CONSIDERAÇÕES GERAIS - Nervos Cranianos

Como os nervos espinais, os nervos cranianos são feixes de fibras sensitivas ou motoras que inervam músculos ou glândulas, conduzem impulsos de receptores sensitivos ou têm uma associação de fibras motoras e sensitivas. São denominados nervos cranianos porque emergem através de forames ou fissuras no crânio e são cobertos por bainhas tubulares derivadas das meninges cranianas. Existem 12 pares de nervos cranianos, que são numerados de I a XII, no sentido rostral – caudal ( Figuras 9.1 a 9.3). Seus nomes refletem sua distribuição geral ou função. Os nervos cranianos conduzem um ou mais dos cinco principais componentes funcionais citados a seguir (Figura 9.3, Quadro 9.1). Fibras motoras (eferentes) Fibras motoras para o músculo voluntário (estriado). Estas incluem os axônios motores somáticos (eferentes somáticos gerais). De acordo com a derivação embriológica/filogenética de determinados músculos da cabeça e do pescoço, 1 algumas fibras motoras conduzidas por nervos cranianos para o músculo estriado foram tradicionalmente classificadas como “viscerais especiais”. Quando apropriado, essas fibras são designadas motoras somáticas (branquiais), referindo-se ao tecido muscular derivado dos arcos faríngeos no embrião (p. ex., músculos da mastigação) Fibras motoras que participam da inervação de músculos involuntários (lisos) ou glândulas. Estas incluem axônios motores viscerais (eferentes viscerais gerais) que constituem o efluxo craniano da parte parassimpática da divisão autônoma do sistema nervoso (DASN). As fibras pré-sinápticas (pré-ganglionares) que emergem do encéfalo fazem sinapse fora do sistema nervoso central (SNC) em um gânglio parassimpático. As fibras pós-sinápticas (pósganglionares) continuam para inervar músculos lisos e glândulas (p. ex., o músculo esfíncter da pupila e a glândula lacrimal) Fibras sensitivas (aferentes) Fibras que conduzem a sensibilidade geral (p. ex., tato, pressão, calor, frio etc.) da pele e túnicas mucosas. Estas incluem fibras sensitivas gerais (aferentes somáticas gerais), conduzidas principalmente pelo NC V, mas também pelo NC VII, NC IX e NC X Fibras que conduzem a sensibilidade das vísceras. Estas incluem fibras sensitivas viscerais (aferentes viscerais gerais) que conduzem informações do glomo e do seio caróticos (ver Figura 8.17), da faringe, da laringe, da traqueia, dos brônquios, dos pulmões, do coração e do sistema digestório Fibras que conduzem sensações peculiares. Estas incluem fibras sensitivas especiais que conduzem o paladar e o olfato (fibras aferentes viscerais especiais) e aquelas que servem aos sentidos especiais da visão, audição e equilíbrio (fibras aferentes somáticas especiais). Os nervos cranianos somáticos são apenas sensitivos, outros são considerados “exclusivamente” motores, e vários são mistos. NC III, NC IV, NC VI, NC XI, NC XII e raiz motora do NC V são considerados nervos motores puros que parecem ter se desenvolvido a partir das raízes anteriores primordiais. No entanto, esses nervos também contêm um pequeno número de fibras sensitivas para propriocepção (percepção não visual de movimento e posição), cujos corpos celulares provavelmente estão localizados no núcleo mesencefálico do NC V. A raiz sensitiva do NC V é exclusivamente um nervo sensitivo somático (geral). Quatro nervos cranianos (NC III, NC VII, NC IX e NC X) contêm axônios parassimpáticos pré-ganglionares (motores viscerais) quando emergem do tronco encefálico. NC V, NC VII, NC IX e NC X são nervos mistos com componentes motores somáticos (branquiais) e sensitivos somáticos (gerais) e cada nervo supre derivados de um arco faríngeo diferente. As fibras dos nervos cranianos unem-se centralmente aos núcleos dos nervos cranianos — grupos de neurônios nos quais terminam as fibras sensitivas ou aferentes e dos quais se originam as fibras motoras ou eferentes (Figura 9.5). Com exceção do NC I e NC II, que incluem extensões do prosencéfalo, os núcleos dos nervos cranianos estão localizados no tronco encefálico. Os núcleos de componentes funcionais semelhantes (p. ex., motores somáticos ou viscerais, ou sensitivos somáticos ou viscerais) geralmente são alinhados em colunas funcionais no tronco encefálico. NERVO OLFATÓRIO (NC I) Função: Sensitivo especial (aferente visceral especial) — isto é, o sentido especial do olfato. “Olfato é a percepção de odores que resulta da detecção de substâncias odoríferas aerossolizadas no ambiente” (Simpson, 2006). Os corpos celulares dos neurônios receptores olfatórios estão localizados no órgão olfatório (a parte olfatória da túnica mucosa do nariz ou área olfatória), que está localizado no teto da cavidade nasal e ao longo do septo nasal e parede medial da concha nasal superior (Figura 9.6). Os neurônios receptores olfatórios são receptores e condutores. As faces apicais dos neurônios têm cílios olfatórios finos, banhados por uma película de muco aquoso secretado pelas glândulas olfatórias do epitélio. Os cílios olfatórios são estimulados por moléculas de um gás odorífero dissolvido no líquido. Figura 9.1 Resumo dos nervos cranianos. As faces basais dos neurônios receptores olfatórios bipolares da cavidade nasal de um lado dão origem a prolongamentos centrais reunidos em aproximadamente 20 filamentos do nervo olfatório, constituindo o nervo olfatório direito ou esquerdo (NC I). Eles atravessam diminutos forames na lâmina cribriforme do etmoide, circundados por bainhas de duramáter e aracnoide-máter, e entram no bulbo olfatório na fossa anterior do crânio (Figuras 9.2 e 9.3). O bulbo olfatório está em contato com a face inferior ou orbital do lobo frontal do hemisfério cerebral. As fibras do nervo olfatório fazem sinapse com células mitrais no bulbo olfatório. Os axônios desses neurônios secundários formam o trato olfatório. Os bulbos e tratos olfatórios são extensões anteriores do prosencéfalo. Figura 9.2 Nervos cranianos com relação à face interna da base do crânio. O tentório do cerebelo foi removido e os seios venosos da dura-máter foram abertos do lado direito. O teto dural da cavidade trigeminal foi removido do lado esquerdo, e NCV1 , NC III e NC IV foram dissecados da parede lateral do seio cavernoso. Cada trato olfatório divide-se em estrias olfatórias lateral e medial (faixas de fibras distintas). A estria olfatória lateral termina no córtex piriforme da parte anterior do lobo temporal e a estria olfatória medial projeta-se através da comissura anterior até as estruturas olfatórias contralaterais. Os nervos olfatórios são os únicos nervos cranianos que penetram diretamente no cérebro. Pontos-chave NERVO OLFATÓRIO ♦ Os nervos olfatórios (NC I) têm fibras sensitivas relacionadas com o sentido especial do olfato. ♦ Os neurônios receptores olfatórios estão no epitélio olfatório (túnica mucosa olfatória) no teto da cavidade nasal. ♦ Os prolongamentos centrais dos neurônios receptores olfatórios ascendem através dos forames na lâmina cribriforme do etmoide para chegar aos bulbos olfatórios na fossa anterior do crânio. Esses nervos fazem sinapse em neurônios nos bulbos, e os prolongamentos desses neurônios acompanham os tratos olfatórios até as áreas primárias e associadas do córtex cerebral. Figura 9.3 Origens superficiais dos nervos cranianos do encéfalo e da medula espinal(exceto o NC IV, que se origina da face posterior do mesencéfalo). aA tradicional “raiz craniana do nervo acessório” é considerada aqui como parte do nervo vago. bO nervo acessório citado aqui refere-se apenas à tradicional “raiz espinal do nervo acessório”. Quadro 9.1 Nervos cranianos: conexão com o sistema nervoso central, funções gerais e distribuição. Nervo craniano Parte do sistema nervoso central onde o(s) nervo(s) entra(m) ou de onde emerge(m) Tipos funcionais gerais de fibras 1 Distribuição geral Número Nome I Olfatório Prosencéfalo Hemisférios cerebrais (telencéfalo) Sensitivo especial Túnica mucosa olfatória do nariz II Óptico Diencéfalo Retina do olho III Oculomotor Mesencéfalo Motor 2 Músculos intrínsecos e quatro músculos extrínsecos do bulbo do olho IV Troclear Mesencéfalo Um músculo extrínseco do bulbo do olho (oblíquo superior) V Trigêmeo Ponte (metencéfalo) Misto Raiz motora Derivados do processo frontonasal e 1 o arco faríngeo Raiz sensitiva Um músculo extrínseco do Tronco encefálico bulbo do olho VI Abducente Motor 2 VII Facial Junção da ponte e do bulbo Misto Raiz motora Derivados do 2 o arco N faríngeo . intermédio VIII Vestibulococlear Sensitivo especial 5 Orelha interna IX Glossofaríngeo Bulbo (mielencéfalo) Misto Derivados do 3 o arco faríngeo X Vago Derivados do 4 o arco faríngeo XI Acessório Parte superior da medula espinal Motor 3 Camada superficial do pescoço XII Hipoglosso Tronco encefálico Bulbo (mielencéfalo) Motor 4 Músculos da língua 1Observe que as cores nesta coluna são iguais às dos nervos na Figura 9.3. 2Há controvérsias quanto à existência e à função das fibras aferentes proprioceptivas para os músculos extrínsecos do bulbo do olho. 3O nervo craniano XI é puramente motor quando sai do SNC, mas recebe fibras proprioceptivas e para dor do plexo cervical na região cervical lateral. 4O nervo craniano XII é puramente motor quando sai do SNC; não são conhecidas vias para propriocepção associadas à língua e essas vias podem envolver os nervos lingual e glossofaríngeo e os nervos cervicais espinais que se comunicam com NC XII. 5A parte coclear do NC VIII, tradicionalmente conisderada “apenas sensitiva”, na verdade contém algumas fibras eferentes que parecem modular a sensibilidade sensitiva. Quadro 9.2 Resumo dos nervos cranianos. Nervo Componentes Localização dos corpos dos neurônios Saída do crânio Principal(is) ação(ões) Olfatório (NC I) Sensitivo especial Epitélio olfatório (células olfatórias) Forames na lâmina cribriforme do etmoide Olfato da túnica mucosa nasal do teto de cada cavidade nasal e das partes laterais superiores do septo nasal e da concha superior Óptico (NC II) Sensitivo especial Retina (células ganglionares) Canal óptico Visão a partir de imagem na retina Motor somático Mesencéfalo Motor para os Mm. reto superior, reto inferior, reto medial, oblíquo inferior e levantador da pálpebra superior; eleva a pálpebra Oculomotor (NC III) Fissura orbital superior superior; gira o bulbo do olho superior, inferior e medialmente Motor visceral Présináptico: mesencéfalo Póssináptico: gânglio ciliar Inervação parassimpática para os Mm. esfíncter da pupila e músculo ciliar que contraem a pupila e acomoda a lente do olho Troclear (NC IV) Motor somático Mesencéfalo Motor para o M. oblíquo superior que ajuda a girar o olho inferolateralmente (ou inferiormente quando aduzido) Trigêmeo (NC V) Oftálmico (NC V1) Sensitivo somático (geral) Gânglio trigeminal Fissura orbital superior Sensibilidade da córnea, pele da fronte, couro cabeludo, pálpebras, nariz e túnica mucosa da cavidade nasal e dos seios paranasais Maxilar (NC V2) Forame redondo Sensibilidade da pele da face sobre a maxila, inclusive o lábio superior, dentes maxilares, túnica mucosa do nariz, seios maxilares e palato Mandibular (NC V) Forame oval Sensibilidade da pele da face sobre a mandíbula, incluindo lábio inferior, dentes mandibulares, articulação temporomandibular, túnica mucosa da boca e dois terços anteriores da língua Motor somático (branquial) Ponte Motor para os músculos da mastigação, milo-hióideo, ventre anterior do M. digástrico, M. tensor do véu palatino e M. tensor do tímpano Abducente (NC VI) Motor somático Ponte Fissura orbital superior Motor para o M. reto lateral que vira o olho lateralmente Facial (NC VII) Motor somático (branquial) Ponte Meato acústico interno; canal facial; forame Motor para os músculos da expressão facial e couro cabeludo; também supre o M. estapédio da orelha média, M. estilo-hióideo e ventre posterior do M. digástrico Sensitivo especial Gânglio geniculado Paladar nos dois terços anteriores da língua e palato estilomastóideo Motor visceral Pré-ganglionar: ponte Pósganglionar: gânglio pterigopalatino; gânglio submandibular Inervação parassimpática das glândulas salivares submandibular e sublingual, glândula lacrimal e glândulas do nariz e palato Vestibulococlear(NC VIII) Sensitivo especial Gânglio vestibular Meato acústico interno Sensibilidade vestibular dos ductos semicirculares, utrículo e sáculo relacionada com a posição e os movimentos da cabeça Vestibular Gânglio espiral da cóclea Audição a partir do órgão espiral Coclear Glossofaríngeo (NC IX) Motor somático (branquial) Bulbo Forame jugular Motor para o M. estilofaríngeo que ajude na deglutição Motor visceral Pré-ganglionar: bulbo Pós-ganglionar: gânglio ótico Inervação parassimpática da glândula parótida Sensitivo visceral Gânglio superior Sensibilidade visceral da glândula parótida, dos glomo e seio caróticos, da faringe e da orelha média Sensitivo especial Gânglio inferior Paladar no terço posterior da língua Sensitivo somático (geral) Sensibilidade cutânea da orelha externa Motor somático (branquial) Bulbo Motor para os músculos da faringe (exceto estilofaríngeo), músculos intrínsecos da laringe, músculos do palato (exceto M. tensor do véu palatino) e músculo estriado nos dois terços superiores do esôfago Motor visceral Pré-ganglionar: bulbo Pós-ganglionar: neurônios no interior das vísceras, sobre Inervação parassimpática do músculo liso e das glândulas da traqueia, dos brônquios, do sistema digestório e nodos do Vago (NC X) as vísceras ou próximo delas sistema de condução do coração Sensitivo visceral Gânglio superior Sensibilidade visceral da base da língua, faringe, laringe, traqueia, brônquios, coração, esôfago, estômago e intestino até a flexura esquerda do colo Sensitivo especial Gânglio inferior Paladar na epiglote e no palato Sensitivo somático (geral) Gânglio superior Sensibilidade da orelha, meato acústico externo e dura-máter da fossa posterior do crânio Acessório (NC XI) Motor somático Medula espinal Motor para os Mm. esternocleidomastóideo e trapézio Hipoglosso (NC XII) Motor somático Bulbo Canal do N. hipoglosso Motor para os músculos intrínsecos e extrínsecos da língua (exceto o M. palatoglosso) Figura 9.4 Resumo dos gânglios parassimpáticos cranianos. Quadro 9.3 Gânglios parassimpáticos cranianos: localização, raízes parassimpáticas e simpáticas, distribuição principal. Gânglio Localização Raiz parassimpática Raiz simpática Distribuição principal Ciliar Entre o N. óptico e o M. reto lateral, Ramo inferior do N. oculomotor Ramos do plexo carótico interno no Fibras pós-ganglionares parassimpáticas do gânglio ciliar seguem até os Mm. ciliar e esfíncter da pupila na íris; fibras pós- próximo do ápice da órbita (NC III) seio cavernoso ganglionares simpáticas do gânglio cervical superior seguem até o M. dilatador da pupila e os vasos sanguíneos do olho Pterigopalatino Na fossa pterigopalatina, onde está suspenso por ramos ganglionares do N. maxilar (raízes sensitivas do gânglio pterigopalatino); imediatamente anterior à abertura do canal pterigóideo e inferior ao NC V2 N. petroso maior do N. facial (NC VII) via N. do canal pterigóideo N. petroso profundo, um ramo do plexo carótico interno que é uma continuação das fibras pósganglionares do tronco simpático cervical; as fibras do gânglio cervical superior atravessam o gânglio pterigopalatino e entram em ramos do NC V2 Fibras pós-ganglionares parassimpáticas (secretomotoras) do gânglio pterigopalatino inervam a glândula lacrimal via ramo zigomático do NC V2; fibras pós-ganglionares simpáticas do gânglio cervical superior acompanham ramos do N. pterigopalatino que são distribuídos para vasos sanguíneos da cavidade nasal, palato e partes superiores da faringe Ótico Entre o M. tensor do véu palatino e o N. mandibular (NC V3); situa-se inferiormente ao forame oval do esfenoide N. timpânico do N. glossofaríngeo (NC IX); continua a partir do plexo timpânico como o N. petroso menor Fibras do gânglio cervical superior provêm do plexo sobre a A. meníngea média Fibras pós-ganglionares parassimpáticas do gânglio ótico são distribuídas para a glândula parótida via N. auriculotemporal (ramo do NC V3); fibras pósganglionares simpáticas do gânglio cervical superior seguem até a glândula parótida e inervam seus vasos sanguíneos Submandibular Suspenso do N. lingual por dois ramos ganglionares (raízes sensitivas); situa-se na superfície do M. hioglosso, inferiormente ao ducto submandibular Fibras parassimpáticas unem-se ao N. facial (NC VII) e deixam-no em seu ramo corda do tímpano, que se une ao N. lingual Fibras simpáticas do gânglio cervical superior através do plexo sobre a A. facial e o nervo corda do tímpano Fibras pós-ganglionares parassimpáticas (secretomotoras) do gânglio submandibular são distribuídas para as glândulas sublinguais e submandibulares; fibras simpáticas do gânglio cervical superior suprem as glândulas sublinguais e submandibulares Figura 9.5 Núcleos dos nervos cranianos. NERVO ÓPTICO (NC II) Função: Sensitivo especial (aferente somático especial) — isto é, o sentido especial da visão. Embora sejam, por convenção, considerados oficialmente nervos, os nervos ópticos (NC II) desenvolvem-se de maneira completamente diferente dos outros nervos cranianos. As estruturas associadas à recepção e à transmissão de estímulos ópticos (as fibras ópticas e retina neural, juntamente com o epitélio pigmentado do bulbo do olho) desenvolvem-se como evaginações do diencéfalo. Os nervos ópticos são extensões anteriores pares do prosencéfalo (diencéfalo) e, portanto, são, na verdade, tratos de fibras do SNC formados por axônios de células ganglionares retinianas (Moore et al., 2012). Em outras palavras, são neurônios de terceira ordem, cujos corpos celulares estão localizados na retina (Figura 9.7B). Os nervos ópticos são circundados por extensões das meninges cranianas e pelo espaço subaracnóideo, que é preenchido por líquido cerebrospinal (LCS). As meninges estendem-se por todo o trajeto até o bulbo do olho. A artéria e a veia centrais da retina atravessam as camadas meníngeas e seguem na parte anterior do nervo óptico. O NC II começa onde os axônios amielínicos das células ganglionares da retina perfuram a esclera (a parte opaca da túnica fibrosa externa do bulbo do olho) e tornam-se mielínicos, profundamente ao disco óptico. O nervo segue posteromedialmente na órbita, saindo através do canal óptico para entrar na fossa média do crânio, onde forma o quiasma óptico (Figura 9.7A). Aqui, as fibras da metade nasal (medial) de cada retina decussam no quiasma e se unem a fibras não cruzadas da metade temporal (lateral) da retina para formar o trato óptico. O cruzamento parcial das fibras do nervo óptico no quiasma é um requisito para a visão binocular, permitindo percepção da profundidade do campo (visão tridimensional). Assim, as fibras das metades direitas de ambas as retinas formam o trato óptico esquerdo. A decussação das fibras nervosas no quiasma permite que o trato óptico direito conduza impulsos do campo visual esquerdo e vice-versa. O campo visual é o que vê uma pessoa que esteja com os dois olhos abertos e olhando para a frente. A maioria das fibras dos tratos ópticos termina nos corpos geniculados laterais do tálamo. A partir desses núcleos, os axônios são retransmitidos para os córtices visuais dos lobos occipitais do encéfalo. Figura 9.6 Sistema olfatório. A. Este corte sagital através da cavidade nasal mostra a relação entre a túnica mucosa olfatória e o bulbo olfatório. B. Os corpos dos neurônios receptores olfatórios estão no epitélio olfatório. Esses feixes de axônios são coletivamente denominados nervo olfatório (NC I). Pontos-chave NERVO ÓPTICO ♦ Os nervos ópticos (NC II) têm fibras sensitivas responsáveis pelo sentido especial da visão. ♦ As fibras do nervo óptico originam-se de células ganglionares na retina. ♦ As fibras nervosas saem da órbita através dos canais ópticos; as fibras da metade nasal da retina cruzam para o outro lado no quiasma óptico. ♦ Depois, as fibras seguem através dos tratos ópticos até os corpos geniculados do tálamo, onde fazem sinapse em neurônios cujos processos formam as radiações ópticas para o córtex visual primário do lobo occipital. NERVO OCULOMOTOR (NC III) Funções: Motor somático (eferente somático geral) e motor visceral (parassimpático-eferente visceral geral). Núcleos: Há dois núcleos oculomotores, cada um servindo a um dos componentes funcionais do nervo. O núcleo motor somático do nervo oculomotor está situado no mesencéfalo (Figura 9.5). O núcleo motor visceral (parassimpático) acessório (Edinger-Westphal) do nervo oculomotor situa-se dorsal aos dois terços rostrais do núcleo motor somático (Haines, 2006). Figura 9.7 Sistema visual. A. Origem, trajeto e distribuição da via visual. Os axônios dos neurônios ganglionares retinianos conduzem informações visuais para o corpo geniculado lateral do diencéfalo (tálamo) através do nervo óptico (NC II) e trato óptico. As fibras do corpo geniculado lateral projetam-se para os córtices visuais dos lobos occipitais. Os axônios das células ganglionares das metades nasais das retinas cruzam-se no quiasma óptico; os axônios das metades temporais não se cruzam. B. A via visual começa com as células fotorreceptoras (bastonetes e cones) na retina. As respostas dos fotorreceptores são transmitidas por células bipolares (neurônios que têm dois processos) para as células ganglionares na camada de células ganglionares da retina. Os prolongamentos centrais desse neurônio de terceira ordem são as fibras conduzidas pelos nervos ópticos. • • Figura 9.8 Distribuição dos nervos oculomotor (NC III), troclear (NC IV) e abducente (NC VI). NC IV supre o músculo oblíquo superior, NC VI supre o músculo reto lateral e NC III supre os cinco músculos estriados extrínsecos do bulbo do olho (músculos levantador da pálpebra superior, reto superior, reto medial, reto inferior e oblíquo inferior) e dois músculos intrínsecos do bulbo do olho (músculos ciliar e esfíncter da pupila – não mostrados: ver Capítulo 7). O nervo oculomotor (NC III) tem as seguintes funções (Figura 9.8): Motor para o músculo estriado de quatro dos seis músculos extrínsecos do bulbo do olho (retos superior, medial e inferior e oblíquo inferior) e pálpebra superior; daí o nome do nervo Parassimpático através do gânglio ciliar para o músculo liso do esfíncter da pupila, responsável pela constrição da pupila, e o músculo ciliar, responsável pela acomodação (permitindo que a lente torne-se mais arredondada) para a visão de perto. NC III é o principal nervo motor para os músculos intrínsecos e extrínsecos do bulbo do olho. Emerge do mesencéfalo, perfura a dura-máter lateralmente ao diafragma da sela que serve como teto sobre a hipófise, depois atravessa o teto e a parede lateralmente do seio cavernoso. NC III deixa a cavidade craniana e entra na órbita através da fissura orbital superior. Nessa fissura, NC III se segmenta em uma divisão superior (que supre os músculos reto superior e levantador da pálpebra superior) e uma divisão inferior (que supre os músculos retos inferior e medial e oblíquo inferior). A divisão inferior também conduz fibras parassimpáticas pré-ganglionares (eferentes viscerais) para o gânglio ciliar, onde fazem sinapse (Figura 9.4; Quadro 9.3). As fibras pós-ganglionares desse gânglio seguem até o bulbo do olho nos nervos ciliares curtos para inervar o corpo ciliar e o músculo esfíncter da pupila (ver Capítulo 7). Pontos-chave NERVO OCULOMOTOR ♦ Os nervos oculomotores (NC III) enviam fibras motoras somáticas para todos os músculos extrínsecos do bulbo do olho, exceto o oblíquo superior e o reto lateral. ♦ Esses nervos também enviam fibras parassimpáticas pré-ganglionares para o gânglio ciliar para inervação do corpo ciliar e do músculo esfíncter da pupila. ♦ Esses nervos originam-se do tronco encefálico, emergindo medialmente aos pedúnculos cerebrais, e seguem na parede lateral do seio cavernoso. ♦ Esses nervos entram na órbita através das fissuras orbitais superiores e dividem-se em ramos superior e inferior. NERVO TROCLEAR (NC IV) Funções: Motor somático (eferente somático geral) para um músculo extrínseco do bulbo do olho (oblíquo superior). Núcleo: O núcleo do nervo troclear está situado no mesencéfalo, imediatamente caudal ao núcleo do nervo oculomotor (Figura 9.5). O nervo troclear (NC IV) é o menor nervo craniano. Emerge da face posterior (dorsal) do mesencéfalo (é o único nervo craniano a fazer isso), seguindo anteriormente ao redor do tronco encefálico. Tem o trajeto intracraniano (subaracnóideo) mais longo dos nervos cranianos. O nervo troclear perfura a dura-máter na margem do tentório do cerebelo e segue anteriormente na parede lateral do seio cavernoso (Figura 9.8). O NC IV atravessa a fissura orbital superior e entra na órbita, onde supre o músculo oblíquo superior — o único músculo extrínseco do bulbo do olho que usa uma roldana, ou tróclea, para redirecionar sua linha de ação (daí o nome do nervo). Pontos-chave NERVO TROCLEAR ♦ Os nervos trocleares (NC IV) enviam fibras motoras somáticas para os músculos oblíquos superiores, que abduzem, deprimem e giram medialmente a pupila. ♦ Os nervos trocleares emergem da face posterior do tronco encefálico. ♦ Os nervos seguem um trajeto intracraniano longo, seguindo ao redor do tronco encefálico para atravessar a dura-máter na margem livre do tentório do cerebelo, perto do processo clinoide posterior. ♦ Em seguida, os nervos passam na parede lateral do seio cavernoso, entrando na órbita através das fissuras orbitais superiores. NERVO TRIGÊMEO (NC V) Funções: Sensitivo somático (geral) e motor somático (branquial) para derivados do 1 o arco faríngeo. Núcleos: Existem quatro núcleos trigeminais (Figura 9.5) — um motor (núcleo motor do nervo trigêmeo) e três sensitivos (núcleos mesencefálico, sensitivo principal e espinal do nervo trigêmeo). O nervo trigêmeo (NC V) é o maior nervo craniano (se for excluído o nervo óptico atípico). Emerge da face lateral da ponte por uma grande raiz sensitiva e uma pequena raiz motora (Figura 9.3). As raízes do NC V são comparáveis às raízes posteriores e anteriores dos nervos espinais. NC V é o principal nervo sensitivo somático (geral) para a cabeça (face, dentes, boca, cavidade nasal e dura-máter da cavidade craniana). A grande raiz sensitiva do NC V é formada principalmente pelos prolongamentos centrais dos neurônios pseudounipolares que formam o gânglio trigeminal (Figura 9.9). O gânglio é achatado, tem formato de crescente (daí seu nome não oficial, gânglio semilunar) e é abrigado em um recesso de dura-máter (cavidade trigeminal) lateral ao seio cavernoso. Os prolongamentos periféricos dos neurônios ganglionares formam três nervos ou divisões: o nervo oftálmico (NC V1 ), o nervo maxilar (NC V2 ) e o componente sensitivo do nervo mandibular (NC V3 ). Os mapas das zonas de inervação cutânea pelas três divisões assemelham-se aos mapas de dermátomos da inervação cutânea por nervos espinais (Figura 9.9A). Ao contrário dos dermátomos, porém, há pequena superposição na inervação pelas divisões; as lesões de um único nervo resultam em áreas de parestesia bem demarcadas. As fibras da raiz motora do NC V seguem inferiormente ao gânglio trigeminal ao longo do assoalho da cavidade trigeminal, desviando-se do gânglio (assim como as raízes anteriores dos nervos espinais desviam-se dos gânglios sensitivos espinais). São distribuídas exclusivamente pelo nervo mandibular (NC V3 ), fundindo-se com as fibras sensitivas à medida que o nervo atravessa o forame oval no crânio. Os ramos seguem até os músculos da mastigação, milo-hióideo, ventre anterior do músculo digástrico, tensor do véu palatino e tensor do tímpano, que são derivados do 1 o arco faríngeo. Embora NC V não conduza fibras parassimpáticas pré-gan-glionares do SNC, todos os quatro gânglios parassimpáticos estão associados a divisões do NC V. As fibras parassimpáticas pós-ganglionares dos gânglios unem-se aos ramos do NC V e são conduzidas até seus destinos juntamente com as fibras sensitivas e motoras do NC V (Figura 9.9; Quadro 9.3). Nervo oftálmico (NC V1) Ao contrário das outras duas divisões do NC V, NC V1 não é um nervo branquial (isto é, não supre derivados de arco faríngeo). Inerva estruturas derivadas do mesoderma paraxial do processo frontonasal embrionário. A associação do nervo oftálmico às outras divisões do NC V é secundária. As fibras sensitivas somáticas (gerais) do NC V1 são distribuídas para a pele, túnicas mucosa e conjuntiva da parte anterior da cabeça e nariz (Figura 9.9). Teste do NC V1 : A integridade dessa divisão é testada avaliando-se o reflexo corneano — o ato de tocar a córnea, que também é suprida pelo NC V1 , com um chumaço de algodão provoca um reflexo de piscar se o nervo estiver funcionando (Quadro 9.4). Nervo maxilar (NC V2) NC V2 inerva derivados da proeminência maxilar do 1 o arco faríngeo. Saindo da cavidade craniana através do forame redondo, suas fibras sensitivas somáticas (gerais) costumam ser distribuídas para a pele e as túnicas mucosas associadas à maxila. O gânglio pterigopalatino (parassimpático) está associado a essa divisão do NC V, que participa da inervação das glândulas lacrimais, nasais e palatinas. Nervo mandibular (NC V3) NC V3 inerva derivados da proeminência mandibular do 1 o arco faríngeo. NC V3 é a única divisão do NC V a conduzir fibras motoras somáticas (branquiais), distribuídas para o músculo estriado derivado do mesoderma da proeminência mandibular, basicamente os músculos da mastigação. Dois gânglios parassimpáticos, o ótico e o submandibular, estão associados a essa divisão do NC V; ambos estão relacionados com a inervação das glândulas salivares. Os Quadros 9.1 e 9.2 apresentam um resumo geral do NC V. O Quadro 9.4 resume os ramos das três divisões. Figura 9.9 Distribuição do nervo trigêmeo (NC V). A. As zonas cutâneas (sensitivas) são inervadas pelas três divisões do nervo trigêmeo. B. Cada divisão do nervo craniano supre a pele e as túnicas mucosas e envia um ramo para a dura-máter das fossas anterior e média do crânio. Cada divisão está associada a um ou dois gânglios parassimpáticos e conduz as fibras parassimpáticas pós-ganglionares daquele gânglio: NC V1 , para o gânglio ciliar; NC V2 , para o gânglio pterigopalatino; e NC V3 , para os gânglios submandibular e ótico. C. Esta vista em livro aberto mostra a inervação da parede lateral e do septo da cavidade nasal e palato. NC V1 supre as partes anterossuperiores da cavidade, e NC V2 , as partes posteroinferiores e o palato. Quadro 9.4 Resumo das divisões do nervo trigêmeo (NC V). Divisões/Distribuições Ramos Nervo oftálmico (NC V1) Somente sensitivo Atravessa a fissura orbital superior em direção da órbita N. tentorial (um ramo meníngeo) N. lacrimal Ramo comunicante do N. zigomático N. frontal N. supraorbital N. supratroclear Supre a córnea, túnica conjuntiva superior, túnica mucosa da cavidade nasal anterossuperior, seios esfenoidal e etmoidal, dura-máter anterior e supratentorial, pele do dorso do nariz, pálpebra superior, fronte e couro cabeludo N. nasociliar Raiz sensitiva do gânglio ciliar Nn. ciliares curtos Nn. ciliares longos Nn. etmoidais anterior e posterior Nn. infratrocleares Nervo maxilar (NC V2) Somente sensitivo Atravessa o forame redondo para a fossa pterigopalatina Supre a dura-máter da parte anterior da fossa média do crânio; túnica conjuntiva da pálpebra inferior; túnica mucosa da cavidade nasal posteroinferior, seio maxilar, palato e parte anterossuperior do vestíbulo da boca; dentes maxilares; e pele da região lateral do nariz, pálpebra inferior, parte anterior da bochecha e lábio superior Ramo meníngeo N. zigomático Ramo zigomaticofacial Ramo zigomaticotemporal Ramo comunicante para o N. lacrimal Ramos ganglionares para (raiz sensitiva do) gânglio pterigopalatino Ramos alveolares superiores posteriores N. infraorbital Ramos alveolares superiores anteriores e médios Ramos labiais superiores Ramos palpebrais inferiores Ramos nasais externos Nn. palatinos maiores Nn. nasais laterais posteroinferiores Nn. palatinos menores Ramos nasais laterais posterossuperiores N. nasopalatino N. faríngeo Nervo mandibular (NC V3) Sensitivo e motor Atravessa o forame oval para a fossa infratemporal Responsável pela inervação sensitiva da túnica mucosa dos dois terços anteriores da língua, assoalho da boca, e parte inferior posterior e anterior do vestíbulo da boca; dentes mandibulares; e pele do lábio inferior, das regiões bucal, parotídea e temporal da face; e orelha externa (orelha, meato acústico externo superior e membrana timpânica) Inervação motora para 4 músculos da mastigação: M. milohióideo, ventre anterior do M. digástrico, M. tensor do véu palatino e M. tensor do tímpano Ramos sensitivos somáticos (gerais) Ramo meníngeo N. bucal N. auriculotemporal N. lingual N. alveolar inferior Plexo dental inferior N. mentual Ramos somáticos (branquiomotores) N. massetérico Nn. temporais profundos Nn. pterigóideos medial e lateral N. milo-hióideo (ventre anterior do M. digástrico) N. para o M. tensor do véu palatino N. para o M. tensor do tímpano Pontos-chave NERVO TRIGÊMEO ♦ O nervo trigêmeo (NC V) conduz fibras motoras para os músculos da mastigação, milo-hióideo, ventre anterior do músculo digástrico, tensor do tímpano e tensor do véu palatino. ♦ Também distribui fibras parassimpáticas pós-ganglionares da cabeça até seus destinos. ♦ NC V é sensitivo para a duramáter das fossas anterior e média do crânio, pele da face, dentes, gengiva, túnica mucosa da cavidade nasal, seios paranasais e boca. ♦ NC V origina-se na superfície lateral da ponte por duas raízes: motora e sensitiva. ♦ Essas raízes cruzam a parte medial da crista da parte petrosa do temporal e entram na cavidade trigeminal da dura-máter lateralmente ao corpo do esfenoide e ao seio cavernoso. ♦ A raiz sensitiva leva ao gânglio trigeminal; a raiz motora segue paralelamente à raiz sensitiva, depois passa ao largo do gânglio e torna-se parte do nervo mandibular (NC V3). NERVO ABDUCENTE (NC VI) Funções: Motor somático (eferente somático geral) para um músculo extrínseco do bulbo do olho, o reto lateral. Núcleo: O núcleo abducente está situado na ponte, perto do plano mediano (Figura 9.5). O nervo abducente (NC VI) emerge do tronco encefálico entre a ponte e o bulbo e atravessa a cisterna pontocerebelar do espaço subaracnóideo, cavalgando a artéria basilar (Figuras 9.3 e 9.8). A seguir, cada nervo abducente perfura a dura-máter e segue o trajeto intradural mais longo de todos os nervos cranianos dentro da cavidade craniana — isto é, seu ponto de entrada na dura-máter que reveste o clivo é o mais distante de sua saída do crânio através da fissura orbital superior. Durante seu trajeto intradural, faz uma curva aguda sobre a crista da parte petrosa do temporal e depois atravessa o seio cavernoso, circundado pelo sangue venoso, da mesma forma que a artéria carótida interna, a qual segue paralelamente no seio. O NC VI atravessa o anel tendíneo comum quando entra na órbita (ver Capítulo 7), seguindo sobre e penetrando a face medial do músculo reto lateral, que abduz a pupila. Pontos-chave NERVO ABDUCENTE ♦ Os nervos abducentes (NC VI) conduzem fibras motoras somáticas para os músculos retos laterais dos bulbos dos olhos. ♦ Os nervos originam-se da ponte, perfuram a dura-máter no clivo, atravessam o seio cavernoso e as fissuras orbitais superiores e entram nas órbitas. • • • NERVO FACIAL (NC VII) Funções:Sensitivo — sensitivo especial (paladar) e sensitivo somático (geral). Motor — motor somático (branquial) e motor visceral (parassimpático). Também conduz fibras proprioceptivas dos músculos que inerva. Núcleos: O núcleo motor do nervo facial é um núcleo branquiomotor na parte ventrolateral da ponte (Figura 9.5). Os corpos celulares dos neurônios sensitivos primários estão situados no gânglio geniculado (Figura 9.10B). Os prolongamentos centrais dos neurônios associados ao paladar terminam nos núcleos do trato solitário no bulbo. Os prolongamentos daqueles relacionados com a sensibilidade geral (dor, tato e temperatura) da região ao redor da orelha externa terminam no núcleo espinal do nervo trigêmeo (Figura 9.5). O nervo facial (NC VII) emerge da junção da ponte com o bulbo como duas divisões: a raiz motora e o nervo intermédio. A raiz motora, maior (nervo facial propriamente dito), inerva os músculos da expressão facial, e o nervo intermédio, menor, conduz fibras sensitivas somáticas, parassimpáticas e do paladar. Durante seu trajeto, NC VII atravessa a fossa posterior do crânio, o meato acústico interno, o canal facial, o forame estilomastóideo do temporal e a glândula parótida. Após atravessar o meato acústico interno, o nervo prossegue por uma curta distância anteriormente no temporal e depois faz uma volta abrupta posteriormente para seguir ao longo da parede medial da cavidade timpânica. A curva aguda, o joelho do nervo facial,é o local do gânglio geniculado, gânglio sensitivo do NC VII (Figura 9.10). Ao atravessar o temporal dentro do canal facial, NC VII dá origem ao: Nervo petroso maior Nervo para o músculo estapédio Nervo corda do tímpano. Em seguida, após percorrer o mais longo trajeto intraósseo de todos os nervos cranianos, NC VII emerge do crânio através do forame estilomastóideo; dá origem ao ramo auricular posterior; entra na glândula parótida; e forma o plexo intraparotídeo, que dá origem aos seguintes cinco ramos motores terminais: temporal, zigomático, bucal, marginal da mandíbula e cervical. Motor somático (branquial) Como nervo do 2 o arco faríngeo, o nervo facial supre músculos estriados derivados de seu mesoderma, principalmente os músculos da expressão facial e os músculos da orelha. Também supre os ventres posteriores dos músculos digástrico, estilohióideo e estapédio. Motor visceral (parassimpático) A Figura 9.11 mostra a distribuição motora visceral (parassimpática) do nervo facial. NC VII envia fibras parassimpáticas pré- ganglionares para o gânglio pterigopalatino, para inervação das glândulas lacrimais, e para o gânglio submandibular, para inervação das glândulas salivares sublinguais e submandibulares. O gânglio pterigopalatino está associado ao nervo maxilar (NC V2 ), que distribui suas fibras pós-ganglionares, enquanto o gânglio submandibular está associado ao nervo mandibular (NC V3 ). As principais características dos gânglios parassimpáticos supridos pelo nervo facial e outros nervos cranianos estão resumidas na Figura 9.4 e no Quadro 9.3. As fibras parassimpáticas fazem sinapse nesses gânglios, enquanto as fibras simpáticas e outras os atravessam. Sensitivo somático (geral) Algumas fibras do gânglio geniculado suprem uma pequena área da pele da concha da orelha, perto do meato acústico externo. Sensitivo especial (paladar) As fibras conduzidas pelo nervo corda do tímpano se unem ao nervo lingual do NC V3 para conduzir a sensibilidade gustativa dos dois terços anteriores da língua e do palato mole (Figura 9.10). Figura 9.10 Distribuição do nervo facial (NC VII). A. O nervo facial in situ mostra o trajeto intraósseo e ramos. B. Distribuição das fibras do nervo facial. Observe que NC VII supre (1) inervação motora somática (branquial) (azul) para derivados do 2 o arco faríngeo (músculos da expressão facial, inclusive os músculos auricular e occipitofrontal, além do músculo estapédio e dos ventres posteriores do músculo digástrico e estilo-hióideo); (2) fibras sensitivas especiais (paladar) e parassimpáticas pré-ganglionares (secretomotoras) (verde) para a região anterior da língua e o gânglio submandibular através do nervo corda do tímpano; e (3) fibras parassimpáticas pré-ganglionares (secretomotoras) (roxo) para o gânglio pterigopalatino via nervo petroso maior. Figura 9.11 Inervação parassimpática envolvendo o NC VII. A. Inervação da glândula lacrimal. B. Inervação das glândulas submandibular e sublingual. Pontos-chave NERVO FACIAL ♦ Os nervos faciais (NC VII) enviam fibras motoras para os músculos estapédio, ventre posterior do músculo digástrico, estilo-hióideo, faciais e do couro cabeludo. ♦ Também enviam fibras parassimpáticas pré-ganglionares através do nervo intermédio (raiz menor do NC VII) destinadas aos gânglios pterigopalatino e submandibular através dos nervos petroso maior e corda do tímpano, respectivamente. ♦ NC VII é sensitivo para parte da pele do meato acústico externo e, através do nervo intermédio, é sensitivo para o paladar dos dois terços anteriores da língua e o palato mole. ♦ NC VII origina-se da margem posterior da ponte e atravessa o meato acústico interno e o canal facial na parte petrosa do temporal. ♦ NC VII sai através do forame estilomastóideo; seu principal tronco forma o plexo nervoso intraparotídeo. • • NERVO VESTIBULOCOCLEAR (NC VIII) Funções: Sensitivo especial (aferente somático especial) — isto é, o sentido especial da audição, do equilíbrio e do movimento (aceleração/desaceleração). Núcleos: Os núcleos vestibulares estão localizados na junção da ponte e do bulbo na parte lateral do assoalho do quarto ventrículo; os núcleos cocleares anterior e posterior estão no bulbo (Figura 9.5). O nervo vestibulococlear (NC VIII) emerge da junção da ponte e do bulbo e entra no meato acústico interno (Figuras 9.2 e 9.3). Aí divide-se nos nervos vestibular e coclear (Figura 9.12). O nervo vestibular é formado pelos prolongamentos centrais de neurônios bipolares no gânglio vestibular. Os prolongamentos periféricos dos neurônios estendem-se até as máculas do utrículo e sáculo (sensíveis à aceleração linear e à força da gravidade em relação à posição da cabeça) e até as cristas ampulares dos ductos semicirculares (sensíveis à aceleração rotacional) O nervo coclear é formado pelos prolongamentos centrais dos neurônios bipolares no gânglio espiral da cóclea; os prolongamentos periféricos dos neurônios estendem-se até o órgão espiral para prover o sentido da audição. Figura 9.12 Nervo vestibulococlear (NC VIII). A. A face interna da base do crânio mostra a localização do labirinto ósseo da orelha interna no temporal. B. Esta vista dos labirintos ósseo e membranáceo mostra (1) inervação da cóclea pelo nervo coclear do NC VIII para o sentido da audição e (2) inervação do aparelho vestibular pelo nervo vestibular do NC VIII para equilíbrio e movimento. No meato acústico interno, as duas divisões do NC VIII são acompanhadas pela raiz motora e pelo nervo intermédio do NC VII e pela artéria do labirinto (ver Capítulo 7). Pontos-chave NERVO VESTIBULOCOCLEAR ♦ Os nervos vestibulococleares (NC VIII) conduzem fibras relacionadas com os sentidos especiais da audição, do equilíbrio e do movimento. ♦ Os nervos originam-se do sulco entre a ponte e o bulbo. ♦ Atravessam o meato acústico interno e dividemse nos nervos coclear e vestibular. ♦ O nervo coclear é sensitivo para o órgão espiral (para o sentido da audição). ♦ O nervo vestibular é sensitivo para as cristas ampulares dos ductos semicirculares e as máculas do sáculo e utrículo (para o sentido do equilíbrio e movimento). • • • NERVO GLOSSOFARÍNGEO (NC IX) Funções: Sensitivo — sensitivo somático (geral), sensitivo especial (paladar) e sensitivo visceral. Motor — motor somático (branquial) e motor visceral (parassimpático) para derivados do 3 o arco faríngeo. Núcleos: Quatro núcleos no bulbo enviam ou recebem fibras via NC IX: dois motores (núcleo ambíguo e núcleo salivatório inferior) e dois sensitivos (núcleos principais do nervo trigêmeo [NC V] e núcleos do trato solitário). Três desses núcleos (em itálico) são compartilhados com o NC X (Figura 9.5). O nervo glossofaríngeo (NC IX) emerge da face lateral do bulbo, segue anterolateralmente e deixa o crânio através da face anterior do forame jugular (Figuras 9.13 e 9.14). Neste forame estão os gânglios sensitivos superior e inferior do NC IX, que contêm os corpos celulares pseudounipolares para os componentes aferentes do nervo. NC IX segue o músculo estilofaríngeo, o único que o nervo supre, e passa entre os músculos constritores superior e médio da faringe para chegar à parte oral da faringe e à língua. Envia fibras sensitivas para o plexo faríngeo de nervos. NC IX é aferente da língua e faringe (daí seu nome) e eferente para o músculo estilofaríngeo e a glândula parótida. Motor somático (branquial) As fibras motoras seguem para o músculo estilofaríngeo, derivado do 3 o arco faríngeo. Motor visceral (parassimpático) Seguindo um trajeto tortuoso que inicialmente inclui o nervo timpânico, fibras parassimpáticas pré-ganglionares são levadas ao gânglio ótico para inervação da glândula parótida (Figura 9.15). O gânglio ótico está associado ao nervo mandibular (NC V3 ), cujos ramos conduzem as fibras parassimpáticas pós-ganglionares para a glândula parótida. Sensitivo somático (geral) Os ramos sensitivos gerais do NC IX são os seguintes (Figura 9.13): Nervo timpânico Nervo do seio carótico para o seio carótico, um baro/pressorreceptor sensível a alterações na pressão arterial, e para o glomo carótico, um quimiorreceptor sensível aos gases do sangue (níveis de oxigênio e dióxido de carbono) Nervos faríngeo, tonsilar e lingual para a túnica mucosa da parte oral da faringe e istmo das fauces, inclusive a tonsila palatina, o palato mole e o terço posterior da língua. Além da sensibilidade geral (tato, dor, temperatura), os estímulos táteis (reais ou ameaças) considerados incomuns ou desagradáveis podem provocar ânsia de vômito ou até mesmo vômito. Sensitivo especial (paladar) Fibras gustativas são conduzidas do terço posterior da língua até os gânglios sensitivos inferiores do NC IX (Figura 9.14). A Figura 9.13 apresenta detalhes sobre a distribuição do NC IX. Pontos-chave NERVO GLOSSOFARÍNGEO ♦ O nervo glossofaríngeo (NC IX) envia fibras motoras somáticas para o músculo estilofaríngeo e fibras motoras viscerais (parassimpáticas pré-ganglionares) para o gânglio ótico para inervação da glândula parótida. ♦ Também envia fibras sensitivas para o terço posterior da língua (incluindo paladar), faringe, cavidade timpânica, tuba auditiva, glomo e seio caróticos. ♦ Os nervos originam-se da extremidade rostral do bulbo e saem do crânio através dos forames jugulares. ♦ Seguem entre os músculos constritores superior e médio da faringe até a fossa tonsilar e entram no terço posterior da língua. Figura 9.13 Distribuição do nervo glossofaríngeo (NC IX). A. NC IX é motor para um músculo estriado da faringe, o estilofaríngeo. Também conduz fibras sensitivas do glomo e do seio caróticos, levando informações sobre pressão arterial e níveis de gases, bem como sensibilidade somática (geral) da orelha interna, faringe e fauces, e gustativa da parte posterior da língua. B. O componente parassimpático do NC IX leva fibras secretoras pré-ganglionares para o gânglio ótico; as fibras pós-ganglionares seguem até a glândula parótida através do nervo auriculotemporal (NC V3 ). • • • • • • NERVO VAGO (NC X) Funções: Sensitivo — sensitivo somático (geral), sensitivo especial (paladar), sensitivo visceral. Motor — motor somático (branquial) e motor visceral (parassimpático). Sensitivo somático (geral) na parte inferior da faringe e na laringe Sensitivo visceral nos órgãos torácicos e abdominais Paladar e sensibilidade somática (geral) a partir da raiz da língua e dos calículos gustatórios na epiglote. Ramos do nervo laríngeo interno (um ramo do NC X) suprem uma pequena área, principalmente sensitivos somáticos (geral), mas também responsável por alguma sensibilidade especial (paladar) Motor somático (branquial) para o palato mole; faringe; músculos intrínsecos da laringe (fonação); e um músculo extrínseco nominal da língua, o palatoglosso, que é, na verdade, um músculo palatino com base em sua derivação e inervação Proprioceptivo para os músculos citados anteriormente Motor visceral (parassimpático) para as vísceras torácicas e abdominais. Núcleos:Sensitivos — núcleo principal do nervo trigêmeo (sensitivo somático) e núcleos do trato solitário (paladar e sensitivo visceral). Motores — núcleo ambíguo (motor somático [branquial]) e núcleo posterior do nervo vago (motor visceral [parassimpático]) (Figura 9.5). Figura 9.14 Relação das estruturas que atravessam o forame jugular. NC IX, NC X e NC XI estão, em ordem numérica, anteriores à veia jugular interna ao atravessarem o forame. Situam-se imediatamente posteriores à artéria carótida interna quando emergem dela. Os gânglios sensitivos superior e inferior do NC IX e NC X são observados como espessamentos desses nervos imediatamente inferiores à sua saída do crânio. O nervo vago (NC X) tem o trajeto mais longo e a distribuição mais extensa de todos os nervos cranianos, na sua maior parte fora da (inferiormente à) cabeça. O termo vago é derivado do latim vagari que significa “errante”. NC X foi assim denominado devido à sua extensa distribuição (Quadro 9.5). Origina-se por uma série de radículas da face lateral do bulbo que se fundem e deixam o crânio através do forame jugular posicionado entre o NC IX e o NC XI (Figuras 9.14 e 9.16). O que antigamente era denominado “raiz craniana do nervo acessório” é, na verdade, uma parte do NC X (Figura 9.17). NC X tem um gânglio superior no forame jugular que está relacionado principalmente ao componente sensitivo geral do nervo. Inferiormente ao forame há um gânglio inferior (gânglio nodoso) associado aos componentes sensitivos especiais e viscerais do nervo (Figura 9.14). Na região do gânglio superior há conexões para o NC IX e para o gânglio cervical superior (simpático). NC X continua inferiormente na bainha carótica até a raiz do pescoço (ver Capítulo 8), enviando ramos para o palato, a faringe e a laringe (Figura 9.16; Quadro 9.5). Os trajetos dos nervos vagos são assimétricos no tórax, uma consequência da rotação do intestino médio durante o desenvolvimento (ver Capítulos 1 e 2). NC X envia ramos para o coração, os brônquios e os pulmões. Os nervos vagos formam troncos vagais anterior e posterior que são continuações do plexo esofágico situado ao redor do esôfago, que também recebe ramos dos troncos simpáticos. O tronco passa com o esôfago através do diafragma até o abdome, onde os troncos vagais dividem-se em ramos que inervam o estômago e o sistema digestório até a flexura esquerda do colo. Pontos-chave NERVO VAGO ♦ Os nervos vagos (NC X) enviam fibras motoras para os músculos voluntários da laringe e da parte superior do esôfago. ♦ Também enviam fibras motoras viscerais (parassimpáticas pré-ganglionares) para os músculos involuntários e glândulas da: (1) árvore traqueobronquial e esôfago através dos plexos pulmonar e esofágico, (2) o coração através do plexo cardíaco e (3) o sistema digestório até a flexura esquerda do colo via troncos vagais. ♦ Os nervos vagos também enviam fibras sensitivas para a faringe, laringe e vias aferentes reflexas dessas mesmas áreas. ♦ Originam-se de 8 a 10 radículas nas faces laterais do bulbo do tronco encefálico. Entram no mediastino superior posteriormente às articulações esternoclavicular e veias braquiocefálicas. ♦ Os nervos dão origem aos nervos recorrentes direito e esquerdo e, então, a partir do plexo esofágico, transformam-se nos troncos vagais anterior e posterior, que continuam até o abdome. Figura 9.15 Inervação parassimpática do nervo glossofaríngeo (NC IX). NC IX envia fibras parassimpáticas pré-ganglionares (secretomotoras) para o gânglio ótico por uma via contorcida; as fibras pós-ganglionares seguem do gânglio até a glândula parótida via nervo auriculotemporal (Figura 9.13B). NERVO ACESSÓRIO (NC XI) Funções: Motor somático para os músculos esternocleidomastóideo e trapézio. Núcleos: O nervo acessório origina-se do núcleo do nervo acessório, uma coluna de neurônios motores do corno anterior nos cinco ou seis segmentos cervicais superiores da medula espinal (Figura 9.5). A tradicional “raiz craniana” do NC XI é, na verdade, uma parte do NC X (Lachman et al., 2002). Pode apresentar-se unida por uma curta distância ao nervo acessório (NC XI) (Figura 9.17). NC XI emerge como uma série de radículas dos cinco ou seis primeiros segmentos cervicais da medula espinal. Une-se ao NC X temporariamente durante a travessia do forame jugular, separando-se novamente depois que saem (Figura 9.14). NC XI desce ao longo da artéria carótida interna, penetra o músculo esternocleidomastóideo e o inerva, e emerge do músculo perto do meio de sua margem posterior. A seguir, NC XI cruza a região cervical posterior e passa profundamente à margem superior do trapézio para descer sobre sua face profunda, enviando vários ramos para o músculo. Os ramos do plexo cervical que conduzem fibras sensitivas dos nervos espinais C2–C4 unem-se ao nervo acessório na região cervical posterior, dotando esses músculos de fibras álgicas e proprioceptivas. Pontos-chave NERVO ACESSÓRIO ♦ Os nervos acessórios (NC XI) enviam fibras motoras somáticas para os músculos esternocleidomastóideo e trapézio. ♦ Os nervos originam-se como radículas das laterais da medula espinal nos cinco ou seis segmentos cervicais superiores. ♦ Ascendem até a cavidade craniana através do forame magno e saem através dos forames jugulares, cruzando a região cervical lateral, onde as fibras proprioceptivas e para dor do plexo cervical se juntam aos nervos. NERVO HIPOGLOSSO (NC XII) Funções: Motor somático para os músculos intrínsecos e extrínsecos da língua — estiloglosso, hioglosso e genioglosso. Quadro 9.5 Resumo do nervo vago (NC X). Divisões (partes) Ramos Craniana Os nervos vagos originam-se por uma série de radículas do bulbo (inclui a raiz craniana tradicional do NC XI) Ramo meníngeo para a dura-máter (sensitivo; na verdade, fibras de neurônios do gânglio espinal de C2 que seguem junto com o N. vago) Ramo auricular Cervical Sai do crânio/entra no pescoço através do forame jugular; os Nn. vagos direito e esquerdo entram nas bainhas caróticas e continuam até a raiz do pescoço Ramos faríngeos para o plexo faríngeo (motores) Ramos cardíacos cervicais (parassimpáticos, aferentes viscerais) N. laríngeo superior (misto), ramos internos (sensitivos) e externos (motores) N. laríngeo recorrente direito (misto) Torácica Os nervos vagos entram no tórax através da abertura superior do tórax; o N. vago esquerdo contribui para o plexo esofágico anterior; o N. vago direito, para o plexo posterior; formam os troncos anterior e posterior N. laríngeo recorrente esquerdo (misto; todos os ramos distais conduzem fibras parassimpáticas e aferentes viscerais para estímulos reflexos) Ramos cardíacos torácicos Ramos pulmonares Plexo esofágico Abdominal Os troncos vagais anterior e posterior entram no abdome através do hiato esofágico no diafragma; distribuem-se assimetricamente Ramos esofágicos Ramos gástricos Ramos hepáticos Ramos celíacos (do tronco vagal posterior) Ramo pilórico (do tronco vagal anterior) Ramos renais Ramos intestinais (para a flexura esquerda do colo) Figura 9.16 Distribuição do nervo vago (NC X). Após dar origem aos ramos palatino, faríngeo e laríngeo, NC X desce até o tórax. Os nervos laríngeos recorrentes ascendem até a laringe, o esquerdo a partir de um nível inferior (torácico). No abdome, os troncos vagais anterior e posterior mostram assimetria ainda maior ao inervarem a parte terminal do esôfago, estômago e trato intestinal distalmente até a flexura esquerda do colo. Figura 9.17 Distribuição do nervo acessório (NC XI). • • • Figura 9.18 Distribuição do nervo hipoglosso (NC XII). NC XII deixa o crânio através do canal do nervo hipoglosso e passa profundamente à mandíbula para entrar na língua, onde supre todos os músculos intrínsecos e extrínsecos da língua, exceto o palatoglosso. NC XII recebe, imediatamente distal ao canal do nervo hipoglosso, um ramo que conduz fibras da alça de C1 e C2 do plexo cervical. Essas fibras seguem junto com o NC XII, deixando-o como a raiz superior da alça cervical e o nervo para o músculo tireo-hióideo. Os nervos espinais cervicais, não o NC XII, suprem os músculos infra-hióideos. O nervo hipoglosso(NC XII) origina-se do bulbo como um nervo exclusivamente motor por meio de várias radículas e deixa o crânio através do canal do nervo hipoglosso (Figuras 9.2 e 9.3). Após sair da cavidade craniana, NC XII se une a um ramo ou ramos do plexo cervical que conduzem fibras motoras somáticas gerais dos nervos espinais C1 e C2 e fibras sensitivas somáticas (gerais) do gânglio sensitivo espinal de C2 (Figura 9.18). Essas fibras nervosas espinais “pegam carona” com o NC XII para chegar aos músculos hióideos, e algumas das fibras sensitivas seguem retrogradamente para chegar à dura-máter da fossa posterior do crânio (ver Figura 8.13B). NC XII segue inferiormente, medial ao ângulo da mandíbula, e depois se curva anteriormente para entrar na língua (Figura 9.18). NC XII termina em muitos ramos que suprem todos os músculos extrínsecos da língua, exceto o palatoglosso (que é na verdade um músculo palatino). NC XII tem os seguintes ramos: Um ramo meníngeo etorna ao crânio através do canal do nervo hipoglosso e inerva a dura-máter no assoalho e parede posterior da fossa posterior do crânio. As fibras nervosas conduzidas são do gânglio sensitivo do nervo espinal C2, não sendo, portanto, fibras do nervo hipoglosso A raiz superior da alça cervical ramifica-se do NC XII para suprir os músculos infra-hióideos (esterno-hióideo, esternotireóideo e omo-hióideo). Na verdade, esse ramo conduz apenas fibras do plexo cervical (a alça entre os ramos anteriores de C1 e C2) que se uniram ao nervo fora da cavidade craniana, não às fibras do nervo hipoglosso (Figura 9.18). Algumas fibras continuam além da origem da raiz superior para chegar ao músculo tíreo-hióideo Os ramos linguais terminais suprem os músculos estiloglosso, hioglosso, genioglosso e intrínsecos da língua. Pontos-chave NERVO HIPOGLOSSO ♦ Os nervos hipoglossos (NC XII) enviam fibras motoras somáticas para os músculos intrínsecos e extrínsecos da língua, com exceção do palatoglosso (na verdade, um músculo do palato). ♦ Originam-se por várias radículas entre as pirâmides e as olivas do bulbo. ♦ Atravessam os canais dos nervos hipoglossos e seguem inferior e anteriormente, passando medialmente aos ângulos da mandíbula e entre os músculos milo-hióideo e hipoglosso para chegar aos músculos da língua. NERVOS CRANIANOS Lesões dos nervos cranianos O Quadro 9.6 resume algumas lesões comuns dos nervos cranianos, indicando o tipo ou local de lesão e os achados anormais. A lesão dos nervos cranianos é uma complicação frequente da fratura na base do crânio. Além disso, o movimento excessivo do encéfalo no crânio pode causar ruptura ou contusão das fibras dos nervos cranianos, sobretudo do NC I. A paralisia dos nervos cranianos causada por traumatismo geralmente pode ser detectada assim que o estado de consciência do paciente permitir (Brannagan et al., 2010); entretanto, em algumas pessoas, a paralisia pode ser evidente só após alguns dias. Em vista de sua localização dentro da cavidade craniana fechada, das posições relativamente fixas e, às vezes, das relações próximas com estruturas ósseas ou vasculares, as partes intracranianas de alguns nervos cranianos também são suscetíveis à compressão por um tumor ou aneurisma. Nesses casos, o início dos sintomas geralmente é gradual, e os efeitos dependem do grau de pressão exercida. Por causa de sua proximidade com o seio cavernoso, NC III, NC IV, NC V1 e principalmente NC VI são suscetíveis à compressão ou lesão relacionada a doenças (infecções, tromboflebites) do seio. NERVO OLFATÓRIO Anosmia | Perda do olfato Muitas vezes a perda do olfato (anosmia) está associada a infecções respiratórias altas, doenças dos seios paranasais e traumatismo craniano. Há perda de fibras olfatórias com o envelhecimento. Consequentemente, não raro as pessoas idosas têm redução da acuidade olfativa, resultante da diminuição progressiva do número de neurônios receptores olfatórios no epitélio olfatório. A principal queixa da maioria das pessoas com anosmia é perda ou alteração do paladar; entretanto, estudos clínicos mostram que quase todas as pessoas têm disfunção do sistema olfatório (Simpson, 2006). A razão é que a maioria das pessoas confunde paladar com sabor. O comprometimento olfatório transitório é decorrente de inflamação da túnica mucosa nasal — rinite alérgica ou viral. Para avaliar o olfato, a pessoa é vendada e convidada a identificar odores comuns, como café recém-moído colocado perto das narinas. Uma narina é ocluída e os olhos são fechados. Como a anosmia costuma ser unilateral, cada narina é testada separadamente. A perda do olfato unilateral pode não ser percebida sem exame clínico. A lesão da túnica mucosa nasal, das fibras nervosas olfatórias, dos bulbos olfatórios ou dos tratos olfatórios também pode comprometer o olfato. Nos traumatismos cranianos graves, pode haver separação dos bulbos olfatórios e nervos olfatórios, ou algumas fibras nervosas olfatórias podem se romper quando atravessam uma lâmina cribriforme fraturada. A ruptura de todos os feixes nervosos de um lado causa perda completa do olfato naquele lado; consequentemente, a anosmia pode ser um sinal de fratura da base do crânio e rinorreia liquórica (perda de líquido cerebroespinal através do nariz). Um tumor e/ou abscesso no lobo frontal do encéfalo ou um tumor das meninges (meningioma) na fossa anterior do crânio também pode causar anosmia por compressão do bulbo e/ou trato olfatório (Bruce et al., 2010). Quadro 9.6 Resumo das lesões dos nervos cranianos. Nervo Tipo(s) e/ou local(is) de lesão Achado(s) anormal(is) NC I Fratura da lâmina cribriforme Anosmia (perda do olfato); rinorreia liquórica NC II Traumatismo direto da órbita ou do bulbo do olho; fratura com acometimento do canal óptico Perda da constrição pupilar Compressão da via óptica; laceração ou coágulo intracerebral nos lobos temporal, parietal ou occipital do encéfalo Defeitos do campo visual NC III Compressão pelo unco herniado sobre o nervo; fratura envolvendo o seio cavernoso; aneurismas Pupila dilatada; ptose; o olho gira para baixo e para fora; não há reflexo pupilar no lado da lesão NC IV Estiramento do nervo durante seu trajeto ao redor do tronco encefálico; fratura da órbita Incapacidade de olhar para baixo quando o olho é aduzido Lesão dos ramos terminais (sobretudo NC V2) Perda das sensibilidades álgica e tátil; parestesia; os Mm. masseter e temporal não NC V no teto do seio maxilar; processos patológicos que afetam o gânglio trigeminal se contraem; desvio da mandíbula para o lado da lesão quando a boca é aberta NC VI Base do encéfalo ou fratura com acometimento do seio cavernoso ou da órbita O olho não se move lateralmente; diplopia ao olhar lateralmente NC VII Laceração ou contusão na região parotídea Paralisia dos músculos faciais; o olho permanece aberto; queda do ângulo da boca; a fronte não se enruga Fratura do temporal Iguais aos citados acima, além do acometimento associado dos nervos coclear e corda do tímpano; ressecamento da córnea; perda do paladar nos dois terços anteriores da língua Hematoma intracraniano (“acidente vascular cerebral”) A fronte enruga devido à inervação bilateral do músculo frontal; caso contrário, há paralisia dos músculos faciais contralaterais NC VIII Tumor do nervo (neuroma do acústico) Perda auditiva unilateral progressiva; tinido NC IX Lesão do tronco encefálico ou laceração profunda do pescoço Perda do paladar no terço posterior da língua; perda da sensibilidade no lado afetado do palato mole NC X Lesão do tronco encefálico ou laceração profunda do pescoço Flacidez do palato mole; desvio da úvula para o lado normal; rouquidão devido à paralisia da prega vocal NC XI Laceração do pescoço Paralisia do M. esternocleidomastóideo e das fibras superiores do M. trapézio; queda do ombro NC XII Laceração do pescoço; fraturas da base do crânio A língua, ao ser protraída, desvia-se para o lado afetado; disartria moderada (distúrbio da articulação) Alucinações olfatórias Às vezes pode haver alucinações olfatórias (falsas percepções do olfato) associadas a lesões no lobo temporal do hemisfério cerebral. Uma lesão que irrite a área olfatória lateral (profundamente ao unco) pode causar epilepsia do lobo temporal ou “convulsões do uncinado”, que são caracterizadas por odores desagradáveis imaginários e movimentos involuntários dos lábios e da língua. NERVO ÓPTICO Doenças desmielinizantes e nervo óptico Como os nervos ópticos são, na verdade, tratos do SNC, a bainha de mielina que circunda as fibras sensitivas a partir do ponto no qual as fibras penetram a esclera é formada por oligodendrócitos (células gliais) e não por células de neurolema (Schwann), como em outros nervos cranianos ou espinais da parte periférica do sistema nervoso. Consequentemente, os nervos ópticos são suscetíveis aos efeitos das doenças desmielinizantes do SNC, como a esclerose múltipla (EM), que não costumam afetar outros nervos da parte parassimpática do sistema nervoso. Neurite óptica A neurite óptica refere-se a lesões do nervo óptico que causam diminuição da acuidade visual, com ou sem alterações dos campos visuais periféricos (Brannagan et al., 2010). A neurite óptica pode ser causada por distúrbios • • • inflamatórios, degenerativos, desmielinizantes ou tóxicos. O disco óptico parece pálido e menor do que o habitual ao exame oftalmoscópico. Muitas substâncias tóxicas (p. ex., alcoóis metílico e etílico, tabaco, chumbo e mercúrio) também podem lesar o nervo óptico. Figura B9.1 Defeitos do campo visual Os defeitos do campo visual resultam de lesões que afetam diferentes partes da via visual. O tipo de defeito depende do local de interrupção da via (Figura B9.1): A secção completa de um nervo óptico resulta em cegueira nos campos visuais temporal (T) e nasal (N) do olho ipsolateral (representados em preto) A secção completa do quiasma óptico reduz a visão periférica e resulta em hemianopsia bitemporal, a perda da visão de metade do campo visual de ambos os olhos A secção transversa completa do trato óptico direito elimina a visão dos campos visuais temporal esquerdo e nasal direito. Uma lesão do trato óptico direito ou esquerdo causa hemianopsia homônima contralateral, indicando que a perda visual ocorre em campos semelhantes. Esse defeito é a forma mais comum de perda do campo visual e é observado com frequência em pacientes que sofreram acidentes vasculares cerebrais (Swartz, 2009). Os defeitos visuais decorrentes da compressão da via óptica, que pode ser causada por tumores da hipófise ou aneurismas saculares das artérias carótidas internas (ver Capítulo 7), podem provocar apenas parte das perdas visuais descritas aqui. Os pacientes podem só perceber as alterações dos campos visuais numa fase avançada da doença, porque as lesões que afetam a via visual costumam ser insidiosas. NERVO OCULOMOTOR Lesão do nervo oculomotor A lesão do NC III resulta em paralisia oculomotora ipsilateral, resumida no Quadro 9.6 e discutida em detalhes no Capítulo 7. Compressão do nervo oculomotor Muitas vezes o rápido aumento da pressão intracraniana (p. ex., resultante de um hematoma extradural) comprime o NC III contra a crista da parte petrosa do temporal. Por serem superficiais, as fibras autônomas do NC III são afetadas primeiro. Consequentemente, há dilatação progressiva da pupila no lado lesado. Assim, o primeiro sinal de compressão do NC III é a lentidão ipsilateral da reação pupilar à luz. Aneurisma da artéria cerebral posterior ou da artéria cerebelar superior Um aneurisma da artéria cerebral posterior ou da artéria cerebelar superior também pode comprimir o NC III quando este passa entre esses vasos. Os efeitos dessa pressão dependem de sua intensidade. Como o NC III está na parede lateral do seio cavernoso, as lesões ou infecções do seio também podem afetar esse nervo. NERVO TROCLEAR Raramente há paralisia apenas do NC IV. As lesões do nervo troclear ou de seu núcleo causam paralisia do músculo oblíquo superior e comprometem a rotação inferomedial do bulbo do olho afetado. NC IV pode se romper nas lesões cranianas graves em razão de seu longo trajeto intracraniano. O sinal característico da lesão do nervo troclear é a diplopia (visão dupla) ao olhar para baixo. A diplopia ocorre porque o músculo oblíquo superior normalmente auxilia o • • • • • • músculo reto inferior a abaixar a pupila (direcionando o olhar para baixo) e é o único músculo a fazê-lo quando a pupila é aduzida. Além disso, como o músculo oblíquo superior é o músculo primário que produz intorção do bulbo do olho, não há oposição ao músculo primário que produz a extorção (o oblíquo inferior) em caso de paralisia do músculo oblíquo superior. Assim, a direção do olhar e a rotação do bulbo do olho em torno de seu eixo anteroposterior é diferente para os dois olhos quando se faz uma tentativa de olhar para baixo e, sobretudo, ao olhar para baixo e medialmente. A pessoa pode compensar a diplopia inclinando a cabeça anterior e lateralmente em direção ao lado do olho normal. NERVO TRIGÊMEO Lesão do nervo trigêmeo NC V pode ser lesado por traumatismo, tumores, aneurismas ou infecções meníngeas (Brannagan et al., 2010). Às vezes é acometido na poliomielite e na polineuropatia generalizada, uma doença que afeta vários nervos. Os núcleos sensitivos e motores na ponte e no bulbo podem ser destruídos por tumores intrabulbares ou lesões vasculares. A esclerose múltipla (EM) também pode causar lesão isolada do trato trigeminal espinal. A lesão do NC V causa: Paralisia dos músculos da mastigação com desvio da mandíbula para o lado da lesão (Quadro 9.6) Perda da capacidade de perceber sensações suaves táteis, térmicas ou dolorosas na face Perda do reflexo corneano (piscar em resposta ao toque na córnea) e do reflexo de espirro (estimulado por irritantes para limpar as vias respiratórias). As causas comuns de dormência facial são traumatismo dentário, herpes-zoster oftálmico (infecção causada por um herpes-vírus), traumatismo craniano, tumores da cabeça e pescoço, tumores intracranianos e neuropatia trigeminal idiopática (uma doença nervosa de causa desconhecida). A neuralgia do trigêmeo (tic douloureux), a principal doença que afeta a raiz sensitiva do NC V, provoca dor episódica, excruciante que geralmente é restrita às áreas supridas pelas divisões maxilar e/ou mandibular desse nervo. (Esse distúrbio é discutido em detalhes no Capítulo 7.) Anestesia dentária Agentes anestésicos são administrados habitualmente por injeção para evitar a dor durante procedimentos dentários. NC V é muito importante na prática da odontologia porque é o nervo sensitivo da cabeça, servindo aos dentes e à mucosa da cavidade oral. Como os nervos alveolares superiores (ramos de NC V2) não são acessíveis, os dentes maxilares são anestesiados localmente injetando-se o agente nos tecidos que circundam as raízes dos dentes e permitindo a infiltração da solução no tecido para chegar aos ramos nervosos terminais (dentários) que entram nas raízes. Em contrapartida, o acesso ao nervo alveolar inferior (NC V3) é fácil e provavelmente esse nervo é anestesiado com maior frequência do que qualquer outro. O procedimento é discutido no boxe azul “Bloqueio do nervo alveolar inferior,” no Capítulo 7. NERVO ABDUCENTE Como o NC VI tem um longo trajeto intradural, muitas vezes é distendido quando a pressão intracraniana aumenta, em parte devido à curva aguda que faz sobre a crista da parte petrosa do temporal após entrar na dura-máter. Uma lesão expansiva, como um tumor encefálico, pode comprimir o NC VI, causando paralisia do músculo reto lateral. A paralisia completa do NC VI causa desvio medial do olho afetado — isto é, adução completa por causa da ação sem oposição do músculo reto medial, deixando a pessoa incapaz de abduzir o olho. Há diplopia em todas as amplitudes de movimento do bulbo do olho, exceto ao olhar para o lado oposto ao da lesão. A paralisia do NC VI também pode resultar de: Um aneurisma do círculo arterial do cérebro (na base do encéfalo) (ver Capítulo 7) Compressão pela artéria carótida interna aterosclerótica no seio cavernoso, onde há íntima relação entre o NC VI e essa artéria Trombose séptica do seio subsequente à infecção nas cavidades nasais e/ou seios paranasais. NERVO FACIAL Entre os nervos motores, NC VII é o nervo craniano que sofre paralisia com maior frequência. Dependendo da parte do nervo envolvida, a lesão do NC VII pode causar paralisia dos músculos faciais sem perda do paladar nos dois terços anteriores da língua, ou alteração da secreção das glândulas lacrimais e salivares. A lesão do NC VII perto de sua origem ou perto do gânglio geniculado é acompanhada por perda das funções motoras, gustativas (paladar) e autônomas. A paralisia motora dos músculos faciais acomete as partes superior e inferior ipsilaterais da face. A lesão central do NC VII (lesão do SNC) resulta em paralisia de músculos na região inferior contralateral da face; consequentemente, não há comprometimento visível do enrugamento da fronte porque a inervação dessa região é bilateral. As lesões entre o gânglio geniculado e a origem do nervo corda do tímpano provocam os mesmos efeitos que a lesão perto do gânglio, exceto pelo fato de a secreção lacrimal não ser afetada. Como atravessa o canal facial no temporal, o NC VII é vulnerável à compressão quando uma infecção viral causa inflamação (neurite viral) e edema do nervo logo antes de emergir do forame estilomastóideo. Como os ramos do NC VII são superficiais, estão sujeitos à lesão por armas brancas e projéteis de arma de fogo, cortes e tocotraumatismos. A lesão do NC VII é comum na fratura do temporal e em geral é detectável imediatamente após a lesão. NC VII também pode ser afetado por tumores do encéfalo e do crânio, aneurismas, infecções meníngeas e herpes-vírus. Embora as lesões do NC VII causem paralisia dos músculos faciais, a perda de sensibilidade na pequena área de pele na face posteromedial da orelha e ao redor da abertura do meato acústico externo é rara. Do mesmo modo, a audição geralmente não é comprometida, mas a orelha pode tornar-se mais sensível a tons baixos quando o músculo estapédio (inervado pelo NC VII) é paralisado; esse músculo reduz a vibração do estribo (ver Capítulo 7). A paralisia de Bell é uma paralisia facial unilateral de início súbito resultante de lesão do NC VII. Essa síndrome é ilustrada e discutida em detalhes no Capítulo 7. NERVO VESTIBULOCOCLEAR Lesões do nervo vestibulococlear Embora os nervos vestibular e coclear sejam praticamente independentes, muitas vezes as lesões periféricas provocam efeitos clínicos concomitantes devido à sua íntima relação. Portanto, as lesões do NC VIII podem causar tinido, vertigem e comprometimento ou perda da audição. As lesões centrais podem acometer a divisão coclear ou vestibular do NC VIII. Surdez Há dois tipos de perda auditiva: surdez de condução, que acomete a orelha externa ou média (p. ex., otite média, inflamação da orelha média) e surdez neurossensorial, resultante de doença na cóclea ou na via desde a cóclea até o encéfalo. Neuroma do acústico O neuroma do acústico (neurofibroma) é um tumor benigno de crescimento lento das células do neurolema (Schwann). O tumor surge no nervo vestibular enquanto está no meato acústico interno. O sintoma inicial do neuroma do acústico geralmente é a perda auditiva. Cerca de 70% dos pacientes apresentam desequilíbrio e tinido (Bruce et al., 2010). Trauma e vertigem As pessoas que sofrem traumatismo craniano costumam apresentar cefaleia, tonteira, vertigem e outras características de lesão pós-traumática. A vertigem é uma alucinação de movimento relacionada com a pessoa ou o ambiente (Wazen, 2010). Em geral, causa sensação de rotação, mas pode ser percebida como um balanço para frente e para trás ou queda. Essas manifestações, não raro acompanhadas por náusea e vômito, geralmente estão relacionadas com lesão periférica do nervo vestibular. NERVO GLOSSOFARÍNGEO Lesões do nervo glossofaríngeo Lesões isoladas do NC IX ou de seus núcleos são raras e não estão associadas a incapacidade perceptível (Brannagan et al., 2010). O paladar está ausente no terço posterior da língua, e o reflexo do vômito está ausente no lado da lesão. A fraqueza ipsilateral pode causar alteração perceptível à deglutição. As lesões do NC IX resultantes de infecção ou tumores geralmente são acompanhadas por sinais de acometimento dos nervos adjacentes. Como NC IX, NC X e NC XI atravessam o forame jugular, os tumores nessa região causam múltiplas paralisias dos nervos cranianos, denominadas síndrome do forame jugular. A dor na distribuição do NC IX pode estar associada ao acometimento do nervo em um tumor no pescoço. Neuralgia do glossofaríngeo A neuralgia do glossofaríngeo (tique do glossofaríngeo) é rara e sua causa é desconhecida. A intensificação súbita da dor é do tipo queimação ou em punhalada. Muitas vezes essas crises de dor são iniciadas pela deglutição, protrusão da língua, fala ou pelo toque na tonsila palatina (Brannagan et al., 2010). As crises de dor ocorrem durante a alimentação, quando são estimuladas áreas-gatilho. NERVO VAGO Lesões isoladas do NC X são raras. A lesão dos ramos faríngeos do NC X causa disfagia (dificuldade à deglutição). As lesões do nervo laríngeo superior provocam anestesia da parte superior da laringe e paralisia do músculo cricotireóideo (ver Capítulo 8). A voz é fraca e cansa com facilidade. A lesão de um nervo laríngeo recorrente pode ser causada por aneurismas do arco da aorta e pode ocorrer durante cirurgias do pescoço. A lesão do nervo laríngeo recorrente causa rouquidão e disfonia (dificuldade para falar) secundária à paralisia das pregas vocais. A paralisia dos dois nervos laríngeos recorrentes causa afonia (perda da voz) e estridor inspiratório (ruído respiratório rude e agudo). A paralisia dos nervos laríngeos recorrentes geralmente é causada por câncer da laringe e tireoide e/ou por lesão durante cirurgia de tireoide, pescoço, esôfago, coração e pulmões. Em vista de seu trajeto mais longo, as lesões do nervo laríngeo recorrente esquerdo são mais comuns do que as do direito. As lesões proximais do NC X também afetam os nervos faríngeo e laríngeo superior, causando dificuldade para deglutir e falar. NERVO ACESSÓRIO Em decorrência de sua passagem quase subcutânea através da região cervical posterior, pode ocorrer lesão iatrogênica do NC XI durante procedimentos cirúrgicos como biopsia de linfonodos, canulação da veia jugular interna e endarterectomia da carótida (ver Capítulo 8). NERVO HIPOGLOSSO A lesão do NC XII paralisa a metade ipsilateral da língua. Depois de algum tempo, ocorre atrofia da língua, fazendo-a parecer retraída e enrugada. Ao protrair a língua, o ápice desvia-se em direção ao lado paralisado em consequência da ação sem oposição do músculo genioglosso no lado normal da língua (ver Capítulo 7).