtude do espessamento ósseo. Alterações da face relacionadas com a idade A mandíbula é o osso mais dinâmico do corpo; seu tamanho e formato e o número normal de dentes variam muito com a idade. No recém-nascido, a mandíbula tem duas metades unidas no plano mediano por uma articulação cartilagínea, a sínfise da mandíbula. A união entre as metades da mandíbula é feita por fibrocartilagem; essa união começa durante o 1 o ano e as metades estão fundidas até o final do 2 o ano de vida. O corpo da mandíbula em recémnascidos é uma simples armação sem processos alveolares, e cada metade contém cinco dentes decíduos. Em geral, esses dentes começam a irromper por volta dos 6 meses de idade. O corpo da mandíbula se alonga, sobretudo posteriormente ao forame mentual (Figura B7.2), para acomodar seu desenvolvimento. Mais tarde, oito dentes permanentes começam a irromper durante o 6 o ano de vida (Figura B7.8). A erupção dos dentes permanentes só se completa no início da vida adulta. Figura B7.8 Vista lateral esquerda da dentição.Setas = dentes permanentes não irrompidos. O rápido crescimento da face durante os primeiros anos de vida coincide com a erupção de dentes decíduos. O crescimento vertical da parte superior da face resulta principalmente do desenvolvimento dentoalveolar do osso alveolar. Essas alterações são mais acentuadas após a erupção dos dentes permanentes. O aumento concomitante das regiões frontal e facial está associado ao aumento do tamanho dos seios paranasais, extensões cheias de ar das cavidades nasais em alguns ossos do crânio (Figura B7.9). A maioria dos seios paranasais é rudimentar ou está ausente por ocasião do nascimento. O crescimento dos seios paranasais é importante para modificar o formato da face e para dar ressonância à voz. Figura B7.9 Obliteração das suturas cranianas Em geral, a obliteração das suturas entre os ossos da calvária começa entre 30 e 40 anos de idade na superfície interna e cerca de 10 anos depois na superfície externa (Figura B7.10; comparar com a Figura 7.8B). Em geral, a obliteração das suturas começa no bregma e prossegue, em sequência, nas suturas sagital, coronal e lambdóidea. O tempo de fechamento varia consideravelmente. Figura B7.10 Obliteração (sinostose) das suturas cranianas.Setas = sagital; pontas de seta = coronal. Alterações do crânio relacionadas com a idade medida que as pessoas envelhecem, os ossos do crânio normalmente tornam-se cada vez mais finos e leves, e a díploe é, aos poucos, preenchida por um material gelatinoso cinzento. A medula óssea perde as células sanguíneas e a gordura, adquirindo aparência gelatinosa. Craniossinostose e malformações cranianas O fechamento prematuro das suturas cranianas (craniossinostose primária) acarreta várias malformações cranianas (Figura B7.11). A incidência aproximada de craniossinostose primária é de 1 por 2.000 nascidos (Kliegman et al., 2011). Não se conhece a causa, mas os fatores genéticos parecem ser importantes. A hipótese prevalente é de que o desenvolvimento anormal da base do crânio gera forças exageradas sobre a dura-máter (membrana externa de revestimento do encéfalo), que compromete o desenvolvimento normal das suturas cranianas. Essas malformações são mais comuns nos homens e muitas vezes estão associadas a outras anomalias ósseas. O tipo de malformação varia de acordo com as suturas que se fecham prematuramente. O fechamento prematuro da sutura sagital, no qual o fontículo anterior é pequeno ou está ausente, resulta em um crânio longo, estreito e cuneiforme, distúrbio denominado escafocefalia (Figura B7.11A). Quando o fechamento prematuro da sutura coronal ou lambdóidea é unilateral, há torção e assimetria do crânio, um distúrbio chamado de plagiocefalia (Figura B7.11B). O fechamento prematuro da sutura coronal resulta em um crânio alto, semelhante a uma torre, conhecido como oxicefalia ou turricefalia (Figura B7.11C). Este último tipo de malformação craniana é mais comum nas mulheres. Em geral, o fechamento prematuro das suturas não afeta o desenvolvimento encefálico. Figura B7.11 Pontos-chave CRÂNIO O crânio é o esqueleto da cabeça, um amálgama de componentes funcionais unidos para formar uma única estrutura óssea. ♦ Os elementos funcionais básicos são o neurocrânio, que contém o encéfalo e as orelhas internas, e o viscerocrânio, que tem duas órbitas, cavidades nasais e lâminas que abrigam os dentes (processos alveolares) na cavidade oral. ♦ Embora certo grau de mobilidade entre os ossos do crânio seja vantajoso durante o nascimento, eles são fixados por articulações praticamente imóveis (suturas), e só a mandíbula tem movimento independente. ♦ Muitas fissuras e forames facilitam a comunicação e a passagem de estruturas neurovasculares entre os componentes funcionais. ♦ A distribuição da substância óssea do crânio é desigual. Ossos planos relativamente finos (mas curvos em sua maioria) asseguram a resistência necessária para manter as cavidades e proteger seu conteúdo. ♦ Entretanto, os ossos e processos do neurocrânio também são locais de fixação proximal dos fortes músculos da mastigação, que se fixam distalmente na mandíbula. ♦ As grandes forças de tração geradas através da cavidade nasal e das órbitas, situadas entre as fixações musculares, são sustentadas pelas partes espessas dos ossos que formam pilares ou reforços mais fortes. ♦ A superfície do crânio, em sua maior parte superficial, tem pontos de referência visíveis e palpáveis. Os acidentes ósseos internos da base do crânio refletem as principais formações do encéfalo, que repousam sobre ela. ♦ As cristas ósseas que se irradiam a partir da sela turca central dividem-na nas três fossas do crânio. ♦ Os lobos frontais do encéfalo situam-se na fossa anterior do crânio. ♦ Os lobos temporais situam-se na fossa média do crânio. ♦ O metencéfalo, formado pela ponte, cerebelo e bulbo, ocupa a fossa posterior do crânio, e o bulbo continua através do forame magno, onde é contínuo com a medula espinal.